LAPORAN KASUS THT IDENTITAS PASIENNama

:Ny. Maria UlfahUmur

:27 tahunJenis kelamin

: PerempuanAlamat

: Jl. Kitapa kebon sawo Serang, BantenPekerjaan

:Ibu rumah tanggaTanggal masuk RS:Senin, 5 Oktober 2015ANAMNESAKeluhan utama: Telinga sebelah kanansakit dan keluar cairan agak sejak 2 bulan yang laluKeluhan Tambahan: Penurunan pendengaran pada telinga kananRiwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke poli THT dengan keluhan telinga kanan sakit dan keluar cairan sejak 1 bulan yang lalu. Pasien mengatakan awalnya pasien mengalami batuk pilek setelah itu pasien merasakan telinga kanan sakit apabila dipegang. Dua minggu selanjutnya pasien mengatakan telinga kanan terasa gatal dan keluar cairan. Pasien lalu mengorek telinga kanan dengan menggunakan tangan karena gatal yang terus menerus. Setelah keluarnya cairan dari telinga kanan, pasien mulai merasakan penurunan pendengaran pada telinga kanan. Saat ini, pasien juga merasakan kepala pusing, batuk dengan dahak berwarna putih, pilek dengan ingus berwarna putih encer, dan nyeri menelan. Pasien mengatakan belum pernah berobat kemanapun atas keluhannya ini.Pasien mengatakan sebelumnya pernah mengalami hal seperti ini ketika ia berumur 7 tahun atau sekitar 2 tahun yang lalu. Kala itu, pasien mengatakan keluar cairan dari telinga dan menyebabkan turunnya pendengaran pada telinga kirinya. Setelah saat itu pasien tidak pernah merngalami hal tersebut. Dari penuturannya, pasien tidak memiliki alergi yang dipicu oleh cuaca, debu, makanan dan obat-obatan.Riwayat penyakit dahulu:

Sekitar 10 tahun yang lalu pasien mengaku keluar cairan pada telinga kiri yang terus kambuh-kambuhan dan pernah memeriksakan diri ke dokter.

Riwayat penyakit keluarga:

Pasien mengaku tidak ada keluarga yang pernah menderita penyakit seperti ini.

Riwayat alergi:

Pasien mengaku tidak alergi terhadap makanan, debu ataupun obat-obatan

Riwayat pengobatan sebelumnya:

Pasien belum pernah berobat telinga.PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis

Keadaan umum: Baik

Kesadaran

: Composmentis

TekananDarah: 110/70 mmHg

Nadi

: 80x per menit

Suhu

: 36,70C

RR

:21x per meni

Status lokalisTabel 1. Pemeriksaan telinga

No.Pemeriksaan TelingaTelinga kananTelinga kiri

1.Daun telingaBentuk dan ukuran dalam batas normal, nyeri tragus (+), hiperemis (-),hematoma (-)Bentuk dan ukuran dalam batas normal, nyeri tragus (-), hematoma (-), hiperemis (-)

2.Liang telinga luarSerumen (-), hiperemis (-), furunkel (-), edema (-), otorrhoe (mukopurulen) (+)Serumen (-), hiperemis (-), furunkel (-), edema (-), otorrhoe (-)

3.Membran timpani

Retraksi (-), bulging (-), perforasi sentral (+), cone of light (-/suram)

Retraksi (-), bulging (-), perforasisubtotal(+), cone of light (-),

Tabel 2. Pemeriksaan Hidung

Pemeriksaan HidungHidung kananHidung kiri

Hidung luarBentuk (N), inflamasi (-), nyeri tekan (-), deformitas (-)Bentuk (N), inflamasi (-), nyeri tekan (-),deformitas (-)

Rinoskopi anterior

Vestibulum nasiNN

Dasar cavum nasiBentuk (N), mukosa hiperemi (-)Bentuk (N), mukosa hiperemi (-)

Meatus nasi mediaMukosa hiperemi (-), sekret (-), konka nasi media (hipertropi)Mukosa hiperemi (-), sekret (-), konka nasi media (N)

Meatus nasi inferiorMukosa hiperemi (-), udema (-)Mukosa hiperemi (-), udema (-)

Pemeriksaan HidungHidung kananHidung kiri

Konka nasi inferiorEdema (+), mukosa hiperemi (-)Edema (-), mukosa hiperemi (-)

Septum nasiDeviasi (-), benda asing (-), perdarahan (-)Deviasi (-), benda asing(-), perdarahan (-)

Tabel 3.Tenggorok

Pemeriksaan Tenggorok

BibirNormal

MulutNormal

GigiNormal

LidahNormal

UvulaBentuk normal, hiperemi (-), edema (-), membran normal

Palatum moleUlkus (-), hiperemi (-)

KananKiri

Arcus anteriorHiperemi (-), edema (-)Hiperemi (-), edema (-)

Arcus posteriorHiperemi (-), edema (-)Hiperemi (-), edema (-)

Tonsila palatinaBesar T1, Warna merah muda, edema (-), detritus(-), membran (-)Besar T1, Warna merah muda, edema (-), detritus(-), membran (-)

FaringHiperemi (-), edema (-), reflek muntah (+), membran (-)Hiperemi (-), edema (-), reflek muntah (+), membran (-)

Leher : Tidak ada massa dan pembesaran KGB PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Tes garpu tala

Tes ADAS

Rinne(-)(-)

WebberLateralisasi ke kiri

SwabachMemanjangMemanjang

2. Tes audiometri3. Kultur bakteri dan sensitifitas DIAGNOSIS KERJA

Otitis mediasupuratif kronis telinga kanan tipe benign fase aktifOtitis media supuratif kronis telinga kiri tipe benin fase in aktiff

DIAGNOSIS BANDING

1. Otitis media akutstadium perforasi2. Perforasi membran timpani akibat obat-obat ototoksik.3. Barotrauma PENATALAKSANAAN

1. Beri obat pencuci telinga H2O23% 3-5 hari setelah sekret berkurang pasien 2. Diberi antibiotik tetes telinga (Polimixin B, neomycin) = otopain 3x1 tetes3. Antibiotika oral golongan kuinolon = Ciproloxacin 2x1 tablet4. Obat flu golongan pseudoepinerin = Tremenza 2x1 tabletEDUKASI

1. Telinga pasien tidak boleh kemasukan air.2. Pasien mengerti cara pemakaian obat dengan benar.3. Pasien tidak minum yang dingin.4. Pasien tidak mengorek telinga baik menggunakan tangan maupun cotton bud.5. Bila obat habis atau keadaan memburuk segera kontrol ulang ke dokter.6