Operatives und strategisches Medizincontrolling Operatives ...download.ku-gesundheitsmanagement.com/KU_LP_Medizincontrolling.pdf · Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie hervorragend

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Herausgeber Dr. Nikolaus von Dercks

Operatives und strategisches Medizincontrolling

Leseprobe!


Herausgeber Dr. Nikolaus von Dercks

1. Auflage 2018

© 2018 Mediengruppe Oberfranken – Fachverlage GmbH & Co. KG, Kulmbach

Druck: Generál Nyomda Kft., H-6727 Szeged

Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Vervielfältigung, Übersetzung, Mikroverfilmung und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronische Systeme ist unzulässig und strafbar.

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Titelbild: MG – Fotolia, Universitätsklinikum Leipzig ISBN: 978-3-947566-25-9

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Vorwort

Vorwort

Medizin sollte sich grundsätzlich daran orientieren, was dem individuellen Patienten in seiner spezifischen Situation nützt. Gemäß Sozialgesetzbuch V sollten die diagnostischen und therapeutischen Interventionen ebenso wie Maßnahmen der Krankheitsvorsorge und Gesunderhaltung sowie der Rehabilitation ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein (§12 (1) SGB V). Wo immer möglich, muss auf die vorhandene Evidenz Bezug genommen werden. In diesem Sinn ist evidenzbasierte Medizin die Anwendung von wissenschaftlicher Evidenz unter Beachtung der persönlichen ärztlichen Erfahrung sowie der Situation und der Bedürfnisse und Wünsche des Patienten.

Gehen wir – in utopischer Weise – davon aus, dass diese Vorgänge im Rahmen perfekter Diagnostik- und Behandlungsprozesse stattfinden, sollte der dabei entstehende Aufwand 1:1 erstattet werden. Nachdem wir allerdings in der medizinischen Behandlung von Pati-enten, dem komplexesten vorstellbaren Prozessgefüge, von idealen, perfekt aufeinander abgestimmten Prozessen nicht selten entfernt sind, wurde das in einer solchen idealen Welt durchaus angemessene Kostendeckungsprinzip Ende der neunziger Jahre schritt-weise verlassen und durch ein Fallpauschalensystem ersetzt, das in den vergangenen 13 Jahren immer weiter verfeinert wurde. Dieses DRG-System, das gegenüber der Praxis tagesgleicher Abteilungspflegesätze den Fehlanreiz einer Verweildauerverlängerung zum Sanktionsinstrument umdefinierte, birgt Chancen und Risiken. Da es im wesentlichen Prozeduren und therapeutische Maßnahmen zur Grundlage der Refinanzierung macht, hat das Krankenhaus die Chance, bei entsprechend guter Dokumentation der diagnos-tischen und therapeutischen Maßnahmen einen adäquaten Erlös zu erzielen; dagegen steht das Risiko, bei – und das ist sicher nicht selten – unzureichender Dokumentation der durchgeführten Maßnahmen auf den Kosten sitzen zu bleiben. Schließlich ist dem System intrinsisch auch die Versuchung, von zwei möglicherweise gleichwertigen Be-handlungsalternativen ohne Zusatznutzen für den Patienten unter dem wirtschaftlichen Druck die erlösträchtigere zu wählen; dieses Szenario ist die Grundlage für die ubiquitäre Diskussion über die Angemessenheit von Maßnahmen, ein „Zuviel“ an diagnostischen und therapeutischen Interventionen, z. B. Koronarangiographien oder Bandscheibenope-rationen und Kniegelenkarthroskopien.

In diesem Umfeld sind in die Medizin zwei bis vor zwanzig Jahren kaum, und jeden-falls nicht systematisch genutzte Bereiche eingezogen: das Medizincontrolling und das Qualitäts- und Risikomanagement. Ein ökonomisches Teilgebiet wie das Controlling im Allgemeinen und das Medizincontrolling im Besonderen stellt nicht nur einen Kontrollme-


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chanismus für das am und für den Patienten Geleistete dar, sondern – im richtigen Sinne verstanden – auch ein Steuerungsinstrument. Die Beachtung von aus der sorgfältigen Analysen von mittlerweile Millionen von Behandlungsfällen resultierenden und stetig aktualisierten Parametern wie Grenzverweildauern, in einer Kostenmatrix scheinbar fest-geschriebene Obergrenzen z. B. für bestimmte Implantatpreise und andere Parameter zwingt die Krankenhäuser zur Optimierung der Behandlungsprozesse: das für die spezi-fische Problemsituation des Patienten Richtige und Angemessene – ohne Überdiagnostik und Übertherapie, aber eben auch ohne Notwendiges und Hilfreiches vorzuenthalten, und das alles in einem gut organisierten Prozess ist gute Medizin im Sinne des Patienten. Um hier nicht nur den Überblick zu behalten, sondern die Behandlung des Patienten sowohl medizinisch besser als auch ausreichend wirtschaftlich zu machen – wir gehen ja mit dem Geld der Versicherten und der Steuerzahler um – mussten Berufsbilder etab-liert werden, die das Wohl des Patienten mit der Ökonomie verbinden können. Sie sind maßgeblich von ökonomisch und prozesstechnisch versierten Ärzten geprägt. Teilweise haben die wirtschaftlichen Rahmenbedingungen so stark an Einfluss gewonnen, dass die Seite der „angemessenen, richtigen Medizin“ in Gefahr geraten kann. Der wirtschaftliche Druck ist besonders hoch für Maximalversorger, die am Ende der Versorgungskette bei der Behandlung von schwerkranken Patienten stehen: dieses Ende der Bandbreite von erforderlichem Aufwand ist im DRG-System häufig nicht oder nicht korrekt abgebildet. Ein gutes Beispiel für solche „Extremkostenfälle“ war die Epidemie von EHEC-Infektionen mit hämolytisch-urämischem Syndrom im Frühjahr 2011. Zusätzlich macht die unverän-dert strikte Trennung der Sektoren Krankenhaus und niedergelassene Vertragsärzteschaft die Gestaltung medizinisch perfekter und wirtschaftlich angemessener Diagnostik – und Behandlungsprozesse nicht einfacher; es ist zu vermuten, dass an dieser Schnittstelle Summen in Milliardenhöhe nutzlos verschwinden. Dieses spezielle deutsche Hemmnis wird sich jedoch so rasch vermutlich nicht auflösen.

