Opioides

Dra. Carmen Ma Sánchez

UCIMEDOctubre 2012

Revisión

Proceso nociceptivo

• Transducción: estímulo nocivo convertido en potencial de acción• Transmisión: propagación del potencial de acción a vías ascendentes• Modulación-antinocicepción: atenuación de la transmisión• Percepción

Vías del dolor

• Tracto espinotalámico lateral: se dirige al tálamo , al núcleo ventral posterolateral del tálamo óptico . De allí al tálamo cortical. Este tracto identifica localización e intensidad del dolor.

• Tracto paleoespinotalamico medial, difuso: Termina en el sistema reticular, bulbo, mesencéfalo, sustancia periacueductal, núcleos del tálamo:. Este tracto determina el componente aversivo, proyecciones a sistema circulatorio, respiratorio, endocrino.

Sistema inhibidor endógeno

• Inhibitoria descendente• Parte desde la sustancia gris periacueductal• Muy específico• Sitio de la médula: asta posterior de médula espinal específicamente la región de

Rolando, sustancia gelatinosa, lámina II, Compuerta del dolor• Neuronas de naturaleza opioide están en Sustancia gris periacueductal, asta

posterior de médula espinal, bulbar en el núcleo magno del rafe.

Asta posterior de médula espinal

• Sustancia P• ATP• Péptido relacionado al gen de calcitonina • Glutamato• Péptidos opioides

• Analgésico: disminuye o abole la sensación de dolor

• Analgésico opiáceo: se une al receptor opioide en cerebro y cordón espinal

• Receptor opioide: mu () mayor parte del efecto analgésico y efectos adversos delta () analgesia en periferia kappa () analgesia a nivel medular.

La activación del receptor da una hiperpolarización de la neurona, apertura de canales de K, inhibición de canales de calcio.

Receptores opioide

• Receptor opioide: µ: Analgesia, depresión respiratoria, miosis, reducción de la motilidad gastrointestinal y sensación de bienestar y placer.

• Receptores kappa 1.producen analgesia a nivel raquídeo, y la dinorfina A es el ligando endógeno más selectivo del receptor kappa. A diferencia de los receptores kappa 1, que producen analgesia a nivel raquídeo, los receptores kappa 3 suprimen el dolor por medio de mecanismos suprarraquídeos.

• Receptores Delta produce analgesia y efectos de refuerzo positivo (potenciación) a nivel de los sitios suprarraquídeos, y antinocicepción para los estímulos térmicos a nivel de los sitios raquídeos.

• Activación de receptores µ opioides está asociado con analgesia, sedación, y euforia, creando el sentido de relajamiento, placer inducido por los opioides

• Los opioides también incrementan la cantidad de dopamina cerebral indirectamente.

• La dopamina esta implicada en la sensación de satisfacción cerebral.

Definición

• Opiaceo: Son sustancias naturales derivadas del opio ( semillas de la adormidera o papaver somniferum) y los derivados de la morfina.

• Opioide: sustancias endógenas o exógenas que tiene un efecto análogo al de la morfina por afinidad al receptor especifico y poseen actividad intrínseca.

• Narcótico: Del griego “estupor”. Cualquier droga que indujera sueño. Ahora sólo se refiere a los opioides

• Agonista: Los ligandos de receptores opioides que se unen específicamente a los receptores opioides. Una vez unidos al receptor desarrollan un efecto que se denomina actividad intrínseca.

Antagonista: Los ligandos de receptores opioides que se unen al receptor, pero no desarrollan efecto alguno, carecen de actividad intrínseca.

• Opioides endógenos: ligandos naturales para los receptores opioides.

• Agonistas puros: efectos selectivos en mu (). Morfina, heroína, metadona, fentanilo, sufentanilo, petidina.

• Agonista- antagonista: capaces de actuar sobre mas de un tipo de receptor. (), (). Si actúa sólo puede dar analgesia, pero si es en presencia de otro interfiere con la actividad de ese.

• Agonistas parciales: actividad inferior a los puros.• Antagonistas puros: afinidad por los R. opioides pero carecen de actividad intrínseca.

