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Onco-geriatria, possibilità e limiti
Capace di intendere e di volere?
GIOTI
24 novembre 2016
Nicola Grignoli
PhD, psicologo FSP
Servizio di psichiatria
e psicologia medica OSC
Agire ragionevolmente ?
La mitologia della capacità decisionale
Valutazione del discernimento
Codice civile svizzero
Art. 16
È capace di discernimento, nel senso di questa legge,
qualunque persona che non sia priva della capacità di
agire ragionevolmente per effetto della sua età infantile o
di disabilità mentale, turba psichica, ebbrezza o stato
consimile.
Definizione
Agire ragionevolmente
o
razionalmente
?
NEK/CNE, Direttive del paziente, 2011
Agire ragionevolmente?
1. equivale all’incompetenza legale (curatela)
2. é discussa se un paziente decide contro il parere medico
3. non é necessario valutarla sino a quando la decisione del paziente é contraria a quella del medico
4. la capacità di discernimento é “tutto o niente”
5. i deficit cognitivi danno a un’incapacità di discernimento
6. l’incapacità di discernimento é permanente
7. i pazienti non informati sono incapaci di discernimento
8. i pazienti psichiatrici sono incapaci di discernimento
9. i pazienti ricoverati coattivamente sono incapaci di discernimento
10. lo psichiatra é il solo specialista del discernimento
Miti da sfatare
e capacità di discernimento
Ganzini 2004
2004/2013
(…)
(…)
(…)
Le quattro condizioni seguenti devono essere tutte
rispettate affinché il paziente possa essere giudicato capace
di discernimento:
• Capacità di comprensione• Capacità di giudizio• Capacità di ragionamento• Capacità di espressione
Queste devono essere valutate in colloquio con il paziente e
in rapporto a una domanda precisa.
Valutazione
capacità di discernimento
Valutazione
capacità di discernimento
La capacità di comprensione:
il paziente deve poter comprendere l’informazione data dal
medico e capace di poter dimostrare questa comprensione.
Attenzione a:
• dare l’informazione in maniera comprensibile per il
paziente (livello di scolarizzazione, lingua, memoria)
• lasciare la possibilità di fare domande
• lasciare un lasso di tempo di riflessione (durata variabile)
• solo il medico responsabile della presa a carico conosce le
informazioni da dare: la valutazione non può essere
delegata interamente allo psichiatra
La capacità di giudizio:
il paziente deve essere in misura di riconoscere e di
presentare il problema di salute specifico, le conseguenze
probabili del trattamento e dell’assenza di trattamento.
L’anosognosia, l’ideazione delirante o un deficit cognitivo
severo possono influenzare questa componente della
capacità di discernimento.
Valutazione
capacità di discernimento
La capacità di ragionamento:
il paziente deve essere in grado di manipolare
l’informazione in maniera razionale per determinare la sua
scelta: saper comparare le alternative, valutare le
conseguenze, rispettare una coerenza logica.
I pazienti che non sono in grado di spiegare il processo che
li ha portati alla scelta sono spesso incapaci di
discernimento. Questo criterio valuta il processo, non il
risultato.
Valutazione
capacità di discernimento
La capacità di espressione:
il paziente deve essere in misura di esprimere una scelta e
di mantenerla, deve essere in misura di resistere alla
pressione esercitata da altri su di sé.
Il paziente che modifica sovente la propria scelta potrebbe
essere incapace di discernimento.
Valutazione
capacità di discernimento
Strumenti di misura
1.Aid to Capacity Evaluation (ACE)
2.Hopkins Competency AssessmentTool (HCAT)
3.Understanding Treatment Disclosure (UTD)
4.Ability to Consent Questionnaire (ACQ)
5.Assessment of Capacity of Everyday Decision Making (ACED)
6.Capacity to Consent to Treatment Instrument (CCTI)
7.Cognitive Competency Test (CCT)
8.Cognitive Questionnaire (CQ-M)
9.Decision Making Rating Scale (DMRS)
10.Fazel/Silberfeld Questionnaire
11.Hopemont Capacity Assessment Interview (HCAI)
12.MacArthur Competency Assessment Test (MacCAT-T)
13.Medical Decision Making Capacity Instrument (D.CAPCTY)
14.Schmand Vignettes
15.Specific Capacity instrument
16.Structured Interview for Competency/Incompetency Assessment Testing and Ranking Inventory (SICIATRI)
17.Vellinga Vignettes
Sessums et al., JAMA, 2011
Questionario di SilberfeldDomande Risposte
1. Può darmi un riassunto della situazione? Problema cronico (1) o
Problema acuto (1)
2. Quale trattamento desidera (se fosse in questa
situazione)?
Risposta chiara (1)
3. Può citare un’altra possibilità di scelta? Un’altra scelta di trattamento (1)
4. Quali sono i rischi della sua scelta? Una ragione valida (1)
5. Quali sono i problemi associati alla sua scelta? Un problema (1)
6. Che cosa significherà la sua scelta per la sua
famiglia?
Per il paziente (1)
Per la famiglia (1)
7. Quale effetto a corto termine avrà il suo
trattamento ?
Effetto a corto termine (1)
8. Riesce a pensare ad un effetto a lungo termine ? Effetto a lungo termine (1)
9. Può ripetere quale trattamento desidera? Ripetizione della domanda 2 (1)
Totale:Min 6/10Silberfeld et al., J Am Geriatr Soc, 1993
Wasserfallen et al., BMS, 2004
…in pratica
• Modificazione improvvisa dello stato mentale
(es. stato confusionale acuto)
• Rifiuto di un trattamento raccomandato quando le ragioni del rifiuto non sono chiare
• Consenso precipitato a trattamento invasivo quando le ragioni del consenso non sono chiare
• Nella prassi della proposta terapeutica in onco-geriatria?
Incapace
di intendere e di volere?
