ORIENTACIÓN DIADNÓSTICA

Síndromes por Sobreuso (Osteocondrosis) y Defectos Esqueléticos

¿Cuando Considerar?Síndromes por Sobreuso

Movimientos repetitivos que causen dolor localizado Durante o después de actividades deportivas También juegos y actividades diarias

¿Cuando Considerar?Defectos Esqueléticos

Dolor constante y localizado o deformidad sin síntomas sistémicos


AntecedentesSíndromes por Sobreuso

Estrés incrementado en áreas de carga durante la maduración musculoesquelética

Actividad deportiva clásica Actividad repetitiva por “nintendinitis”, “texto –

tendinitis” y/o “wiitis”

AntecedentesDefectos Esqueléticos

Necrosis ósea Necrosis avascular

Antecedentes

Síndromes por Sobreuso Diagnóstico Clínico

Dolor localizado Exacerba con movimientos repetitivos Alivia con reposo Apofisitis: Rx raramente necesaria a menos que se

sospeche de avulsión ósea Osteocondrosis: dolor localizado invariable, requiere Rx

¿Cómo Diagnosticarlo?

Síndromes por Sobreuso


OSTEOCONDROSIS MÁS COMUNES

ENFERMEDAD EDAD (AÑOS) ACTIVIDAD PATOLOGÍAHombro de ligas menores 11–16 Pitcheo de curvas y sliders

BaseballTracción de la fisis proximal del húmero

Codo de ligas menores (codo de golfista)

8–12 LanzamientoBaseball, golf

Epicondilitis lateral

Codo de tenista / Wiitis Cualquiera “Revés” Tenis, Wii

Epicondilitis lateral

Muñeca de gimnasta 12–14 (niñas) Saltos y caídas Epifisitis radialApofisitis de cresta ilíaca < 15, > 25 Gimnasia, carrera Apofisitis de cresta ilíaca; avulsión

puede ocurrirApofisitis de EIAS > 18 Patear, “cadera de

futbolista”Apofisitis de EIAS

Sinding-Larsen-Johansson 10–12 Trotar, frenar, saltarSoccer, basketball, ballet

Apofisitis del polo inferior de la rótula

Osgood-Schlatter 10–15 (niños)8–13 (niñas)

Frenar y saltarSoccer, basketball, volleyball

Apofisitis TAT

Enfermedad severa 7–10 Saltar, trotarBasketball, soccer, trote

Apofisitis calcánea


Defectos Esqueléticos Diagnóstico Clínico

Osteonecrosis: dolor localizado invariable, requiere Rx


DEFECTOS ESQUELÉTICOS SELECCIONADOSENFERMEDAD EDAD (AÑOS) PRESENTACIÓN PATOLOGÍAEnfermedad de Panner 4–10 Dolor en codo lateral Osificación anormal y necrosis de

capitellum humeralEpifisiolistesis femoral capital

12 (niños obesos) Cojera y dolor en cadera, ingle y rodilla (referido)

Desplazamiento de epífisis femoral proximal

Legg-Calve´ -Perthes 4–9 (niños > niñas) Dolor cadera, 10% bilateral, 25% cojera dolorosa

Necrosis avascular de cabeza femoral

Displasia de Meyer < 5 Dolor cadera que imita Legg-Calve´ -Perthes en Rx

Displasia de epífisis capital femoral

Síndrome patelofemoral (rodilla de corredor)

Adolescentes Dolor a la flexión sostenida de rodillas, cuclillas y subir escaleras

Tracción lateral de patela, condromalacia patelar

Osteocondritis disecante

Adolescentes Dolor persistente de rodilla 20%–30% bilateral

Osteonecrosis de cara lateral de cóndilo medial

Enfermedad de Köhler 2–8 (niños > niñas) Dolor mediopié y cojera Osteonecrosis navicularEnfermedad de Freiberg Adolescentes Antepié doloroso en bailarines Osificación desordenada de la

cabeza del 2° MTTEspondilolisis / Espondilolistesis

Adolescentes Dolor de espaldaDeportes con hiperextensión,

impacto o carga

Defecto de la pars interarticular L4 – L5

Enfermedad de Scheuermann

10–12 Dolor de espalda y deformidad “jorobado”