Opioides analgésicos

Agonistas opioides Agonista-antagonista; Agonista parcial

Antagonistas

Morfina Buprenorfina Naloxona

Codeína Butorfenol NaltrexonaHidromorfina Nalbufina

Hidrocodona

Levorfenol

Meperidina

Metadona

Oxicodona

Oximorfina

Propoxifeno

Tramadol

Opioides

SemisintéticosNaturales

MorfinaCodeínaTebaína

Totalmente sintéticosFentanilMetadonaTramadoldextropropoxifeno

Agonista de receptores µ opioidesTramadolTapentadol

HidromorfoHidrocodonaOxicodonaOximorfonaDesomorfinaBuprenorfinaEtilmorfinaHeroína

Péptidos opioides endógenosEndorfinaEncefalinasDinorfinasendomorfinas

Antagonista Naloxona, Naltrexona

Efectos clínicos

Principalmente a través de los receptores µ

1. ANALGESIA:a) analgesia total o alteración de la percepciónb) obnubilaciónc) mareo.d) Al incrementar la dosis analgesia : depresión respiratoria

2. ALTERACIONES DE ANIMO:a) euforia b) Tranquilidadc) Reducen la ansiedad.

Efectos clínicos

3. OTROS EFECTOS DEL SNC:a) Rigidez muscularb) Alteración de los mecanismos regulatorios de temperatura.c) Miosis ** valiosa en Dx de sobredosis.d) Convulsiones.e) Depresión respiratoria: Parcialmente por depresión del centro respiratorio. Frecuencia,

volumen, ciclo irregular. f) Depresión del reflejo de la tos ( antitusígenos)g) sedaciónh) Náusea y vómito

La combinación con otros depresores del centro respiratorio: anestésicos, etanol, hipnóticos , tranquilizantes aumenta el riesgo de depresión respiratoria.

Efectos clínicos

4. SISTEMA CARDIOVASCULAR:a) Vasodilatación.b) Disminución de resistencias periféricas arteriolares y venosas. c) Inhibición de los reflejos de baroreceptores.d) Disminución de precarga, disminución cronotrópica (bradicardia), inotrópica.e) Hipotensión : vasodilatación arteriolar, disminución de descarga simpática, disminución del

gasto cardíaco.** precaución en paciente hipovolémico.

5. TRACTO GASTROINTESTINALa) Disminución de secreción acides gástrica. b) Disminución de motilidad gástrica e intestinal (estreñimiento), retardo de vaciamiento

gástrico.c) Tracto biliar: constricción del esfínter de Oddi, espasmo biliar, aumento de presión en la

vesícula biliar con reflujo de secreción biliar y pancreática ( puede aumentar lipasas y amilasas.

Efectos clínicos

6. PIELa) Enrojecimiento por dilatación de vasos arteriales, liberación de histamina. Puede producir

broncoespasmo.b) Prurito.

7. RENAL: efecto antidiurético, incrementa tono del esfínter dando retención, aumento cólico renal por contracción del tono uréter.

8. TOLERANCIA Disminución de la efectividad de la droga con su repetida administración en el tiempo, es requerido mayor dosis para obtener la misma respuesta fisiológica. 2-3 sem / horas perioperatorio. Aguda y crónica.

9. DEPENDENCIA FÍSICA alteración en la homeostasis del organismo al suspender su uso, No necesariamente es adicción.

10. ADICCIÓN: es el uso compulsivo

Usos clínicos

• Analgesia• Edema agudo de pulmón: morfina• Tos• Antidiarreicos: loperamida• Temblor: meperidina.• Anestesia.

Vías de administración

• IV• Supositorios rectales: morfina, hidromorfina• Parches transdermicos: fentanil• Intranasal: butorfenol• Mucosa bucal: fentanil• V.O

Precauciones

• Depresión respiratoria: debe usarse con cuidado en paciente con obesidad mórbida.• Trauma cerebral.• Hiperplasia prostática• Disfunción hepática• Insuficiencia renal• Disfunción biliar• Pancreatitis (constricción del esfínter de Oddi).• Disfunción pulmonar: precaución en pacientes con reserva respiratoria disminuida.• Hipotiroidismo (mixedema)

Agonistas puros

MORFINAFármaco de elección para dolor intenso.• ABSORCIÓN: V.O absorción rápidamente por TGI , mucosa rectal. subcutánea, IM epidural,

intratecal. Intratecal la Morfina asciende a centros respiratorios.• Efecto analgésico: V.O: 4-6 hrs . IV efecto fugaz 2-3 hrs. IM-SC. 4-6 hrs.• Efecto de primer paso: en hígado.

• DISTRIBUCIÓN Morfina 1/3 se une a proteínas. Dos metabolitos > activos: morfina 6 glucorónido (más potente), Morfina 3 glucorónido. Ambos cruzan la Barrera hematoencefalica.

