Embed Size (px)
Citation preview
ogG
uie
s d
e Pr
àcti
ca C
línic
a en
Càn
cer
a C
atal
un
ya
OG02/2003 Novembre 2003o
g OncoGuia de pulmó
3
og
ÍNDEX
PART I. PROCÉS I METODOLOGIA DE LES GUIES DE PRÀCTICA
oPART I. PROCÉS I METODOLOGIA DE LES GUIES DE PRÀCTICA
o CLÍNICA EN CÀNCER-ONCOGUIES
o CLÍNICA EN CÀNCER-ONCOGUIES
o5
. Procés
o
o5
. Metodologia
o. Metodologia
oo
o6
. Fonts d'informació consultades
o. Fonts d'informació consultades
o8
PART II. ONCOGUIA DE PULMÓ
oPART II. ONCOGUIA DE PULMÓ
o9
. Algorismes
o. Algorismes
oo
o9
. Introducció i epidemiologia
o. Introducció i epidemiologia
o15
. Diagnòstic
o. Diagnòstic
o
o
o 15
. Selecció de pacients per a cirurgia
o. Selecció de pacients per a cirurgia
o21
. Tractament primari en el càncer de pulmó 22
. Tractament endoscòpic 23
. Radioteràpia en el càncer de pulmó g. Radioteràpia en el càncer de pulmó g 24
. Radiocirurgia de les metàstasis intracranialsg. Radiocirurgia de les metàstasis intracranialsg 25
. Braquiteràpia a alta taxa de dosi per a la irradiacióg. Braquiteràpia a alta taxa de dosi per a la irradiacióg g gendobronquial de les neoplàsies de tràquea i bronquigendobronquial de les neoplàsies de tràquea i bronquig 25
. Seguiment del càncer de pulmó després de tractament g. Seguiment del càncer de pulmó després de tractament g amb intenció curativa gamb intenció curativa g g g 26
. Bibliografia g. Bibliografia gg g g g 26
. Annex. Recomanacions generals per a la redacció d’un informeg. Annex. Recomanacions generals per a la redacció d’un informeg d’anatomia patològica de càncer de pulmó i pleuragd’anatomia patològica de càncer de pulmó i pleurag 28
Per citar aquest document cal fer-ho de la manera següent:OncoGuia de pulmó. Barcelona: Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques. CatSalut. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. Novembre 2003 (OG02/2003)
EDICIÓ I DISTRIBUCIÓAATRM
CORRECCIÓAATRM
DISSENYJ. López Corduente
IMPRESSIÓGràfiques Cuscó
© Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques
Dipòsit legal: B-45.073-2003
L’Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques és una empresa pública, sense ànim de lucre, creada el maig de 1994. Té com a objectius promoure que la introducció, l’adopció, la difusió i la utilització de tecnologies mèdiques es faci d’acord amb criteris d’eficàcia, seguretat, efectivitat i eficiència demostrades, i també promoure la investigació orientada a les necessitats de salut de la població i a les de coneixement del sistema sanitari.
© Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques
La Agència té la propietat intel∙lectual d’aquest document. Cap fragment d’aquesta edició no pot ser reproduït, emmagatzemat o transmès de cap forma ni per cap procediment, sense el permís previ exprés del titular del copyright.
Les persones interessades a rebre exemplars d’aquest document poden adreçar-se a:Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca MèdiquesEsteve Terradas, 30Recinte Parc Sanitari Pere Virgili Edifici Mestral, 1a planta 08023 BarcelonaT. 93 259 42 00 F. 93 259 42 01e-mail: [email protected] http://www.aatrm.net
o
g OncoGuia de pulmó
Gu
ies
de
Pràc
tica
Clín
ica
en C
ànce
r a
Cat
alu
nya
OG02/2003 Novembre 2003
o
g
3
og
Comitè organitzador i de metodologia de les OncoGuies¬ Dr. Joan Vidal-Jové
Coordinador del Programa, Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques - Institut Català d’Oncologia
¬ Dr. Josep M. Arnau de Bolós Cap de secció de farmacologia clínica, Fundació Institut Català de Farmacologia
¬ Dra. Marta Aymerich Martínez Sotsdirectora de l’Àrea de Recerca i Relacions Externes, Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques
¬ Dr. Josep M. Borràs Andrés Director, Institut Català d’Oncologia
¬ Dr. Josep R. Germà Lluch Director de Desenvolupament Oncològic, Institut Català d’Oncologia
¬ Dr. Roger Pla Farnos Director del Pla Director d'Oncologia a Catalunya
¬ Sr. Antoni Parada Martínez Documentalista, Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca MèdiquesDocumentalista, Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques
¬ Sra. Isabel Parada Martínez Edició, Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca MèdiquesEdició, Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques
¬ Sra. Elisa Rius UmpiérrezSra. Elisa Rius Umpiérrez Edició, Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca MèdiquesEdició, Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques
¬ Dr. Joan MV Pons i RafolsDr. Joan MV Pons i Rafols Director, Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca MèdiquesDirector, Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques
Experts en càncer de pulmó¬ Dra. Maria Alejo Sánchez
o
oServei d’anatomia patològica, Hospital General de Vic
oServei d’anatomia patològica, Hospital General de Vic
o¬ Dr. Manuel Algara López
o
oServei de radioteràpia, Hospital de l’Esperança
oServei de radioteràpia, Hospital de l’Esperança
o¬ Dra. M. Mar Arnaiz Fernández
oDra. M. Mar Arnaiz Fernández
o
o
oServei de radioteràpia, ICO Hospital Duran i Reynals
oServei de radioteràpia, ICO Hospital Duran i Reynals
o¬ Dr. Julio Astudillo Pombo
o
oCap del servei de cirurgia, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol
oCap del servei de cirurgia, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol
o¬ Dr. Xavier Baldó Padró
o
oServei de cirurgia toràcica, Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta
oServei de cirurgia toràcica, Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta
o¬ Dr. José Belda Sanchís
Servei de cirurgia toràcica, Hospital Clínic i Provincial de Barcelona
¬ Dr. Joan M. Broquetas Doñate gDr. Joan M. Broquetas Doñate g Cap del servei de pneumologia, Hospital del Mar gCap del servei de pneumologia, Hospital del Mar g¬ Dr. Emili Canalís Arrayàs g gServei de cirurgia toràcica, Hospital Clínic i Provincial de BarcelonagServei de cirurgia toràcica, Hospital Clínic i Provincial de Barcelonag¬ Dr. José A. Carceller Vidal g gCap del servei d’oncologia radioteràpica, Hospital Universitari Arnau de Vilanova de LleidagCap del servei d’oncologia radioteràpica, Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleidag¬ Dr. Felip Cardenal Alemany gDr. Felip Cardenal Alemany g g gServei d’oncologia, ICO Hospital Duran i Reynals gServei d’oncologia, ICO Hospital Duran i Reynals g¬ Dr. Francesc Casas Duran g gServei d’oncologia radioteràpica, Hospital Clínic i Provincial de BarcelonagServei d’oncologia radioteràpica, Hospital Clínic i Provincial de Barcelonag¬ Dra. Enriqueta Felip Font g gServei d’oncologia, Hospital Universitari de la Vall d'Hebron gServei d’oncologia, Hospital Universitari de la Vall d'Hebron g
¬ Dr. Gerardo Ferrer Recuero Servei de cirurgia toràcica, Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge
¬ Dr. Àngel Izquierdo Font Servei d’oncologia, ICO, Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta
¬ Dr. José Izquierdo Ramírez Cap clínic del servei de pneumologia, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol
¬ Dr. Josep Jové Teixidó Servei d’oncologia radioteràpica, ICO, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol
¬ Dr. Josep Lloreta Trull Servei d’anatomia patològica, Hospital del Mar
¬ Dr. Joaquim Majó Masferrer Servei d’anatomia patològica, Hospital Universitari de la Vall d’Hebron
¬ Dr. José M. Manresa Presas Servei de pneumologia, Hospital de Tortosa Verge de la Cinta
¬ Dra. Mireia Margelí Vila Servei d’oncologia, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol
¬ Dr. José Ignacio Martínez Ballarín Servei de pneumologia, ICO Hospital Duran i Reynals
4 5
og
¬ Dr. Miquel Mateu Navarro (òbit) Cap del servei de cirurgia toràcica, Hospital Mútua de Terrassa
¬ Dr. Carles Mesia Barroso Servei d’oncologia, Hospital del Mar
¬ Dr. Serafín Morales Murillo Servei d’oncologia, Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
¬ Dr. Miquel Nogué Aliguer Servei d’oncologia mèdica, Hospital General de Vic
¬ Dra. Cinta Pallarès Curto Servei d’oncologia, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
¬ Dra. Maria Jesús Quintana Ruíz Servei d’epidemiologia clínica i salut pública, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
¬ Dr. Josep Ramírez Ruz Cap de secció del servei d’anatomia patològica, Hospital Clínic i Provincial de Barcelona
¬ Dra. Núria Rodríguez de Dios Servei de radioteràpia, Hospital de l’Esperança
¬ Dr. Rafael Rosell Costa Cap del servei d’oncologia, ICO, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol
¬ Dr. Antoni Rosell Gratacòs Servei de pneumologia, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol
¬ Dr. Miguel Sánchez Torres Servei d’oncologia mèdica, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol
¬ Dr. Xavier Sanz Latiesas Servei d´Oncologia radioteràpica, Hospital de l´Esperança
¬ Dr. Josep Saumench Garcia Servei de cirurgia, ICO Hospital Duran i ReynalsServei de cirurgia, ICO Hospital Duran i Reynals
¬ Dr. Fernando Sebastián QuetglásDr. Fernando Sebastián Quetglás Cap del servei de cirurgia toràcica, Hospital Universitari de Girona Dr. Josep TruetaCap del servei de cirurgia toràcica, Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta
¬ Dr. Antoni Torres Martí Dr. Antoni Torres Martí Director de l’Institut de Pneumologia i Cirurgia Toràcica, Hospital Clínic i Provincial de BarcelonaDirector de l’Institut de Pneumologia i Cirurgia Toràcica, Hospital Clínic i Provincial de Barcelona
¬ Dra. Núria Viñolas Segarra Dra. Núria Viñolas Segarra Servei d’oncologia, Hospital Clínic i Provincial de BarcelonaServei d’oncologia, Hospital Clínic i Provincial de Barcelona
Grup d’assessors externs de l’OncoGuia de pulmó
oGrup d’assessors externs de l’OncoGuia de pulmó
o¬ Dr. Branislav Jeremic
o
oDepartment of radiotherapy, University Hospital, Tübingen, Alemanya
oDepartment of radiotherapy, University Hospital, Tübingen, Alemanya
o¬ Dr. Angel López Encuentra
oDr. Angel López Encuentra
o
o
oCap de secció de pneumologia, Hospital 12 de Octubre de Madrid
oCap de secció de pneumologia, Hospital 12 de Octubre de Madrid
o¬ Dr. Andrew T. Turrisi III
oDr. Andrew T. Turrisi III
o
o
oDepartment of radiation oncology, Medical University of South, Charleston, EUA
oDepartment of radiation oncology, Medical University of South, Charleston, EUA
o
4 5
PART I. PROCÉS I METODOLOGIA DE LES GUIES DE PRÀCTICA CLÍNICA EN CÀNCER-ONCOGUIES
PROCÉS
Introducció
Les OncoGuies són l’eina que utilitza el Pla Director d’Oncologia per aconseguir l’equitat terapèutica. El Departament de Sanitat i Segu-retat Social ha instaurat el Pla Director d’On-cologia a Catalunya que, entre altres objectius, estableix que s’han de desenvolupar mesures de millora de l’atenció oncològica basades en la millor evidència científica possible. La gestió d’aquest Pla Director ha estat encomanada a l’Institut Català d’Oncologia (ICO), empresa pública que té entre les seves missions asses-sorar el CatSalut-Servei Català de la Salut en la prevenció i el control del càncer a Catalunya així com en la millora de l’atenció oncològica de la població.
D’altra banda, l’Agència d’Avaluació de Tec-nologia i Recerca Mèdiques (AATRM), també
empresa pública del CatSalut, té entre els seus objectius generar informació procedent de l’anàlisi rigorosa i sistemàtica de l’evidència científica a fi que aquells que han de prendre decisions dins del sistema sanitari ho facin fonamentant-se en la millor informació dis-ponible. En aquest sentit, l’AATRM té àmplia experiència en la realització i l’avaluació de guies de pràctica clínica.
Aquests objectius i missions van cristal∙litzar en la firma d’un acord ICO-AATRM per crear un programa conjunt denominat Programa de Guies de Pràctica Clínica en Càncer-OncoGuies, que presenta com a atributs fonamentals la qualitat, l’eficiència i la transparència.
Actors
L’ús d’una OncoGuia ha de garantir que es rebi el tractament recomanat pels estudis cien-tífics i els experts de tot el món involucrats en aquest tipus de malaltia. Per aconseguir aquesta fita, es va decidir que l’administració sanitària exerciria un paper dinamitzador, i que els actors fonamentals i responsables del des-envolupament de les esmentades OncoGuies serien els professionals de l’atenció sanitària, recolzats metodològicament per l’AATRM.