Cuerpo vertebral anterior en cuña


¿Cómo Diagnosticarlo? Examen Físico

Evaluación del área afectada Inspección detallada de defectos estructurales de

huesos, ligamentos y cartílagos Al evaluar dolor en rodillas se debe examinar

cuidadosamente las caderas Rx indicada en caso de dolor constante o sin mejoría


Síndromes por Sobreuso AINES Interrupción de la actividad causante del estrés

repetitivo MF y R

¿Cómo Tratarlo?

Defectos Esqueléticos AINES Valoración por ortopedista MF y R

¿Cómo Tratarlo?

¿Cuando Considerar? Dolor musculoesquelético de intensidad variable sin

remisión completa por un corto período de tiempo Intensidad

Limitación física Extremidades distónicas Cambios de humor Disfunción social Falta de higiene del sueño

NO hay síntomas sistémicos: fiebre, pérdida de peso ni hallazgos paraclínicos de inflamación y/o infección

Síndrome Doloroso Musculoesquelético Amplificado (AMPS)

Prevalencia variable 1/3 niños en edad escolar – dolor > 6 meses Más de la mitad AMPS Alemania: prevalencia aumentada en adolescentes

femeninas, niñas de cualquier edad las más afectadas

Diferencia biológica Alta expectativa social

Antecedentes

Un evento inicial Dolor Muchos factores Perpetuarlo Intensidad Lesión o Enfermedad Estrés emocional? Localizado o Difuso Aumento gradual de hipervigilancia de la parte

afectada Miedo al aumento del dolor por contacto

Antecedentes

Proteger el área afectada Incremento del tono muscular Gran inestabilidad Muletas o silla de ruedas Incapaz de cualquier función Aislamiento

Antecedentes

AMPS Localizado Distrofia Neuropática (Simpática) Refleja Síndrome Doloroso Regional Complejo (SDRC) Afecta ciertas áreas corporales: EXTREMIDADES Presentación compleja: sensorial, autonómica y cambios

motores Disfunción del Sistema Simpático

Antecedentes

AntecedentesCRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SÍNDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO

DOLOR REGIONAL + 2 DE CADA GRUPO

DESCRIPTOR NEUROPÁTICO DISFUNCIÓN AUTOSÓMICA

Ardor Cianosis

Disestesia Moteado

Parestesia Hiperhidrosis

Alodinia Frescura

Hiperalgesia al frio Edema

Data from Wilder RT, Berde CB, Wolohan M, et al. Reflex sympathetic dystrophy in children. Clinical characteristics and follow-up of seventy patients. J Bone Joint Surg Am 1992;74:910–9.

AMPS Localizado Patogénesis compleja

• Desorganización de la corteza sensorial del área corporal afectada

• Mala adaptación de la plasticidad neuronal Distorsión de la imagen mental del miembro

• Alteración del umbral de sensibilidad Hiperalgesia

Antecedentes

AMPS Difuso Dolor extenso de fuerte intensidad Síndrome de Fibromialgia Primaria Juvenil Prevalencia: 6% en niños No hay criterios diagnósticos válidos en niños

Antecedentes

AntecedentesCRITERIOS DE YUNUS Y MASI PARA AMPS DIFUSO:

FIBROMIALGIADolor al menos en 3 áreas durante más de 3 meses sin causa subyacente y con pruebas de laboratorio normalesMás de 5 de los 18 puntos dolorosos típicos

Tres de 10 criterios menores

Fatiga Sueño insuficiente

Cefalea Ansiedad crónica o tensión irritable

Síndrome intestinal Dolor afectado por el clima, subjetivo y suaveTejido inflamado Dolor afectado por estrés: ParestesiaDolor afectado por actividades

AMPS Difuso Dolor extenso de fuerte intensidad Múltiples áreas de alodinia Límites variables Perturbaciones del sueño Fatiga Discapacidad funcional

Antecedentes

AMPS Difuso Síndrome de colon irritable Migrañas Dolor abdominal crónico Fatiga crónica

