Optimizacion en el control glucémico en Nutricion Artificial

OPTIMIZACIÓN DEL CONTROL GLUCÉMICO

EN LA NUTRICIÓN ARTIFICIAL

Dra. María José Tapia Guerrero

UGC Endocrinología y Nutrición. H.R.U. Carlos Haya (Málaga)

1. IMPORTANCIA DEL PROBLEMA EN EL

HOSPITAL

2. CONSECUENCIAS DE LA HIPERGLUCEMIA

EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO

3. TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA Y

NUTRICIÓN ENTERAL


NUTRICIÓN PARENTERAL

OPTIMIZACIÓN DEL CONTROL GLUCÉMICO EN LA NUTRICIÓN ARTIFICIAL


HOSPITAL




NUTRICIÓN ENTERAL




Prevalencia de diabetes en España

(the [email protected] Study)

• 13.8% en adultos en España

• 15.3 % en adultos en Andalucía

Soriguer et al. [email protected] Study. Diabetología 2012

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

Diabetes e hiperglucemia: prevalencia hospitalaria

Prevalencia (%) No diabetes 78,5 Alteraciones metabolismo hidrocarbonado: 21,5 Diabetes conocida 15 Diabetes desconocida 2 Diabetes secundaria (de estrés) 2,5 Alteración de la glucemia basal 2

Entre el 20 y el 30% de los pacientes hospitalizados tienen

DIABETES MELLITUS

Carral F, et al. Diab Res Clin Pract 2003./ ADA consensus aand AACE 2009

Pacientes con Nutrición artificial en el Hospital

Aprox 2 % de pacientes hospitalizados

Alimentación

natural

Alimentación

Adaptada

N. Parenteral

Aprox 8 % de pacientes hospitalizados N. Enteral

Aproximadamente el 30-40% de los

pacientes con N enteral tienen diabetes o

hiperglucemia de estrés en los hospitales.

50%, 44% desconocida

605 patients 56,8 % males Mean age: 63 years (SD: 16) Mean duration: 13 (11) days

Tapia MJ, Olveira G. Grupo para el estudio de la hiperglucemia en nutrición parenteral. Clinical Nutrition 2011, 6 (suppl 1): 120

Hyperglycemia and diabetes during total parenteral nutrition

in non-critical hospitalized patients in Spain.

GRUPO PARA EL ESTUDIO DE LA HIPERGLUCEMIA EN NUTRICIÓN PARENTERAL DE LA SEEN

Evidencia documentada de diabetes o

de tratamiento previo con insulina o

ADOs.

HbA1c ≥ 6.5 % + No evidencia de

diabetes previa

5.7 % < HbA1c < 6.5 %

HbA1c ≤ 5.7 % + glucemia plasmáticas

en ayunas (previa a NPT) > 125 mg/dL


HOSPITAL




NUTRICIÓN ENTERAL




Enfermedad aguda Hiperglucemia

Aumento de hormonas de estrés Catecolaminas Cortisol

Aumento de citokinas proinflamatorias Tratamiento con corticoides Disminución de actividad física Nutrición artificial

Neoglucogénesis Resistencia insulínica

Disminución función inmunitaria

(Neutrófilos, fagocitos,

inmunoglobulinas...)

Disminución cicatrización heridas Aumento de estrés oxidativo

Aumento estado proinflamatorio Alteración función endotelial

Estado procoagulante ...