Mit Hilfe des Medizincontrollings soll der Brückenschlag zwischen Betriebswirtschaft und Medizin realisiert werden. Operativ gelingt das durch Primärkodierung, intelligente Fall-steuerung und Beratung der am Behandlungsprozess Beteiligten. Zunehmend gewinnt aber auch eine strategische Komponente an Bedeutung, insbesondere bei Fragen zur künftigen Versorgung von Patienten: ambulant vs. stationär, Fallsteuerung durch Ko-operation mit anderen Krankenhäusern, Strukturanforderungen durch G-BA und OPS und vieles andere. Aber auch strategische Erwägungen zur künftigen Entwicklung eines Krankenhauses sind wirtschaftlich einzuordnen und zu bewerten. Dabei darf das stra-tegische Medizincontrolling nicht dazu führen, dass erlösträchtige und damit betriebs-wirtschaftlich günstige Fallkonstellationen bevorzugt und weniger gut im DRG-System abgebildete Krankheitssituationen vernachlässigt werden: Rosinen picken verträgt sich nicht mit ärztlichem Ethos. Umgekehrt widerspricht ein großzügiger und unachtsamer

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Vorwort

Umgang mit den Ressourcen in einem öffentlich finanzierten Solidarsystem dem Ethos einer angemessenen Verwendung solcher Mittel.

In der vorliegenden Sammlung von Beiträgen mit teilweise Lehrbuchcharakter, teilweise strategischen und systemkritischen Positionsbeschreibungen ist Nikolaus von Dercks und seinen Autoren ein exzellenter Rundumblick zum Thema Medizincontrolling gelungen. Er selbst hat sich als gründlich in einem universitätsmedizinischen Umfeld ausgebildeter Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie hervorragend gut und schnell in die Materie des Medizincontrollings vertieft und treibt das Feld aktiv voran. Alle seine Mitautoren sind entweder versierte und erfahrene Praktiker oder in der akademischen Ausbildung mit dem Thema befasst. So ist ein Buch zusammengetragen worden, das alle Aspekte von der Organisationsstruktur und Personalentwicklung im Medizincontrolling über die wich-tigen praktischen Aspekte des operativen Medizincontrollings und die zunehmend in der Vordergrund rückenden strategischen Felder beinhaltet, und am Ende auch den Blick in die Zukunft wagt, wobei der Autor dieser Zeilen als „altgedienter“ akademischer Kliniker und Medizinmanager das Jahr 2050 für zu weit entfernt hält, um diesseits von Science Fiction erwartbare und mögliche Vorstellungswelten zu beschreiben. Ich beglückwünsche den Herausgeber und seine Autoren zu einem lesenswerten, lehrreichen, umfassenden und zeitgerechten Werk und wünsche diesem zahlreiche Leser.

Leipzig, im Juni 2018 Prof. Dr. Wolfgang E. Fleig Medizinischer Vorstand Universitätsklinikum Leipzig

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Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis

Vorwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Abbildungsverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Abkürzungsverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Kapitel 1 – Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Kapitel 2 – Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192.1 Das Medizincontrolling – Ein Überblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 2.1.1 Operatives Medizincontrolling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 2.1.2 Strategisches Medizincontrolling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242.2 Organisation & Personalbemessung im Medizincontrolling . . . . . . . . . . . . . . 28 2.2.1 Verschiedene Abteilungsmodelle im Überblick . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 2.2.2 Unterschiedliche Kodiermodelle im Vergleich . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 2.2.3 Möglichkeiten der Personalbedarfsermittlung . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Kapitel 3 – Operatives Medizincontrolling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373.1 Primärkodierung und Liquidität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 3.1.1 Theoretische Grundlagen der Kodierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 3.1.2 Primärkodierung und Liquiditätssicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 3.1.3 Primärkodierung im Spannungsfeld Ökonomie und Medizin . . . . . . 44 3.1.4 Lösungsansätze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453.2 Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) . . . . . . . . . . . . . . . 47 3.2.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 3.2.2 Beratung und Begutachtung im stationären Bereich . . . . . . . . . . . . . 503.3 Juristische Fragen des Medizincontrollings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 3.3.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 3.3.2 Abrechnung und Prüfung der Krankenhausbehandlung . . . . . . . . . . 75 3.3.3 Das Sozialgerichtliche Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 3.3.4 Rechtsprechung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 3.3.5 Derzeitiger Stand und Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 883.4 Kennzahlen, Indikatoren und Berichtswesen im Medizincontrolling . . . . . . . . 89 3.4.1 Aufgaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 3.4.2 Datenaufbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 3.4.3 Bedeutung von Kennzahlen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 3.4.4 Zielgruppe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 3.4.5 Darstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 3.4.6 Bereiche der Operationalisierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 3.4.7 Leistungskennzahlen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95


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3.5 Tools im Medizincontrolling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 3.5.1 Überwachung der Erlösverluste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 3.5.2 Kodierrevision . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 3.5.3 Simulationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1163.6 Transparenz und Steuerung von geplanten Behandlungsprogrammen . . . . . 121 3.6.1 Prozessmanagement und Prozess-Controlling . . . . . . . . . . . . . . . . 122 3.6.2 Prozesssteuerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 3.6.3 Nutzen von Kennzahlen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 3.6.4 Balanced Scorecard-Ansatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 3.6.5 Prozesskostenrechnung zur Steuerung der Wirtschaftlichkeit . . . . . 125 3.6.6 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

Kapitel 4 – Strategisches Medizincontrolling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1334.1 Leistungsplanung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 4.1.1 Leistungsplanung im DRG-Zeitalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 4.1.2 Art der Leistungsplanung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 4.1.3 Leistungsplanung im stationären DRG Umfeld: Kliniken, spezielle Anforderungen, Marktpreise und rechtliche Vorgaben . . . 137 4.1.4 Anpassungen des Gesetzgebers im DRG-Katalog . . . . . . . . . . . . . . 140 4.1.5 Umsetzung der Leistungsplanung: Budget des Gesamtkrankenhauses und Budget der Fach- und Organisationseinheiten . . . . . . . . . . . . 141 4.1.6 Erlösverteilung im Krankenhaus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1444.2 Budgetverhandlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 4.2.1 Setting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 4.2.2 Vorbereitung und Ausgangsbasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 4.2.3 Kalkulation der unbewerteten Entgelte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 4.2.4 Erlösausgleiche, Mehrleistungsabschlag und Fixkostendegressionsabschlag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 4.3.1 Hintergrund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 4.3.2 Forschungsfragen und Datenquellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 4.3.3 Innere Medizin und Allgemeinmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 4.3.4 Augenheilkunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1724.4 Geographische Marktanalysen kompakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 4.4.1 Ziele und Hintergründe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 4.4.2 Unterschiedliche Betrachtungsweisen bei der Durchführung von Marktanalysen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 4.4.3 Die einzelnen Analysen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1874.5 Unternehmensentwicklung und Leistungsportfolio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 4.5.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 4.5.2 Bestandsaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 4.5.3 Analyse der Bestandsdaten und Ableitung der Ziele . . . . . . . . . . . . 206