Les Comissions de Tumors i els departaments d’Oncologia Mèdica, Hematologia, Oncologia Radioteràpica, i Cirurgia; especialitats mèdi-ques i quirúrgiques com Digestiu, Endoscòpia, Pneumologia, Ginecologia, Cirurgia Plàstica, Cirurgia Toràcica; així com els especialistes en Serveis Centrals, Anatomia Patològica, Radi-ologia i Medicina Nuclear dels hospitals de la Xarxa Hospitalària d’Utilització Pública (XHUP) en són els participants. Tots ells aporten l’ex-periència clínica plasmada en els protocols existents dels principals tipus de tumors i, en la fase corresponent del procés, revisen i discu-teixen l’elaboració dels algorismes i el redactat del text de les OncoGuies fins a aconseguir el document definitiu, i es constitueixen en Comitè d’Experts que vetllarà per l’actualitza-
ció continuada de les esmentades OncoGuies. Aquesta part del procés és fonamental per establir la dinàmica de participació i consens que fa que el document final sigui producte de tothom i propietat tant dels experts com de les agències encarregades de produir-ho.
L’AATRM compilà i revisà sistemàticament, ava-luant la seva qualitat, les guies de pràctica clínica disponibles, nacionals i internacionals, sobre els tipus de càncer que ens ocupen. També avaluà la qualitat dels protocols assistencials vigents a Catalunya pel que fa al grau d’evidència que els sustenta i al grau d’acord amb l’experiència revisada. Posteriorment, redactà les correspo-nents guies, que van ser discutides en diferents jornades de treball organitzades amb aquesta finalitat tant amb professionals de les diferents institucions catalanes com amb experts de l’àmbit internacional. Les principals guies inter-nacionals avaluades han estat les de la Natio-nal Comprehensive Cancer Network, les de laFédération Française de Centres de Lutte Contre le Cancer, les del Cancer Care Ontario i les delNational Institute for Clinical Excellence.
L’Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i de Balears, al seu torn, dóna el seu suport
6 7
científic al temps que coordina l’elaboració de les recomanacions generals per a la redacció dels informes patològics mitjançant la Societat Catalana d’Anatomia Patològica.
Així, les OncoGuies estan basades en l’estat del coneixement científic, la revisió de l’ex-periència internacional i les aportacions d’ex-perts del nostre context, perfilant i establint
la seva aplicabilitat al nostre entorn sanitari. Per tant, permetran donar garantia de rebre el millor tractament demostrat, independent-ment del lloc de residència. S’ha de destacar que, en aquest cas, la innovació consisteix en l’estandardització d’aquests tractaments. Els atributs d’equitat, protecció i consens són els que reflecteixen més fidedignament la utilitat de les OncoGuies.
Contingut
La qualitat principal és el fet de ser bàsiques i clares. La guia tipus disposa de la composició següent:
¬ Comitè d’experts involucrats ¬ Procés i metodologia d’elaboració
¬ Algorismes de diagnòstic, tractament i seguiment
¬ Text explicatiu
¬ Bibliografia
Està previst incorporar una base de dades de resultats amb indicadors d’atenció oncològica (supervivència lliure de malaltia, supervivència
global, nombre de ganglis analitzats, i d'altres específics del tipus de tumor). Aquesta base de dades serà una incorporació diferencial i innovadora respecte a la resta de guies de pràctica clínica internacionals vigents avui dia. Actuarà tant de control de qualitat com de testimoni de la necessitat d’actualització de les OncoGuies.
L’objectiu qualitatiu és fer unes OncoGuies fiables i integradores, que puguin competir en qualitat i universalitat amb qualsevol de les considerades de referència als diferents entorns sociosanitaris.
METODOLOGIA
Vincle de les recomanacions amb l’evidència científica disponible
ció del grau de consens. En segon lloc, s’ha fet una breu síntesi de l’evidència científica disponible que dóna suport a la intervenció, amb l’assignació d’una categoria dins d’una classificació segons la seva qualitat.
Així, cada una d’aquestes recomanacions seleccionades s’esmenten en els algorismes amb dos valors: un referit al grau de consens dins del grup de treball i un altre referit a la qualitat de l’evidència científica que la recolza; habitualment, s’afegeix una crida a un text en què se sintetitza breument l’evidència. A continuació, es descriuen el procés i les categories d’ambdues classificacions. Les classificacions s’han elaborat tenint en compte les propostes actuals del National Cancer Institute (www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/), la National Comprehensive Cancer Network-NCCN (www.nccn.org/), l’NHS Scotland(www.show.scot.nhs.uk/sign/guidelines), l’Institute for Clinical Systems Improvement-ICSI (www.icsi.org), la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer(www.fnclcc.fr/) i l’AATRM (www.aatrm.net).
En els algorismes de les OncoGuies es proposen una sèrie d’intervencions diagnòstiques, pre-ventives o terapèutiques per a diferents tipus de tumors. Per decidir les recomanacions per a cadascun dels casos s’han tingut en compte els protocols existents i la pràctica clínica actual en els diferents hospitals catalans, així com les opinions i arguments dels membres dels dife-rents grups de treball expressats en una sèrie de reunions obertes i programades dins d’un pla de treball estructurat. El mètode de treball bàsic ha estat l’elaboració d’uns esborranys que s’han anat debatent i no s’han donat per definitius fins a arribar a un consens per part del grup d’experts. Els membres dels grups de treball han fet esmenes als diferents esborranys (per escrit o a les mateixes reunions) que s’han discutit en tots els casos a les reunions programades.
Per a una sèrie de recomanacions seleccio-nades per cada grup de treball, en funció de la seva rellevància, s’han afegit dues tasques addicionals. En primer lloc, s’ha comprovat el grau d’acord que sobre la recomanació ha existit dins del grup de treball i també se li ha assignat una categoria dins d’una classifica-
6 7
Classificació de l’evidència científica disponible
Habitualment, la majoria de classificacions vigents avui dia utilitzen com a element bàsic la susceptibilitat al biaix del disseny dels estudis que donen suport a l’eficàcia de la intervenció que es planteja. En general, concedeixen el nivell més alt de la classificació als estudis en els quals l’assigna-ció dels pacients als diferents grups ha estat aleatòria (habi-tualment assaigs clínics contro-lats aleatoritzats o metaanàlisis d’assaigs clínics d’aquestes característiques) i el nivell mínim a l’opinió d’experts en absència d’evidència de nivell superior. En categories inter-mèdies se situen els estudis epidemiològics observacionals analítics amb un grup con-trol (per exemple, estudis de cohorts o de casos i controls) i els estudis observacionals sense un grup control (per exemple, sèries de casos).
Com s’acaba de comentar, la majoria de classificacions valoren fonamentalment l’evi-dència sobre l’eficàcia de la intervenció que es planteja i no valoren formalment qües-tions relacionades amb el risc de iatrogènia, ni la conveni-ència de la intervenció ni els seus costos. Acceptant com a plantejament inicial que l’eficàcia és el primer que s’ha de tenir en compte, en el cas concret de l’oncologia s’ha valorat que era fonamental reflectir a la classificació quina era la variable de mesura d’efi-càcia emprada als estudis que donen suport a la intervenció plantejada, ja que es considera superior una mesura que ha demostrat millorar la super-vivència que una altra que només ha demostrat millorar la taxa de respostes tumorals.
Classificació del grau de consens
Categoria E Estàndard. Quan tot el grup de treball està d’acord en considerar recomanable la intervenció que es planteja en el context concret de l’algorisme.
Categoria OC Opció de consens. Quan la majoria (90%) del grup de treball considera recomanable la intervenció que es planteja en el context concret de l’algorisme.
Categoria O Opció. Quan hi ha discrepàncies majors sobre si la intervenció és recomanable i no s’ha arribat a un consens per part de la majoria del grup de treball.
S’ha de tenir en compte que, amb certa freqüència, per a una mateixa població poden estar disponibles diferents intervencions sobre les quals hi hagi hagut, al si del grup de treball, graus de consens que poden haver estat diferents.
Classificació de l’evidència disponible
Categoria 1 Estudis experimentals amb assignació aleatòria (assaigs clínics aleatoritzats o metaanàlisis d’aquests assaigs clínics)
Categoria 2 Estudis observacionals amb grup control (estudis de cohorts, estudis de casos i controls)
Categoria 3 Estudis observacionals sense grup control (sèries de casos)
Categoria 4 Opinió d’experts
A aquestes categories s’afegeix una lletra en funció de la variable principal de mesura emprada als estudis que donen suport a l’eficàcia de la intervenció:
A Mortalitat total
B Mortalitat per càncer
C Qualitat de vida
D Mesures indirectes (interval lliure de malaltia, interval lliure de progressió de la malaltia, taxa de resposta tumoral)
Així doncs, cada una de les recomanacions seleccionades s’ha classificat en una sèrie de nivells que van des d’un màxim d’1A fins a un mínim de 3D; quan la recomanació es basava únicament en l’opinió d’experts no tenia sentit assignar la lletra corresponent a la variable principal de mesura.
S’ha de tenir en compte que, amb certa freqüència, per a una mateixa població poden estar disponibles diferents intervencions recolzades per una evidència científica que pot ser de qualitat diferent i ser classificada, per tant, en nivells diferents.
Limitacions del mètode utilitzat
Classificació del grau de consens No s’han fet votacions formals al si dels grups de treball i el grau de consens ha estat estimat pel coordinador del grup, encarregat d’anar incorporant la classificació de l'evidència científica disponible i el grau de consens per a cada una de les intervencions seleccionades. Posteriorment, la classificació
8 9
provisional del grau de consens per a cada intervenció era confirmada, o modificada si es donava el cas, a les reunions del grup de treball.
No s’ha definit un mètode concret per passar de la classificació de l’evidència científica dis-ponible a la recomanació per a cada interven-ció seleccionada; no s’han definit criteris explí-cits per considerar els aspectes esmentats a l’apartat anterior (per exemple, magnitud dels beneficis, risc de iatrogènia, etc.) ni tampoc els costos ni aspectes relacionats amb la con-veniència de les intervencions (per exemple, complexitat o necessitat d’un monitoratge especial). Sovint, alguns d’aquests aspectes s’han discutit al si dels grups de treball tot basant-se en l’evidència, en ocasions contra-dictòria, fet que ha influït en el grau de con-sens al qual s’ha arribat. En el futur es valorarà si fa falta modificar el mètode per passar de la classificació de l’evidència disponible a fer les recomanacions i establir el grau de consens.
Classificació de l’evidència disponibleLa classificació ha utilitzat com a criteri bàsic la susceptibilitat al biaix del disseny dels estudis que donen suport a la intervenció, però no ha emprat cap escala concreta per mesurar amb més detall la qualitat específica de cada un dels diferents tipus d’estudi ni l’heterogeneïtat dels resultats entre diferents estudis. D’altra banda, s’ha centrat en l’eficàcia i en la varia-ble principal de mesura, però no ha tingut en compte de manera formal ni la magnitud dels beneficis ni la incertesa sobre l’estimació de l’eficàcia (precisió de la mesura). Tampoc no s’ha incorporat a la valoració formal el risc de iatrogènia o toxicitat de la intervenció. Moltes d’aquestes qüestions addicionals s’han plan-tejat en algunes de les discussions al si dels grups de treball i han tingut el seu pes en el moment d’arribar a un major o menor grau de consens sobre la recomanació de cada una de
les intervencions. En el futur, es valorarà si val la pena incorporar formalment alguna o totes aquestes qüestions per classificar l’evidència o graduar la força de les recomanacions.
Una altra limitació ha estat que no s’han defi-nit uns criteris explícits per a la identificació i selecció de l'evidència científica disponible per a cada intervenció seleccionada. Per a cada una d’elles, membres concrets dels grups d’experts han fet una proposta de síntesi de l'evidència científica, amb les referències bibliogràfiques corresponents, i una proposta de classificació inicial; ambdues propostes eren sotmeses a discussió, i modificació si es donava el cas, al si del grup. En alguns casos s’ha tingut en compte l'evidència científica recollida en altres recomanacions o guies de pràctica clínica ja publicades. En el futur, es pensa mantenir un grup reduït d’experts per a cada guia que, entre altres tasques, faci una identificació i selecció de nova evidència científica en funció de la seva rellevància per confirmar o canviar les recomanacions fetes en aquesta primera edició. Es valorarà si val la pena incorporar formalment uns criteris explícits per a la iden-tificació i selecció de l'evidència científica.
Finalment, cal esmentar que la classificació emprada és especialment adequada per a les intervencions preventives i terapèutiques, però probablement faria falta ajustar-la per a les intervencions diagnòstiques o pronòstiques. Malgrat aquesta limitació, tenint en compte que es començava un projecte de notable complexitat i que la majoria d’intervencions seleccionades per vincular amb l'evidència científica disponible són terapèutiques, es va decidir utilitzar una sola classificació per a totes les intervencions seleccionades. En el futur, es valorarà si fa falta ajustar aquesta classificació per a algun tipus concret d’intervenció i com fer-ho.
