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OFICINA DE FINANCIAMIENTO, INVERSIONES Y DE COOPERACION EXTERNA-OFICE

HACIA LA ADMINISTRACIÓN ESTRATÉGICA DE

LA COOPERACIÓN INTERNACIONAL EN SALUD

1999

HACIA LA ADMINISTRACIÓN ESTRATÉGICA DE LA

COOPERACIÓN INTERNACIONAL EN SALUD - CIS

MINISTERIO DE SALUD

Doctor, ALEJANDRO AGUINAGA RECUENCO Ministro de Salud

Doctor, ALEJANDRO MESARINA GUTIERREZ Vice Ministro de Salud

Responsable de la preparación del informe

OFICINA DE FINANCIAMIENTO, INVERSIONES Y DE COOPERACIÓN EXTERNA - OFICE

Doctor, Pablo Augusto Meloni Navarro Director General

Coordinadora Licenciada, Yadira Jiménez Arrunátegui. Directora Ejecutiva

Investigadores Doctor, Víctor Lora Reyes Economista, Adela Solís La Hoz

Agradecimiento Ministerio de Relaciones Exteriores Secretaría Ejecutiva de Cooperación Técnica Internacional - SECTI Ministerio de Economía y Finanzas

Colaboración y asesoramiento Organización Panamericana de Salud Oficina de Relaciones Externas, Washington, D.e.

© MINISTERIO DE SALUD Avenida Salaverry, Cuadra 8 sin Teléfono 4310321, Fax 4316665

Postmaster@minsa.gob.pe

mailto:Postmaster@minsa.gob.pe

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Presentación Pago N° ................................... "...................................... 9

Introducción ........................................................................... 11

CAPITULO 1

El Entono Internacional............................................................... 13

La Promoción de la Cooperación Internacional................................. 15

CAPITULOII Cooperación Internacional: Consideraciones Generales....................... 21

1. Panorama político - jurídico de la cooperación internacional

en los últimos 50 años ................................................... 23

2. Marco normativo del Perú en cooperación internacionaL....... 28

3. Modalidades de la cooperación internacional........................ 32

CAPITULO III

El Proceso de Gestión de la Cooperación Internacional en Salud CIS. 37

1. Cooperación Financiera Internacional en Salud ................. 38

2. Cooperación Técnica Internacional en Salud .................... 46

CAPITULO IV

Análisis de la Gestión de la Cooperación Internacional en Salud- CIS....... 53

1 Circuito de Gestión Nacional de la CIS........... ..................... 57

2. Estructura Administrativa................................................. 60

C':,bre la Gestión de la Cooperación Internacional en Salud CIS

1. Desde los Cooperantes ...... 63

2. Desde los actores nacionales ....... ,... , 72

ANEXOS Ant:xo 1 Leglslauon Peruana en Cooperación Internacional................ 79

t"nexo II Entrevistas........................................................ 83

Anexo III Bibliografía .......................... ... ....... ........... ........ 89

y:O IV Pdlabras Claves ................................................. 95

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La Cooperación, al igual que otros campos de manejo internacional, obedece a criterios que hacen que un país sea elegible o no como receptor o como proveedor. Dichos criterios abarcan lo político, lo económico, lo social y lo cultural, teniendo incidencia más recientemente y de modo específico, la medida en que el país respete normas universales, que ya no se consideran parte de la soberanía de un país, sino trascendentes a la protección e interés de la humanidad, como los derechos humanos o el medio ambiente.

En ese contexto, la elegibilidad suele ser pendular, dependiente de lo cerca o lejos que se pueda estar de quienes conducen el poder político o económico en el ámbito internacional, de acuerdo a sí se comparten o no sus enfoques y de sí confluyen los intereses o no, de las tendencias con las que el desarrollo es concebido en un momento o ciclo dado, de las tensiones político-sociales existentes, de la imagen internacional, etc.

Sin duda, también tiene influencia si existen o no políticas y prioridades de corto, mediano y largo plazo, si ese marco refleja las necesidades del país, si hay interlocutores competentes y válidos, si hay una voluntad política identificada y si la cooperación se plasma en solicitudes de calidad o no.

Desde esos factores, así como la escasez y término de los recursos, se percibe un desplazamiento de fondos hacia Europa del Este y Africa, y una retracción de los volúmenes generales de cooperación en América Latina. No obstante, como todo es perfectible, el volumen podría incrementarse apoyando el desarrollo de los agentes del Circuito de Cooperación Técnica Internacional.

Este espíritu alienta el esfuerzo realizado por el Ministerio de Salud en el presente trabajo, para contribuir a reforzar la capacidad de las instituciones vinculadas a la labor de la cooperación internacional.

Doctor,ALEJANDROAGUINAGA REaJENCO Ministro de Salud

9

INTRODUCCION

La Cooperación Internacional definida como la Ayuda Oficial al Desarrollo (AOD) es la fuente más importante de financiamiento para el desarrollo de los países.

Su ámbito de gestión responde al marco de las relaciones internacionales de los países que intervienen en la concertación de tal apoyo y a las funciones de la administración nacional para su puesta en ejecución.

Las relaciones internacionales hacen referencia a la sociedad internacional y todos sus problemas, desde la perspectiva de la paz y como realización humana.

Investigaciones en el campo de las relaciones internacionales que ubican a la cooperación internacional como objeto de estudio son muy escasas y las realizadas se han orientado a reportar los avances en el uso de los recursos de AOD generalmente preparados por las propias agencias de cooperación. Otras iniciativas de carácter más independiente1 han tratado de colectar experiencias de cooperación, para determinar sobre la base de ellas una serie de principios que guían la labor de la cooperación internacional. Otro conjunto de estudios se ha orientado a analizar específicamente algún campo de acción de uno o más donantes para sustentar el impacto de la ayuda internacional al desarrollo. 2

Son pocas las producciones realizadas en esta materia desde la perspectiva de los países receptores, e incluso desde los países latinoamericanos. Una de las referencias más cercanas está en la iniciativa del Centro Peruano de Estudios Sociales, que sistematiza la his-

EUROSTEP, consorcio fundado en 1990, conformado por instituciones privadas internacionales

provenientes de 15 países europeos que luchan por el cumplimiento de la meta del 0.7 % del PSI para AOD.

Cassen y Asociados "La efectividad de la ayuda: principales conclusiones de un estudio emprendido por el Grupo

de Estudios del Comité para el Desarrollo sobre Flujos Concesionarios" 1996.

11

toria de la administración de la cooperación internacional en el Perú. 3

En 19954 , la Oficina Sanitaria Panamericana inició acciones encaminadas a definir un protocolo de investigación para estudiar el proceso de la Gestión de la Cooperación Internacional desde la percepción de los agentes que participan, iniciativa inédita en el país y en la Región en general.

El enfoque de dicho estudio es sobre el proceso de toma de decisiones, basado en el modelo organizacional por estar directamente referido al funcionamiento de las instituciones gubernamentales tanto en el marco de las relaciones internacionales, como en la administración nacional de la cooperación técnica internacional.

En el Perú en 1996 se llevó a cabo un estudio similar, contando con la asesoría técnica de la Oficina de Relaciones Internacionales de la OPS/ OMS (Washington D.C) y bajo la coordinación de la Oficina de Financiamiento, Inversiones y de Cooperación Externa del Ministerio de Salud.s

Este estudio fue ampliado para incidir en los aspectos de las relaciones interinstitucionales del país, orientado a fortalecer el proceso de la movilización de recursos hacia el Sector Salud.6

La presente publicación es la conjunción de ambos esfuerzos y su edición estuvo a cargo de la Licenciada Yadira Jiménez Arrunátegui, Directora Ejecutiva de La Oficina de Financiamiento, Inversiones y de Cooperación Externa, del Ministerio de Salud.

J Centro Peruano de Estudios Sociales, " Peró y América latina en el Nuevo panorama de la cooperación Internacional" 1995

4 OPS/OMS, Taller de TrabajO sobre Gestión de la Cooperación Internacional en Salud'~ Washington D. 1995

5 Ministerio de Salud- OPS/OMS, Los Orcuitos de la Cooperación Técnica Internacional y la Cooperación ¡ntemacional en Salud - Estudio basado en las percepciones de sus agentes. Urna, perú 1997 (Consultor Nacíonal, Doctor. Víctor Lora Reyes)

6 Ministerio de Salud - planificación Estratégica de la Cooperación Internacional en Salud. Urna - Perú - 1998 (Consultora Nacional Economista. Adela Salís La Hoz)

12

CAPÍTULO I Carolina Báscones Domínguez7

~·2·;;;;;{~.t_~.:;.

La década de los 90 se caracteriza por grandes cambios determinados principalmente en el entorno internacional, donde el diálogo se realiza en un ambiente marcado por diversos niveles de complejidad y desigualdad. Esta situación plantea serios desafíos al conjunto de los países de la Región para establecer sus reglas de relación y comunicación.

Este entorno se caracteriza:

./ Por la pérdida de equilibrio de fuerzas en el campo político, basado en la bipolaridad y la proyección de un orden unipolar fundado principalmente en la supremacía político militar de Estados Unidos de Norteamérica.

./ La nueva conformación geopolítica y geográfica, con la aparición de nuevos estados en el espacio territorial que correspondía al bloque del Este y las consecuentes luchas étnicas que han adquirido dimensiones dramáticas.

./ La pérdida de efectividad del sistema interamericano, que limita el poder de la región en términos de una concertación política.

