ORGANO INTERNO DE CONTROL MUNICIPAL...Transparencia de este Municipio, ubicado en la Av. Cristóbal Colon, número 62, Colonia Centro, mismo domicilio en el que se encuentra la Unidad

Declaración Patrimonial y de Intereses

ORGANO INTERNO DE CONTROL MUNICIPAL

Aviso de Privacidad

El Municipio de Zapotlán el Grande, Jalisco, con domicilio en la finca marcada con el número 62 de la Avenida Cristóbal Colon, de esta Ciudad Guzmán, Jalisco, de conformidad con el artículo 23 de la Ley General de Transparencia y Acceso a la Información Pública, los artículos 20, 21-Bis punto 1, fracción III, 23 punto 1, fracción II, 24 y 25 fracciones XV, XVII y XX de la Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública del Estado de Jalisco y sus Municipios; el artículo 53, fracciones I y III, del Reglamento de la ley referida; Décimo Noveno, Vigésimo y Vigésimo Primero de los Lineamientos Generales en materia de Protección de Información Confidencial y Reservada, y el artículo 28 de la Ley General de Protección de Datos Personales en Posesión de los Sujetos Obligados que deberán observar los sujetos obligados, emite el presente Aviso de Privacidad, por medio del cual se da a conocer la utilización, procesos, modificaciones y procesos de transmisión de la información pública confidencial en posesión del presente sujeto obligado.

El objeto de este sujeto obligado de recabar datos personales es posibilitar el ejercicio de sus atribuciones y facultades –incluyendo trámites y servicios–, mismos datos que son objeto de la protección que se establece en las leyes aplicables y que corresponden a: la relación del nombre del titular de la información con su edad, estado civil, domicilio particular, número telefónico particular, correo electrónico particular, fotografías de su persona, firma legible, Registro Federal de Contribuyentes en cuanto a la numeración que representa su fecha de nacimiento, Clave Única de Registro de Población en cuanto a la numeración que representa su fecha de nacimiento, grado académico o de estudios, datos patrimoniales como lo son número de cuenta bancaria, pasivos y activos, gravámenes, así como también los datos sensibles como lo son el estado de salud, religión, nacionalidad, huellas digitales, preferencia sexual, origen étnico o racial, datos de familiares.

Por lo anterior, se indica que la información confidencial que se recabe física o electrónicamente, será utilizada únicamente para el seguimiento de los distintos trámites, servicios y asuntos administrativos que brinda este Municipio, los cuales pueden referirse a pagos e impuestos, desarrollo económico y establecimiento de negocios, seguridad, legalidad y justicia, identidad, trabajo, movilidad y transporte, obras públicas, servicios municipales, medio ambiente, cultura y deporte, educación, ciencia y tecnología, programas sociales y/o salud en términos de lo dispuesto por el artículo 115 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos con el fin de cumplir con lo establecido en el Reglamento de la Administración Pública Municipal de Zapotlán el Grande, Jalisco, y estará en resguardo y protección de cada dependencia competente de recabarlos, tramitarlos y documentarlos. Con relación a la transferencia de información confidencial, los terceros receptores de los datos personales pueden ser: interesado(s), propietario(s), abogado(s), cualquier otro sujeto obligado competente, Auditoría Superior del Estado, Archivo General del Estado, Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), Instituto Nacional Electoral (INE), Oficialías de Registro Civil, Secretaría de Desarrollo Social del Gobierno Federal, Dependencias de Gobierno, Instituto Nacional de las Personas Adultas Mayores, Catastro del Estado, Secretaría de Desarrollo Rural, Secretaría de Desarrollo e Integración Social, para el propósito para el cual fueron requeridos en cumplimiento a las funciones y atribuciones contenidas en el Reglamento de la Administración Pública Municipal de Zapotlán el grande, Jalisco, así como al Instituto de Transparencia, Información pública y Protección de Datos Personales del Estado de Jalisco (ITEI) para cumplir con las obligaciones de transparencia conforme a la legislación aplicable, en razón del artículo 22 de la Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública del Estado de Jalisco y sus Municipios, siendo que no es necesario requerir autorización del titular para su transferencia, además, a instituciones privadas –incluyendo bancarias– para fines de programas laborales y para situaciones relacionadas con el pago del salario integrado de los trabajadores, incluyendo bonos y prestaciones, los cuales requerirán del consentimiento del titular para dicha transferencia.