FONTS D’INFORMACIÓ CONSULTADES
• Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (www.fnclcc.fr/)
• Institute for Clinical Systems Improvement ICSI (www.icsi.org)
• National Cancer Institute NCI (www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/)
• National Comprehensive Cancer Network NCCN (www.nccn.org/)
• National Health Service NHS Scotland (www.show.scot.nhs.uk/sign/guidelines)
• National Institute for Clinical Excellence NICE (www.nice.org.uk/)
8 9
PART II. ONCOGUIA DE PULMÓ
ALGORISMES
ALGORISME 1. Diagnòstic per al càncer de pulmó
Sospita de càncer de pulmó
(clínica o radiologia o altres)
VALORACIÓ INICIALVALORACIÓ INICIALVALORACIÓ INICIALVALORACIÓ INICIAL
AnamnesiExamen físicRx de tòrax
Analítica bàsicaTC
Malalties greus concomitants o
Pacients en situació irreversible
DIAGNÒSTIC CITOHISTOLÒGICDIAGNÒSTIC CITOHISTOLÒGIC
I ESTADIFICACIÓ CLÍNICAI ESTADIFICACIÓ CLÍNICA
Continuar l’estudi segons criteri clínic
Broncoscòpia [E-1A]± Citologia d’esput [OC-1A] ± PAAF transtoràcica [OC-1A]
Diagnòstic negatiu de malignitat
Persisteix sospita Persisteix sospita de càncer de pulmó
Altre diagnòstic
Càncer de pulmó de cèl∙lula no petita
Càncer de pulmó de cèl∙lula petita
Valoració pel Comitè de Càncer de Pulmó
Control per pneumòleg
Estadificació i Valoració(Algorisme 3)
Estadificació i Valoració(Algorisme 2)
Prosseguir estudis
1 0 1 1
ALGORISME 2. Diagnòstic i tractament del càncer de pulmó de cèl∙lula petita
1 Inferior a 3 cm
Càncer de pulmó
de cèl∙lula petita
Analítica (Hemograma, Creat., Urea, Na, K, Ca, LDH, Alb., ALT, AST, FA, GGT). Estudi coagulació.Rx tòraxTC tòrax + abdomen superior(bolus contrast fetge)ECGTC o RM cranial (contrast)Gammagrafia òssia → Rx òssies àrees sospitoses o RMBiòpsia medul∙la òssia (opcional)Mediastinoscòpia → només si cirurgia
Quan aparegui evidència de malaltia extratoràcica o vessament pleural secundari a càncer de pulmó
EstadificacióValoració funcional
EdatEstat FuncionalFunció pulmonarFunció cardíacaFunció hepàticaFunció renalProves funcionals respiratòries
Tractament
Amb estat funcional 0,1 i proves funcionals i proves funcionals
respiratòries correctes
Malaltia limitadaMalaltia limitada(dins del tòrax)(dins del tòrax)
Malaltia estesa
Considerar
Metàstasi cerebralSíndrome de vena cava superiorCompressió medul∙larMetàstasis òssies simptomàtiques
Radioteràpia
Nòdul únic1
Valorar cirurgia[E-3A] NO
SÍSÍ
Afectació ganglionar (-)ganglionar (-)
Afectació ganglionar (+)
Quimioteràpia adjuvant [E-3A]
Quimioteràpia adjuvant + Radioteràpia mediastínica
[E-3A]
En el cas de resposta completa o parcial
>75%
En el cas de resposta completa o parcial
>75%
Quimioteràpia + Radioteràpia concomitant
[E-1A]
Quimioteràpia[E-1A]
En el cas de resposta completa o parcial
>75%
En el cas de resposta completa
CONSIDERAR
Irradiació cranial Irradiació cranial profilàctica
[E-1A]
1 0 1 1
Tots
ALGORISME 3. Valoració del pacient i estadificació del càncer de pulmó de cèl∙lula no petita
1 VEF1 postbroncodilatació prereseccióVEF (Volum d´aire expiratori forçat)
Diagnòstic citohistològicAnamnesi i exploració física, incloent-hi estat funcional i pèrdua de pesRx de tòrax, front i perfilTC toràcica incloent-hi abdomen superior (fetge i suprarenals)Broncoscòpia i tècniques associadesCitologia/Biòpsia pleural, si vessamentPET (opcional)Hemograma i coagulacióBioquímica general, incloent-hi LDH i albúminaEn els casos operables amb sospita d’afectació ganglionar: mediastinoscòpia o mediastinotomia anterior esquerra (finestra aortopulmonar) o mediastinoscòpia cervical estesa (finestra aortopulmonar) o videotoracoscòpia [OC-4]
Estadi I AEstadi I BEstadi II AEstadi II B
Estadi IVEstadi III A Estadi III B
Càncer de pulmó
de cèl∙lula no petita
Estadificació
Tractament
Estadi I, II, III(Algorisme 4)
Estadi IV(Algorisme 5)
Valoració operabilitat pacient
Valoració funcional respiratòria: espirometria i gasometria arterial [E-1A]
Valoració global del pacient [E-1A]
VEF1 >80%1
VEF1 entre 35-80%
VEF1<35%
Pneumonectomia
Lobectomia o Pneumonectomia
Completar estudi
γ-grafia pulmonar de perfusió quantificada
Estudi de la difusióProva d’esforç
[OC-3D]
Bufscardíacs
Cardiopatiaisquèmica
ECG preoperatòria
Ecocardiograma Consulta cardiològica
Valorar pronòstic
< 70 anys
70-80 anys
> 80 anys
Pèrdua de Pèrdua de pes ≥10%
Estat funcional funcional ≥2
Sense impediments en estadis I i II
Sense impediments
Sense impediments per a lobectomia en estadi I
Estadificació acurada Descartar comorbiditat
Lobectomia
Considerar
EdatValoració Valoració Valoració
cardiològicacardiològicacardiològicacardiològicaPes i estat Pes i estat Pes i estat Pes i estat funcional
Altres Altres Altres patologies
concomitants
1 2 1 3
T4 N0-3T1-3 N2T3 N1
ALGORISME 4. Tractament del càncer de pulmó de cèl∙lula no petita
Tractament
1 En el cas de tumor de Pancoast Q-R neoadjuvant o R preoperatòria2 Recomanació alta de confirmació citohistològica en pacients amb criteris radiològics d’invasió ganglionar del mediastí3 Inclou el T4 per nòdul satèl∙lit al mateix lòbul4 Tòrax (1,8-2 Gy/dia cinc vegades a la setmana fins a 50-60 Gy) Cadenes ganglionars fins a 45-50 Gy
Estadi I AEstadi I BEstadi II AEstadi II B1
No operable
Valorarradioteràpia4
[E-2B]
[E-1A]
Operable No operableOperable
Estadi III A2
Considerar tractament endoscòpic
[E-3C]
Estadi III B2
Sense vessamentpleural ni pericàrdic
Sense vessamentpleural ni pericàrdpericàrdpericàrdic
Amb vessament pleural o
pericàrdic maligne confirmat
citohistològicamentcitohistològcitohistològ
T1-3 N3T4 N2-3 T4 N0-13
Quimioteràpia-Quimioteràpia-Quimioteràpia-Quimioteràpia-Radioteràpia
radical[E-2D]
Quimioteràpia Quimioteràpia Quimioteràpia Quimioteràpia ± Pleurodesi
± Pericardiocentesi[E-2D]
N1 N2Criteri del Comitè de
Tumors
Quimioteràpia neoadjuvant
[E-2D]
Quimioteràpia - Radioteràpia neoadjuvant
[E-2D]
Valorar resposta
Cirurgia (Algorisme 6)
[E-1A]
T1-3 N2 T1-3 N2 T1-3 N2 irresecableirresecableirresecable
1 2 1 3
ALGORISME 5. Tractament del càncer de pulmó de cèl∙lula no petita
1 Cal considerar radiocirurgia en els casos adequats. Vegeu text
Tractament
Estadi IVConsiderar tractament endoscòpic
Descartar altres metàstasisPET, RM cranial i
altres proves d’imatge
Quimioteràpia1
[E-1A]
Considerar radioteràpia
pal∙liativa
En pacients en què la malaltia pulmonar sigui tributària de tractament quirúrgic basat en el T i en l’N
Metàstasi cerebral
única
Metàstasi suprarenal
única
Metàstasi pulmonar homo o contralateralo contralateral
Resecció de la lesió cerebral +
Radioteràpia holocranial
Radiocirurgia estereotàctica Radioteràpia holocranial
Cirurgia de la metàstasi
Considerar tractament com a dos tumors
primaris si ambdós són curables (< de T3 i < N2)
Cirurgia(Algorisme 6)
M1 única
M1 múltiplemúltiplemúltiplemúltiple
+estereotàctica +estereotàctica
1 4 1 5
ALGORISME 6. Tractament postquirúrgic del càncer de pulmó de cèl∙lula no petita
Cirurgia
Resecció quirúrgica radical del tumor + disecció ganglionar sistemàtica [E-1A]
No es reseca
[OC-4]Observació
Observació
Quimioteràpia + Radioteràpia
[E-2B]
RadioteràpiaRadioteràpia o Radioteràpia o Radioteràpia o Radioteràpia o nova cirurgia
Criteri del Comitè de
Tumors
Radioteràpia opcional
[E-2B]
Marges positiuspositius
Marges Marges negatiusnegatius
Estadi I AEstadi I AEstadi I B
Estadi II AEstadi II AEstadi II BEstadi II B Estadi III A Estadi IV Estadi III A Estadi III B
Marges Marges negatiusnegatius
Marges Marges negatiusnegatius
Marges positiuspositius
Marges positiuspositius
pT1-2 N0 pT1-2 N1pT3 N0
pT3 N1 pT1-2 N2 pT1-2 N2pT3 N2
1 4 1 5
INTRODUCCIÓ I EPIDEMIOLOGIA
Es considera càncer de pulmó qualsevol neoplàsia maligna originada a l’àrea bronco-pulmonar. Tot tenint en compte que més del 95% del càncer de pulmó és de tipus epitelial, és a dir, carcinomes, l’ús clínic fa que es con-siderin sinònims els termes càncer de pulmó i carcinoma de pulmó. Atès que aquesta sino-nímia és d’utilització habitual en la bibliografia oncològica mundial, en la present OncoGuia s’aplica el terme càncer de pulmó únicament als carcinomes de pulmó, i no es parla en cap moment d’altres tumors malignes pulmonars, ja que la seva prevalença és mínima i no són objecte d’aquesta OncoGuia.
Quan es parla genèricament de càncer de pulmó, s’inclouen els tipus més comuns de carcinomes de pulmó i bronquis. El càncer de pulmó, o carcinoma broncogènic, es divideix per al seu estudi i tractament en dos grans grups:
¬ el carcinoma de cèl∙lules petites (CCP)
¬ el carcinoma de cèl∙lules no petites (CCNP): carcinoma escatós, adenocarcinoma, car-cinoma de cèl∙lules grans i carcinomes combinats, amb els seus diferents graus de diferenciació.
No s’han inclòs dins de la denominació genè-rica de càncer de pulmó els tumors diferents al carcinoma, com per exemple els sarcomes. Tampoc no s’inclouen altres carcinomes més infreqüents i de diferent comportament, com
els tumors de tipus carcinoide, o el carcinoma mucoepidermoide o el carcinoma adenoide quístic. El motiu d’excloure’ls, a part de la seva raresa, és que el comportament diferent al del típic càncer de pulmó fa que el seu estudi i tractament difereixin; a més, la supervivència en aquests tumors, habitualment més prolon-gada, faria que la seva inclusió dins del grup general de càncer de pulmó alterés de forma espúria les estadístiques de supervivència i resposta a tractaments.
A Catalunya, la taxa de mortalitat per càncer de pulmó és en els homes de 37,7 per 100.000 habitants i any, i en les dones, de 3,1. El càncer de pulmó en dones ha anat augmentant a tot el món, sent aquest augment a Catalunya, entre 1984 i 1998, del 2,95%. 1
El pronòstic del carcinoma broncogènic és dolent, amb supervivències globals als 5 anys al voltant del 15%. Aquest mal pronòstic és atribuïble, en gran part, a la naturalesa de la malaltia que fa que es diagnostiqui tarda-nament i quan la seva progressió és ja molt ràpida; però el mal pronòstic també es deu al fet que generalment el pacient amb càncer de pulmó presenta amb freqüència una sèrie de patologies concomitants, relacionades amb el tabac (sobretot la malaltia pulmonar obs-tructiva crònica i les malalties cardiovasculars), pel qual el tractament del càncer en aquests pacients és més complex i amb major morbi-ditat i mortalitat.
DIAGNÒSTIC
La sospita de càncer de pulmó sorgeix habi-tualment en una de les següents situacions:
¬ Imatge sospitosa a la radiografia de tòrax, descoberta amb motiu de determinats símptomes o casualment en realitzar una Rx de tòrax per un altre motiu.
¬ Símptoma que per si mateix pugui fer pensar en un càncer de pulmó com, per exemple, l’expectoració hemoptoica en un fumador.
A partir d’aquí, s’inicien les exploracions necessàries per, en primer lloc, diagnosticar o descartar el càncer de pulmó; en segon lloc, si es confirma la seva presència, realitzar l’es-
tadificació del tumor; i, en tercer lloc, valorar l’estat funcional del pacient abans de proposar la teràpia més adequada a cada cas. Algunes d’aquestes exploracions poden superposar-se, però l’estudi ha de ser escalonat per no realitzar proves innecessàries.2-4
Diagnòstic del càncer de pulmó
El diagnòstic del càncer de pulmó implica l’ob-tenció de material citològic o histològic amb consideració de malignitat. Les exploracions d’imatge poden, fins avui, suggerir un diag-nòstic però mai no són definitives. L’obtenció inicial de material diagnòstic es basa en:
...............................................
1 6 1 7
¬ Primera fase (Taula 1): citologia de l’esput, broncoscòpia o punció aspirativa amb agulla fina (PAAF) transtoràcica, biòpsia transtoràcica amb agulla sota control radiològic.