./ En el campo económico, la globalización de la economía mundial a partir de la articulación de tres grandes bloques (Comunidad Europea, Japón y la Comunidad del Pacífico Sur, Tratado de Libre Comercio entre los Estados Unidos México y Canadá) .

./ El efecto demostración de las exitosas economías asiáticas claramente volcadas hacia el exterior.

Socióloga, Magíster en Salud Pública, Oficial de Relaciones Externas, Oficina de Relaciones Externas de la Organización Panamericana de la Salud, Washif\gtol". D.C

13

,/ Se mantiene el problema de la deuda de los países de la Región, que supera los 400,000 millones y su limitada capacidad de negociación, entre otras razones por que el diálogo que se establece con el Fondo Monetario Internacional FMI y el Banco Mundial BM pasa por el cumplimiento de condiciones referidas al equilibrio fiscal, políticas de apertura comercial y modificación del rol del Estado.

,/ El incremento del proteccionismo de los países centrales no facilita el acceso a sus mercados con serias consecuencias para los países subdesarrollados.

,/ El debilitamiento del diálogo Norte/Sur y su sustitución por una negociación centralizada en el GATT, que establece reglas de relacionamiento en cuanto a comercio mundial y por lo tanto a mercados.

,/ El surgimiento de una revolución tecnológica que cambia la ventaja competitiva en razón de los factores de producción.

,/ El ejercicio democrático en la Región aceptado como una forma institucionalizada de Gobierno en la mayoría de los países y se encuentra en proceso de consolidación.

,/ La mayoría de los países de la Región a partir de mediados de los 80 e inicio de los 90 iniciaron un significativo giro en su conducción económica, asumiendo el programa macroeconómico neoliberal como fórmula de recuperación y crecimiento económico.

,/ Existencia de sectores y grupos privados de presión con una fuerte influencia en la conducción de políticas orientadas a la acumulación de capitales y la expansión del componente competitivo en la producción y búsqueda de mercados.

,/ La extensión y profundización de la pobreza en el ámbito mundial y especialmente en los países de ingresos medios. Llama la atención el fenómeno de "calcutización" de las principales zonas

14

v

urbanas con las respectivas implicaciones en términos de acrecentamiento de la violencia y la marginalidad .

./ El cambio en la concepción del rol del Estado y la participación del sector privado con un menor protagonismo del Estado en las actividades acumulativas y económicas.

./ Los desafíos que enfrenta el Hemisferio yen general las sociedades nacionales adquieren dimensiones desconocidas y sobre las cuales no hemos transitado en el pasado. En estos momentos lo que se persigue es reducir la vulnerabilidad de los Estados frente al entorno internacional hacia un cambio cualitativo en su inserción en la economía mundial. Sin excluir su responsabilidad de garantizar aquellos servicios que permiten la vida en la sociedad de acuerdo a los principios que rigen las democracias.

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El fomento del rol de la cooperación internacional en apoyo al Desarrollo tiene como postulados:

./ El respeto a los principios de igualdad, soberanía e independencia de los estados, de solidaridad y no-intervención en los asuntos internos y de respeto a las diferencias de sistemas políticos, económicos y sociales.

Coadyuvar a la definición de políticas y planes nacionales, donde se fomente la participación de diversos actores sociales y se promueva la generación de un sentido de solidaridad y reciprocidad social.

./ Reconocer que los aspectos institucionales son un "punto tensión" en el país receptor, que trata sobre la formalización y la flexibilidad de su ejecución, siendo importante generar espacios de coordinación que fortalezca la credibilidad ante la so

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ciedad nacional e internacional¡ en términos del uso de los recursos y la eficiencia frente a los compromisos adquiridos.

Así, la cooperación internacional basada en el fomento de la interdependencia de la comunidad internacional¡ su definición involucra el contexto internacional¡ la identificación de problemas comunes, criterios de seguridad y razones humanitarias¡ a partir de lo cual se estructuran prioridades temáticas, geográficas e incluso modalidades de ejecución.

La AOD es la expresión de relacionamiento de los países del mundo y su impacto depende de las políticas que adopten los gobiernos, incluidos postulados que facilitan los términos de su negociación como un mecanismo para la inserción de la Región de las Américas en el contexto internacional.

Algunos estudiosos se refieren al sistema de Asistencia Oficial para el Desarrollo (AOD) como lo más parecido a una red de seguridad social internacional, la cual a pesar de sus defectos¡ puede proyectarse como un corrector internacional de los efectos que sobre los países subdesarrollados causa la economía mundial o las competencias intercapitalistas.

Este rol redistributivo que se pretende asignar a la cooperación internacional utiliza los mismos argumentos que promueven la aplicación de políticas sociales como correctoras de los efectos del mercado en el ámbito nacional, sin embargo las posibilidades reales que la cooperación internacional se convierta en un sistema de redistribución o compensación no es factible dadas las características de la AOD.

Principalmente porque los términos de intercambio y diálogo entre los países no se realizan en un marco de igualdad de condiciones y la cooperación por desenvolverse en el campo de las relaciones internacionales no deja de estar expuesta a sus determinantes.

Algunas de las características de la AOD en que se sustenta su poca capacidad redistributiva son:

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../ Cantidad y Contribución: El compromiso mundial es destinar el 0.7 % del PBI de cada país perteneciente a OCDE a la AOD, sin embargo actualmente sólo asciende al 0.3 % del PNB combinado de dichos países, que equivale a US$ 54,900 millones. El 80 % del déficit actual de recursos de AOD es responsabilidad exclusiva de tan sólo dos naciones ricas: Estados Unidos y Japón .

../ Modalidad: Cerca del 70 % de la AOD es concertada bajo mecanismos bilaterales, de los cuales el 50 % revierte a los países donantes mediante el financiamiento de recursos internacionales (expertos o voluntarios), compra de equipos y servicios de capacitación en los países donantes. La ayuda bilateral representa en 1997 el 70 % Y la multilateral 30 %, siendo el Sistema de las Naciones Unidas su principal receptor y canalizador con un promedio de US$ 4,000 millones de dólares anuales .

../ Asignación: Los países que reciben más ayuda son países con altos gastos militares y obtienen aproximadamente el doble de ayuda per cápita que los países de gasto moderados y más deiS % de ayuda que los países con gastos militares bajos. Los recursos orientados a la educación básica, la atención primaria de salud, el agua potable y los programas de nutrición tan sólo obtienen ellO % de la AOD multilateral y el 6.5 % de la AOD bilateral.

../ Programación: La AOD no cuenta con un flujo programable de recursos de cooperación, ni se realiza por una definición conjunta con los países en desarrollo sino que básicamente la orientación temática responde a prioridades de los donantes establecidas a través de sus propios mecanismos (parlamento, opinión pública, organismos no gubernamentales).

Una reciente publicación de la OECD hace referencia a los principios de la AOD como el fomento de la cooperación técnica, el énfasis en los programas orientados a la mujer en el desarrollo, resguardar el impacto ambiental de los proyectos, fortalecer la capacidad de rendición de cuentas, desarrollar el sentido de pertenencia y promover la parti

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cipación de varios actores, a partir de los cuales se desprenden las políticas de los diversos cooperantes y sobre la base de las cuales realizan sus ofertas de cooperación.

La actual distribución geográfica de la AOD muestra una disminución real en los últimos años con una mayor dispersión al pasar a atender además de América, Africa y Asia a las nuevas Repúblicas del este, algunos países del medio este y el sur de Europa, que hasta hace cinco años no eran recipientes netos de AOD. Además, los países del Caribe y del Cono Sur también han aumentado su participación como receptores de AOD al igual que México que a la vez forma parte de la OECD.

A partir de 1995 se aumentó substantiva mente los recursos de cooperación en algunos países de la Región de las Américas que a la par optaron por la implantación de Programas de Estabilización Económica y de Reforma del Estado, complementando la orientación de la AOD al reforzamiento de políticas de carácter social para reducir el impacto de las medidas económicas sobre los grupos más vulnerables de la población, formando parte de las estrategias económico-sociales de los países.

Observando la evidencia transmitida al estudiar los flujos de la AOD se puede percibir un cambio a puertas del Siglo XXI, que estará caracterizado por el paso de recursos de la cooperación internacional a los países bajo un acceso selectivo de tales recursos.

En este contexto es importante impulsar un marco de referencia que integre de manera coherente la Cooperación Internacional, definiendo fórmulas de colaboración según las modalidades de cooperación que permita maximizar los beneficios de las diferentes iniciativas, considerando la experiencia lograda en cada país.

Además, la labor de identificación de potenciales cooperantes debe ser permanente, lo que implica el estudio del entorno internacional y las relaciones internacionales, los intereses de las agencias de cooperación en aspectos temáticos y geográficos, así como conocer los procedimientos para acceder a la cooperación, los ciclos de

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presentación de propuestas, los niveles, duración y tipos de financiamiento.

La movilización de recursos adquiere nuevas dimensiones cuando se plantean no sólo recursos financieros, sino políticos, de opinión y de consenso para ingresar en las agendas internacionales temas de prioridad nacional y regional.

Esta nueva dimensión puede ser útil para perfilar un ingreso de recursos a un determinado sector o a un conjunto de intervenciones destinadas a mejorar las condiciones de vida de la población.

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CA~TUW II

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Al tratar sobre la Cooperación Internacional se responderá según la interpretación de aquel que la recibe o el que otorga pero, en términos generales se considera que la cooperación internacional es para muchos países una de las fuentes de asignación de recursos con el fin de cumplir con sus propios planes de desarrollo a través de la movilización de aquellos provenientes de los países del norte.

