Upload
michel-sepulveda
View
209
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
La Oncogua Valenciana de Cncer de Mama se ha realizado en el marco del PlanOncolgico de la Comunidad Valenciana y han colaborado desinteresadamente losprofesionales que han participado en los siguientes Grupos de Trabajo:
COMIT EDITORIALAranda Lpez, Ignacio Hospital General Universitario de AlicanteCervera Deval, Jos Fundacin Instituto Valenciano de Oncologa IVOCuevas Cuerda, Dolores Direccin General de Asistencia SanitariaGuillem Porta, Vicente Fundacin Instituto Valenciano de Oncologa IVOIbaez Cabanell, Josefa Direccin General de Salud PblicaLluch Hernndez, Ana Hospital Clnico Universitario de ValenciaMartnez Agull, ngel Hospital Clnico Universitario de ValenciaMiranda Garca, Josefa Direccin General de Salud PblicaPetschen Verdaguer, Ignacio Hospital General La FePons Snchez, Carmen Direccin General de Salud PblicaRuiz Perales, Francisco Hospital General La FeRuiz Simn, Amparo Fundacin Instituto Valenciano de Oncologa IVOSalas Trejo, Dolores Direccin General de Salud PblicaTorres Gil, Vicente Hospital Dr. PesetVzquez Albaladejo, Carlos Fundacin Instituto Valenciano de Oncologa IVO
ANATOMA PATOLGICAAranda Lpez, Ignacio Hospital General Universitario de AlicanteBernet Vegu, Laia Hospital La RiberaCano Muoz, Rafael Hospital La RiberaDuran Garca, Rafael Hospital General de EldaGarca Martnez, Ana Hospital General La FeGmez Castro, Alvaro Hospital XtivaMonteagudo Castro, Carlos Hospital Clnico Universitario de ValenciaTorres Gil, Vicente Hospital Dr. Peset
CIRUGAAsins Codoer, Enrique Hospital General La FeAznar Carretero, Ismael Hospital General La FeBallester Sapia, Blas Hospital La RiberaBarrachina Tortajada, Rosa Hospital La RiberaBuch Villa, Elvira Hospital SaguntoCaballero Garate, Antonio Hospital Clnico Universitario de ValenciaCamps Roig, Josefina Fundacin Instituto Valenciano de Oncologa IVOCasado Martnez, Pilar Hospital Elx
Edita:
Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat
Presente edicin: Generalitat Valenciana , 2005
ISBN: 84-482-4236-X
Depsito legal: V-5058-2005
Diseo grfico: MP Estudio Diseo Global S.L.
Impresin:Nexo S.L.
Responsables de la edicin:
Servicio de la Oficina del Plan de Cncer.
Direccin General de Salud Pblica
Con la colaboracin:
Servicio de Protocolizacin e Integracin Asistencial.
Direccin General de Asistencia Sanitaria.
Para cualquier consulta pueden dirigirse a:
Servicio de la Oficina del Plan de Cncer
Direccin General de Salud Pblica
Conselleria de Sanitat
e-mail: [email protected]
Telf. 96 196 14 68
Fax: 96 196 14 91
C/ Micer Masc, 31-33
46010 VALENCIA
ONCOLOGA MDICAAdrover Cebrian, Encarna Hospital General Universitario de AlicanteCamps Herrero, Carlos Hospital General Universitario de ValenciaCaraana Ballerina, Vicente Hospital Arnau de VilanovaCervera Deval, Juan A. Hospital General la Fe. RehabilitacinCuevas Ribera, Jos Miguel Hospital La RiberaGalan Brotons, Antonio Hospital SaguntoGuillem Porta, Vicente Fundacin Instituto Valenciano de Oncologa IVOLlorca Ferrandiz, Cristina Hospital General de EldaLluch Hernndez, Ana Hospital Clnico Universitario de ValenciaMartnez Dueas, Eduardo Hospital General La FeMunarriz Ganda, Blanca Hospital General La FeOlmos Antn, Santiago Hospital Dr. PesetOltra Ferrando, Amparo Hospital Virgen de los LiriosRodrguez Lescure, Alvaro Hospital ElxRuiz Simn, Amparo Fundacin Instituto Valenciano de Oncologa IVOSnchez Heras, Beatriz Hospital San Juan de AlicanteTorregrosa Maicas, M Dolores Hospital Xtiva
ONCOLOGA RADIOTERPICAAlgs Algs, Rosa Hospital Clnico Universitario de ValenciaAndreu Martnez, Fco. Jos Hospital San Juan de AlicanteArribas Alpuente, Leoncio Fundacin Instituto Valenciano de Oncologa IVOBouch Babiloni, Ana Hospital Provincial de CastellnFerrer Albiach, Carlos Hospital Provincial de CastellnGonzlez Sanchos, Amparo Hospital General Universitario de ValenciaPetschen Verdaguer, Ignacio Hospital General La Fe
SALUD PBLICAAlcaraz Quevedo, Nela Centro de Salud Pblica de ValenciaPrez Sanz, Elena Centro de Salus Pblica de AlicanteRemolar Ribes, M Luisa Centro de Salud Pblica de Castelln
REVISORES EXTERNOSInstituto Mdico ValencianoDe las Heras Gonzalez, Manuel Presidente Asesor de la Asociacin Espaola de
Radioterapia y OncologaDominguez Cunchillos, Fernando Jefe Clnico del Servicio de Ciruga General y
Coordinador de la unidad de Patologa Mamaria.Hospital Virgen del Camino. Pamplona.
Martn Jimenez, Miguel Jefe Seccin del Servicio de Oncologa MdicaHospital Universitario San Carlos. Madrid.
Corell Farinos, Emilia Hospital General La FeGarca Fons, Vicente Hospital Dr. PesetGil Mena, M Dolores Hospital General Universitario de AlicanteGimnez Climent, Julia Fundacin Instituto Valenciano de Oncologa IVOLorda Banaguer, Elena Hospital General Universitario de AlicanteMart Cuat, Elena Hospital DniaMartnez Agull, ngel Hospital Clnico Universitario de ValenciaMataix Pastor, Tadeo Hospital General La FeMatute Tobas, Luis Javier Hospital La RiberaMerck Navarro, Belen Hospital ElxMillet Serrano, Antonio Hospital Clnico Universitario de ValenciaMontoya Martnez, Angela Hospital General Universitario de AlicanteMorales Monsalve, M Dolores Hospital Dr. PesetNavarro Roldan, Jorge Hospital La PlanaPardo Martnez, Juan Hospital Arnau de VilanovaSerra Daz, Carlos Hospital Virgen de los LiriosTorr Richard, Jose A. Hospital XtivaVzquez Albaladejo, Carlos Fundacin Instituto Valenciano de Oncologa IVO
DIAGNSTICO POR IMAGENAndreo Hernndez, Luis Hospital Virgen de los LiriosCamps Martnez, Julia Hospital La RiberaCervera Deval, Jos Fundacin Instituto Valenciano de Oncologa IVOChord Grao, Dulce Unidad de Prevencin de Cncer de Mama
de DeniaCubells Parrilla, Marisa Hospital General Universitario de ValenciaGarca Franco, Margarita Hospital General Universitario de AlicanteGarca Redn, Teresa Unidad de Prevencin de Cncer de Mama
de Castelln IMartn Dez, Felix Hospital XtivaMartnez Gmez, Inmaculada Unidad de Prevencin de Cncer de Mama
de AlziraMateo Navarro, Antonio Hospital General La FeMontes Avila, Manuel Hospital General de EldaMontoliu Fornas, Guillermina Hospital General La FeMorales Olaya, Fco. Javier Fundacin Instituto Valenciano de Oncologa IVOOlage de Ros, Ramn Hospital Requena.Ruiz Perales, Francisco Hospital General La FeSopena Monforte, Ramn Hospital Dr. PesetTorregrosa Pascual, Pascuala Hospital DniaVidal Ferrer, Pascual Fundacin Instituto Valenciano de Oncologa IVOVizcano Esteve, Isidro Hospital Dr. Peset
NDICEPresentacin 12
Prlogo 14
1. Introduccin 17
2. Diagnstico 232.1. Diagnstico Clnico 24
2.1.1. Exploracin clnica 24
2.2. Diagnstico Radiolgico 242.2.1. Mamografia 242.2.2. Ecografa de mama 252.2.3. Procedimientos intervencionistas de mama 262.2.4. Otros procedimientos diagnsticos 272.2.5. Recomendaciones de pruebas radiologicas para la estadificacin 28
2.3. Diagnstico Anatomopatlogico 292.3.1. Puncin Aspiracin Aguja Fina (PAAF) 292.3.2. Biopsia con aguja gruesa (BAG) 30
2.4. Algoritmo Diagnstico 332.4.1. Algoritmo de actuacin ante signos clnicos con mamografa/ecografa normal 332.4.2. Algoritmo para confirmacin diagnstica tras la mamografa/ecografa. 34
2.5. Bibliografa 36
3. Tratamiento 413.1. Carcinoma In Situ 42
3.1.1. Ciruga 423.1.2. Radioterapia 443.1.3. Tratamiento sistemico 453.1.4. Enfermedad de Paget 46
7
5. Recidiva Local 109
6. Ganglio Centinela 119
7. Consejo Genetico en Cncer de Mama 125
8. Cncer de Mama y Situaciones Especiales 1338.1. Carcinoma bilateral 1348.2. Carcinoma oculto 1368.3. Cncer de mama y embarazo 1388.4. Cncer de mama en el hombre 1428.5. Bibliografa 144
ANEXOS 147A. Clasificacin TNM 148B. Informe en Radiodiagnstico 154C. Informe Anatoma Patolgica 158D. Otros estudios diagnsticos (RM, PET) 171E. Mtodos de procesamiento de biopsias y piezas quirrgicas 178F. Estudio intraoperatorio 180G. Marcadores pronsticos del cancer de mama 181H. Glosario de trminos 189I. Reconstruccin mamaria 192J. Plazos de administracin de la radioterapia 201K. Tcnicas de irradiacin 204L. Criterios de valoracin de la respuesta tumoral al
tratamiento neoadyuvante 206M. Tratamiento del linfedema 211N. Terapia hormonal en menopausia (TH) y cncer de mama 216. Esquemas de quimioterapia. Dosis y formas de administracin 219O. WHO. Clasificacin histopatologica de tumores de mama 222P. Fuentes empleadas en la bsqueda de evidencia 227
9
3.1.5. Algoritmo Carcinoma In Situ 473.1.6. Bibliografa 48
3.2. Estadio I y II 523.2.1. Ciruga de la Mama 523.2.2. Ciruga de la Axila 533.2.3 Radioterapia 543.2.4. Tratamiento sistmico adyuvante 59
3.2.4.1. Quimioterapia Adyuvante 593.2.4.2. Hormonoterapia Adyuvante 62
3.2.5. Quimioterapia Neoadyuvante (Estadio II) 643.2.6. Algoritmo Carcinoma Estadio I y II 663.2.7. Bibliografa 67
3.3. Estadio III 753.3.1. Ciruga 753.3.2. Tratamiento Sistmico 763.3.3. Radioterapia 783.3.4. Carcinoma Inflamatorio 793.3.5. Algoritmo Estadio III 803.3.6. Bibliografa 81
3.4. Estadio IV 833.4.1. Hormonoterapia 843.4.2. Quimioterapia 853.4.3. Anticuerpos Monoclonales 883.4.4. Bifosfonatos en Metstasis Oseas 893.4.5. Radioterapia Enfermedad Diseminada 91
3.4.5.1. Metstasis seas 913.4.5.2. Compresin Medular 923.4.5.3. Metstasis Cerebrales 933.4.5.4. Metastasis Menngeas 953.4.5.5. Metstasis Coroideas 96
3.4.6. Algoritmo 973.4.7. Bibliografa 98
4. Seguimiento en Cncer de Mama 103
8
11
PRESENTACINPRLOGO
El cncer de mama es uno de los ms frecuentes entre las mujeres valencianas. LaConselleria de Sanidad consciente de esta alta incidencia cre hace diez aos el deno-minado Programa de Prevencin de Cncer de Mama, a travs del cual hemos articu-lado toda nuestra estrategia institucional, en esta materia.