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Inhaltsverzeichnis

4.5.4 Ergebnisableitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 4.5.5 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2174.6 Qualitätsmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 4.6.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 4.6.2 Welches Anliegen hat Qualitätsmanagement? . . . . . . . . . . . . . . . . 219 4.6.3 Was ist Qualität überhaupt? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 4.6.4 KVP, kai-zen, PDCA: Die Prozessgedanken des QM . . . . . . . . . . . 221 4.6.5 Die medizinische Definition von Qualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 4.6.6 Die Qualitätsmanagement-Richtlinie des G-BA . . . . . . . . . . . . . . . 225 4.6.7 Bestandteile des Qualitätsmanagements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2264.7 Outsourcing im Medizincontrolling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 4.7.1 Wie ist die Lage in deutschen Krankenhäusern? . . . . . . . . . . . . . . . 234 4.7.2 Anbieter von Medizincontrolling-Dienstleistungen . . . . . . . . . . . . . 236

Kapitel 5 – Medizincontrolling der Zukunft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2455.1 Digitalisierung in Dokumentation und Controlling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 5.1.1 Status quo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 5.1.2 Moderne Lösungsansäze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 5.1.3 Deutschland – viele Hürden, unzählige Möglichkeiten . . . . . . . . . . 250 5.1.4 Juristische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 5.1.5 Der internationale Vergleich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 5.1.6 Das Know-How und das Do-How sind die Kernpunkte . . . . . . . . . 252 5.1.7 Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2535.2 Medizincontrolling 2050 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 5.2.1 Prolog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 5.2.2 Wenn die Infusionspumpe mit dem Medizincontroller spricht . . . . 256 5.2.3 Daten sind nicht automatisch „smart“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 5.2.4 Simulationen auf Basis von digitalen Zwillingen . . . . . . . . . . . . . . . 257 5.2.5 Das Berufsbild des Medizincontrollers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 5.2.6 Qualitätsmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 5.2.7 Medizincontrolling wird zur branchenübergreifenden Disziplin . . . 259 5.2.8 Epilog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260

Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261

Herausgeber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263

Autorenverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265


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Abbildungsverzeichnis

2.2 Organisation & Personalbemessung im MedizincontrollingTab. 1: Verschiedene Abteilungsmodelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30Tab. 2: Kodiermodelle im Vergleich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33Tab. 3: Vor- und Nachteile der Personalbemessungsmodelle . . . . . . . . . . . . . . . . 36Abb. 1: Personalbemessung nach Zeitaufwand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

3.1 Primärkodierung und LiquiditätAbb. 1: Ausschnitt aus einem §-301-Datensatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

3.2 Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK)Abb. 1: Mindestmerkmale des OPS 2018 8-980 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

3.4 Kennzahlen, Indikatoren und Berichtswesen im MedizincontrollingAbb. 1: Beispiel von Kennziffern als Tachometern mit farblich hervorgehobenem Zielbereich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92Tab. 1: Beispiel von Kennzahlen zu Fallzahlen und Auslastung . . . . . . . . . . . . . . 93Tab. 2: Beispiel zu Leistungskennzahlen mit Monatsvergleich zum Vorjahr und Kumulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96Tab. 3: Beispiel zu relevanten Indikatoren der Kodierqualität mit Monatsvergleich zum Vorjahr und Kumulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98Tab. 4: Beispiel zu Prüfquote (Prüffälle/Abgerechnete Fälle) und Erfolgsquote (Erlös nach Prüfung/Erlös vor Prüfung) nach Monaten und Kumulation . . 99

3.5 Tools im Medizincontrolling – Überwachung der Erlösverluste, Kodierrevision, Simulation

Abb. 1: Fiktive Prüfquoten relativ und absolut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104Abb. 2: Aufteilung gekürzter Fälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105Abb. 3: Verlustsumme und Gründe für Erlösverluste nach Hauptdiagnose . . . . . 106Abb. 4: Tage ohne Berechnung in fiktivem Krankenhaus . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107Abb. 5: Prüfalgorithmus für Beatmungsstunden bei respiratorischer Insuffizien . . 112Abb. 6: Prüfalgorithmus für den PCCL bei verstorbenen Patienten . . . . . . . . . . . 114Abb. 7: gelöschte Prozeduren der Neuroradiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

3.6 Transparenz und Steuerung von geplanten BehandlungsprogrammenAbb. 1: IWiG Prozesskostenbericht: Gesamtkosten im Vergleich mit dem Fallgruppen-Erlös . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125Abb. 2: IWiG Prozesskostenbericht: Personalkosten der Geschäftsprozesse . . . . 126Abb. 4: IWiG Prozesskostenbericht: Personalkosten der Personalressourcen . . . . 128Abb. 5: IWiG Prozesskostenbericht: Gesamtkostenübersicht . . . . . . . . . . . . . . . 129

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Abbildungsverzeichnis

4.1 Leistungsplanung Abb. 1: Realistische Verteilung der Krankenhauserlöse nach AEB . . . . . . . . . . . . 138Abb. 2: Beispielhafte Verteilung nach Gruppen über drei Jahre . . . . . . . . . . . . . . 142Abb. 3: Fiktiver Verlauf von Ist- und Plan-Casemix eines Krankenhauses . . . . . . 143Abb. 4: Aufwandskorrigierte Verweildauermethode (AKVD) mit Case-Mix-Index (CMI) anhand eines Behandlungsfalles über drei Abteilungen. . . . . . . . . 145

4.2 Budgetverhandlungen Tab. 1: Übersicht E-Formulare der AEB und Verweis zur Anlage des Fallpauschalenkatalog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152Abb. 1: Bewertete DRG F66B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153Abb. 2: Ausschnitt E1 Hauptfachabteilung stationäre DRG (TIP HCe) . . . . . . . . . 153Abb. 3: Kalkulationsschritte Behandlungskosten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155Abb. 4: InEK-Matrix der DRG F66B (InEK-Browser 2018) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157Abb. 5: Beispielhafte Ermittlung der Personalbindungszeit (TIP HCe) . . . . . . . . . 157Abb. 6: Doppelte Degression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161Abb. 7: Darstellung Fixkostendegressionsabschlag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162Abb. 8: Anlage 1d – DRG mit einer Median-bezogenen Absenkung für Hauptfachabteilung (Fallpauschalenkatalog 2018) . . . . . . . . . . . . . . 162

