0

BÁO CÁO NGHIÊN CỨU

PHÂN TÍCH CHI PHÍ-LỢI ÍCH CỦA VIỆC CUNG CẤP DỊCH VỤ KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH CHO

NGƯỜI DÂN VÙNG KHÓ KHĂN

Hà Nội 2015

CỘNG ĐỒNG CHUNG CHÂU ÂU

DỰ ÁN TĂNG CƯỜNG TRÁCH NHIỆM GIẢI TRÌNH TRONG CUNG CẤP DỊCH VỤ CSSKSS-KHHGĐ CHO

NGƯỜI DÂN VÙNG KHÓ KHĂN HAI TỈNH LÂM ĐỒNG VÀ QUẢNG BÌNH

ĐƠN VỊ ĐÀO TẠO VÀ TƯ VẤN VỀ ĐÁNH GIÁ KINH TẾ ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

1

CƠ QUAN, NGHIÊN CỨU VIÊN THAM GIA NGHIÊN CỨU

Đơn vị Đào tạo và tư vấn về Đánh giá kinh tế, Đại học Y Hà Nội Danh sách nhóm nghiên cứu:

Nguyễn Thị Bạch Yến Nguyễn Hoàng Lan Nguyễn Thị Phương Lan

Đơn vị Đào tạo và tư vấn về Đánh giá kinh tế, Đại học Y Hà Nội trân trọng cảm ơn BQLDA Tăng cường trách nhiệm giải trình trong cung cấp dịch vụ CSSKSS -KHHGĐ cho người dân vùng khó khăn hai tỉnh Lâm Đồng và Quảng Bình, Sở Y tế, Trung tâm Y tế huyện, Bệnh viện đa khoa huyện, Trạm Y tế xã thuộc địa bàn nghiên cứu trong việc cung cấp số liệu thứ cấp, hỗ trợ tổ chức thu thập số liệu tại thực địa. Xin chân thành cảm ơn MSIVN, Cộng đồng châu Âu đã hỗ trợ kỹ thuật và tài chính cho nghiên cứu này.

Nhóm tác giả trân trọng cảm ơn ông Nguyễn Minh Đức, ông Nguyễn Hữu Thắng- Cán bộ quản lý Dự án, M&E của MSIVN về những ý kiến đóng góp cho việc hoàn thành bản đề xuất kỹ thuật và bản báo cáo kết quả nghiên cứu.

2

MỤC LỤC Tóm tắt báo cáo ......................................................................................................................................... 6

1.Mở đầu………………….…………………………….…………………………………………….10

2.Mục tiêu……………………………………..……………………………………………………...10

3. Phương pháp nghiên cứu ………………………………………………………..…………..…….13

3.2. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................................................................... 12

3.3. Địa bàn nghiên cứu và đối tượng nghiên cứu ................................................................................. 12

3.4. Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu: ............................................................................. 13

3.5. Nội dung nghiên cứu……………………………………………………………....………..……14

3.6. Phương pháp thu thập và phân tích số liệu ..................................................................................... 16

3.7. Phân tích độ nhạy ............................................................................................................................. 21

4. Kết quả nghiên cứu ……………………………………………………….………………….……23

4.1. Thông tin chung ............................................................................................................................... 22

4.2. Chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ cho người dân ở địa bàn nghiên cứu ...................................... 27

4.3. Ước tính số phụ nữ có thai ngoài ý muốn giảm do sử dụng dịch vụ KHHGĐ………...…….…..29

4.4. Chi phí tiết kiệm được do giảm số phụ nữ có thai ngoài ý muốn………………………...……..30

4.5. Xác định chi phí-lợi ích của chương trình………………………………………………………31

5. Bàn luận…………………………………………………………………………………...………..34

5.1.Đặc điểm chung của địa bàn nghiên cứu .......................................................................................... 33

5.2.Chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ cho người dân ở địa bàn nghiên cứu ....................................... 35

5.3. Số phụ nữ có thai ngoài ý muốn giảm đi do sử dụng dịch vụ KHHGĐ tại địa điểm nghiên cứu và

những lợi ích mang lại do giảm số phụ nữ có thai ngoài ý muốn nhờ sử dụng dịch vụ KHHGĐ ....... 35

5.4. Chi phí tiết kiệm được do có thai ngoài ý muốn…………………………………………………38

5.5.Xác định chi phí - lợi ích của việc cung cấp dịch vụ KHHGĐ cho người dân tại địa bàn NC ...... 38

5.6.Phân tích độ nhạy .............................................................................................................................. 39

5.7.Hạn chế của nghiên cứu .................................................................................................................... 39

6.Kết luận ................................................................................................................................................ 40

7. Khuyến nghị………………………………………………………………………………………………………….43

Tài liệu tham khảo ……………………………..…………………………………………………………………….44

Phụ lục ……………..………………………………………………………………………………..46

3

DANH MỤC CÁC BẢNG Trang

Bảng 4.1 Các chỉ số chung về dân số và phụ nữ ở độ tuổi sinh sản thuộc hai huyện nghiên cứu giai đoạn 2009-2013

22

Bảng 4.2 Đặc điểm kinh tế- xã hội của đối tượng nghiên cứu 24

Bảng 4.3 Đặc điểm thai sản của phụ nữ ở các đối tượng nghiên cứu 24

Bảng 4.4 Tình hình sử dụng dịch vụ KHHGĐ ở nhóm đối tượng nghiên cứu năm 2014 25

Bảng 4.5 Tình hình bệnh tật trẻ từ 1 đến 5 tuổi ở nhóm đối tượng nghiên cứu 26

Bảng 4.6 Số lượng các loại dịch vụ KHHGĐ đã sử dụng từ năm 2009 đến 2013 27

Bảng 4.7 Chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ cho người dân ở các huyện nghiên cứu 28

Bảng 4.8 Chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ có bao gồm phí quản lý chương trình khi đưa vào hệ thống BHYT

28

Bảng 4.9 Số phụ nữ có thai ngoài ý muốn, số trẻ sinh trong năm và số DALY mẹ do bệnh và thai sản dự phòng được do sử dụng dịch vụ KHHGĐ

29

Bảng 4.10 Chi phí tiết kiệm được sau 5 năm do gỉam số phụ nữ có thai ngoài ý muốn 30

Bảng 4.11 Chi phí trực tiếp tiết kiệm được do giảm số phụ nữ có thai ngoài ý muốn 30

Bảng 4.12 Phân tích chi phí-lợi ích của việc sử dụng dịch vụ kế hoạch hoá gia đình tại địa bàn nghiên cứu sau 5 năm

31

Bảng 4.13 Chi phí tiết kiệm (lợi ích) của các bên chi trả và lợi ích ròng mang lại cho cơ quan BHYT khi cung cấp dịch vụ KHHGĐ được thực đưa vào hệ thống BHYT tại địa bàn nghiên cứu.

31

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Khung lý thuyết phân tích chi phí-lợi ích của chương trình kế hoạch hoá gia đình

15

Biểu đồ 4.2 Tích luỹ tỷ lệ sử dụng các biện pháp tránh thai tại huyện Minh Hóa và Đam Rông

26

Biểu đồ 4.3a Kết quả phân tích độ nhạy xác định ảnh hưởng của những yếu tố đầu vào với kết quả phân tích chi phí-lợi ích chương trình cung cấp dịch vụ KHHGĐ ở huyện Đam Rông

32

Biểu đồ 4.3b Kết quả phân tích độ nhạy xác định ảnh hưởng của những yếu tố đầu vào với kết quả phân tích chi phí-lợi ích chương trình cung cấp dịch vụ KHHGĐ ở huyện Minh Hóa

33

4

DANH MỤC CÁC BẢNG PHỤ LỤC

Bảng PL1 Giá đơn vị các dịch vụ KHHGĐ cung cấp ở huyện Minh Hoá và Đam Rông 43

Bảng PL2 Số khách hàng mới sử dụng các dịch vụ KHHGĐ giai đoạn 2009 -2013 tại huyện

Rông và Minh Hoá 43

Bảng PL 3 Chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ các năm từ 2009-2013 44

Bảng PL4 Số phụ nữ ở độ tuổi sinh sản và tỷ suất sinh 44

Bảng PL5 Tỷ lệ sử dụng các dịch vụ KHHGĐ năm 2013 44

Bảng PL7 Tỷ lệ sử dụng dịch vụ KHHGĐ năm 2007 (mặc định trong phần mềm) và 2013 45

Bảng PL8 Thông tin sử dụng dịch vụ của khách hàng qua các năm 45

Bảng PL Giá đơn vị dịch vụ thai sản, điều trị bệnh trẻ 46

Bảng PL Số ngày nghỉ việc do thai sản và chăm sóc trẻ bệnh 46

Bảng PL Tỷ lệ sử dụng các loại dịch vụ ở Đam Rông và Minh Hoá 47

Bảng PL Tỉ lệ phụ nữ được hưởng chế độ thai sản theo qui định của Bảo hiểm xã hội 47

5

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

DS-KHHGĐ Dân số-Kế hoạch hóa gia đình BVĐK Bệnh viện đa khoa

BYT Bộ Y tế CCDV Cung cấp dịch vụ CSSK Chăm sóc sức khỏe DTTS Dân tộc thiểu số DVYT Dịch vụ y tế HGĐ Hộ gia đình KCB Khám chữa bệnh

NKHH Nhiễm khuẩn hô hấp PVS Phỏng vấn sâu SYT Sở Y tế

TE Trẻ em TTTT Thu thập thông tin

TW Trung ương

6

Tóm tắt báo cáo Mở đầu Chương trình Kế hoạch hóa gia đình (FP) đã đạt những thành tựu trong khống chế sự phát triển dân số ở Việt Nam. Không còn nghi ngờ gì nữa sự ổn định dân số đã đóng góp cho sự phát triển nền kinh tế quốc gia và cho cải thiện chất lượng cuộc sống của người dân trong những năm qua. Tuy nhiên, cho đến những kết quả này vẫn chưa được lượng hóa. Nghiên cứu này nhằm mục đích ước tính lợi ích xã hội ròng (NSB) của việc cung cấp các dịch vụ Kế hoạch hóa gia đình (KHHGĐ) (hoặc các dịch vụ ngừa thai) cho đồng bào ở các khu vực khó khăn. Kết quả nghiên cứu sẽ được sử dụng là bằng chứng cho vận động chính sách nhằm nâng cao khả năng tiếp cận và sử dụng các dịch vụ KHHGĐ bằng đưa các dịch vụ KHHGĐ vào nhóm dịch vụ được BHYT hoàn trả. Việc này cần thiết khi nguồn tài chính từ Chính phủ và các nhà tài trợ cho Chương trình KHHGĐ bị cắt giảm. Sự hạn chế của cung cấp dịch vụ KHHGĐ miễn phí sẽ có thể ảnh hưởng tới tính bền vững của chương trình, đặc biệt ở những khu vực khó khăn của Việt Nam như hai huyện nghiên cứu, Đam Rông (Lâm Đồng) và Minh Hóa (Quảng Bình) Phương pháp nghiên cứu Sử dụng phương pháp phân tích Chi phí- lợi ich để so sánh chi phí cung cấp các dịch vụ KHHGĐ giả định được thực hiện trong hệ thông BHYT với những khoản phải chi trả cho những phụ nữ mang thai ngoài ý muốn trong trường hợp các dịch vụ KHHGĐ không được cung cấp miễn phí. Nghiên cứu được thực hiện tại Minh Hóa và Đam Rông, hai huyện miền núi nghèo ở tỉnh Quảng Bình và Lâm Đ ồng. Chi phí cung cấp các dịch vụ KHHGĐ đã được ước tính từ quan điểm của chính phủ. Tổng chi phí hàng năm của chương trình bằng số lượt khách hàng hàng năm theo mỗi BPTT nhân với chi phí đơn vị. Số liệu về loại và số dịch vụ KHHGĐ được thu thập tại tất cả các cơ sở y tế công trong huyện. Chi phí đơn vị của các dịch vụ KHHGĐ sử dụng trong nghiên cứu dựa trên giá dịch vụ tại bệnh viện huyện hoặc giá thị trường vào năm 2013. Do nghiên cứu giả định rằng việc cung cấp các dịch vụ KHHGĐ được thực hiện trong hệ thống BHYT vì vậy nên theo luật của BHYT Việt Nam, chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ đã đư ợc cộng thêm 10% tổng chi phí cho chi phí quản lý và chi phí dự phòng. Những khoản không phải chi (chi phí tiết kiệm được) do hạn chế được số phụ nữ mang thai ngoài ý muốn gồm chi phí tiết kiệm được cho hộ gia đình, cho cơ quan Bảo hiểm và cho chính phủ.

Chi phí tiết kiệm được ước tính theo hai bước. Thứ nhất chúng tôi sử dụng phần mệm Impact2 MSI để ước tính số phụ nữ mang thai ngoài ý muốn phòng ngừa được và những tác động - số phụ nữ phá thai phòng ngừa được, số trẻ sinh trong năm và số DALY mẹ mất đi do bệnh và tử vong sớm liên quan tới thai sản phòng ngừa được nhờ sử dụng các dịch vụ KHHGĐ. Sau đó chúng tôi ước tính tổng chi phí phải trả nếu các dịch vụ KHHGĐ không được cung cấp. Khoản chi phí phải trả gồm chi phí cho sinh nở, chi phí cho đình chỉ quá trình

7

mang thai, chi phí cho điều trị và chăm sóc trẻ bệnh dưới 5 tuổi và chi phí do DALY mất đi do mẹ bị bệnh hoặc tử vong do thai sản. Cả chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp đã được đưa vào tính toán trong nghiên cứu. Thông tin cho ước tính chi phí tiết kiệm thu được từ phỏng vấn các cặp vợ chồng có con từ 0-5 tuổi, phỏng vấn bác sĩ nhi khoa và nghiên c ứu báo cáo năm tại bệnh viện huyện. Chi phí cung cấp dịch vụ và tổng chi phí tiết kiệm đã được ước tính hàng năm và cho 5 năm từ 2009 đến 2031. Giá dịch vụ KHHGĐ và các dịch vụ điều trị khác của năm 2013 được sử dụng tính cho các năm do vậy chúng tôi không tính đến chiết khấu cũng như lạm phát. Tất cả các chi phí được tính bằng đồng Việt Nam (VND) và đô la Mỹ (USD) (sử dụng tỷ lệ hối đoái vào tháng 6 năm 2013; $1US= 21,036 VND).

Kết quả chi phí- lợi ích của chương trình KHHGĐ đư ợc đo lường bằng ba chỉ số: tỷ số giữa chi phí tiết kiệm được và chi phí đầu tư cho chương trình(B/C); Lợi tức đầu tư (ROI= (Lợi ích - chi phí chương trình )/chi phí chương trình x 100 ) và lợi ích xã hội ròng (NSB=chi phí tiết kiệm-chi phí chương trình). Chương trình đư ợc đánh giá là mang lại lợi ích khi B/C>1; ROI>0 hoặc NSB>0. Nghiên cứu cũng đã thực hiện phân tích nhạy một chiều để đánh giá ảnh hưởng của các giả thiết về sự thay đổi hợp lý của từng yếu tố đầu vào có thể thay đổi trong thời gian tới đối với lợi ích xã hội của chương trình KHHGĐ. Khi các cơ sở y tế công không nhận được kinh phí từ nhà nước thì phí sử dụng dịch vụ ở các bệnh viện có thể sẽ tăng thêm 30% so với mức phí hiện tại. Bên cạnh đó, tỷ lệ mắc bệnh của trẻ em ở địa bàn nghiên cứu có thể giảm 10% khi sức khỏe trẻ em ở địa bàn nghiên cứu tốt hơn nhiều và tỷ lệ người sử dụng có thể giảm đi khi các dịch vụ KHHGĐ không được cung cấp miễn phí. Thông thường, tỷ lệ thất bại của chương trình có th ể tăng thêm 10% như trong nhiều nghiên cứu trước đây. Một điểm quan trọng cần lưu ý r ằng những chi phí trực tiếp trong khoản chi phí tiết kiệm được chính là những khoản chi mà nhà nước và cơ quan BHYT phải trả nếu chương trình KHHGĐ không được thưc hiện tại các huyện nghiên cứu. Những kết quả chính

1) Tổng chi cho cung cấp dịch vụ KHHGĐ trong giai đoạn 5 năm nghiên cứu là 545,159,665 VND ($25,963 US) ở huyện Minh Hóa và 745,897,150 VND ($35,458 US) ở huyện Đam Rông, mặc dù số khách hàng sử dụng dịch vụ KHHGĐ ở huyện Minh Hóa cao hơn ở huyện Đam Rông. Sự khác biệt về sử dụng loại dịch vụ KHHGĐ giữa hai huyện có thể giải thích cho kết quả này. Đặt dụng cụ tử cung được sử dụng rộng rãi ở huyện Minh Hóa trong khi đó. Dụng cụ tử cung được sử dụng phổ biến ở huyện Minh Hóa trong khi đó ở huyện Đam Rông, đình s ản nam và nữ được sử dụng nhiều hơn. Giá của dụng cụ tử cung rẻ hơn rất nhiều so với đình sản. Với giả định là chương trình đ ược thực hiện trong hệ thống BHYT, chi phí quản lý đã thêm vào và như v ậy tổng chi phí cung cấp các dịch KHHGĐ là 600,775,632 VND ($28,559 US) ở huyện Minh Hóa và 820,486,865 VND ($39,004 US) ở huyện Đam Rông.