¬ Segona fase (Taula 1): si persisteix la sos-pita de càncer de pulmó, no confirmat citohistològicament després de realitzar les exploracions anteriors (que poden repetir-se si es considera indicat), es plantejarà la necessitat de realitzar una exploració més invasiva, que pot ser exclusivament diagnòstica (p.ex. mediastinoscòpia) o servir ja, a més de per al diagnòstic, per al tractament de la malaltia (toracotomia). La falta de diagnòstic preterapèutic no hauria de retardar el tractament en els pacients tributaris de tractament curatiu.
Taula 1. Mètodes diagnòstics del carcinoma bronco-gènic
Primera fase
Citologia de l’esput
Broncoscòpia amb les seves diferents tècniques
PAAF transtoràcica
Biòpsia transtoràcica amb agulla
Segona fase
PAAF endoscòpica (transcarinal, etc.)
Mediastinoscòpia
Mediastinotomia
Toracoscòpia
Toracotomia
Primera fase del diagnòstic
¬ Citologia de l’esputPer a l’estudi de l’esput és imprescindible disposar d’un citòleg amb experiència en aquest camp; si no, el percentatge de falsos positius (FP) augmenta.5,6
S’utilitza en pacients com a primera explo-ració quan la broncoscòpia o la PAAF són rebutjades pel pacient o quan l’estat d’aquest o la presència de comorbiditat aconsellen ser conservadors.
El rendiment diagnòstic de la citologia d’esput depèn del nombre i la qualitat de les mostres (són aconsellables 3 mostres de l’expectoració matinal), així com de la gran-dària i localització del tumor, podent arribar fins al 85%. La sensibilitat i l’especificitat de la citologia de l’esput són, respectivament, del 69% i 96%. La correlació citohistolò-
gica entre els diferents tipus de carcinoma és elevada, sent màxima, del 96,5%, per al CCP; del 95,3% per al carcinoma escatós; del 87,8% per a l’adenocarcinoma; i del 81,4%, per al carcinoma de cèl∙lules grans.7
És important constatar que la diferència histològica més important, és a dir, dife-renciar entre CCP i CCNP, és molt elevada, sent aquesta diferenciació essencial per a la indicació del tractament.
¬ BroncoscòpiaLa broncoscòpia flexible presenta el doble vessant de diagnòstic i d’estadificació del càncer de pulmó. Les tècniques diagnòs-tiques (Taula 2) inclouen l’obtenció de mostra de lesions endobronquials visibles, així com de lesions perifèriques sota control fluoroscòpic o bé de lesions mediastíniques mitjançant la PAAF transtraqueal o trans-bronquial.
Excepcionalment, s’usa la broncoscòpia Taula 2. Tècniques endoscòpiques
Broncoscòpia flexible
Broncoaspirat (BAS)
Raspament citològic
Rentat broncoalveolar (BAL)
Biòpsia bronquial
Biòpsia pulmonar transbronquial
Punció-aspiració transtraqueal o transbronquial
Broncoscòpia rígida
rígida com a mètode diagnòstic en tumors molt sagnants o quan s’ha de practicar algun tipus d’intervenció terapèutica inicial.
En les lesions centrals, les combinacions de mostres histològiques i citològiques aconsegueixen un rendiment de fins al 95%, mentre que en les perifèriques és d’un 60%.
De nou, cal destacar que l’especificitat del diagnòstic histopatològic en les biòpsies bronquials és molt elevada per diferenciar entre CCP i CCNP, arribant l’anàlisi interobservador a un índex Kappa elevat (0,86).
¬ Punció aspirativa amb agulla fina transtorà-cicaS’utilitza preferentment en les lesions perifè-riques, més encara si la broncoscòpia no va mostrar tumor. La sensibilitat per al diagnòs-
1 6 1 7
tic de malignitat és del 95-100%, fins i tot en nòduls de 10-15 mm. La tècnica més habi-tual implica realitzar la punció sota control de tomografia computada (TC), amb el qual es té la seguretat que l’agulla està situada dins de la lesió en el moment de realitzar l’aspi-ració. Les complicacions més importants són el pneumotòrax, que requereix drenatge en un 15% de casos, i l’hemorràgia pulmonar, que sol ser autolimitada.8,9
¬ Biòpsia amb agulla transtoràcicaOcasionalment, la citologia obté només mate-rial necròtic sense que es pugui arribar a un diagnòstic concloent de neoplàsia. En aquests casos, sota control radiològic, pot realitzar-se una biòpsia amb agulla (Tru-cut o de similars) de la part més externa de la tumoració.
Segona fase del diagnòstic
La resta de tècniques s’utilitzen quan no s’aconsegueix el diagnòstic amb la repetició en diverses ocasions de les tècniques anteriors. Seria necessari fer-les servir en menys del 3% dels pacients. S’ha de tenir en ment que, si la indicació de cirurgia persisteix, fins i tot en el supòsit que les proves no confirmin la neoplà-sia, és important no perdre el temps repetint proves ja realitzades i passar directament a una biòpsia quirúrgica.
Estadificació del càncer de pulmó
S’utilitza el sistema TNM segons l’última clas-sificació acordada per la Unió Internacional Contra el Càncer (UICC) el 1997 (Taula 3).10
En el cas del CCP, s’usa de forma pràctica,
Taula 3. Classificació TNM (UICC,1997)
CATEGORIA T (TUMOR PRIMARI)T0 ¬ No hi ha evidència de tumor primari Tx ¬ No es pot valorar el tumor primari, o hi ha cèl∙lules tumorals en esput o broncoaspirat (BAS) no visualitzat
per tècniques d’imatge ni per broncoscòpiaTis ¬ Carcinoma in situT1 ¬ Tumor ≤ 3 cm de diàmetre major, envoltat de pulmó o pleura visceral sense evidència broncoscòpica d’invasió
més proximal que el bronqui lobarT2 ¬ Tumor amb qualsevol de les següents dades:
• > de 3 cm de diàmetre major• afectació de bronqui principal, però a 2 cm o més de carina traqueal o principal• invasió de pleura visceral• atelèctasi o pneumonitis obstructiva que arriba a hil, que no afecta tot el pulmó
T3 ¬ Tumor de qualsevol mesura: • que envaeix directament qualsevol del següent: paret toràcica (incloent-hi solc superior), diafragma, pleura mediastínica o pericardi parietal • o que broncoscòpicament envaeix bronqui principal a menys de 2 cm de carina traqueal però sense afectar-la• o atelèctasi o pneumonitis obstructiva de tot el pulmó
T4 ¬ Tumor de qualsevol grandària que: • envaeix qualsevol del següent: mediastí, cor, grans vasos, tràquea, esòfag, cos vertebral, carina; nòduls tumorals separats del tumor primari al mateix lòbul; tumor amb vessament pleural o pericàrdica maligne. La paràlisi de corda vocal, l’obstrucció de vena cava superior o la compressió extrínseca de tràquea o de l’esòfag es classifiquen com a T4, excepte si el tumor és perifèric, que es considera aleshores la classificació ganglionar corresponent (N2 o N3)a.
CATEGORIA N (GANGLIS LIMFÀTICS REGIONALS)N0 ¬ Sense metàstasis ganglionars regionals Nx ¬ No es poden valorar els ganglis regionalsN1 ¬ Metàstasi en els ganglis peribronquials i/o hilars ipsilaterals, incloent l’extensió directaN2 ¬ Metàstasi en els ganglis mediastínics ipsilaterals i/o subcarinalsN3 ¬ Metàstasi en els ganglis mediastínics contralaterals, hilars contralaterals, escalènics o supraclaviculars
(ipsilaterals o contralaterals)
CATEGORIA M (METÀSTASI)M0 ¬ No es detecten metàstasis a distànciaMx ¬ No es pot valorar la presència de metàstasi a distànciaM1 ¬ Metàstasi a distància. Inclou nòdul tumoral en un altre lòbul diferent del tumor primari
AGRUPACIÓ PER ESTADIS0 Carcinoma in situIA T1 N0 M0IB T2 N0 M0IIA T1 N1 M0IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0IIIA T3 N1 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M0IIIB T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0 T1 N3 M0 T2 N3 M0 T3 N3 M0 T4 N3 M0IV Qualsevol T Qualsevol N M1a La majoria dels vessaments pleurals associats al carcinoma broncogènic es deuen al tumor. Malgrat això, hi ha pacients amb múltiples estudis
citopatològics del líquid pleural negatius per tumor, amb líquid no hemàtic i no exsudat. Quan aquests elements i el judici clínic indiquin que el vessament no es relaciona amb el tumor, s’ha d’excloure aquest com a element de classificació i el pacient ha de ser estadificat com a T1, T2 o T3.
1 8 1 9
amb finalitat terapèutica, la diferenciació entre malaltia limitada i malaltia estesa, entenent-se per forma limitada quan tot el tumor conegut està localitzat al tòrax i és susceptible de ser irradiat amb intenció radical; la forma estesa inclou l’afectació ganglionar mediastínica bilateral, ganglis supraclaviculars ipsilaterals i l’obstrucció de la vena cava superior. Encara que el que és definitiu per al tractament és la divisió en aquestes dues formes, s’aconsella també realitzar la classificació TNM, amb fins pronòstics i de resultats del tractament, ja que és obvi que encara que siguin formes limitades, no és el mateix que el CCP sigui un precoç i rar T1 N0 M0 que un T3 N2, per exemple.11-13
Encara que la utilitat de la classificació TNM per al CCNP és màxima per establir un tractament, el pronòstic basat exclusivament en el TNM és molt variable. Una altra sèrie de factors influei-xen en el pronòstic de forma independent, principalment la pèrdua de pes recent, un mal estat nutricional i un estat general dolençós.
En el moment d’emetre el dictamen s’ha de puntualitzar si és TNM clínic (abans de l’operació: cTcNcM), TNM patològic (quan hi ha el resultat patològic definitiu de la peça ressecada: pTpNpM) o TNM posttractament neoadjuvant (el que es fa en reestadificar un pacient que ha rebut tractament neoadjuvant preoperatori: yTyNyM).
Metodologia diagnòstica per a la classificació del TNM
El 1993 es van establir en una reunió de con-sens les exploracions requerides per realitzar la mínima estadificació preterapèutica en el CCNP de pulmó. Els objectius del grup d’ex-perts eren realitzar una estadificació seqüencial per evitar proves innecessàries i que la proposta fos aplicable a la pràctica clínica habitual, no a pacients inclosos en assaigs clínics que poden necessitar estudis més exhaustius.14
Taula 4. Fases d’estudi del TNM
PROVA DADES ESPECÍFIQUES QUE CAL CONSIDERAR
FASE I
Història clínica Qualsevol símptoma d’aparició recent, en especial: Dolor toràcic Disfonia Disfàgia Dolor ossi Símptomes neurològics, per banals que siguin Pèrdua de pes Aparició de lesions cutànies
Exploració física Adenopaties supraclaviculars Signes de compressió del sistema de la vena cava superior
Radiografia de tòrax Grandària i localització central o perifèrica del tumor Diafragma Vessament pleural Altres lesions
Broncoscòpia Morfologia i funcionalisme laringe Compressions extrínseques traqueobronquials Lesions de la mucosa a distància del tumor Situació del tumor respecte a carina i bronqui principal
Analítica general Hemograma complet i bioquímica general Enzims: ALT,AST, FA, LDH
Proves de coagulació
FASE II
TC toràcica Paret toràcica (especialment el vèrtex pulmonar) Mediastí: relació amb el tumor Mediastí: adenopaties Pleura i pericardi Vèrtebres adjacents al tumor Descartar altres nòduls pulmonars Fetge i suprarenals Valorar PAAF del tumor o altres lesions si no hi ha diagnòstic
RM En els casos amb afectació del vèrtex pulmonar (tumor de Pancoast) Si hi ha sospita d’afectació de columna, o en el cas d’al∙lèrgia al iode
FASE III
TC o RM cerebral En qualsevol tumor en estadi III
RM Cas de metàstasi cerebral suposadament única, per descartar-ne d’altres
Resta d’exploracions Segons la clínica i troballes d’exploració i laboratori
1 8 1 9
Estadificació del tumor (T)
La seqüència d’estudi del tumor té tres fases:
1. Història clínica general i específica, explora-ció completa. Radiografia postero-anterior i lateral de tòrax. Broncoscòpia.
2. TC de tòrax, incloent abdomen superior fins a suprarenals.
3. Proves especials només en el supòsit que les dades anteriors ho aconsellin (p.ex. res-sonància magnètica -RM-, esofagograma, etc.).
A la Taula 4 s’especifiquen els punts impres-cindibles a considerar a cada fase de l’estudi del TNM.
A la Taula 5 es mostren els factors de certesa que s’apliquen al TNM segons el nombre de proves realitzades per classificar els tumors de pulmó. El sistema TNM no necessita un mínim de proves per poder classificar un tumor.
Taula 5. Factors de certesa
C1 Evidència obtinguda per mitjans diagnòstics estàndards: inspecció, Rx, endoscòpia
C2 Evidència obtinguda per mitjans diagnòstics especials: TC, PET, RM, biòpsies bronquials
C3 Evidència obtinguda per exploració quirúrgica que inclogui biòpsia i/o citologia
C4 Evidència obtinguda després de cirurgia definitiva i examen patològic dels espècimens ressecats
C5 Evidència obtinguda mitjançant autòpsia
Problemes de determinació de T:
• La diferenciació entre T1 i T2 es fa de forma radiològica i endoscòpica. Encara que la categorització radiològica de T1 o T2 està subjecta a falsos negatius (FN) i FP (fins al 18% i 47% en un estudi), la importància d’aquest possible error és mínima, perquè no modificarà l’elecció del tractament.