Siguiendo esta misma lnea, y en el marco del Plan Oncolgico de la ComunidadValenciana, la oncogua de cncer de mama que presentamos en estas pginas es laprimera de una serie de oncoguas que tenemos previsto editar con el fin de seguirmejorando la calidad y seguridad de la asistencia sanitaria que dispensamos a losenfermos de cncer.
Vicente Rambla MompletConseller de Sanitat
presentacin 13
PRESENTACIN
El cncer constituye la segunda causa de muerte en nuestra Comunidad y representaadems, junto con las enfermedades cardiovasculares y los accidentes, una de losprincipales problemas de salud en los pases desarrollados.
En las ltimas dcadas, la incidencia del cncer en todo el mundo se ha multiplicado,por lo que diversos organismos internacionales han elaborado recomendaciones parael desarrollo de planes y programas para su prevencin y control. Adems, el conoci-miento y las posibilidades de intervencin sobre el cncer aumentan cada da, lo queexige una actualizacin de las estrategias del sistema sanitario.
Por esta razn la Conselleria de Sanidad elabor, en septiembre del ao 2002, el PlanOncolgico de la Comunidad Valenciana. Este Plan, orienta y define la poltica sanita-ria frente al cncer para el periodo 2002-2006, por parte de la administracin sanita-ria de la Comunidad Valenciana.
Las posibilidades de curacin y de mejora en la calidad de vida de los pacientes concncer dependen del estadio en el que se diagnostique la enfermedad y de la aplica-cin adecuada de todos los conocimientos disponibles, incrementando la eficiencia yla calidad tcnica, utilizando para ello la evidencia cientfica.
Con el fin de garantizar y mejorar la atencin que se presta en el sistema sanitariopblico valenciano, el Plan Oncolgico plantea objetivos y acciones que contribuyen ala integracin de los niveles asistenciales y a la atencin multidisciplinar. Una de lasherramientas principales para conseguir estos objetivos es la elaboracin de guas cl-nicas, tambin denominadas oncoguas, y que permiten orientar la gestin de los pro-cesos asistenciales oncolgicos, abarcando desde la prevencin y sospecha diagnsti-ca hasta el tratamiento.
presentacin12
Por su parte, el tratamiento se organiza en funcin de los estadios. La gua dedica ademsun apartado al seguimiento de las pacientes y al tratamiento de las recidivas locales.
Se recogen aspectos que slo recientemente se han incluido en la prctica clnica,como la biopsia de ganglios centinela para evitar linfadenectomas axilares innecesa-rias, y el consejo gentico en cncer de mama familiar, que desde este mismo ao seofrece de forma estructurada en la Comunidad Valenciana a travs de unidades deconsejo gentico en cncer.
Algunas condiciones especiales se abordan de forma especfica, como los cnceresbilaterales, los ocultos, el embarazo y el cncer en el varn.
Merece un agradecimiento especial la Unidad de Gestin de Guiasalud, el proyecto dedifusin de guas de prctica clnica del Sistema Nacional de Salud, por sus valiososcomentarios al borrador final. Sin duda alguna, sus aportaciones metodolgicas contri-buirn an ms a mejorar las prximas oncoguas previstas en nuestro plan de trabajo.
Manuel Escolano Puig Alfonso Bataller VicentDirector General de Salud Pblica Director General de Asistencia Sanitaria
prlogo 15
PRLOGO
El cncer de mama precisa ser abordado por el sistema sanitario de forma integral, conactuaciones que incluyan desde la prevencin a la asistencia y rehabilitacin. Hoyen da, la prevencin secundaria representa una estrategia clave, desarrollada ennuestro entorno a travs de un programa de cribado mamogrfico, que dedica gran-des esfuerzos a protocolizar la intervencin de los profesionales, como parte de sugaranta de calidad.
La presente gua completa este enfoque al centrarse en el proceso asistencial del cn-cer de mama para sistematizar el conocimiento y hacerlo ms accesible. Los dos gran-des bloques que constituyen su ncleo se dedican al diagnstico y al tratamiento, conun algoritmo resumen al final de cada uno de ellos.
Las actuaciones que recoge se inician con la sospecha diagnstica, por lo que su mbi-to de aplicacin fundamental es la atencin especializada, en servicios clnicos deatencin a pacientes de cncer de mama (ciruga, ginecologa, oncologa mdica yoncologa radioterpica) y en servicios centrales de carcter diagnstico (funda-mentalmente radiologa y anatoma patolgica). La gua puede ser de utilidad tam-bin para los profesionales de atencin primaria, que con frecuencia identifican laaparicin de sntomas y participan en el cuidado de las pacientes a lo largo del pro-ceso de su enfermedad.
En cuanto al apartado diagnstico, estructurado en captulos clnico, radiolgico yanatomopatolgico, abarca la confirmacin diagnstica subsiguiente al cribado o a laaparicin de sntomas.
prlogo14
17
1. INTRODUCCIN
recogida y anlisis de la informacin y al consenso y redaccin de recomendaciones.Aportan su experiencia en la elaboracin y aplicacin de protocolos.Adems del soporte a la organizacin de las reuniones, la Oficina del Plan del Cncerha proporcionado a los grupos un portal colaborativo para compartir documentos eintercambiar informacin.De forma dinmica, el comit de redaccin ha dado soporte a los grupos, supervisan-do y coordinando la redaccin de los diferentes apartados de la gua.
5. Jornada de discusin del borrador, abiertas a profesionales de atencin especializa-da, gestin sanitaria y salud pblica.Se presenta cada algoritmo por los profesionales que contribuyeron a la redaccin,destacando los puntos que requieren consenso y recogiendo propuestas de modifica-cin.Los acuerdos adoptados sern incorporados a la versin definitiva de la gua por elcomit de redaccin.
6. Revisin externa.Se presenta al Instituto Mdico Valenciano para su valoracin por las sociedades cien-tficas radicadas en la CV.Se solicita al proyecto Guiasalud- catlogo de Guas de Prctica Clnica del SistemaNacional de Salud, que valore la gua.Profesionales de prestigio de fuera de la Comunidad Valenciana.
La gua presenta recomendaciones graduadas a partir del nivel de la evidencia cient-fica disponible, como resultado de la bsqueda sistemtica de la evidencia que se des-cribe en un anexo.
intruduccin 19
Esta Gua de Prctica Clnica, promovida y coordinada por la Conselleria de Sanitat, esel resultado del trabajo de un equipo de profesionales sanitarios de especialidadesrelacionadas con el cncer de mama, con la participacin y el respaldo del InstitutoMdico Valenciano, que agrupa las sociedades cientficas radicadas en nuestraComunidad.
Con el objetivo de mejorar la atencin sanitaria y disminuir la variabilidad de la prc-tica clnica en el diagnstico y tratamiento del cncer de mama, se han seleccionadode forma consensuada las opciones ms adecuadas de acuerdo con la mejor eviden-cia disponible.
El mtodo de elaboracin ha respondido a las siguientes fases:
1. Preparacin del proyecto de oncoguas, a iniciativa del Plan Oncolgico de laComunidad Valenciana de la Direccin General de Salud Pblica y respaldado por laAgencia Valenciana de la Salud.La oncogua de mama es la primera en ser abordada, recogiendo la experiencia de ela-boracin del Protocolo diagnstico y Teraputico del Cncer de Mama (1997-2002)por parte del Comit de Coordinacin del Programa de Prevencin de Cncer de mama.El plan de trabajo previsto incluye a continuacin las oncoguas de colon, pulmn yprstata.El anlisis de la informacin disponible pone de manifiesto que, si bien en los ltimosaos se ha hecho un esfuerzo desde sociedades cientficas y otras instituciones, eincluso las Guas europeas de garanta de calidad en cribado estn incorporado pro-gresivamente parmetros de actuacin clnica, la prctica profesional puede benefi-ciarse al disponer de un documento adaptado a la situacin de nuestro sistema sani-tario, que ayude a trasponer los conocimientos existentes a nuestra realidad.
2. Presentacin del proyecto de oncoguas a los jefes de servicio de especialidadesrelacionadas con el cncer en los hospitales de la red pblica de la CV.
3. Constitucin del comit de redaccin.Formado por la Oficina del Plan del Cncer, el director del Plan Oncolgico de la CV,un representante de la Agencia Valenciana de la Salud y los coordinadores elegidos encada grupo de trabajo por disciplina.Este comit acuerda la estructura de la gua y la gradacin del nivel de evidencia enel que se basan las recomendaciones.
4. Grupos de trabajo por especialidad.Los expertos han sido seleccionados por los propios profesionales para contribuir a la
intruduccin18
El formato de la gua, para facilitar su utilizacin en la consulta diaria, incluye en cadaapartado del proceso algoritmos de decisin que acompaan al texto explicativo.
Los apartados en que se estructura son: -Diagnstico, dividido a su vez en radiolgico y anatomoptolgico.-Tratamiento, organizado por estados.-Seguimiento en cncer de mama.-Recidiva local, tras mastectoma y tras ciruga conservadora y su tratamiento.-Ganglio centinela.-Consejo Gentico en cncer de mama. Se resumen aqu los objetivos y la organiza-cin de las unidades de consejo gentico en cncer, que atienden a la poblacin de laCV desde 2005.-Cncer de mama en situaciones especiales: bilateral, oculto, embarazo, en el hombre.
Los anexos incluyen clasificaciones, modelos de informes, descripcin de tcnicas,esquemas de tratamiento y glosario de trminos.
Las referencias bibliogrficas se incluyen en cada apartado.
La gua se difunde:-en soporte papel en los hospitales, centros de especialidades y centros de atencinprimaria.-en la web de la Conselleria de Sanitat.-desde la historia clnica informatizada se puede consultar e imprimir.
La implantacin de esta gua lleva aparejada la definicin de indicadores para elseguimiento de sus recomendaciones principales, lo que permitir auditar su impactoen el proceso asistencial y en los resultados.
La actualizacin debe ser dinmica, por lo que el portal colaborativo estar abierto alas aportaciones de todos los elaboradores. Por correo electrnico los usuarios puedenenviar sugerencias a la Oficina del Plan del Cncer. Se prev la revisin completa enel plazo de cinco aos.
intruduccin 21
Tabla Niveles de evidencia cientficaNivel Tipos de evidencia cientfica Grado de recomendacinIa La evidencia cientfica procede de A
metaanlisis de ensayos clnicos aleatorizados
Ib La evidencia cientfica procede de al Amenos un ensayo clnico aleatorizado
IIa La evidencia cientfica procede de al Bmenos un estudio prospectivo controlado sin aleatorizacin y bien diseado
IIb La evidencia cientfica procede de al Bmenos un estudio cuasiexperimental bien diseado
III La evidencia cientfica procede de estudios B observacionales bien diseados
IV La evidencia cientfica procede de documentos u opiniones de comits de expertos y/o de autoridades de prestigio C
Utilizados por la Agency for Healthcare research and Quality (AHRQ) de los EstadosUnidos. Diseado por la Universidad de Aberdeen-Health Services Research Unit
intruduccin20
23
2. DIAGNSTICO
-Mujeres asintomaticas de Programas de Cribado para cncer de mama (5)(NE Ia/A). -Las mujeres con lesiones clasificadas como probablemente benignas (3,6)(NE IIa/B).-Mujeres con riesgo aumentado para cncer (7,8,9).Las mujeres con TSH deben revisarse, segn la edad, en los programas de cribadopoblacional con identica periodicidad que las mujeres asintomaticas de la poblacingeneral (10) (NE Ia/A).
