Omvårdnadsprocessen

8/19/2019 Omvårdnadsprocessen

1/16

2015-02-04

1

OmvårdnadsprocessenANNELI JÖNSSON, SJUKSKÖTERSKA, UNIV.ADJUNKT, DOKTORAND

Kompetensbeskrivning för legitimerad

sjuksköterska. Socialstyrelsen (2005)

Sjuksköterskan ska ha förmåga att:

• självständigt tillämpa omvårdnadsprocessen genom observation,bedömning (omvårdnadsanamnes, status, mål),omvårdnadsdiagnostik, omvårdnadsordination, planering,genomförande och utvärdering av patientens omvårdnad

• tillgodose patientens basala och specifika omvårdnadsbehov såvälfysiska, psykiska som sociala, kulturella och andliga

• observera, värdera, prioritera, dokumentera och vid behov åtgärdaoch hantera förändringar i patientens fysiska och psykiska tillstånd

• uppmärksamma och möta patientens sjukdomsupplevelse ochlidande och så långt som möjligt lindra detta genom adekvata

åtgärder

Omvårdnadsprocessen

• Ida Jean Orlando på 1950-talet

– ”The Dynamic Nurse-Patient Relationship” – 1961

– Patientens beteende påverkar sjuksköterskanshandlingar och sjuksköterskans beteende/handlingarpåverkar patienten

– Iakttagelser - tankar – känslor

– Iakttagelserna förmedlas verbalt till patienten som enpersonlig tolkning och korrigeras v.b

• En teori om hur sjuksköt organiserar vården av individer,personer, familjer och grupper/samhälle (Lunney)


2/16

2015-02-04

2

Copyright ©2012 by Pearson Education, Inc. All rights reserved.

Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing: Concepts, Process, and Practice, Ninth Edition Audrey Berman • Shirlee Snyder

Figure 11-1 The nursing process in action.



Figure 11-2 The five overlapping phases of the nursing process. Each phase depends on the accuracy of the otherphases. Each phase involves critical thinking.

Kritiskt tänkande


3/16

2015-02-04

3

Kritiskt tänkande(eng. critical thinking)

Fas i omvårdnads-

processen

Kritiskt tänkande-

aktiviteter

Bedömning • Tillförlitliga observationer• Skilja på viktig och oviktig

data

• Validera data

• Organisera data• Kategorisera data i relation

till ett ramverk

• Uppmärksamma antaganden• Notera ”luckor” i data

Attityder som främjar kritiskt tänkande

• Oberoende (independence)

• Rättvis och ärlig (fair-mindedness)

• Insikt om sin självupptagenhet (egocentricity)

• Intellektuell ödmjukhet (intellectual humility)

• Intellektuellt mod att ifrågasätta rutiner och ritualer• Integritet

• Uthållighet (perseverance)

• Självförtroende (conficence)

• Nyfikenhet (curiosity)(Fundamentals of nursing sid 166-167)

Critical thinking

An intentional higher level reasoning process that is

intellectually delinieated by one´ s worldview, knowledge, andexperience with skills, attitudes and standards as a guide for

rational judgment and action. Importantly, critical thinking is

an essential component of professional accountability and

quality nursing care (Zimmerman & Pilcher, 2008).

(Fundamentals of Nursing, sid 163)


4/16

2015-02-04

4

Bedömning

Att skapa en grund för omvårdnad (Jansson, xxxx)

• Skapa förståelse

» Muntlig rapport, medicinsk journal, testresultat, omv.anteckingar

• Skapa en vårdande miljö

» Relationen mellan sjuksköt/patient, asymmetrisk

• Samla information om symtom och tecken

» Patientens berättelse, observationer, mätinstrument

• Analys från olika perspektiv

» Patientens hälsoproblem, behov av omvårdnad, paramedicinskakontakter

Bedömning

Bedömning Syfte Aktivitet

• Insamling av data• Organisera data• Validering av data• Dokumentera data

Att identifiera patientensreaktioner påhälsoproblem ochförmåga att hanterahälsoproblemet