Los titulares de información confidencial tienen derecho a acceder, rectificar, modificar, corregir, sustituir, oponerse, revocar su consentimiento, suprimir o ampliar sus datos de información confidencial en posesión de este sujeto obligado mediante una solicitud de protección de información confidencial. Lo anterior en virtud del artículo 68 y consiguientes de la Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública del Estado de Jalisco y sus Municipios, la cual se llevará ante el Comité de Transparencia de este Municipio, ubicado en la Av. Cristóbal Colon, número 62, Colonia Centro, mismo domicilio en el que se encuentra la Unidad de Transparencia e Información Municipal.

Con objeto de poder limitar el uso y divulgación de información personal, se informa que las políticas internas y de buenas prácticas con las que cuenta este sujeto obligado se apegan a la Ley de la materia y a los Lineamientos emitidos por el Instituto de Transparencia, Acceso a la Información Pública y Protección de Datos Personales de Jalisco.

Debido a las necesidades de mejorar las herramientas y procedimientos para la protección de datos personales, el presente aviso de privacidad puede sufrir modificaciones y/o actualizaciones derivadas, además, de requerimientos y disposiciones legales aplicables que pudieran surgir, incluyendo modificaciones a las políticas de privacidad que se susciten. Las anteriores adaptaciones se comunicarán en la siguiente página: http://ciudadguzman.gob.mx/

HOJA 1 de 16

NOTA: SÍRVASE REVISAR LA GUIA DE LLENADO ANTES DE INGRESAR DATOS EN EL FORMULARIO.

C. ENCARGADO(A) DEL ORGANO INTERNO DE CONTROL MUNICIPAL BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, PRESENTO A USTED MI DECLARACIÓN DE SITUACIÓN PATRIMONIAL Y DE INTERESES, CONFORME A LO DISPUESTO EN LOS ARTÍCULOS 32 Y 33 DE LA LEY GENERAL DE RESPONSABILIDADES ADMINISTRATIVAS.

Fecha de elaboración Día Mes Año

Nombre (s) DATOS GENERALES DEL DECLARANTE

Primer apellido Segundo apellido

CURP RFC/HOMOCLAVE

Correo ElectrónicoESTADO CIVIL RÉGIMEN MATRIMONIAL País donde nació Nacionalidad

Casado (a) Unión Libre Sociedad Conyugal Divorciado (a) Viudo (a) Separación de Bienes Entidad donde nació Número de Celular Soltero (a)

DOMICILIO Lugar donde se ubica: México Extranjero

Domicilio Particular: calle, número exterior e interior

Localidad o Colonia Entidad Federativa

Municipio o Alcaldía Código Postal Teléfono (particular, incluir clave lada)

D eclaración Patrimonial y de Intereses

ORGANO INTERNO DE CONTROL MUNICIPALDECLARACIÓN PATRIMONIAL Y DE INTERESES

INICIAL MODIFICACIÓN CONCLUSIÓN TIPO DE DECLARACIÓN:

ofelia.larios

Cross-Out

HOJA 2 de 16

Posgrado

DATOS CURRICULARES DEL DECLARANTEESCOLARIDAD

Grado máximo de estudios (seleccione casilla)

NIVEL Primaria Bachillerato Licenciatura Maestría

Secundaria Carrera técnica o comercial Diplomado Doctorado

SI ESTUDIÓ MÁS DE UNA ESPECIFIQUE: ESTATUS: Cursando Trunco Finalizando

SI ES PRIMARIA, SECUNDARIA O

BACHILLERATO ESPECIFIQUE:

SI ES CARRERA TÉCNICA

ESPECIFIQUE:

SI ES LICENCIATURA, MAESTRÍA O

DIPLOMADO ESPECIFIQUE:

SI ES DOCTORADO O POSGRADO

ESPECIFIQUE:

Institución educativa Lugar donde se ubica la institución educativa México Extranjero

Lugar donde se ubica la institución educativa México Extranjero


Estatus Cursando finalizado trunco

Entidad federativa Entidad federativa Entidad federativa

Periodos cursados Bimestre, Cuatrimestre, mes, semestre, trimestre

Municipio o alcaldía Municipio o alcaldía Municipio o alcaldía

Documento obtenido boleta certificado constancia

Institución educativa Institución educativa Institución educativa

Carrera o área de conocimiento Carrera o área de conocimiento Carrera o área de conocimiento







Documento obtenido boleta certificado constancia título



Número de cédula profesional Número de cédula profesional Número de cédula profesional

SI ES PRIMARIA, SECUNDARIA O

BACHILLERATO ESPECIFIQUE:

SI ES CARRERA TÉCNICA

ESPECIFIQUE:

SI ES LICENCIATURA, MAESTRÍA O

DIPLOMADO ESPECIFIQUE:

SI ES DOCTORADO O POSGRADO

ESPECIFIQUE:

Institución educativa Lugar donde se ubica la institución educativa México Extranjero




Entidad federativa Entidad federativa Entidad federativa


Municipio o delegación Municipio o delegación Municipio o delegación

Documento obtenido boleta certificado constancia

Institución educativa Institución educativa Institución educativa

Carrera o área de conocimiento Carrera o área de conocimiento Carrera o área de conocimiento










Número de cédula profesional Número de cédula profesional Número de cédula profesional

HOJA 3 de 16

EXPERIENCIA LABORAL N Incorporar al menos los tres últimos empleos no contando el actual

SECTOR: Privado Público Social

PODER:

Ejecutivo Judicial Legislativo ÁMBITO: Estatal Federal Municipal

Unidad administrativa/Área

Puesto o cargo desempeñado

Función principal Día

INGRESO

Mes Año Día

EGRESO

Mes Año


PODER:

Ejecutivo Judicial Legislativo ÁMBITO: Estatal Federal Municipal




INGRESO

Mes Año Día

EGRESO

Mes Año


PODER: Ejecutivo Judicial Legislativo ÁMBITO: Estatal Federal Municipal




INGRESO

Mes Año Día

EGRESO

Mes Año

Órgano Constitucional Autónomo

Institución/Empresa/ Nombre, denominación o razón social o

o

NINGUNO

Institución/ Empresa/Nombre, denominación o razón social o

Institución/Empresa/ Nombre, denominación o razón social o



HOJA 4 de 16

¿ESTÁ DE ACUERDO EN HACER PÚBLICOS SUS DATOS PATRIMONIALES?

SI NO

EN CASO DE QUE SU RESPUESTA SEA AFIRMATIVA, PERO USTED DESEA QUE SEA PARCIALMENTE PÚBLICA, DEBERÁ SELECCIONAR LA INFORMACIÓN QUE SE EXCEPCIONE DE LAS SIGUIENTES OPCIONES:

En ingresos netos, los correspondientes a los recibidos por actividad industrial y/o comercial, financiera y otros, así como el monto total de los ingresos considerados a los antes citados.

En bienes inmuebles, el valor de la contra prestación y moneda.

En bienes muebles, el valor de la contraprestación y moneda.

En vehículos, el valor de la contraprestación y moneda.

En inversiones, cuentas bancarias y otro tipo de valores, el saldo.

En adeudos, el monto original, el saldo y el monto de los pagos realizados.

d) CURP a) Nombre (s) primer apellido, segundo apellido

HOJA 5 de 16

DATOS DEL CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS

(SITUACIÓN ACTUAL)

g) En caso de contestar afirmativamente, indique la Dependencia o Entidad en la que laboró y el período

h) ¿Habita en el domicilio del declarante?

i) En el caso de no habitar en el domicilio del declarante, indique calle, número exterior e interior, localidad o colonia, municipio o alcaldía, código postal, entidad federativa y país

SI NO

1. NO SI NO SI NO SI

b) Parentesco f) ¿Se ha desempeñado enla Administración Pública?

e) ¿Es dependiente económico?

1.

2.

c) ¿Es ciudadanoextranjero?

2.

3. 3.

4.

8.

7.

6.

5.

4.

6.

7.

5.

8.

NINGUNO

En caso de requerir más espacio para completar su información, ir a http://ciudadguzman.gob.mx/DeclaracionPatrimonial y descargar ANEXO DE DEPENDIENTES

HOJA 6 de 16

DATOS DEL ENCARGO

Dependencia o entidad

Nombre del empleo, cargo o comisión

Está contratado(a) por honorarios

Área de adscripción

SI NO Si la respuesta es negativa, anota el NIVEL DEL ENCARGO

FECHA DE POSESIÓN O CONCLUSIÓN DEL ENCARGO

México Extranjero Lugar donde se ubica:

Calle, número exterior e interior, oficina o piso

Día Mes Año

Localidad o colonia

Entidad Federativa Municipio o alcaldía

Código postal Teléfono de oficina Extensión

MARCA LA(S) FUNCIÓN(ES) PRINCIPAL(ES) QUE REALIZA SEGÚN EL SIGUIENTE CATÁLOGO:

Administración de bienes materiales, Atención directa al público, Calificación o determinación para la expedición de licencias, permisos o concesiones, Funciones de Inspección,

Interventorías,

Labor de supervisión,

Manejo de recursos financieros

Áreas técnicas,

Auditorias

Cuerpo de seguridad

Funciones de vigilancia,

Investigación de delitos

Licitación y adjudicación de contratos de bienes y servicios,

Manejo de recursos humanos.