CATEGORASLa clasificacin en Categoras tiene por objeto determinar la actitud ante cada lesin,segn el grado de sospecha.Se acepta el Sistema BI-RADS, propuesto por la ACR (11), compatible con el Sistemade Lectura del Programa de Cncer de Mama de la Comunidad Valenciana (PPCMCV)(12) y con la clasificacin de las Guas Europeas para Control de Calidad enMamografa de Cribado, propuestas por EUREF (13). Segn tabla adjunta
CATEGORAS BI-RADS PPCMCV0 Se necesitan prueba
adicionales de imagen1 Negativa Normal2 Hallazgos benignos Benigna3 Hallazgos probablemente benignos Probablemente benigna4 Anomala sospechosa Probablemente maligna5 Altamente sugestiva de malignidad Maligna6 Biopsia conocida. Malignidad comprobada
2.2.2. ECOGRAFA DE MAMA
La ecografa es un mtodo diagnstico complementario a la exploracin clnica omamogrfica. En ningn momento sustituye a la mamografa en el cribado de cncerde mama por sus limitaciones (14).
INDICACIONES (14,15)-Determinar la naturaleza slida qustica del ndulo detectado en la exploracinfsica o mamogrfica.-Clasificar las lesiones slidas segn su probabilidad de malignidad.-Valoracin de ndulos palpables en mujeres jvenes (< 30 aos) o embarazadas.-Valoracin de ndulos palpables en zonas mamogrficamente no visibles.
diagnstico 25
2.1. DIAGNSTICO CLNICO2.1.1. EXPLORACION CLINICA
La exploracin clnica de la mama debe constar de inspeccin y palpacin de la mamay sus regiones ganglionares. La sensibilidad de la mamografa es del 85% al 90% enmujeres de ms de 50 aos, del 75% en mujeres entre los 40 - 50 aos y probable-mente es inferior en menores de 40 aos (1).(NE IIa), en estos casos, ser el resultadode la exploracin el que nos haga continuar el proceso diagnstico. Hay cnceres queno se detectan en mamografa
INSPECCINCon la paciente sentada o en bipedestacin y realizando una extensin de los brazospor encima de la cabeza, se valorar asimetra mamaria, retracciones de piel y pezn,alteraciones de la piel y secrecin por pezn nicamente si esta es espontnea.
PALPACINDurante la palpacin en decbito supino (2) se valorar: consistencia glandular, zonasdolorosas, presencia de tumoracin, signos inflamatorios. Adems se deben de explo-rar las regiones ganglionares axilares y supraclaviculares.
2.2. DIAGNSTICO RADIOLGICO2.2.1. MAMOGRAFIA
La mamografa es la tcnica fundamental utilizada en la exploracin radiolgica de lamama.El objetivo es contribuir al diagnstico del cncer de mama. La mamografa puede sersuficiente para el diagnstico o requerir el complemento de otras tcnicas, como laecografa, la resonancia magntica y la puncin. En cualquier caso es el estudio ini-cial que permite elaborar un informe, describir una lesin, localizarla con exactitud,valorar el grado de sospecha para cncer y recomendar la actitud para confirmacindiagnstica.
INDICACIONESLas indicaciones de estudio mamogrfico son:-Mujeres sintomticas, incluso embarazadas, con sospecha clnica de cncer de mama(3,4 )(NE IV/C).
diagnstico24
TCNICAS A EMPLEAR POR CATEGORAS CATEGORASPAAF Diagnstico rpido de malignidad 3
No distingue Ca. In situ de infiltrante.Tiene una S= 91% y E= 97%.Podra dar informacin de grado nuclear, receptores y otros marcadores.
BAG / BAV Mejor rentabilidad diagnstica 3Determina infiltracin del estroma, 4grado histolgico, RRHH, 5Proliferacin nuclear, Her2, Bcl2, etc.
ABBI Indicada en lesiones < 15mm y 3accesibles tcnicamente 4
SEALIZACIN Indicada ante sospecha de malignidad 4DE LESIONES Sealizacin con arpn 5
Resecar con mrgenes de seguridad (radiografa de la pieza)
2.2.4. OTROS PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
GALACTOGRAFAEstablecida para la deteccin de una masa intraductal. Permite la sealizacin de lamisma guiada con ecografa o mamografa (28).Indicada en: secrecin espontnea no lechosa, hemorrgica o con citologa patolgi-ca, por uno o varios orificios, generalmente unilateral.Contraindicada cuando existen procesos inflamatorios o hipersensibilidad a contras-tes yodados.
RESONANCIA MAGNETICA DE MAMAEs una tcnica de imagen de gran sensibilidad para la deteccin del cncer de mamaaunque sus limitaciones en la especificidad obligan a restringir sus indicaciones y aso-ciarla siempre a las dems modalidades de imagen: la RM de mama debe ser comple-mento, no sustituta de la mamografa y de la ecografa (29).Ver Anexo RM.
PET o PET-TAC:Actualmente no hay establecida ninguna indicacin para el diagnstico del cncer demama (30), aunque en determinadas situaciones podra ser recomendable su utiliza-cin. (Ver Anexo D).
diagnstico 27
-Valoracin de algunas asimetras.-Valoracin de abscesos, colecciones o hematomas.-Como gua en intervencionismo de mama.-Mamas densas sintomticas.-Ndulos axilares.
LIMITACIONES-En microcalcificaciones y su caracterizacin.-Mamas muy voluminosas.-Ndulos slidos en mamas grasas.
CATEGORASProponemos las mismas utilizadas en la mamografa, segn la clasificacin BI-RADS (11).
2.2.3. PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS DE MAMA
El objetivo principal es la obtencin de una muestra vlida para estudio citolgico,histolgico, inmunohistoqumico, o para resolver un problema clnico mamario y deese modo disminuir el nmero de procedimientos quirrgicos, con una seguridad diag-nstica similar (16,17).
TIPOS DE PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS PERCUTNEOS A.- Para diagnostico citolgico: Puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) de calibre 21a 28G. Proporciona un diagnstico rpido y eficiente de sospecha de malignidad (18). B.- Para diagnstico histolgico: Biopsia con aguja gruesa de 18-16-14G (BAG) (19),biopsia asistida por vaco con agujas 8G-11G (BAV) (20), ABBI (Advanced Breast BiopsyInstrumentation) (21).C.- Sealizacin de Lesiones: Colocacin de marcador metlico, para procedimientodiagnstico o teraputico (22, 23, 24).D.- Neumoquistografa: Para la deteccin de ndulos y masas en la pared o interior deuna lesin qustica o bien cuando los hallazgos ecogrficos no renan todos los crite-rios de benignidad. La Neumoquistografa teraputica est indicada en el tratamien-to de quistes sintomticos (25).E.- Rebiopsia: Los casos en los cuales la biopsia inicial haya sido negativa, muestrainsuficiente o no concordante con la imagen mamogrfica, est indicada la realiza-cin de escisin quirrgica o repeticin de la biopsia.F.- Adenopatas axilares: Ante cualquier lesin sospechosa asociada a adenopatasaxilares se debe realizar PAAF-BAG para descartar infiltracin (26) en caso de positi-vidad no estara indicada la tcnica del ganglio centinela (27) (NE III).
diagnstico26
2.3. DIAGNSTICO ANATOMOPATOLGICOLos procedimientos para el diagnstico anatomo-patolgico de lesiones sospechosasde cncer de mama que se usan en la actualidad son: la puncin aspiracin con agujafina (PAAF), la biopsia con aguja gruesa (BAG) y la biopsia escisional.
2.3.1. LA PUNCIN ASPIRACIN CON AGUJA FINA (PAAF)
INDICACIONES DE LA PAAFLa PAAF se considerar una prueba alternativa en los centros en los que el servicio deAnatoma Patolgica disponga de personal adecuado para realizarla con una suficien-te seguridad (1). Puede ser utilizada como tcnica de eleccin o simplemente comoapoyo en el diagnstico (2,3) no solo en las lesiones mamarias, palpables y no palpa-bles, sino tambin en las adenopatas axilares (4) y en las posibles recidivas o mets-tasis cutneas.
CATEGORIZACIN Y CARACTERISTICAS QUE DEFINEN DE LA PAAF El citopatlogo informar la muestra como:
C1 Inadecuada (No representativa / No valorable / Insatisfactoria)Cuando una muestra presenta pocas o ninguna clula, o una extensin del materialdeficiente. La escasez de clulas (generalmente menos de cinco conglomerados declulas epiteliales) es suficiente para clasificar un aspirado como inadecuado. Losdefectos de la preparacin o un fondo excesivamente hemtico tambin pueden sermotivos para clasificar un aspirado como inadecuado.
C2 Benigna (Negativo para clulas malignas)Indica una muestra adecuada sin evidencia de malignidad.
C3 Atipia probablemente benigna Se apreciarn caractersticas iguales que en el extendido negativo pero adems, seobservarn ciertas caractersticas que no presentes en aspirados benignos como poli-morfismo nuclear, prdida de cohesin celular y cambios nucleares y citoplsmicosatribuibles a efecto hormonal
C4 Sospecha de malignidadEl dictamen del patlogo es que el material se considera sugestivo pero no diagnsti-co de malignidad por muestra escasa o con mala preservacin, o por presentar algu-nas caractersticas de malignidad sin que aparezcan clulas claramente malignas. Las
diagnstico 29
2.2.5. RECOMENDACIONES DE PRUEBAS RADIOLOGICAS PARA LAESTADIFICACIN
Recomendacin de pruebas radiolgicas para estadificacin, incluyendo analticas.
1) Carcinoma in situ: No se recomiendan pruebas de estadificacin.
2) Estadio I: No se recomiendan pruebas radiolgicas.Analtica completa y Ca 153.
3) Estadios II III: Radiografa de trax, ecografa heptica/TAC y rastreo seo.Analtica completa y Ca 153.
4) Estadio IV: Como en estadio III mas las indicadas segn la clnica.
diagnstico28
PROCESAMIENTO DEL TEJIDO E IMPORTANCIA DE LA CORRELACIN RADIOLOGICO-PATOLOGICAEn el momento de la valoracin debe contarse con la informacin clnica, especialmenteen lo referente a la forma de presentacin mamogrfica y ecogrfica. En caso de micro-calcificaciones deber disponerse de una radiografa de los cilindros lo que permite unaadecuada correlacin con las calcificaciones observadas en el estudio microscpico (8).La totalidad del material obtenido se destinar para el diagnstico anatomopatolgico, yser fijado de forma rutinaria durante, al menos, 6 horas. Adems es recomendable rea-lizar receptores de estradiol y progesterona y estudio de sobreexpresin/amplificacin deHer-2, especialmente en caso de tratamiento neoadyuvante.
CATEGORIZACIN Y CARACTERISTICAS QUE DEFINEN LOS DIAGNOSTICOS DE LA BAGB1. Normal o no interpretable Puede indicar no intrepretable por: 1) no sea interpretable por incidentes; 2) est compues-ta exclusivamente por estroma; 3) est compuesta de tejido mamario normal que no coin-cida con los hallazgos clnicos y/o de imagen. En esta categora tambin se incluiran lasmicrocalcificaciones en relacin con lobulillos atrficos (menores de 100 micrometros).Se clasifica como normal cuando se halle tejido normal, tejido mamario con lobulillosy/o adiposo; describir los componentes o microcalcificaciones en lobulillos atrficos,menores de 100 micrometros
B2 Benigna. Indica que la muestra contiene una anormalidad benigna como fibroadenoma, cam-bios fibroqusticos, proliferacin intraductal sin atipia (hiperplasia ductal usual,lesin de clulas columnares sin atipia), hiperplasia ductal sin atipia, adenosis escle-rosante, ectasia ductal, absceso, necrosis grasa.
B3 Benigna pero de potencial biolgico incierto. Indica una anormalidad benigna reconocidamente asociada a un mayor riesgo de des-arrollar cncer de mama. Se clasifican en B3 las siguientes lesiones: proliferacionesintraductales atpicas (hiperplasia ductal atpica, lesin de clulas columnares atpica)Neoplasia lobulillar (carcinoma lobulillar in situ), tumor filodes (lesiones fibroepitelia-les con hipercelularidad estromal), lesiones papilares, cicatriz radial/lesin esclerosan-te compleja, lesiones tipo mucocele.La indicacin de ciruga en este grupo estar determinada por el tipo de lesin identificada.
B4 Sospechosa de malignidad Indica la presencia de cambios sugerentes de malignidad in situ o infiltrante, pero nose puede realizar un diagnstico categrico debido a incidentes tnicos (compresin
diagnstico 31
ctiologas con un patrn general de benignidad pero con clulas ocasionales quemuestran signos sospechosos de malignidad, tambin se incluyen en esta categora.