Am J Med Sci 2007;333(5):261–265

114 to 137 mg/dL

137 to 180 mg/dL > 180 mg/dL

Hiperglucemia, NPT y riesgo de complicaciones

Cada 10 mg /dl de incremento de la glucemia se incrementa el riesgo de:

• Infección en un 9% • Complicaciones cardíacas en un 10% • I renal aguda en un 7% • I respiratoria aguda en un 8%

N= 457, no UCI

VARIABLES Sig. Exp (B) CI 95 %. EXP (B)

Lower Upper

Sex 0,090 1,018 0,997 1,040

Age 0.316 1,374 0,738 2,555

Subjective global assessment:

•well nourished

•moderate undernutrition

•severe undernutrition

0,000

0,013

0,000

3,046

5,933

1,271

2,430

7,300

14,483

C-reactive protein (mg/L) 0,037 1,003 1,000 1,006

Carbohydrate disorder before TPN:

•Normal

•Stress hyperglycemia

•Impaired fasting glucose

•Unknown diabetes

•Known diabetes

0,968

0,510

0,662

0,881

0,672

0,681

0,817

0,899

0,820

0,217

0,330

0,225

0,328

2,135

2,022

3,600

2,053

Mean capillary glucose:

•< 140 mg/dL

•140-180 mg/dL

•> 180 mg/dL

0,006

0,089

0,001

1,872

5,328

0,910

1,924

3,855

14,754

Hyperglycemia in hospitalized patients receiving parenteral nutrition is associated with increased mortality in non critical hospitalized patients in Spain

Olveira G , Tapia MJ, Grupo para el estudio de la hiperglucemia en nutrición parenteral. Ciberdem. October 2011


HOSPITAL




NUTRICIÓN ENTERAL




Estrategias dietéticas/N enteral

para alcanzar objetivos metabólicos

Aumentar lípidos frente a H. de Carbono:

Fórmulas enterales con 38% a 50% de lípidos

Alimentos / nutrientes con bajo índice/carga glucémica

• Fibra (soluble o mezcla)

• Fructosa

• Almidón o Maltodextrinas modificadas

• Palatinosa...

Preparados de nutrición enteral específicos para DM

de Luis DA, Bellido D, García-Luna PP(eds). Dietoterapia, Nutrición Clínica y Metabolismo. Madrid : Editorial Díaz de Santos: 2010.

Preparados de nutrición enteral específicos para DM

de Luis DA, Bellido D, García-Luna PP(eds). Dietoterapia, Nutrición Clínica y Metabolismo. Madrid : Editorial Díaz de Santos: 2010.

Elevación de la glucosa postprandial

Comida de prueba

Tratamiento por sonda

Formulas “para diabetes” alto en lípidos vs Normal. Ambulatorios

Glucerna vs Glucerna Sr. Como

suplemento . 10 semanas Baja hba1c

y sube albumina

Diason vs Estándar con fibra. PEG

SNG. 22 pac completan 14 ¡¡¡. Baja

hba1c . 12 semanas

• Ningún artículo ha demostrado menores

complicaciones o mortalidad ¡¡¡

• Fructosa ¿?

• ¿ Dietas bajas en H de C diseñados para otras

patologías (ej pulmocare, oxepa, …) ?

Dificultades para control glucemia en N.enteral

--- Pérdidas anticipadas de la sonda

--- Paro temporal de la nutrición debido

a náusea, para administrar medicación

(ej: T4, fenitoína) o para realizar test

diagnóstico.

--- Ciclos de NE con ingesta oral en

pacientes con apetito irregular

Perfil de acción de las insulinas disponibles en España (vía SC)

Insulinas prandiales

Basales

Pautas de insulina y nutrición enteral:

Sólo un estudio aleatorizado!!

Recomendaciones en pacientes con nutrición artificial

---Realizar glucemias capilares a todos los pacientes con o sin

historia de diabetes que se inicie Nutrición enteral o parenteral.

--- Suspender las glucemias capilares en aquellos pacientes sin

historia previa de diabetes con glucemias capilares menores de

140 mg/dL sin precisar terapia insulínica durante al menos

24-48 horas tras alcanzar el ritmo final de la nutrición.

--- Iniciar tratamiento programado con insulina en aquellos

pacientes con/sin diabetes previa que tengan hiperglucemia

(definida como glucemia capilar mayor de 140 mg/dL) y que

han demostrado requerir de forma persistente (ej: > 12-24 horas)

insulina correctora.