Otro. Especifique la función

Si la respuesta es Extranjero, anota el PAÍS, ESTADO O PROVINCIA Y CIUDAD

INGRESOS NETOS DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS.

Requisite cantidades libres de impuestos, sin centavos y sin ceros a la izquierda.

I. INGRESO NETO DEL DECLARANTE POR SU CARGO PÚBLICO (DEDUCE IMPUESTOS) SUBTOTAL I $

(Por concepto de sueldos, honorarios, compensaciones, bonos, aguinaldos y otras prestaciones)

II. OTROS INGRESOS NETOS DEL DECLARANTE (SUMA DEL II.1 AL II.4)

II. 1 Por actividad industrial y/o comercial

Especifica nombre o razón social y tipo de negocio (Deduce impuestos)

$

II. 2 Por actividad financiera (Rendimientos de contratos bancarios o de valores)

(Deduce impuestos)

$

II. 3 Por servicios profesionales, participación en consejos, consultorías o asesorías

Especifica el tipo de servicio y el contratante (Deduce impuestos)

$

II. 4 Otros (arrendamientos, regalías, sorteos, concursos, donaciones, etc.) Especifica

(Deduce impuestos)

$

SUBTOTAL II $

A. INGRESO NETO DEL DECLARANTE SUMA DEL SUBTOTAL I Y SUBTOTAL II $

B. INGRESO NETO DEL CÓNYUGE CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS (DEDUCE IMPUESTOS)

ESPECIFICA $

C. TOTAL DE INGRESO NETO DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA, CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES

ECONÓMICOS SUMA DE A Y B $

C

E

N

T

A

V

O

S

S

I

N

HOJA 7 de 16

En caso de declaración:INICIAL: ingreso mensual por su encargo que inicia.MODIFICACIÓN: ingresos entre el 1º de enero y el 31 de diciembre del año inmediato anterior.CONCLUSIÓN: ingresos percibidos en el año en curso a la fecha de conclusión del encargo.

INGRESO ANUAL NETO DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS, ENTRE EL 1º DE ENERO Y EL 31 DE DICIEMBRE DEL AÑO INMEDIATO ANTERIOR.

I. INGRESO ANUAL NETO DEL DECLARANTE POR SU CARGO PÚBLICO (DEDUCE IMPUESTOS) SUBTOTAL I $ (Por concepto de sueldos, honorarios, compensaciones, bonos, aguinaldos y otras prestaciones)

II. OTROS INGRESOS ANUALES NETOS DEL DECLARANTE (SUMA DEL II.1 AL II.4)

II. 1 Por actividad industrial y/o comercial ( Deduce impuestos )Especifica nombre o razón social y tipo de negocio

$

II. 2 Por actividad financiera (rendimientos de contratos bancarios o de valores)

$(Deduce impuestos)

II. 3 Por servicios profesionales, participación en consejos, consultorías o asesoríasEspecifica el tipo de servicio y el contratante (Deduce impuestos)

$

II. 4 Otros (arrendamientos, regalías, sorteos, concursos, donaciones, etc.) Especifica: (Deduce impuestos)

$

SUBTOTAL II $

A. INGRESO ANUAL NETO DEL DECLARANTE SUMA DEL SUBTOTAL I Y SUBTOTAL II $

B. INGRESO ANUAL NETO DEL CÓNYUGE CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS (DEDUCE IMPUESTOS) ESPECIFICA $

C. TOTAL DE INGRESOS ANUALES NETOS DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA, CONCUBINARIO

Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS SUMA DE A Y B $

OMITIR EL LLENADO DE ESTA HOJA EN CASO DE DECLARACIÓN DE MODIFICACIÓN

¿TE DESEMPEÑASTE COMO SERVIDOR PÚBLICO OBLIGADO A PRESENTAR DECLARACIÓN DE SITUACIÓN PATRIMONIAL EN EL AÑO INMEDIATO ANTERIOR?

Si No Si la respuesta es afirmativa indica el período del al Día Mes Año Día Mes Año

HOJA 8 de 16

S

I

N

C

E

N

T

A

V

O

S

y los ingresos netos del año inmediato anterior

HOJA 9 de 16

BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES

ECONÓMICOS (SITUACIÓN ACTUAL)

En las columnas anota el número que corresponda

* Si selecciona en Forma de Adquisición “CRÉDITO”, y el mismo se encuentre vigente debe reportarse en el apartado de adeudos.