• Intervjua patienten• Undersöka kroppen• Gå igenom journalen• Konsultera

närstående• Konsultera personal• Gå igenom

omvårdnadslitteratur


5/16

2015-02-04

5

Olika typer av bedömning

Typ Tid Syfte Exempel

Initial bedömning Inom t.ex. fem

timmar efterankomst

En fullständigt

underlag

Ankomst-

bedömning

Problemfokuseradbedömning

Pågående ochintegrerad

Uppdatering avstatus

Timdiures ellervätskebalans

Akut bedömning Vid akut fysiskeller psykisk kris

Identifiera livs-hotande tillståndeller förbiseddaproblem

Akut bedömningav andning ochcirkulation

Upprepadbedömning

Veckor/månaderefter den förstabedömningen

Jämföra aktuelltstatus medbaseline status

Omvärdering isamband medbyte av vårdgivare

Att använda sina sinnen

Sinne Data

Syn Allmänt intryck (kroppskonstitution, vikt,positionering, klädsel), tecken på oro/obehag, mimik,kroppsspråk, hudfärg, hudskador,rörelseinskränkning, icke-verbal kommunikation,religiösa/kulturella attribut

Lukt Kroppslukt, andedräktHörsel Hjärt- och lungljud, tarmljud,

kommunikationsförmåga, orientering till person, tid,rum, berättelsen om hur man mår

Beröring Temperatur, fukt, styrka i händer och fötter, puls,knölar, bölder etc.

Datainsamling

Information Observationer

Primärkälla

Sekundärkälla

Symtom

Tecken

Subjektiv data

Objektiv data


6/16

2015-02-04

6

Symptoms and Signs

“ a sign is defined as an objective manifestation of disease thatcan be determined by a physician:

a symptom is subjective evidence of a disease reported by the

patient ”.

( Encyklopedia Britannica, 2006)Personcentrerad vård:Vi fokuserar på personenmed en sjukdom och intesjukdomen i en person



Bedömningsinstrument

• Visuell analog skala (VAS)

• Modifierad Nortonbedömning

• Sårklassifikation

• Aktivitetsbedömning (Katz ́ADL-index)

• Fallriskbedömning

• Nutritionsbedömning (BMI, MNA)

• Vakenhetsgrad (RLS, GCS)

• Känsla av sammanhang (KASAM)


7/16

2015-02-04

7

Bedömning av smärta• Patientens beskrivning av

smärta

– VAS (visuell analog skala)Pharmacia 1995

– Pain-O-Meter Gaston-Johansson 1996

• Observation av patientensbeteende

– Rastlöshet, grimaser,rörelsemönster, gråt

• Objektiv bedömning av smärta

– Förhöjt blodtryck och puls,onormal svettning

(www.Infomedica.se)

Edvard Munch,

Skriet

, 1893

Organisera data

• Prioritera:

– Vad behöver jag ta itu med akut?

– Vad kan vänta?

• Modeller t ex:

– Hendersons 14 grundläggande behov

– Maslow´s behovshierarki

– Roys adaptionsmodell

Validering av data

• Värdera och verifiera insamlad data:

– Dubbelkolla om ett värde är väldigt onormalt

– Är bedömningsinstrumentet korrekt använt?

– Jämföra subjektiv – och objektiv data

– Förtydliga eventuella tvetydiga eller vaga uttalande

– Data ska inte bestå av egna slutsatser

– Använd referenser (faktaböcker, journaler, forskning)för att förklara fenomen


8/16

2015-02-04

8

Omvårdnads-

diagnoser

dia = genom (grek.)gna´ sis = insikt, kännedom, kunskap, vishet (grek.)

Konsten att särskilja



Figure 12-2 Decision tree for differentiating among nursing diagnoses, collaborative problems, and medicaldiagnoses.