• En canvi, és molt important la correcta classificació del T3 i sobretot del T4, si es considera el cas quirúrgic. La precisió de la TC per predir el T3 i el T4 és dolenta, amb una mitjana d’FN i FP del 18% i 32%, respectivament, en diversos estudis, tant per a l’afectació perifèrica (paret toràcica) com per a l’afectació central (mediastí). En el cas de l’afectació de la paret toràcica, les millors dades són el dolor toràcic, la destrucció costal i la protrusió a través de
les costelles i contacte de més de 3 cm o de més de la meitat del tumor.
En el cas del tumor de Pancoast, l’RM amb talls sagitals i coronals ofereix avantatges sobre la TC, per tenir major capacitat per predir l’afectació del plexe braquial o dels vasos subclavis: FN de 6% i FP de 0% per a l’RM; FN de 19% i FP de 19% per a la TC, en un estudi de 31 pacients.
Encara que en el cas de l’afectació de la paret l’error d’estimació del T no afectarà molt el tractament, sí que ho farà en el cas del tumor de Pancoast, en el qual entre el 30-50% de pacients no poden ser total-ment ressecats.
• Afectació mediastínica: la capacitat de la TC per descartar la infiltració del mediastí en tumors que protrudeixen en aquest és bona (mitjana d’FN de 14% en diversos estudis). En canvi, la precisió de la TC per predir la invasió mediastínica és dolenta en tots els estudis referits (mitjana d’FP de 33%). Cap signe radiològic no és capaç de predir la irresecabilitat del tumor en una proporció alta de pacients. Per tant, en els pacients amb dubtes entre cT3 o cT4 i que són possibles candidats a cirurgia, hauria de fer-se una exploració quirúrgica encara que la resecabilitat d’aquests pacients és només del 70%.15-17
• Pacients amb afectació extensa del me-diastí: inclouria els tumors que envolten les estructures mediastíniques (vena cava superior, artèria pulmonar, tràquea, bron-quis principals) així com els que tenen afec-tació mediastínica massiva, que podria ser adenopàtica, però que no es diferencia del tumor principal per formar tot un bloc. El tractament no quirúrgic, sense necessitat de confirmar l’afectació del mediastí, està indicat en els tumors que envolten estruc-tures mediastíniques irresecables.18
• Pacients amb funcionalisme limitat, que contraindica una pneumonectomia, però que permet una lobectomia: en un estudi retrospectiu de 26 pacients amb tumors centrals o adjacents a la cissura, l’evidència per TC que el tumor envaïa un bronqui prin-cipal o que creuava la cissura va ser predictiu de la necessitat d’una pneumonectomia (FP de 0 en ambdós casos), mentre que la inva-sió radiològica de l’artèria pulmonar va ser un mal predictor (FP de 67%).
2 0 2 1
Estadificació de les adenopaties (N)
La presència d’adenopaties s’ha de buscar per exploració física en el cas de les supraclavicu-lars i per TC en les adenopaties mediastíniques. La certesa diagnòstica de malignitat s’obté per punció o per biòpsia (vegeu Taula 1).
L’eix transvers curt d’1 cm ha estat adoptat per la majoria de radiòlegs com a criteri per diferenciar els ganglis normals dels anormals. Els ganglis mediastínics superiors a 1,5 cm de diàmetre menor es consideren patològics i estan afectats per tumor en un 70-80% de casos, sent reactius en la resta. Els ganglis la grandària dels quals oscil∙la entre 1 i 1,5 cm de diàmetre menor es consideren indeterminats i poden estar afectats per tumor fins al voltant d’un 50% de casos.
La TC té un alt valor predictiu negatiu (0,82-0,84) segons diferents estudis citats al Manual SEPAR, però encara quedarien aquests 16-18% d’FN. El valor predictiu positiu és encara més baix i variable (entre 0,51 i 0,78), fet que obligaria a confirmar histològicament que les adenopaties presents són efectivament neo-plàsiques abans de descartar la cirurgia.
Moltes vegades la TC té dificultats per dife-renciar si la massa de l’hil correspon a una adenopatia (N1) o forma part del tumor. El diagnòstic d’N1 és important per al pronòstic de la malaltia, però no afecta la resecabilitat del tumor.
Es recomana diagnòstic histològic de les ade-nopaties mediastíniques als estadis IIIA i IIIB.
Totes les estacions ganglionars (excepte les 3, 6 i 9) són accessibles a la PAAF via bron-coscòpia flexible. S’obté un rendiment entre el 15-83% dels casos amb un valor predictiu positiu entre 89-100%.
En un futur pròxim, la tomografia per emis-sió de positrons (PET) podria elevar de forma important aquestes dades de sensibilitat i especificitat quan es generalitzi la tècnica.19
El gold standard per a l’estudi preterapèu-tic del mediastí és la mediastinoscòpia que, encara que és un procediment invasiu, té una baixa morbiditat (2%) i mortalitat (0,08%). Els ganglis paratraqueals (estacions 2R, 2L, 4R, 4L), mediastínics superiors (1) i subcarinals anteriors (7) són accessibles a aquesta tècnica. Tanmateix, no poden ser objecte de biòpsia
mitjançant mediastinoscòpia els subcarinals posteriors (7), mediastínics inferiors (8 i 9), els de la finestra aortopulmonar i mediastínics anteriors (5 i 6), i la regió prevascular i retro-tràquea (3). Idealment, haurien d’examinar-se rutinàriament 5 estacions ganglionars (2R, 4R, 7, 4L i 2L), fent-se biòpsia almenys d’un gangli de cada estació, tret que no hi hagi ganglis perceptibles. Els FN de la mediastinòscopia estan entorn del 9%.
En els pacients amb mediastí anormal sense afectació extensa, és a dir, presència d’adeno-paties diferenciades del tumor principal en la TC, s’ha de realitzar una confirmació quirúrgica (mediastinoscòpia) abans de decidir el tracta-ment, ja que existeix una alta taxa d’FP.
En els pacients amb tumors del lòbul supe-rior esquerre, la mediastinoscòpia hauria de combinar-se amb una exploració de la finestra aortopulmonar mitjançant una mediastinoscò-pia estesa o una videotoracoscòpia esquerra, sempre que el cirurgià ho vegi factible tècni-cament.
No s’ha definit de forma universal la postura sobre si s’ha de realitzar mediastinoscòpia en tots els pacients operables amb càncer de pulmó. Existeix fins a un 10% d’FN (per exemple, en tumors perifèrics amb mediastí radiològicament normal) i en aquests casos es podria prescindir de la mediastinoscòpia; mentre que, en altres grups de tumors, s’arribaria sense mediastinoscòpia a trobar en la cirurgia més d’un 20% d’FN clínics (tumors centrals, cN1 i amb diagnòstic d’adenocarcinomes o carcinomes de cèl∙lules grans), xifra clarament inacceptable, que obligaria en aquest subgrup de pacients a realitzar mediastinoscòpies sistemàtiques, independentment del que s’hagi trobat en la TC.
Estadificació de les metàstasis (M)
S’han de tenir en ment les dades anormals que s’hagin recollit a la primera part de l’estudi del pacient, que són les que ens guiaran en la necessitat de noves proves.20
• En l’anamnesi s’ha hagut d’interrogar, expressament, sobre l’aparició de nòduls cutanis, dolors ossis, cefalea, etc.
• Qualsevol nòdul cutani recent ha de ser sos-pitós i conduir a la realització d’una PAAF.
• En el CCNP, si no hi ha dolor ossi i el calci i les fosfatases alcalines són normals, la
2 0 2 1
probabilitat de trobar metàstasi en una gammagrafia òssia és nul∙la. 21
• Considerant una fase inicial del CCNP, la cerca rutinària de metàstasi és infructuo-sa. D’entrada, en realitzar la TC toràcica, s’acorda estudiar les suprarenals atès el poc cost afegit i el fet que les metàstasis supra-renals són silents en la majoria d’ocasions.
SELECCIÓ DE PACIENTS PER A CIRURGIA
• Però és important considerar la tendència d’alguns tumors per a algunes metàstasis, com és el cas de l’adenocarcinoma, el CCP i les metàstasis cerebrals; d’altra banda, s’hauria de considerar l’estadi ja que la probabilitat de trobar metàstasi està lògi-cament relacionada amb l’estat avançat del tumor.
En un document de la British Thoracic Society i British Thoracic Society i British Thoracic Societyla Society of Cardiothoracic Surgeons of Great Britain and Ireland es proposava una guia per a Britain and Ireland es proposava una guia per a Britain and Irelandla selecció d’aquests pacients, tenint en compte criteris funcionals però també l’edat, comor-biditat, etc. Aquestes recomanacions, que incloïen els nivells d’evidència sobre la qual es recolzaven, són molt similars a les proposades per la SEPAR.22-24 Contrastades ambdues pel nostre grup de treball, el resum d’aquestes recomanacions seria el següent:
Edat
• En estadis I i II, l’edat no és una contraindi-cació quirúrgica.
• Per sobre dels 80 anys, a l’estadi I no està contraindicada la lobectomia.
• La necessitat de pneumonectomia és un factor limitant, que implica major mortalitat a partir dels 70 anys.
Funcionalisme pulmonar
• Si el volum d’aire expiratori forçat (VEF1) postbroncodilatació preresecció és >80%, no es requereixen més estudis per fer una lobectomia o una pneumonectomia.
• Si el VEF1 postbroncodilatació preresecció està entre el 35-80%, s’hauria de completar l’estudi en el cas que s’indiqui una pneu-monectomia.
Avaluació cardiològica
El risc d’infart de miocardi postoperatori a la població general és del 0,07%, pujant al 37% en els operats durant els 3 mesos següents a un infart. Disminueix al 16% si s’operen en el període de 3-6 mesos postinfart i al 6% després de 6 mesos.
• Tots els pacients han de tenir un ecocar-diograma (ECG) preoperatori.
• En els pacients amb bufs cardíacs, s’ha de realitzar un ECG.
• No hauria d’intervenir-se en les 6 setmanes posteriors a haver sofert un infart de mio-cardi.
• Dins dels 6 mesos posteriors a un infart de miocardi, s’ha de consultar el cardiòleg.
Pèrdua de pes, estat general i nutrició
• Els pacients amb una pèrdua de pes igual o superior al 10%, i/o un estat general en l’escala de l’OMS de 2 o pitjor, és altament probable que tinguin malaltia avançada i, per tant, requereixen una acurada estadifi-cació junt amb la cerca de possible comor-biditat.
• La rutina de valoració preoperatòria ha d’in-cloure mesures de l’estat nutricional, com la massa corporal i la xifra d’albúmina sèrica. Els valors baixos impliquen un risc augmentat de complicacions postoperatòries.
Diagnòstic i estadificació
• A tots els candidats a cirurgia se’ls ha de realitzar una Rx de tòrax simple i una TC toràcica, incloent-hi el fetge i les glàndules suprarenals.
• En les lesions perifèriques d’aparició recent no és necessària la confirmació diagnòstica per PAAF (abans del tractament quirúrgic) en pacients sense risc quirúrgic.
• Els ganglis mediastínics que tenen en la TC més d’1 cm de diàmetre al seu eix menor, o que es captin amb la PET, haurien de ser objecte de biòpsia mitjançant mediastinos-còpia, mediastinotomia anterior, videotora-coscòpia o PAAF, segons els casos.
...............................................
2 2 2 3
Operabilitat i tractament adjuvant
• La proporció de pacients trobats inope-rables durant la intervenció no hauria de passar del 5-10%.
• En general, els pacients en estadi IIIB amb afectació ganglionar i en estadi IV han de ser considerats inoperables.
Tipus de cirurgia
• La resecció sublobar és una opció útil en pacients amb afectació de la funció pul-monar, però la freqüència de recaigudes locals és superior que amb la lobectomia i la supervivència a llarg termini disminueix un 5-10%.
• La mortalitat postoperatòria no ha de ser superior al 4% per a la lobectomia i al 8% per a la pneumonectomia.
• Per aconseguir una estadificació patològica exacta ha de realitzar-se una dissecció sis-temàtica ganglionar o un mostreig de totes les regions durant la cirurgia. El nombre d’estacions limfàtiques amb biòpsia o extir-pades per dir que és pN0 ha de ser com a mínim de 3 i/o el nombre de ganglis ha de ser de 6. Les estacions a què cal fer biòp-sia dependran del pulmó i lòbul on estigui situat el tumor. El valor terapèutic de la limfadenectomia radical és incert.
Malaltia localment avançada
• Els casos de pacients candidats a tractament amb intenció curativa haurien de ser dis-cutits per un equip mèdic multidisciplinari. És aconsellable realitzar una TC/RM cranial dins de l’estudi d’extensió abans d’iniciar el tractament.
• Els resultats de la cirurgia en pacients T3 N0 amb afectació exclusiva de la paret lateral del tòrax són bons.
• Pacients ben seleccionats amb afectació de la columna vertebral o amb tumors del solc superior poden ser candidats a cirurgia radi-cal en combinació amb altres tractaments. No hi ha indicació de cirurgia en aquests pacients quan existeix afectació de ganglis mediastínics.
