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ONCOGERIATRIE
Grands principes et réalité…
Jean-François AlexandraSce de Médecine Interne. Bichat-Claude Bernard
UCOG HUPNVS
Pourquoi?
Démographie
Démographie
Espérance de vieFEMMES HOMMES
A la naissance 83 ans 75 ans
A 65 ans 21 ans 17 ans
A 70 ans 17 ans 13 ans
A 80 ans 10 ans 8 ans
A 85 ans 7 ans 5 ans
A 90 ans 4 ans 3 ans
A 95 ans 3 ans 3 ans
Perspectives 20501998
(Homme)
2050 (Homme)
1998 (Femme)
2050 (Femme)
Espérance de vie à la naissance
74.6 ans
82.2ans 81.6 ans 90.4 ans
Probabilité d’atteindre 60 ans
83%. 91%, 92% 97.6%
Espérance de vie à 60 ans
20 ans 26.17 ans
25.1 ans 31.5 ans
Probabilité d’atteindre 85 ans
26% 56% 52.% 82%
Espérance de vie à 85 ans
5.2 ans 6.97 ans 6.5 ans 8.97 ans
Chiffres sans commentaire…
• 42000 nouveaux cas de cancer du sein: 25%>75 ans
• Incidence de 54/100 000 cancer de l’ovaire dans la tranche 75-79 ans
Sous représentation dans les essais cliniques (entre 2005 et 2006)
Jco Cancer jnci
Nb articles 258 58 17
Age moyen 59,4
% Etudes stratifiées sur
l’âge
21% 29% 41%
% Etudes analysant l’âge
29% 24% 35%
% Etudes discutant l’âge
15,5 13,8 35,3
Ethique?Eléments de réponse
Arguments Pro
• Volonté des patients affirmée
• Possibilités médicales certaines malgré les nombreuses zones d’incertitudes qui subsistent
• Emergence d’une discipline médicale dédiée
Arguments contra
• Futilité?
• Coût?
Evolution des dépenses de santé au cours de la vie Mezzarobba et al CNAMTS 2011
• Les dépenses de santé s’accroissent avec la proximité de la mort.• 10 à 30 % de l’ensemble des dépenses au cours de la dernière année
de vie• Dernier mois de vie =28 % des remboursements de la dernière
année. • Une fois prise en compte la proximité de la mort, l’effet de l’âge sur
les dépenses de santé est moindre.
• Ce n’est pas être vieux qui coute cher, c’est l’approche de la mort.• L’argument économique pourrait être retourné à tout malade grave!
Qui traiter?
Modalités d’évaluation
Pourquoi cette question?
Mêmes modalités de vieillissement ?
L’âge ne signifie rien…
•Grande hétérogénéité de la population âgée (état de santé: comorbidités, lieu de vie, statut social)
•Hétérogénéité de la prise en charge et de l’offre de soins +++
Qui traiter: Indice de Karnofsky?• 100% – normal, no complaints, no signs of disease• 90% – capable of normal activity, few symptoms or signs of disease• 80% – normal activity with some difficulty, some symptoms or signs• 70% – caring for self, not capable of normal activity or work• 60% – requiring some help, can take care of most personal requirements• 50% – requires help often, requires frequent medical care• 40% – disabled, requires special care and help• 30% – severely disabled, hospital admission indicated but no risk of death• 20% – very ill, urgently requiring admission, requires supportive measures or
treatment• 10% – moribund, rapidly progressive fatal disease processes• 0% – death.
Qui traiter: performance status?• 0 – Asymptomatic (Fully active, able to carry on all predisease activities
without restriction)
• 1 – Symptomatic but completely ambulatory (Restricted in physically strenuous activity but ambulatory and able to carry out work of a light or sedentary nature. For example, light housework, office work)
• 2 – Symptomatic, <50% in bed during the day (Ambulatory and capable of all self care but unable to carry out any work activities. Up and about more than 50% of waking hours)
• 3 – Symptomatic, >50% in bed, but not bedbound (Capable of only limited self-care, confined to bed or chair 50% or more of waking hours)
• 4 – Bedbound (Completely disabled. Cannot carry on any self-care. Totally confined to bed or chair)
• 5 – Death
Qui traiter: Evaluation gériatrique standardisée (EGS)? Balducci et al JCO 2000
•Patient autonome•Absence de comorbidités
•Une dépendance fonctionnelle (IADL)•Et/ou 1 à 2 comorbidités
•Patient dépendant •Comorbidités ≥ 3• 1 syndrome gériatrique évolutif
Traitement standard Traitement adapté Soins palliatifs
Groupe harmonieux Groupe intermédiaire Groupe très fragile
EV EV liée au cancer
EV< EV liée au cancer
Evaluation gériatrique
Comment évaluer: PS/Karnofsky/EGS?
