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Onco-urologie & GériatrieCancer de la prostate
> 75 ans ou Espérance de vie < 10 ans
Vieux : 65 ans et plus· Jeunes vieux 65-74 ans· Vieux : 75 –84 ans· Très vieux : plus de 85 ans
Rappel Anatomique et Physiologique
Epidémiologie, Incidence en fonction de l’âge
Définition & Diagnostic
Classification & options thérapeutiques
Onco-urologie & GériatrieCancer de la prostate
Dis
cuss
ion
auto
ur d
u su
jet a
gé
2
Anatomie & Physiologie:
Carrefour uro-génital � Σ & Φ
Développement & Croissance androgéno-dépendante� Traitement
Variabilité morphologique lors du vieillissement
Epithélium glandulaire & mésenchyme fibro-musculaire� Cancer : Épithélium glandulaire(Zone périphérique)
& Hyperplasie Bénigne : Mésenchyme(Zone Transitionnelle)
Sécrétions androgéno-dépendantes (fluide séminal)� PSA (Prostate Specific Antigen)
BASES
ANATOMIQUES
LES FONCTIONS
Relaislymphatiques
F. Rénale
Fertilité
Ejaculation
Erection
Continence
Inguinal
Iliaques
Lombo-Aortique
3
Rappel Anatomique et Physiologique
Epidémiologie, Incidence en fonction de l’âge
Définition & Diagnostic
Classification & options thérapeutiques
Onco-urologie & GériatrieCancer de la prostate
Dis
cuss
ion
auto
ur d
u su
jet a
gé
Cancers de la prostate
Néoplasie multiclonale
Proliférative
Non métastatique
Androgéno-dépendante(Andropause physiologique ou thérapeutique)
Néoplasie clonale
Proliférative & Métastatique
Résistante à la castration
Mortalité
Cas Incidents(effet Dépistage)
Estimated age-standardised rates (World) per 100,000
4
BASES EPIDEMIOLOGIQUES
8876
3574 265185
9275
21326
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
Prostate Vessie Rein Testicule Colon Poumon
Nouveaux
Dècés
Hommes 2012 en France
BASES EPIDEMIOLOGIQUES
Ca Prostate 2012 en France
5
ASA Homme 70 ans 1 ......... 14, 8 ans2 ......... 12, 9 “3 ......... 8, 4 “4 ......... 2, 8 “
*ASA : American Society of Anesthesiology
321
4
?
BREST- DIJON – PARIS (UPMC) -REIMS (1317 BP+ 2012-201 3)
France 2012:
56.841 nouveaux cas & 8.876 morts
6
Relative reduction in Pca metastasis of 53% and Pca mortality of 37%
Sauf Facteurs génétiques� 50%↓† (2014)
Dépistage du cancer de la prostate Les recommandations ANAES
7
2003
L'Association Française d'Urologie recommande :
• l’information des hommes sur les risques et bénéfices
du dépistage du cancer de la prostate par le dosage du
PSA et des traitements induits
• le dépistage du cancer de la prostate par le dosage du
PSA total et un toucher rectal tous les ans entre 50 et
75 ans et dès 45 ans s'il existe un risque familial ou
ethnique
+ Recommandations de prise en charge et suivi
+ Protocoles surveillance active et TT focal
+ Évaluation des pratiques
Des opposants systématiques …
des malades partagés…
"Pas assez de dépistage !"
"Trop de traitements"
"Trop d’effets secondaires !"
8
†globale
SurTraitement
PSA+∆ ∆ ∆ ∆ Précoce
†CaP
†globale
Dépistage†globale
†CaP
SurveillanceTt Focal
Prévention secondaire
Traitement
Pas de PSA
?
• Protéase (KLK3) [variants Gx] qui liquéfie le sperme
• Spécifique de l’épithélium glandulaire prostatique
• Régulé par les androgènes
• Passage sanguin selon la sécrétion et de l’intégrité des membranes basales
L’Antigène Prostatique Spécifique (PSA)
Adénome Infection - inflammation Cancer
5αR
T�DHT�AR�PSA
���� PSA sanguinComment l’interpréter ?