• L’afectació d’un bronqui principal no és una contraindicació per a la cirurgia, tampoc l’afectació de la part mediastínica extra-pericàrdica de l’artèria pulmonar dreta o esquerra. Si que són contraindicacions per a la cirurgia l’afectació del tronc comú de l’artè-ria pulmonar, de la tràquea, de l’esòfag o del cor. Excepcionalment, es poden considerar quirúrgics pacients amb invasió de la carina, de la vena cava superior o del cos vertebral. Sempre que hi hagi la més mínima possibili-tat de tractar quirúrgicament el pacient, s’ha d’esgotar aquesta via de tractament.
TRACTAMENT PRIMARI EN EL CÀNCER DE PULMÓ
Carcinoma de cel∙lules no petites, Estadis I i II
als 5 anys no supera el 50%, s’ha de valorar la participació dels malalts en assaigs tera-pèutics. En els pacients inoperables, s’ha de considerar el tractament amb radioteràpia radical [2A]. 25
Carcinoma de cel∙lules no petites, Estadis III i IV
S’ha de confirmar la positivitat de l´N2 amb his-tologia perquè contraindica la cirurgia inicial. En els malalts amb un N2 patològic, s’acon-sella la presa de decisions dins d’un comitè de tumors, i els tractaments recomanats són: la quimioteràpia neoadjuvant, la quimioteràpia-radioteràpia neoadjuvant i la quimioteràpia-radioteràpia radical [2A].29-31
...............................................
El tractament estàndard és la cirurgia [2A]. El tractament adjuvant amb quimioteràpia i/o radioteràpia no ha demostrat que millori el pronòstic dels pacients amb resecció completa, per la qual cosa no es considera indicat. Tanmateix, com que la supervivència
Per a tots els pacients en estadi III-A, ha de considerar-se l’opció d’assaig clínic ja que no està definida la seqüència òptima de tracta-ments, els fàrmacs a utilitzar ni la durada de la quimioteràpia.26-28
III-A. Tumors resecables en pacients opera-bles: la major part dels pacients III-A presenten afectació ganglionar mediastínica (N2).
2 2 2 3
III-A. No resecable o en pacients no operables:la combinació de quimioteràpia i radioterà-pia constitueix el tractament d’elecció [1A]. Existeixen estudis que suggereixen que el tractament concomitant és millor.32,33
III-B. En el III-B no operable s’aconsella la quimioteràpia-radioteràpia radical [1A]. En el III-B operable s’accepta la quimioteràpia neo-adjuvant [3A], i la quimioteràpia-radioteràpia neoadjuvant [3A] amb valoració quirúrgica posterior. Existeixen estudis que suggereixen que el tractament concomitant és millor.34-38
S’ha de valorar el tractament endoscòpic inicial en aquells casos que ho requereixin (obstrucció de tràquea o bronquis principals amb símptomes acompanyants, o hemoptisi greu no controlada).
IV. La quimioteràpia és superior al tractament de suport en pacients amb estat funcional: 0 i 1. El benefici, encara que consistent, és mode-rat, fet pel qual ha de considerar-se sempre
l’opció d’assaig clínic. La quimioteràpia ha d’incloure cisplatí (o carboplatí com a segona elecció) en combinació amb un altre fàrmac actiu: vinorelbina, gemcitabina, paclitaxel i docetaxel [1A].39-41
El nombre de cicles no està ben determinat, encara que no sembla que pautes prolongades suposin una millora en la supervivència. Ha de realitzar-se una avaluació de resposta cada 2-3 cicles. Amb estat funcional 2 no es considera indicada la quimioteràpia amb cisplatí. Es pot considerar la monoteràpia o les combinacions de drogues sense cisplatí. Si l´estat funcionalés 3 o 4, no està indicat el tractament amb quimioteràpia.42,43
Quimioteràpia de 2a línia: pot considerar-se en els casos en els quals hi hagi hagut resposta al tractament de 1a línia i el pacient tingui un estat general bo (estat funcional 0 o 1). En pacients tractats prèviament amb cisplatí, el fàrmac que ha demostrat major eficàcia en 2a línia és el docetaxel.44
Carcinoma de cel∙lules petites
El grup de treball recomana de manera estàndard la quimioteràpia-radioteràpia concomitant en el cas de malaltia limitada [1A] i la quimioteràpia pal∙liativa en el cas de malaltia estesa [1A]. Existeixen estudis que suggereixen que el tractament concomitant és millor. Les combinacions de fàrmacs sug-gerides són cisplatí o carboplatí i etopòsid. Als malalts que tenen una resposta completa o gairebé completa (és difícil fer una valoració
de resposta en una àrea irradiada), se’ls oferirà radioteràpia holocranial profilàctica [1A]. Per al tractament de malalts amb estat general deteriorat o comorbiditat, es pot considerar el tractament amb carboplatí i etopòsid o car-boplatí sol. Els malalts que recidivin tenen un pronòstic uniformement dolent, però poden ser tractats novament amb quimioteràpia si el seu estat general ho permet.45,46
TRACTAMENT ENDOSCÒPIC
Els objectius bàsics de les tècniques broncoscò-piques són resoldre l’obstrucció simptomàtica de la via aèria principal, jugular l´hemoptisi no
controlada i ocloure les fístules traqueobron-quials.47-49
Desobstrucció de la via aèria principal
• Indicacions: resoldre l’obstrucció simptomà-tica de la via aèria principal, tant en la pre-sentació inicial com al llarg de la malaltia. Els seus efectes es manifesten en la millora de la dispnea i de l’estat general.
• Exclusions: pacients en situació terminal i pacients amb CPCP en situació no asfíctica, en els quals s’ha de considerar el benefici de la quimioteràpia.
• Mètodes: hi ha bàsicament 3 grups de sistemes que poden utilitzar-se de forma
combinada. L’abordatge recomanable és la broncoscòpia rígida en combinació amb la flexible.
Procediments tèrmics: inclouen la utilització de calor o fred extrem, com l’electrocauteri, l’argó-plasma, els làsers i la crioteràpia, indi-cats per tractar el creixement tumoral endo-luminal. Excepte la crioteràpia, la resta tenen un efecte immediat.
Braquiteràpia o irradiació endoluminal, d’utilització en les lesions mixtes de volum
...............................................
2 4 2 5
≤2 cm (endoluminal i compressió extrín-seca). Té un efecte retardat (10-20 dies); no és incompatible amb la irradiació externa. No és imprescindible la broncoscòpia rígida.50
Pròtesis traqueobronquials de diferents materials (silicona o altres polímers i les metàl∙liques) per a les compressions extrín-seques. Tenen un efecte immediat.
RADIOTERÀPIA EN EL CÀNCER DE PULMÓ
Càncer de cèl∙lula petita
Radioteràpia toràcica
Es contempla la irradiació del tumor i de les àrees ganglionars afectades, amb marges de seguretat als tres eixos. La irradiació medias-tínica profilàctica és opcional. En tractaments concomitants a quimioteràpia, s’adminis-traran dosis de 50-54 Gy a fraccionament convencional d’1,8-2 Gy per dia; o tècnica d’hiperfraccionament fins a 45 Gy, a 1,5 Gy dues vegades al dia (separades un mínim de 6 hores). En tractaments postquimioteràpia, s’administraran dosis de 50-60 Gy a fracciona-
ment convencional. Es recomanen energies de megavoltatge, especificació de la dosi ICRU 50 i tècniques de planificació tridimensional.51,52
Radioteràpia holocranial profilàctica
Es contempla la irradiació del crani en resposta completa o resposta parcial > 75% a fraccio-nament de 2 Gy per dia fins a una dosi total de 36-40 Gy, o amb fraccionament de 3 Gy per dia fins a una dosi total de 24-30 Gy.53,54
Càncer de cèl∙lula no petita
Radioteràpia radical exclusiva (estadis I-II)
En pacients inoperables, que rebutgin la cirurgia o ancians, és una bona terapèutica alternativa. Es recomanen dosis > 60 Gy al volum tumoral macroscòpic (tumor pulmonar i ganglis afectats) amb marges de seguretat als tres eixos; i de 50 Gy a les àrees ganglionars electives, a fracciona-ment convencional, megavoltatge, especificació de la dosi ICRU 50 i tècniques de planificació tridimensional. No sembla indicada la irradiació mediastínica en estadis I perifèrics. En estadis I centrals i estadis II, la irradiació mediastínica profilàctica és opcional.55-58
Radioteràpia complementària postope-ratòria
No està indicada en pacients amb resecció completa. Està indicada de forma opcional si hi ha factors adversos (dubtes de radicalitat, grups seleccionats d’N1, marges escassos…) a dosi ≥50 Gy; i a dosi ≥60 Gy si hi ha marges positius, al llit quirúrgic i/o mediastí, amb marges de seguretat longitudinal i transvers, a fraccionament convencional, megavoltatge, especificació de la dosi ICRU 50 i tècniques de planificació tridimensional.56,59,60
Hemoptisi no controlada
• Indicacions: l’hemoptisi amenaçant i la persistent no resolta amb els mètodes habituals.
• Exclusions: el pacient terminal.
• Mètodes: en les situacions més agudes són efectius l’argó-plasma, els làsers i en
ocasions els globus de tamponament. La braquiteràpia (5-8 Gy) és una bona alter-nativa sempre que no sigui necessari un efecte immediat, no té contraindicació amb la radioteràpia externa.
Fístula traqueoesofàgica
• Indicació: la col∙locació d’una pròtesi recoberta junt amb una d’esofàgica són el millor abordatge per a aquest tipus de complicació.
• Exclusions: el pacient terminal.
...............................................
2 4 2 5
Quimioteràpia-radioteràpia (estadi III)
Es recomanen dosis ≥60 Gy al volum tumoral macroscòpic (tumor pulmonar i ganglis afec-tats) amb marges de seguretat als tres eixos, a fraccionament convencional, megavoltatge, especificació de la dosi ICRU 50 i tècniques de planificació tridimensional. Cal valorar la irradiació de les àrees ganglionars adjacents o electives si hi ha afectació massiva.
Radioteràpia pal∙liativa
Dosi segons localització i símptomes a con-trolar, dosis altes per fracció, megavoltatge, especificació de la dosi ICRU 50 i tècniques de planificació al més senzilles possible i adapta-des a la localització i a la finalitat.
RADIOCIRURGIA DE LES METÀSTASIS INTRACRANIALS
La radiocirurgia estereotàctica és una tècnica que permet donar una sola fracció de radioterà-pia, perquè aquesta es concentra al tumor mini-mitzant la lesió del teixit normal del voltant. És un tractament d’efectivitat similar a la resecció quirúrgica. A l’igual que en la cirurgia, s’ha de considerar quan el tumor primari estigui contro-lat o sigui controlable. Està indicada en malalts amb metàstasis úniques o amb metàstasis múl-tiples que no superin 2 lesions per hemisferi, sempre que tinguin bon estat general després de tractament amb dexametasona i que la lesió més gran no sigui superior a 40 mm. La indicació de radioteràpia holocranial abans o després de la radiocirurgia o de la cirurgia de la metàstasi no és clara.61-63
Tècnica
• Múltiples camps isocèntrics.
• Dosi especificada en el seu punt ICRU (100% de la dosi al centre del volum a irradiar o PTV -Planning tumor volume-) o a la isodosi de referència del 70-80%. En malalts als quals es fa radioteràpia holocranial serà de 16 Gy al 70-80% o de 20-22 Gy al 100%. Si no es fa radioteràpia holocranial, la dosi en perifèria serà de 22 Gy. S’ha d’especificar dosi màxima, mínima i mitjana al volum diana.
BRAQUITERÀPIA A ALTA TAXA DE DOSI (HDR) PER A LA IRRADIACIÓ ENDOBRONQUIAL DE LES NEOPLÀSIES DE TRÀQUEA I BRONQUI
...............................................
...............................................
Es tracta d’administrar una dosi de radiació sobre els tumors de l’arbre traqueobronquial després de la radioteràpia externa, o com a tractament únic, mitjançant una tècnica de braquiteràpia endoluminal temporal d’alta taxa de dosi de diverses sessions separades per dies.50
¬ Indicada amb intenció curativa.
¬ Braquiteràpia exclusiva: en pacients inope-rables i no irradiables mitjançant radiote-ràpia externa, per patologia concomitant greu i amb tumors intrabronquials exclusius (tumors primaris, recidives o metàstasi).
¬ Braquiteràpia com a sobredosi: com a com-plement a la radioteràpia externa per donar una dosi més alta al tumor restant.
¬ Indicada amb intenció pal∙liativa: en metàstasis endobronquials d’altres tumors
primaris, recidives postradioteràpia, i en pacients amb obstrucció bronquial simp-tomàtica que no es consideren tributaris de tractaments curatius.
¬ Contraindicada en:
• Tumors amb gran component extrabron-quial postradioteràpia externa.
• Adenopaties grans postradioteràpia externa.
• Compressions bronquials extrínseques.
• Lesions que afectin els grans vasos.
• Lesions a les quals no arribi el catèter portafont.
• Lesions ulcerades o necrosi de la paret bronquial en l’endoscòpia.
• Totes les contraindicacions de la broncos-còpia.