Pautas de insulina y N enteral:

algunas ideas no basadas en la evidencia de diferentes autores

• NPH puede ser más útil cuando se está ajustando la enteral ya que

su vida media es más corta (añadiendo R o UR según necesidad)

• NPH útil para infusiones nocturnas en una dosis o bien en dos

dosis (la primera 1h antes de la infusión) con ajustes con R o UR

• Tener preparado Suero glucosado por si se interrumpe la N.ent.

• NPH puede ser administrada con seguridad cada 6-8 h

• En pacientes con bolos, es mejor la terapia Basal-bolus con

glargina o detemir + ultrarrápida.

DM 2 ADOS (ingresados*) y DM tipo 1 o 2 insulinizados

COME o N ENTERAL Discontinua

* RETIRAR ADOs y pautar Insulina BASAL + BOLO + pauta de ajuste

NO COME o N ENTERAL continua

*RETIRAR ADOs Insulina BASAL +PAUTA AJUSTE

CRÍTICOS (UCI,complicaciones agudas)

RÁPIDA I.V (Infusión continua)

• Pautas de AJUSTE a partir de 140-150 mg/dl: 2-3 posibles pautas

• Usual;

• insulin sensible (si no comen, delgados, requerimientos previos bajos, poco estrés)

• insulin resistente (obesos, altos requerimientos de insulina, alto estrés).

DM Insulinizado

COME o N. enteral intermitente

Basal (40%)+ Bolos + pauta de ajuste*

NO COME o N. enteral continua (inicio) Basal ( 40% ) + pauta de ajuste*

Según requerimientos

domiciliarios y situación clínica

DM2 con ADO

COME o N. enteral intermitente

Basal (40% ) + Bolos (60%) + pauta de ajuste*

NO COME o N. enteral continua (inicio) Basal ( 40% ) + pauta de ajuste*

0.3- 0.5 U/kg/día ( Según edad, IMC, tr. domiciliario,

proceso intercurrente, glucemias al

ingreso ...)

Continua

Glargina 1 vez al día

Detemir 1-2 veces al día

NPH 2-3 veces al día

NPH 70%+ R 30% 2-3 veces al día

Ultrarrápidas cada 4-6 horas

Regular cada 6-8 horas

Intermitente

Ultrarrápidas* antes de la toma

o después de ella

Regular ½ h antes de la toma

Glargina una (dos) vez al día

Detemir 1-2 veces al día

NPH 2-3 veces al día


HOSPITAL




NUTRICIÓN ENTERAL




Objetivos de control de la glucemia en el hospital

(ADA + AACE)

• Preprandial: < 140 mg/dl.

• Valores aleatorios: < 180 mg/dl.

• Pacientes críticos (UCI): – Iniciar insulina IV si glucemia > 180 mg/dl

– Mantener 140-180 mg/dl (para la mayoría)

Consensus Statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care 2009; 32 (6) junio.

ADA 2012. Standards of Medical Care in Diabetes—2012

•Reevaluar el régimen de insulina si los niveles de glucemia disminuyen de 100 mg/dL. Es necesario

modificar el tratamiento cuando los niveles de glucemia son menores de 70 mg/dL, a menos que los

eventos sean fácilmente explicables por otros factores (como omisión de una ingesta….).

Consensus Statement on inpatient glycemic control . Diabetes Care 2009; 32 (6) junio.

Objetivos de control de la glucemia en el hospital

(ADA + AACE): referencias a los pacientes con NPT

--- La infusión de glucosa en NPT provoca con frecuencia hiperglucemia,

que se asocia a mayor incidencia de complicaciones y mortalidad en

pacientes graves de UCI.

--- Se recomienda el tratamiento con insulina con los objetivos propuestos

en función de la severidad de la enfermedad de base.

--- Se recomienda ajustar el aporte calórico y de hidratos de carbono en la

NPT

--- Realizar controles glucémicos

Cada 4-6 horas si se infunde la NPT de manera continua .

Individualizar si es cíclica.