9
Manipulations prostatiques:
TR, Echo-Tr ….� + 1ng/ml
Uretro-cystoscopies, Biopsies… � +++++++++
Règle des 7 demi-vies � 21 jours
Interprétation du taux sanguin du PSA
Infection urinaire � +++++++++� Non interprétable
Statut hormonal:
Obésité
PADAM
Inh. 5 α réductase (finastéride ou dutasteride)
Hypertrophie prostatique& Inflammation
Troubles mictionnels: IPSS
Volume prostatique
Testostéronémie biodisponible
Hypertrophie prostatique symptomatique
prévalence clinique 30% entre 40 et 70 ans
0
3
10
Variations confondantes
PSA ng /ml
% Menover 50y
VPP VPPRepeat BP %
0- 1,9 67 nd nd2- 3,9 15 5 204- 5,9 10 10 306- 9,9 5 15 4010 & > 3 30 50
0
10
20
30
40
50
60
70
Pou
rcen
tage
0-2 2-4 4-6 6-10 >10PSA-CNAM
Histogramme
Distribution of PSA ranges
BP%
10
0 20 40 60 80 100 120 140
0
5
10
15
20
25
PS
A (
ng/m
l)
Volume (Echo-TR)
1,000
1,500
2,000
Conséquences de l'hypertrophie prostatique sur le taux de PSA et la débimétrie ?
Qmax
<10> 10
O. Cussenot données CeRePP (http://www.cerepp.org/)
0 2 4
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
0
200
400
600
800
1000
1200
Prostate Cancer Deaths Prevented / 1000 Men
No. of PSA tests / 10000 Men No. of Biopsies / 10000 Men
No Screening
50-75y/1y/(4ng)
50-75y/1y/(2,5ng)
40,45y(2ng);50-75/1y(4ng)
40,45y(2ng);50-75/2y(4ng)
Efficiency of PSA Screening Strategies
11
Taux standardisé PSA/Age3.93 millions PSAt 2004 ����4.99 millions 2007
C. Stephan and al, 2012
40
PHi= (proPSA/fPSA) x √√√√PSA
Blood markers
12
Urinary markers
PCA3 & T2ERG Scores
PCA3>25 ���� cancer ≥0.5 cm3
(106 cas) Ploussard G et al. Eur.Urol 2011
AUC
PCA3-Score(>38) 0,69
T2+PCA3 (>43) 0,71
T2-Score (>12) 0,68
PSAD >11 0,68
Gleason score >6
Rappel Anatomique et Physiologique
Epidémiologie, Incidence en fonction de l’âge
Définition & Diagnostic
Classification & options thérapeutiques
Onco-urologie & GériatrieCancer de la prostate
Dis
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Définitions des cancers de la prostate
Histologie: Adénocarcinome (Racémase+/p63-)
Précurseurs:Néoplasies intra-épithélialesAtrophie inflammatoire proliférativeMicrofoyers < 1mm
Signification clinique:Cancer « microscopique »Cancer « biologique »Cancer « clinique »
Infra-cliniques
P63- / racémase+
Indolent Evolutif
DIAGNOSTIC: Biopsies de Prostate
Sous contrôle échographique10 à 12 biopsies (Zone périphérique) (18 Gauge 0,82 x 17 mm)+ Biopsie (fusion/image) des lésions suspectes (Nodul es en IRM)Anesthésie locale (sauf BP saturation)
ECBU / Crase sanguine normaleAntibioprophylaxie +/- lavement
Incidents: # 10%Rectorragie, Hemospermie, Hématurie, Pollakiurie
Complications: <10%Prostatite � SepticémieRétention vésicale aigueHémorragie
Fiabilité: # 70%
14
TOUCHER RECTAL
Sensibilité de la palpation
Baumgart LA et al Cancer Epidemiol 2010, 34 : 79Kowalik CG et al, Prostate Cancer Prostatic Dis 2011
Plus difficile que pour palpation mammaire : 5mm vs 3mmConsistance relative et taille sont les deux discriminants
ECHOGRAPHIQUE
• Mesure de paroi vésicale (Blatt J Urol 2008)
– Absence de corrélation entre urodynamique et
echographie : 18 à 21 mm
– Outil de suivi ?
• Mesure de la protrusion prostatique (Kegin urology 2007)
– > 10 mm : corrélation avec obstruction et risque de
rétention
15
% o
f pos
itive
cor
es
Validation of the European Society of Urogenital Ra diology Scoring System for Prostate Cancer Diagnosi s on Multiparametric Magnetic Resonance Imaging in a Cohort of Repeat Biopsy Patients , Portalez D, Mozer P, Cornud F, Renard-Penna R, Misrai V, Thoulouzan M, Malavaud B. Eur Urol. 2012 Jun 27.