En ese sentido, se le define como el apoyo complementario del exterior al esfuerzo y accionar nacional para el desarrollo de actividades concertadas entre ambas Partes, vinculado a los planes de desarrollo global, sectorial o regional del país. La demanda de cooperación internacional está constituida por un conjunto de bienes y servicios que requieren las instituciones públicas y privadas del país como complemento de sus escasos recursos para poder cumplir con los objetivos y metas previstas.

Desde el punto de vista del financiamiento al Desarrollo la Cooperación Internacional es la movilización del ahorro externo que sustituye la falta o poca capacidad que tiene un país para generar ahorro interno. En el Perú el ahorro ha tenido una importancia marginal, no sólo por su pequeño volumen, sino porque diñcilmente éste se orienta activa y directamente a convertirse en inversión.

La Cooperación Internacional proviene básicamente de la Ayuda Oficial al Desarrollo (AOD), entendida ésta como los recursos que las agencias oficiales en representación de Estados, Gobiernos, Organismos Multilaterales ponen 2 jisposición de los países en desa:rollo para la promoción del desarrollo económico y bienestar social de esos países.

8 Solís La Hoz Adela, Informe Final de Consultoría "Planificación Estratégica de la Cooperación ",temacional en Salud", MINSA-OFICE, Lima - Diciembre de 1997

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Actualmente, bajo la denominación de cooperación internacional se incluye todas las modalidades de apoyo externo al desarrollo nacional como cooperación económica, cooperación técnica independiente, transferencias de capital, créditos multilaterales y bilaterales subsidiados, donaciones, cooperación técnica relacionada con la inversión, ayuda alimentaria, asistencia sanitaria de emergencia y de socorro, y recientemente se hace mención a las facilidades políticas y comerciales.

Esta amplia gama de formas de apoyo puede canalizarse por intermedio de instituciones públicas o de organizaciones no gubernamentales, incluyendo aquellas sin fines de lucro, así como empresas o asociaciones empresariales privadas.

Los recursos procedentes de la Cooperación Internacional llegan a los países receptores bajo las formas de cooperación técnica o no reembolsable (donaciones) y cooperación financiera o reembolsable (préstamos).

En lo que se refiere a la cooperación financiera, ésta se considera de carácter concesional por ser un préstamo blando cuya tasa de interés se denomina preferencial (siendo la tasa de interés que se aplica alrededor de 5%, con un período de gracia de 2 ó 3 años (ó sea períOdO de no pago de la deuda o amortización) y un período de pago de deuda de 20 a 30 años o más (pago de intereses más el principal).

De la definición se deduce que no se considera cooperación internacional a los créditos otorgados por los bancos multilaterales y comerciales bajo condiciones comerciales ordinarias (no subsidiadas).

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1: PANORAMA POLÍTICO-JURÍDICO DE LA COOPERACIÓN INTERNACIONAL EN LOS ÚLTIMOS 50 AÑOS9 Diversos organismos de Naciones Unidas formaron la Junta de Asistencia Técnica al amparo de la Resolución 222 de la Asamblea General en 1951, celebrando el Perú el 24 de agosto de ese año el Acuerdo Básico de Cooperación para la prestación de Asistencia Técnica con la ONU. La concepción respondía al reconocimiento que los países insuficientemente desarrollados requerían prestación de Asistencia Técnica para lograr su desarrollo económico mediante el incremento de la productividad. Se creó el Programa Ampliado de Asistencia Técnica.

Hacia mediados de los años 50 (Febrero de 1954) surge el Decreto Supremo NO 69, que se centra en privilegios y liberaciones sin que el contexto pudiera hacer presumir que el desarrollo o las Relaciones Internacionales para el Desarrollo estuvieran presentes.

En 1958 mediante Resolución 1240 de la Asamblea General, Naciones Unidas creó el Fondo Especial para facilitar inversiones de capital. El Acuerdo de este Fondo con el Gobierno del Perú se aprobó mediante Resolución Suprema N° 94 del 09 de febrero del mismo año.

La Administración Kennedy, a la luz de la guerra fría, la experiencia cubana yen general del nuevo contexto internacional, plasma en la Foreign Assistance Act los nuevos principios de la política de los Estados Unidos de América yen ese marco crea la Agencia para el Desarrollo Internacional (AID). Creó también la Alianza para el Progreso, siendo esta última una estrategia más de carácter multilateral que bilateral. Basten como ejemplo el uso como ejes de la OEA y la CEPAL.

La Alianza para el Progreso tuvo gran impacto en América Latina y, desde luego, en el Perú, sobre todo en la creación legislativa sobre planificación. Así, el 19 de octubre de 1962 mediantl '1ecreto Ley 14220 se creó el Sistema Nacional de Planificación con una Instancia de consulta, una de formulación técnica y una de ejecución.

Lora Reyes Víctor, Informe Final de Consultarla sobre el Estudio "Gestión de la Cooperación

Internacional en Salud", MINSA - OFICE, Lima Octubre de 1996,

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Con ello, se orientó el trabajo del Instituto Nacional de Planificación a la administración de la cooperación, que por entonces era la brindada por la Alianza para el Progreso y todavía bajo la concepción de asistencia, brindando créditos más o menos blandos, inversiones de relativa importancia en los países de mayor interés estratégico y donaciones alimentarias bajo la Ley Pública 480 (conocida en el Perú como P L 480). El Decreto Supremo N° 2 INP/DIR creó las Oficinas Sectoriales de Planificación.

En 1965 el Programa Ampliado y el Fondo Especial se unieron para constituir el hasta hoy Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo - PNUD. A partir de ese momento, y hasta 1970 en que se realizó el Décimo Período de Sesiones del Consejo de Administración de Naciones Unidas, fueron madurando propuestas conceptuales pasando de un modelo asistencial a otro en el que se reconocía la responsabilidad y capacidad de acción del país receptor en torno a sus propios objetivos de desarrollo, acuñándose así el concepto de la Cooperación Técnica Internacional.

En medio de estos cambios, en el Perú hubo otros no menos llamativos: un gobierno militar de corte reformista fortalecía el aparato estatal y la planificación, orientándose incluso por el denominado Plan Inca y por un proceso de discusión y formulación normativa que en lo cotidiano abarcaba el conjunto de la administración pública yen la emergencia coyuntural sólo al cuerpo de asesores denominado Comité de Asesoramiento de la Presidencia de la República y al Consejo de Ministros que centralizaba los Poderes Ejecutivo y Legislativo.

La primera Ley de Cooperación fue dictada el 22 de enero de 1971 mediante Decreto Ley 18742 por el Gobierno Militar, buscando crear un marco efectivo básicamente para la administración de recursos provenientes del Fondo de Emergencia en Ayuda al Perú, instaurado gracias al tino con que la diplomacia peruana de entonces explotó el hecho físico del terremoto de mayo de 1970. De otro modo, las reformas estructurales y expropiaciones que había realizado habrían determinado el cierre total de fondos de cooperación. El Reglamento de la Ley fue aprobado el mismo año 1971 mediante Decreto Supremo NO 01 4-71- RE.

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'

Por esa política de reformas y expropiaciones el Perú fue pasible Atií6 de sanciones internacionales y no se benefició en la práctica de la @-(:4.Alianza para el Progreso. ,-, \r.I

tió que en ese año se aprobara el Manual de Procedimientos de la Cooperación Técnica Internacional mediante Resolución Suprema N° 450-84-RE.

Entre 1983 Y 1985 bajo la Administración del Arquitecto Fernando Belaunde se sostuvo una campaña que pretendía vincular a fuentes cooperantes y organismos no gubernamentales con la subversión o terrorismo/ lo que retrajo parte de la cooperación internacional. Al influjo de esta situación se dictó el Decreto Supremo 007-85-RE/ que si bien fue entendido como un obstáculo para la relación gobierno entidades de cooperación/ fue también un primer nivel de precisión sobre especialización legal de las instituciones de la sociedad civil que realizan acciones de cooperación.

Con el advenimiento de la Administración del Doctor/ Alan García se sustituye el Decreto arriba mencionado por el Decreto Supremo 01O-86-RE/ el cual diferencia por primera vez un registro para entidades nacionales de cooperación en el Instituto Nacional de Planificación y otro para entidades extranjeras en el Ministerio de Relaciones Exteriores. Además/ facilita la cooperación privada directa al suspender las constancias o vistos buenos de agentes gubernamentales para que los proyectos o programas de organismos no gubernamentales pudieran ser financiados por entidades extranjeras.

Hacia finales de esa misma administración/ bajo el amparo de facultades delegadas para el proceso de regionalización/ se dictó el 03 de mayo de 1990 el Decreto Legislativo N° 603. La norma de delegación no había pensado ni en la letra ni en el espíritu en este campo/ pero la delegación era tan amplia que la posibilitaba. El gobierno saliente/ sabedor de que su adversario en las urnas no veía la regionalización con simpatía/ buscó relacionar la cooperación internacional también a este nivel para crear mayores elementos de presencia y negociación posterior frente a las relaciones gobierno central - regiones. A la postre dicho adversario no ganó las elecciones y el ganador fue insospechado en las encuestas iniciales.

La Administración del Ingeniero Alberto Fujimori promulgó una nueva Ley de Cooperación Internacional mediante Decreto Legislativo N° 719 el 10 de noviembre de 1991, que es la vigente, modernizando algunos as

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pectos conceptuales de cooperación, pero dejando de lado modalidades como los fondos de contravalor y la cooperación técnica entre países en desarrollo que el Reglamento de dicha ley incorporó, yendo más allá de la ley que reglamentaba.