FORMA DE ADQUISICIÓN 1. Cesión 2. Contado 3. Crédito* 4. Donación 5. Herencia 6. Permuta 7. Rifa o sorteo 8. Traspaso

TIPO DE BIEN 1. Edificio2. Palco3. Casa4. Departamento5. Local6. Terreno7. Bodega8. Granja9. Rancho10. Terreno rústico

UBICACIÓN DEL INMUEBLE VALOR DEL INMUEBLE

CONFORME A ESCRITURA PÚBLICA O CONTRATO

(no actualizar a valor presente)

SIN CENTAVOS

SIN CENTAVOS

dd/mm/aaaa

FECHA DE ADQUISICIÓN

Terreno m2.

Especificar lugar donde se ubica (México/Extranjero), calle, número exterior e

interior, localidad o colonia, entidad federativa, municipio o alcaldía, código postal.

EN CASO DE ELEGIR “OTRO” ESPECIFICAR LA RELACIÓN DEL CESIONARIO, DEL AUTOR DE LA DONACIÓN O DEL AUTOR DE LA

HERENCIA, PERMUTA, RIFA, SORTEO O DEL VENDEDOR O

ENAJENANTE CON EL TITULAR.

RELACIÓN DEL CESIONARIO DEL AUTOR DE LA DONACIÓN O DEL AUTOR DE LA

HERENCIA, CON EL TITULAR

DATOS DEL REGISTRO

PÚBLICO DE LA PROPIEDAD:

FOLIO REAL U OTRO DATO QUE

PERMITA LA IDENTIFICACIÓN

DEL MISMO

TIPO DE MONEDA

(Especifica)

INDICAR EL NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL CESIONARIO, DEL AUTOR DE LA DONACIÓN O DEL AUTOR DE LA HERENCIA, PERMUTA, RIFA, SORTEO O DEL VENDEDOR O ENAJENANTE CON EL TITULAR y llenar los dos rubros siguientes

(Para efectos de posible conflicto de interés)

TIPO DE OPERACIÓN 1. Incorporación 2. Obra3. Venta4. Sin cambio 1. Cónyuge 5. Abuelo (a) 10. Bisnieto (a) 15. Primo (a) 20. Adoptado (a)

2. Concubina o 6. Bisabuelo (a) 11. Tataranieto (a) 16. Sobrino (a) 21. Adoptante concubinario 7.Tatarabuelo(a) 12. Hermano (a) 17. Suegro (a) 22. Otro

3. Padre 8. Hijo (a) 13. Mediohermano (a) 18. Cuñado (a) (Especifique) 4. Madre 9. Nieto (a) 14. Tío (a) 19. Concuño (a)

NINGUNO

SI ELIGIÓ OBRA INDICAR SI SE TRATA DE 1. Ampliación2. Construcción3. Remodelación

SUPERFICIE ó INDIVISO

Construcción m2.

$

$

$

$

$

Si eligió OBRA deberá especificar los datos de la operación:

-Inversión de la obra -Fecha de la obra,

Si eligió VENTA deberá especificar los datos de la operación:

-Forma de operación -Valor de la operación -Fecha de la operación

TITULAR 1. Declarante 2. Cónyuge 3. Declarante y

Cónyuge 4. Dependientes 5. Concubina o

Concubinario 6. Declarante en

copropiedad 7. Cónyuge en

copropiedad

En caso de requerir más espacio para completar su información, ir a http://ciudadguzman.gob.mx/DeclaracionPatrimonial y descargar ANEXO DE BIENES INMUEBLES

HOJA 10 de16

VEHÍCULOS AUTOMOTORES, AERONAVES Y EMBARCACIONES DEL DECLARANTE, CÓNYUGE,

CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS (SITUACIÓN ACTUAL)

En las columnas anote el número que corresponda NINGUNO

¿DÓNDE

SE ENCUENTRA

REGISTRADO?