MRI Functional Imaging
MRI using morphologic (T2-weighted imaging [T2WI]
MRI using functional sequences
• MRS: spectroscopy
• DWI: diffusion-weighted imaging
• DCE: dynamic contrast-enhanced
First round of targeted biopsies with magnetic reso nance imaging/ultrasound-fusion images compared to conventional ultrasound-guided trans-rectal biopsies for the diagnosis of localised pros tate cancer.Mozer P, Rouprêt M, Le Cossec C, Granger B, Comperat E, de Gorski A, Cussenot O, Renard-Penna R. BJU Int. 2014 Feb
TEP 18F or 11C-CHOLINE (18F or 11C-ACETATE)
Acetate ���� lipid synthesisCholine ����phosphatidylCholine (lecithin) cell membranes
In PCa:���� fatty acid - ββββ-oxidation metabolism > Glucose – Glycolysis metabolism
Primary tumor sensitivity specificity
PET/CT 11C-Choline 55% 86%
MRI-MRS 81% 67%
Hip prothesisPacemaker
16
T1Adénomectomie
T1cT2
T3 N1M1
PSA
GradeScore Gleason
Stade TNM
A
B
C
D
3+4= 7≠
4+3=7
Où est le cancer dans la prostateQuel est son volume
Le cancer dépasse t-il les limites de la prostate
PSA � + biopsies négatives � Biopsies itérativesMicro foyer (1-3mm) � surveillance (Biopsies)T1�T2�T3: Curietherapie ou Prostatectomie ou Radiotherapie
Imagerie classique:•Echographie endorectale + contraste
Nouvelles Imageries:• IRM Dynamique• Spectro IRM • TEP-Choline
17
Y a-t-il des métastases ganglionnaires
Chirurgie: � curage ganglionnaire pelvien
Limité (ilio-obturateur) 20-40% (Faux -)ou Etendu � Morbidité+
Aucune valeur thérapeutique Immuno-scintigraphie TEP-Choline IRM + USPIO
Probabilités: Tables et nomogramsTables de Partin
Donnent la probabilité
d’un stade pathologique
Le stade pathologique est-il le meilleur reflet du résultat final du traitement ?
� Compréhension par le patient du risque exprimé ?
Scanner ou IRM
Y a-t-il des métastases osseuses ou viscérales
Scintigraphie PSA>10, Gleason >=7
� PSA > 10Ou Gleason >7Ou T3 cliniqueOu Récidive
Scintigraphie osseuseTEP F-Na
IRM
PET-SCAN-CHOLINEMétastase active(marqueurs osseux)
Réponse au traitement
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Rappel Anatomique et Physiologique
Epidémiologie, Incidence en fonction de l’âge
Définition & Diagnostic
Classification & options thérapeutiques
Onco-urologie & GériatrieCancer de la prostate
Dis
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gé
<3: Faible3-4-5: Intermédiaire>5: Elevé
D’AMICO
19
Gravité
Localisé
Bon pronostic
Localisé
Pronostic
intermédiaire
Localisé
mauvais
pronostic
Avancé
Non
compliqué
Avancé
compliqué
PSA <10 10-20 >20 >20 >20
TNM T1-T2a T2b T2cT3 ou N+
ou M+
T4-T3 ou
N+ ou M+
Score
Gleason <7 7 >7 x x
∑ 0 0 0 0 +
D’AMICO-1#CAPRA <3
D’AMICO-2#CAPRA (3-5)
D’AMICO-3#CAPRA >5
New trends of PCa epidemiology
« PSA screened Era »
stage migration of prostate cancer
High Risk
Intermediate Risk
Low Risk
Low volume & low Gleason Score
6cm³ 2cm³ Loeb S J. Urol 2006
T1c/T2a
PSA<10
ng/ml
Gleason S.
<7
20
Bechis SK, JCO, 2011
Observa-purOBSERVAtoire de la Prise en charge en URologie.Cancer de prostate - Apport des bases de données
7060
21
Prostatectomie « totale »
Principes: Prostato-vesiculectomie +/- élargie aux bandelettes neuro-vasculaires érecteurs (BNV).