2) Trong 5 năm, chương trình cung c ấp dịch vụ KHHGĐ phòng ng ừa 4,074 phụ nữ mang thai ngoài ý muốn ở huyện Minh Hóa và 1,610 ở huyện Đam Rông. Từ giảm số phụ nữ có thái ngoài ý muốn, cung cấp các dịch vụ ngừa thai thuộc chương trình KHHGĐ đã có thể

8

hạn chế được 2,322 and 918 trường hợp phá thai ngoài ý muốn; 1,313 và 519 trẻ sinh trong năm; 63 và 57 DALYs mất đi do mẹ bị bệnh hoặc tử vong sớm do thai sản ở huyện Minh Hóa và huyện Đam Rông.

3) Nhờ hạn chế dược số phụ nữ mang thai ngoài ý muốn và những tác động do hạn chế được các phụ nữ mang thai ngoài ý muốn như đã đề cập ở trên, trong 5 năm, chương trình KHHGĐ đã tiết kiệm cho hộ gia đình và lĩnh vực công (gồm cả cơ quan bảo hiểm và nhà nước) tổng số tiền là 10,789,211,724 VND ($512.893 US) ở huyện Minh Hóa và 8,264,536,463 VND ($392.876 US) ở huyện Đam Rôn g. Tổng số chi phí tiết kiệm được cho lĩnh vực công là was 3,461,337,810 VND ($164,544 US) ở huyện Minh Hóa và 5,820,602,449 VND ($276,697 US) ở huyện Đam Rông. Trong 5 năm qua, do giảm những chi tiêu cho hộ gia đình và lĩnh vực công mà kết quả từ giảm số phụ nữ mang thai ngoài ý muốn, 1 US chi tiêu cho chương trình KHHGĐ tiết kiệm được $18 US ở huyện Minh Hóa và $10.1 US ở huyện Đam Rông. Lợi ích xã hội ròng của chương trình (NSB) là $484,333 US và $353,872 US ở huyện Minh Hóa và huyện Đam Rông, lần lượt t ừng huyện. Và như vậy lợi ích đạt được cao hơn chi phí đầu tư cho chương trình là 1,695.9% ở huyện Minh Hóa và 907.3% ở huyện Đam Rông.

4) Phân tích độ nhạy đã cho thấy với các giả thiết khác nhau về sự thay đổi của các đầu vào gồm tăng tổng chi phí cho chương trình cung cấp dịch vụ KHHGĐ lên 30%, tăng chi phí dịch vụ y tế lên 30%; tỷ lệ thất bại tăng 10%, giảm 10% số người tham gia vào chương trình, giảm 10% tỷ lệ mắc bệnh của trẻ và không đưa chi phí gián tiếp vào t ính toán thì đều có ảnh hưởng tới kết quả chi phí- lợi ích của chương trình. Mặc dù vậy, tất cả các giả thiết về những thay đổi như nêu trên, chi phí tiết kiệm được cho hộ gia đình và lĩnh vực công luôn vượt xa chi phí đầu tư cho chương trình. Lợi ích thu được cao hơn chi phí đầu tư được tính riêng cho mỗi tình huống trên là 675%; 737%; 807%; 834%; 892% và 609% ở huyện Đam Rông. Tương tự như vậy, kết quả riêng cho mỗi giả thiết nêu trên ở huyện Minh Hóa là 1.281%; 1.715% 1.526%; 1.706%; 1.536% và 476%. Kết luận Cung cấp dịch vụ tránh thai thuộc chương trình KHHGĐ đã cho thấy đạt được chi phí -lợi ích lớn tại các huyện khó khăn. Lợi ích đạt được so với chi phí đầu tư lớn gấp 1,875% ở huyện Minh Hóa và 1,008% ở huyện Đam Rông. Nếu chương trình được thực hiện trong hệ thống BHYT, lợi ích đạt được so với chi phí đầu tư cũng vẫn rất cao, 1.696% ở huyện Minh Hóa và 907% ở huyện Đam Rông. Kết quả đã cho thấy rõ lợi ích đạt được vượt xa chi phí đầu tư cho chương trình kể cả khi chương trình được cơ quan BHYT đầu tư. Phòng ngừa phụ nữ có thai ngoài ý muốn tiết kiệm được những chi phí lớn cho hộ gia đình, cho chính phủ và cho cả hệ thống BHYT. Cùng với những lợi ích kinh tế đạt được, do giảm số phụ nữ có thai ngoài ý muốn, hạn chế số trẻ sinh trong năm, giảm tỷ lệ chết và tỷ lệ mắc các bệnh liên quan đến thai sản, chương trình đóng góp cho việc cải thiện chất lượng cuộc sống của phụ nữ. Những kết quả thu được từ nghiên cứu khẳng định rằng đầu tư vào chương trình KHHGĐ thông qua

9

BHYT sẽ giải quyết được sự bền vững đối với những thành công của chương trình, đặc biệt trong bối cảnh kinh phí từ các nguồn tài trợ quốc tế bị giảm đi. Khuyến nghị Đối với dự án Tăng cường trách nhiệm giải trình, MSI

• Sử dụng kết quả nghiên cứu là bằng chứng vận động chính sách hướng đến đưa dịch vụ KHHGĐ vào hệ thống BHYT.

• Hỗ trợ cho các xã thuộc dự án tăng cường hoạt động động truyền thông, cải thiện cung cấp các dịch vụ KHHGĐ có chất lượng nhằm tăng cường nhận thức, khả năng tiếp cận và sử dụng các dịch vụ KHHGĐ của người dân

• Chia sẻ kết quả nghiên cứu đối với các tổ chức/các đơn vị có liên quan

Đối với các đơn vị y tế trực thuộc tuyến tỉnh, tuyến huyện và tuyến xã

• Xây dựng hệ thống quản lý các thông tin y tế đầy đủ tạo cơ sở cho lập kế hoạch và quản lý các hoạt động CSSK nói chung và CSSKSS nói riêng.

Đối với Bộ y tế và chương trình DS-KHHGĐ

• Nên cân nhắc triển khai nghiên cứu toàn điện về chi phí-lợi ích của cung cấp dịch vụ CSSKSS tạo bằng chứng cho huy động nguồn lực nâng cao việc cung cấp và sử dụng dịch vụ KHHGĐ

10

1. Mở đầu

Ở Việt nam, đồng bào dân tộc thiểu số chiếm tỷ lệ 14.3% tổng dân số (12,25 triệu người thiểu số trong tổng số 89 triệu dân) và sinh sống chủ yếu ở khu vực miền núi và cao nguyên. Do điều kiện sống khó khăn cộng thêm những phong tục sống khá lạc hậu nên tình trạng sức khỏe của họ kém hơn các nhóm dân số khác, đặc biệt là với đồng bào dân tộc thiểu số ở miền trung và cao nguyên. Mặc dù Chính phủ Việt Nam đã rất nỗ lực trong việc nâng cao điều kiện sống cho người dân ở các khu vực khó khăn nhưng vẫn có sự khác biệt rất lớn về tỷ lệ chết mẹ (MMR) giữa dân tộc Kinh và dân tộc thiểu số (81 và 289/100,000 ở mỗi nhóm) thậm chí cao hơn ở cao nguyên miền Trung. Trong 63 tỉnh thành phố của Việt Nam, Lâm Đồng và Quảng Bình được xếp vào các tỉnh có tỷ lệ chết mẹ cao nhất. Lâm đồng nằm ở khu vực cao nguyên với tổng dân số là 1.218.619 người trong đó 49% dân số là phụ nữ và 61% số dân sống ở vùng nông thôn. Quảng Bình là một tỉnh ở miền Trung với vùng núi chiếm 85% tổng diện tích.Tổng dân số của Quảng Bình là 849.300 người với 50,2% là phụ nữ.

Theo kết quả từ các nghiên cứu gần đây, cả tỷ lệ tử vong sơ sinh và ở trẻ dưới 5 tuổi ở các khu vực dân tộc thiểu số cao gấp ba lần so với cùng nhóm tuổi ở dân tộc Kinh. Thiếu thốn và khó khăn trong tiếp cận các dịch vụ y CSSK chất lượng cao được coi là nguyên nhân chủ yếu của vấn đề này. Với mục đích nâng cao chất lượng các dịch vụ Sinh sản và kế hoạch hóa gia đình cho đồng bào thuộc khu vực khó khăn ở Lâm Đồng và Quảng Bình, tổ chức Marie Stopes Quốc tế tại Việt Nam thực hiện Dự án “Nâng cao trách nhiệm giải trình”. Dự án được thực hiện tại huyện Đam Rông, Lâm Đồng và Minh Hòa, Quảng Bình. Đây là những tỉnh miền núi nghèo nhất ở Việt Nam. Tổng dân số của huyện Đam Rông vào năm 2013 là 43.156 trong đó 75% là người dân tộc thiểu số. Tỷ lệ tăng dân số là 1,82, cao nhất so với cả nước tỷ lệ tăng dân số chỉ là 1,05.Minh Hóa có tổng dân số là 49.000 người với 13,3% là người dân tộc thiểu số.Tỷ lệ tử vong ở Minh hóa là 2,5 (trong khi đó tỷ lệ tử vong mẹ cả nước là 2,14). Một trong những mục tiêu của Dự án là tuyên truyền vận động người dân để cải thiện việc cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản và tình dục và để đưa các dịch vụ Kế hoạch hóa gia đình vào hệ thống Bảo hiểm y tế

Với mục đích cung cấp bằng chứng cho tuyên truyền vận động nhằm cải thiện việc sử

dụng và tiếp cận các dịch vụ KHHGĐ công thông qua việc đưa KHHGĐ vào hệ thống Bảo hiểm y tế, nghiên cứu Phân tích chi phí - lợi ích của cung cấp các dịch vụ KHHGĐ (các dịch vụ tránh thai) cho đồng bào thuộc khu vực khó khăn được triển khai ở Đam Rông (Lâm Đồng) và Minh Hóa (Quảng Bình).

2. Mục tiêu

2.1.Mục tiêu chung: Ước tính lợi ích xã hội ròng (NSB) khi cung cấp dịch vụ KHHGĐ cho đồng bào khu vực khó khăn tại tỉnh Lâm Đồng và Quảng Bình

2.2. Mục tiêu cụ thể

1) Ước tính chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ cho người dân ở khu vực khó khăn

11

2) Ước tính số phụ nữ có thai ngoài ý muốn phòng ngừa được do sử dụng dịch vụ KHHGĐ tại địa bàn nghiên cứu

3) Tính những chi phí tiết kiệm được nhờ hạn chế số phụ nữ có thai ngoài ý muốn. 4) Phân tích chi phí-lợi ích của việc cung cấp dịch vụ KHHGĐ cho người dân tại địa bàn

nghiên cứu

3. Phương pháp

3.1. Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu

Chương trình dân số -kế hoạch hoá gia đình (DS-KHHGĐ): là chương trình mục tiêu quốc gia. một trong những hoạt động của chương trình là cung cấp miễn phí các dịch vụ/phương tiện tránh thai cho phụ nữ đã lập gia đình ở độ tuổi sinh đẻ [11]

Chi phí tiết kiệm được nhờ chương trình KHHGĐ: Sử dụng dịch vụ KHHGĐ sẽ hạn chế được những phụ nữ mang thai ngoài ý muốn và do vậy sẽ tiết kiệm được các chi phí người chi trả phải gánh chịu nếu không hạn chế được số phụ nữ có thai ngoài ý muốn đó. (Trong nghiên cứu này chi phí tiết kiệm cho BHYT và người dân). Chi phí tiết kiệm được chính là tổng lợi ích đạt được của chương trình được đánh giá bằng giá trị tiền tệ.

DALY (disability adjusted life year-năm sống được điều chỉnh theo mức độ tàn tật): Là đơn vị để đo lường số năm sống mất đi do bệnh tật và chết non. DALY trong nghiên cứu này là số năm sống mất đi do bệnh hoặc tử vong mẹ liên quan đến thai sản.

Lợi ích xã hội ròng (NSB): là phúc lợi xã hội đạt được từ chương trình/can thiệp y tế. NSB được tính bằng hiệu số giữa tổng lợi ích đạt được (B - tính bằng đơn vị tiền tệ) và tổng chi phí (C) của chương trình theo công thức sau[9].

NSB = B – C Trong đó

o B: lợi ích đạt được tính bằng đơn vị tiền. o C. Chi phí của chương trình

Lợi tức đầu tư (ROI): là khoản lợi nhuận thu về từ số tiền mà nhà đầu tư bỏ ra. Với chương trình/can thiệp y tế, lợi tức đầu tư là lợi nhuận thu được từ tiền đầu tư vào chương trình và được tính bằng tỉ lệ lợi nhuận so với chi phí đầu tư cho chương trình theo công thức:

ROI = x 100

Trong đó o B - C: lợi nhuận ròng o C: Chi phí cho chương trình

ROI thường tính bằng tỉ lệ phần trăm

12

Chi phí /thanh toán của cơ quan BHYT: Chi phí/hoàn trả của BHYT được tính toán dựa trên quan điểm/ giả định như sau: (1) Chi phí quản lý chương trình BHYT: Theo luật BHYT 2008 sửa đổi năm 2015 về phân bổ và sử dụng quỹ BHYT 10% số tiền đóng BHYT dành cho quỹ dự phòng và phí quản lý quỹ BHYT, 90% số tiển đóng BHYT dành để hoàn trả cho chi phí khám, chữa bệnh của người tham gia [10]; (2) Thanh toán của BHYT cho người nghèo và người dân tộc thiểu số: trong nghiên cứu này chi phí trực tiếp cho KCB được ước tính với giả định được BHYT hoàn trả cho các đối tượng nghiên cứu 100% phí khám chữa bệnh như định hướng của BYT.

3.2. Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu đánh giá kinh tế sử dụng phương pháp phân tích chi phí -lợi ích. Đây là một hình thức đánh giá kinh tế sử dụng tiêu chuẩn lợi ích xã hội ròng (NSB) để đánh giá lợi ích đạt được của một chương trình/can thiệp y tế. Trong nghiên cứu này NSB là phúc lợi xã hội đạt được từ cung cấp dịch vụ KHHGĐ được tính bằng hiệu số chi phí tiết kiệm được do hạn chế số phụ nữ có thai ngoài ý muốn nhờ sử dụng dịch vụ KHHGĐ và chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ với giả định dịch vụ này thông qua hệ thống BHYT. - Khung thời gian nghiên cứu: chi phí - lợi ích được tính trong khoảng thời gian 5 năm thực hiện KHHGĐ, từ năm 2009-2013.

3.3. Địa bàn nghiên cứu và đối tượng nghiên cứu 3.3.1. Địa bàn nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện tại hai huyện miền núi Minh Hóa (Quảng Bình) và Đam Rông (Lâm Đồng), là hai huyện thuộc dự án MSI Việt Nam. 3.3.2. Đối tượng nghiên cứu:

- Các cặp vợ chồng ở độ tuổi sinh sản (15-49 tuổi) đáp ứng các tiêu chí sau: + Sinh sống tại các huyện dự án can thiệp + Có con trong độ tuổi từ mới sinh đến 5 tuổi + Đồng ý tham gia nghiên cứu

- Các cơ sở y tế công cung cấp dịch vụ KHHGĐ 3.3.3. Nguồn cung cấp số liệu : - Các cơ sở y tế công cung cấp dịch vụ KHGĐ cho người dân địa bàn nghiên cứu - Các cở sở y tế công cung cấp dịch vụ chăm sóc sinh sản, bao gồm dịch vụ chăm sóc trước và trong sinh. - Các cở sở y tế công cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe trẻ em. - Các cặp vợ chồng tham gia nghiên cứu.

13

3.4. Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu: 3.4.1. Phương pháp chọn mẫu:

Sử dụng phương pháp thuận tiện có chủ đích 3.4.2. Cỡ mẫu: Các cặp vợ chồng độ tuổi sinh sản

Phỏng vấn vợ hoặc chồng của 202 cặp vợ chồng độ tuổi sinh sản đáp ứng các tiêu chí nghiên cứu bao gồm:

- 120 phụ nữ có chồng, có con ở độ tuổi từ mới sinh đến 5 tuổi, được chọn ngẫu nhiên ở các xã Yên Hóa, Tân Hóa, Hóa Sơn (Huyện Minh Hóa, Quảng Bình), với 40 phụ nữ mỗi xã.

- 82 phụ nữ hoặc chồng của họ, có con ở lứa độ tuổi từ mới sinh đến 5 tuổi, được chọn ngẫu nhiên với 32 phụ nữ hoặc chồng ở xã Da K’Nang, 25 phụ nữ hoặc chồng ở mỗi xã Rô Men và Đạ Long (Huyện Đam Rông) tỉnh Lâm Đồng. Các cơ sở y tế công cung cấp dịch vụ KHHGĐ bao gồm

- Trung tâm sức khoẻ sinh sản tỉnh Quảng Bình - Khoa CSSKSS của TTYTDP huyện Minh Hoá - Đội CSSKSS thuộc TTYT huyện Đam Rông - Khoa sản bệnh viện huyện/TTYT huyện Minh Hoá & Đam Rông - 17 TYT xã/thị trấn thuộc huyện Minh Hóa và 8 trạm TYT xã thuộc huyện Đam Rông

Các cở sở y tế công cung cấp dịch vụ chăm sóc sinh sản và chăm sóc sức khỏe trẻ em : - Khoa Sản bệnh viện huyện/TTYT huyện Minh Hoá & Đam Rông - Khoa Nhi bệnh viện huyện/TTYT huyện Minh Hoá & Đam Rông - 17 TYT xã/thị trấn thuộc huyện Minh Hóa và 8 TYT xã thuộc huyện Đam Rông

3.5. Nội dung nghiên cứu 3.5.1. Thông tin chung về hộ gia đình, tình hình thai sản/KHHGĐ, bệnh tật con của các cặp vợ chồng nghiên cứu

- Thông tin chung về hộ gia đình bao gồm: tuổi vợ/chồng, dân tộc, trình đ ộ văn hoá, nghề nghiệp, thu nhập, tham gia BHYT.