C5.Maligna (Positivo para clulas malignas)Indica una muestra adecuada que contiene clulas con caractersticas de malignidad.
ACTUACIN SEGN EL RESULTADO DE LA PAAFPara establecerse unas indicaciones de actuacin deben tenerse en cuenta los hallaz-gos clnico-radiolgicos. Como recomedaciones generales:1. En caso de mamografa probablemente benigna (Categora 3)C1 ser necesario repetir la exploracin.C2 Se considera que es una lesin benigna y se efecta seguimiento habitual para la edad. C3 y C4, si hay sospecha de malignidad, se realizar BAG o biopsia escisional diferida. C5 Si el resultado es de positivo para clulas malignas se proceder a completar elestudio con BAG o con biopsia intraoperatoria.
2. En caso de mamografa probablemente maligna (Categora 4)C1, C2, C3 y C4, se realizara BAG o biopsia escisional diferida.C5 Si el resultado es de positivo para clulas malignas se proceder a completar elestudio con BAG o biopsia intraoperatoria.
3. En caso de mamografa maligna (Categora 5).C1, C2,C3,C4y C5 se realizara BAG y tratamiento segn subcategora y estadio clnico.
2.3.2. BIOPSIA CON AGUJA GRUESA (BAG)
INDICACIONES La biopsia con aguja gruesa percutnea (BAG) es un procedimiento diagnstico queconsiste en la obtencin transcutnea de tejido mamario con agujas de grosor varia-ble en forma de cilindros que son procesados con la tcnica histolgica convencional.La obtencin de varios cilindros de tejido evita la necesidad de ciruga abierta para eldiagnstico de patologa benigna, y permite el diagnstico de malignidad lo que haceposible una adecuada programacin del tratamiento (5,6). Proporciona, adems,material suficiente para la realizacin de tcnicas inmunohistoqumicas para evaluarel estado de los receptores de estradiol y progesterona o la valoracin de protenastumor-supresoras como p53 y con valor predictivo de respuesta como Her-2 median-te inmunohistoqumica o FISH (7). Ms recientemente se ha introducido en la prcti-ca clnica la biopsia con aguja asistida por vacio, habitualmente utilizada con agujasde 11 o 9 G, que permite la obtencin de mayor cantidad de tejido.
diagnstico30
2.4 ALGORITMOS DIAGSTICOS
diagnstico 33
o fijacin/inclusin defectuosa, al aspecto ambiguo de la lesin, o a su origen dudo-so. Se clasificaran como B4: clulas neoplsicas en material hemtico, proliferacinintraductal de bajo grado escasamente representada en la biopsia
B5 Maligna.Indica la presencia de un proceso maligno inequvoco, generalmente carcinoma in situ o infil-trante. La categoria a) indica que slo hay presencia de de carcinoma in situ, b) se observa car-cinoma infiltrante, c) no se puede determinar si el carcinoma es in situ o infiltrante. Se clasificancomo B5 la neoplasia lobulillar/carcinoma lobulillar in situ variante pleomrfica o con necrosis,el carcinoma ductal in situ, carcinoma infiltrante, sarcomas y otras neoplasias malignas
CalcificacinSi la BAG se ha realizado por indicacin de estudio de microcalcificaciones sospecho-sas de malignidad, el informe debe indicar claramente si se han identificado microcal-cificaciones en la biopsia y si estn asociadas a una anormalidad especfica. La radio-grafa de la muestra puede ser util para identificar las microcalcificaciones y confir-mar que son las mismas que las observadas en mamografa.
ACTUACIN SEGN EL RESULTADO DE LA BAGPara establecerse unas indicaciones de actuacin deben tenerse en cuenta los hallaz-gos clnico-radiolgicos. Como recomedaciones generales:1. En caso de mamografa probablemente benigna (Categora 3).B1, B2. Seguimiento habitual para la edad, salvo en caso de material no evaluable,que indicar repeticin de la BAG.B3. Evaluar posibilidad de biopsia escisional diferida o seguimiento.B4. Repetir BAG o realizar biopsia asistida por vacio o biopsia escisional diferida.B5. Tratamiento segn subcategora y estadio clnico.
2. En caso de mamografa probablemente maligna (Categora 4).B1, B2. Biopsia escisional diferida o biopsia asistida por vacio. En caso de microcalcifica-ciones bien representadas en la biopsia puede plantearse control precoz (10 mm, si no se tratade microcalcificaciones, puede plantearse evaluacin intraoperatoria.B5. Tratamiento segn subcategora y estadio clnico.
3. En caso de mamografa maligna (Categora 5).B1,B2, B3, B4. Biopsia escisional diferida. En caso de lesin >10 mm, si no se trata demicrocalcificaciones, puede plantearse evaluacin intraoperatoria.B5. Tratamiento segn subcategora y estadio clnico.
diagnstico32
ECZE
MA
DEL
PEZ
N
Trat
amie
nto
md
ico
Si p
ersi
ste
Biop
sia/
Cito
log
a
Sin
Page
tCo
n Pa
get
Segu
imie
nto
Trat
amie
nto
RETR
ACCI
N
DEL
PEZ
N
Segu
imie
nto
LESI
N
PAL
PABL
E SO
SPEC
HO
SA
PAAF
/BAG
por p
alpa
cin
CAM
BIO
S EN
LA
PIEL
Sign
os in
flam
ator
ios,
piel
de
nara
nja
Trat
amie
nto
md
ico
Si p
ersi
ste
Biop
sia
piel
ytr
atam
ient
o
Segu
imie
nto
Ciru
ga
TELO
RREA
/TEL
ORR
AGIA
Cito
log
a +
Gal
acto
graf
a
Defe
cto
de re
plec
cin
Ecta
sia
duct
al
2.4.
1. A
LGO
RITM
O D
E AC
TUAC
IN
AN
TE S
IGN
OS
CLN
ICO
S EN
MAM
OGR
AFA
/ E
COGR
AFA
NO
RMAL
diagnstico 35
2.4.2. ALGORITMO PARA LA CONFIRMACIN DIAGNSTICA TRASLA MAMOGRAFA / ECOGRAFA#
1 - Seguimiento habitual para la edad: programa de prevencin de cncer de mama.2 - Ver Algoritmo Clnico (2.4.1.)3 - Control precoz: 6, 12 y 24 meses.4 - Alternativa al seguimiento, se recomienda PAAF / BAG en:
4.1- Alto riesgo gentico, / neoplasia de mama conocida4.2- Mayores de 30 aos con lesin de nueva aparicin4.3- Aquellas lesiones ue no reunen todos los criterios de probablemente benignos.4.4- Cuando la paciente lo prefiera tras ser informada correctamente.4.5- Previa ciruga de aumento, reducin o planes de embarazo.
5 - Previa sealizacin de la lesin con metodos de imagen (si no se palpa la lesin).*Si B1 no interpretable repetir BAG
#< de 30 aos ecografa y en > de 30 aos mamografa (aadir mamografa en < 30 aos o ecografa en> 30 aos segn criterio del radilogo.
diagnstico34
1 NORMAL
BAG / BAV oBiopsia escisional
diferida
Seguimientohabitual para
edad
BAG o repetirPAAR
Seguimiento oBiopsia escisional
diferida
Tratamiento
PAAF / BAG
C1 C2, B1*, B2 C3, C4, B4 B3 C5 B5
BAG oTratamiento
quirrgico conintraoperatoria
CON CLINICA2SIN CLINICA
Seguimiento habitual
para edad 1
2 BENIGNA
Seguimiento habitual
para edad 1Control Precoz 3
Crece / varia
3 PROBABLEMENTE BENIGNA
4
4 PROBABLEMENTE MALIGNA
PAAF / BAG
B4 C5 B5B3
BAG o Biopsiaescisional
diferida 5Tratamiento
BAG o Tratamientoquirrgico conintraoperatoria
Repetir BAG oBiopsia escisional
diferida 5
Biopsiaescisional
diferida 5
Biopsia escisional
diferida 5 o BAVo Control precoz
C1,C2, C3, C4
B1, B2
Desestructuracin/
asimetra
Ndulo
MasaCalcificaciones
Biopsia escisional
diferida 5 o BAV
BAG ytratamiento
5 MALIGNA
15. Rahbar, G.,Sie, AC., Hansen GC.,Prince JS:, Melany ML., Reynolds, HE., Jakson VP.,Sayre JW., Bassett, LW.: Beningn versus Malignant Solid Breast Masses: USDifferentiation. Radiology 1999; 213: 889-894.16. OHiggins N, Linos DA, Blichert-Toft M, Cataliotti L, de Wolf C, Rochard F, et al.Europena guidelines for quality assurance in the surgical management of mammogra-phically detected lesions. Ann Chir Gynaecol 1998; 87: 110-112 European BreastCancer Working Group.17. Klijanienko J, Cot JF, Thibault F, Zafrani B, Meunier M, Clough K, et al.Ultrasoundguided the needle aspiration cytology of nonpalpable breast lesions. IntitutCuries experience with 198 histologically correlated cases. Cancer 1998; 84: 36-41.18. Buchbinder SS, Gurell DS, Tarlow MM, Salvatore M, Suhrland MJ, Kader K. Role ofUSguided fine-needle aspiration with on-site cytopathologic evaluation in manage-ment of nonpalpable breast lesions. Acad Radiol 2001 Apr; 8 (4): 322-327.19. Parker SH, Lovin JD, Jobe WE, Burke BJ, Hopper KD, Yakes WF. Nonpalpable breastlesions: steotactic automated large-core biopsies. Radiology. 1991; 180: 403-40720. Fine RE, Whitworth PW, Kim JA, Harness JK, Boyd BA, Burak WE. Low-risk palpa-ble breast masses removed using a vacuum-assisted hand-held device. The Am J ofSurg 186(2003): 362-367.21. Lifrange E, Dondelinger RF, Fridman V, Colin C. En bloc excision of nonpalpablebreast lesions using the advanced breast biopsy instrumentation system: an alterna-tive to leedle guided surgery?. Eur Radiol 2001; 11: 796- 80122. Rosen EL, Vo TT. Metallic clip deployment during stereotactic breast biopsy: retros-pective analysis. Radiology. 2001; 218 :510-516;23. Kruger BM, Burrowes P, MacGregor JH. Accuracy of marker clip placement altermammotome breast biopsy. Can Assoc Radiol J. 2002 Jun;53(3):137-40.24. Alonso-Bartolome P, Ortega Garcia E, Garijo Ayensa F, de Juan Ferre A, VegaBolivar A. Utility of the tumor bed marker in patients with breast cancer receivinginduction chemotherapy. Acta Radiol. 2002; 43 :29-33.25. Thurfjell E. Pneumocystography in nonpalpable breast cysts: effect on remissionrate. Ups J Med Sci. 2001;106(2):111-115.26. Brancato B, Zappa M, Bricolo D, Catarzi S, Risso G, Bonardi R, et al Role of ultra-sound-guided fine needle cytology of axillary lymph nodes in breast carcinoma sta-ging. Radiol Med (Torino). 2004 Oct;108(4):345-55.27. Luini A, Galimberti V, Gatti G, Arnone P, Vento AR, Trifiro G, et al The sentinel nodebiopsy after previous breast surgery: preliminary results on 543 patients treated at theEuropean Institute of Oncology. Breast Cancer Res Treat. 2005 ;89:159-63.28. Slawson SH and Johnson, BA. Ductography: How To and What If?. Radiographics.2001;21:133-150.29. Mama. Autores: Sents M, y Camps J, RM de cuerpo. Mama. BArcelona: Edikamed.En prensa 2005.