Antecedentes

AMPS Difuso Conversión de síntomas común Patogénesis compleja:

• Posible relación con procesamiento anormal del dolor• Amplificación central

Antecedentes


LAS 4 P DE LA VALORACIÓN DE AMPS

PAIN (DOLOR)Inicio, localización, cualidad, irradiación, intensidad, exacerbación y alivioPRESENTACIÓNAsociación de síntomas, trauma, infecciones, malignidad, estrés?PACIENTECambios en la rutina diaria o higiene del sueño?PADRES (REPRESENTANTES)Apoyo de los padres y estructura familiar, interacción padre – hijo, antecedentes familiares de dolor, opinión





FIBROMIALGIAPUNTOS DOLOROSOS

Occipucio Inserción de músculos suboccipitales

Cervical bajo Aspecto anterior de espacios intertransversos C5 – C7

Trapecio Punto medio del borde superior

Supraespinoso Arriba de la espina de la escápula cerca del borde medial

Segunda costilla Segunda unión costocondral, justo lateral a las uniones o sobre las superficies

Epicóndilo lateral Dos centímetros distal al epicóndilo

Glúteo Cuadrante superior externo de nalgas en pliegue anterior del músculo

Trocánter mayor Posterior a la prominencia trocantérica

Rodilla Almohadilla grasa medial proximal a la línea articular


VALORACIÓN DEL DOLOR DE ESPALDA EN AMPS

Test de la “cigüeña” Posición del paciente: elevación de una pierna. Dolor en espalda baja con hiperextensión de la espalda. Test positivo indica espondilolisis.

Signos de dolor de espalda no orgánico de Waddell: si es positivo, probable AMPS o estudiar:

Rotación pasivaPosición del paciente: examinador rota al paciente por tobillos y rodillas con espalda fija. El dolor de espalda no es debido a causa orgánica, ya que la espalda no se mueve con esta maniobra

Test de sobrecarga axialPosición del paciente erguido: examinador aplica presión sobre la cabeza. Test positivo si el paciente refiere dolor de espalda. Es posible dolor en cuello.

Distensión al extender y elevar la pierna

Test positivo si el paciente reporta dolor cuando extiende la pierna elevada desde el decúbito supino, pero no cuando la rodilla flexionada es extendida en posición sentado

Dolor musculoesquelético como manifestación de malignidad Dolor corporal difuso y dolor articular migratorio con

síntomas sistémicos, especialmente en niños pequeños. Sospechar de causa orgánica AMPS extremadamente rara en niños < 7 años

Espondiloartritis Puede desarrollar síndrome doloroso crónico

Diagnóstico Diferencial

Tratamiento algo complejo a toda la etiología Enfoque inicial no sólo a controlar dolor, sino

también a recuperar la función y retornar a la actividad diaria

Debemos tener en mente algunos puntos prácticos

¿Cómo Tratarlo?

Explicación de los síntomas y alivio Reconocer el dolor del paciente Evitar decir “está sólo en tu mente” Explicar que el dolor es una señal de peligro para el

cerebro Tratar de dirigir todos los aspectos del síndrome

¿Cómo Tratarlo?

¿Cómo Tratarlo?

Evaluar a los padres Higiene del sueño Ejercicio, terapia física y terapia ocupacional Asesoramiento Rutina diaria Farmacoterapia (FDA, Octubre 2011)• Pregabalina (Lyrica)• Duloxetine (Cymbalta)• Milnacipran (Savella)

¿Cómo Tratarlo?

Niños con AMPS presentarán gran sufrimiento e inestabilidad

El pronóstico es variable por los distintos enfoques terapéuticos

El SDRC suele responder mejor y más rápido AMPS difuso tiene un curso más crónico La terapia física ha demostrado ser más efectiva• 103 niños con SDRC, 92% sin síntomas después de terapia

inicial, 88% sin síntomas tras 5 años de seguimiento, 1/3 recurrencia leve en 6 meses. No farmacoterapia.

¿Qué Esperar? Pronóstico

Gracias

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ORIENTACIÓN DIADNÓSTICA