Hizo lo propio en lo relativo a los Registros de Entidades e Instituciones de Cooperación Técnica Internacional constituidas en el Extranjero (ENIEX) y al de Organizaciones No Gubernamentales de Desarrollo receptoras de Cooperación Técnica Internacional (ONGD-PERU), ya que mediante estos Registros otorgó el conjunto de facilidades, exoneraciones y privilegios que todos los otros creados antes concedían. El Manual de Procedimientos hasta hoy no ha sido adecuado a esta nueva legislación, manteniéndose vigente el que respondía al Decreto Ley 18742.

Adicionalmente se han dictado diversas disposiciones relacionadas con el tratamiento de los bienes donados provenientes del exterior, que complementan los alcances del Decreto Ley 21942, del 27 de Setiembre de 1997, entre los cuales es pertinente mencionar; el Decreto Supremo 187-91-PCrvl que Aprueba el Régimen de Internamiento y Despacho de las Donaciones, el Decreto Supremo N° 076-93-PCM que Dispone Unificar los Registros Sectoriales de Instituciones Privadas Sin Fines de Lucro, Receptoras de Donaciones de Carácter Asistencial, la Resolución Suprema N° 508-93-PCM que aprueba la Directiva de Procedimientos de Aceptación y Aprobación, Internamiento de Donaciones de Carácter Asistencial o Educacional Provenientes del Exterior, la Resolución de Contraloría N° 038-95-CG que aprueba la Directiva N° 04-95-CG/GCO que Establece los Procedimientos para el Control de Donaciones Provenientes del Exterior, el Decreto Legislativo 821: Ley del Impuesto General a las Ventas e Impuesto Selectivo al Consumo y el Decreto Supremo N° 099-96-EF que Establece Procedimientos para la Aplicación de la Inafectación de Impuestos y Derechos Arancelarios a las Donacio[les efectuadas en favor del Sector Público.

El término de la bipolaridad, de la guerra fría y el inicio de la globalización ha traído cambios políticos, sociales y económicos y conflagraciones basadas en lo étnico y lo cultural. La cooperación internacional, sus tendencias y volúmenes han variado también de acuerdo a ello. Por ejemplo, la cooperación no reembolsable en el

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campo de la educación y la salud ha cedido significativamente paso a la cooperación reembolsable. El Perú no es ajeno a ese contexto y dentro de él los entrevistados le reconocen mayor nivel de éxito que otros países y a su interior, entre los sectores sociales, ellos coinciden en que salud tiene relevancia.

Sin embargo, deben actualizarse las normas para no seguir concibiendo la Cooperación Internacional como un Subsistema del fenecido Sistema de Nacional de Planificación, pero si rescatarla como sistema, fortaleciendo y precisando roles y procedimientos de la Secretaría Ejecutiva de Cooperación Técnica Internacional (SECTI), que tiene rango de Vice Ministerio y forma parte de la estructura del Ministerio de la Presidencia y de todos los agentes que intervienen en el circuito de la cooperación internacional, incluyendo la gestión, la ejecución, el seguimiento y la evaluación.

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La República del Perú fundamenta su sistema jurídico en la Constitución denominada Ley de Leyes o Carta Magna. La Constitución Política del Perú vigente ha sido ratificada por la ciudadanía en el Referendo del31 de octubre de 1993.

Existen diversos artículos en la Constitución que señalan la responsabilidad del Estado en las negociaciones sobre Cooperación Internacional a través del Poder Ejecutivo representado por el Presidente de la República con la aprobación del Congreso de la República.

En ese sentido, el artículo 55° establece: 11 Los tratados celebrados por el Estado yen vigor forman parte del derecho nacional'~

10 Solís La Hoz Adela, Informe Final de Consultorla "Planificación Estratégica de la Cooperación internacional en Salud", MINSA-OFICE, Uma - Diciembre de 1997

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Adicionalmente el artículo 56° señala: "Los tratados deben ser aprobados por el Congreso antes de su ratificación por el Presidente de la República, siempre que versen entre otras materias por obligaciones financieras del Estado. También deben ser aprobados por el Congreso los tratados que crean, modifican o suprimen tributos; los que exigen modificación o derogación de alguna ley y los que requieren medidas legislativas para su ejecución".

Complementa el artículo 57° que dice: "El Presidente de la República puede celebrar o ratificar tratados o adherir a éstos sin el requisito de la aprobación previa del Congreso en materias no contempladas en el artículo precedente. En todos estos casos debe dar cuenta al Congreso. Cuando el tratado afecte disposiciones constitucionales debe ser aprobado por el mismo procedimiento que rige la reforma de la República. La denuncia de los tratados es potestad del Presidente de la República, con cargo a dar cuenta al Congreso. En caso de los tratados sujetos a aprobación del Congreso, la denuncia requiere aprobación previa de éste".

Además el artículo 75° señala: "el Estado garantiza el pago de la deuda pública contraída por gobiernos constitucionales de acuerdo con la constitución y la ley. Las operaciones de endeudamiento interno y externo del Estado se aprueban conforme a ley. Los municipios pueden celebrar operaciones de crédito con cargo a sus recursos y bienes propios, sin requerir autorización legal ".

También el artículo 78° establece: "el Presidente de la República envía al Congreso el proyecto de Ley de Presupuesto dentro de un plazo que vence el 30 de agosto de cada año. En la misma fecha, envía también los proyectos de ley de endeudamiento y de equilibrio financiero".

Según el artículo 820 corresponde a: "La Contraloría General de la República es el órgano superior del Sistema Nacional de Control que entre otras funciones supervisa la legalidad de la ejecución del Presupuesto del Estado, de las operaciones de deuda pública".

Además el artículo 101 °establece: "a la Comisión Permanente del

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Congreso no se le puede delegar entre otras responsabilidades la aprobación de tratados internacionales, ni Ley de Presupuesto".

Específicamente el artículo 1020 señala: "son atribuciones del Congreso entre otras aprobar los tratados, el Presupuesto y la Cuenta General, y autorizar empréstitos, conforme a la Constitución",

Finalmente La Constitución en el artículo 1180 dice: "corresponde al Presidente de la República entre otras cumplir y hacer cumplir la Constitución y los tratados, leyes y demás disposiciones legales; negociar los empréstitos; y dictar medidas extraordinarias, mediante decretos de urgencia con fuerza de ley, en materia económica y financiera, cuando lo requiera el interés nacional o con cargo de dar cuenta al Congreso",

La Ley sobre Cooperación Técnica Internacional (Decreto Legislativo 719) y su Reglamento (Decreto Supremo 01S-92-PCM) señala los derechos y obligaciones de los órganos públicos y organizaciones privadas que gestionan la cooperación técnica internacional a través de las instancias del Estado para aplicarla como apoyo y complemento de los planes, programas, proyectos o actividades específicas de desarrollo,

En la Ley Orgánica del Ministerio de la Presidencia (Decreto Legislativo 25556) se establece como función formular, coordinar y evaluar la política de cooperación técnica internacional, así como la aplicación de los recursos provenientes de la misma a la Secretaría Ejecutiva de Cooperación Técnica Internacional (SECTI).

La estructura de organización del Ministerio de la Presidencia para el cumplimiento de sus responsabilidades en materia de cooperación técnica internacional se establece en el Reglamento de Organización y Funciones (Decreto Supremo 00S-93-PRES), que señala para la SECTI un rol multisectorial y rector en lo referido a la gestión, oficialización, negociación, seguimiento y evaluación de los programas, proyectos y actividades de cooperación técnica internacional. Con ese fin ha establecido las Políticas de Cooperación Técnica Internacional 1996-2000, bajo objetivos nacionales de desarrollo con énfasis en lo social y humano así como la integración interna del país (Resolución MinisteriaI310-96-PRES).

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Por Decreto Ley 25648 se dispone la transferencia de funciones, acervo documentario y personal del ex Instituto Nacional de Planificación (INP) en materia de Cooperación Técnica Internacional a la SECTI, en tanto que las funciones de Cooperación Financiera o créditos al gobierno se transfieren al Ministerio de Economía y Finanzas.

Para el tratamiento del Endeudamiento Externo del Sector Público anualmente se dictamina mediante Ley el monto máximo, condiciones y requisitos de las operaciones de endeudamiento, entendido como toda modalidad de financiamiento, incluidas las garantías y asignaciones de Líneas de Crédito, que tengan por objeto la adquisición de bienes y servicios, así como el apoyo a la balanza de pagos, que sea prioritariamente concesional, a plazos mayores de un año, acordada con personas naturales o jurídicas no domiciliadas en el país, que podrá garantizar el Gobierno Central para el Sector Público durante el año calendario en curso.

De acuerdo a la Ley de Endeudamiento Externo la responsabilidad en el Endeudamiento Externo recae en el Consejo de Ministros, Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) yen el Ministerio del sector correspondiente. La Dirección General de Crédito Público del MEF actúa como Agente Financiero del Estado en las operaciones de Endeudamiento Externo.

También, la Ley de Gestión Presupuestaria del Estado (Ley 26703) establece las normas fundamentales que rigen las distintas fases del proceso presupuestario, los criterios técnicos y los mecanismos operativos que permitan optimizar la gestión administrativa y financiera del Estado. Complementa las Leyes anuales de Presupuesto del Sector Público y de Equilibrio Financiero del Presupuesto que consignan como financiamiento los recursos de crédito externo y de donaciones para el año en vigencia.