4.3 Exkurs: Eine empirische Analyse der Bettenbelegung über ein JahrTab. 1: Anzahl Tage mit einer Belegung über 100 % – Innere Medizin . . . . . . . . 167Tab. 2: Anzahl Tage mit einer Belegung über 100 % – Augenheilkunde . . . . . . . 173Tab. 3: Auslastung nach Fachabteilungen NRW 2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181Abb. 1: Durchschnittliche Auslastung Innere Medizin nach Tagen . . . . . . . . . . . . 166Abb. 2: Auslastung nach Kalendermonaten Innere Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . 168Abb. 3: Auslastung nach Wochentagen Innere Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169Abb. 4: Um Ferien- und Feiertage bereinigte Auslastung nach Wochentagen Innere Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170Abb. 5: Mittlere Auslastung Innere Medizin mit und ohne Ferien- und Feiertage 171Abb. 6: Durchschnittliche Auslastung Augenheilkunde nach Tagen . . . . . . . . . . . 172Abb. 7: Auslastung nach Kalendermonaten Augenheilkunde . . . . . . . . . . . . . . . 174Abb. 8: Auslastung nach Wochentagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175Abb. 9: Um Ferien- und Feiertage bereinigte Auslastung nach Wochentagen . . 176Abb. 10: Mittlere Auslastung mit und ohne Ferien- und Feiertage . . . . . . . . . . . . 177

4.4 Geographische Marktanalysen kompaktAbb. 1: Einzugegebiet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185Abb. 2a: Marktvolumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188Abb. 2b: Marktpotenzial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189Abb. 3: Mitbewerberanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190Abb. 4: Einweiseranalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193


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4.5 Unternehmensentwicklung und LeistungsportfolioTab. 1: Übersicht Leistungen nach Diagnosespektrum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198Tab. 2: Übersicht Altersstruktur der Hauptfachabteilungen . . . . . . . . . . . . . . . . 198Tab. 3: Übersicht Patienten nach Einzugsgebieten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199Tab. 4: Übersicht Einzugsgebiete der Hauptfachabteilungen (absolut) . . . . . . . . 199Tab. 5: Übersicht Einzugsgebiete der Hauptfachabteilungen (relativ) . . . . . . . . . 200Tab. 6: Marktanteil des Musterhauses im Kernmarkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201Tab. 7: Übersicht Demografische Berechnungsmodelle: Bundesland & Kreis . . . . 203Tab. 8: Auswirkung Demografieeffekte unter Berücksichtigung von Kreis und Alter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205Tab. 9: Übersicht Demografische Berechnungsmodelle: Bundesland, Kreis und Alter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205Tab. 10: SWOT-Matrix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206Tab. 11: Clusterbildung zur Marktfortschreibung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210Tab. 12: Marktfortschreibung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211Tab. 13: Marktbearbeitungsmatrix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213Tab. 14: Aggregation Demografieeffekt und strategische Marktbearbeitung . . . . 215Tab. 15: Rechenbeispiel Wechselwirkung der Zuwachsarten Demografie und Marktbearbeitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216Abb. 1: Struktureller Aufbau des Kapitels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196Abb. 2: Marktanteil des Musterhauses im Kernmarkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201Abb. 3: Einzugsgebiet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202Abb. 4: Demografische Veränderung im Kernmarkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204Abb. 5: Demografische Veränderung im Kreis 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204Abb. 6: Einflussfaktoren der Sollzustandsdefinition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207Abb. 7: Differenzierung der Grundgesamtheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216Abb. 8: Auswirkung der Fortschreibung der verschiedenen Grundgesamtheiten . 216

4.6 QualitätsmanagementTab. 1: Qualitätsdimensionen nach Donabedian und QM-RL nach G-BA . . . . . 226Abb. 1: Prozessmodell der DIN EN ISO 9001:2008 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222Abb. 2: Donabedian-Modell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224

5.1 Digitalisierung in Dokumentation und ControllingAbb. 1: Verbrauch der Ressource Zeit in der Notaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . 248Abb. 2: Entwicklung der Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250Abb. 3: Prozessanalyse in der Chirurgischen Notaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . 254

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Abkürzungsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

AEB Aufstellung der Entgelte und BudgetermittlungAKVD Aufwandskorrigierte VerweildauermethodeAOP Ambulantes OperierenAOP ambulantes OperierenBI Business IntelligenceBMG Bundesministerium für GesundheitBPflV BundespflegesatzverordnungBSG BundessozialgerichtCCLI Complication and Comorbidity Level IndexCM Case MixDDMI Dual-Day-Mix-IndexDGfM Deutsche Gesellschaft für MedizincontrollingDGIM Deutsche Gesellschaft für innere MedizinDIMDI Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und InformationDIVI Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und NotfallmedizinDKG Deutsche KrankenhausgesellschaftDKI Deutsches KrankenhausinstitutDKR Deutsche KodierrichtlinienDMI day mix indexDRG Diagnosis Related GroupsEHR Electronic Health RecordFDA FixkostendegressionsabschlagFDA FixkostendegressionsabschlagFoKA Fachausschuss für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung)G-BA Gemeinsamer BundesausschussGKV Gesetzliche KrankenversichtungGKV-SV GKV-SpitzenverbandGOÄ Gebührenordnung für ÄrzteInEK Institut für das Entgeltsystem im KrankenhausIOT Internet of ThingsKHEntgG KrankenhausentgeltgesetzKHG KrankenhausfinanzierungsgesetzKI Künstliche IntelligenzKIS KrankenhausinformationssystemKTR KostenträgerrechnungKVP kontinuierlicher VerbesserungsprozessLMI leistungsmengeninduziertLMN leistungsmengenneutralMDK Medizinischer Dienst der Krankenversicherung


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MDS Medizinscher Dienst der SpitzenverbändeMLA MehrleistungsabschlagMLA MehrleistungsabschlagMRE multiresistente ErregerMVZ Medizinisches VersorgungszentrumNUB Neue Untersuchungs- und BehandlungsmethodenOGVD Obere GrenzverweildauerPCCLI Patient Clinical Complexity Level IndexPEPP Pauschalierendes Entgeltsystem Psychiatrie und PsychosomatikPKMS Pflegekonplexmaßnahmen-ScorePrüfvV PrüfverfahrensvereinbarungQM QualitätsmanagementRAW RechnungsabweisungRM RisikomanagementSEG Sozialmedizinische ExpertengruppeSMD Sozialmedizinischer DienstSOP Standard Operating ProceduresTI technische InfrastrukturToB Tage ohne BerechnungTQM Total Quality ManagementUGVD Untere GrenzverweildauerVäD Vertrauenärztlicher DienstVVF VorverfahrenZE Zusatzentgelt

Kapitel 1

Einleitung

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1 Einleitung

Das Medizincontrolling gewinnt seit Einführung des DRG-Systems in Deutschland zuneh-mend an Bedeutung. Dieser Umstand ist nicht zuletzt den immer komplexeren Prozessbe-dingungen im Krankenhaus geschuldet. Schon lange obliegt dem Medizin controller nicht mehr nur die operative Aufgabe der Primärkodierung oder der Prüfung von Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung. Mehr und mehr treten strategische Fragestellungen zum Leistungsspektrum, zu Prozessoptimierungen und zur Intersekto-ralität in den Fokus.