Aumentar controles si se usa pauta de perfusión IV

63,4 %

1,8%

29,1%

7,3 % Insulina dentro de

bolsa +pauta correctora

Insulina dentro de bolsa sin pauta correctoraEscala de rápida

Ninguno

Grupo para el estudio de la hiperglucemia en nutrición parenteral: pautas

actuales en España (2010) por Unidades de Nutrición

Olveira G, Tapia MJ et al . Endocrinol Nutr , 2011 (abstract)

Manejo de la hiperglucemia en pacientes con Nutrición parenteral

• Estimar adecuadamente calorías totales (HB * factor ajustado)

• Hidratos de carbono: 2 - 4 gramos /kg peso y día

• ¡contabilizar todos los aportes! bajar si hace falta.

• Aumentar proporción de lípidos (max 60% de calorías no

Proteicas) (en pacientes graves 1 a max 1,5 g/kg peso/día)

• Siempre realizar determinaciones de glucemias capilares

• inicialmente cada 4-8 h: con pauta de actuación

• individualizar según evolución.

¡Prevenir !

Olveira G propuesta SAEN2009 . Aspen guideliness in adults critical care. JPEN 2009.

Tratamiento de la hiperglucemia en pacientes con Nutrición parenteral:

plantas de hospitalización

Añadir insulina en bolsas (EVA) + pauta Subcutánea (I. rápida -

no UR- cada 6-8 h).

No diabetes previa y

• Glucemias previas mayores a 140 mg/dL o

• Situación clínica asociada con hiperglucemia (pancreatitis

aguda grave, corticoides altas dosis, obesidad mórbida + estrés

metabólico severo):

iniciar con 1 UI/ 10 g de glucosa en la NPT*.

Alternativa 0.3 UI/kg de peso ajustado

Tratar


Tratamiento de la hiperglucemia en pacientes con Nutrición parenteral:

plantas de hospitalización

• Diabetes previa SIN insulina: iniciar con aprox 1 UI (bajo estrés) a 2 UI (alto

estrés, corticoides) por 10 g de glucosa en la NPT.

• Diabetes previa CON insulina: iniciar con la mitad (bajo estrés) a 2/3 (alto

estrés) de sus requerimientos previos ambulatorios dentro de la bolsa.

(Alternativa 1.- iniciar con 2 UI por 10 g de glucosa. 2.- iniciar a 0.3-0.5 UI/kg

de peso corregido en función glucemias).

• En todos los casos ,si no se alcanzan objetivos :

• añadir insulina de rescate SC en la bolsa diariamente (2/3)

• ¿perfusión de insulina?

• Glargina o detemir en pacientes con N P domiciliaria ¿?

• Glargina en DM tipo 1 a 0.05-0.1 UI/kg para prevenir cetosis si se para la

infusión .


Unidades insulina/gramo HC durante NPT según categoría diagnóstica de

alteración del metabolismo de hidratos de carbono

(excluyendo pacientes que no precisaron insulina)

0,28

0,19

0,12 0,12

0,07

0,15

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

DM cono DM no cono H. estrés Alt.metab.HC Sin AMH Grupo total

p < 0.001

a.Diferencias significativas entre DM conocida con H. estrés, Alt. Metab Hc y sin AMH

a


Unidades insulina/kg peso durante NPT según categoría diagnóstica de

alteración del metabolismo de hidratos de carbono

(excluyendo pacientes que no precisaron insulina)

0,81

0,49

0,35 0,33

0,21

0,42

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

DM cono DM no cono H. estrés Alt.metab.HC Sin AMH Grupo total

p < 0.001

a.Diferencias significativas entre DM conocida con H. estrés, Alt. Metab Hc y sin AMH

a


OPTIMIZACIÓN DEL CONTROL GLUCÉMICO

EN LA NUTRICIÓN ARTIFICIAL

Dra. María José Tapia Guerrero

UGC Endocrinología y Nutrición. H.R.U. Carlos Haya (Málaga)

Documents

Optimizacion en el control glucémico en Nutricion Artificial