De otro lado, las entidades del sector público nacional y las entidades privadas que han sido avaladas por el Gobierno tienen la obligación de informar el movimiento operacional de los préstamos de acuerdo al Reglamento de la Recepción de desembolsos de préstamos ex

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ternos e internos así como las colocaciones de Bonos que administren (Resolución Directoral 003-76-EF/75.01).

Así mismo, otra norma establece los Lineamientos relativos al proceso de desembolso de recursos provenientes de operaciones de endeudamiento público. (Decreto Supremo 019-97-EF)

I MODALIDADES DE LA COOPERACIÓN INTERNACIONAL

Cooperación Económica

La Cooperación Económica se presenta mediante el aporte de divisas para apoyar los programas económicos de un país, a través de créditos otorgados al Gobierno Peruano. Esto se proporciona en el contexto de un programa de desarrollo y que cuenta con objetivos macroeconómicos más amplios, como por ejemplo apoyo a la Balanza de Pagos.

Cooperación Técnica Internacional Independiente

La Cooperación Técnica Internacional (CTI) llamada también Cooperación Técnica Independiente comprende la asignación de recursos destinados a la transferencia de conocimientos técnicos y de gestión o de tecnología para establecer o desarrollar capacidad nacional, sin referencia a un proyecto de inversión específico.

Esta cooperación, según definición de la Ley de Cooperación Técnica Internacional en el Perú, es el medio por el cual se recibe, transfiere y/o intercambia recursos humanos, bienes, servicios, capitales y tecnología de fuentes cooperantes externas cuyo objetivo es complementar y contribuir a los esfuerzos nacionales de desarrollo y está enmarcada en las prioridades de corto y mediano plazo del país receptor.

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http:003-76-EF/75.01

Existen algunas agencias cooperantes que dentro de la cooperación técnica internacional incluyen la denominada Cooperación Financiera No Reembolsable, consistente en la asignación de recursos que permiten la adquisición de bienes y servicios o la construcción de infraestructura la que se materializa mediante la donación de bienes, materiales, equipos, herramientas, servicios de consultoría y asistencia técnica.

Dentro de la Cooperación Técnica Internacional (CTI) y en el marco del Programa de Apoyo Económico se incluyen los denominados Fondos de Contravalor que son recursos que se originan por la donación de bienes, inclusive alimentos, que son vendidos en el mercado interno (monetización) y que son aplicados para financiar proyectos de desarrollo y de acuerdo a criterios previamente establecidos entre las Partes.

Los Fondos de Contravalor, según la Ley de CTI en el Perú, se crean mediante instrumento de entendimiento entre una fuente donante y el gobierno peruano. Los fondos de contravalor pueden ser generales o específicos.

Además en el Perú, los alcances de la Ley de en se aplican a la Cooperación Horizontal que puede darse a través de la Cooperación Técnica entre Países en Desarrollo (CTPD) y la Cooperación Técnica entre Países en Transición (CTPT).

La CTPD basada en la solidaridad de los países para un proceso de coparticipación o intercambio deliberado y voluntario de recursos técnicos, pericias y capacidades, que permite compartir sus mutuas experiencias y que cuenta generalmente con una Fuente de cooperación internacional que financia las actividades acordadas. La CTPT es la modalidad de intercambio entre Países de Europa Central y Oriental.

Las actividades, proyectos o programas de CTPD y CTPT pueden involucrar Cooperación Bilateral, sobre la base de acuerdos entre dos países, Subregional, Regional, Interregional, o Global. Todos estos niveles pueden involucrar la participación de gobiernos, organizaciones no gubernamentales de desarrollo, organizaciones técnicas profesionales y empresas de los sectores público y privado.

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Los organismos multilaterales están en la búsqueda de mecanismos de intercambio entre CTPD y CTPT con el fin de facilitar aún más el intercambio de tecnología a través de seminarios y talleres sobre asuntos de interés común.

Cooperación Técnica Internacional relacionada con la Inversión

La cooperación técnica internacional relacionada con la inversión se refiere al financiamiento de los estudios de un proyecto de inversión que incluye las actividades de pre-ínversión tales como los estudios de viabllidad (cuando la inversión todavía no ha sido aprobada o no se han conseguido los fondos) y en algunos casos, cuando el proyecto de inversión ya fue aprobado para los estudios de factibilidad.

En ese sentido, esta provisión de recursos sirve para financiar una actividad separada, claramente identificable y directamente encaminada a reforzar la capacidad de ejecutar proyectos de inversión específicos.

Cooperación Financiera Internacional para el desarrollo de proyectos de inversión

Esta Cooperación reembolsable consiste en el aporte de divisas y se refiere a la disposición de recursos para financiar, en efectivo o en especie, proyectos específicos de inversión de capital, y se dan en términos de crédito o préstamo al gobierno peruano, cuyas condiciones se establecen según los Protocolos que suscriben el Gobierno Peruano y la entidad financiera.

Este tipo de cooperación puede desagregarse en tres categorías:

Estudios: se refiere a la cooperación financiera que se solicita para realizar estudios, por ejemplo: pre-inversión.

Inversiones: es la cooperación dirigida a erogaciones financieras para las obras de infraestructura, equipamiento, servicio técnico, supervisión Yotros que es necesario realizar para ejecutar el proyecto.

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Otros costos: se refiere a la cooperación destinada a sufragar costos de operación, administrativos o financieros.

Canje de Deuda

El canje de capital es el mecanismo que consiste en la obtención de moneda local o efectivo o títulos valores por medio del Banco Central de un país, a cambio de títulos (de capital) de la deuda externa de ese país.

También se presenta el canje del servicio de la deuda que consiste en reasignar la totalidad o una parte del servicio de la deuda de una o varias obligaciones externas a usos acordados entre el deudor y el acreedor.

Cooperación Científica y Tecnológica.

La Cooperación Científica y Tecnológica son acordadas con el fin de promover y efectuar la transferencia de conocimientos científicos y tecnológicos teóricos y/o prácticos. En este campo se desarrollan programas principalmente a través de las universidades del país y de entidades de investigación científica y tecnológica. Adicionalmente también se consideran becas para viajes de investigación científica así como asistencia tecnológica.

Cooperación Cultural

Se denomina Cooperación Cultural a todo lo referido al intercambio cultural internacional y generalmente considera también la difusión del idioma extranjero de uno o de ambos de los países materia del Convenio, cuyo manejo corresponde al Ministerio de Relaciones Exteriores del Perú.

El trabajo cultural e informativo se basa en el principio de mutua colaboración entre personas e instituciones del país anfitrión, mediante el desarrollo de actividades en enseñanza del idioma ex

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tranjero, intercambio de valores culturales del Perú y del país extranjero, eventos culturales (seminarios, exposiciones, películas, conciertos, teatro, danza, etc.), biblioteca.

Cooperación Empresarial

Esta modalidad de cooperación está más orientada al desarrollo de la empresa o industria y se presenta mediante la asistencia técnica en proyectos relacionados con la solución de problemas ambientales causados por la industrialización. Los acuerdos a los que llegan las empresas son privados y no se enmarcan en los programas oficiales de cooperación técnica.

Ayuda Alimentaria

Se considera Ayuda Alimentaria a la provisión de alimentos para consumo humano con fines de desarrollo, incluidos los subsidios y préstamos para la adquisición de alimentos. Los costos conexos, tales como transporte, almacenamiento, distribución, etc., también se incluyen en esta categoría cuando estos forman parte de un programa de ayuda alimentaria.

En este campo, el principal organismo de asistencia para el desarrollo es el Programa Mundial de Alimentos (PMA) de las Naciones Unidas, cuyas acciones las realiza mediante el apoyo a proyectos de desarrollo y operaciones de emergencia en todas partes del mundo, precedido sólo por el Banco Mundial.

Asistencia Sanitaria de Emergencia y de Socorro

La asistencia de emergencia y socorro en general consiste en la provisión de recursos incluida la Ayuda Alimentaria con el objetivo de aliviar inmediatamente las situaciones críticas y mejorar el bienestar de las poblaciones afectadas por desastres naturales o antropogénicos. El foco central de esta asistencia es su carácter humanitario.

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,-'.0 "J' /.....CAPÍTULO III

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En la cooperación internacional se presentan una serie de procesos definidos de acuerdo al rol que desempeñan en la consecución de un fin. El proceso de gestión de la cooperación internacional en general, como se ha señalado, está ampliamente regulado con diferencias en los procesos de gestión de la Cooperación Técnica Internacional y de la Cooperación Financiera Internacional y también al interior del sector que se trate, según las funciones asignadas a los órganos que lo componen.

En el caso del Sector Salud mediante la Ley de Organización y Funciones del Ministerio de Salud (Decreto Legislativo 584) y su Reglamento de Organización y Funciones (Decreto Supremo 02-92SA) se señala como función general del Ministerio de Salud: "promover, coordinar y orientar el intercambio de cooperación técnica y financiera nacional e internacional en salud". Así mismo, Iqs funciones correspondientes a la cooperación internacional en salud son asignadas a la Oficina de Financiamiento, Inversiones y de Cooperación Externa (OFICE).

Dicha norma legal estable también, como función de la Oficina General de Planificación "Coordinar la programación y evaluación de la asistencia técnica y apoyo económico internacional con la Oficina de Financiamiento, Inversiones y Cooperación Externa, y Asesorar en la formulación y evaluación de programas y proyectos de inversión a nivel del Ministerio y de las Oficinas Regionales de Salud en coordinación con la Oficina de Financiamiento, Inversiones y de Cooperación Externa".