- Tình hình thai sản: số lần có thai, số con hiện có, tình hình sinh con gần nhất (sinh thường, mổ đẻ, đẻ khó có can thiệp, xẩy thai), chi phí thai sản, thời gian nghỉ thai sản, khoản hỗ trợ nhận được.

- Tình hình sử dụng dịch vụ KHHGĐ: có/không sử dụng và loại dịch vụ sử dụng, nơi cung cấp dịch vụ

- Tình hình bệnh tật con: có/không bệnh, loại bệnh mắc, số lần mắc, thời gian mắc, số ngày nghỉ của mẹ/bố/người thân để chăm sóc trẻ. Trẻ được phân thành 5 nhóm: < 1 tuổi, 1- < 2 tuổi; 2 -< 3 tuổi; 3- < 4 tuổi; 4- 5 tuổi.

14

CHƯƠNG TR ÌNH KẾ HOẠCH HOÁ GIA Đ ÌNH (Theo quan điểm của người chi trả dịch vụ y tế)

CHI PHÍ CHƯƠNG TRÌNH (C)

LỢI ÍCH ĐẠT ĐƯỢC

Chi phí nhân công

Chi phí viên uống tránh thai, thuốc tiêm tránh thai, bao cao su, dụng cụ tử cung

Chi phí vật tư tiêu hao

Chi phí quản lý chương trình BHYT

GIẢM SỐ PHỤ NỮ CÓ THAI NGOÀI Ý MUỐN

Giảm số trẻ sinh ngoài ý muốn

CHI PHÍ TIẾT KIỆM ĐƯỢC (B)

- Chi phí thai sản - Chi phí nuôi trẻ - Chi phí bệnh tật trẻ

Giảm số trường hợp phá thai ngoài ý muốn

-Chi phí trực tiếp nạo phá thai -Chi phí gián tiếp do mất ngày công lao động do nạo phá thai

Giảm số trường hợp tử vong/bệnh tật mẹ do thai nghén hay sinh đẻ (DALYs)

Thu nhập mất đi do chết non/bệnh tật liên quan tới thai sản

Biểu đồ 3.1. Khung lý thuyết phân tích chi phí-lợi ích của chương trình kế hoạch hoá gia đình

15

3.5.2. Chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ Chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ được tính dựa trên quan điểm của cơ quan bảo hiểm y tế, các khoản chi phí sau đây đã được đưa vào tính toán

- Chi phí nhân công - Chi phí vật tư tiêu hao thực hiện dịch vụ - Chi phí viên uống tránh thai, thuốc tiêm tránh thai, bao cao su, dụng cụ tử cung - Chi phí quản lý và dự phòng quỹ BHYT, ước tính 10% tổng số chi phí cung cấp dịch

vụ theo luật BHYT sửa đổi 2014 [10]. Trong nghiên cứu này chúng tôi không tính chi phí hỗ trợ truyền thông của cộng tác viên

dân số ở địa phương.

3.5.3. Ước tính số phụ nữ có thai ngoài ý muốn phòng ngừa được do sử dụng dịch vụ KHHGĐ tại địa điểm nghiên cứu và những lợi ích mang lại do hạn chế số phụ nữ có thai ngoài ý muốn nhờ sử dụng dịch vụ KHHGĐ - Số phụ nữ có thai ngoài ý muốn phòng ngừa được - Lợi ích mang lại do hạn chế số phụ nữ có thai ngoài ý muốn:

+ Số trường hợp phá thai giảm + Số trẻ sinh ra ngoài ý muốn giảm + Số DALY do tử vong và bệnh tật mẹ liên quan đến thai sản giảm

3.5.4. Chi phí tiết kiệm được nhờ giảm số phụ nữ có thai ngoài ý muốn Chi phí tiết kiệm do hạn chế số phụ nữ có thai ngoài ý muốn trong nghiên cứu đã được ước tính dựa trên quan điểm của người chi trả dịch vụ y tế (hộ gia đình hoặc BHYT trường hợp khách hàng có tham gia BHYT) gồm các chi phí:

- Chi phí sinh nở gồm sinh thường, mổ đẻ, đẻ khó. - Chi phí phá thai (giả thiết BHYT hoàn trả cả chi phí phá thai) - Chi phí bệnh tật trẻ từ 0-5 tuổi - Thu nhập mất đi do mẹ bệnh hoặc chết sớm do thai sản (DALY) Chi phí trực tiếp và gián tiếp do mất ngày công lao động do sinh nở, do phá thai, do bệnh

hoặc chăm sóc trẻ bệnh đã được đưa vào tính toán. 3.5.5. Lợi ích đạt được của cung cấp dịch vụ KHHGĐ Lợi ích đạt được của cung cấp dịch vụ KHHGĐ được đánh giá dựa trên các tiêu chí: - Tỉ số lợi ích (chi phí tiết kiệm được nhờ giảm số phụ nữ có thai ngoài ý muốn) và chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ được ước tính để xem xét mỗi đồng đầu tư cho chương trình thu v ề được bao nhiêu.

- Lợi tức đầu tư (ROI): để đánh giá lợi nhuận cơ quan BHYT đạt được từ đầu tư vào cung cấp dịch vụ KHHGĐ. Trong nghiên cứu này được gọi là lợi nhuận đầu tư cơ quan BHYT đạt được. - Lợi ích xã hội ròng (NSB) được ước tính để đo lường lợi ích kinh tế đạt được từ đầu tư vào cung cấp dịch vụ KHHGĐ. Chương trình đạt được lợi ích kinh tế khi lợi ích lớn hơn chi phí.

16

3.6. Phương pháp thu thập và phân tích số liệu

3.6.1. Ước tính chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ Chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ được ước tính trên quan điểm của chương trình KHHGĐ và của hệ thống BHYT. Các số liệu sau đây được thu thập và sử dụng trong tính toán: - Loại và số lượng dịch vụ KHHGĐ đã đư ợc cung cấp tại 2 huyện Minh Hoá và Đam Rông trong 5 năm từ 2009 đến 2013: Những thông tin này được thu thập từ số liệu thứ cấp của các cơ sở y tế công có cungcấp dịch vụ KHHGĐ bao gồm: trung tâm CSSKSS Tỉnh, bệnh viện huyện, TTYTDP/đội YTDP huyện và TYT xã. Các dịch vụ KHHGĐ hiện đang được các cặp vợ chồng sử dụng gồm:

+ Biện pháp tránh thai vĩnh viễn: Triệt sản nam, triệt sản nữ + Các biện pháp dài hạn: đặt dụng cụ tử cung, que cấy tránh thai (implanon) + Các biện pháp ngắn hạn gồm: Bao cao su, viên uống tránh thai, thuốctiêm tránh thai;thuốc

tránh thai khẩn cấp

- Chi phí đơn vị từng dịch vụ: được ước tính dựa trên giá dịch vụ tại bệnh viện huyện. Đối với các trang thiết bị, thuốc và bao cao su được chương trình KHHGĐ qu ốc gia cung cấp miễn phí, chúng tôi sử dụng giá thị trường.

CP cung cấp dịch vụ KHHGĐ mỗi năm = Σ (số dịch vụ sử dụng trong năm theo từng loại x chi phí đơn vị theo từng loại dịch vụ)

- Tất cả các loại chi phí được tính dựa vào giá năm 2013 áp dụng cho 5 năm vì th ế chúng tôi không tính đến lạm phát và chiết khấu.

3.6.2. Ước tính phụ nữ có thai ngoài ý muốn phòng ngừa được do sử dụng dịch vụ KHHGĐ và những lợi ích đạt được do giảm số phụ nữ có thai ngoài ý muốn nhờ sử dụng dịch vụ KHHGĐ

Để đo lường những tác động dự phòng có đư ợc do sử dụng dịch vụ KHHGĐ thì cần xây dựng một mô hình trong đó có sử dụng nhiều số liệu đầu vào khác nhau để lượng hóa những tác động bằng các chỉ số về dân số, về sức khỏe và kinh tế. Mô hình Impact2 đã được MSI thiết kế để lượng hóa những tác động của các chương trình CSSKSS thuộc MSI bằng những chỉ số về dân số học. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã s ử dụng mô hình Impact2 phiên bản 3 được cập nhật tháng 3 năm 2015 để định lượng tác động của việc sử dụng các dịch vụ KHHGĐ các bằng các chỉ số như đã nêu trong mục 3.5.3 theo từng năm.

Theo thiết kế, mô hình Impact2 sử dụng nhiều số liệu đầu vào (input) khác nhau gồm các số liệu thống kê cấp quốc gia, khu vực được mặc định trong mô hình và số liệu thu thập ban đầu. Các số liệu được mặc định trong mô hình có nguồn gốc từ tổ chức MSI khu vực và MSIVN và các tổ chức khác như WHO, USAID…Theo khuyến cáo của các tác giả thiết kế mô hình, các số liệu

17

mặc định có thể thay đổi để có được kết quả tốt hơn và cập nhật hơn trong đó có một số loại số liệu được ưu tiên hơn. Do hạn chế về sự sẵn có của số liệu và cũng do hạn chế về thời gian nghiên cứu nên chúng tôi chỉ thay đổi một phần nhỏ số liệu đã được mặc định, tập trung vào các loại số liệu được ưu tiên theo khuyến cáo.

Số liệu được sử dụng trong mô hình Impact2 để ước tính tác động của chương trình gồm phần lớn các số liệu đã được mặc định trong mô hình và số liệu đầu vào thu thập từ địa bàn nghiên cứu cụ thể như sau:

Các số liệu thu thập từ địa bàn nghiên cứu: Các số liệu đầu vào theo giai đoạn 2009-2013 tại mỗi huyện thuộc địa bàn nghiên cứu:

- Số phụ nữ độ tuổi sinh sản (15-49) các năm - Tỷ suất sinh các năm - Số loại dịch vụ KHHGĐ được sử dụng qua các năm được phân theo loại theo thời gian

có hiệu lực tránh thai, bao gồm biện pháp tránh thai ngắn hạn như bao cao su, viên uống tránh thai, thuốc tiêm tránh thai, thuốc tránh thai khẩn cấp. Biện pháp tránh thai dài hạn và vĩnh vi ễn bao gồm đặt dụng cụ tử cung, que cấy tránh thai, triệt sản nam/nữ. Số liệu đầu vào năm 2013 tại mỗi huyện thuộc địa bàn nghiên cứu:

- Tỷ lệ các cặp vợ chồng sử dụng các biện pháp tránh thai;

- Tỷ lệ các cặp vợ chồng sử dụng các biện pháp tránh thai dài hạn

-Tỷ lệ các cặp vợ chồng sử dụng các biện pháp tránh thai ngắn hạn

Các thông tin trên được thu thập từ số liệu thứ cấp của các cơ sở y tế công lập có cung cấp dịch vụ KHHGĐ bao gồm: trung tâm CSSKSS tỉnh, Trung tâm Y tế/Bệnh viện huyện, TTYHDP huyện, Khoa CSSKSS/Đội CSSKSS huyện và các TYT xã trong 5 năm từ 2009 đến 2013.

Các số liệu đầu vào được mặc định trong phần mềm Impact2: là số liệu từ tổ chức MSI khu vực và MSIVN và các tổ chức có hoạt động về chăm sóc sức khỏe sinh sản.

3.6.3. Tính những chi phí tiết kiệm được nhờ giảm số phụ nữ có thai ngoài ý muốn

Như đã đ ề cập ở trên, chi phí tiết kiệm được nhờ giảm số phụ nữ mang thai ngoài ý muốn là những chi phí mà người chi trả đã không phải trả do hạn chế được số phụ nữ mang thai ngoài ý muốn đó. Chi phí cho những phụ nữ mang thai ngoài ý muốn (chi phí tiết kiệm được) được ước tính trong nghiên cứu bằng tổng chi phí của (1) tổng chi phí cho các trường hợp sinh con; (2) tổng chi phí phá thai ngoài ý muốn; (3) chi phí cho điều trị, chăm sóc trẻ bị bệnh trong số trẻ được sinh ra do mang thai ngoài ý muốn; (4) tổng chi phí của số DALY mất đi do mẹ bệnh hoặc chết sớm do thai sản.

18

Chi phí các trường hợp mang thai ngoài ý muốn =

Tổng chi phí các trường hợp sinh con

+ Tổng chi phí các trường hợp phá thai

+ Tổng chi phí điều trị và chăm sóc trẻ bệnh

+ Tổng chi phí những năm sống mất đi do mẹ bệnh hoặc chết

non do thai sản

Các chi phí được ước tính cụ thể như sau:

(1) Chi phí sinh con do có thai ngoài ý muốn :

Chi phí sinh con bằng tổng chi phí cho các trường sinh thường, mổ đẻ và đẻ khó phải can thiệp và được ước tính theo công thức:

CP sinh con = CP các trường hợp sinh thường + CP các trường hợp đẻ khó + CP các trường hợp mổ đẻ = Σ (số trường hợp sinh con theo từng loại x tổng chi phí đơn vị theo từng loại sinh)

Chi phí sinh con được ước tính như sau :

Số trường hợp sinh con do có thai ngoài ý muốn = Số phụ nữ có thai ngoài ý muốn – số phụ nữ phá thai do có thai ngoài ý muốn.

Tính số trường hợp sinh con do có thai ngoài ý muốn :

Các số liệu này được ước tính từ phần mềm Impact2.

Tính số trường hợp sinh con từng loại

Số trường hợp sinh con từng loại = Tổng số trường hợp sinh con x Tỉ lệ phụ nữ sinh con từng loại.

:

Tỷ lệ phụ nữ sinh con từng loại được ước tính từ kết quả phỏng vấn các cặp vợ chồng ở độ tuổi sinh sản tại địa bàn nghiên cứu.

Tính tổng chi phí đơn vị cho từng loại sinh

Chi phí đơn vị cho mỗi loại sinh = Chi phí trực tiếp cho mỗi loại sinh + Chi phí gián tiếp

:

+ Chi phí trực tiếp:

Chi phí trực tiếp liên quan tới cuộc đẻ gồm chi phí trực tiếp cho y tế (cho điều trị) và chi phí trực tiếp ngoài y tế (ngoài điều trị). Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ đưa chi phí trực tiếp cho y tế được đưa vào tính toán. Chi phí trực tiếp cho y tế là khoản chi phí BHYT hoặc khách hàng/gia đình chi trả cho các cơ sở y tế gồm chi phí cho cuộc đẻ (sinh thường, mổ đẻ hoặc đẻ khó), chi phí các xét nghiệm cần thiết, chi phí ngày nằm viện trung bình, chi cho thuốc, dịch truyền và các vật tư tiêu hao sử dụng cho mỗi sản phụ. Những chi phí này được tính dựa trên phác đồ điều trị và giá viện phí được qui định tại địa phương theo tuyến y tế. Với trường hợp sinh thường, chúng tôi sử

19

dụng giá viện phí trung bình giữa TYT và bệnh viện huyện vì tỉ lệ sinh ở TYT và bệnh viện huyện gần như tương đương nhau. Với trường hợp mổ đẻ, đẻ khó phải can thiệp, do hầu hết số phụ nữ đều sử dụng dịch vụ sinh ở bệnh viện huyện, vì thế nghiên cứu chỉ sử dụng giá viện phí ở bệnh viện huyện.

Các thông tin trên được thu thập từ phỏng vấn trực tiếp từ các cán bộ ở vị trí quản lý như các Trưởng Trạm TYT xã, bác sĩ ph ụ trách khoa sản bệnh viện huyện và tham khảo biểu giá viện phí tại các cơ sở y tế.

Lưu ý: Giá viện phí theo từng hạng mục và vật tư tiêu hao sử dụng giá năm 2013 dùng cho tất cả các năm.

+ Chi phí gián tiếp :

Là giá trị ngày công của người vợ, người thân mất đi trong quá trình người vợ mang thai, sinh con tại các cơ sở y tế và nghỉ hậu sản (chi phí này được thu thập từ phỏng vấn các vợ chồng trong độ tuổi sinh sản). Với các trường hợp sinh con mà là phụ nữ làm công ăn lương, chi phí gián tiếp gồm cả khoản tiền BHXH hỗ trợ họ trong thời gian nghỉ hậu sản. Tỉ lệ phụ nữ làm công ăn lương và mức hỗ trợ của BHXH cho nhóm phụ nữ làm công ăn lương được thu thập và ước tính từ kết quả phỏng vấn hộ gia đình

(2) Chi phí phá thai do có thai ngoài ý muốn:

Chi phí phá thai được tính bằng số trường hợp phá thai do có thai ngoài ý muốn nhân với chi phí đơn vị /1 trường hợp phá thai.

Chi phí phá thai = Số trường hợp phá thai do có thai ngoài ý muốn x tổng chi phí đơn vị

Số trường hợp phá thai do có thai ngoài ý muốn thu nhận từ kết quả mô hình MSI Impact 2

Tổng chi phí đơn vị cho mỗi trường hợp phá thai cũng được ước tính như tổng chi phí đơn vị cho các trường hợp sinh con và do hầu hết các trường hợp phá thai được thực hiện tại bệnh viện huyện nên giá viện phí của bệnh viện huyện đã được sử dụng trong tính chi phí trực tiếp.

Lưu ý: Nghiên cứu này đặt giả thiết tất là tất cả các trường hợp phá thai do có thai ngoài ý muốn đều sử dụng dịch vụ phá thai ở bệnh viện tuyến huyện.