2 6 2 7
SEGUIMENT DEL CÀNCER DE PULMÓ DESPRÉS DE TRACTAMENT AMB INTENCIÓ CURATIVA
Es recomana seguiment amb història clínica, examen físic i radiografia o TC de tòrax cada 6 mesos els primers 2 anys i anualment després. S’ha d’instruir els malalts sobre el reconeixe-ment de símptomes de recidiva o d’un nou
tumor per posar-se en contacte amb el metge si apareixen símptomes sospitosos [3A].
S’ha de recomanar amb fermesa a aquells malalts que tinguin aquest hàbit que deixin de fumar.
BIBLIOGRAFIA
1. Institut Català d’Oncologia. Pla Director d’Oncologia a Catalunya: 2001-2004. Barcelona: ICO. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya; 2001.
2. Detterbeck FC, Jones DR, Parker Jr LA. Intrathoracic staging. A: Detterbeck FC, Rivera MP, Socinski MA, Rosenman JG, editors. Diagnosis and treatment of lung cancer: an evidence based guide for the practicing clinician. Philadelphia, PA: WB Saunders Co, 2001; p. 73-93.
3. European Society for Medical Oncology (ESMO). ESMO minimum clinical recommendations for diagnosis, treat-ment and follow-up of non-small-cell lung cancer. [en línia]. [Data d’accés: 12 de desembre de 2002]. Vigane-llo-Lugano, Switzerland: ESMO; 2001. URL disponible a: http://www.esmo.org/reference/referenceGuidelines/pdf/ESMO_03_non_small_cell_lung_cancer.pdf
4. López-Encuentra A, Villena V, Galán A, Nieto A. Diágnos-tico y estadificación del cáncer de pulmón. A: Caminero JA, Fernández L, editors. Manual de Neumología y Cirugía Torácica. Vol. II. Madrid: Editores Médicos, S.A.; 1998. p. 1497-510.
5. Burnett RA, Swanson BJ, Howatson SR, Lee FD, Lessells AM, McLaren KM, et al. Observer variability in histo-pathological reporting of malignant bronchial biopsy specimens. J Clin Pathol 1994;47(8):711-3.
6. Kern WH. The diagnostic accuracy of sputum and urine cytology. Acta Cytol 1988;32(5):651-4.
7. Ng AB, Horak GC. Factors significant in the diagnos-tic accuracy of lung cytology in bronchial washing and sputum samples. II. Sputum samples. Acta Cytol 1983;27(4):397-402.
8. Klein JS, Zarka MA. Transthoracic needle biopsy: an overview. J Thorac Imaging 1997;12(4):232-49.
9. Moore EH. Needle-aspiration lung biopsy: a comprehen-sive approach to complication reduction. J Thorac Imaging 1997;12(4):259-71.
10. TNM classification of malignant tumors. 5th ed. New York: International Union Against Cancer; 2003.
11. Glazer GM, Gross BH, Quint LE, Francis IR , Bookstein FL, Orringer MB. Normal mediastinal lymph nodes: number and size according to American Thoracic Society mapping. AJR Am J Roentgenol 1985;144(2):261-5.
12. Goldstraw P, Rocmans P, Ball D, Barthelemy N, Bonner J, Carette M, et al. Pretreatment minimal staging for non-small cell lung cancer: an updated consensus report. Lung Cancer 1994;11(Suppl 3):S1-S4.
13. Goldstraw P. Report on the international workshop on intrathoracic staging. London, October 1996. Lung Cancer 1997;18(1):107-11.
14. Osterlind K, Ihde DC, Ettinger DS, Gralla RJ, Karrer K, Krauss S, et al. Staging and prognostic factors in small cell carcinoma of the lung. Cancer Treat Rep 1983;67(1):3-9.
15. Gdeedo A, Van Schil P, Corthouts B, Van Mieghem F, Van Meerbeeck J, Van Marck E. Comparison of imaging TNM [(i)TNM] and pathological TNM [pTNM] in staging of bronchogenic carcinoma. Eur J Cardiothorac Surg 1997;12(2):224-7.
16. Glazer HS, Kaiser LR, Anderson DJ, Molina PL, Emami B, Roper CL, et al. Indeterminate mediastinal invasion in bronchogenic carcinoma: CT evaluation. Radiology 1989;173(1):37-42.
17. Heelan RT, Demas BE, Caravelli JF, Martini N, Bains MS, McCormack PM, et al. Superior sulcus tumors: CT and MR imaging. Radiology 1989;170(3 Pt 1):637-41.
18. Quint LE, Glazer GM, Orringer MB. Central lung masses: prediction with CT of need for pneumonectomy versus lobectomy. Radiology 1987;165(3):735-8.
19. Lowe VJ, Naunheim KS. Positron emission tomography in lung cancer. Ann Thorac Surg 1998;65(6):1821-9.
20. Silvestri GA, Littenberg B, Colice GL. The clinical evaluation for detecting metastatic lung cancer. A meta-analysis. Am J Respir Crit Care Med 1995;152(1):225-30.
21. Márquez Pérez FL, Blasco FR, Callol SL, Chivato PT, Villegas FF, Gómez de Terreros Sanchez FJ. Valor de los datos clínicos en la predicción de metástasis óseas estudiadas por rastreo isotópico en el carcinoma broncogénico. Arch Bronconeu-mol 1998;34(10):484-8.
22. British Thoracic Society, Society of Cardiothoracic Surgeons of Great Britain and Ireland Working Party. BTS guidelines: guidelines on the selection of patients with lung cancer for surgery. Thorax 2001;56(2):89-108.
23. Manual de Neumología y Cirugía Torácica Vol. I. A: Caminero JA, Fernández L. Madrid: Editores Médicos, S.A.; 1998.
24. Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncogénico de la Socie-dad Española de Neumología y Cirugía Torácica (GCCB-S). Estadificación ganglionar intraoperatoria en la cirugía del carcinoma broncogénico. Documento de consenso. Arch Bronconeumol 2001;37(11):495-503.
25. Nesbitt JC, Putnam JB, Jr., Walsh GL, Roth JA, Mountain CF. Survival in early-stage non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 1995;60(2):466-72.
26. Feld R, Arriagada R, Ball DL, Mattson K, Sorensen JB. Prog-nostic factors in non-small cell lung cancer: a consensus report. Part. I. Lung Cancer 1991;7:3-5.
27. Chemotherapy in non-small cell lung cancer: a meta-analysis using updated data on individual patients from 52 randomi-sed clinical trials. Non-small Cell Lung Cancer Collaborative Group. BMJ 1995;311(7010):899-909.
28. Cancer Therapy Evaluation Program (CTEP). Common terminology criteria for adverse events v3.0 (CTCAE). (Publish Date June 10, 2003).[en línia]. [Data d’accés: 10 de setembre de 2003]. Bethesda, MD. CTEP. National Cancer Institute; 2003. URL disponible a: http://ctep.cancer.gov/reporting/ctc.html
29. Machtay M, Lee JH, Shrager JB, Kaiser LR , Glatstein E. Risk of death from intercurrent disease is not excessively increased by modern postoperative radiotherapy for high-risk resected non-small-cell lung carcinoma. J Clin Oncol 2001;19(19):3912-7.
30. Rosell R, Gómez-Codina J, Camps C, Maestre J, Padilla J, Canto A, et al. A randomized trial comparing preoperative chemotherapy plus surgery with surgery alone in patients with non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 1994;330(3):153-8.
2 6 2 7
31. Roth JA, Fossella F, Komaki R, Ryan MB, Putnam JB, Jr., Lee JS, et al. A randomized trial comparing perioperative chemotherapy and surgery with surgery alone in resec-table stage IIIA non-small-cell lung cancer. J Natl Cancer Inst 1994;86(9):673-80.
32. Dillman RO, Herndon J, Seagren SL, Eaton WL, Jr., Green MR. Improved survival in stage III non-small-cell lung cancer: seven-year follow-up of cancer and leu-kemia group B (CALGB) 8433 trial. J Natl Cancer Inst 1996;88(17):1210-5.
33. Elias AD, Lobillo J, Kumar P, Sugarbaker D, Green MR. A phase III comparison of ‘best local-regional therapy’ with or without chemotherapy (CT) for stage IIIA T1-3N2 non-small cell lung cancer (NSCLC): preliminary results [meeting abstract]. Proc Natl Acad Sci 1997;16:A1611.
34. Breathnach OS, Freidlin B, Conley B, Green MR, Johnson DH, Gandara DR, et al. Twenty-two years of phase III trials for patients with advanced non-small-cell lung cancer: sobering results. J Clin Oncol 2001;19(6):1734-42.
35. Furuse K, Fukuoka M, Kawahara M, Nishikawa H, Takada Y, Kudoh S, et al. Phase III study of concurrent versus sequen-tial thoracic radiotherapy in combination with mitomycin, vindesine, and cisplatin in unresectable stage III non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 1999;17(9):2692-9.
36. Komaki R, Seiferheld W, Curran W, Langer C, Lee JS, Hauser S, et al. Sequential vs. concurrent chemotherapy and radiation therapy for inoperable non-small cell lung cancer (NSCLC): Analysis of failures in a phase III study (RTOG 9410) [proceedings of the 42nd Annual ASTRO Meeting]. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;48(3 suppl 1):113.
37. Schaake-Koning C, van den BW, Dalesio O, Festen J, Hoo-genhout J, van Houtte P, et al. Effects of concomitant cisplatin and radiotherapy on inoperable non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 1992;326(8):524-30.
38. American Society of Clinical Oncology (ASCO). Clinical practice guidelines for the treatment of unresectable non-small-cell.[en línia]. [Data d’accés: 19 de novembre de 2002]. Alexandria, VA: ASCO; 1997. URL disponible a: http://www.asco.org/asco/downloads/Unresectable_Non-Small_Cell_Lung_Cancer_Guideline.pdf .
39. Marino P, Preatoni A, Cantoni A, Buccheri G. Single-agent chemotherapy versus combination chemotherapy in advanced non-small cell lung cancer: a quality and meta-analysis study. Lung Cancer 1995;13(1):1-12.
40. Schiller JH, Harrington D, Belani CP, Langer C, Sandler A, Krook J, et al. Comparison of four chemotherapy regimens for advanced non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2002;346(2):92-8.
41. Souquet PJ, Chauvin F, Boissel JP, Cellerino R, Cormier Y, Ganz PA, et al. Polychemotherapy in advanced non small cell lung cancer: a meta-analysis. Lancet 1993; 342(8862):19-21.
42. Grilli R, Oxman AD, Julian JA. Chemotherapy for advanced non-small-cell lung cancer: how much benefit is enough? J Clin Oncol 1993;11(10):1866-72.
43. Smith IE, O’Brien ME, Talbot DC, Nicolson MC, Mansi JL, Hickish TF, et al. Duration of chemotherapy in advanced non-small-cell lung cancer: a randomized trial of three versus six courses of mitomycin, vinblastine, and cisplatin. J Clin Oncol 2001;19(5):1336-43.
44. Huisman C, Smit EF, Giaccone G, Postmus PE. Second-line chemotherapy in relapsing or refractory non-small-cell lung cancer: a review. J Clin Oncol 2000;18(21):3722-30.
45. Takada M, Fukuoka M, Kawahara M, Sugiura T, Yokoyama A, Yokota S et al. Phase III study of concurrent versus sequential thoracic radiotherapy in combination with cisplatin and etoposide for limited-stage small-cell lung cancer: results of the Japan Clinical Oncology Group Study 9104. J Clin Oncol 2002;20(14):3054-60.
46. Turrisi AT III, Kim K, Blum R, Sause WT, Livingston RB, Komaki R, et al. Twice-daily compared with once-daily
thoracic radiotherapy in limited small-cell lung cancer treated concurrently with cisplatin and etoposide. N Engl J Med 1999;340(4):265-71.
47. Bolliger CT, Heitz M, Hauser R, Probst R, Perruchoud AP. An Airway Wallstent for the treatment of tracheobronchial malignancies. Thorax 1996;51(11):1127-9.
48. Bolliger CT, Mathur PN, Beamis JF, Becker HD, Cavaliere S, Colt H, et al. ERS/ATS statement on interventional pulmonology. European Respiratory Society/American Thoracic Society. Eur Respir J 2002;19(2):356-73.
49. Freitag L, Macha HN, Loddenkemper RA. Interventional bronchoscopic procedures. A: Spiro SG, editor. Lung Cancer. Monograph 17. Lausanne, Switzerland: Euro-pean Respiratory Society; 2001. p. 272-304.
50. Mehta M, Shahabi S, Jarjour N, Steinmetz M, Kubsad S. Effect of endobronchial radiation therapy on malignant bronchial obstruction. Chest 1990;97(3):662-5.
51. Jeremic B, Shibamoto Y, Acimovic L, Milisavljevic S. Initial versus delayed accelerated hyperfractionated radiation therapy and concurrent chemotherapy in limited small-cell lung cancer: a randomized study. J Clin Oncol 1997;15(3):893-900.
52. Williams TE, Thomas CR, Jr., Turrisi AT III. Counterpoint: better radiation treatment of non-small cell lung cancer using new techniques without elective nodal irradiation. Semin Radiat Oncol 2000;10(4):315-23.
53. Arriagada R, Le Chevalier T, Riviere A, Chomy P, Monnet I, Bardet E, et al. Patterns of failure after prophylactic cranial irradiation in small-cell lung cancer: analysis of 505 randomized patients. Ann Oncol 2002;13(5):748-54.