11 Solis La Informe Final de Consultoría "Planificación Estratégica de la Cooperación en Salud'; MINSA~OFICE, Lima - Diciembre de 1997

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Esta co responsabilidad se evidencia al señalar que también compete a OFICE: "Refrendar el Programa Sectorial Regionalizado de Cooperación Técnica Internacional y coordinar con la Oficina General de Planificación su inclusión en el Plan Sectorial de Desarrollo" y "Efectuar en coordinación con la Oficina General de Planificación, el seguimiento sistemático y de la evaluación de los programas y proyectos de cooperación externa, verificando el cumplimiento de las normas y procedimientos establecidos en el país".

Para analizar el proceso de gestión de cada tipo de Cooperación Financiera yTécnica - se analizarán los componentes del mismo: Coordinación Programación, Negociación - Gestión, Movilización de Recursos, Ejecución considerando en este último el Monitoreo - Seguimiento y Evaluación de la ejecución de Proyectos. Representando el proceso de gestión de la Cooperación Financiera Internacional y de Cooperación Técnica Internacional en un Diagrama de Flujos y un Mapa de Relaciones presentado en una sola hoja, donde se ubican los Agentes que intervienen en el proceso ordenados y que refleja qUién toma la decisión primero en la parte inferior y el Agente que toma la decisión al final en la parte superior, así como el tiempo óptimo de ejecución en cada instancia del proceso.

I COOPERACIÓN FINANCIERA INTERNACIONAL EN SALUD

El endeudamiento externo en el Perú se refiere a las operaciones a plazos mayores a un año, por concertar o garantizar el Gobierno Central para el sector público. En el campo de la cooperación financiera internacional, la materialización de la demanda requiere de la elaboración de un proyecto de inversión.

En ese sentido se considera operación de endeudamiento externo a toda modalidad de financiamiento incluidas las garantías y asignaciones de Líneas de Crédito, que tengan por objeto la adquisición de bienes y servicios así como apoyo a la Balanza de Pagos para períodos mayores de un año, acordada por personas naturales o jurídicas no domiciliadas

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en el país. Es decir, están referidas acréditos que un Acreedor oPrestamista otorga a la República del Perú o a una entidad del sector público para lo cual requiere de una Garantía de la República.

Así mismo, las Líneas de Crédito y Protocolos Financieros de Salud que acuerda o garantiza el Gobierno Central son aprobados mediante Decreto Supremo, con el voto aprobatorio del Consejo de Ministros, refrendado por el Ministro de Economía y Finanzas y por el Ministro de Salud.

Las solicitudes de crédito a los organismos internacionales se efectúan a través del Ministerio de Economía y Finanzas y tratándose de acuerdos de Gobierno se efectúan acciones conjuntas con el Ministerio de Relaciones Exteriores.

Coordinación - Programación

El proceso de Coordinación - Programación de Inversiones toma como referencia la vida de un Proyecto. Es decir se inicia desde el nacimiento de una idea de inversión, continua con la elaboración de los estudios, su implementación o ejecución y la operación del mismo.

Así un proyecto de inversión presenta las siguientes etapas: Pre-inversión, Ejecución y Operación. Dependiendo del tipo de proyecto y del financiamiento solicitado se requerirá del desarrollo de un determinado nivel de estudio de proyecto, que puede ser: perfil, pre factibilidad, factibilidad, o definitivo.

Este proceso puede dar lugar a misiones de identificación, programación por parte de la entidad financiera con el fin de contar con los elementos e información necesarios para una toma de decisión por la entidad financiera o sea la coincidencia de intereses donde se presentan y analizan algunas variaciones para la ejecución del proyecto.

De acuerdo a la Ley de Endeudamiento Externo que emite el Gobierno Central se autoriza a concertar o garantizar operaciones de Crédito, según el monto máximo determinado anualmente en la mencionada Ley, en función a una distribución sectorial de los recursos y áreas específicas y cuyos montos varían cada año. Con el fin de avanzar hada la suscripción de un Acuerdo se requiere efectuar la compatibilización o coincidencia entre lo que se demanda y lo que se ofrece como financiamiento para

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posteriormente pasar a ejecutar el proyecto.

De acuerdo a las normas vigentes la gestión de un crédito externo tiene como requisito y punto de partida el Informe Técnico Económico favorable emitido por la Oficina General de Planificación del Ministerio de Salud, el mismo que está sustentado en el estudio de factibilidad del proyecto de inversión de Salud respectivo, que es preparado por la unidad que actuará como ejecutor ante las instituciones financiadoras.

En ese sentido, los puntos básicos del citado Informe se refieren a los conceptos de inversión y su composición tanto en moneda nacional como extranjera y al esquema de financiamiento propuesto. Acordado el esquema, se define a través del mismo, el monto de recursos externos necesarios para financiar parcialmente el proyecto de inversión de salud. Esta demanda de fondos requiere de una autorización del titular del Sector Salud, a fin de que pueda gestionarse una solicitud de crédito externo a una fuente de financiamiento del exterior.

En ese contexto corresponde al Ministerio de Salud a través de la Oficina General de Planificación efectuar la priorización de los proyectos de inversión en el ámbito del sector Salud teniendo en cuenta los lineamientos de política de salud establecidos, los mismos que constituyen la demanda de cooperación financiera internacional.

Luego que' el Proyecto de Inversión cuenta con el Informe Técnico Económico favorable que sustenta el estudio de factibilidad, con prioridad intersectorial otorgada por ellV1inisterio de Economía y Finanzas y teniendo identificada la entidad financiera que otorgará los recursos, se inicia el proceso de Negociación

Negociación - Gestión

El proceso de Negociación de la Cooperación Financiera Internacional en Salud comprende el momento en el cual existiendo una demanda de recursos de cooperación y el interés por parte de la fuente cooperante por financiar un determinado proyecto se inician los arreglos para la concertación de la operación de endeudamiento.

En la etapa de negociación de los contratos de crédito que se realiza entre la entidad que otorga los recursos (acreedor) y la entidad que los

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recibe (deudor), el agente financiero nacional interviene en la negociación para analizar las condiciones financieras

De acuerdo a las normas vigentes, el Ministerio de Economía y Finanzas a través de la Dirección General de Crédito Público actúa como Agente Financiero del Estado en todas las operaciones de Endeudamiento Externo que acuerde o garantice el Gobierno Central para el Ministerio de Salud, pudiendo el Ministro de Economía y Finanzas designar a otro Agente Financiero.

Los contratos financieros definen básicamente las obligaciones y derechos del Deudor y el Acreedor, así como la participación de los agentes financieros en la operación de crédito respectiva. En ellos se fija el monto del crédito externo y sus condiciones es decir, el plazo del crédito, el período de gracia, la tasa de interés y las comisiones si las hubiera.

Así mismo se precisa el porcentaje del costo total del proyecto, a cubrir con fondos externos. Se establece la forma de pago, ya sea en divisas, en moneda local, a través de mecanismos convenidos entre Bancos Centrales mediante débitos automáticos en virtud de Convenios de O"éditos Recíprocos.

Los contrato de endeudamiento público con financiamiento parcial de tesoro público requieren del informe favorable de la Dirección Nacional de Presupuesto Público

El contrato entra en vigencia mediante el cumplimiento de condiciones previas las cuales incluyen:

- firmas autorizadas del prestatario - la emisión de un Pagaré provisional

carta de compromiso del Banco Central de Reserva para atender las obligaciones que se deriva del Acuerdo

- opiniones legales relativas a que: • están vigentes las autorizaciones respecto al convenio • se han cumplido con los requisitos de las leyes del Perú • las personas que suscribieron el contrato tienen plenos poderes

La aprobación final de una operación de endeudamiento externo se materializa mediante Decreto Supremo, el cuál requiere previamente de:

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- Solicitud del titular de salud, responsable de la ejecución del proyecto, acompañada del estudio de factibilidad del mismo y del Informe Técnico Económico favorable sustentado en dicho estudio.

- Opinión favorable del Ministerio de Economía y Finanzas - Propuesta de Contrato de préstamo respectivo

Los originales de los Contratos suscritos derivados de las operaciones de Endeudamiento Externo del Ministerio de Salud permanecen en la Dirección General de Crédito Público del Ministerio de Economía y Finanzas, y donde se encuentra registrada como Deuda Pública Externa. Generalmente, el Convenio está regido y se interpreta de conformidad con los documentos acordados y suscritos con el Prestamista o Acreedor.

Movilización de Recursos

Se denomina Movilización de Recursos a la aplicación de procedimientos para la transferencia de recursos desde las entidades financieras hasta las unidades ejecutoras, debiendo cumplir tanto las normas nacionales como las que corresponden a la entidad financiera (organismo internacional o un gobierno extranjero).

Como componentes de la cooperación financiera internacional se considera recursos en efectivo o recursos técnicos denominado este último Asistencia Técnica, siendo en algunos casos contratación local yen otros es considerado como aporte adicional de cooperación técnica, y cuya movilización varia cuando se trata de recursos financieros o recursos técnicos.

Luego de la suscripción del contrato de préstamo, la Unidad Ejecutora del Proyecto de Salud cuenta con 60 días para cumplir con las condiciones previas a los desembolsos. A pedido de la Unidad Ejecutora se puede solicitar una extensión del plazo al Acreedor a través de la Dirección General de Crédito Público 15 días antes de su vencimiento. De otro lado las obligaciones del deudor se presentan mediante Pagarés por concepto del principal e intereses, los cuáles se emiten de conformidad con un Calendario de pagos que normalmente incluye vencimientos semestrales y sucesivos. Estos Pagarés de carácter definitivo sustituyen a un Pagaré provisional que se emite antes del desembolso del Crédito.