(3) Chi phí chăm sóc trẻ bệnh trong số trẻ được sinh trong năm do phụ nữ mang thai ngoài ý

muốn:

Chi phí chăm sóc trẻ bệnh = Σ (số trẻ mắc bệnh theo tuổi và theo từng loại bệnh x Tổng chi phí đơn vị theo từng loại bệnh)

Chi phí chăm sóc trẻ bệnh được ước tính theo các bước sau :

Tính số trẻ mắc bệnh theo tuổi và loại bệnh

Chi phí điều trị và chăm sóc trẻ được ước tính trong giai đoạn 5 năm từ 2009-2013 như sau:

:

20

Tính số trẻ thuộc mỗi nhóm tuổi: Số trẻ mỗi nhóm tuổi được ước tính dựa trên số trẻ sinh mỗi năm thu được từ mô hình MSI Impact 2. Với năm đầu tiên, tất cả trẻ thuộc nhóm dưới 1 tuổi. Năm thứ hai bao gồm nhóm trẻ < 1 tuổi và nhóm trẻ của năm đầu tiên trở thành nhóm từ 1 đến < 2 tuổi. Tương tự như vậy đến năm thứ 5 theo khung thời gian của nghiên cứu, mô hình có đầy đủ 5 nhóm trẻ từ 1 đến 5 tuổi.

Tính số trẻ mắc bệnh và mắc bệnh phổ biến theo mỗi nhóm tuổi

Số trẻ mắc bệnh theo mỗi nhóm tuổi = Tổng số trẻ của mỗi nhóm tuổi x tỉ lệ trẻ mắc bệnh của mỗi nhóm tuổi.

:

Số trẻ mắc bệnh phổ biến theo mỗi nhóm tuổi = Số trẻ mắc bệnh của mỗi nhóm tuổi x tỉ lệ mắc các bệnh phổ biến của từng nhóm tuổi.

Tỉ lệ mắc bệnh và tỷ lệ mắc các bệnh thường gặp được ước tính từ kết quả phỏng vấn hộ gia đình và số liệu thứ cấp từ khoa nhi bệnh viện huyện. Mô hình bệnh tật ở Quảng Bình và Lâm Đ ồng tương tự nhau nên chúng tôi sử dụng tỉ lệ mắc bệnh chung cho cả hai tỉnh.

Tổng chi phí đơn vị theo từng loại bệnh = Chi phí trực tiếp theo từng loại bệnh + Chi phí gián tiếp theo từng loại bệnh đó

Tổng chi phí đơn vị theo từng loại bệnh :

+ Chi phí trực tiếp theo từng loại bệnh :

Tương tự như tính chi phí cho các trường hợp sinh con, chỉ chi phí trực tiếp cho y tế được đưa vào tính chi phí cho trẻ bệnh. Chi phí trực tiếp cho y tế gồm các khoản chi phí trực tiếp có liên quan đến điều trị bệnh (chi phí trực tiếp cho y tế) như thuốc, vật tư y tế, giường bệnh…. Các chi phí trực tiếp không liên quan đến y tế (chi phí trực tiếp ngoài y tế) như chi phí đi lại, ăn uống trong quá trình điều trị không được đưa vào tính toán.

Kết quả phỏng vấn bác sĩ khoa nhi ở bệnh viện huyện cho thấy phác đồ điều trị chuẩn của Bộ y tế đối với các bệnh thường gặp ở trẻ em được áp dụng cho tất cả các địa phương, vì vậy trong tính chi phí từng loại bệnh, chúng tôi đã s ử dụng phác đồ chuẩn của Bộ y tế như và sử dụng với giá viện phí năm 2013 trong tính toán. Với chi phí trực tiếp, sau khi phân tích chúng tôi nhận thấy giá viện phí cho từng hạng mục không có khác nhau nhiều ở hai huyện nên thống nhất sử dụng chung một mức giá viện phí cho tất cả các tính toán chi phí trực tiếp ở hai địa bàn nghiên cứu.

Chi phí gián tiếp: được tính dựa trên số ngày công của mẹ mất đi do phải chăm sóc trẻ bệnh.

Chi phí gián tiếp = Số ngày công của mất đi do người chăm sóc phải nghỉ việc chăm sóc trẻ x thu nhập bình quân theo ngày của người chăm sóc

Số ngày chăm sóc và thu nhập bình quân theo ngày đư ợc ước tính dựa vào kết quả phỏng vấn hộ gia đình. Kết quả này cho thấy các bà mẹ là người chăm sóc chủ yếu khi trẻ ốm, vì thế chúng tôi sử dụng thu nhập bình quân theo ngày của mẹ theo từng địa phương để ước tính chi phí gián tiếp.

21

(4) Giá trị bằng tiền của những năm sống mất đi do mẹ bị bệnh hoặc tử vong liên quan đến thai sản:

Có thai ngoài ý muốn sẽ dẫn đến mất đi năm sống do mẹ bị bệnh hoặc chết non liên quan tới thai sản (DALYs). Giá trị bằng tiền của những năm sống mất đi do mẹ bị bệnh hoặc chết non liên quan tới thai sản chính là thu nhập của mẹ mất đi cho những năm đó và được tính như sau :

Thu nhập mất đi do bệnh tật hoặc tử vong mẹ liên quan đến thai sản = thu nhập bình quân/năm của phụ nữ theo địa phương x số DALY mẹ mất đi

Số DALY mẹ mất đi được ước tính từ mô hình Impact MSI 2.

Thông tin về thu nhập bình quân/năm của phụ nữ được thu thập từ phỏng vấn trực tiếp các phụ nữ thuộc địa bàn nghiên cứu.

Tất cả chi phí đều được tính bằng đơn vị VN đồng và đồng đô la Mỹ với tỉ giá hối đoái tháng 6 năm 2013 là 1 USD = 21.036 đồng (Bộ Tài Chính) 3.6.4. Phân tích chi phí - lợi ích của cung cấp dịch vụ KHHGĐ

Lợi ích của chương trình KHHGĐ được thể hiện bằng giá trị:

- Tỉ số « lợi ích- chi phí »: Việc cung cấp dịch vụ KHHGĐ được đánh giá là đạt lợi ích khi tỉ số lợi ích/chi phí > 1.Tỉ số càng lớn, lợi ích đạt được từ chương trình càng lớn.

- Lợi tức đầu tư (ROI): Lợi tức đầu tư trong nghiên cứu này chính là lợi nhuận cơ quan BHYT thu được từ đầu tư cho cung cấp các dịch vụ KHHGĐ cho người dân ở vùng khó khăn.

- Lợi ích xã hội ròng (NSB): NSB là lợi ích kinh tế đạt được từ việc cung cấp dịch vụ KHHGĐ. NSB>0 chứng tỏ chương trình có hiệu quả về kinh tế.

3.7. Phân tích độ nhạy

Để đánh giá khả năng bền vững của lợi ích thu được từ cung cấp các dịch vụ KHHGĐ trong tương lai khi có sự thay đổi một trong những yếu tố đầu vào ví dụ như tăng chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ do có sự thay đổi về giá các chi phí đầu vào; tăng giá viện phí do các bệnh viện công không nhận được kinh phí phân bổ từ nhà nước hoặc giảm tỷ lệ sử dụng dịch vụ KHHGĐ, chúng tôi đã thực hiện phân tích độ nhạy một chiều (one way sensitivity analysis) để xác đánh giá ảnh hưởng của sự thay đổi của mỗi yếu tố đầu vào tới kết quả chi phí-lợi ích của chương trình.

Các yếu tố đầu vào được sử dụng để phân tích độ nhạy trong nghiên cứu dựa trên các giải

thiết: tăng 30% chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ; tăng chi phí các dịch vụ y tế và chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ thêm 30%; tăng tỉ lệ thất bại của chương trình lên 10%; giảm tỷ lệ mắc bệnh của trẻ 10%; giảm tỉ lệ tham gia chương trình 10% và loại trừ chi phí gián tiếp tiết kiệm được ra khỏi tổng chi phí tiết kiệm.

Tất cả test thống kê mô tả được thực hiện ở phần mềm thống kê STATA 10. Tất cả phân tích chi phí- lợi ích của chương trình đều được thực hiện ở phần mềm Excel.

22

4. Kết quả nghiên cứu

4.1. Thông tin chung

4.1.1. Thông tin về dân số và phụ nữ ở độ tuổi sinh sản ở hai huyện nghiên cứu

Bảng 4.1.Các chỉ số chung về dân số và phụ nữ ở độ tuổi sinh sản thuộc hai huyện nghiên cứu giai đoạn 2009-2013

Chỉ số

Minh Hóa Đam Rông

2009 2010 2011 2012 2013 2009 2010 2011 2012 2013

Tổng dân số 46,851 47,083 47,533 48,116 48,528 37,527 36,372 40,261 42,536 43,123

Số phụ nữ ở độ tuổi sinh sản (15-49)

13,370

29%

15,900

134%

16,320

34%

16,530

34%

15,370

32%

8,237

22%

9,627

26%

10,493

26%

10,093

24%

11,658

27%

Phụ nữ ở độ tuổi sinh sản đã kết hôn (15-49)

7,861

59%

7,892

50%

8,041

49%

8,349

51%

8,721

57%

6,063

74%

6,538

68%

6,920

66%

7,272

72%

7,738

66%

Tỷ suất sinh 1.88 1.52 1.91 2.18 1.85 2.34 2.54 2.48 3.39 2.51

Tỉ suất tử vong mẹ/1000 trẻ sống

0.00 0.01 0.03 0.20 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

Nguồn số liệu: Từ Trung tâm y tế Dự phòng huyện

Dân số và số phụ nữ ở độ tuổi sinh sản ở Minh Hoá cao hơn ở huyện Đam Rông, tuy nhiên tỉ lệ phụ nữ đã kết hôn và tỉ suất sinh ở huyện Minh Hoá đều thấp hơn ở Đam Rông qua các năm từ 2009 đến 2013. Tỉ suất tử vong mẹ/1000 trẻ sinh sống ở Minh Hoá tăng từ 2010 đến năm 2013 trong khi ở Đam Rông không có trường hợp tử vong mẹ nào trong thời gian trên.

4.1.2. Đặc điểm kinh tế- xã hội của đối tượng nghiên cứu

Bảng 4.2. Đặc điểm kinh tế- xã hội của đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm Minh Hoá Đam Rông n % n %

Giới Nam 0 0 3 3,8 Nữ 120 100 77 96,2

Tuổi (TB ± SD) 28 ± 6 27± 6

Dân tộc Kinh 99 82,5 25 31,2

Thiểu số 21 17,5 55 68,8 Tôn giáo Có 3 2,5 65 81,2

Không 197 97,5 15 18,8

23

Trình độ văn hoá Mù chữ 2 1,7 8 10,0 Tiểu học 17 14,1 20 25,0 Trung học cơ sở 58 49,3 30 37,5 Trung học phổ thông 38 31,7 15 18,7

Trên trung học phổ thông 5 4,2 7 8,8

Nghề nghiệp Nội trợ 0 0,0 6 7,5 Nông dân 117 97,5 62 77,5 Buôn bán 1 0,8 0 0,0 Công chức 2 1,7 4 5,0

Khác 0 0,0 8 10,0

Số nhân khẩu (TB ± SD) 4 ± 1,7 4± 1,6 Tình hình kinh tế Hộ nghèo 68 56,7 11 13,8

Cận nghèo 50 41,7 14 17,5 Bình thường 2 1,6 55 66,7

Thu nhập bình quân hộ gia đình/tháng (đ) 2.118.408 ± 1.689.160 7.476.220 ± 14.593.713

Thu nhập bình quân người vợ /tháng (đ) 764.025 ± 1.057.571 1.587.654 ± 1.499.929 Tham gia BHYT Có 118 98,3 66 82,5

Không 2 1,7 14 17,5

Nguồn số liệu: từ phỏng vấn hộ gia đình Ở huyện Đam Rông, Lâm Đồng có 3 nam giới tham gia phỏng vấn trong khi ở huyện

Minh Hóa, Quảng Bình tất cả phụ nữ đều trả lời phỏng vấn.Tuổi bình quân của đối tượng nghiên cứu ở cả hai huyện tương đương nhau và đều dưới 30 tuổi. Ở huyện Minh Hoá tỉ lệ người Kinh chiếm đa số ở nhóm phụ nữ tham gia nghiên cứu (82,5%) trong khi ở huyện Đam Rông chủ yếu là người dân tộc thiểu số (68,8%). 81,2% người dân ở huyện Đam Rông có tôn giáo chủ yếu là Thiên Chúa Giáo và đạo Tin Lành, tỉ lệ có tôn giáo ở huyện Minh Hoá chỉ 2,5%. Ở cả hai huyện, trình độ văn hoá của đối tượng nghiên cứu chủ yếu là trung học cơ sở, chiếm 49,3% và 37,5% ở huyện Minh Hoá và huyện Đam Rông theo thứ tự. Số người mù chữ ở huyện Đam Rông chiếm tỉ lệ 10% trong khi đó chỉ 1,7% ở huyện Minh Hoá. Làm nông là nghề nghiệp chủ yếu của nhóm đối tượng nghiên cứu ở cả hai huyện.Tỉ lệ cán bộ công chức nhà nước chiếm 5% ở huyện Đam Rông và 1,7% ở huyện Minh Hoá. Mặc dù dân số ở huyện Minh Hoá cao hơn huyện Đam Rông, nhưng số nhân khẩu bình quân ở cả hai huyện tương đương nhau, khoảng 4 người/hộ.Thu nhập bình quân của mỗi hộ gia đình/tháng ở huyện Đam Rông cao gấp hơn 3 lần ở Minh Hoá và vì vậy thu nhập bình quân/tháng của người vợ ở huyện Đam Rông cũng cao hơn, gấp 2 lần so với thu nhập người vợ ở huyện Minh Hoá (1.587.654 đ so với 764.025 đ).

24

4.1.3. Đặc điểm thai sản của phụ nữ ở các đối tượng nghiên cứu Bảng 4.3. Đặc điểm thai sản của phụ nữ ở các đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Minh Hoá Đam Rông

n % n %

Số lần sinh 2,04 ± 1,04 2,06 ± 1,26

Số con 2,03 ± 1,02 2,09 ± 1,25

Số phụ nữ khám thai Có 118 98,3 78 97,5

Không 2 1,7 2 2,5

Số lần khám thai trung bình 2,9 ± 1 2,9 ± 1,3

Loại sinh Sinh thường 112 93,3 73 91,3

Mổ đẻ 6 5,0 6 7,5

Đẻ có tai biến 2 1,7 1 1,2

Nơi sinh Trạm y tế xã 71 59,2 19 23,8

Phòng khám đa khoa 0 0 19 23,8

Bệnh viện huyện 38 31,7 33 41,2

Bệnh viện tỉnh 5 4,1 7 8,7

Ở nhà 6 5,0 2 2,5

Số ngày nằm viện trung bình 5 ± 15 6 ± 10

Số ngày nghỉ hậu sản trung bình 102 ± 59 76 ± 103

Nguồn số liệu: từ phỏng vấn hộ gia đình

Không có sự khác nhau nhiều về số lần sinh, số con trung bình của các cặp vợ chồng ở hai huyện nghiên cứu. Hầu hết phụ nữ cả hai địa bàn nghiên cứu đều cho biết có đi khám thai trong quá trình mang thai chiếm trên 95%. Số lần khám thai bình quân của mỗi phụ nữ đều đạt xấp xỉ 3 lần. Số phụ nữ sinh thường chiếm đa số các cuộc đẻ ở các đối tượng được hỏi. Số phụ nữ mổ đẻ ở huyện Đam Rông cao hơn ở huyện Minh Hoá (7,5% so với 5%).

Trạm y tế xã là nơi lựa chọn chủ yếu của sản phụ khi sinh con ở huyện Minh Hoá, chiếm 59,2%. Tỉ lệ sinh con tại trạm y tế xã thấp hơn ở huyện Đam Rông chỉ 23,8%, ở địa phương này bệnh viện huyện được lựa chọn nhiều nhất với 41,2% số trường hợp sinh con. Đặc biệt ở huyện Đam Rông, phòng khám đa khoa khu vực cũng được nhiều phụ nữ lựa chọn khi sinh con, chiếm 23,8%. Điều cần lưu ý ở hai địa phương là vẫn còn một số phụ nữ sinh ở nhà, 5% ở huyện Minh Hoá và 2,5% ở huyện Đam Rông.

Thời gian nằm viện trung bình khi sinh không khác nhau nhiều ở hai huyện, nhưng thời gian hậu sản ở của phụ nữ ở huyện Minh Hoá kéo dài hơn 3 tháng, trong khi ở huyện Đam Rông chỉ hơn 2 tháng.

25

4.1.4. Tình hình sử dụng dịch vụ KHHGĐ ở nhóm đối tượng nghiên cứu

Bảng 4.4. Tình hình sử dụng dịch vụ KHHGĐ ở nhóm đối tượng nghiên cứu năm 2014

Nội dung Minh Hoá Đam Rông

n % n %

Sử dụng dịch vụ KHHGĐ

Có 94 78,3 63 78,8

Không 26 21,7 17 21,2

Loại dịch vụ sử dụng

Đặt dụng cụ tử cung 68 72,3 19 30,2

Viên uống 13 13,8 22 34,9

Thuốc tiêm 4 4,3 13 20,6

Bao cao su 9 9,6 6 9,5

Đình sản nữ 0 0 1 1,6

Que cấy 0 0 2 3,2

Nơi cung cấp Trạm y tế 81 85,3 50 80,7

TTYTDP huyện 8 8,4 2 3,2

BV huyện 4 4,2 6 9,7

BV tỉnh 0 0 1 1,6

Tự mua 0 0 3 4,8

Cơ sở y tế tư nhân 2 1,1 0 0

Nguồn số liệu: từ phỏng vấn hộ gia đình

Tỉ lệ sử dụng dịch vụ KHHGĐ ở các nhóm đối tượng nghiên cứu ở hai huyện Minh Hoá và Đam Rông tương đương nhau, chiếm trên 78% số cặp vợ chồng được phỏng vấn. Đặt vòng tránh thai là phương pháp được đa số phụ nữ sử dụng ở huyện Minh Hoá; chiếm 72,3% trong khi ở huyện Đam Rông viên uống tránh thai, đặt vòng và tiêm thuốc tránh thai là lựa chọn phổ biến của cặp vợ chồng với tỷ lệ 34,9%; 30,2% và 20,6% theo thứ tự. Đình sản nữ và cấy tránh thai chỉ được sử dụng ở nhóm đối tượng nghiên cứu thuộc huyện Đam Rông nhưng với tỉ lệ thấp, lần lượt là 1,6% và 3,2%. Trong số các cơ sở y tế cung cấp các dịch vụ KHHGĐ, trạm y tế xã là nơi cung cấp dịch vụ được người dân lựa chọn nhiều nhất, trên 80% số đối tượng nghiên cứu ở cả hai huyện.