Omvårdnadsdiagnos v.s. medicinsk diagnosOmvårdnadsdiagnos Medicins diagnos

Exempel Aktivitetsintolerans r.t.minskad hjärt-minutvolym

Hjärtinfarkt

Beskrivning Beskriver individens svar på ensjukdomsprocess eller etthälsoproblem. Består av en, tvåeller tre delar inkl. problem ochetiologi

Beskriver sjukdom och patologi, inteindividens reaktion.Oftast inte mer än tre ord.

Orientering ochansvar

Individorienterad.Sjuksköterskans ansvar

Patologiorienterad.Läkarens ansvar

Fokus Behandla och förebygga Utföra medicinska ordinationer.Monitorera status

Varaktighet Ändras frekvent Samma så länge sjukdomen kvarstår

Klassifikation Finns, men är inte allmäntaccepterat

Väl utvecklade ochaccepterade system


9/16

2015-02-04

9

Carnevalis def.

” En omvårdnadsdiagnos

sammanfattar patientensomvårdnadsproblem.

Den behandlar mänskliga fenomenoch omfattar dagligt liv och

funktionellt hälsostatus som derelateras till varandra.”

(D. Carnevali 1990)

NANDA:s def.

” Nursing diagnosis are clinical

judgements about individual, family

or community responses to actual or

potential health problems/life

processes. Nursing diagnosis providethe basis for selection of nursing

intervention to achieve outcomes for

which the nurse is accountable”.(Carpenito-Moyet 2004)

NANDA

• North American Nursing Diagnosis Association

• Bildades 1982

• NANDA International (NANDA-I), 2002

• Mer än 200 omvårdnadsdiagnoser som är testade ochförfinade för klinisk användning


10/16

2015-02-04

10

Hälso-främjandeDomän

1 2 3 4 5 6

NutritionElimination/

Utbyte Aktivitet/

VilaPerception/Kognition

Själv-uppfattning

Hantering avhälsa

Klass 1

Klass 2 Mat-spjälkning

AbsorptionKlass 3

Klass 4 Metabolism

VätskebalansKlass 5

Mag-tarmfunktion

Hud oslemhinne-

funktion

Andnings-funktion

Sömn/vila

Aktivitet/träning

Energi-balans

Hjärt-, kärl- olung-

reaktioner

Egenvård

Upp-märksamhet

orientering

Förnimmelser/perception

Kognition

Kommunika-tion

Hälsomed-vetande

Födointag Urinfunktion Självbild

Självkänsla

Kropps-uppfattning

Omvårdnadsdiagnoser enligt NANDA – definitioner och klassifikationer 2012-20014

Roller/RelationerDomän

7 8 9 10 11 12

Sexualitet Stresshantering/Stresstolerans

LivsprinciperSäkerhet/Skydd

Välbefinnande

Klass 1

Klass 2

Klass 3

Klass 4

Klass 5

Miljöfaktorer

Försvars-mekanismer

VårdarrollSexuellidentitet


13

Roll-utförande

Temperaturreglering

Växande/utveckling

Klass 6

Familje-relationer

Sexuellfunktion

Re-produktion

Reaktionerpå stress

Neurologiskstress

Värderingar

Trosuppfatt-ningar

Över.stämvärderingar,tro, handling

Infektion

Fysiskskada

Våld

Posttraumatiskareaktioner

Fysisktvälbefinnande

Miljörelateratvälbefinnande

Socialtvälbefinnande

Utveckling

Tillväxt

PES strukturen

Problem Relateratt i l l

Etiologi Visars ig som

Symtom ochtecken

Stress-överbelastning

r.t.

relateradefaktorer

Otillräckligaresurser:• pengar• Socialt stöd

l.t

leder tillKänner sig pressadFysiska symtom



11/16

2015-02-04

11

Omvårdnadsdiagnosens olika delar

Diagnos ochdefinition

Relaterade faktorer Kännetecken

Aktivitetsintolerans

Otillräcklig fysisk ellerpsykisk energi för attorka med eller slutföranödvändiga ellerönskvärda dagligaaktiviteter

Sängläge

Allmän svaghet

Obalans mellansyrgastillgång ochbehov

Stillasittande livsstil

• Onormalt blodtryck som reaktion påaktivitet

• Onormal hjärtfrekvens som reaktionpå aktivitet

• EKG-förändringar som återspeglararytmi och/eller ischemi

• Obehag och/eller andnöd vidansträngning

• Beskriver uttalad trötthet/utmattningeller svaghet


Planering

• Prioritera problemen och diagnoserna• Formulera mål• Välj omvårdnadsåtgärder• Bestäm när och hur åtgärderna ska utvärderas

Vikten av att ha ett mål!