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Ejecución, Monitoreo - Seguimiento y Evaluación

De acuerdo a lo señalado en la Ley de Gestión Presupuestaria las operaciones oficiales de crédito externo son consideradas parte del financiamiento del Presupuesto Público y constituyen uno de los ingresos en el Sistema de Gestión Presupuestaria. Por lo cual, luego de suscrito el contrato de préstamo respectivo los ingresos provenientes del crédito se presupuestan como recursos por operaciones oficiales de crédito externo para ser ejecutados de acuerdo a lo estipulado en el cronograma del proyecto.

La ejecución del gasto se sujeta a lo establecido en la Ley Anual de Presupuesto, así como para la adquisición de bienes y servicios de acuerdo a lo establecido en los respectivos Convenios de Cooperación. Compete a la Unidad Ejecutora del Proyecto solicitar se considere en el Presupuesto de Salud los recursos de contrapartida necesarios cuando se conoce la aprobación del crédito externo, teniendo en cuenta el inicio de las actividades del mismo.

Cuando el Ministerio de Salud requiere convocar a Licitación Pública o Concurso Público con financiamiento que conlleva endeudamiento externo contará previamente con los documentos siguientes:

Solicitud del titular de salud como responsable de la ejecución del proyecto acompañada del estudio de factibilidad del mismo y del Informe Técnico Económico favorable sustentado en dicho estudio emitido por la OGP del MINSA

Resolución Ministerial de Economía y Finanzas que aprueba las condiciones financieras a considerar en la Licitación pública o Concurso público

Adicionalmente, la Ley de Gestión Presupuestaria señala que las actividades y proyectos se podrán ejecutar por una de las tres modalidades definidas; Administración Directa, Encargo o Contrata.

El Ministerio de Salud se obliga cuando obtiene recursos por operaciones de Endeudamiento Externo a remitir a la Dirección General de Crédito Público la información de los desembolsos respectivos, dentro de los 8 días posteriores al desembolso, bajo la responsabilidad del Titular de Salud u órgano correspondiente.

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En el proceso de desembolso de los rerursos provenientes de operaciones de endeudamiento público la Unidad Ejecutora del proyecto presenta, a la Dirección General de Crédito Público 15 días antes del inicio de cada trimestre del ejercicio presupuestal, la programación trimestral de gastos debidamente desagregada en forma mensual. Las solicitudes de desembolsos se limitan a la previsión contemplada en la programación trimestral de gastos, pudiendo excederse hasta en 20%, pero no puede excederse el monto anual previsto.

En el país, las obligaciones a los Organismos Internacionales se cancelan en virtud de un calendario que éstos envían una vez terminado el período de desembolso del crédito al Ministerio de Economía y Finanzas y pueden estar representados por recibos a opción del Organismo Internacional los que se emiten por el monto efectivamente utilizado.

En ese sentido el Ministerio de Economía y Finanzas através de la Dirección General de Crédito Público efectúa los aportes, suscripción de acciones, contribuciones y los pagos respectivos a los organismos multilaterales de crédito.

De otro lado, las acciones de seguimiento - monitoreo y evaluación de un proyecto de inversión son efectuadas por la Oficina General de Planificación del MINSA y compartidas con el Ministerio de Economía y Finanzas. También los proyectos de inversión requieren se efectúen acciones conjuntas con la participación de representantes de la entidad financiera y de entidades nacionales responsables en Evaluación de proyectos de inversión, con el fin de analizar el cumplimiento de objetivos, metas financieras y no financieras, evaluación de impacto en caso de ser posible o evaluación posterior ex post o de resultado.

La ejecución de un proyecto de inversión conlleva la intervención de varios actores, siendo los benefidarios directos de la ejewdón del proyecto de inversión, los agentes que más conocen del desarrollo del mismo y de la responsabilidad del Estado al asumir el endeudamiento externo.

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I COOPERACIÓN TÉCNICA INTERNACIONAL EN SALUD

La Cooperación Técnica Internacional (CTI) en el país se enmarca específicamente para complementar el esfuerzo nacional por alcanzar los objetivos específicos que están vinculados al sector respectivo para el logro de una mayor equidad social que conlleva una agresividad más positiva a través del trabajo de los grandes temas de Cooperación y Desarrollo, y la eficiencia en el uso de los recursos.

En ese sentido, trabajar con un enfoque de eficiencia de la Cooperación Técnica Internacional en Salud es asumir la capacidad de orientar, articular y asignar los recursos de cooperación a proyectos prioritarios, los mismos que responden a la política de salud, incluyendo si avanza hacia los objetivos y metas, señalando las metas y objetivos que se han alcanzado y si avanza al ritmo previsto, con mecanismos de ejecución y coordinación que funcionan adecuadamente.

En esta situación el esfuerzo nacional por mejorar la efectividad de la ayuda hace trabajar en casi todos los frentes temáticos de la agenda internacional, pero todavía se requiere apoyo para continuar porque el país tiene restricciones de recursos, al tener que enfrentar los rezagos del terrorismo, el narcotráfico y los imprevistos desastres naturales como por ejemplo el Fenómeno del Niño.

De otro lado, existe la percepción y preocupación por enfrentar los problemas derivados de un insuficiente aprovechamiento de la oferta de cooperación técnica internacional puntual y esporádica, relacionándola con debilidades en los sistemas de gestión de la cooperación peruana, específicamente de la gestión pública.

Coordinación - Programación

La Programación es la etapa del proceso en la cual se identifica, prioriza y formula un programa, proyecto, o actividad compatible con la política de desarrollo de Salud, y que se enmarca en cualquiera de los ejes temáticos de la Cooperación Técnica Internacional.

Los pasos presentes en la Programación corresponden a: Proceso de coordinación mediante la identificación y organización de la demanda para conocer las necesidades en cooperación técnica

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Participación de los diversos sectores en la identificación de prio

ridades

Convocatoria a los donantes para conocer la oferta de coopera

ción técnica

En este proceso los proyectos presentados por el Ministerio de Salud, a través de la Oficina de Financiamiento y Cooperación Externa a la SECTI, constituyen la Demanda de Cooperación de Salud, la cuál ha sido priorizada.

La priorización de los proyectos o necesidades identificadas en el ámbito del sector de salud, se efectúa de acuerdo a las políticas y prioridades establecidas por el Ministerio de Salud. El conjunto de demandas de Salud constituye el Programa Sectorial de Cooperación Técnica Internacional. Este programa sectorial es presentado al punto focal nacional en la materia SECTI, quién elabora el Programa Nacional de Cooperación Técnica Internacional.

Por el lado de la oferta de cooperación técnica, esta es expresada por las fuentes cooperantes al Ministerio de Relaciones Exteriores, qUién actúa en representación del Gobierno Peruano. La actual oferta de cooperación técnica es muy variada y en términos generales los procedimientos son casi los mismos para las diferentes fuentes cooperantes.

Negociación - Gestión

El proceso de Negociación de fa Cooperación Técnica Internacional en Salud comprende el momento en el cuál existiendo una demanda de recursos de cooperación, la SECTI presenta las solicitudes del programa, proyecto Ylo actividades al organismo responsable de la fuente cooperante a través del Ministerio de Relaciones Exteriores.

En general, luego de elaborado el Programa Nacional de Cooperación Técnica Internacional, este es presentado en las Negociaciones con las fuentes programables, y también a las otras fuentes cooperantes para su consideración dando lugar a un estudio y evaluación de los proyectos de su interés allí considerados. En ese momento y al existir interés por parte de la fuente cooperante por financiar un determinado tema se produce la compatibilidad o coincidencia de intereses entre los que demandan y los que ofrecen cooperación.

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Luego se negocian las acciones del programa, proyectos y/o actividad con la fuente cooperante y finaliza con la suscripción del Convenio o Intercambio de Notas para luego pasar a ejecutar un determinado proyecto o en caso de no tener interés, la denegación de la propuesta.

En este proceso y dependiendo de la naturaleza del proyecto y de la magnitud de recursos solicitados puede requerirse el envío de misiones de identificación, definición, o programación por parte de la entidad cooperante. Todo esto se efectúa con el fin de contar con los elementos e información necesarios para una toma de decisión por parte de la fuente cooperante, así como el cumplimiento de los procedimientos para la formulación del documento de proyecto más detallado, para la generación de los cambios internos que fuese necesario y que permitan viabilizar el proyecto.

Algunas formas de negociación más utilizadas se presentan como:

Mesas de negociación con los donantes Creación de consenso con los nacionales y las agencias cooperantes Búsqueda y concertación para obtener recursos

En la Negociación de las acciones de Cooperación Técnica Internacional se usan frecuentemente algunos instrumentos como Actas de Reuniones Intergubernamentales, Notas Diplomáticas, Convenios o Acuerdos Básicos y/o Específicos, que son utilizados según el criterio del Ministerio de Relaciones Exteriores.

Movilización de Recursos

En la Cooperación Técnica Internacional la Movilización de Recursos

se refiere a la aplicación de los procedimientos mayormente fijados

por la fuente cooperante para la transferencia de los recursos desde los

donantes hasta las unidades ejecutoras.