Obwohl der Bedarf an fachlicher Qualifikation durchaus erkannt wurde, fristet das Me-dizincontrolling vielerorts noch ein Schattendasein. Grund hierfür mag sein, dass für die Aufgaben- und Fragestellung im Medizincontrolling ein hybrides Wissen aus Medizin, Betriebswirtschaft und Sozialrecht zu fordern ist. Der praktizierende Arzt wird sich also alleine genauso schwer tun, wie der Betriebswirt oder der Jurist. Neben der Vielzahl akademischer Abschlüsse aus dem Formenkreis der Gesundheitsökonomie haben sich nun auch schon einige gezieltere Studiengänge zum „Medical Controlling“ etabliert. Darüber hinaus werden in dem Lehrberuf des Medizinischen Dokumentationsassistenten/der Medizinischen Dokumentationsassistentin neben zahlreichen anderen Inhalten auch das Vergütungssystem von Krankenhäusern sowie die Primärkodierung und die Daten-verwaltung im Krankenhaus vermittelt.

Auch wenn aber nun ein Medizincontrolling mit gut qualifizierten Mitarbeitern etabliert und auch ein Aufgabenspektrum definiert werden konnte, bedarf es der engen und vertrauensvollen Zusammenarbeit mit allen Bereichen eines Krankenhauses, um seinen Anforderungen gerecht zu werden. So müssen besondere medizinische Fragestellung wie zum Beispiel der off-label-use bestimmter Medikamente oder die Notwendigkeit der stationären Behandlung mit der entsprechenden Fachabteilung abgestimmt werden. In Zusammenarbeit mit der Materialwirtschaft eines Krankenhauses ist der Einsatz teurer Implantate zu eruieren. Fällt das Berichtswesen oder sogar die Budgetverhandlungen in den Zuständigkeitsbereich des Medizincontrollings, ist die Abstimmung mit Buchhaltung und Finanzcontrolling erforderlich. Geht es um grundlegende Prozesse, wie zum Beispiel die Ambulantisierung bislang stationär erbrachter Leistungen, ist die Zusammenarbeit mit verschiedenen Bereichen der medizinischen Leistungserbringung sowie der Verwaltung notwendig. Dies alles setzt neben der fachlichen Expertise in verschiedenen Bereichen ein hohes Maß kommunikativer Fähigkeiten voraus, da insbesondere an großen Kran-kenhäusern die Partikularinteressen gut harmonisiert werden müssen.

1 Einleitung


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1 Einleitung

Der Anspruch des vorliegenden Buches ist es, sowohl den Medizincontroller, als auch den mit reinen Kodieraufgaben betrauten Arzt einer Abteilung oder Klinik gleichermaßen zu erreichen. Dabei sollen dem Spezialisten noch Denkanstöße und Empfehlungen gegeben werden, wohingegen dem Außenstehenden bestimmte Grundzüge des Medizincontrol-lings vermittelt werden sollen. Der rote Faden ist die zunächst grobe Gliederung in das operative Medizincontrolling – also das Tagesgeschäft, sowie das strategische Medizin-controlling, das auf zukünftige Belange des Krankenhauses ausgelegt ist. Das „Medizin-controlling der Zukunft“ soll schließlich einen Ausblick über künftige Chancen, Risiken und die Daseinsberechtigung des Medizincontrollings überhaupt geben.

Bei allen theoretischen Ansätzen und administrativen Notwendigkeiten im Arbeitsalltag eines Krankenhauses muss aber klar festgehalten werden, dass es primär um die Behand-lung von Patienten geht. Auch wenn an vielen Stellen im Buch von „Fallsteuerung“ oder der „Vergütung von Behandlungsfällen“ die Rede sein wird, darf man nicht vergessen, dass hinter jeder DRG ein Patient mit seiner Krankheit steht. Die Behandlung der Patien-ten stellt den (nicht nur betriebswirtschaftlichen) Kernprozess dar – und dieser wird von Pflegekräften, Ärzten und Therapeuten erbracht. Alle anderen Bereiche sind eine – wenn auch notwendige – Begleiterscheinung.

Wenn man sich dieser Maxime bewusst ist, wird man sich intern viele Reibungsverluste ersparen können. Im Umgang mit externen Partnern – im Kontext dieses Buches haupt-sächlich Krankenkassen und dem Medizinische Dienstes der Krankenversicherung – ist ebenfalls ein wertschätzendes Agieren auf allen Seiten zu fordern. In regelmäßigem Aus-tausch können Missverständnisse behoben werden, bevor daraus manifeste Verstimmung wird.

Das Medizincontrolling ist ein spannendes Arbeitsgebiet, das ein fächerübergreifendes Wissen voraussetzt. Der Medizincontroller ist eine zunehmend gefragte Spezies, die für die Geschicke eines Krankenhauses unabdingbar ist. In diesem Sinne will das vorliegende Buch dem Leser ein nützlicher Begleiter sein.

Leipzig im Mai 2018 Dr. Nikolaus von Dercks

Kapitel 2

Grundlagen

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2.1 Das Medizincontrolling – Ein Überblick


Dr. Erwin Horndasch

Die Anfänge des modernen Controllings stammen aus dem Ende des 19. Jahrhunderts und wurden in den USA eingeführt. In Deutschland begann die Verbreitung ab den 50er Jahren des 20. Jahrhunderts. Praktisch werden unter dem Begriff „Controlling“ verschie-dene Aufgabenbereiche verstanden:

Zum einen ist es eine Umschreibung für das Aufgabengebiet des internen Rechnungswe-sens oder der Unternehmensrechnung allgemein. Des Weiteren ist es ein Sammelbegriff für die Teilbereiche Planung, Kontrolle und Informationssystem innerhalb eines Unter-nehmens. Andere Autoren sehen im Controlling eine Möglichkeit, Probleme innerhalb eines Unternehmens zu erfassen, zu analysieren und Lösungsansätze zu entwickeln. In der Praxis am weitesten verbreitet ist der Ansatz, Planungen aufzustellen und mit Hilfe des Controllings deren Umsetzung anhand von eigens hierfür entwickelten Parametern zu überwachen. Der Begriff Controlling entspricht im Deutschen auch weniger dem Wort Kontrolle sondern stellt vielmehr eine Übersetzung des Wortes „steuern“ dar. Controlling ist demnach kein Kontroll- sondern ein Steuerungsprozess und stellt nach dieser Auffas-sung ein modernes Konzept der Unternehmenssteuerung dar.

Die Einführung des Fallpauschalensystems (DRG-System) in der Bundesrepublik Deutsch-land in den Jahren 2003 bzw. 2004 hat zu einer Vielzahl von Veränderungen in der Krankenhauslandschaft geführt. Eine davon ist die Entstehung des Medizincontrollings und des neuen Berufs des Medizincontrollers.