diagnstico 37
BIBLIOGRAFA2.5.1. RADIOLOGA1. Kerlikowske K, Grady D, Barclay J, Sickles EA, Ernster VL. Effect of age, breast den-sity and family history on the sensitivity of first screening mammography. JAMA.1996; 276: 33-382. Fletcher SW, O'Malley MS, Eart JL, Morgan TM, Lin S, Degnan D. How best to teachwomen breast self-examination. Ann Intern Med. 1990; 112:772-779.3. American College of radiology (ACR). Pratice guideline for the performance of dia-nostic mammografy. ACR. 2002 and 2004.4. Comisin Europea. Gua para la correcta solicitud de pruebas de diagnstico porimagen (Proteccin radiolgica 118). Luxemburgo: Oficina de publicaciones oficialesde las comunidades Europeas. 2000.5. Kerlikowske, K. Efficacy of screening mammography: a meta-analysis. JAMA 1995;273: 149-154.6. Vizcaino I., Gadea L., Andreo L., Salas D., Ruiz-Perales F., Cuevas D. et al Short-termFolow-up Results in 795 Nonpalpable Probably Benign Lesions Detected at ScreeningMammography Radiology 2001; 219: 475-483.7. Smith TJ, Davidson, NE, Shapiro, DV; Grunfeld E; Muss HB, Vogel VG, et at :American Society of Clinical Oncology 1998. Update of Recommended Breast CancerSurveillance Guidelines. J. Clin. Oncol 1999; 17: 1080 1082.8. Burke W, Daly M, Garber J, :Recommendations for follow-up cancer of individualswhith an inherited predisposition to cancer . BRCA 1 and BRCA JAMA 1997: 277:997-1003.9. Mc.Divitt R.W, Stevens, J.A, Lee N.C, Wingo, P.A, Rubin G.L, Gersell, D. HistologicTipes of Benign Breast Diseases and the Risk of Breast Cancer. Cancer 1992;69: 1408-1414.10. Collaborative group on hormonal factors in breast cancer: Breast cancer and hor-mona replacement therapy: Collaborative analysis of data from 51 epidemiologycalstudies of 52.705 women with breast cancer and 108.411 women without breast can-cer. Lancet 1997; 350: 1047-1059.11. American college of Radiology (ACR). Breast imaging reporting and data system.4th ed. Reston (VA): ACR, 2003.12. General Direction of Public Health Autonomons Govermment Health Authority.Mammographic atlas. Reading system of Valencia Breast cancer screening programmein Valencia Community Health care.Monograph. Series E Number 27. Valencia 2002.13. European guidelines for quality assurance in mammographyc screening. ThirdEdition.N. Perry, M. Broeders, C.de Wolf, S. Trnberg J. Schouten. EUREF January 2001.14. Mehta TS. Current uses of ultrasound in the evaluation of the breast. Radiol ClinN Am 341 (2003): 841-856.
diagnstico36
diagnstico 39
30. Rodriguez Garrido M, Asensio del Barrio C. PET-TAC: Indicaciones, Revisin siste-mtica y Meta -anlisis. AETS-Instituto de Salud Carlos III, Madrid 2004.
2.5.1. ANATOMA PATOLGICA1. Wang HH, Ducatman BS: Fine needle aspiration of the breast. A probabilistic appro-ach to diagnosis of carcinoma. Acta Cytol 1998, 42:285-2892. Anastasiadis PG, Koutlaki NG, Liberis VA, Skaphida PG, Tsikouras PN, Galazios GC:Cytologic diagnosis of axillary lymph node metastasis in breast cancer. Acta Cytol2000, 44:18-223. Collaco LM, de Lima RS, Werner B, Torres LF: Value of fine needle aspiration in thediagnosis of breast lesions. Acta Cytol 1999, 43:587-5924. Sloane J: Quality assurance guidelines for pathology in mammography screening.Non-operative diagnosis. European guidelines for quality assurance in mammographyscreening. Third edition. Edited by N Perry MB, C de Wolf, S Trnberg, J Schouten,European Comission, 2001, pp 159-1725. Jacobs TW, Connolly JL, Schnitt SJ: Nonmalignant lesions in breast core needlebiopsies: to excise or not to excise? Am J Surg Pathol 2002, 26:1095-11106. Hoda SA, Rosen PP: Practical considerations in the pathologic diagnosis of needlecore biopsies of breast. Am J Clin Pathol 2002, 118:101-1087. Kaneko S, Gerasimova T, Butler WM, Cupples TE, Guerry PL, Greene GR, Young SR:The use of FISH on breast core needle samples for the presurgical assessment of HER-2 oncogene status. Exp Mol Pathol 2002, 73:61-668. Ellis IO, Humphreys S, Michell M, Pinder SE, Wells CA, Zakhour HD: Best Practice No179. Guidelines for breast needle core biopsy handling and reporting in breast scree-ning assessment. J Clin Pathol 2004, 57:897-902
diagnstico38
41
3. TRATAMIENTO
tan un patrn infiltrante y la otra mitad es carcinoma in situ (9).
Dado que la presentacin ms habitual del carcinoma intraductal es la agrupacin demicrocalcificaciones, hay que considerar la localizacin preoperatoria de la lesin,mediante un arpn o similar, como parte del procedimiento teraputico (10).
La posibilidad de conservar la mama depende del tamao tumoral y de su relacin conel volumen mamario. El tratamiento quirrgico trata de resecar totalmente la lesin,con margenes sanos . Esto es en general posible en tumores de hasta 30 mm. La radio-terapia complementaria es imprescindible para obtener el mejor control local y evitarrecidivas locales (18) (NE Ib). Las tumorectomas amplias son difciles cuando el di-metro del carcinoma in situ supera los 4 cm., ya que hay que aadir un cm. de teji-do sano alrededor de la lesin (11) para conseguir una reseccin oncolgica y despusde la exresis el resultado cosmtico ha de ser bueno.
No existen estudios prospectivos que comparen ciruga conservadora versus mastec-toma como tratamiento para el carcinoma intraductal, aunque muchas series mues-tran tasas de supervivencia equivalentes (12).
Las nuevas tcnicas oncoplsticas permiten mastectomas parciales y la reconstruc-cin de la mama empleando procedimientos plsticos. Al igual que las reseccionesamplias, segmentectomas o tumorectomas, estas tcnicas precisan de radioterapiapostoperatoria.
La multicentricidad implica la presencia de clulas tumorales en diversos focos de doso ms cuadrantes, lo que, en principio, contraindica la ciruga conservadora. A estaspacientes se les puede ofrecer una mastectoma simple, o una mastectoma ahorrado-ra de piel, asociada a reconstruccin inmediata. As, se puede emplear la cubiertacutnea de la mama y el surco submamario con el fin de obtener un mejor resultadoesttico (16). Este abordaje teraputico es el adecuado para aquellos casos en que lareseccin amplia o, incluso, la reseccin del lecho quirrgico no consigue mrgenes dereseccin negativos (Concepto histolgico: ausencia de tumor en la superficie quirr-gica pintada con tinta) (9).
La correcta orientacin de la pieza histolgica con ayuda de puntos de sutura o clipsmetlicos permite la identificacin individualizada de las superficies en contacto conlos mrgenes de la lesin y posibilita la ampliacin de la exresis solamente de lasreas afectas. Los estudios clnicos muestran la asociacin existente entre mrgenesafectos o prximos y un aumento en la incidencia de recidiva local (17) (NE III).
tratamiento 43
3.1. CARCINOMA IN SITU3.1.1. CIRUGA
CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU (CLIS)
No se considera una lesin propiamente neoplsica. Se define mejor como un factorde riesgo de padecer carcinoma de mama en el futuro, sobre todo carcinoma ductalinfiltrante o intraductal y este riesgo afecta a ambas mamas y se prolonga por unperiodo superior a dos dcadas.
Recomendacin:
1. Seguimiento clnico La mayora de las mujeres no necesitan tratamiento adicionaltras la biopsia. No existe evidencia de la necesidad de re-excisin quirrgica paraobtener mrgenes libres (3). La paciente debe estar informada del riesgo de aparicinde una neoplasia en el futuro. Se le propondr anamnesis y exploracin fsica cada 6meses/ao y mamografa anual. (NE III/B)
Otras posibilidades:
1.- Mastectoma uni o bilateral con o sin reconstruccin inmediata. Al considerar el CLIScomo marcador de riesgo, se puede plantear un abordaje profilctico de la neoplasia. Preferiblemente, se realizar una mastectoma, conservando la cubierta cutnea y elsurco submamario para lograr un mejor resultado cosmtico en la reconstruccininmediata. Esta se puede obtener mediante la utilizacin de colgajos musculo-cut-neos (TRAM, Dorsal ancho) o el empleo de implantes protsicos.Otra alternativa puedeser la mastectoma subcutnea o adenomastectoma.2.- No procede biopsia selectiva del ganglio centinela, ni linfadenectoma axilar.3.- No hay indicacin de radioterapia postoperatoria.
CARCINOMA DUCTAL IN SITU (CDIS)
El carcinoma ductal in situ de la mama es la proliferacin celular de aspecto malig-no dentro de la unidad ducto-lobulillar, que rompiendo la estructura arquitectural dela misma, no ha atravesado la membrana basal.
El objetivo del tratamiento quirrgico es obtener un control local ptimo de la enfer-medad para prevenir las recidivas. La mitad de las recaidas locales ipsilaterales adop-
tratamiento42
elaborase un ndice pronstico basado en las referidas caractersticas (5). Estos estu-dios retrospectivos sugieren pues que la RT puede no ser necesaria tras una escisinlocal con mrgenes amplios (=> 10 mm), con grado histolgico y/o nuclear bajo o sub-tipo de no comedocarcinoma (7) (NE III/B).
En otro estudio retrospectivo multiinstitucional internacional (8), en el que se analiza latasa de recidivas en carcinomas ductales in situ detectados mamogrficamente y tra-tados con ciruga conservadora y RT, se pone de manifiesto de nuevo la importancia pro-nstica del margen de reseccin (24% frente a 9% a los 10 aos segn margen positivoo negativo [p=0,03]), detectndose tambin otro factor pronstico independiente de anmayor peso, la edad, ya citado en el ensayo de la EORTC (4), puesto que los fracasos loca-les fueron del 31% para pacientes
3.1.5. ALGORITMO CARCINOMA DUCTAL IN SITU
tratamiento 47
contralateral (NE Ib) El anlisis retrospectivo de los datos de este estudio demostro soloel beneficio para pacientes con receptores hormonales positivos. (NE IIa) La duracinaconsejada del tratamiento es de 5 aos. Dado que el beneficio absoluto de adminis-trar Tamoxifeno es pequeo, la no evidencia de mejora en la supervivencia y que lamedicacin no est exenta de efectos secundarios, la decisin de tratamiento debe dehacerse con la paciente tras haberla informado de los riesgos y beneficios (2).
No hay datos todava acerca del uso de Inhibidores de la Aromatasa en este contextoy por tanto no puede ser recomendada su utilizacin de forma rutinaria. Esta pobla-cin de pacientes debera ser objeto de estudio dentro de ensayos clnicos.
La Quimioterapia no tiene ninguna indicacin en el tratamiento del CDIS.
Estas recomendaciones son vlidas igualmente para pacientes con carcinoma lobuli-llar in situ puesto que este tipo de tumor debe considerarse como un factor de riesgopara desarrollar un cncer de mama.
3.1.4. ENFERMEDAD DE PAGET
Esta entidad se caracteriza histolgicamente por la presencia de las denominadasclulas de Paget en la epidermis del complejo areola-pezn, pudiendo, o no, palparsenodulacin en el pezn. En caso afirmativo suele tratarse,la mayor parte de las veces,de un cncer invasivo (13).