• 269 patients PS<2:
• 13%>2 comorbidités• 10% limitation ADL• 38% limitation IADL• 28% MMSE<24/30• 31% depression probable (GDS)
• Repetto et al JCO 2002
• 60 patients ADK prostate. Karnofsky>60:
• 50% risque de chute• 45% tbles cognitifs• 33% depression• 65% dénutris
• Terret et al JCO 2004
Pondération de l’EGS: Fragilité• Age> 85 ans
• >1 syndrome gériatrique
• > 3 comorbidités: rénales, hépatiques, cardio-respiratoire, neurologique, hématologique, rhumatologique
• Poly-médication
• Isolement social
• >1 dépendance: • Incontinence• Transfert• Alimentation• Toilette• Habillage Cohen et al NEJM 2002
Qu’est ce qu’un syndrome gériatrique?• Démence• Syndrome confusionnel• Dépression• Incontinence• Chute• Ostéopathie fragilisante• Dénutrition sévère
Ce qui n’est pas qu’un syndrome gériatrique…
Evaluation
Groupes 1&2
Très fragiles
harmonieux
Ttt conventionnel
intermédiaire
Soins de
confort
réadaptation
Ttt adapté
oui
non
Balduccirevisited
But de l’évaluation
• Identifier les conditions réversibles qui peuvent interférer avec le traitement
• Estimer l’espérance de vie• Apporter un langage commun pour générer des
essais thérapeutiques• Suppose une interaction étroite entre gériatres et
oncologues…Enjeu culturel de l’intégration du gériatre dans les RCP.
Preuve du concept: amélioration de la survie Mc Corkle et al JAGS 2002
Chirurgie carcinologique entre
60 et 92 ans
Intervention gériatrique Prise en charge standard
Nb patients 190 185
Décès 22% 28%
Stade avancé 38% 25%
Survie à 2 ans 67% 40%
Preuve du concept: modification des pratiques
V Girre et al Gerontol 2008
• 105 patients 70 ans (âge médian : 79 ans)• Cancer métastatique dans 57% des cas
• Stratégie thérapeutique modifiée dans 38% des cas après l’évaluation gériatrique:
• dans 55% : schéma chimiothérapique initial modifié
• dans 14% : chimiothérapie annulée
Dimensions pratiques de l’évaluation
Facteurs prédictifs de la tolérance Extermann et al JCO 2007
• Dénutrition: le MNA = facteur prédictif de décès précoce chez les patients âgés traités par chimiothérapie
• Dépression• Perte d’autonomie• PS
Échelle prédictive de toxicité à la chimiothérapie
étude GERCOR - GEPOGLes fonctions cognitives 1- Date du jour et nom de la ville de l’hôpital
2- Répétition de 3 mots (immédiat et différé)
Les capacités d’autonomie 3- Aide pour :•Téléphoner•Prendre des médicaments•Faire les courses•Préparer les repas•Conduire ou utiliser les moyens de transports•Entretenir la maison
4- Appui monopodal
Les comorbidités 5- Hospitalisation récente dans l’année précédente
6- Polymédication > 5
Les fonctions biologiques 7- Clearance de la créatinine > 30 ml/mn
8 - Albuminémie
L’estime de soi et l’environnement 9- Vous sentez-vous souvent triste ou déprimé?