Erste Anfänge des Medizincontrollings reichen zurück in die Zeit der Vergütung über Fall-pauschalen und Sonderentgelte, die vor allem in der chirurgischen Medizin zur Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen verwendet wurden. Damit gab es zum ersten Mal definierte Entgelte für definierte Leistungen. Fortschrittliche Krankenhäuser haben schon damals die Notwendigkeit erkannt, die Kosten und Erlöse ihrer Leistungen zu bewerten und entsprechende Steuerungsmechanismen zu entwickeln.

Bei der Durchführung dieser Bewertung stieß man jedoch auf ein Problem: Mediziner und Kaufleute in den Kliniken redeten in unterschiedlichen Sprachen miteinander und konnten sich deshalb oft nicht verständigen. Zur Lösung dieses Problems wurden Per-sonen gesucht, die sowohl die Terminologie der Medizin beherrschten, denen aber auch betriebswirtschaftliche Zusammenhänge nicht fremd waren. Dieser Prozess kann als Ge-burtsstunde des modernen Medizincontrollings bezeichnet werden. Einerseits erkannten



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immer mehr Krankenhausträger die Notwendigkeit einer solchen Entwicklung. Anderer-seits war es in Zeiten gedeckelter Budgets schwierig, für die zu schaffenden Positionen ausreichend Mittel zur Verfügung zu stellen.

Aber nicht nur die Fallpauschalen haben diese Entwicklung bewirkt. Beschleunigt wurde der Prozess durch die zeitgleich mit den Fallpauschalen eingeführte Rechnungsprüfung durch die Kostenträger und den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Der damit verbundene Aufwand war mit dem vorhandenen Personal nicht zu bewälti-gen und musste zur Vermeidung von deutlichen Erlösrückgängen vor allem in Form von Rückzahlungen an speziell dafür geschultes Personal delegiert werden. Bei Rechnungs-prüfungen werden medizinische Sachverhalte diskutiert, aber unter Berücksichtigung von sozialrechtlichen und sozialmedizinischen Aspekten. Dafür ist einerseits ärztliches Hin-tergrundwissen, andererseits aber auch Expertise im Sozial- und Verwaltungsrecht sowie Kommunikationsfähigkeit und Verhandlungsgeschick erforderlich.

In Frage kamen für die genannten Positionen demnach ebenfalls Personen, die sowohl über medizinisches als auch über betriebswirtschaftliches und verwaltungstechnisches Wissen verfügen. Für Mediziner ist es möglich, sich die erwähnten Zusatzqualifikationen anzueignen. Schwieriger ist es für Nicht-Mediziner medizinische Zusatzqualifikationen im Sinne einer ärztlichen Expertise zu erwerben. Zwei Aspekte sprechen für diesen Sach-verhalt: Zum einen ist das Angebot an entsprechenden Weiterbildungsmöglichkeiten für Mediziner schier unendlich groß, während die Anzahl an Angeboten zum Erwerb der medizinischen Zusatzqualifikationen für Nicht-Mediziner überschaubar bleibt. Zum anderen kann der wichtigste Aspekt der ärztlichen Qualifikation nicht im Rahmen einer medizinischen Zusatzqualifikation für Nicht-Mediziner erworben werden: nämlich die Berufserfahrung als Arzt. Die Frühphase des Medizincontrollings war deshalb vor allem durch ärztliche Medizincontroller geprägt, die sich als (Ver-)Mittler zwischen den Denk- und Sprachwelten der Verwaltung und der Medizin verstanden.

Das Medizincontrolling ist die Schnittstelle zwischen dem klassischen kaufmännischen Controlling und der Medizinischen Welt im Krankenhaus. Früher sind sich Verwaltung und Medizin eher distanziert gegenüber gestanden. Durch die Einführung des Fallpauscha-lensystems als Finanzierungsgrundlage wurde es aber notwendig, hier eine Verbindung zwischen den Berufsgruppen zu schaffen, um ein effizientes Arbeiten zu ermöglichen. Genauso wie die Mediziner ihr Tun und Handeln nicht mehr ohne den ökonomischen Blickwinkel verrichten können, sind die Kaufleute gehalten, ihre Zahlenwerke nicht mehr ohne medizinischen Sachverstand zu betrachten. Ein Medizincontroller ist also jemand aus dem kaufmännischen Bereich mit einer medizinischen Zusatzqualifikation oder – und

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das ist sehr viel häufiger - jemand aus dem medizinischen Bereich mit einer ökonomischen Zusatzqualifikation.

Betrachtet man die Herkunft der medizinischen Qualifikation der im Medizincontrolling tätigen Personen, dann können unterschiedliche Strömungen ausgemacht werden. Für klassische Kodiertätigkeiten und die einfache Bearbeitung von Rechnungsprüfungen ist oftmals entsprechend weitergebildetes Personal aus dem Pflegedienst oder dem medi-zinischen Assistenzbereich zu finden. In den Leitungsebenen der Abteilungen für Me-dizincontrolling sind vermehrt Ärzte, mit klinischer Berufserfahrung oder Fachärzte zu finden. Hintergrund für diese Entwicklung ist die für Kliniken erforderliche strategische Leistungsentwicklung und Leistungssteuerung. Für die klinikinterne Kommunikation mit Chefärzten und medizinischen Abteilungsleitern ist eine medizinisch fachliche Kompetenz erforderlich. Nicht nur Methoden müssen verstanden werden, der Medizincontroller muss sie auch in einem modernen Krankenhaus evidenzbasiert bewerten können.

Auch Krankenversicherungen suchen zunehmend Ärzte für den Aufbau entsprechender Abteilungen. Auf Kostenträgerseite besteht die Hoffnung Selektivverträge mit den Leis-tungserbringern abschließen zu können. Für die Erstellung und medizinisch-inhaltliche Bewertung solcher Verträge ist auch auf Seite der Krankenversicherungen entsprechend ärztliches Know-how neben der betriebswirtschaftlichen Expertise erforderlich.

In diesen Überlegungen spiegelt sich auch die heute bestehende Differenzierung des Medizincontrollings wider.

2.1.1 Operatives Medizincontrolling

Operatives Medizincontrolling beinhaltet das Fallmanagement, also die Kommunikation mit den Kostenträgern und dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK), die Abrechnung der Behandlungen und die Rechnungsprüfung durch die Kostenträger. Es beinhaltet krankenhausintern die Überprüfung und Optimierung der Dokumentation und der Kodierung, sowie die Schulung der Mitarbeiter in diesen Bereichen. Es beschäftigt sich mit der IT-Struktur des Krankenhauses und sehr häufig auch mit Aufgaben aus dem Qualitätsmanagement. Das operativ tätige Medizincontrolling sorgt in vielen Unterneh-men auch für das regelmäßige Berichtswesen an die Leitungsebene. Und gerade hier ist es erforderlich, die Berichte so aufzubereiten, dass sowohl Kaufleute als auch Mediziner aus den jeweiligen Leitungsebenen die für sie wesentlichen Informationen daraus ge-winnen können.