La mastectoma ha sido considerada como el tratamiento de eleccin; sin embargoms recientemente se est estudiando la posibilidad de realizar un tratamiento con-servador, escisin local exclusiva, RT exclusiva o combinacin de ambas (14,15). Bijkery colaboradores han publicado en un estudio multicntrico auspiciado por la EuropeanOrganization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) -Study 10873-, en el queen 61 pacientes diagnosticadas de enfermedad de Paget sin padecer un cncer infil-trante son sometidas a un tratamiento conservador consistente en una escisin localo del complejo areola pezn, hasta conseguir mrgenes negativos, y RT del volumenmamario restante. Con una mediana de seguimiento de 6,4 aos se detecta un por-centaje de recidiva local a los 5 aos del 5,2%.
tratamiento46
Estadio 0(Tis N0 M0)
Estadio I(T1 mic)
T>4 cm.Multicntrico
MastectomaReconstruccin inmediata
MastectomaReconstruccin inmediata
Mr
gene
s (+
)
Mr
gene
s (-
)
Reseccin amplia
Ampliacin del
lecho de reseccin
Mr
gene
s (-
)
Mr
gene
s (+
)
Tamoxifeno
(a valorar)
Microinfiltracin
T
http://www.guideline.gov/summary/11. Song J., Gadd M., Gelman R. et al. Wide excision alone for ductal carcinoma insitu of the breast. Proceedings of the 2003 San Antonio Breast Cancer Symposium.December 2003. Abstract 15. URL disponible en;http://patient.cancerconsultants.com/12. Boyages J, Delaney G, Taylor R. Predictors of local recurrence after treatment ofductal carcinoma in situ: a meta-analysis. Cancer 1999;85:616-28.13. Julien J.P., Bijker N., Fentiman I.S. et al. Radiotherapy in breast-conserving treat-ment for ductal carcinoma in situ: first results of the EORTC randomised phase III trial10853. Lancet 2000; 355: 528-33.14. Houghton J., George W.D., Cuzick J., Duggan C., Fentiman I.S. Spittle M.Radiotherapy and tamoxifen in women with completely excised ductal carcinoma insitu of the breast in the UK, Australia and New Zealand: randomised controlled trial.Lancet 2003; 362: 95-102.15. Ivo A. Olivotto, Mark Levine. Management of ductal carcinoma in situ (DCIS) (2001update) Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer. U.R.L.disponible en: http://www.cmaj.ca/cgi/data/165/7/912/DC1/316. Carreo Hernndez M.E., Adell Mesas X., Fullana Sastre F., Gonzlez Mestre V. yGabilondo Zubizarreta F.J. Reconstruccin mamaria inmediata y diferida. Manual deCiruga Plstica. Sociedad Espaola de Ciruga Plstica, Esttica y Reparadora. URLdisponible en: http://www.secpre.org/documentos%20manual%2049b.html17.Silverstein MJ, Lagios MD, Groshen S, Waisman JR, Lewinsky BS, Martino S, et al.The influence of margin width on local control of ductal carcinoma in situ of the bre-ast. N Engl J Med 1999;340:1455-61.18. Fisher ER, Costantino J, Fisher B, Palekar AS, Redmond C, Mamounas E. Pathologicfindings from the National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP)protocol B-17. Intraductal carcinoma (ductal carcinoma in situ). The NationalSurgical Adjuvant Breast and Bowel Project Collaborating Investigators. Cancer1995;75:1310-9.19. Lagios MD. Ductal carcinoma in situ. Pathology and treatment. Surg Clin NorthAm1990;70:853-71.20. Schwartz GF, Giuliano A, Veronesi U, Consensus Conference Committee.Proceedings of the Consensus Conference on the Role of Sentinel Lymph Node Biopsyin Carcinoma of the Breast, April 1922, 2001, Philadelphia, Pennsylvania. Cancer2002;94: 254251.21. Breast cancer guidelines. M.D. Anderson Cancer Center. URL disponible en:http://utm-ext01a.mdacc.tmc.edu/mda/cm/CWTGuide.nsf/LuHTML/Sidebar1?OpenDocument
tratamiento 49
NDICE PRONSTICO DE VAN NUYS (VNPI) MODIFICADO1 2 3
Tamao Tumoral 15mm. 16-40mm. 40mm.Estado de los > 10mm. 1-10mm. < 1mm.mrgenes quirrgicosClasificacin patolgica Bajo grado Bajo grado Alto grado
sin necrosis con necrosisEdad 60 aos 40-59 aos < 40 aos.
3.1.6. BIBLIOGRAFIA
CIRUGA 1. Fisher E.R., Constantino J., Fisher B. Palekar A.S., Paik S.M., Suarez C.M., Wolmark N.Pathologic findings from the National Surgical Adyuvant Breast Protocol (NSABP)Protocol B-17: 5 year observation concerning lobular carcinoma in situ. Cancer 1996;78:1403-14162. Cohen M. Cancer upgrades at excisional biopsy after diagnosis of atypical lobularhyperplasia or lobular carcinoma in situ at core-needle biopsy: Some reasons why.Radiology 2004; 231: 617-21.3. National Cancer Institute. Breast cancer treatment. URL disponible en:http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/breast/healthprofessional.4. Leonard G.D., Swain S.M. Ductal carcinoma in situ, complexities and challenges.Natl Cancer Inst. 2004; 96: 906-20.5. Consensus Conference on the classification of ductal carcinoma in situ. TheConsensus Conference Committee. Cancer 1997; 80:1798-1802.6. Silverstein M.J.. The University of Southern California/Van Nuys prognostic index forductal carcinoma in situ of the breast. The American Journal of Surgery 2003.186:337-343.7. Yao-Shi Fu. CDIS-Ductal Carcinoma in situ. URL disponible en: http://www.breas-tdiseases.com/dcispath.htlm.8. Singletary E., Allred C., Ashley P., et al. Revision of the American Joint Committeeon Cancer Staging System for Breast Cancer. JCO 2002. 20 : 3628-36369. Burnstein H.J., Polyak K., Wong J.S., Lester S.C., Kaelin C.M. Ductal carcinoma in situof the breast . N Engl J Med 2004; 350 : 1430-41.10 Standards for the management of ductal carcinoma in situ of the breast (DCIS). CACancer J Clin 2002;52:256-76. URL disponible en:
tratamiento48
BIBLIOGRAFA ONCOLOGA MDICA1. Fisher B, Land S, Mamounas E et al. Prevention of invasive breast cancer in womenwith ductal carcinoma in situ: an update of the National Surgical Adjuvant Breast andBowel Project experience. Semin Oncol 2001;28:400-18.2. Burstein H, Polyak K, Wong J et al. Ductal carcinoma in situ of the breast.N Engl JMed 2004;350:1430-41.
tratamiento 51
BIBLIOGRAFA ONCOLOGA RADIOTERPICA1. Fisher B, Costantino JP, Redmond C, et al. Lumpectomy compared with lumpectomyand radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer. N Engl J Med1993; 328: 1581-1586.2. Fisher B, Dignam J, Wolmark N, et al. Lumpectomy and radiation therapy for the tre-atment of intraductal breast cancer. Findings from the National Surgical AdyuvantBreast and Bowel B-17. J Clin Oncol 1998; 16: 441-452.3. Julien JP, Bijker N, Fentiman IS, et al. Radiotherapy in breast conserving treatmentfor ductal carcinoma in situ: First results of the EORTC randomised phase III trial10853. EORTC Breast Cancer Cooperative Group and EORTC Radiotherapy Group.Lancet 2000; 355: 528-533.4. Bijker N, Peterse JL, Duchateau L, et al. Risk factors for recurrence and metastasisafter breast conserving therapy for ductal carcinoma in situ: Analysis of EuropeanOrganization for Research and Treatment of Cancer Trial 10853. J Clin Oncol 2001; 19:2263-2271.5. Silverstein MJ, Lagios MD, Craig PH et al. A prognostic index for ductal carcinomaof the breast in situ. Cancer, 1996; 77: 2267-74.6. Siverstein MJ, Lagios MD, Groshen S, et al. The influence of margin width on localcontrol of ductal carcinoma in situ of the breast. N Engl J Med 1999; 340: 1455-1461.7. Mokbel K. Towards optimal management of ductal carcinoma in situ of the breast.Eur J Surg Oncol 2003; 29: 191-197.8. Solin LJ, Fourquet A, Vicini FA, et al. Mammographically detected ductal carcinomain situ of the breast treated with breast-conserving surgery and definitive breast irra-diation: Long-term outcome and prognostic significance of patient age and marginstatus. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys, 2001; 50: 991-1002.9. Wenz F, Kraus-Tiefenbacher U. Stellenwert der Strahlentherapie beim duktalenCarcinoma in situ (DCIS) der Mamma. Strahlenther Onkol 2004; 180: 665-670.10. McCormick B, Strom E, Craighead PS, et al. Breast Cancer Working Group. Int. J.Radiation Oncology Biol. Phys, 2001; 51: 56-57.11. Kestin LL, Goldstein NS, Lacerna MD et al. Factors associated with local recurren-ce of mammographicallydetected ductal carcinoma in situ in patients given breast-conserving therapy. Cancer 2000; 88: 596-60712. Rodriguez N, Sanz X, Algara M et al. Conservative treatment of non-invasive bre-ast cancer. Tumori 2004; 90: 17-21.13. Paone JF, Baker RR. Pathogenesis and treatment of Paget`s disease of the breast.Cancer 1981; 48: 825-829.14. Sakorafas GH, Blanchard K, Sarr MG, et al. Paget`s disease of the breast. CancerTreatment Reviews. 2001; 27: 9 -18.15. Pierce LJ, Haffty BG, Solin LJ, et al. The consevative managament of Paget`s dise-ase of the breast with radiotherapy. Cancer 1997; 80: 1065-1072.
tratamiento50
En caso de existir infiltracin de mrgenes, se recomienda realizar ampliacin de losmismos con una nueva intervencin.No es apropiado excluir de la opcin de ciruga conservadora a pacientes por su edad.
La existencia de prtesis no es contraindicacin de radioterapia, aunque si puedeaumentar el grado de fibrosis, lo que influye negativamente en el resultado cosmtico.
TUMORES MAYORES DE 3 CENTMETROS:
Las pacientes con tumores mayores de 3 centmetros, e incluso en tumores menoresque por una relacin volumen tumoral/ glandula mamaria no sean suceptibles de ciru-ga conservadora de inicio, son candidatas a la CC con quimioterapia de induccin oneoadyuvante para reducir el tumor. La quimioterapia de induccin ha demostrado unaumento de cirugas conservadoras sin asociarse a un mayor aumento de recidivaslocales (10,11) (NE Ib), aunque no una mayor supervivencia, respecto a la administra-cin postquirrquica de la misma quimioterapia.
Cuando existe indicacin, la mastectoma ahorradora de piel es generalmente la tc-nica mas adecuada y despus se valorar con la paciente la reconstruccin inmedia-ta o diferida.
La reconstruccin con prtesis no esta asociada a mayor recidiva local.
3.2.2. CIRUGA DE LA AXILA
Uno de los mejores indicadores pronsticos en el cncer de mama, es la valoracin de losganglios axilares, imprescindibles para disear el tratamiento adyuvante (NE III) (12).
Tradicionalmente la linfadenectoma axilar (LA) ha sido la mejor manera de estadifi-car la axila. La LA debe incluir los niveles I y II de Berg. Slo en caso de palpacin deganglios en nivel III, est recomendada su reseccin. El hallazgo de ganglios linfti-cos fijos entre si o a otras estructuras, debe ser reseado en la hoja operatoria. Si serealiza LA ,sta debe incluir al menos 10 ganglios.En la actualidad existe una alternativa a LA, y es la biopsia selectiva del ganglio cen-tinela (BSGC), que tiene una alta concordancia histolgica con la LA convencional.(13) (NE IV), porque la morbilidad de LA es muy superior a la BSGC (14). La BSGC nece-sita unos requerimientos para su aplicacin y su prctica debe fomentarse para todaslas pacientes en que haya indicacin
tratamiento 53
3.2. ESTADIO I Y II3.2.1. CIRUGA DE LA MAMA
TUMORES MENORES DE 3 CENTMETROS
En los tumores que se incluyen en este grupo, tumores menores de 3 centmetros, seaconseja realizar ciruga conservadora (CC) asociada a radioterapia local (1-5) (NEIa/A). Est demostrado que la CC ms Rt en los estadios iniciales del cancer de mama,tiene la misma tasa de metstasis y supervivencia que la mastectoma para el mismoestadio, aunque con una mayor tasa de recidivas locales.
Est indicada la mastectoma, en tumores menores de 3 centmetros, segn elNational Institutes of Health Consensus, en funcin del estudio de los factores queincrementan el riesgo de recidiva local: -Microcalcificaciones difusas visibles en la mamografa.-Tumor primario muticntrico.-No obtener mrgenes libres de tumor.