26

4.1.5. Tình hình sử dụng các biện pháp KHHGĐ tích luỹ từ năm 2009 đến 2013

Nguồn số liệu: Báo cáo của TTYHDP huyện

Biểu đồ 4.2.Tích luỹ tỷ lệ sử dụng các biện pháp tránh thai tại hai huyện Minh Hóa và Đam Rông

Kết quả từ Biểu đồ 4.2 cho thấy tích luỹ tỷ lệ các cặp vợ chồng ở độ tuổi sinh sản sử dụng biện pháp tránh thai ở huyện Minh Hóa luôn đạt trên 80% qua các năm từ 2009 đến 2013 và cao hơn ở huyện Đam Rông, tại huyện này tỉ lệ sử dụng biện pháp KHHGĐ chỉ đạt trên 72%.

4.1.6. Tình hình bệnh tật trẻ từ 1 đến 5 tuổi ở nhóm đối tượng nghiên cứu

Bảng 4.5. Tình hình bệnh tật trẻ từ 1 đến 5 tuổi ở nhóm đối tượng nghiên cứu

Nhóm tuổi Tỉ lệ mắc bệnh chung Bệnh phổ biến Viêm phổi Tiêu chảy Viêm hô hấp trên

Dưới 1 tuổi 60,3% 56% 24% 20%

1- dưới 2 tuổi 76,5% 56% 29% 15%

2- dưới 3 tuổi 66,7% 50% 23% 27%

3- dưới 4 tuổi 78,3% 50% 22% 28%

4- 5 tuổi 79,2% 39% 10% 51%

Nguồn số liệu: từ phỏng vấn hộ gia đình

Kết quả thu được từ phỏng vấn các bà mẹ trong nhóm nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mắc bệnh chung cao nhất ở nhóm trẻ 4- 5 tuổi và thấp nhất ở nhóm trẻ dưới 1 tuổi. Kết quả phỏng vấn các bà mẹ và số liệu thu thập được từ khoa nhi bệnh viện huyện năm 2013 còn cho thấy ba bệnh phổ biến ở trẻ em từ mới sinh đến 5 tuổi ở địa bàn nghiên cứu là viêm phổi, tiêu chảy và viêm đường hô hấp trên, trong đó tỉ lệ trẻ mắc bệnh viêm phổi cao nhất chiếm với tỉ lệ trên 50% ở nhóm tuổi dưới 4 tuổi, trong khi bệnh phổ biến ở trẻ từ 4- 5 tuổi là viêm hô hấp trên với tỉ lệ 51%.

27

4.2. Chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ cho người dân ở địa bàn nghiên cứu 4.2.1. Số lượng các loại dịch vụ KHHGĐ đã được khách hàng mới sử dụng tại địa bàn nghiên cứu trong 5 năm từ 2009 đến 2013

Bảng 4.6. Số lượng các loại dịch vụ KHHGĐ đã được khách hàng mới sử dụng hàng năm từ năm 2009 đến 2013

Dịch vụ Minh Hoá Đam Rông

2009 2010 2011 2012 2013 TS 2009 2010 2011 2012 2013 TS

Tránh thai dài hạn

Đình sản nữ 5 6 6 17 6 40 8 17 13 5 11 54

Đình sản nam 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1

Cấy tránh thai 25 15 26 8 17 91 52 53 52 14 82 253

Đặt vòng 1.200 1.000 770 775 950 4.695 219 284 381 353 458 1.659

Tổng số 1.230 1.021 802 800 973 4.826 279 355 446 372 551 2.003

Tránh thai ngắn hạn

Thuốc uống 250 329 421 625 730 2.355 304 237 265 315 272 1.393

Tiêm thuốc 148 148 216 180 147 839 104 452 517 425 445 1.943

Bao cao su 702 838 924 856 974 4.294 194 171 314 285 238 1.202

Tổng số 1.100 1.315 1.561 1.661 1.851 7.488 602 860 1.096 1.025 955 4.538

Tổng số KH sử dụng các BPTT 2.330 2.336 2.363 2.461 2.824 12.314 881 1.215 1.562 1.379 1.506 6.561

Tỉ lệ KH mới sử dụng /TS PN 0,296 0,296 0,294 0,295 0,324 0,145 0,186 0,226 0,190 0,195

Nguồn số liệu từ báo cáo của các cơ sở y tế công cung cấp dịch vụ KHHGĐ

Bảng 4.6 trình bày số liệu dịch vụ KHHGĐ đã được khách hàng mới sử dụng qua các năm từ 2009 đến 2013 theo báo cáo từ trạm y tế xã, trung tâm y tế huyện/ bệnh viện huyện; khoa CSSKSS /đội CSSSKSS huyện và trung tâm chăm sóc sức khoẻ sinh sản tỉnh ở huyện Minh Hoá và huyện Đam Rông. Nhìn chung tỉ lệ sử dụng mới ổn định ở huyện Minh Hoá và luôn cao gần gấp đôi ở huyện Đam Rông qua các năm. Tương tự như kết quả phân tích từ các cặp vợ chồng tham gia nghiên cứu, ở huyện Minh Hoá đặt dụng cụ tử cung là lựa chọn chủ yếu nhưng có xu hướng giảm dần trong khi các biện pháp tránh thai ngắn hạn đặc biệt là bao cao su và viên uống lại tăng dần qua các năm. Ở huyện Đam Rông, thuốc tiêm được sử dụng phổ biến nhất, trong khi số phụ nữ đặt dụng cụ tử cung đang tăng lên theo năm.

28

4.2.2. Chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ cho người dân ở các huyện nghiên cứu

Bảng 4.7. Chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ cho người dân ở các huyện nghiên cứu do chương trình Dân số-KHHGĐ chi trả qua các năm.

Huyện Chi phí (VNĐ)

2009 2010 2011 2012 2013 Tổng cộng

Minh Hoá 125.930.910 103.887.911 114.871.299 96.249.355 105.220.190 546.159.665

Đam Rông 96.432.316 162.035.943 176.220.297 107.124.002 204.084.592 745.897.150

Bảng 4.7 trình bày chi phí cung cấp các dịch vụ KHHGĐ qua các năm từ 2009 đến 2013 tại hai huyện Minh Hóa và Đam Rông. Nhìn chung chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ ở huyện Minh Hoá có xu hướng giảm dần qua các năm và thấp hơn chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ ở huyện Đam Rông. Tổng chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ ở huyện Minh Hóa là 546.159.665 VNĐ và ở huyện Đam Rông là 745.897.150 VNĐ

Bảng 4.8. Chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ giai đoạn 2009-2013 do chương trình DS-KHHGĐ chi trả và trong trường hợp được BHYT chi trả (có cộng thêm 10% phí quản lý BHYT)

Huyện Tổng chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ hiện tại do chương trình

DS-KHHGĐ chi trả

Tổng chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ trong trường hợp được BHYT chi trả

Tiền VND Tiền USD Tiền VND Tiền (USD)

Minh Hoá 546.159.665 25.963 600.775.632 28.559,4

Đam Rông 745.897.150 35.458 820.486.865 39.003,9

Bảng 4.8 trình bày tổng chi phí cung cấp các dịch vụ KHHGĐ trong 5 năm từ 2009-2013

hiện đang được chương trình Dân s ố KHHG chi trả và trường hợp được BHYT chi trả. Như vậy khi cung cấp dịch vụ KHHGĐ được đưa vào hệ thống BHYT, ngoài ngân sách cần để cung cấp các biện pháp tránh thai cho người sử dụng, cần phải thêm 10% chi phí quản lý và dự phòng quĩ như qui định của luật BHYT [10], do vậy chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ trong trường hợp được thực hiện trong hệ thống BHYT cao hơn chi phí hiện tại. Chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ ở huyện Đam Rông cao hơn, gần gấp rưỡi huyện Minh Hoá.

29

4.3. Ước tính số phụ nữ có thai ngoài ý muốn giảm đi do sử dụng dịch vụ KHHGĐ tại địa bàn nghiên cứu và những lợi ích mang lại do giảm số phụ nữ có thai ngoài ý muốn nhờ sử dụng dịch vụ KHHGĐ

Bảng 4.9. Số phụ nữ có thai ngoài ý muốn, số phụ nữ phá thai do có thai ngoài ý muốn, số trẻ sinh trong năm và số DALYs mất đi do mẹ bệnh hoặc chết sớm do thai sản dự phòng được nhờ sử dụng dịch vụ KHHGĐ giai đoạn 2009-2013.

Chỉ số dự phòng (phòng ngừa) được

Minh Hoá Đam Rông

2009 2010 2011 2012 2013 TS 2009 2010 2011 2012 2013 TS

Số phụ nữ có thai ngoài ý muốn

417 689 851 977 1.141 4.074 104 227 350 409 520 1.610

Số phụ nữ phá thai ngoài ý muốn

238 393 485 557 650 2.322 59 130 200 233 297 918

Số trẻ sinh mỗi năm 134 222 274 315 368 1.313 33 73 113 132 168 519

DALYs mẹ mất đi 7 11 13 15 17 63 6 10 12 14 16 57

Nguồn số liệu:số liệu được ước tính từ phần mềm Impact2

Bảng 4.9. trình bày kết quả được ước tính từ sử dụng phần mềm Impact2 về số phụ nữ có thai ngoài ý muốn, số trường hợp phá thai, số trẻ sinh trong năm và số năm sống đã đư ợc điều chỉnh về mức độ tàn tật (DALY) mất đi do bệnh và tử vong mẹ liên quan tới thai sản phòng ngừa được trong giai đoạn 2009-2013. Kết quả ước tính được của mỗi năm không chỉ gồm hệ quả của việc sử dụng các biện pháp tránh thai trong năm đó mà còn bao gồm cả tác động của những phụ nữ vẫn tiếp tục sử dụng các biện pháp tránh thai dài hạn từ những năm trước đó. Từ kết quả thu được trong bảng 4.9 có thể thấy nhờ sử dụng các dịch vụ KHHGĐ, số phụ nữ có thai ngoài ý muốn phòng ngừa được ở huyện Minh Hóa cao hơn ở huyện Đam Rông, gấp 2,5 lần (4.074 phụ nữ ở Minh Hóa và 1.610 ở Đam Rông).

Số ca mang thai ngoài ý muốn phòng ngừa được qua các năm tăng mạnh ở cả hai huyện và khác nhau giữa thời điểm 2009 và 2013. So với năm 2009, số ca mang thai ngoài ý muốn ở Minh Hoá năm 2013 tăng 174% trong khi tỉ lệ này là 400% ở Đam Rông. Những kết quả này cũng tương đồng với sự khác biệt về số mới các cặp vợ chồng sử dụng các BPTT, đặc biệt là BBPTT dài hạn hàng năm giữa hai huyện qua các năm từ 2009-2013.

Sử dụng các dịch vụ KHHGĐ không chỉ làm giảm số phụ nữ có thai ngoài ý muốn mà còn giảm số phụ nữ phá thai do có thai ngoài ý muốn. Kết quả từ bảng 4.9 cũng cho th ấy số phụ nữ phá thai do có thai ngoài ý muốn giảm trong 5 năm và qua các năm theo xu hướng giảm số phụ nữ mang thai ngoài ý muốn ở hai huyện. Tương tự như vậy, phòng ngừa được càng nhiều phụ nữ mang thai ngoài ý muốn dẫn đến hạn chế càng lớn số lượng trẻ sinh trong năm và số DALY mất đi do bệnh tật và tử vong mẹ liên quan tới thai sản. Các chỉ số này thay đổi tỷ lệ với số phụ nữ có thai ngoài ý muốn phòng ngừa được các năm ở cả hai huyện.

30

4.4. Chi phí tiết kiệm được do giảm số phụ nữ có thai ngoài ý muốn nhờ sử dụng các dịch vụ KHHGĐ ở các huyện nghiên cứu

Bảng 4.10. Chi phí tiết kiệm được sau 5 năm từ 2009 đến 2013 do giảm số phụ nữ có thai ngoài ý muốn

Chi phí tiết kiệm (B) Minh Hoá Đam Rông

VNĐ USD VNĐ USD Do giảm số phụ nữ sinh con 7.409.808.249

352.244,2

5.493.755.649

261.159,7

Do giảm số phụ nữ phá thai 950.199.594

45.170,2

451.099.840

21.444,2

Do giảm số trẻ mắc bệnh 1.847.491.911

87.825,2

1.231.756.361

58.554,7

Do giảm số DALYs mất đi 581.711.970

27.653,2

1.087.924.612

51.717,3

Tổng chi phí tiết kiệm 10.789.211.724

512.893

8.264.536.463

392.876

Bảng 4.10 trình bày tổng chi phí tiết kiệm được nhờ phòng ngừa được những trường hợp mang thai ngoài ý muốn do sử dụng các dịch vụ KHHGĐ trong 5 năm. Hầu hết các loại chi phí đều cao hơn ở huyện Minh Hoá, ngoại trừ chi phí mất đi do bệnh tật hoặc tử vong mẹ liên quan đến thai sản. Nhìn chung chi phí tiết kiệm được ở huyện Minh Hoá lớn hơn ở huyện Đam Rông 1,5 lần với 10.789.211.724 VNĐ (512.893 USD) so với 392.876 VNĐ (392.876 USD).

Bảng 4.11. Chi phí trực tiếp tiết kiệm được sau 5 năm do giảm số phụ nữ có thai ngoài ý muốn

Chi phí tiết kiệm (B) Minh Hoá Đam Rông

VNĐ USD VNĐ USD Do giảm số phụ nữ sinh con 1.960.107.217

93.178,7

5.253.485.063

249.737,8

Do giảm số phụ nữ phá thai 772.765.448

36.735,4

305.389.153

14.517,5

Do giảm số trẻ mắc bệnh 728.465.145

34.629,5

261.728.233

12.441,9

Tổng chi phí tiết kiệm 3.461.337.810

164.544

5.820.602.449

276.697

Kết quả từ bảng 4.11 cho thấy nếu chỉ tính đến chi phí trực tiếp, chi phí tiết kiệm được do giảm số phụ nữ có thai ngoài ý muốn ở huyện Đam Rông cao gấp 1,5 lần so với ở huyện Minh Hoá, đây cũng chính là khoản chi phí tiết kiệm được cơ quan BHYT từ những đầu tư của chương trình DS-KHHGĐ cho cung cấp các dịch vụ KHHGĐ trong 5 năm qua

31

4.5. Phân tích chi phí-lợi ích của việc sử dụng dịch vụ kế hoạch hoá gia đình tại địa bàn nghiên cứu sau 5 năm Bảng 4.12. Chi phí -lợi ích của cung cấp dịch vụ KHHGĐ thông qua hệ thống BHYT tại địa bàn nghiên cứu sau 5 năm. Huyện Lợi ích (B)

(USD) Chi phí (C)

(USD) Tỉ số B/C NSB

(USD) Tỷ lệ %

NSB/chi phí

Minh Hoá 512.892,7 28.559,4 18,0 484.333,3 1.695,88

Đam Rông 392.875,9 39.003,9 10,1 353.871,9 907,27

Kết quả phân tích chi phí - lợi ích chương trình cung cấp dịch vụ KHHGĐ thông qua hệ thống BHYT cho thấy lợi ích kinh tế chương trình đ ạt được vượt xa chi phí đầu tư cho chương trình. Chi phí tiết kiệm được gấp 18 lần chi phí sử dụng cho chương trình ở huyện Minh Hoá và gấp 10,1 lần ở Đam Rông. Lợi ích xã hội ròng ở huyện Minh Hoá cao hơn ở huyện Đam Rông lần lượt là $ 484.333,3 US và $353.871,9US. Tỉ lệ lợi nhuận xã hội ròng thu được so với chi phí đầu tư cho thực hiện chương trình ở huyện Minh Hoá là1.695,88 % và 907,27% ở huyện Đam Rông. Nói cách khác đầu tư $1 vào cung cấp các dịch vụ KHHGĐ thu về lợi ích ròng xấp xỉ $17 ở huyện Minh Hóa và $9,1 ở huyện Đam Rông.

Bảng 4.13. Chi phí tiết kiệm (lợi ích) của các bên chi trả và lợi ích ròng mang lại cho cơ quan BHYT khi cung cấp dịch vụ KHHGĐ được đưa vào hệ thống BHYT tại địa bàn nghiên cứu.

Bên chi

trả

Huyện

Lợi ích (B)

(USD)

Chi phí cung cấp dịch vụ (C)

(USD)

Tỉ số B/C Lợi ích ròng (NB)

(USD)

Tỷ lệ lợi ích ròng so với chi phí

đầu tư

(ROI) BHYT Hộ gia đình

Minh Hoá 164.544 348.348,7 28.559,4 5,8

135.984,6 475%

Đam Rông 276.697 116.178,9 39.003,9 7,1 237.693.1 609%

Kết quả từ bảng 4.13 cho thấy, trong 5 năm, cung cấp dịch vụ KHHGĐ đã mang lại lợi ích đáng kể cho cơ quan BHYT và hộ gia đình. Lợi ích mang lại cho cơ quan BHYT nhờ dịch vụ KHHGĐ ở huyện Đam Rông cao hơn huyện Minh Hóa và ngược lại với lợi ích mang lại cho hộ gia đình.