MÉXICO EXTRANJERO

ENTIDAD FEDERATIVA (SI ES EN MÉXICO

INDIQUE EL ESTADO, SI ES EN EL

EXTRANJERO INDIQUE EL PAÍS)

FORMA DE ADQUISICIÓN 1. Cesión2. Contado

3. Crédito* 4. Donación 5. Herencia6. Permuta7. Rifa o sorteo8. Traspaso

INDICAR EL NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL CESIONARIO, DEL AUTOR DE LA DONACIÓN O DEL AUTOR DE LA HERENCIA CON

EL TITULAR y llenar los dos rubros siguientes(Para efectos de posible conflicto de interés)

RELACIÓN DEL CESIONARIO, DEL AUTOR

DE LA DONACIÓN O DEL AUTOR DE LA

HERENCIA, CON EL TITULAR

TITULAR 1. Declarante2. Cónyuge3. Declarante y

Cónyuge4. Dependientes5. Concubina o

Concubinario6. Declarante en

copropiedad7. Cónyuge en

copropiedad

1. Cónyuge 5. Abuelo (a) 10. Bisnieto (a) 15. Primo (a) 20. Adoptado (a) 2. Concubina o 6. Bisabuelo(a) 11. Tataranieto (a) 16. Sobrino (a) 21. Adoptante

concubinario 7.Tatarabuelo(a) 12. Hermano (a) 17. Suegro (a) 22. Otro (Especifique) 3. Padre 8. Hijo (a) 13. Medio hermano(a) 18. Cuñado (a)4. Madre 9. Nieto (a) 14. Tío (a) 19. Concuño (a)

MARCA, TIPO, MODELO Y NÚMERO

DE SERIE

TIPO DE OPERACIÓN 1. Incorporación2. Siniestro3. Venta4. Sin cambio

EN CASO DE ELEGIR “OTRO”,

ESPECIFICAR LA RELACIÓN

DEL CESIONARIO, DEL AUTOR DE LA DONACIÓN

O DEL AUTOR DE LA HERENCIA CON EL

TITULAR.

VALOR DEL VEHÍCULO AL MOMENTO DE

LA ADQUISICIÓN

SIN CENTAVOS

TIPO DE MONEDA

(Especifica)


dd/mm/aaaa

Si eligió VENTA deberá especificar los datos de la

operación:

-Forma de operación -Valor de la operación -Fecha de la operación

Si eligió SINIESTRO deberá especificar los datos de la operación:

-Tipo de siniestro -Aseguradora -Fecha del siniestro -Valor de la operación

$

$

$

$

$* Si selecciona en Forma de Adquisición “CRÉDITO”, y el mismo se encuentre vigente debe reportarse en el apartado de adeudos.

En caso de requerir más espacio para completar su información, ir a http://ciudadguzman.gob.mx/DeclaracionPatrimonial y descargar ANEXO DE VEHICULOS

HOJA 11 de 16

BIENES MUEBLES (SITUACIÓN ACTUAL)

OTROS BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS

En las columnas anote el número que corresponda

FORMA DE ADQUISICIÓN 1. Cesión 2. Contado3. Crédito* 4. Donación 5. Herencia 6. Permuta7. Rifa o sorteo8. Traspaso

TIPO DE BIEN 1. Joyas2. Obras de arte3. Menaje de casa (muebles yaccesorios de casa) 4. Colecciones5. Semovientes6. Ninguno de los anteriores(especifica en observaciones y aclaraciones)

INDICAR EL NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL CESIONARIO, DEL

AUTOR DE LA DONACIÓN O DEL AUTOR DE LA HERENCIA, y llenar los dos rubros siguientes

(Para efectos de posible conflicto de interés)

TITULAR 1. Declarante 2. Cónyuge3. Declarante y Cónyuge4. Dependientes5. Concubina o

Concubinario6. Declarante en

copropiedad7. Cónyuge en

copropiedad

EN CASO DE ELEGIR “OTRO” ESPECIFICAR LA RELACIÓN DEL CESIONARIO, DEL AUTOR DE LA DONACIÓN O DEL AUTOR DE LA

HERENCIA.

NINGUNO

$

RELACIÓN DEL CESIONARIO, DEL AUTOR DE LA DONACIÓN O DEL AUTOR DE LA HERENCIA, CON EL

TITULAR 1. Cónyuge 5. Abuelo (a) 10. Bisnieto (a) 15. Primo (a) 20. Adoptado (a) 2. Concubina o 6. Bisabuelo(a) 11. Tataranieto (a) 16. Sobrino (a) 21. Adoptante

concubinario 7.Tatarabuelo(a) 12. Hermano (a) 17. Suegro (a) 22. Otro (Especifique) 3. Padre 8. Hijo (a) 13. Medio hermano(a) 18. Cuñado (a)4. Madre 9. Nieto (a) 14. Tío (a) 19. Concuño (a)

TIPO DE OPERACIÓN 1. Incorporación 2. Venta3. Sin cambio

DESCRIPCIÓN DEL BIEN


dd/mm/aaaa

VALOR DEL BIEN

SIN CENTAVOS

TIPO DE MONEDA

(Especifica)

Si eligió VENTA deberá especificar los datos de la operación:

-Forma de operación -En el caso de cesión, donación o herencia proporcionar nombre o razón social del nuevo propietario -Fecha de la operación -Valor de operación

$

$

$

$

* Si selecciona en Forma de Adquisición “CRÉDITO”, y el mismo se encuentre vigente debe reportarse en el apartado de adeudos.

