PSIKOMOTOR

Dokter Pembimbing :

 Pembimbing:  Dr. H. Denny P. Machmud, SpTHT

Oleh :

Rivanti Asmara Wijaya

2010730157

KEPANITERAAN KLINIK SMF THT

RS ISLAM PONDOK KOPI

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2015

1

STATUS PASIEN THT

DENTITAS PASIEN:

Nama : Ny.N

Umur : 25 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Bintara 3

ANAMNESIS

Keluhan utama

- Keluar cairan dari telinga kiri sejak 4 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang :

- Sejak 4 hari SMRS os mengeluh keluar cairan pada kedua telinga berwarna putih bening

dan kental namun tidak berbau. Cairan yang keluar pada telinga dirasakan hilang timbul.

Kedua telinga sering mendengung dan nyeri, namun keluhan nyeri lebih dikeluhkan pada

telinga kanan dibandingkan yang kiri. Os mengaku pendengaran tidak berkurang tetapi

telinga bagian belakang terasa nyeri saat ditekan . Keluhan sekret bercampur darah, gatal

pada telinga disangkal. Sedangkan pada telinga kanan pasien tidak mengalami keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu:

- Os mengaku saat SD pernah mengalami keluhan seperti saat ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga:

- Tidak ada yang mengeluh keluhan yang sama

Riwayat Alergi:

- Pasien tidak alergi terhadap makanan dan obat tertentu

Riwayat Kebiasaan:

- Pasien mengatakan jarang membersihkan telinga dan menggunakan cotton buds

2

Riwayat pengobatan:

- Pasien sebelumnya belum pernah berobat

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda Vital : Tidak dilakukan

A. Status Generalis

Kepala : normochepal

Mata : Sklera ikterik -/-, Konjungtiva anemis -/-

Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), pucat (-)

Thorax : simetris, retraksi -/-, massa -/-, scar -/-

Abdomen : supel, massa -, scar –

Ekstremitas : deformitas -, edema –

Kulit : scar –

B. Status Lokalis THT

Telinga kanan Telinga kiri

- normotia

- helix sign (-)

- tragus sign (-)

- nyeri tekan

retroaurikuler (+)

Aurikula

- normotia

- helix sign (-)

- tragus sign (-)

- nyeri tekan

retroaurikuler (-)

- hiperemis (+)

- serumen (-)

-Sekret

CAE

- hiperemis (+)

- serumen (-)

- sekret (+)

- Refleks cahaya (-)

- Perforasi (+)

Subtotal

Membran Tympani

- Refleks cahaya (-)

- Perforasi sentral

- Sekret (+)

3

Hidung

Sinus paranasal : - Inspeksi : Pembengkakan (-)

- Palpasi : nyeri tekan pada: pangkal hidung (-), pipi (-/-), dahi (-)

Kavum nasi : massa -/-, benda asing -/-, sekret (-/-)

Mukosa : hiperemis -/-

Concha : hipertrofi -/-

Septum : normal

Pharynx

Nasofaring : Tidak dilakukan pemeriksa

Mukosa faring : Hiperemis (-), sekret (-)

Arkus faring : Simetris kanan dan kiri

Uvula : Ditengah

Tonsil : T1/T1, tenang, detritus (-), kripte melebar (-)

Larynx

Epiglotis : tidak diperiksa

Glotis : tidak diperiksa

Arytenoid : tidak diperiksa

Pita suara : tidak diperiksa

Leher

Trakhea : deviasi (-)

Tiroid : pada perabaan tidak teraba adanya pembesaran

KGB : pada perabaan tidak ada pembesaran dan nyeri tekan pada KGB

leher

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan

4

DIAGNOSIS

- OMSK BILATERAL

PENATALAKSANAAN

Pengobatan

Non-medikamentosa

- Dilarang mengorek-mengorek telinga

- Hindari berenang

- Menggunakan masker ketika keluar rumah atau ditempat yang banyak debu

Medikamentosa:

- Tetes telinga (Otopain) 3x4 tts perhari pada ADS

- H2O2 2% 2x8tts perhari ADS

- Ciprofloxacin 2 x 500mg

- Rhinofed 3 x 1

5