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Im operativen Medizincontrolling wird demnach überwiegend das Tagesgeschäft bear-beitet. Dies betrifft die ordnungsgemäße Dokumentation, Kodierung und Abrechnung der Krankenhausbehandlungen und die Auseinandersetzung mit den Kostenträgern im Rahmen der Rechnungsprüfungen. Dies erfordert ein breites Wissen in allen Belangen der Medizin und eine fundierte Kenntnis der Abrechnungsregeln. Zudem sind die Schnitt-stellen zur IT, zum ärztlichen und zum pflegerischen Dienst zu beachten. Da mittlerwei-le im Rahmen der Rechnungsprüfungen eine vermehrte Prüfung von Verweildauern in den Vordergrund tritt, ist eine entsprechende Beteiligung des Medizincontrollings an den Prozessen zum Belegungs- und Verweildauermanagement zum Aufgabenbereich hinzugekommen.

Aus den genannten Ausführungen lässt sich schlussfolgern, dass für Kodiertätigkeiten im Normalfall entsprechend weitergebildetes Pflege- und Assistenzpersonal ausreichend ist. Spätestens bei der Rechnungsprüfung und der Auseinandersetzung mit den Kostenträ-gern muss letztinstanzlich im Sinne einer bestmöglichen Erlössicherung auf der Ebene des operativen Medizincontrollings eine ärztliche Entscheidungsebene stehen.

2.1.2 Strategisches Medizincontrolling

Das strategische Medizincontrolling ist dagegen eher langfristig angelegt. Es beschäftigt sich z.B. mit der Optimierung der interdisziplinären Kooperation, der Analyse und der Entwicklung des Leistungsspektrums und der Gewinnung zusätzlicher Betätigungs- und Einnahmefelder für das Krankenhaus. Das strategische Medizincontrolling kann als inter-ne Beratung verstanden werden, welches die Krankenhausführung in den wesentlichen Punkten der Zukunftsfähigkeit unter Berücksichtigung der eigenen Stärken und Schwä-chen einerseits und der Wettbewerbssituation andererseits berät.

Das strategische Medizincontrolling beschäftigt sich neben der inhaltlichen Ausgestaltung des Leistungsspektrums mit der Prozessoptimierung und der systematischen Unterneh-mensentwicklung der Krankenhäuser. Hier sind die Schnittstellen zu anderen Leistungser-bringern im Gesundheitswesen zu beachten. So ist bei der Gründung eines medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) die Konkurrenzsituation zu den niedergelassenen Medizi-nern zu beachten, sowie die juristischen Vorgaben zur Gründung eines MVZ. Bei der Ge-staltung von Verträgen mit Kostenträgern (z. B. integrierte Versorgung) sind medizinische Prozesse zu beachten, um eine umfassende Versorgung der Patienten zu gewährleisten. Bei der Analyse des eigenen Leistungsportfolios und möglichen Erweiterungen sind die Möglichkeiten der eigenen Institution in personeller und apparativer Hinsicht zu beachten und zu bewerten.

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In den Anfängen des Medizincontrollings hat durch die reine Fokussierung auf die be-triebswirtschaftliche Seite der ethische Aspekt der Patientenbetreuung an Bedeutung verloren. Diese Entwicklung wurde unterstützt durch die politischen und juristischen Vorgaben, nach denen z. B. die Versorgungsrealität ausgeblendet wurde und die Ent-scheidungen rein nach theoretischen Aspekten und nicht nach real vorhandenen Versor-gungsmöglichkeiten zu treffen sind. Der vom Bundessozialgericht (BSG) geprägte Begriff des „fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens“ ist hier als Negativbeispiel zu nennen.

Die Gewährleistung ethischer Grundsätze ärztlichen Handelns in der Planung und Steu-erung des medizinischen Leistungsgeschehens wird deshalb von den Vertretern der Ärz-teschaft als wesentliche Forderung an das Medizincontrolling übermittelt.

So hat im Jahr 2016 der deutsche Ethikrat das Patientenwohl als ethischen Maßstab für das Krankenhaus propagiert(Deutscher Ethikrat 2016).

Als weitere Einflussnahme soll auf den Klink Codex: „Medizin vor Ökonomie“ der Deut-schen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) verwiesen werden, der im Jahre 2017 vorgestellt wurde (Deutsches Ärzteblatt 2017).

Ein weiterer Aspekt ist das Berichtswesen, um eine Steuerung des Unternehmens Kran-kenhaus an den aktuellen Kennzahlen zu ermöglichen. Hier sind Datenbanken und zu-nehmend auch Big Data gefragt, so dass auch hier Schnittstellen zur IT-Infrastruktur des Krankenhauses bestehen.

Im Sprachgebrauch ist diese Aufteilung in operatives und strategisches Medizincontrol-ling noch nicht so stringent umgesetzt. Zudem gibt es auch einen fließenden Übergang zwischen den Bereichen.

Oft wird z. B. nur von der Position des oder dem Beruf des Medizincontrollers gesprochen, ohne den genauen Verantwortungsbereich mit zu benennen. Damit verbunden sind eine Unsicherheit und eine Diskussion innerhalb der Fachkreise, welche Anforderungen an einen Medizincontroller zu stellen sind.

Nach der ersten Phase mit überwiegend ärztlichen Medizincontrollern als Einzelkämpfer hat sich mittlerweile durch die Erweiterung des Aufgabenspektrums eine Ausdifferen-zierung im Medizincontrolling ergeben. Neben den bereits erwähnten Berufen aus dem originär medizinischen Bereich kommen vermehrt Absolventen aus entsprechenden Aus- und Weiterbildungen in das Medizincontrolling. Auch die juristische Kompetenz hat durch


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die Auseinandersetzung mit den Kostenträgern zugenommen, so dass das Medizincon-trolling um eine juristische Komponente erweitert wurde.

Durch die Gesetzgebung im Krankenhausbereich ist abzusehen, dass in Zukunft auch der Bereich der Qualitätssicherung eine wesentliche Rolle einnehmen wird. Aus diesem Grund ist abzusehen, dass eine Ausweitung des Medizincontrollings und eine Verschmelzung mit dem Qualitätsmanagement zu erwarten ist.

Eine Weiterentwicklung des strategischen Medizincontrollings ist der Übergang zum Krankenhausmanagement.