En caso de requerir más espacio para completar su información, ir a http://ciudadguzman.gob.mx/DeclaracionPatrimonial y descargar ANEXO DE BIENES MUEBLES

HOJA 12 de 16

INVERSIONES, CUENTAS BANCARIAS Y OTRO TIPO DE VALORES (SITUACIÓN ACTUAL)INVERSIONES, CUENTAS BANCARIAS Y OTRO TIPO DE VALORES DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS

En las columnas anote el número que corresponda

¿DÓNDE SE LOCALIZA LA INVERSIÓN?

México Institución o razón social

Extranjero Institución o razón social País donde se localiza

* S A L D O i) A LA FECHA DE INICIO DEL ENCARGO.m) AL 31 DE DICIEMBRE DEL AÑO INMEDIATO ANTERIOR .c) A LA FECHA DE CONCLUSIÓN DEL ENCARGO.

SIN CENTAVOS

TIPO DE MONEDA

(ESPECIFICAR)

$

$

$

$

$

NÚMERO DE CUENTA O CONTRATO

NINGUNO

TIPO DE INVERSIÓN

TIPO DE OPERACIÓN

1. Incorporación2. Venta3. Saldo4. Sin cambio

1. Bancaria (cuentas de ahorro, cheques o maestra, depósitos a plazos, cuenta de nómina) 2. Valores bursátiles (acciones y derivados, bonos gubernamentales, aceptaciones bancarias y papel comercial) 3. Fondos de inversión (sociedades de inversión y fideicomisos) 4. Organizaciones privadas (empresas, negocios, acciones y cajas de ahorro) 5. Posesión de monedas y metales (centenarios, onzas troy, moneda nacional y divisas) 6. Seguro de separación individualizado7. Capital8. Otros (inversiones financieras en el extranjero seguros capitalizables, afore y fideicomisos), especifique en el apartado deobservaciones y aclaraciones

TITULAR

1. Declarante2. Cónyuge3. Declarante y cónyuge4. Dependientes5. Concubina o concubinario6. Declarante en copropiedad7. Cónyuge en copropiedad

Especifica

Especifica

Especifica

Especifica

Especifica

En caso de requerir más espacio para completar su información, ir a http://ciudadguzman.gob.mx/DeclaracionPatrimonial y descargar ANEXO DE INVERSIONES

* i) Declaración Inicial m) Declaración de Modificación c) Declaración de Conclusión

HOJA 13 de 16

ADEUDOS DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS

(SITUACIÓN ACTUAL)

TIPO DE ADEUDO 1. Compras a crédito2. Créditos hipotecarios (especifique el plazo por

años)3. Préstamos personales 4. Tarjetas de crédito 5. Compras de vehículo

¿DÓNDE SE LOCALIZA EL ADEUDO? FECHA DEL OTORGAMIENTO

dd/mm/aaaa México Extranjero País e institución o razón social

especifique el plazo







MONTO ORIGINAL DEL ADEUDO

SIN CENTAVOS

TIPO DE MONEDA MONTO DE LOS PAGOS REALIZADOS

(ESPECIFICAR)

TIPO DE MONEDA

(ESPECIFICAR)

TITULAR 1. Declarante 2. Cónyuge, 3. Declarante y cónyuge 4. Dependientes 5. Concubina o concubinario 6. Declarante en copropiedad 7. Cónyuge en copropiedad

$

$

$

$

$

$

$ $

$

$

$

$

$

$

$

$ $

$ $

NINGUNO

Institución, razón social o acreedor

NÚMERO DE CUENTA O CONTRATO TIPO DE OPERACIÓN 1. Incorporación2. Saldo3. Finiquito 4. Sin cambio

PLAZO DEL ADEUDO

-Vehículos (meses) -Crédito hipotecario (años)

* i) Declaración Inicial m) Declaración de Modificación c) Declaración de Conclusión