10- Présence de l’entourage (aidant ou famille)
Structurer l’EGS
3 axes:
État physiqueet psychique
Capacités fonctionnelles
Paramètres socio- environnementaux
Paramètres socio-environnementaux• Social : situation familiale (statut marital, nbr et proximité des
enfants)
aidant naturel principal aides professionnelles (auxiliaire de vie, IDE, portage des repas, téléalarme) et informelles (amis, voisins) conditions de ressources protection sociale (ALD, mutuelle) protection juridique (curatelle, tutelle) niveau éducatif et professions exercées
• Environnemental : conditions de logement proximité des lieux de soins aides matérielles
EVALUATION FONCTIONNELLEACTIVITÉS BASALES DE LA VIE QUOTIDIENNE - ADL
Transfert Transfert
EVALUATION FONCTIONNELLE ACTIVITÉS INSTRUMENTALES DE LA VIE QUOTIDIENNE - IADL
LessiveLessiveMénageMénage
TransportTransportTéléphoneTéléphone
CuisineCuisine
CourseCourse
ArgentArgent
TraitementTraitement
ETAT PHYSIQUE ET PSYCHIQUE• LES CO-MORBIDITES ET TRAITEMENT• ATCD/ habitudes toxiques• Pathologies répertoriées• Évaluation du risque iatrogène : liste des médicaments, observance,
automédication
• L’ETAT NUTRITIONNEL: • perte de poids (5% du pds en 1 mois ou 10% du pds en 6 mois)• IMC (< 21)• Albuminémie (<35 g/l)• (MNA)
• EVALUATION DE LA MARCHE ET DE L’EQUILIBRE :• nombre de chutes sur les 6 derniers mois• get up and go test• appui unipodal
ETAT PHYSIQUE ET PSYCHIQUE . FONCTIONS COGNITIVES : plainte mnésique MMS, test des 5 mots, test de l’horloge évaluation neuro-psychologique
• ETAT THYMIQUE : symptomatologie dépressive GDS ou mini-GDS
• FONCTIONS SENSORIELLES : appareillage adapté, gêne fonctionnelle
• FONCTIONS SPHINCTERIENNES : continence urinaire et fécale
• EVALUATION APPAREIL PAR APPAREIL : cardio-vasculaire, pulmonaire, ostéo-articulaire, neurologique, fonction rénale, état bucco-dentaire, cutanéo-muqueux, sommeil, douleur
Situations complexes
Nutrition: mortalité per-hospitalière et IMC Kamel et al arch int med 2001
Cercle vicieux
• Dénutrition usuelle dans le cancer (anorexie++)
• Majoration des toxicités des chimiothérapies: majoration de l’anorexie…
• Augmentation de la mortalité post-opératoire
MNA (version simplifiée)
Nutrition: risque accru de décès si
• perte de poids au-dessus de 10 %
• hypoalbuminémie (<30g/l)
• score MNA (mini nutritional assessment) < 24 (risque d’autant plus élevé que ce score est bas).
Soubeyran ASCO 2007
Recommandations pratiques:
• dépistage systématique de la dénutrition ; • évaluation des apports alimentaires et leur
confrontation aux besoins • la consultation diététique et le suivi des dénutris ; • recherche d’autres facteurs favorisant la dénutrition
et la mise en place d’intervention de soutien ; • suivi nutritionnel et prévention d’une baisse des
apports liés au traitement anticancéreux: enrichissement de l’alimentation, supplémentation orale voire nutrition entérale.
Spiro et al Br J Cancer 2006
Troubles cognitifs en oncogériatrie
Une sur-mortalité…: • 80 patients de plus de 70
ans atteints de cancer avec troubles cognitifs
VsGroupe contrôle de 172 patients de plus de 70 ans avec cancer sans trouble cognitif
Robb et al Crit Rev Oncol Hematol 2009
….à tous les stades
• Même étude en considérant le stade du cancer
Ibid
Impact des troubles cognitifs
• Plus d’abstention thérapeutique• Moins de traitements agressifs• Plus d’effets secondaires des traitements:
confusion post opératoire ou liée aux diverses molécules (cortisone, anti-émétiques…)
• Difficultés de recueil du consentement, • Evaluation problématique de la qualité de vie
• Pourtant: altération cognitive et pronostic vital très dépendants du stade de la maladie
• Perspective d’un traitement à considérer au cas par cas au terme d’une évaluation stricte des réserves fonctionnelles et de l’étayage social
• La MA n’est pas une contre indication au traitement d’un cancer!
Polymédication• 30% d’hospitalisation du
sujet âgé pour iatrogénie: nettoyage systématique de l’ordonnance avant de démarrer un traitement du cancer:
• en particulier: • Psychotropes• Anticholinergiques• Certains antalgiques
(tramadol)• …
Exemple
Exemple: senologie
• Avant la chirurgie :• Identifier les risques post-opératoires : essentiellement FdR
cardio-vasculaires ou de survenue d’un syndrome confusionnel
• En cas d’hormonothérapie :• Mesurer la densité minérale osseuse et apprécier le risque
fracturaire (ATCD de fracture perso ou familial)• Mise en place d’un ttt chez l’ostéoporotique après correction
d’une carence en vitamine D
• Avant la radiothérapie : rechercher les éléments limitants :• Les troubles psycho-comportementaux graves• Les déficiences rendant le bon positionnement de la patiente
impossible• Les difficultés d’accès au service (éloignement géographique,
patient étant l’ANP d’un conjoint ayant une démence…)
• Avant la chimiothérapie adjuvante• Apprécier la probabilité de survie de la patiente, dépendant
de son âge, de ses co-morbidités et de son statut fonctionnel? Aucun outil parfaitement validé: rcp pluridisciplinaire+++
Conclusion
• Discipline balbutiante imposant la pluridisciplinarité• Des premiers résultats encourageants et une
nécessité sociétale• Frontière éthique perpétuellement mouvante entre
l’acharnement et l’abstention irraisonnée
• Encore plus de questions que de réponses…