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OPÇÕES ESTRATÉGICAS PARA ESTUDOS DE COORTE. Maria Inês Schmidt PPG-Epidemiologia UFRGS. Objetivos. Apresentar os delineamentos iniciais dos estudos de coorte Discutir seu desenvolvimento a partir de 1950 Identificar os limites desses delineamentos de pesquisa - PowerPoint PPT Presentation
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OPÇÕES ESTRATÉGICAS PARA ESTUDOS DE COORTE
Maria Inês SchmidtPPG-Epidemiologia UFRGS
Objetivos
• Apresentar os delineamentos iniciais dos estudos de coorte
• Discutir seu desenvolvimento a partir de 1950
• Identificar os limites desses delineamentos de pesquisa
• Propor novas estrategias de delineamentos para dar conta da complexidade do processo saúde-doença, especialmente das doenças crônicas
COORTE
• Do latim, cohors• Batalhão de 300-600
soldados romanos, todos de um determinado tipo, por exemplo da cavalaria
• 10 coortes formavam uma legião
“Um grupo de indivíduos com uma característica em comum que avançam em
conjunto.”
Edward Panacek, http://www.saem.org/download/panacek2.pdf
Sir Richard Doll, 2001. Soz. Präventivmed, 46:075-086.
• O termo “coorte" foi introduzido na epidemiologia por Frost em 1935,
• Para comparar a “experiência de doença” de pessoas nascidas em diferentes períodos,
• No caso, a incidência de tuberculose específica para sexo ou idade.
Sir Richard Doll, 2001. Soz. Präventivmed, 46:075-086.
Coorte
Mortalidade Idade-Específica para Tuberculose em Homens de Massachusetts, de acordo com o ano de nascimento
Tuberculose: Análise de Coortes
• Referida em carta a Dr. Sydenstricker em 1935, • publicada após sua morte, junto a artigo, em 1939.
Frost WH. The age selectionof mortality from tuberculosis in successive decades. Am. J. Hygiene 1939; 30: 91-6.
Sir Richard Doll, 2001.
Tuberculose: Análise Geracional
Mortalidade Idade-Específica para Tuberculose em Homens da Noruega entre 1896-90 e 1926-27, de acordo com o ano de nascimento. Anvord, 1930
Sir Richard Doll, 2001
Estudos Geracionais
• O método passou a ser usado também para o estudo de doenças não-transmissíveis
• 20 anos depois, pelo holandês Korteweg, • Que analisou a epidemia de câncer de pulmão.
Sir Richard Doll, 2001
Mortalidade Idade-Específica para Câncer de Pulmão em Homens da Inglaterra e Príncipe de Gales em diferentes períodos.
19451940-441936-391931-351921-301911-20
Câncer de Pulmão: Fatores Irritantes
Sir Richard Doll, 2001
Sir Richard Doll, 2001
• Estudos Geracionais
• Estudos Prospectivos
Estudos Prospectivos Clássicos
• British Doctors Study
• American Cancer Society Study
• Framingham Study
BRITISH DOCTORS
Médicos Ingleses60 000 Cartas40 000 Respostas(1 folha: máximo 7 questões)
Fumam 1-4g/dia
Não fumam
Fumam 15-24 g/dia
Fumam 25+
1951 1954
Populacão em Estudo Exposicão Desfecho
Mortalidade padronizada para idade
Cancer de pulmão
% de todos os homens
• Corte definida por caracteristicas comuns
• que identificam os
“ membros” da coorte
Estudos Prospectivos: avaliacão mais abrangente, estudo de Framingham
+ de1 exposicao
+ de 1 desfecho
• Consistem em:– definir grupos de
indivíduos por alguma variável (residência, profissão, comportamento ou exposição ambiental),
– e acompanhá-los no tempo para avaliar se as taxas de incidência ou de mortalidade variam de acordo com essa variável.
Estudos de Coorte, McMahon, 1960
Estudos de Coorte: abrangência
• Quatro classificações, baseadas:
– Nas características que levam os participantes a ser membros da coorte (ocupação, área geográfica, exposição, ano de nascimento etc.)