En ese sentido la ejecución de los programas, proyectos y/o activida

des de salud de Cooperación Técnica Internacional se hacen efecti

vos a través de las Unidades Ejecutoras de los mismos, sean del

sector públiCO de Salud o privado representado por las Organizacio

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De acuerdo a la Ley de Gestión Presupuestaria del Estado se considera

como ingresos las transferencias sin contraprestación y no

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reembolsables provenientes de otros Gobiernos, Entidades del Sector Público y Privado o personas naturales. Así estos ingresos provenientes de Donaciones sólo se presupuestan cuando se suscriba oficialmente el convenio respectivo.

La legislación nacional establece que los recursos de contrapartida requeridos por el Ministerio de Salud para la ejecución de un programa, proyecto Ylo actividad, previamente aprobado, serán considerados en el momento de elaborar el MINSA su Presupuesto.

En ese sentido corresponde a la Unidad Ejecutora efectuar todas las acciones previas para la asignación de los recursos de contrapartida cuando se conoce la aprobación de un proyecto, previéndose una fecha de inicio que permita contar con los recursos nacionales para el inicio de las actividades del mismo.

En ocasiones las fuentes cooperantes establecen como condición para efectuar la transferencia de recursos de cooperación que los recursos de contrapartida estén disponibles en la Unidad Ejecutora del proyecto adicionalmente, requiere que aspectos administrativos y legales sean cumplidos antes de la transferencia de los recursos de cooperación

Otro aspecto considerado como previo para la transferencia de recursos es la designación del Jefe de proyectos, quién será acreditado para tratar aspectos técnicos y administrativos con la fuente cooperante y será el agente dínamizador de todas las tareas previas a efectuarse para iniciar la ejecución del proyecto. Así como la conformación del equipo técnico que acompañará la ejecución de las acciones del proyecto.

Ejecución, Monitoreo - Seguimiento y Evaluación

En los proyectos que involucran Cooperación Técnica Internacional, la administración está sujeta a las normas nacionales, ordinarias y especiales vigentes y a las que se dicten para mejorar su eficiencia.

También, la administración de estos recursos está sujeta a auditoría interna y externa, así como a todas las acciones de control de acuerdo a la legislación vigente en el país y a lo estipulado en el convenio o acuerdo de ejecución.

Los pasos presentes en la ejecución de la CTI corresponden a:

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Seguimiento -Monitoreo - Supervisión de proyectos Evaluación de proyectos: cumplimiento de objetivos, metas financieras y no financieras, evaluación de impacto que comprende la evaluación previa o ex ante de un proyecto y la evaluación posterior, ex post o de resultado.

De acuerdo a lo señalado en las normas vigentes, el seguimiento es la etapa en la cual la Oficina de Financiamiento y Cooperación Externa del MINSA supervisa el cumplimiento normal de los objetivos y metas de programas, proyectos, y/o actividades que involucran cooperación técnica internacional así como su estrategia de operación efectuando las observaciones y recomendaciones pertinentes al cumplimiento de los mismos.

Además corresponde a las unidades ejecutoras la elaboración y presentación en forma semestral a OFICE, punto focal de la CTI en salud, de un informe de avance de ejecución del programa, proyecto y/o actividad que este llevando a cabo. Estas acciones de seguimiento se efectúan con carácter obligatorio al Programa Sectorial de Cooperación Técnica Internacional de Salud.

En términos generales, la evaluación del Programa Nacional de Cooperación Técnica Internacional responde a la necesidad de verificar el cumplimiento de los objetivos y metas de los proyectos que son motivo de cooperación, así como su compatibilidad y coherencia con las prioridades y políticas Nacionales, Sectoriales, Regionales y/o Locales y cuya obligación nace de la legislación en materia de CTI.

Así mismo, la evaluación técnica y financiera del programa, proyecto y/o actividad se efectúa generalmente y por lo menos al finalizar el mismo. En ese sentido, toda ampliación o extensión requiere contar con una evaluación favorable previa a su finalización. De otro lado, la evaluación de un Programa se efectúa a través de la evaluación de uno o más de sus proyectos en ejecución.

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VI

CAPITULO IV

Los países en vías de desarrollo contienen el 80% de la población mundial cuyo futuro está cada vez más vinculado a las sociedades de los países desarrollados. cada vez será más significativo preservar la paz y la estabilidad, expandir la economía global, combatir la pobreza, aumentar las opciones y oportunidades así como el respeto por los derechos humanos, y lograr balances sostenibles entre las poblaciones y el medio ambiente.

En el Perú de un total de 23 millones 947 mil personas, 10 millones 552 mil estarían en condiciones de pobreza en 1996. Es decir, el nivel de gasto del 44.1% de peruanos se encuentra por debajo del valor de una canasta mínima de consumo alimentaria y no alimentaria. La pobreza extrema afecta a 4 millones 479 mil peruanos, lo que representa el 18.7 % de la población total del país,13

El mayor porcentaje de pobres se concentra en el área rural, afectando al 57,0%, la incidencia de la extrema pobreza es de 36,6%. En las áreas urbanas debido a un mayor desarrollo relativo, la proporción de la población pobre es del 36,9%, la extrema pobreza presenta una incidencia de 8,7%.14

En el país la situación de salud está íntimamente vinculada a la pobreza, y el abordaje de los problemas de salud a menudo implica primero combatir los problemas de la pobreza que los subyacen. El alivio a la pobreza requiere un enfoque multisectorial donde se realza la necesidad del sector salud de forjar vínculos con otros sectores.

12 Salís la Hoz Adela, Informe Final de Consultarla "Planificación Estratégica de la Cooperadón Internacional en Salud", MINSA-OFICE, Urna - Didembre de 1997

13 INEI Perú: Medición de Niveles de Vida y Pobreza

14 INEI Perú: Medición de Niveles de Vida y Pobreza

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Además, la salud es concebida como una de las causas nobles de lucha de la humanidad. Así, se coloca en pie de igualdad con causas como la paz mundial o los derechos humanos. La característica de una causa noble es que nos toca a todos y en consecuencia, nos inspira a que nos esforcemos para lograr nuestra misión.

También la situación de salud de la población depende de lo que suceda con el mundo del trabajo, con el consumo, con el medio ambiente y con la atención de la salud. Yestos cuatro ámbitos se deterioraron mucho en las últimas décadas.

En el ámbito nacional, el porcentaje de pobres que presentaron síntomas de enfermedad o accidente fue de 36,0%, mientras que en los hogares no pobres fue de 37,9%. Del total de pobres extremos que manifestaron algún síntoma de enfermedad o accidente, un 32,5% realizó consulta de salud. En los pobres no extremos este porcentaje aumentó al 43,6% y en los no pobres fue de 49,1%.15

Las causas principales de no hacer consulta según referencia de los pobres extremos que declararon estar enfermos fue la falta de recursos económicos (38,9%). En cambio las razones por las cuales los no pobres no realizaron consulta, estarían más asociadas a la evaluación que ellos mismos realizan respecto de la gravedad de la enfermedad (51,8%).16

Luego del análisis de la situación de salud en el país el Ministerio de Salud considera prioritario que los proyectos coadyuven al mejoramiento de la infraestructura, optimización tecnológica de los establecimientos, salud reproductiva, planificación familiar, y mejora del saneamiento ambiental.

Además, el Estado teniendo en cuenta la importancia y el rol que cumple el Ministerio de Salud para la población más necesitada del país, considera dotarle de los medios para poder efectuar un mejor servicio a la comunidad mediante el fortalecimiento de los establecimientos con: equipamiento, mejoramiento de infraestructura sanitaria, capaci

15 INEl Mediciones de Niveles de Vida y Pobreza 16 lNEI MediCiones de Niveles de Vida y Pobreza

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http:51,8%).16

tación del personal de salud, desarrollo de sistemas operativos más adecuados y mediante apoyo a los procesos de gestión.

Así todas las acciones que se realicen en estas áreas redundarán en beneficio de la población más pobre del país que es la mayor usuaria de los servicios que ofrece el Ministerio, a través de sus establecimientos.

También la política de modernización institucional y sectorial en Salud pretende a través del cambio de la cultura institucional, así como el fomento del desarrollo de los recursos humanos, la aplicación de un enfoque de gestión mediante la elaboración de planes operativos direccionados por dos importantes elementos: la Misión "promover y garantizar la salud individual y colectiva de la población del Perú" y la Visión "un sector salud con equidad, eficiencia y calidad", dirigido al cumplimiento de los objetivos y metas de salud, con el fin de conseguir mayor inversión social para el desarrollo aliviando las consecuencias de la pobreza que se ven reflejadas en las afecciones de salud de la población.

Por otro lado, hay que tener presente que conforme la economía del país mejore, la situación de pobreza se reducirá aún cuando está situación no llegue a ser uniforme en todo el país, y perduren zonas en condición de extrema pobreza. Esto hará por un lado que el país sea menos elegible para conseguir cooperación técnica vertical- tradicional, más ofrecimiento de cooperación técnica selectiva con el fin de impulsar algún sector o área específica, y por otro lado reciba más oferta de cooperación financiera reembolsable.

Actualmente, la Cooperación Internacional en Salud - CIS, brinda la posibilidad de obtener de la comunidad internacional el acceso a transferencia de tecnologías administrativas o asistenciales de la Salud modernas, que tengan aplicación productiva para el desarrollo del país, así como fortalecer la gestión de los órganos de dirección, en cuanto a los principales problemas que tienen que afrontar tanto en el ámbito nacional como internacional.

De otro lado, los proyectos de Cooperación Financiera o proyectos de inversión en el campo de la Salud pueden entre otros aspectos estar

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orientados al desarrollo de la infraestructura sanitaria nacional, es decir para ampliar la capacidad instalada en los servicios de salud mediante:

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