Manche Beschäftigte im Krankenhaus aus den medizinischen Bereichen haben in der Ver-gangenheit den Begriff Krankenhausmanagement gerne mit „Die Verwaltung“ übersetzt und damit die Personen gemeint, die keine patientenbezogenen Tätigkeiten im engeren Sinne verrichten, keinen Schichtdienst und keine Wochenenden arbeiten und im so ge-nannten Verwaltungstrakt des Krankenhauses sitzen. Die Realität sieht mittlerweile anders aus. Historisch gesehen bestand das Krankenhaus aus drei Säulen: dem Ärztlichen Dienst, dem Pflegedienst und der Verwaltung. Jeder Bereich hatte dabei seine eigene mehr oder weniger professionelle Leitungsstruktur. Die Entscheidungen im Krankenhaus wurden dann in einem Gremium getroffen, in denen alle drei Leitungen gleichberechtigt vertreten waren. Seit Einführung der DRGs ist zu erkennen, dass die betriebswirtschaftliche Seite – also die sog. Verwaltung – vom Krankenhausträger zunehmend mit Geschäftsführungs-kompetenzen ausgestattet wurden. Damit wandelten sich die Krankenhäuser zu ganz normalen Unternehmen. Krankenhausmanagement heute ist demnach die ganz normale Führung und Leitung eines Unternehmens, nämlich des Unternehmens Krankenhaus.

Eine eher sehr theoretische Definition von Wollscheid und Drees aus dem Jahre 2005 sagt aus:

Krankenhausmanagement in funktionaler Sicht ist die Gesamtheit aller oberzielkon-formen Tätigkeiten zur zwischenmenschlichen Verhaltensbeeinflussung aufgrund von Kommunikationsprozessen und zur Lenkung von Sachmitteln innerhalb von Kranken-häusern. Ziel der damit verbundenen Willensdurchsetzung ist die Optimierung von zwischenmenschlichen Beziehungen (Kommunikation) und betrieblichen Ressourcen (Wirtschaftliches Prinzip).

Aus den genannten Einführungen ist erkennbar, dass eine klare Differenzierung zwischen strategischen Medizincontrolling und Krankenhausmanagement nicht immer möglich ist.

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Denn von der Beratung ist es unter Umständen ein fließender Übergang zum eigenver-antwortlichen und selbständigen Handeln.

Erschwerend zu den genannten Erläuterungen kommt hinzu, dass es für die im Me-dizincontrolling tätigen Personen keine etablierten oder normierten Berufs- und/oder Tätigkeitsbezeichnungen gibt. So ist weder der Beruf des Medizincontrollers eine gesetz-lich geregelte Ausbildung noch die der Tätigkeiten als Kodierkraft, Kodierfachkraft, etc. lediglich der Ausbildungsgang des Medizinischen Dokumentationsassistenten ist landes-rechtlich geregelt.

Das Patienten- und Fallmanagement bei den Kostenträgern (Krankenkassen) wird von diesen auch zunehmend als Medizincontrolling bezeichnet. Das Tätigkeitsspektrum ist ähnlich wie das in den Krankenhäusern, jedoch mit umgekehrten Vorzeichen, da bei den Kostenträgern naturgemäß nicht die Erlössicherung, sondern die Kostenreduzierung im Fokus steht.

Zusammenfassend ist das Medizincontrolling ein heterogenes Tätigkeitsfeld, das in den jeweiligen Krankenhäusern unterschiedlich ausgeprägt ist und als wohl einzige Gemein-samkeit die Ausdifferenzierung in ein operatives und ein strategisches Medizincontrolling besitzt.

Literaturverzeichnis

Deutsches Ärzteblatt (2017): Ökonomisierung in der Medizin, Rückhalt für ärztliches Handeln, URL: ht-tps://www.dgim.de/fileadmin/user_upload/PDF/Publikationen/2018_Sonderdruck_Klinik_Kodex.pdf (Abruf am 18. 2. 2018)

Deutscher Ethikrat (2016): Patientenwohl als ethi-scher Maßstab für das Krankenhaus, Stellung-name, URL: http://www.ethikrat.org/dateien/pdf/stellungnahme-patientenwohl-als-ethischer-massstab-fuer-das-krankenhaus.pdf (Abruf am 18. 2. 2018)

Wollscheid, M./ Drees, C. (2005): Krankenhausma-nagement. Eine praxisnahe Annäherung an den Begriff, URL: http://wp.dfkm.de/wp-content/up-loads/2017/09/dfkm_KHMAG_mwcd.pdf (Abruf am 18. 2. 2018)

Dr. Nikolaus von DercksLeiter MedizincontrollingUniversitätsklinikum Leipzig

Der Anspruch des vorliegenden Buches ist es, sowohl den Medizincontroller, als auch den mit reinen Kodieraufgaben betrauten Arzt einer Abteilung oder Klinik gleichermaßen zu erreichen. Dabei sollen dem Spezialisten noch Denkanstöße und Empfehlungen gegeben werden, wohin-gegen dem Außenstehenden bestimmte Grundzüge des Medizincontrollings vermittelt werden sollen. Der rote Faden ist die zunächst grobe Gliederung in das operative Medizincontrolling – also das Tagesgeschäft, sowie das strategische Medizincontrolling, das auf zukünftige Belange des Krankenhauses ausgelegt ist.

Unbestritten nimmt das Medizincontrolling einen zunehmend wichtiger werdenden Bestandteil bei der Führung eines Krankenhauses ein. Dabei ist die primäre Kodierung und das MDK-Geschäft nur ein Bestandteil. In steigendem Maße werden strategische Fragestellungen wie zum Beispiel die künftige Ausrichtung eines Standorts relevant werden. Auch Strukturprüfungen und das weite Feld der Budget- und Entgeltverhandlungen sind – wenn auch nur teilweise – Arbeitsgebiete des Medizincontrollings. Das vorliegende Buch soll die verschiedenen Belange veranschaulichen und dem Leser praktische Hilfestellungen bieten.

Die Autoren kennen das Tagesgeschäft im Medizincontrolling aus den verschiedenen Perspektiven und führen den Leser mit viel Expertise durch ihr jeweiliges Fachgebiet. Dabei wird an verschie-denen Stellen auf die aktuelle Entwicklung – zum Beispiel in der Rechtsprechung – ausführlich ein-gegangen. Letztlich soll gezeigt werden, dass ein Krankenhaus eine den Patienten wertschätzende und qualitativ hochwertige Medizin durchaus auch wirtschaftlich erbringen kann. Einen Beitrag dazu will dieses Buch leisten.

9 783947 566259www.ku-gesundheitsmanagement.de

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Operatives und strategisches Medizincontrolling Operatives ...download.ku-gesundheitsmanagement.com/KU_LP_Medizincontrolling.pdf · Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie hervorragend