– No tipo de desfecho investigado – Na presença ou não da doença no início do estudo– Na natureza observacional ou experimental do estudo
Liddell, J Clin Epidem, 1988
• Estudo de follow-up (seguimento ou acompanhamento)
• Estudo longitudinal
• Estudo prospectivo (termo mais usado para referir a temporalidade da exposição, podendo o estudo de coorte ser prospectivo ou retrospectivo)
Last. Dicionário de Epidemiologia, 2001
Estudos de Coorte
Estudos de Coorte
• Retrospectivo/Prospectivo• Ambispectivo
• Uma única coorte• Múltiplas coortes
Circular epidemiology:
Circular epidemiology can be defined as the continuation of specific types of epidemiologic studies beyond the point of reasonable doubt of the true existence of an important association or the absence of such an association. Circular epidemiology is an extreme example of studies of the consistency of associations.
Kuller LH Am J Epidemiol. 1999 Nov 1;150(9):897-903.
Circular epidemiology:
A basic problem for epidemiology is the lack of a systematic approach to acquiring new knowledge to reach a goal of improving public health and preventive medicine. .
Kuller LH Am J Epidemiol. 1999 Nov 1;150(9):897-903.
Circular epidemiology:
Circular epidemiology, however, freezes at one point in the evolution of epidemiologic studies, failing to move from descriptive to analytical case-control and longitudinal studies, for example, to experimental, clinical trials.
Good epidemiology journals are filled with very well-conducted epidemiologic studies that primarily repeat the obvious or are variations on the theme.
Kuller LH. Am J Epidemiol. 1999 Nov 1;150(9):897-903.
Ampliando o Alcance de Estudos de Coorte
• Desvendando a heterogeneidade das associações
• Captando informações do indivíduo e do contexto
• Captando aspectos-chave do processo biológico: moléculas solúveis, marcadores de processos intracelulares
• Medindo doença e doença subclínica• Ampliando o escopo e a amplitude das
trajetórias de vida (Life Course Epidemiology)
Immunity
Acquired
• Antibodies• Lymphocytes • Lymphocytes T
• Adaptive• Advanced• Specific
Innate
• Cytokines• APR• Complement• Monocytes/macrophages
• “Hard-wired”• Primitive• General
•Metabolic effects
TRAUMAMICROBES Monocytes,Macrophages
The Innate Immune System
Schmidt MI and Duncan BB , J Clin Lab Med 2003
Adrenals
Corticosteroids
Catecholamines
EndoteliumActivation of the Endothelium
Acute PhaseProteinsAcute Phase
Lipids
Adipocytes
FreeFattyAcids
InsulinResistance
TRAUMAMICRÓBIOS Monócitos,Macrófagos
O Sistema Imune Inato
Duncan e Schmidt, RMSP, 2001
Adrenais
Corticosteróides
EndotélioAtivação do Endotélio
Proteínas de Fase AgudaLipídios de
Fase Aguda
Adipócitos
Ácidos Graxos Livres
Resistência à Insulina
Insulina
_Campos SP et al Mol Cell Biol 1992
TRAUMAMICROBES Monocytes,Macrophages
The Innate Immune System
Adrenals
Corticosteroids
Catecholamines
EndoteliumActivation of the Endothelium
Acute PhaseProteinsAcute Phase
Lipids
Adipocytes
FreeFattyAcids
InsulinResistance
Schmidt MI and Duncan BB , J Clin Lab Med 2003
Inn
ate
Imu
nit
y
Genes
Environment
CNSANSNE
Obesity
Insulin Resistance
Central Obesity
Hyperglycemia
EndothelialActivation
Hypertension
Hemostasis
Dyslipidemia
-Cell Dysfunction
CHD
CHDMacrovascular
Disease
Diabetes
MicrovascularDisease
Schmidt MI and Duncan BB. Clin Chem Lab Med 2003Duncan BB e Schmidt, MI Sao Paulo Med J, 2001; 119:122-7.