Existen algunas contraindicaciones relativas para la realizacin de la ciruga conser-vadora (CC), entre ellas estn:-Que la paciente no quiera CC.-Que existan contraindicaciones para la radioterapia. -Que aunque por el tamao del tumor exista indicacin de CC, si existe una mala pro-porcin entre el volumen del tumor y el de la mama, no se pueda lograr un buen resul-tado esttico. Sin embargo la localizacin central no contraindica la CC aunque sueleser necesario la extirpacin del complejo areola pezn.
La existencia de mrgenes microscpicamente afectos aumenta el nmero de recidi-vas locales, pero no modifica la supervivencia. (NE III) (6,7). No existe consenso en loextenso que debe ser el margen de reseccin. Sin embargo el estudio de Milan (4) y elestudio de EORTC (3) confirman que la existencia de margen microscpicamente afec-to implica aumento del riesgo de recidiva (NE Ib).
No existe consenso en la definicinde la distancia tumormargen de reseccin paraconsiderarlo libre, habitualmente se toman 2mm como margen libre de tumor micros-cpico, sin embargo, un margen inferior a 2mm no modifica la supervivencia (7) Nohay evidencia de que la reseccin mayor de 1 cm. de margen, macroscpico, disminu-ya la tasa de recidiva local, pero las resecciones mayores si que influyen en el resul-tado cosmtico.
tratamiento52
En el caso de que se haya procedido a una QT neoadyuvante para facilitar la cirugaconservadora se sentarn las indicaciones de RT tomando en consideracin no slo elestadio patolgico sino, tambin, el estadio clnico. Ante la incertidumbre del signifi-cado de una palpacin axilar positiva, tendra sentido la PAAF del ganglio palpableantes de la QT neoadyuvante.
VOLUMEN A IRRADIAR EN GLNDULA MAMARIAEl volumen aceptado como estndar es la glndula mamaria en su totalidad. No obs-tante se demuestra en algunos ensayos que la gran mayora de las recidivas se pre-senta a nivel del lecho tumoral, y no en otros cuadrantes mamarios, como lo cuanti-fica el estudio de Miln (7) en el que el 85% de las recidivas intra-mamarias se pro-duce en la regin de la cicatriz, y slo el 15% en otros cuadrantes, porcentaje esteltimo similar al de recidivas detectadas en la mama contralateral. Cabra plantearsepor tanto que puede bastar la irradiacin del lecho tumoral o cuadrante afecto endeterminadas pacientes de bajo riesgo de recada (edad >60 aos, estadios T1N0, REpositivos...). De todos modos debe esperarse a los resultados de determinados ensayosen curso para adoptar una decisin definitiva, no recomendndose su prctica a no serque se participe en alguno de ellos. Se trata pues de ensayos que comparan la irradia-cin tradicional de toda la glndula con la RT de un solo cuadrante, bien externa con-formada 3D (9-12), bien braquiterapia (13-17), bien RT intraoperatoria (18).
DOSIS Y FRACCIONAMIENTOLa dosis que debe administrarse en la glndula mamaria tras la ciruga conservadora,aceptada como estndar, es de 46-50 Gy, con un ritmo de 180-200 cGy por sesin, 5veces por semana (19). No obstante ha sido largo tiempo motivo de debate la conve-niencia de asociar, o no, una sobredosis focalizada en el lecho tumoral (boost),sobredosis que puede administrarse tanto con RT externa, habitualmente electrones,como con braquiterapia.
Se dispone de los resultados de dos ensayos aleatorizados que apoyan la referidasobreimpresin focalizada (20, 21). El de mayor inters lo condujo la EORTC y recogea 5569 pacientes con cncer de mama estadios I-II, sometidas a ciruga conservado-ra, en las que la extirpacin del tumor fue macroscpica y microscpicamente com-pleta (20). Tras la irradiacin mamaria con 50 Gy y con fracciones de 2 Gy por sesin,se distribuyeron aleatoriamente los casos en un brazo que no recibi ms RT, y en otroen el que se administr una dosis adicional de 16 Gy (8 x 2 Gy). Los resultados mos-traron que las pacientes que ms se beneficiaron de la irradiacin adicional fueronlas ms jvenes, ya que en los grupos de edades superiores a los 50 aos las diferen-cias dejaron de tener significacin estadstica. De ello puede concluirse que la sobre-
tratamiento 55
3.2.3. RADIOTERAPIA
INDICACIONES TRAS TRATAMIENTO CONSERVADOR
El papel de la radioterapia (RT) en estas situaciones clnicas es el de una reduccin delas recadas, tanto en la glndula mamaria como en las regiones linfticas, lo que con-duce a una mayor tasa de supervivencia libre de enfermedad y, secundariamente y enespecial en los casos de afectacin ganglionar, a una disminucin de la mortalidadcausa-especfica (1,2) (NE Ia/A). Aunque esta menor mortalidad por cncer se veacompensada negativamente por un aumento de la mortalidad debida a otras causasen los meta-anlisis del EBCTCG (Early Breast Cancer TrialistsCollaborative Group), unanlisis crtico de los citados meta-anlisis realizado por Van de Steene y cols. (3) pusode manifiesto un significativo aumento de la supervivencia global con la RT si se uti-lizan adecuadas tcnicas y fraccionamientos estndar (NE Ia).
La reduccin en la tasa de recadas que aporta la RT se aproxima a un tercio. As loindic el ensayo de la NSABP-06 tras un seguimiento de 12 aos (4) con una tasa derecadas mamarias ipsilaterales de un 37% sin RT y de un 11% con RT. Se pas portanto de un 3% a un 1% por ao. Ello justifica plenamente la sistemtica adopcin deRT a nivel de la mama tras ciruga conservadora, y de las regiones de drenaje linfti-co si se constata su afectacin (tratamiento estndar).
Con la intencin de valorar si pudiera prescindirse de la RT en algunas situaciones cl-nicas de estadio precoz, cuando concurren factores de bajo riesgo de recada local (T1,N0...), se han realizado varios ensayos prospectivos aleatorizados (Ontario, Uppsala-rebro y Miln) cuyo resultado final fue negativo, es decir, la RT, es necesaria, pese almenor riesgo de recada mamaria ipsilateral en estos subgrupos de mejor pronstico,ya que se mantiene una clara reduccin de la tasa de las citadas recadas a lo largode los aos (5-7) (NE Ib).
Recientemente se ha publicado un ensayo prospectivo y aleatorizado conjunto de losgrupos RTOG, CLGB y ECOG, cuya finalidad fue determinar si es necesaria la RT mama-ria en pacientes de ms de 70 aos con cncer de mama precoz (T1 N0 M0, recepto-res estrognicos (RE) positivos) sometidas a tumorectoma y tamoxifeno, obtenindo-se que la tasa de recadas locales es del 1% a los 5 aos en el grupo de RT, y del 4%en el grupo sin RT (p
como pueda ser la afectacin linfovascular, la invasin extracapsular del ganglio, laafectacin de los ganglios axilares del nivel III, un reducido nmero de ganglios extir-pados (excepcin hecha de la tcnica del ganglio centinela) o ante la administracinde una PQT neoadyuvante (riesgo de infraestadificacin patolgica) (NE IV).
La RT de la cadena mamara interna es una indicacin controvertida. Deber irradiar-se lgicamente se si constata su afectacin [26], para lo que parece recomendable larealizacin de la TAC torcica. De no existir signos radiolgicos de su afectacin, slose plantea su irradiacin de forma profilctica -habida cuenta de la complejidad dela tcnica y del mayor riesgo de morbilidad cardiaca- en situaciones de alto riesgo deafectacin subclnica, como sera la localizacin del tumor en cuadrantes medialesjunto con la positividad ganglionar axilar. En todo caso se sigue a la espera de losresultados del ensayo 22922/10925 de la EORTC que aportar luz a este debate.
INDICACIONES TRAS MASTECTOMIA (MRM.)
Se ha considerado oportuno incluir en este apartado el estadio IIIA tras mastectomaradical modificada, pues la RT tiene idnticas caractersticas a las del estadio precoz,tambin tras mastectoma radical modificada, en que est indicada la irradiacin.
Metaanlisis y ensayos controlados aleatorizados sobre el papel de la radioterapia (RT)en estas situaciones clnicas han demostrado una disminucin del riesgo de las reci-divas locorregionales, tanto en la pared torcica como en las regiones linfticas (NEIa) (1, 2, 24, 25, 27-29). As mismo, se ha demostrado que la RT tras mastectomamejora la supervivencia libre de enfemedad y la supervivencia global en pacientessometidas a tratamientos sistmicos (NE Ia/A) (24-27, 29).
El anlisis de los factores que influyen en la mayor o menor evidencia de indicacinde radioterapia conduce a las siguientes recomendaciones:
-Indicacin de Radioterapia tras mastectoma en pacientes con tumores de 5 cm oms de dimetro (T3) (NE Ib/A) (24, 27).
-Indicacin de Radioterapia locorregional tras mastectoma en pacientes con afecta-cin de ms de 3 gangios linfticos axilares (> N1) (NE Ib/A) [24, 25].
-Generalmente, no se recomienda radioterapia locorregional tras mastectoma enpacientes con tumores menores de 5 cm (T1-T2) y con ganglios linfticos axilaresnegativos (N0) (NE Ia) (30).
tratamiento 57
dosificacin focalizada o boost debe relacionarse no slo con la amplitud de losmrgenes de reseccin libres, pues es obligada si estos mrgenes estn afectos o sonescasos, sino tambin con la edad de la paciente, indicndose siempre si es inferiora los 50 aos (NE Ib).
Una ltima caracterstica de la irradiacin es su fraccionamiento, considerndoseptimo el ritmo de 5 fracciones semanales a dosis de 180-200 cGy por sesin, lo quees hoy da el ritmo de tratamiento estndar (19). Se tiende a administrar el rangoinferior de dosis cuando se asocia concomitantemente una PQT. No obstante, a causadel cada vez ms elevado nmero de pacientes que requieren de esta irradiacin y lasobrecarga que producen en los Servicios de Oncologa Radioterpica, se est estu-diando la posibilidad de utilizar hipofraccionamientos. El Reino Unido (START Trial) yCanad son pioneros en la realizacin de estos ensayos (22, 23). El ltimo pas cita-do(Grupo de Ontario) ha comparado la administracin de 50 Gy en 25 fracciones(duracin de 5 semanas) frente a 42,5 Gy en 16 fracciones (duracin de 3 semanas)en pacientes con cncer invasivo unifocal, T1 o T2, sometidas a ciruga conservado-ra con reseccin histolgica completa y ganglios axilares negativos (23). Los resulta-dos, tras 69 meses de seguimiento medio, muestran una tasa de recadas locales alos 5 aos del 3,2% (grupo de 5 semanas) y de 2,8% (grupo de 3 semanas), con super-vivencia libre de enfermedad y global idnticas para ambos grupos, sin que tampocose haya puesto en evidencia diferencia alguna en cuanto a toxicidad tarda y altera-ciones estticas. Debe asumirse siempre, aunque con mayor razn en el hipofraccio-namiento, una tcnica de irradiacin ptima que preserve al mximo las estructurassanas prximas al tumor.
Cuando el volumen de irradiacin es reducido, como ocurre en la RT parcial de la gln-dula, es cuando ms apropiado puede ser el hipofraccionamiento, plantendose msfcilmente esquemas acelerados que se administran en pocos das (9-12). De hecho sellega a la mxima reduccin de tiempo de tratamiento con el uso de la Braquiterapiay de la RT intra-operatoria. A la ventaja de su corta duracin y consiguiente reduccinde la sobrecarga de las Unidades de RT Externa, se aade poder administrar la irradia-cin poco despus de la ciruga, sin apenas retrasar el tratamiento sistmico.