Kết quả bảng 4.13 còn cho thấy lợi ích cơ quan BHYT đạt được từ đầu tư vào cung cấp dịch vụ KHHGĐ vượt xa chi phí. Lợi ích đạt được gấp 5,8 lần chi phí sử dụng cho chương trình ở huyện Minh Hoá và gấp 7,1 lần ở huyện Đam Rông. Tỉ lệ lợi nhuận ròng thu được là 475 % so với chi phí đầu tư cho thực hiện chương trình ở huyện Minh Hoá và 609% ở huyện Đam Rông

32

4.6. Phân tích độ nhạy

Kết quả nghiên cứu phụ thuộc vào các số liệu đầu vào và những giả thiết đặt ra trong nghiên cứu tuy nhiên những số liệu và những giả thiết này có thể thay đổi. Để đánh giá liệu thay đổi một trong những yếu tố đầu vào có thể có ảnh hưởng tới lợi ích của chương trình hay không, chúng tôi đã thực hiện phân tích độ nhạy lần lượt với giả thiết về sự thay đổi của từng yếu tố đầu vào đã được đề cập trong mục 3.7. Kết quả phân tích độ nhạy được trình bày trong biểu đồ 4.3 như sau:

Biểu đồ 4.3a.Kết quả phân tích độ nhạy xác định ảnh hưởng của những yếu tố đầu vào với kết quả phân tích chi phí-lợi ích chương trình cung cấp dịch vụ KHHGĐ ở huyện Đam Rông

Biểu đồ 4.3 a trình bày kết quả phân tích độ nhạy về ảnh hưởng của sự thay đổi của từng yếu tố đầu vào đối với lợi ích của cung cấp dịch vụ KHHGĐ tại huyện Đam Rông. Kết quả từ biểu đồ cho thấy với giả thiết như đã nêu trên khi có sự thay đổi một trong những yếu tố đầu vào, các yếu tố khác giữ nguyên, lợi ích thu được từ cung cấp các dịch vụ KHHGĐ mặc dù giảm so với kết quả phân tích ban đầu nhưng vẫn luôn vượt xa chi phí đầu tư cho vận hành chương trình (NSB>0).

Trong các giả thiết đặt ra, giả thiết về loại trừ chi phí gián tiếp khỏi chi phí tiết kiệm được có ảnh hưởng lớn nhất đến lợi ích ròng của chương trình với tỉ lệ lợi lợi nhuận đạt được là 609% so với chi phí đầu tư cho chương trình . Trường hợp tăng chi phí của chương trình cung c ấp dịch vụ KHHGĐ thêm 30%, tăng tỷ lệ chi phí các dịch vụ y tế gồm cả dịch vụ KHHGĐ, tỉ lệ lợi ích đạt được so với chi phí đầu tư là 675 % và 737 % theo thứ tự. Tăng tỉ lệ thất bại của chương trình thêm 10%, giảm tỉ lệ trẻ mắc bệnh và giảm tỉ lệ tham gia chương trình 10% chỉ làm giảm nhẹ lợi ích đạt được so với kết quả phân tích ban đầu.

33

Biểu đồ 4.3b.Kết quả phân tích độ nhạy xác định ảnh hưởng của những yếu tố đầu vào với kết quả phân tích chi phí-lợi ích chương trình cung cấp dịch vụ KHHGĐ ở huyện Minh Hoá

Biểu đồ 4.2b trình bày kết quả phân tích độ nhạy về ảnh hưởng của sự thay đổi của các yếu tố đầu vào đối với lợi ích của của chương trình cung c ấp dịch vụ KHHGĐ tại huyện Minh Hoá. Tương tự như ở huyện Đam Rông, khi có sự thay đổi một trong những yếu tố đầu vào, các yếu tố khác giữ nguyên, lợi ích thu được từ cung cấp các dịch vụ KHHGĐ luôn vượt xa chi phí đầu tư cho chương trình (NSB>0) trong đó, giả thiết về loại trừ chi phí gián tiếp khỏi chi phí tiết kiệm được có ảnh hưởng lớn nhất đến chi phí-lợi ích của chương trình . Tuy vậy với giả thiết này lợi nhuận đạt được vẫn vượt xa chi phí thực hiện chương trình (476 %).

Trường hợp chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ tăng thêm 30%, tỉ lệ thất bại của chương trình tăng 10% và tỷ lệ bệnh tật của trẻ giảm 10% chỉ làm giảm nhẹ tỉ lệ lợi ích xã hội ròng đạt được với 1.281%, 1.526% và 1.563% . Đặc biệt trường hợp tăng chi phí các dịch vụ y tế (chi phí liên quan tới thai sản và chi phí điều trị cho trẻ bệnh) và chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ (do tăng giá viện phí) lên 30% và giảm 10% tỷ lệ tham gia chương trình thì lợi ích đạt được cao hơn kết quả phân tích ban đầu với 1715% và 1706%, tuy vậy với giả thiết này tỷ số lợi ích/chi phí (B/C) thấp hơn trường hợp thực tế (13,8 so với 18)

5. Bàn luận

5.1. Đặc điểm chung của địa bàn nghiên cứu

Minh Hoá và Đam Rông là hai huyện miền núi của tỉnh Quảng Bình và Lâm Đồng. Hai huyện có những đăc điểm khác nhau về kinh tế - văn hoá - xã hội nhưng đều được xếp vào những huyện có điều kiện kinh tế khó khăn của cả nước. Tất cả các xã của huyện Đam Rông và 12/15 xã ở Minh Hoá thuộc diện xã 135 giai đo ạn 2. Thu nhập bình quân đ ầu người của huyện Minh Hoá năm 2013 là 8,3 triệu đồng/người/năm (tương đương 394,6 USD) trong khi ở huyện Đam Rông gần 20 triệu đồng/người/năm (950,7 USD). Tương ứng số hộ nghèo ở huyện Minh Hoá chiếm 35,88% cao gấp 2 lần ở huyện Đam Rông(chỉ 15% vào năm 2013) [1] [2]. Kết quả Bảng 4.2 thống kê từ mẫu nghiên cứu cho thấy tỉ lệ dân tộc, hộ nghèo, thu nhập bình quân đầu người ở mẫu

34

nghiên cứu phù hợp với báo cáo của các huyện. Kết quả này cho thấy mẫu được chọn đảm bảo tính đại diện cho người dân ở địa bàn nghiên cứu. Hầu như các đặc điểm về nhân khẩu học, trình độ văn hoá, nghề nghiệp mẫu đã chọn đều tương đồng nhau ở hai địa bàn nghiên cứu. Điều đáng lưu ý là đa s ố người được phỏng vấn ở huyện Đam Rông có tôn giáo chiếm 68,8%, trong khi số này chỉ là 2,5% ở huyện Minh Hoá. Người dân huyện Đam Rông chủ yếu theo đạo Thiên chúa giáo, Tin Lành hay Cơ đốc. Giáo huấn của Giáo hội Công giáo khuyến khích tín đồ thực hiện phương pháp “tiết chế định kỳ’ hơn là sử dụng các biện pháp ngừa thai và điều hoà sinh sản nhân tạo [3]. Niềm tin này có thể ảnh hưởng đến việc thực hiện chính sách dân số ở địa phương và giải thích tỉ lệ sử dụng các dịch vụ KHHGĐ ở huyện Đam Rông luôn thấp hơn ở huyện Minh Hoá (Biểu đồ 4.1) và như một kết quả tỉ suất sinh của huyện Đam Rông cao gần gấp rưỡi huyện Minh Hoá qua các năm từ 2009 đến 2013 (Bảng 4.1). 17,5% số hộ chưa tham gia BHYT ở huyện Đam Rông, cao gấp 10 lần ở huyện Minh Hoá, phù hợp với đặc điểm số hộ có kinh tế trung bình khá ở huyện Đam Rông cao hơn. Đặc điểm này cần lưu ý khi vận động để đưa dịch vụ KHHGĐ vào hệ thống BHYT.

Về đặc điểm thai sản, tỉ suất sinh của huyện Minh Hoá là 1,85 thấp hơn tỉ suất sinh trung bình của cả nước vào năm 2013 (2,10) [4], trong khi tỉ suất sinh của huyện Đam Rông cao hơn, lên đến 2,51 (Bảng 4.1). Tuy nhiên kết quả ở Bảng 4.3 cho thấy số lần sinh bình quân và số con bình quân của các cặp vợ chồng ở mẫu nghiên cứu tại hai huyện không có sự khác nhau đáng kể. Tỉ lệ phụ nữ có khám thai cao trong quá trình mang thai và số lần khám thai trung bình 2,9 lần/mỗi thai phụ cho thấy công tác chăm sóc sức khoẻ bà mẹ ở địa phương được thực hiện tốt. Nơi sinh được lựa chọn chủ yếu đối với sản phụ sinh thường ở huyện Minh Hoá là Trạm y tế, trong khi đó ở huyện Đam Rông là trung tâm y tế huyện. Đặc thù địa hình miền núi, điều kiện giao thông không thuận tiện ở các xã xa trung tâm y tế huyện ở huyện Minh Hoá đã ảnh hưởng đến sự lựa chọn nơi sinh của người dân, đây cũng có th ể là lí do có 5% số phụ nữ còn tự sinh ở nhà. Ở huyện Đam Rông, hầu hết người dân ở hai xã nghiên cứu là người dân tộc thiểu số, ngoài chính sách chung được hưởng khi sử dụng dịch vụ KHHGĐ, ở đây người dân còn đư ợc hỗ trợ chi phí đi lại, ăn ở khi sử dụng những dịch vụ này ở TTYT huyện. Hơn nữa hai xã tham gia nghiên cứu có khoảng cách không xa TTYT huyện nên có thể đây là những lý do trung tâm y tế huyện được chọn nhiều ở huyện Đam Rông.Thời gian hậu sản khác nhau ở hai huyện được giải thích bởi phong tục tập quán khác nhau, ở huyện Minh Hoá người Kinh chủ yếu thời gian nghỉ hậu sản thường kéo dài.

Tình hình sử dụng dịch vụ KHHGĐ ở các xã nghiên cứu ở bảng 4.4 cho thấy tỉ lệ cặp vợ chồng sử dụng dịch vụ KHHGĐ ở hai địa bàn nghiên cứu tương đương nhau, trên 78%. Tỉ lệ loại dịch vụ được tương ứng với thống kê ở toàn huyện (Bảng 4.6). Đặt dụng cụ tử cung phổ biến ở huyện Minh Hoá trong khi thuốc tiêm là các dịch vụ được sử dụng nhiều ở huyện Đam Rông. Trạm y tế xã là nơi cung cấp dịch vụ KHHGĐ chủ yếu ở cả hai huyện Minh Hoá và Đam Rông. Kết quả này phù hợp với phân cấp chuyên môn theo tuyến y tế của chương trình m ục tiêu quốc gia về dân số và kế hoạch hoá gia đình ở Việt Nam.

Mô hình bệnh tật của trẻ từ mới sinh đến 5 tuổi ở địa bàn nghiên cứu điều tra từ các hộ gia đình trong mẫu nghiên cứu phù hợp với thống kê của khoa nhi bệnh viện huyện năm 2013. Ba bệnh phổ biến được báo cáo ở cả hai huyện là viêm phổi, ỉa chảy và viêm đườnghô hấp trên với

35

mức độ phổ biến theo thứ tự. Tỉ lệ mắc bệnh chung theo nhóm tuổi và theo từng loại bệnh chúng tôi tính cho toàn bộ mẫu nghiên cứu dựa vào kết quả phỏng vấn hộ gia đình bao gồm cả số bệnh nhi điều trị nội trú và ngoại trú tại các cơ sở y tế.

5.2. Chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ cho người dân ở địa bàn nghiên cứu

Tổng chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ qua 5 năm ở huyện Minh Hoá là 546,159,665 đồng (25.963 USD), ở huyện Đam Rông là 745,897,150 đồng (35.458USD). Chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ ở huyện Đam Rông cao gần gấp rưỡi ở huyện Minh Hoá qua các năm từ 2009 đến 2013 mặc dù tỉ lệ sử dụng và tổng số dịch vụ cung cấp ở huyện Đam Rông luôn thấp hơn ở huyện Minh Hoá. Sự khác nhau về số lượng các loại dịch vụ sử dụng ở hai huyện giải thích điều này. Ở huyện Đam Rông, số dịch vụ đình sản nam, nữ và cấy tránh thai cao gấp nhiều lần so với huyện Minh Hoá (Bảng 4.6). Chi phí đơn vị của các loại dịch vụ này cao nhất trong số các dịch vụ tránh thai đang được sử dụng, với 411.000 đồng; 629.000 đồng và 1.171.000 đồng cho mỗi trường hợp đình sản nam, đình s ản nữ và cấy tránh thai, theo thứ tự (xem phụ lục). Trong khi đó ở huyện Minh Hoá, đặt dụng cụ tử cung là dịch vụ được sử dụng ưu thế chỉ tốn chi phí 57.100 đồng/trường hợp. Điều đáng lưu ý là d ịch vụ đặt dụng cụ tử cung chủ yếu được thực hiện tại trạm y tế xã, trong khi đình sản nam, nữ và cấy tránh thai được thực hiện ở trung tâm y tế huyện. Nghiên cứu này chỉ tính chi phí chi trả cho các cơ sở y tế, không tính đến chi phí trực tiếp ngoài y tế của người dân khi nhận dịch vụ KHHGĐ như chi phí đi lại, ăn uống, lưu trú tại cơ sở y tế. Nếu chi phí này được đưa vào tính toán thì chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ ở huyện Đam Rông sẽ tăng cao hơn nữa.

Với giả định dịch vụ KHHGĐ được hệ thống BHYT cung cấp, thì khi đó , tổng chi phí chương trình sẽ được cộng thêm 10% phí quản lý chương trình [10]. Do vậy tổng chi phí thực hiện chương trình KHHGĐ ở huyện Minh Hoá là 600,775,632đồng (28,559.40 USD) và ở huyện Đam Rông là 820,486,865 đồng (39,003.94 USD). Kết quả này được sử dụng để phân tích chi phí– lợi ích của chương trình.

5.3. Số phụ nữ có thai ngoài ý muốn giảm đi do sử dụng dịch vụ KHHGĐ tại địa điểm nghiên cứu và những lợi ích mang lại do giảm số phụ nữ có thai ngoài ý muốn nhờ sử dụng dịch vụ KHHGĐ

Giảm đi số phụ nữ có thai ngoài ý muốn là kết quả ban đầu của việc cung cấp/sử dụng các dịch vụ KHHGĐ. Kết quả này được ước tính bằng hiệu số của số phụ nữ có thai mong đợi (dự kiến) cho một cộng đồng nếu không được cung cấp dịch vụ kế hoạch hóa gia đình và số phụ nữ có thai mong đợi nếu được cung cấp dịch vụ kế hoạch hóa gia đình. Trong 5 năm t ừ 2009-2013, không kể tới số cặp vợ chồng đã và đang s ử dụng các BPTT dài hạn từ những năm trước, với 12.314 cặp vợ chồng ở huyện Minh Hóa và 6.565 cặp vợ chồng ở huyện Đam Rông sử dụng các dịch vụ KHHGĐ thì đã h ạn chế được 4.074 phụ nữ có thai ngoài ý muốn ở huyện Minh Hóa và 1.610 phụ nữ có thai ngoài ý muốn ở huyện Đam Rông. Số phụ nữ có thai ngoài ý muốn phòng ngừa được ở huyện Minh Hóa cao gấp 2,5 lần số phụ nữ có thai ngoài ý muốn phòng ngừa được ở huyện Đam Rông mặc dù số cặp vợ chồng sử dụng các BPTT ở huyện Minh Hóa chỉ cao gấp hai lần số cặp vợ chồng sử dụng các BPTT ở huyện Đam Rông. Như đã đ ề cập ở trên, số phụ nữ có thai ngoài ý muốn phòng ngừa được mỗi năm không chỉ gồm kết quả của việc sử dụng các BPTT

36

trong năm đó mà còn ch ịu ảnh hưởng của việc các phụ nữ tiếp tục sử dụng các BPTT dài hạn những năm trước đó. Vậy sự khác biệt này có thể do ảnh hưởng của số cặp vợ chồng sử dụng BPTT dài hạn ở huyện Minh Hóa cao gấp 2,4 lần ở huyện Đam Rông và tỷ lệ số cặp vợ chồng sử dụng các BPTT dài hạn trong tổng số cặp sử dụng các BPTT ở huyện Minh Hóa cao hơn ở huyện Đam Rông: 39,2% số cặp vợ chổng sử dụng BPTT dài hạn ở huyện Minh Hóa và tỷ lệ này là 30,6% ở huyện Đam Rông(Bảng 4.6).

Từ kết quả trên cũng có thể thấy cứ 100 cặp vợ chồng sử dụng dịch vụ KHHGĐ thì hạn chế được 33 phụ nữ mang thai ngoài ý muốn ở huyện Minh Hóa và 25 phụ nữ mang thai ngoài ý muốn ở huyện Đam Rông. Nghiên cứu của M.AntoniaBiggs và cộng sự tại California, Mỹ năm 2007 đã cho thấy 100 người sử dụng các BPTT trong đó có 9% số người sử dụng các BPTT dài hạn hạn chế được 29 phụ nữ mang thai ngoài ý muốn. Tuy nhiên kết quả này gồm cả ảnh hưởng của việc những phụ nữ tiếp tục sử dụng các BPTT dài hạn từ những năm trước do vậy nếu tính riêng kết quả của số người sử dụng các BPTT năm 2007 thì s ố phụ nữ mang thai ngoài ý muốn ở đây sẽ thấp hơn [6]. Với những kết quả thu được tại địa bàn dự án can thiệp có thể nói sử dụng biện pháp tránh thai dài hạn có hiệu lực hơn sử dụng các biện pháp tránh thai ngắn hạn. Kết quả này cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của Jennifer J.Frost và cộng sự ở Mỹ năm 2010 cho rằng sử dụng các biện pháp tránh thai dài hạn hiệu quả hơn sử dụng các biện pháp tránh thai ngắn hạn[7]. Vấn đề này cần được quan tâm khi thực hiện các hoạt động truyền thông và tư vấn về các dịch vụ KHHGĐ.