”Om man inte vet vart man vill, spelardet inte heller någon

roll vart man går”

Jag måste vidare… bråttom,bråttom!!!

Ur Alice i Underlandet


12/16

2015-02-04

12

Målet för omvårdnad!

”att personen som vårdas ska vara självständig och

oberoende, så långt det är möjligt, samt uppleva hälsa”

”att balansera maktförhållandet i omvårdnadsrelationen så

att patienten och närstående är delaktiga, känner trygghetoch upplever respekt”

(Svensk sjuksköterskeförening, juni 2009)

Konkret målformuleringen

Förut-sättningar

MÅL

Realistiskt

Mätbart Tidsangivet

Målformulering

Beskriv etttillstånd

Beskriv enhandling

Patientenssituation

Sjuksköterskansåtgärder


13/16

2015-02-04

13

Målformulering

F ”Ge smärtlindrande inför förflyttning.” R ”Vara tillräckligt smärtlindrad före förflyttning.”

VAS< 3

F ”Lära patienten att komponera en diabetesmåltid.” R ”Uppnå kunskap om och förståelse för hur en

diabetesmåltid bör komponeras.”

F ”Motivera patienten till fysisk aktivitet.” R ”Få förståelse för vikten av regelbunden träning.”

Omvårdnadsåtgärder

• Handlingar som utförs för patientens tillfrisknande,säkerhet, välbefinnande

• Handlingarna kan vara:

–Preventiva

–Behandlande

–Hälsofrämjande


• Yrkesspecifika åtgärder, t ex:

– Läkemedelshantering

– Blodtransfusion

– Medicin teknisk utrustning

– ”Sjukdomsspecifika”

• Yrkesneutrala åtgärder, t ex:

– Hjälpa patienten med ADL

– Matning av patient


14/16

2015-02-04

14


• Beroende omvårdnadsåtgärder – Annan yrkeskategori har ordinerat åtgärden

• Oberoende omvårdnadsåtgärder

– Sjuksköterskan ordinerar åtgärder baserade på:

» Vetenskap

» Beprövad erfarenhet

» Evidensbaserad omvårdnad

Genomförande och

utvärdering

Resultat och utvärdering

• Registrering av resultat är nödvändigt för utvärdering avomvårdnaden.

• Resultatet visar på måluppfyllelsen.

• Resultatet i sig är neutralt. Först vid jämförelse med måletkan man bedöma dvs utvärdera om resultatet är gott ellerdåligt.


15/16

2015-02-04

15

Och så ska vi dokumentera…

den insamlade data – vi organiserar data

Dokumentation, därför att:

• Lagar och författningar styr oss inom Hälso- och sjukvård

• Det bidrar till patientsäkerhet

• Det garanterar kvalitet och kontinuitet ivården

• Informationskälla• Sjuksköterskan tydliggör sin profession

Omvårdnadsdokumentation

• 1860 Florence Nightingale

• 1960 Virginia Henderson – individuell vårdplan

• 1990-talet VIPS Välbefinnande

Integritet

Prevention

Säkerhet


16/16

2015-02-04

Omvårdnadsprocessen

1. Bedömning

2. Diagnos

3. Planering

4. Genomförande

5. Utvärdering

VIPS

1. Omv.anamnesOmv.status

2. Omv.diagnos

3. Omv.målPlanera åtgärder

4. Genomföra åtgärder

5. Omv.resultatOmv.epikris

Documents

Omvårdnadsprocessen