IRRADIACIN DE CADENAS GANGLIONARESLos criterios a seguir son similares a los de la RT tras la mastectoma radical modifi-cada. Se recomienda la RT del vrtice de la axila y de la fosa supraclavicular si existenfactores de riesgo de recada a dichos niveles. Parece estar suficientemente demostra-do su beneficio en los casos de afectacin ganglionar axilar de ms de 3 ganglios (24,25). NE Ia/A]. Mayor controversia existe cuando los ganglios afectos son menos de 4,en cuyo caso se tiende a indicar RT si se asocia algn otro factor de riesgo de recada,
tratamiento56
La irradiacin de la cadena mamaria interna es uno de los puntos ms controvertidosen el tratamiento del cncer de mama y que permanece sin resolver (por la limitacine inconsistencia de los datos). No hay evidencia de indicacin de RT. No obstante,estamos pendientes de la publicacin de los resultados del ensayo 22922/10925 de laEORTC sobre el papel de la irradiacin de los ganglios de la mamaria interna, parapoder aclarar este punto.
Hasta la obtencin de nuevos datos, no se recomienda la inclusin de la cadenamamaria interna en el volumen de irradiacin (28, 34), slo se aconseja su irradiacinsi se detecta su afectacin.
DOSIS Y FRACCIONAMIENTOEn la mayora de los estudios publicados para valorar la RT postmastectoma se admi-nistra una dosis de 4500-5000 cGy con un fraccionamiento de 200 cGy por sesin, 5veces por semana (29). En el caso de mrgenes positivos o enfermedad residual seadministrar una sobreimpresin con campos reducidos de 1000-2000 cGy. Aunque sehan empleado algunos regmenes de hipofraccionamiento (23,25), queda la preocupa-cin de que su utilizacin en la irradiacin ganglionar regional pueda incrementar elriesgo de morbilidad tarda con linfedema o neuropata braquial.
3.2.4. TRATAMIENTO SISTMICO ADYUVANTE
Conceptualmente, las recomendaciones generales actuales para el tratamiento adyu-vante del cncer de mama, emanan de la mayor fuente de evidencia disponible: elmetanlisis del EBCTCG 1 y los ensayos clnicos fase III ms recientes.( NE Ia)
3.2.4.1. QUIMIOTERAPIA ADYUVANTECONCEPTOS GENERALES
-La afectacin axilar es el mayor factor con valor pronstico para la recada y muer-te en el cncer de mama precoz.-La poliquimioterapia es de eleccin frente a la monoterapia. (NE Ia/A).-No existen evidencias de nivel I sobre el beneficio de la quimioterapia adyuvante enmujeres mayores de 70 aos (1).-La duracin del tratamiento no debe ser superior a 6 meses (1). (NE Ib/A).-La poliquimioterapia con antraciclinas es superior a los regmenes tipo CMF (1)(NEIa/A).-Tratamientos cortos con antraciclinas (AC x 4) equivalen a 6 ciclos de CMF.
tratamiento 59
-El papel de la Radioterapia Ganglionar tras mastectoma en pacientes con T1-T3 yafectacin de 1 a 3 gangios axilares (N1) no est aclarado. Se aconseja la irradiacin de estas pacientes en ensayos clnicos diseados para estu-diar los efectos de la RT locorregional (31-34).
-La existencia de factores de mal pronstico puede afectar al control locorregional,pero actualmente, no esta claro su uso para establecer indicaciones especificas adi-cionales de irradiacin.
-Algunos estudios que asocian el riesgo de recada locorregional con factores como:la edad (31-34), grado histolgico (31-34, 35), invasin linftica y/o vascular (35, 36),estado de los mrgenes quirrgicos (37-39), receptores hormonales (40), nmero deganglios axilares resecados (24, 27, 37, 40) y afectacin axilar extracapsular (42, 43),han aportado resultados inconsistentes.
-Estudios publicados sobre la influencia de los mrgenes quirrgicos prximos o afec-tos en el control locorregional (37, 38), estn limitados por el pequeo tamao mues-tral y la definicin variable de mrgenes quirrgicos.
-La administracin de QT neoadyuvante puede apoyar la indicacin de RT en estos casospor el riesgo de infraestadificacin patolgica. Debera contarse por tanto, como se indi-c anteriormente, con la estadificacin clnica pre-QT. Un cT3 transformado en un pT1tras la QT requerir pues de la irradiacin de la pared costal tras la mastectoma.
VOLUMEN A IRRADIARLa pared torcica es el lugar ms frecuente de recada locorregional tras mastectomaen pacientes no irradiadas (37, 41, 43). Tras linfadenectoma axilar, el 20%-40% delas recadas locorregionales ocurren en las regiones ganglionares supraclavicular einfraclavicular (37, 41, 43). Los campos de irradiacin utilizados para el tratamientode los ganglios claviculares, generalmente incluyen el vrtice axilar. Basndose enestos patrones de recada, la radioterapia locorregional tras mastectoma suele incluiren el volumen de tratamiento la pared torcica y las reas linfticas supraclavicular,infaclavicular y vrtice axilar.
En pacientes sin afectacin ganglionar y con tamao tumoral mayor de 5 cm el volu-men a irradiar se suele limitar a la pared torcica.
Dada la baja tasa de recidiva axilar despus de una reseccin completa de los nivelaxilares I y II y el incremento del riesgo de linfedema que se produce al asociar la RTa la ciruga, la irradiacin entera del rea axilar no debe realizarse (34).
tratamiento58
GANGLIOS NEGATIVOSAlgunos metanlisis apoyan el uso de quimioterapia adyuvante en mujeres con axilanegativa, ya que en trminos globales, la quimioterapia reduce el riesgo de muerte a10 aos en un 7% en mujeres menores de 50 aos y en un 2% en mujeres entre 50 y69 aos (1). Los criterios a aplicar se resumen en:
-No hay datos que avalen el uso de quimioterapia adyuvante en las mujeres con fac-tores pronsticos favorables, el llamado grupo de bajo riesgo, que rene todas estascondiciones: tumor menor a 1 cm, receptores hormonales positivos, grado 1 y edadsuperior a 35 aos. -Los cnceres de mama con axila negativa de mayor riesgo , grupo de alto riesgo:Tumor 2 cm y/o Grado 2-3 y/o receptores hormonales negativos y/o edad inferior a35 aos, se benefician del tratamiento con quimioterapia adyuvante. -En tumores cuyo tamao oscile entre 1-2 cm ser susceptible de quimioterapia y/ohormonoterapia en funcin de otros factores de riesgo.
El esquema de quimioterapia recomendado ser CMF AC, FAC, FEC. La eleccin de unrgimen u otro depende especialmente de la comorbilidad asociadas. El beneficio delas antraciclinas sobre los regmenes CMF es real pero pequeo. En situaciones de ries-go para cardiotoxicidad, ese beneficio puede verse rebasado por los efectos secunda-rios. En la actualidad, no existen evidencias demostradas que avalen el uso de taxa-nos (fuera de un ensayo clnico) en esta categora de pacientes.
GANGLIOS POSITIVOSLa positividad axilar presupone en general, un potencial beneficio para el uso de laquimioterapia adyuvante. De hecho, el riesgo de recada y de muerte por cncer demama, corre paralelo al nmero de ganglios afectados en la axila. Sin embargo, lamagnitud del impacto real de este tratamiento depende tambin de otros factores,especialmente del estado de los receptores hormonales del tumor y de la edad de lapaciente. La eleccin de un rgimen se debe hacer en funcin de la comorbilidad. Laedad cronolgica no es por s misma una contraindicacin absoluta para utilizarantraciclinas pero debe ser tenida en cuenta en funcin del riesgo de recada y delriesgo de cardiotoxicidad de cada caso. La diabetes severa, especialmente con neuro-pata, constituye una limitacin para el uso de taxanos.
En trminos generales, la combinacin de antraciclinas y taxanos (2,5) es la referenciaactual en tratamiento adyuvante del cncer de mama con axila positiva (NE Ib). La adicinde paclitaxel (2) y de docetaxel (5), incrementa la supervivencia libre de enfermedad y lasupervivencia global frente a esquemas con antraciclnas,( cuatro ciclos de AC y seis ciclosde FAC), con una reduccin del riesgo de muerte del 19 % y 30% respectivamente.
tratamiento 61
-No se conoce la ptima combinacin y duracin de los regmenes con antraciclinas. Lasevidencias apuntan a la superioridad de 6 ciclos FAC/FEC sobre los esquemas CMF, aun-que con un pequeo riesgo aadido de cardiotoxicidad y leucemognesis (1). (NE Ia/A).-No existe beneficio demostrado atribuible a la escalada de dosis de doxorrubicina porencima de los 60 mg/m2 cada 21 das (2). (NE Ib).-No existe beneficio demostrado atribuible a la escalada de dosis de ciclofosfamidapor encima de los 600 mg/m2 cada 21 das.-La adicin de taxanos a las antraciclinas en pacientes con ganglios positivos incre-menta la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global frente a esque-mas con antraciclinas.-Varios estudios retrospectivos apuntan al beneficio de utilizar antraciclinas frente ano antraciclinas en pacientes con tumores que sobrexpresan el oncogn Her-2(3 4). -Recientemente se han presentado resultados preliminares de estudios en fase 3 contrastuzumab adyuvante durante un ao que demuestran, con un seguimiento mediode 2 aos, una reduccin del riesgo relativo de recaida del 42%. Por lo que actualmen-te se debe considerar el tratamiento en pacientes con cncer de mama Her-2 por IHQo FISH + tras quimioterapia adyuvante.-En caso de indicacin de quimioterapia y de hormonoterapia, es recomendable laadministracin secuencial de esta ltima (6-7)(NE Ib/A).-No existe evidencia slida demostrada sobre el papel de la intensificacin de dosismediante la escalada con el uso de soporte autlogo de progenitores de sangre perifrica.-El ensayo clnico bien diseado siempre ha de considerarse entre las opciones de tra-tamiento con quimioterapia adyuvante.
ESQUEMA GENERAL DE TRATAMIENTO ADYUVANTEPREMENOPUSICAS POSTMENOPASICAS
RHORMONALES + QUIMIOTERAPIA HORMONOTERAPIA+ +/- HORMONOTERAPIA QUIMIOTERAPIA
RHORMONALES QUIMIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA
tratamiento60
tamoxifeno, seguidos de 3-2 aos con exemestano, es superior en supervivencia librede recada e incidencia de cncer de mama contralateral al tratamiento adyuvante con5 aos de tamoxifeno (5) (NE Ib).-En mujeres posmenopusicas con RH+ y alto riesgo de recaida (N+ o N- de alto ries-go) la adiccin de Letrozol 2-3 aos, tras 5 aos de Tamoxifeno, mejora significativa-mente la SLE.-En mujeres premenopusicas N+ con RH +, la castracin mdica con anlogos de laLH-RH ejerce un efecto benficioso sobre la recada y la muerte por cncer de mamaequiparable al efecto de la quimioterapia CMF ( 3)(NE Ib).-Es probable que la adicin de castracin mdica con anlogos de la LH-RH a unesquema de quimioterapia con antraciclinas y tratamiento con tamoxifeno puedamejorar la SLE en el subgrupo de mujeres menores de 40 aos en las que la quimio-terapia no induce amenorrea. Este hecho no se ha validado prospectivamente.-Salvo contraindicacin absoluta, todas las mujeres con cncer de mama, cuyos tumo-res expresen RH, deben recibir tratamiento hormonal adyuvante, independientemente desi reciben quimioterapia e independientemente de su estado pre o postmenopusico.
GANGLIOS POSITIVOS Y NEGATIVOSEn las mujeres premenopusicas la hormonoterapia adyuvante de eleccin es el tamo-xifeno durante 5 aos. (NE Ib/A). La ablacin ovrica junto con tamoxifeno pueden con-siderarse en mujeres RH+ con contraindicaciones para recibir quimioterapia. (NE Ib).
Respecto a la ablacin ovrica, no existe ningn estudio prospectivo comparativo contratamiento estndar de quimioterapia seguida de 5 aos con tamoxifeno, en mujerespremenopusicas con RH+.Existen datos que apoyan el uso de ablacin ovrica en aquellas premenopusicasjvenes, menores de 40 aos, que no alcancen una amenorrea quimioinducida.
En las mujeres posmenopusicas, los Inhibidores de la aromatasa son la referencia demxima eficacia en trminos de SLE e incidencia de cncer