• EXCRECIÓN: vida media de morfina 2 horas, vida media de M6 G más larga; M6 G es

excretado por riñón. Su vida media mas larga que morfina. (7-14 hr)

Morfina

Efectos adversos:a) sequedad de bocab) diaforesisc) Náuseas, vómitod) Somnolencia inestabilidade) Estados confusionalesf) Estreñimientog) Retención urinariah) Pruritoi) Alucinacionesj) Hipotensión posturalk) Depresión respiratoria.

Sobredosificación se trata con un antagonista: naloxona.

Antagonistas opioides

• Naloxona y Naltrexona: Derivados Morfínicos• Naltrexona 2 veces > que la naloxona.• Naloxona acción 1-2 hrs, naltrexona 10 horas.• Su uso: Revierte la depresión respiratoria, analgesia, prurito, estreñimiento, retención

Urinaria, bradicardia, hipotensión de los opiáceos.• Puede dar rebote, hipertensión, taquicardia, edema pulmonar.• Uso: en toxicidad por opioides.

• Vía I.V.

• ** pueden precipitar S. de abstinencia en usuarios crónicos.

Tolerancia

• Es el fenómeno donde la exposición a una droga resulta en disminución del efecto, o la necesidad de aumentar la dosis para mantener el efecto. Caracterizada por:

a) Corta duraciónb) Disminución de la analgesia, euforia, sedación y otros efectos de depresión del SNC, aumento

significativo de la dosis letal.

Tolerancia

1. Innata : genética por pérdida en la sensibilidad 2. Adquirida:a) Farmacocinética: cambio en metabolismo, distribución después de repetida exposición.b) Farmacodinámica cambios adaptativos e inducidos en la densidad el receptorc) Aprendida: reducción en los efectos por mecanismos compensatorios aprendidos, esquemas

que desarrollan después de múltiples intentos de funcionar posterior a intoxicaciones de leves a moderadas.

Responden a opiáceos los pacientes con dolor nociceptivo.Pocos con dolor neuropático.Respuesta a opioides algunos la definen como la dosis a la cual se obtuvo analgesia.El punto final de la dosis es aquella donde inicia efectos adversos intolerables.

La tolerancia a náusea, vómito, sedación, euforia y depresión respiratoria es rápida. Lo cual es beneficioso para el paciente.La tolerancia para miosis y constipación es mínima, por lo que debe tratarse con laxantes.

Tolerancia

• Se sugiere que centro respiratorio recibe comunicación nociceptiva.• El dolor es antagonista de los efectos depresivos del SNC de os opioides. Explica los efectos

de depresión respiratoria y del SNC cuando se hacen tratamientos neurolíticos o neuroquirúrgicos que abruptamente reducen el dolor.

• Existe tolerancia cruzada: dorgas mu selectivas causan minima tolerancia para kappa y delta.

Dependencia física

• Es el potencial para presentar un síndrome de abstinencia, después de una abrupta reducción, descontinuación de la droga o administración de un antagonista.

• Puede presentarse si se dan opioides repetidamente aun después de pocos días• La naloxona lo puede dar incluso solo dos después de dos dosis de morfina.

Adicción

• Adicción: desorden crónico en quienes su uso prolongado ha causado tolerancia, ha perdido en control de su uso, y presenta continua en su uso.

• Adicto: una persona físicamente dependiente de una o más sustancias psicoactivas, en quien el uso crónica le ha producido tolerancia, ha perdido el control de su consumo y presenta el fenómeno de abstinencia cuando lo descontinua.

• El adicto tiene efectos eufóricos, estos junto al temor del síndrome de abstinencia están envueltos en la adicción. Están envueltos mecanismos complejos mas allá de la exposición a la droga.

• Redefinición de adicto: 1. dependencia psicológica, intenso deseo de la droga y preocupación de su disponibilidad. 2. evidencia de uso compulsivo por aumento de dosis a pesar de los efectos indeseables, o su uso aun cuando no hay dolor. 3. conducta: manipuladora ( altera prescripción), adquisición de la droga de otras fuentes no medicas, uso de otras drogas como alcohol, hipnóticos, sedantes

Opiofobia

• El fenómeno de fallo en la administración de analgésicos opioides legítimamente por el temor de producir adicción.

• La subutilización de opioides da: sufrimiento innecesario

Causas:a) sobrestimación de toxicidad.b) intensa preocupación del personal de salud y familia por adicción

MITOS DE LA MORFINA: Sedación, adicción, tolerancia

• No existe evidencia que niños y adolescentes tengan mas riesgo de adicción que la población en general.

Gracias