Nghiên cứu theo từng năm, có thể thấy số phụ nữ có thai ngoài ý muốn giảm qua các năm, giảm mạnh trong ba năm từ 2009-2011 ở cả hai huyện Đam Rông và Minh Hóa (bảng 4.9). Đây có thể là kết quả từ việc thúc đẩy sự dụng dịch vụ KHHGĐ của các cặp vợ chồng hàng năm. Riêng ở huyện Minh Hóa, kết quả phỏng vấn Giám đốc trung tâm CSSKSS huyện cho thấy trong hai năm 2012 và 2013, có những thời điểm huyện không được cung cấp đủ các vật liệu tránh thai theo nhu cầu thực tế, như vậy nếu vật liệu tránh thai được cung cấp đầy đủ có lẽ sẽ hạn chế được nhiều hơn phụ nữ có thai ngoài ý muốn.

Giảm số phụ nữ có thai ngoài ý muốn có ý nghĩa r ất quan trọng đối với vấn đề gia tăng dân số. Kết quả thu được từ nghiên cứu mới chỉ là những bằng chứng ban đầu được ước tính dựa trên số liệu thu thập được từ 2 huyện khó khăn thuộc tỉnh Lâm Đồng và Quảng Bình. Nếu ước tính này được thực hiện cho tất cả các huyện trong 63 tỉnh thành của nhà nước thì có thể nói việc cung cấp các dịch vụ KHHGĐ hay nói cách khác chương trình KHHGĐ đã có đóng góp đáng k ể trong hạn chế tăng dân số.

Sử dụng dịch vụ KHHGĐ đã hạn chế được số lượng lớn phụ nữ có thai ngoài ý muốn và

như vậy cũng hạn chế được số phụ nữ phải phá thai do có thai ngoài ý muốn. Kết quả nghiên cứu đã cho thấy nhờ sử dụng dịch vụ KHHGĐ, trong 5 năm đã hạn chế được 1.937 phụ nữ bị phá thai do có thai ngoài ý muốn ở huyện Minh Hóa và 723 phụ nữ bị phá thai do có thai ngoài ý muốn ở huyện ở huyện Đam Rông. Cũng do h ạn chế được số phụ nữ có thai ngoài ý muốn nên trong 5 năm đã hạn chế được 1.313 trẻ sinh trong năm của huyện Minh Hóa và 519 trẻ sinh trong năm ở huyện Đam Rông (Bảng 4.9). Mặc dù nghiên cứu chỉ được thực hiện tại hai huyện vùng khó khăn

37

nhưng kết quả nghiên cứu đã cho thấy hạn chế số phụ nữ có thai ngoài ý muốn có tác động rất có ý nghĩa đối với phát triển dân số. Không chỉ có những tác động có ý nghĩa v ề dân số học, kết quả nghiên cứu còn cho thấy việc hạn chế số phụ nữ có thai ngoài ý muốn sẽ hạn chế được nguồn lực sử dụng cho sinh con, cho phá thai ở những phụ nữ phá thai ngoài ý muốn, cho CSSK trẻ được sinh ngoài ý muốn và vì vậy nguồn lực tiết kiệm được sẽ được sử dụng cho các hoạt động CSSK khác được sinh ra. Giảm số phụ nữ có thai ngoài ý muốn cũng dẫn đến giảm số DALY mất đi do bệnh và tử vong mẹ liên quan tới thai sản và như vậy sẽ hạn chế mất ngày công lao động của mẹ. Một lần nữa nghiên cứu lại cho thấy sử dụng dịch vụ KHHGĐ không chỉ có ảnh hưởng đối với phát triển dân số, ảnh hưởng tới sử dụng nguồn lực cho CSSK mà còn ảnh hưởng đến sự phát triển kinh tế của hộ gia đình, đến sản lượng của toàn xã hội nếu nhìn nhận trên phạm vi rộng hơn.

Đã có rất nhiều nghiên cứu về thành công của chương trình KHHGĐ tuy nhiên không

nhiều nghiên cứu sử dụng các chỉ số cụ thể để đo lường kết quả của cung cấp/sử dụng các dịch vụ KHHGĐ. Một số nghiên cứu tại Mỹ được triển khai trên địa bàn rộng trong một năm cụ thể cũng đã phân tích những tác động của cung cấp/sử dụng dịch vụ KHHGĐ và cũng đã cho thấy sử dụng dịch vụ KHHGĐ có tác động rất lớn đối với vấn đề về dân số, về sử dụng nguồn lực cho CSSK, đặc biệt là mang lại lợi ích cho các chương trình KHHGĐ hoặc BHYT[8].

Tóm lại kết quả về những tác động dự phòng được nhờ giảm số phụ nữ có thai ngoài ý muốn do sử dụng dịch vụ KHHGĐ tại địa bàn nghiên cứu là những bằng chứng rất quan trọng đối với thực hiện và quản lý chương trình KHHGĐ. Nghiên c ứu trên phạm vi rộng h ơn xác định những tác động của thực hiện KHHGĐ trên phương diện những tác động xã hội là cần thiết và sẽ là cơ sở cho tăng cường các hoạt động KHHGĐ nhằm hạn chế việc tăng dân số. Những tác động thu được sẽ được xem xét chi tiết hơn khi các lợi ích đạt được được chuyển đổi bằng tiền tệ ở phần sau. 5.4. Chi phí tiết kiệm được từ giảm số phụ nữ có thai ngoài ý muốn nhờ sử dụng các dịch vụ KHHGĐ ở các huyện nghiên cứu.

Chi phí tiết kiệm được từ giảm số phụ nữ có thai ngoài ý muốn được xem là lợi ích tính bằng tiền đạt được từ chương trình KHHGĐ. Các chỉ số tác động ở huyện Minh Hoá cao hơn ở huyện Đam Rông qua các năm do vậy chi phí tiết kiệm được ở huyện Minh Hoá cũng cao hơn ở huyện Đam Rông (10.789.211.724 VND và 8.264.536.463 VND tương đương với 512.893 USD so với 392.876 USD). Khi chỉ chi phí trực tiếp được sử dụng trong tính chi phí tiết kiệm được do hạn chế số phụ nữ có thai ngoài ý muốn thì chi phí tiết kiệm được ở huyện Đam Rông sẽ cao hơn ở huyện (5.820.602.449 VND và 3.461.337.810 VND tương đương với 276.697 USD và 164.544 USD) và khoản chi phí này chính là những chi phí tiết kiệm được cho cơ quan BHYT.

Sự khác biệt về chi phí tiết kiệm được giữa hai huyện chủ yếu phụ thuộc vào chi phí thai sản. Số phụ nữ ở được hưởng chế độ thai sản của BHXH ở huyện Đam Rông cao gấp 2 lần so với huyện Minh Hoá đã làm tăng chi phí tr ực tiếp ở huyện Đam Rông cao hơn. Khi cả chi phí gián tiếp được đưa vào tín h to án thì tổng chi phí thai sản ở Minh Hoá cao hơn Đam Rông với 7.409.808.249 VND và 5.493.755.649 VND (tương đương với 352.244,16 USD và 261.159,71

38

USD) theo thứ tự, nhưng khi chỉ chi phí trực tiếp được đưa vào tính toán thì chi phí này ở huyện Đam Rông cao gần gấp 3 lần so với huyện Minh Hoá (5.253.485.063 VND và 1.960.107.217 VND tương đương với 249.737.8 USD so với 93,178.70 USD).

Trong số các chi phí thành phần tiết kiệm được, chi phí do hạn chế sinh con cao nhất. Không chỉ vì số phụ nữ sinh con hạn chế được nhiều nhất mà còn vì thời gian hậu sản dài khi sinh, trung bình 76 ngày ở Đam Rông và 102 ngày ở Minh Hoá (Bảng 4.3). Nghiên cứu sử dụng kết quả tổng chi phí tiết kiệm bao gồm cả chi phí trực tiếp và gián tiếp và chi phí tiết kiệm được do tiết kiệm chi phí trực tiếp để phân tích chi phí-lợi ích.

5.5. Xác định chi phí - lợi ích của việc cung cấp dịch vụ KHHGĐ cho người dân tại địa bàn nghiên cứu

Lợi ích tiết kiệm được từ cung cấp các dịch vụ KHHGĐ cao gấp 18 lần chi phí đầu tư vào chương trình ở huyện Minh Hoá và gấp 10,1 lần ở huyện Đam Rông sau 5 năm thực hiện (Bảng 4.11). Chi phí tiết kiệm từ huyện Minh Hoá cao hơn trong khi chi phí để cung cấp chương trình KHHGĐ ở huyện này thấp đã giải thích cho kết quả phân tích. Chi phí tiết kiệm từ giảm chi phí sinh nở, chăm sóc trẻ bệnh, phá thai và thu nhập mất đi do bệnh tật và chết mẹ liên quan đến thai sản cao hơn nhiều so với chi phí đầu tư vào chương trình KHHGĐ ở cả hai huyện. Khi đánh giá bằng chỉ số lợi ích xã hội ròng chương trình cho thấy lợi nhuận thu được so với chi phí thực hiện chương trình là 1.695,88% ở Minh Hoá và 907,27% ở Đam Rông. Kết quả này cũng có nghĩa là nếu đầu tư 1 đồng cho chương trình cung cấp các dịch vụ KHHGĐ thì sẽ thu được lợi nhuận xấp xỉ 17 đồng ở huyện Minh Hoá và 9 đồng huyện ở Đam Rông. Kết quả này cho thấy chỉ riêng hoạt động cung cấp các dịch vụ KHHGĐ, chương trình DS-KHHGĐ đã đem lại lợi ích về kinh tế rất lớn bên cạnh làm giảm tỉ suất sinh, giảm sự gia tăng dân số.

Phân tích chi phí- lợi ích của chương trình kế hoạch hoá gia đình ở nhiều nước cũng cho thấy kết quả tương tự cho dù thành phần chi phí tiết kiệm được sử dụng để ước tính có khác nhau. Nghiên cứu ở Iowa năm 1988 ước tính được tỉ số lợi ích-chi phí ở chương trình KHHGĐ sau 5 năm cho lứa tuổi từ 20 đến 44 là từ 2,11 đến 7,46 [5]. Ở nghiên cứu đó, chi phí thực phẩm được thêm vào viện phí trả cho các cơ sở y tế nhưng không bao gồm chi phí thuốc và một số chi phí chăm sóc sức khoẻ khác ngoài thai sản và các bệnh mắc phải ở trẻ. Một kết quả phân tích chi phí- lợi ích của chương trình KHHGĐ ở California năm 2007, với tất cả chi phí trực tiếp liên quan đến thai sản, bệnh trẻ đều được bao gồm khi ước tính chi phí tiết kiệm cho biết cứ 1 USD bỏ ra cho chương trình sau 5 năm, dự phòng được 9, 25 USD mất đi do thai sản và bệnh trẻ [6].

Nghiên cứu những lợi ích công ty BHYT thu được từ việc cung cấp dịch vụ KHHGĐ, kết quả nghiên cứu cũng đã cho thấy trong 5 năm từ 2009-2013, chỉ riêng ở hai huyện Đam Rông và Minh Hóa, chương trình DS -KHHGĐ đã tiết kiệm cho công ty BHYT một khoản kinh phí lần lượt là 5.253.485.063 VND và 1.960.107.217 VND (tương đương với 276.697 USD và 164.544 USD). Trong những năm tới, khi vụ KHHGĐ không nhận được hỗ trợ về tài chính từ chương trình DS-KHHGĐ nếu các dịch vụ KHHGĐ được đưa vào hệ thống BHYT thì lợi ích mang lại cho công ty BHYT vẫn rất lớn so với chi phí đầu tư cho chương trình với lợi nhuận thu được so với chi phí thực hiện chương trình là 609% ở huyện Đam Rông và 476% ở huyện Minh Hóa. Kết quả này cho thấy khi đầu tư 1 đồng cho cung cấp các dịch vụ KHHGĐ trong hệ thống BHYT thì

39

công ty BHYT sẽ 5,8 đồng ở huyện Minh Hoá và 7,1 đồng huyện ở Đam Rông (Bảng 4.12)

Do những hạn chế của nguồn số liệu nên các chi phí trực tiếp ngoài y tế như như chi phí ăn uống, đi lại, lưu trú và các dịch vụ xã hội khác trong quá trình điều trị tại cơ sở y tế chưa được đưa vào tính toán.Chi phí khám thai và chi phí cho điều trị một số bệnh phụ khoa thường gặp cũng chưa được đưa vào tính toán trên những trường hợp mang thai và sinh con ngoài ý muốn. Nếu các khoản chi phí này được đưa vào tính toán thì tổng chi phí tiết kiệm được sẽ tăng cao hơn nữa cho cả xã hội lẫn cơ quan BHYT.. Nếu bao gồm những khoản này để ước tính tỉ số lợi ích- chi phí của chương trình KHHGĐ ở hai huyện nghiên cứu chắc chắn sẽ tăng lên.

5.6. Phân tích đ ộ nhạy

Kết quả ở biểu đồ 4.3 a và b cho thấy tăng chi phí của chương trình KHHGĐ, tăng tỉ lệ ngừa thai thất bại của các cặp vợ chồng khi sử dụng dịch vụ KHHGĐ, giảm tỉ lệ bệnh tật của trẻ, loại trừ chi phí gián tiếp, giảm tỷ lệ tham gia chương trình, tăng chi phí các dịch vụ y tế và cũng là tăng chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ đều làm giảm NSB của chương trình KHHGĐ ở các hai huyện nghiên cứu, tuy nhiên lợi ích kinh tế đạt được vẫn còn cao hơn nhiều so với chi phí chương trình. Kết quả này đã khẳng định chương trình KHHGĐ không chỉ đạt được mục tiêu giảm tỉ suất sinh mà còn tiết kiệm được chi phí của các hộ gia đình và chi tiêu của chính phủ.

Một điều đáng quan tâm là khi không tính đến chi phí gián tiếp trong tổng chi phí tiết kiệm được thì lợi ích ròng (NB) thu được vẫn còn vượt xa chi phí chương trình. Kết qủa này có ý nghĩa khi chương trình cung cấp dịch vụ KHHGĐ được thực hiện trong hệ thống BHYT. Khoản chi phí tiết kiệm được từ phòng ngừa số phụ nữ có thai ngoài ý muốn chính là chi phí tiết kiệm được cho hệ thống bảo hiểm y tế bởi vì tất cả các dịch vụ được sử dụng ở các cơ sở y tế công và tỉ lệ cao người dân ở địa phương tham gia BHYT. Do vậy kết quả thu được từ nghiên cứu là bằng chứng hữu ích cho các nhà hoạch định chính sách BHYT cân nhắc đưa gói dịch vụ KHHGĐ cung cấp ở hệ thống BHYT, đặc biệt khi chương trình được triển khai rộng rãi ở toàn quốc, lợi ích do tiết kiệm nguồn ngân sách BHXH cho phụ nữ ở các thành phần lao động chính thức nghỉ thai sản sẽ rất lớn.

5.7. Hạn chế của nghiên cứu

Một số hạn chế của nghiên cứu cần cân nhắc khi phiên giải kết quả nghiên cứu: Đầu tiên nguồn cung cấp số liệu thứ cấp về số dịch vụ KHHGĐ cung cấp không nhất quán

giữa tuyến tỉnh và tuyến huyện tại huyện Minh Hóa. Để hạn chế tối đa sai số chúng tôi tổng hợp số dịch vụ thực dùng ở TYT xã, bệnh viện huyện và TTYT dự phòng tỉnh.

Thứ hai, thông tin về quá trình sử dụng các dịch vụ KHHGĐ của các đối tượng nghiên cứu

là rất quan trọng, có ảnh hưởng tới kết quả ước tính số phụ nữ mang thai ngoài ý muốn phòng ngừa được từ mô hình impact2. Do hạn chế về thời gian thu thập số liệu, những thông tin này đã không thu thập được trong thời gian nghiên cứu nên nghiên cứu đã phải sử dụng số liệu mặc định trong mô hình do vậy số phụ nữ mang thai ngoài ý muốn được ước tính trong nghiên cứu có thể chưa thật đầy đủ.

40

Thứ ba, chi phí trực tiếp tiết kiệm được có thể thấp hơn mức sử dụng thực tế vì nghiên cứu không bao gồm những chi phí của các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu ở TYT xã như khám thai, tiêm phòng uốn ván, …thêm vào đó chi phí thai sản, phá thai và bệnh trẻ chúng tôi ước tính dựa trên phác đồ chẩn đoán và điều trị chuẩn của Bộ Y Tế, không tính đến những trường hợp biến chứng phức tạp và các xét nghiệm cận lâm sàng cũng như các vật tư tiêu hao tăng thêm. Ngoài ra những chi phí thai sản và bệnh trẻ đều được tính theo gía viện phí của tuyến huyện, thấp hơn nhiều khi khách hàng sử dụng dịch vụ của tuyến tỉnh hay cao hơn. Những khoản này đưa vào sẽ càng làm tăng lợi ích kinh tế của chương trình, kết quả phân tích độ nhạy khi tăng 30% chi phí khám chữa bệnh trẻ đã làm tăng tỉ lệ lợi nhuận từ chương trình (822,2 % so với 609,4% ở Đam Rông và 649,0% và 476,1% ở Minh Hoá)

Thứ tư, chi phí chương trình cung cấp dịch vụ KHHGĐ không bao gồm chi phí vận hành

bộ máy hành chính của chương trình và các chi phí của đội ngũ cộng tác viên dân số ở địa phương. Tuy nhiên phân tích độ nhạy làm tăng chi phí chương trình lên 30% vẫn cho thấy tăng tỉ lệ lợi nhuận lên rất cao ở cả hai huyện nghiên cứu.