Estudos de Coorte para Genes e Ambiente
• Grande número de participantes• Hiperseleção de minorias• Faixa ampla de idade (hiperseleção de grupos
especiais)• Faixa ampla de background genético e
exposições ambientais• Recrutamento de famílias, de múltiplas
gerações (para parte da coorte)
Collins FS. Nature 2005;429:2004
Estudos de Coorte para Genes e Ambiente
• Ampla gama de informações clínicas e laboratoriais para uma ou mais doenças (linha de base e exames subsequentes
• Detalhamento de exposições:– Dieta– Estilo de vida– Meio ambiente– Contexto
• Sistema altamente sofisticado para gerëncia de dados• Investigações além daquelas propostas originalmente• Processo de consentimento informado adequado• Participação comunitária
Collins FS. Nature 2005;429:2004
Ampliando o Alcance de Estudos de Coorte
• Da coorte à população: como captar o contexto
• Subamostragem da coorte: como estabelecer estratégias válidas e eficientes para possibilitar medidas complexas e onerosas.
• Bancos de amostras biológicas para posterior uso e de acordo com o avanço do conhecimento
• Networking: trabalhando em redes
Estudo Brasileiro de Diabetes Gestational, 1991-1994
AcompanhamentoArrolamento:
24-28 semanas Pré-natal
TTG 2h 75g:
5004Parto Pós-parto
EBDG
DG+
DG -
Gestantes > 20a> 20 semanas,6 clínicas de pré-natal do SUS
5564
Estudo Brasileiro de Diabetes Gestational, 1991-1994
AcompanhamentoArrolamento:
24-28 semanas Pré-natal
TTG 2h 75g:
5004Parto Pós-parto
EBDG
DG+
DG -
Gestantes > 20a> 20 semanas,6 clínicas de pré-natal do SUS
5564
Case-Cohort Study Design
ARIC Visit 1(1987-89) N=15792
Exclusions:2018 Prevalent diabetes 851 Not returning for follow-up2506 No available plasma 142 Other reasons
Visit 21990-92
Visit 31993-95
Visit 41996-98
1155 Incident Cases of Diabetes
10275
N=1198
Study SampleMissing Covariates
Final SampleN=1153
581 Casesof Diabetes693 Cohort
Representatives
Ampliando o Alcance de Estudos de Coorte
• Da coorte à população: como captar o contexto
• Subamostragem da coorte: como estabelecer estratégias válidas e eficientes para possibilitar medidas complexas e onerosas.
• Bancos de amostras biológicas para posterior uso e de acordo com o avanço do conhecimento
• Networking: trabalhando em redes
Biotecas
• Padronizar todos os procedimentos
• Realizar controle de qualidade periódico
• Mapear a localização exata das amostras
• Garantir estabilidade durante a estocagem
• Garantir mecanismos estáveis de tranferência e análise das amostras
Ampliando o Alcance de Estudos de Coorte
• Da coorte à população: como captar o contexto
• Subamostragem da coorte: como estabelecer estratégias válidas e eficientes para possibiltar medidas complexas e onerosas.
• Bancos de amostras biológicas para posterior uso e de acordo com o avanço do conhecimento
• Networking: trabalhando em redes
Science julho de 2005
FIOCRUZ – TDR Parasite Genome Network Planning Meeting
Rio de Janeiro, 1994
Life Course Epidemiology• ACCUMULATION OF RISK• BIRTH COHORT EFFECTS• CHAINS OF RISK MODEL• CONTEXT• CRITICAL PERIOD• CRITICAL PERIOD MODEL• EMBODIMENT • INDUCTION AND LATENCY PERIODS• LIFE CYCLE/LIFE SPAN/LIFE COURSE• MEDIATING FACTOR• MODIFYING FACTOR• PLASTICITY• RESILIENCE• SENSITIVE PERIOD• SUSCEPTIBILITY• TIME• TRAJECTORY, TRANSITION AND TURNING POINTS (ADAPTED FROM ELDER)• VULNERABILITY