Techniques: Rétropubienne, Laparoscopique +/- robot, Périnéale+/- Curage Ilio-obturateur de « staging »Contre indications: ASA-3 Complications: Thrombo-emboliques : < 7 % Infection paroi : <6 % Plaie rectale : <5 %; Lymphocèle : <6%Décès : <0,5 %
Résultats: � NomogrammesPSA<0,1ng/ml
Séquelles: impuissance (100% BNV2, 30% BNV1); incontinence : de 5%(sévère>12mois) à 80% (minime) , sténose de l'urètre, ou du col vésical : 2-13 %
Nomogramme préopératoire [21]
RésultatProbabilité d’absence de récidive à 5 ans89 %
Indications: D’Amico-1 & 2
Is that radical prostatectomy still deserves to be a gold standard
Overtreatment
Aggressive disease
Too late
Too early
Pr
PrObs
Obs
Follow-up 15 years
Urinaryincontinence
Erectiledysfunction
Timothy Jw et al
22
Nb de prostatectomies / Age
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
40-44ans
45-49ans
50-54ans
55-59ans
60-64ans
65-69ans
70-74ans
75-79ans
80-84ans
85-89ans
90-94ans
Année 1998
Année 2002
Année 2007
Radiothérapie externe
Principes: 65 Gy-70 Gy � 80 Gy
Techniques: Conformationnelle, IMRT > 80Gy+ Hormonothérapie (6mois � 36 mois) selon gravité
Complications: Grade 3 < 3%Mictions impérieuses: 44 %, Diarrhées : de 2 à 44 %Réaction cutanée : 16 %Proctite 4,5 %
Résultats: PSA<0,5ng/ml
Séquelles: proctite : de 2 à 29 %, troubles urinaires : de 5 à 36 %, impuissance : de 4 à 50 %, sténose urétrale : de 0,3 à 5,2 %, complications intestinales : de 0,6 à 36 %
Groupes Pronostiques
>75Gy
Survie sans progression
à 5 ans
1 95%
2 80%
3 54%
Indications: D’Amico-2-3
23
Curiethérapie
Contre indications: P> 60cc; IPSS>9 ATCD chirurgie adénome
Principes: 140 Gy
Techniques: I125 (60j ½ vie); Anesthésie, Hospitalisation: 24-48hComplications:
Rétentions 15%; Rectite*<2%; Urétrites*<5%; Sténoses <5%Impuissance <15%
Résultats: 80-90% survie sans progression à 7 ans
Indications: D’Amico-1/2
Traitement Hormonal
Analogues LHRHAntagonistes LHRH
Diethylstilbestrol
Acetate de Cyprotérone
Nilutamide
Bicalutamide
Flutamide
Aminogluthetimide
Blocage AndrogèniquePartiel< Simple<Complet
AR
DHT
5ααααRCYP17
1
3
2
4
Inhibiteurs transcriptionnels(Enzalutamide)
Abiraterone
24
CURITHERAPIE PROSTATECTOMIE RADIOTHERAPIE Blocage androgénique Traitements des séquelles
ERECTION -10% -50% -50% -80%Inhibiteurs PDE5
Prothèse pénienne
EJACULATION -80% -100% -80% -80% -
LIBIDO 0% 0% 0% -100% -
CONTINENCE 0% -50% 0% 0%Bandelettes uréthrales
Sphincter artificiel
MICTION -20% 0% -10% 0%Alpha-Bloquant
Tt endoscopique
Qualité de vie
Séquelles thérapeutiques des
traitements loco-régionaux et hormonaux
des cancers pelviens chez l’Homme
SUIVICinétique du PSA
D’après Anna Bill-Axelson , Jan-Erik JohanssonN Engl J Med 2014; 370:932-942March 6, 2014
25
Incertitudes de stratégie de prise en charge
Bénéfice/Risque du Traitement (& Dépistage)
Cancers de prostate
70000 diagnostics/an
Faible risque Risque moyen Haut risque
Surveillance
Active� Thérapies focales�
Hormono - Radiothérapie
� Prostatectomie �
D’Amico initial (PSA, examen clinique et Gleason biopsique)
Curiethérapie?
Bechis SK, JCO, 2011
26
Bechis SK, JCO, 2011
Surveillance active≠ Surveillance
Principes:
Indications:
< D’AMICO (1)PSADT>3 ans
Sous estimation grade majoritaire ~15%
Décision de traitement différé dans la fenêtre de curabilité selon évolution (PSADT <3ans)
Bénéfice du Tt radical immédiat des T1c sur la survie spécifique à 10 ans:
0%, 12% et 26%pour les score de Gleason
<7, 7 et >7
T1c Clinique & IRMPSA à Testo NleGleason +/- Marqueur
27
Surveillance activeSous estimation de la gravité
Variabilité du PSA & des BiopsiesStress psychologique
Complications immédiatesSéquelles irréversiblesStress psychologique
Traitement radical« Curiethérapie, Prostatectomie, Radiothérapie »
Cancers de la prostate à pronostic favorable
Thérapie focales
Limites de l’ImagerieMultifocalité
Sous estimation de la gravité
Ultrasons focalisés
CryothérapiePhotodynamic Th.Nanoknife
Cyber-Knife
Thérapie focales
28
Diagnostic >75 ans
Toucher rectal
Incidentalome
Complication
Cir
con
sta
nce
s
Traitement >75 ans
Blocage Androgénique
Surveillanceou BAP
TraitementSelon co-morbidités
Nadir PSA<0,2 ng/ml& Tolérance
Nadir PSA>0,2 ng/ml
& Statut Prostate
Localisé
Bon pronostic
Localisé
Pronostic
intermédiaire
Localisé
mauvais
pronostic
Avancé
Non compliquéAvancé
compliqué
BAC
3-6 mois