* SALDO INSOLUTOi) A LA FECHA DE INICIO DEL ENCARGO.m) AL 31 DE DICIEMBRE DEL AÑO INMEDIATO ANTERIOR .

c) A LA FECHA DE CONCLUSIÓN DEL ENCARGO.SIN CENTAVOS

En caso de requerir más espacio para completar su información, ir a http://ciudadguzman.gob.mx/DeclaracionPatrimonial y descargar ANEXO DE ADEUDOS

HOJA 14 de 16

OBSERVACIONES O ACLARACIONES

DECLARACIÓN DE POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS

¿ESTAS DE ACUERDO EN HACER PÚBLICA LA INFORMACIÓN DE TU POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS?

SI NO

PUESTO, CARGO, COMISIÓN, ACTIVIDADES O PODERES QUE ACTUALMENTE TENGA EL DECLARANTE, SU CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS DESEMPEÑEN EN ASOCIACIONES, SOCIEDADES, CONSEJOS, ACTIVIDADES FILANTRÓPICAS O DE CONSULTORÍA.

NOMBRE DE LA ENTIDAD (EMPRESA, ASOCIACIÓN, SINDICATO,

ETC.)

FRECUENCIA ANUAL 1. 3 Ocasiones2. 4 a 7 Ocasiones3. 8 a 11 Ocasiones4. Mensualmente5. Ocasionalmente6. Otra (especifica)

TIPO DE PERSONA JURÍDICA 1. Instituciones de Derecho Público 2. Sociedades o Asociaciones de Derecho Privado3. Fundación .4. Asociación Gremial 5. Sindicato o Federación de Organizaciones de Trabajadores 6. Junta de Vecinos u otra Organización Comunitaria7. Iglesia o Entidad Religiosa .

Otra (especifica)

RESPONSABLE DEL POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS

1. Cónyuge 2. Dependiente 3. Declarante

NATURALEZA DEL VÍNCULO

(1.Socio, 2.Colaborador, 3.Otro-Especificar) PARTICIPACIÓN EN LA DIRECCIÓN

O ADMINISTRACIÓN

TIPO DE COLABORACIÓN O APORTE 1. Cuotas2. Servicios Profesionales 3. Participación Voluntaria4. Participación remunerada5. Otros Aportes (especifica)

ANTIGÜEDAD DEL VÍNCULO (Años)

Antes del Servicio Público

Durante el Servicio Público

UBICACIÓN (Ciudad o Población, Entidad Federativa y País)


Durante el Servicio Público Antes del Servicio Público


NINGUNO

TIPO DE OPERACIÓN

1. Incorporación 2. Modificación3.Eliminar 4. Sin cambio

8.

HOJA 15 de 16

DECLARACIÓN DE POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS

POSIBLES CONFLICTOS DE INTERESES POR PARTICIPACIONES ECONÓMICAS O FINANCIERAS DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA, CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS.

NOMBRE DE LA EMPRESA O SOCIEDAD O PERSONA FÍSICA

INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO PÚBLICO U

OTRO DATO QUE PERMITA SU

IDENTIFICACIÓN (EN SU CASO)

TIPO DE SOCIEDAD EN LA QUE SE PARTICIPA O CON LA QUE SE CONTRATA (EN SU CASO)

1. Sociedad Anónima 2. Sociedad Civil3. Asociación Civil 4. Otra (especifica)

ANTIGÜEDAD DE LA PARTICIPACIÓN O CONVENIO (años)

RESPONSABLE DEL POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS

1. Cónyuge 2. Dependiente 3. Declarante

FECHA DE CONSTITUCIÓN DE LA SOCIEDAD

(EN SU CASO)

dd/mm/aaaa

SECTOR O INDUSTRIA

(EN SU CASO)

TIPO DE PARTICIPACIÓN O CONTRATO

(Porcentaje de participación en el capital, partes sociales, trabajo u otra) Especificar

INICIO DE PARTICIPACIÓN O CONTRATO





UBICACIÓN (Ciudad o Población, Entidad Federativa

y País)

OBSERVACIONES O ACLARACIONES

NINGUNO

TIPO DE OPERACIÓN

1. Incorporación 2. Modificación3.Eliminar 4. Sin cambio

HOJA 16 de 16

OBSERVACIONES Y ACLARACIONES

Deberás usar este espacio para aclarar o ampliar la información sobre cualquier asunto referido a su patrimonio, así como cualquier sugerencia o comentario sobre el formato.

Bloquear el documento y evitar que se modifique la información

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