54. Auperin A, Arriagada R, Pignon JP, Le Pechoux C, Gregor A, Stephens RJ, et al. Prophylactic cranial irradiation for patients with small-cell lung cancer in complete remission. Prophylactic Cranial Irradiation Overview Collaborative Group. N Engl J Med 1999;341(7):476-84.
55. Langendijk JA, Aaronson NK, de Jong JM, ten Velde GP, Muller MJ, Lamers RJ, et al. Prospective study on quality of life before and after radical radiotherapy in non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2001;19(8):2123-33.
56. Hayakawa K, Mitsuhashi N, Katano S, Saito Y, Nakayama Y, Sakurai H, et al. High-dose radiation therapy for elderly patients with inoperable or unresectable non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2001;32(1):81-8.
57. Rowell NP, Williams CJ. Radical radiotherapy for stage I/II non-small cell lung cancer in patients not sufficiently fit for or declining surgery (medically inoperable): a systematic review. Thorax 2001;56(8):628-38.
58. Gauden SJ, Tripcony L. The curative treatment by radiation therapy alone of Stage I non-small cell lung cancer in a geriatric population. Lung Cancer 2001;32(1):71-9.
59. Bonner JA, Tincher SA, Fiveash JB. Balancing the possible effectiveness of postoperative radiotherapy for non-small-cell lung cancer against the possible detriment of radia-tion-induced toxicity. J Clin Oncol 2001;19(19):3905-7.
60. Senan S, Burgers S, Samson MJ, van Klaveren RJ, Oei SS, van Sornsen DK, et al. Can elective nodal irradiation be omitted in stage III non-small-cell lung cancer? Analysis of recurrences in a phase II study of induction chemotherapy and involved-field radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;54(4):999-1006.
61. Engenhart R, Kimmig BN, Hover KH, Wowra B , Romahn J, Lorenz WJ, et al. Long-term follow-up for brain metasta-ses treated by percutaneous stereotactic single high-dose irradiation. Cancer 1993;71(4):1353-61.
62. Flickinger JC, Kondziolka D, Lunsford LD, Coffey RJ, Good-man ML, Shaw EG, et al. A multi-institutional experience with stereotactic radiosurgery for solitary brain metastasis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;28(4):797-802.
63. Laing RW, Warrington AP, Hines F, Graham JD, Brada M. Fractionated stereotactic external beam radiotherapy in the management of brain metastases. Eur J Cancer 1993;29A(10):1387-91.
2 8 2 9
ANNEX. RECOMANACIONS GENERALS PER A LA REDACCIÓ D’UN INFORME D’ANATOMIA PATOLÒGICA DE CÀNCER DE PULMÓ I PLEURA
Les pautes que es desenvolupen en aquest document tenen com a finalitat unificar la forma d’expressar el diagnòstic en l’informe anatomopatològic, per tal que aquest sigui comparable independentment del patòleg que l’hagi signat.
Tenint en compte que la biòpsia és limitada, es fa la descripció ideal de resecció pulmo-nar radical i, després, les anotacions per a biòpsies petites.
Atesa la reconeguda heterogeneïtat dels carcinomes pulmonars, el diagnòstic defi-nitiu del tipus histològic i del grau de dife-renciació es fa en la peça de resecció qui-
rúrgica. L’excepció és el carcinoma de cèl∙lules petites, ja que en aquest cas el tractament i el pronòstic venen donats per aquest tipus, independentment del fet que hi hagi algun altre component associat.
La citologia no es desenvolupa aquí, ja que el diagnòstic és únicament el tipus de tumor, sense altres consideracions. La citologia ha de confirmar si el tumor és epitelial i, a més a més, si és de cèl∙lules petites o no; però les expec-tatives de cada situació són diferents, segons les tècniques utilitzades: esput, broncoaspirat (BAS), punció transbronquial/transtumoral, punció transbronquial/ganglionar i punció percutània.
Diagnòstic de peça de resecció quirúrgica pulmonar
¬ Localització de la resecció (pulmó, lòbul o segment; dret o esquerre)
• Tipus de resecció (pneumonectomia, lobectomia, segmentectomia, tumorectomia)
- Tipus histològic (segons la llista de l’OMS, vegeu més endavant) - Grau histològic (ben diferenciat, moderadament diferenciat, poc diferenciat) - Grandària del tumor (diàmetre màxim) - Localització del tumor (lòbul) - Infiltració: . marge quirúrgic bronquial (distància lliure)
. pleura (distància lliure)
. si hi ha paret, cal indicar presència de tumor i els marges - Ganglis limfàtics de la peça quirúrgica (N1): . hilars
. altres: interbronquials, subpleurals, intrapulmonars
- Altres ganglis limfàtics: . cal especificar la localització indicada pel cirurgià (vegeu estadificació N)
- Alteracions secundàries al tumor: . pneumònia obstructiva: cal especificar extensió (grandària)
. altres: dilatacions bronquials, inflamació a les vies aèries, activitat inflamatòria aguda parenquimatosa
- Alteracions associades directament al tumor: metaplàsia bronquial, displàsia o extensió in situ
¬ Patologia no relacionada amb la neoplàsia (*):
• MPOC, lesions residuals, lesions granulomatoses, pneumoconiosi, etc.
* Tot malalt postoperat de resecció pulmonar continua vivint amb la resta del pulmó. Qualsevol informació sobre malalties difuses o bilaterals o preexistents pot ser de gran utilitat per al pronòstic del malalt.
EXEMPLE: PULMÓ, PNEUMONECTOMIA DRETA
ADENOCARCINOMA BEN DIFERENCIAT
- Grandària del tumor: 3,5cm
- Localització: lòbul superior
- Infiltració de vasos limfàtics
- Metàstasi en un dels quatre ganglis hilars identificats
DILATACIONS BRONQUIALS DISTALS AL TUMOR AMB ÀREES ORGANITZATIVES
2 8 2 9
Diagnòstic de biòpsia bronquial/pulmonar per càncer
¬ Localització de la biòpsia (costat i/o lòbul)
• Tipus de mostra (bronquial, transbronquial o pulmonar)
- Tipus histològic (segons la llista de l’OMS) - Infiltració de limfàtics - Alteracions associades directament al tumor: metaplàsia bronquial, displàsia o extensió
in situ
EXEMPLE: BRONQUI LOBAR SUPERIOR DRET, BIÒPSIA BRONQUIAL
ADENOCARCINOMA BEN DIFERENCIAT
- Infiltració de vasos limfàtics
CLASSIFICACIÓ I CODIFICACIÓ DE CÀNCER DE PULMÓ I PLEURA. OMS 1999. TUMORS EPITELIALS PULMONARS I PLEURALS MALIGNES
TUMORS EPITELIALS PULMONARS MALIGNES
Carcinoma escamós M80703
Carcinoma escamós papil∙lar M80523
Carcinoma escamós de cèl∙lules clares M80843
Carcinoma escamós de cèl∙lules petites M80733
Carcinoma escamós basalioide M80833
CARCINOMA DE CÈL∙LULES PETITES M80413
Carcinoma de cèl∙lules petites combinat (amb altre tipus de ca.) M80453
Adenocarcinoma M81403
A. acinar M85503
A. papil∙lar M82603
Carcinoma bronquioloalveolar M82503
C.B. no-mucinós M82523
C.B. mucinós M82533
C.B. mixt mucinós i no-mucinós o indeterminat M82543
A. sòlid amb secreció de moc M82303
A. mixt M82553
Variants
A. tipus fetal, ben diferenciat M83333
A. mucinós (col∙loide) M84803
Cistadenocarcinoma mucinós M84703
A. amb cèl∙lules “anell de segell” M84903
Adenocarcinoma de cèl∙lules clares M83103
Carcinoma de cèl∙lules grans M80123
C. neuroendocrí de cèl∙lules grans M80133
C.N. de cèl∙lules grans, combinat
C. basalioide M81233
C. semblant al limfoepitelioma M80223
C. de cèl∙lules clares M83103
C. de cèl∙lules grans amb fenotip rabdoide M80143
Carcinoma adenoescamós M85603
Continua a la pàgina següent
3 0 3 1
CARCINOMA AMB ELEMENTS PLEOMÒRFICS, SARCOMATOSOS O SARCOMATOIDES
C. amb cèl∙lules allargades i/o gegants M80303
C. pleomòrfic M80223
C. fusiforme M80323
C. de cèl∙lules gegants M80313
Carcinosarcoma M89803
Blastoma pulmonar M89723
Altres
TUMOR CARCINOIDE
Carcinoide típic M82403
Carcinoide atípic M82493
CARCINOMA DE TIPUS GLÀNDULA SALIVAL
C. mucoepidermoide M84303
Carcinoma adenoide quístic M82003
Altres
CARCINOMA INCLASSIFICABLE M80103
TUMORS MESOTELIALS MALIGNES
Mesotelioma maligne, variants: M90503
Mesotelioma epitelioide M90523
Mesotelioma sarcomatoide M90513
M.S. desmoplàstic M90513
Mesotelioma bifàsic M90533
Comentaris a la codificació:
Aquests codis són els del llibre blau de l’OMS de 1999.
Els diagnòstics destacats a la llista són els més habituals.
Des del punt de vista pràctic, s’aconsella utilitzar sempre els codis bàsics (destacats en gris) i, quan es pugui, un segon codi més específic.
Estadificació del carcinoma pulmonar
S’aplica l’estadificació de l’OMS, que es basa en el TNM inicial i, després de la cirurgia inicial, del pTNM.
T: detalls importants que ha d’aportar el patòleg després de la resecció quirúrgica:
Tis: carcinoma in situ.
T1: tumor de menys de 3cm envoltat per pleura no infiltrada i sense afectació de bronqui principal (>2cm carina).
T2: tumor de més de 3cm i/o infiltració de pleura visceral i/o infiltra bronqui principal (<2cm de carina) i/o pneumònia obstruc-tiva parcial (sense afectar tot el pulmó).
T3: criteris de T2 i infiltració de paret toràcica i/o diafragma i/o pleura parietal, mediastínica i/o pericardi i/o pneumònia obstructiva de tot el pulmó.
T4: habitualment no hi ha resecció quirúr-gica, per irresecabilitat. Hi ha resecció amb
T4 quan hi ha un segon nòdul de carcinoma en el mateix lòbul del primari. Si aquest nòdul està en un altre lòbul, serà un M1.
N: sempre cal definir el nombre total de ganglis estudiats en cadascun del territoris ganglio-nars, indicar el nombre de ganglis afectats i la seva infiltració intra/extracapsular. La denominació dels ganglis la fa el cirurgià, tot seguint la pauta internacional que fa referència a un nombre i al cantó (R o L).
M:metàstasi: és important saber que un segon nòdul de carcinoma en un lòbul diferent del primari es considera M1. Si el nòdul està al mateix lòbul, és un T4.
3 0 3 1
QUADRE D’ESTADIFICACIÓ CÀNCER DE PULMÓ. OMS 1999
Estadi 0 Tis N0 M0
Estadi IA T1 N0 M0
Estadi IB T2 N0 M0
Estadi IIA T1 N1 M0
Estadi IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0
Estadi IIIA T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1/2 M0
Estadi IIIB T* N3 M0 T4 N* M0
Estadi IV T* N* M1
* qualsevol número
Diagnòstic de mesotelioma pleural
Els tumors purament epitelials han de diferenciar-se de les metàstasis. El diagnòstic es farà en material de bloc cel∙lular (citologia), biòpsia o decorticació pleural. El diagnòstic purament en citologia del líquid pleural és discutible i no es considera definitiu.
El diagnòstic de mesotelioma es fa seguint els paràmetres de l’OMS. Cal fer sempre immu-nohistoquímica bàsica per aproximar o confirmar el diagnòstic. Com a mínim ha de tenir una morfologia compatible i CEA i un altre marcador d’adenocarcinoma negatius (CD15, BerEp4 o B72.3). Es considera bo incrementar l’estudi amb marcadors de mesotelioma (calretinina, trombomodulina) o altres d’adenocarcinoma (TTF1), tot i que l’OMS indica els primers i, com a mínim, això és el que s’aconsella.
Estadificació del mesotelioma pleural
T: detalls importants que ha de aportar el patòleg:
T1: afectació de pleura visceral/parietal.
T2: infiltració del pulmó i/o diafragma i/o pericardi i/o fàscia endotoràcica.
T3: infiltració de múscul de paret toràcica i/o costella i/o òrgans mediastínics.
T4: infiltració contralateral i/o abdominal i/o cervical.
N: cal indicar el nombre de ganglis afectats sobre el total d’estudiats. Infiltració intra/extracapsular.
M: metàstasi a distància.
QUADRE D’ESTADIFICACIÓ. MESOTELIOMA MALIGNE PLEURAL. OMS 1999
Estadi I T1 N0 M0 T2 N0 M0
Estadi II T1 N1 M0 T2 N1 M0
Estadi III T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N* M0
Estadi IV T* N3 M0 T4 N* M0 T* N* M1
* qualsevol número
El Programa OncoGuies ha estat possible també gràcies a la col∙laboració de les següents companyies:
Amgen Oncology
AstraZeneca Oncology
Aventis Oncology
Bristol Myers Squibb, S.L.
ELAN
Janssen Cilag
Laboratoris Dr. Esteve, S.A.
Lilly
Merck Farma y Química, S.A.
Pfizer
Pierre Fabre
Prasfarma
Productos Roche Oncology
Sanofi - Synthelabo