Thứ năm, nghiên cứu đã đặt giả thiết rằng các cặp vợ chồng đã sử dụng liên tục các biện pháp tránh thai mà không đề cập đến tỉ lệ ngừng sử dụng. Mặc dù vậy khi phân tích độ nhạy, với đầu vào chúng tôi đã tăng tỉ lệ sử dụng tránh thai thất bại lên 10% và kết quả cho thấy rất ít ảnh hưởng đến kết quả phân tích chi phí-lợi ích.

Cuối cùng nghiên cứu này chỉ bao gồm dịch vụ KHHGĐ cung cấp cho các cặp vợ chồng mà chưa phân tích các dịch vụ KHHGĐ cung cấp cho trẻ v ị thành niên thanh niên ở địa phương.Kết quả các nghiên cứu trên thế giới cho biết lợi ích chi phí của chương trình cung cấp cho đối tượng này cao hơn nhiều so với KHHGĐ ở các cặp vợ chồng [5], [6].

6. Kết luận

- Chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ thuộc chương trình mục tiêu DS-KHHGĐ trong 5 năm từ 2009 đến 2013 là 546.159.665 VND ở huyện Minh Hóa tỉnh Quảng Bình và 745.897.150 VND ở huyện Đam Rông tỉnh Lâm Đồng. Giả định chi phí cho chương trình được BHYT chi trả thì chi phí cho chương trình trong 5 năm ở huyện Minh Hoá tỉnh Quảng Bình là 600.775.632 đồng (28.559,40 USD) và huyện Đam Rông tỉnh Lâm Đồng sẽ là 820,486,865 đồng (39.003,94USD)

- Trong 5 năm từ 2009 đến 2013, cung cấp các dịch vụ KHHGĐ , hai huyện Đam Rông tỉnh Lâm Đồng và Minh Hoá tỉnh Quảng Bình đã hạn chế được 1.610 và 4.074 phụ nữ có thai ngoài ý muốn. Do giảm số phụ nữ có thai ngoài ý muốn đã phòng ngừa được 918 và 2.322 trường hợp phá thai do có thai ngoài ý muốn, 519 và 1.313 trẻ sinh ngoài ý muốn, 57 và 63 DALY mất đi do bệnh và tử vong của mẹ liên quan đến thai sản tại mỗi huyện. Kết quả thu được từ cung cấp các dịch vụ KHHGĐ đã có những đóng góp có ý nghĩa cho hạn chế tăng dân số không mong muốn , vào tiết kiệm nguồn lực phải sử dụng cho chăm sóc thai sản, phá thai và chăm sóc trẻ em bị bệnh, giảm những tác động bất lợi cho kinh tế hộ gia đình.

41

- Nhờ cung cấp/sử dụng các dich vụ KHHGĐ cho các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh sản, , chương trình đã tiết kiệm được cho xã hội 8.264.536.463 VND (392.876 USD) tại huyện Đam Rông và 10.789.211.724 đồng (512.893 USD) tại huyện Minh Hóa. Và do vậy chương trình cũng đã tiết kiệm được cho cơ quan BHYT 5.253.485.063 VND (276.697 USD) và 1.960.107.217 VND (164.544 USD) ở huyện Đam Rông và huyện Minh Hóa với giả thiết BHYT hoàn trả 100% phí khám chữa bệnh cho đối tượng nghiên cứu.

- Kết quả phân tích chi phí- lợi ích chương trình cung c ấp dịch vụ KHHGĐ với giả định thông qua hệ thống BHYT trong 5 năm từ 2009-2013 đã cho thấy: (1) Chi phí tiết kiệm được cho xã hội cao gấp 18 lần chi phí đầu tư cho chương trình ở huyện Minh Hoá và gấp 10,1 lần ở huyện Đam Rông. Kết quả này cũng có nghĩa là đầu tư 1 VND cho chương trình KHHGĐ thì xã hội sẽ thu được xấp xỉ 18 VND ở huyện Minh Hoá và 10 VND ở huyện Đam Rông; (2).Tỉ lệ lợi nhuận thu được từ chương trình so với chi phí sử dụng để thực hiện chương trình là 1.695,88% ở huyện Minh Hoá và 907,27% ở huyện Đam Rông. Nói cách khác lợi nhuận thu được từ chương trình cao gấp 17 lần chi phí đầu tư cho thực hiện chương trình ở huyện Minh Hóa và gấp 9,1 lần ở huyện Đam Rông; (3)Chương trình đạt lợi ích với lợi ích xã hội ròng (NSB) là 484.333,3 USD ở huyện Minh Hóa và 353.871,9 USD ở huyện Đam Rông

- Bằng chứng từ nghiên cứu còn cho thấy cung cấp dich vụ KHHGĐ trong hệ thống BHYT sẽ mang lại lợi nhuận cho cơ quan BHYT với tỷ lệ lợi nhuận so với chi phí đầu tư là 609% ở huyện Đam Rông và 476% ở huyện Minh Hóa. Kết quả này chỉ ra rằng đầu tư 1 VND cho cung cấp dịch vụ KHHGĐ, cơ quan BHYT sẽ tiết kiệm được 5,8 VND ở huyện Minh Hoá và 7,1 VND ở huyện Đam Rông. Lợi nhuận thu được có khả năng bền vững kể cả khi một số yếu tố đầu vào có sự thay hợp lý ví dụ như tăng cho phí cung cấp dịch vụ y tế và dịch vụ KHHGĐ lên 30% hoặc giảm tỷ lệ sử dụng dịch vụ 10%.

7. Kiến nghị 7.1.Đối với dự án Tăng cường trách nhiệm giải trình, MSI

• Sử dụng kết quả nghiên cứu là bằng chứng vận động chính sách hướng đến đưa dịch vụ KHHGĐ vào hệ thống BHYT.

• Hỗ trợ cho các xã thuộc dự án tăng cường hoạt động động truyền thông, cải thiện cung cấp các dịch vụ KHHGĐ có chất lượng nhằm tăng cường nhận thức, khả năng tiếp cận và sử dụng các dịch vụ KHHGĐ của người dân

• Chia sẻ kết quả nghiên cứu đối với các tổ chức/các đơn vị có liên quan

7.2. Đối với các đơn vị y tế trực thuộc tuyến tỉnh, tuyến huyện và tuyến xã

• Xây dựng hệ thống quản lý các thông tin y tế đầy đủ tạo cơ sở cho lập kế hoạch và quản lý các hoạt động CSSK nói chung và CSSKSS nói riêng.

7.3 Đối với Bộ y tế và chương trình DS-KHHGĐ

42

• Nên cân nhắc t riển khai nghiên cứu toàn điện về chi phí-lợi ích của cung cấp dịch vụ CSSKSS tạo bằng chứng cho huy động nguồn lực nâng cao việc cung cấp và sử dụng dịch vụ KHHGĐ

Tài liệu tham khảo

1. Quảng Bình online. Chương trình giảm nghèo nhanh và bền vững ở Minh Hoá: khó đạt được mục tiêu đề ra. Website: www. baoquangbinh.vn/kinhte/201408/. Đăng tải ngày 20/8/2014. Download ngày 28/12/2014.

2. Lâm Đồng online. Đam Rông ra khỏi huyện nghèo vào năm 2015. Website: www. baolamdong.vn/kinhtes/201408/. Đăng tải ngày 29/8/2014. Download ngày 28/12/2014.

3. Charles EC. Hôn nhân Ki Tô giáo và kế hoạch hoá gia đình. Prepared for Internet by Vietnamese Missionaires in Asia. Ephata Vietnam số 18, năm 2001.

4. Tổng cục thống kê. Thông cáo báo chí tình hình kinh tế xã hội năm 2013. Công bố 23/12/2013.

5. Linda ML, John AN, John H. A benefit-cost analysis of family planning services in Iowa. Evaluation & the Health Profession, Vol 11, No 4, December 1988, 403: 424.

6. Biggs MA, Foster DG, Hulett D, and Brindis C. (2010). Cost-Benefit Analysis of the California Family PACT Program for Calendar Year 2007, San Francisco, CA. Submitted to the California Department of Public Health, Office of Family Planning Division. April 2010. Bixby Center for Global Reproductive Health, University of California, San Francisco: San Francisco, CA. 7. Jennifer J.Frost, Lori Frohwirth, Mia R Zolna and Suzette Audam (2013). Contraceptive

needs services: 2010, Methodology Appendix, New York: Guttmacher Institute 2013, <www.guttmacher.org/pubs/win/winmethod s2010.html>

8. Jennifer J.Frost, Adam Sonfield, Mia R Zolna and Lawrence B Finer. (2014). Return on Investment: A Fuller Assesment of The Benefit and Cost Savings of US Public Fundded Family Prpogram. The Milbank Quarterly, Vol.92, No.4, 2014 (pp667-720)

9. Michael F Drummond, et al. Methods for the economic evaluation of health care program- Third edition, Oxford University press 2005.

10. Quốc hội. Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của luật BHYT số 25/2008/QH 12: Điều 35, phân bổ và sử dụng quỹ BHYT. Ngày 13/6/2014

11. Thủ tướng chính phủ. Quyết định phê duyệt chương trình mục tiêu quốc gia dân số & kế hoạch hoá gia đình giai đoạn 2012-2015. Số 1199/QĐ-TTg ngày 31/8/2012

43

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: CHI PHÍ CUNG CẤP CÁC DỊCH VỤ KHHGĐ

Bảng PL 1: Giá đơn vị các dịch vụ KHHGĐ cung cấp ở huyện Minh Hoá và Đam Rông

Dịch vụ Giá đơn vị ( VN đồng)

1. Đình sản nữ 629.000

2. Đình sản nam 411.000

3. Cấy tránh thai 1.171.000

4. Đặt dụng cụ tử cung 57.000

5. Thuôc uống 4.799

6. Tiêm thuốc 158.000

7. Bao cao su 580 Bảng PL 2: Số khách hàng mới sử dụng các dịch vụ KHHGĐ giai đoạn 2009-2013 tại hai huyện Đam Rông và Minh Hoá

Dịch vụ Đam Rông Minh Hóa

2009 2010 2011 2012 2013 2009 2010 2011 2012 2013

Đình sản nữ 5 6 6 17 6 8 17 13 5 11

Đình sản nam 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

Cấy tránh thai 25 15 26 8 17 52 53 52 14 82

Đặt dụng cụ TC 1.200 1.000 770 775 950 219 284 381 353 458

Thuốc uống 250 329 421 625 730 304 237 265 315 272

Tiêm thuốc 148 148 216 180 147 104 452 517 425 445

Bao cao su 702 838 924 856 974 194 171 314 285 238

44

Bảng PL 3. Chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ các năm từ 2009-2013

Đơn vị: nghìn VNĐ

Dịch vụ Đam Rông Minh Hóa

2009 2010 2011 2012 2013 2009 2010 2011 2012 2013

Đình sản nữ 5.032 10.693 8.283 3.105 7.031 3.145 3.774 3.774 10.693 3.774

Đình sản nam 0 411 0 0 0 0 0 0 0 0

Cấy tránh thai 60.892 62.063 61.682 16.183 97.577 29.275 17.656 30.446 9.368 19.907

Đặt dụng cụ TC 12.505 16.216 22.037 19.897 26.575 68.520 57.100 43.967 44.253 54.245

Thuốc uống 1.459 1.137 1.288 1.492 1.327 1.200 1.579 2.020 2.999 3.507

Tiêm thuốc 16,432 71.416 82.745 66.284 71.448 23.384 23.384 34.128 28.440 23.226

Bao cao su 112,5 99,2 184,5 163,2 126,1 407 486 536 496 565

Tổng số 96.432 162.036 176.220 107.124 204.085 125.931 103.888 114.871 96.249 105.220

Phụ lục 2. SỐ LIỆU SỬ DỤNG TRONG PHẦN MỀM IMPACT2 Bảng PL4. Số phụ nữ ở độ tuổi sinh sản và tỷ suất sinh:

Chỉ số Đam Rông Minh Hóa

2009 2010 2011 2012 2013 2009 2010 2011 2012 2013

Phụ nữ (15-49)

8,237 9,627 10,493 10,093 11,658 14,609 15,372 15,924 16,251 16,754

Tỷ suất sinh 2.3 2.5 2.5 3.4 2.5 1.88 1.52 1.91 2.18 1.85

Bảng PL 5. Số liệu về tỷ lệ sử dụng các dịch vụ KHHGĐ năm 2013

Chỉ số Đam Rông Minh Hóa

2009 2010 2011 2012 2013 2009 2010 2011 2012 2013

Phụ nữ (15-49)

8,237 9,627 10,493 10,093 11,658 14,609 15,372 15,924 16,251 16,754

Tỷ suất sinh 2.3 2.5 2.5 3.4 2.5 1.88 1.52 1.91 2.18 1.85

45

Bảng PL6. Số khách hàng sử dụng mới các dịch vụ KHHGĐ giai đoạn 2009-2013(Như trình bày trong bảng PL2) Bảng PL7. Tỷ lệ sử dụng dịch vụ KHHGĐ năm 2007 (mặc định trong phần mềm) và 2013

NC mới LĐ NC mới QB NC năm cũ

Năm nghiên cứu (2013) (2013) (2007)

Loại nghiên cứu Huyện (địa phương) Huyện (địa phương) Quốc tế

Tất cả các biện pháp 72.3% 82.2% 79.0%

Các biện pháp dài hạn 30.7% 37.8% 48.5%

Các biện pháp ngắn hạn 41.6% 44.5% 19.7%

Các biện pháp truyền thống 0.0% 0.0% 10.8%

Tỷ lệ tăng CPR tối đa trong tương lai 75%

Tỷ lệ tăng CPR hàng năm 3%

Nguồn: Số liệu mặc định trong Impact2 và tổng hợp thông tin sẵn có ở cơ sở y tế

Bảng PL 8. Thông tin sử dụng dịch vụ của khách hàng qua các năm

Năm 2009 2010 2011 2012 2013

Tỷ lệ % thích ứng 37% 37% 37% 31% 31%

Tỷ lệ % tiếp tục sử dụng 6% 6% 6% 56% 56%

Tỷ lệ % thay đổi nhà cung cấp dịch vụ 57% 57% 57% 14% 14%

Nguồn: Số liệu mặc định trong Impact2 Phụ lục 3. CHI PHÍ LIÊN QUAN TỚI THAI SẢN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRẺ Bảng PL9. Giá đơn vị dịch vụ thai sản, điều trị bệnh trẻ

Dịch vụ

Chi phí (VN Đồng)

Dịch vụ thai sản - Sinh thường 689.000 - Sinh tai biến 814.844 - Mổ đẻ 1.732.464

Phá thai 332.750 Bệnh trẻ

- Viêm phổi 302.106

46

- Tiêu chảy 392.333 - Viêm đường hô hấp trên 263.630

Nguồn: Giá viện phí bệnh viện huyện Minh Hoá và Đam Rông Bảng PL.10. Số ngày nghỉ việc do thai sản và chăm sóc trẻ bệnh

Dịch vụ Tại cơ sở y tế Hậu sản Người chăm

sóc

Dịch vụ thai sản

- Sinh thường 5 90 5

- Sinh tai biến 20 90 7

- Mổ đẻ 7 116 10

- Thai ngoài tử cung

- Xẩy thai 3 30

Phá thai 3

Bệnh trẻ: Mẹ nghỉ Bố nghỉ

- Trẻ 1 tuổi 24 7

- Trẻ 2 tuổi 13 7

- Trẻ 3 tuổi 11 3

- Trẻ 4 tuổi 8 5 Bảng PL 11. Tỷ lệ sử dụng các loại dịch vụ ở Đam Rông và Minh Hoá

Thai sản Tỷ lệ

- Sinh thường 92,1

- Sinh tai biến 0,5

- Mổ đẻ 7,4

Dịch vụ phá thai

- Phá thai 1

Tỷ lệ mắc ba bệnh phổ biến ở trẻ

- Trẻ 1 tuổi 60,3

- Trẻ 2 tuổi 76,5

- Trẻ 3 tuổi 66,7

- Trẻ 4 tuổi 78,3

47

- Trẻ 5 tuổi 79,2

Bảng PL 12. Tỉ lệ phụ nữ được hưởng chế độ thai sản theo qui định của Bảo hiểm xã hội

Huyện Tỉ lệ phụ nữ hưởng chế độ

thai sản*

Tổng số trợ cấp BHXH/lần sinh**

(VNĐ)

Trợ cấp 2 tháng theo mức lương cơ

bản*** (VNĐ)

Tổng cộng

(VNĐ)

Đam Rông 0,049 21.000.000 2.100.000 23.100.000

Minh Hoá 0,017 19.000.000 2.100.000 21.100.000

* Tính bằng số phụ nữ được hưởng trợ cấp BHXH /tổng số phụ nữ được điều tra ở hộ gia đình **Được tính theo lương bình quân của sản phụ, với số tháng được hưởng là 4 tháng (thời điểm trước tháng 5/2013) *** Theo qui định mỗi sản phụ được trợ cấp 2 tháng lương cơ bản trong mỗi lần sinh (1.050.000 đ )

48