Dato: 9. juli 2015

Side 1 af 5

Emne ORIENTERING OM FLYVEHAVARIKOMMISSIONENS RAPPORT OM EH101 HAVARIET I AFGHANISTAN Baggrund Den 11. oktober 2014 havarerede en dansk EH101 helikopter ca. 13 kilometer nordst for Mazar-e-Sharif i Afghanistan. Havariet skete ved 22-tiden lokal afghansk tid. Forsvarets Flyvehavarikommission har nu afsluttet sit arbejde og afleveret havarirapporten til Forsvarschefen. Formlet med dette notat er at orientere om rapportens indhold, herunder konklusioner og anbefalinger. Hndelsesforlb Formlet med flyvningen var formationsflyvning og landingsvelser i mrke sammen med en tysk helikopter samt skydning med maskingevr fra helikopter. De to helikoptere lettede fra Mazar-e-Sharif ved 21-tiden og flj en navigationstur, hvor de endte op ved den position, hvor de skulle ve landinger. Ombord var bestningen og en passager. Den danske helikopter gennemfrte den frste landing og gik efterfl-gende i luften igen, hvorefter den tyske helikopter udfrte en anflyvning. Herefter udfrte den danske helikopter sin anden landing, og det var i forbindelse med denne landing, at havariet skete. Ca. 2 sekunder efter denne anden landing krte helikopteren over det frste af to st hjulspor, der gik p tvrs af landingsretningen, hvorved helikopteren begyndte at ryste voldsomt og gik ind i en vedvarende meget kraftig vibration op og ned (frekvens p ca. 3 Hz). Rystelserne var s kraftige, at piloterne i tiltagende grad ikke kunne kontrollere deres bev-gelser, og de oplevede at blive kastet rundt i deres respektive sikkerhedsseler. Deres briller med lysforstrkende optik (Night Vision Goggles) faldt af, s de ikke kunne se noget i mrket, hverken uden for helikopteren eller inde i cockpittet. Kun et svagt lys fra instrumenterne var synligt, men de kunne ikke lses p grund af rystelserne.

Side 2 af 5

Andenpiloten, som frte helikopteren, identificerede instinktivt rystelserne som vrende af en type betegnet 3,65 Hz Vertical Bounce og slog stabiliseringssystemet fra og trak helikopteren i luften igen. En del af proceduren for at modvirke 3,65 Hz Vertical Bounce er netop at sl helikopterens stabiliseringssystem fra. Hvis man oplever 3 Hz bio-mechanical feedback, som havarikommissionen efterflgende fastlagde rystelserne til at vre, skal man lsne grebet om collective, s helikopteren fr lov til at falde til ro. Andenpilotens instinktive reaktion blev begyndelsen p et kun ca. 15 sekunder langt forlb, hvor helikopteren kom i luften, stadigt voldsomt rystende, og drejede trekvart omgang rundt mod hjre, samtidigt med at den rullede om p venstre side, inden den klokken 21:56:50 ramte jorden med hovedrotorbladene og derefter venstre side af kroppen, og halen brkkede af. Helikopteren faldt til ro liggende p venstre side. Herefter forlod alle de ombordvrende helikopteren ved egen hjlp via rampen bagude. De blev samlet op af en anden dansk EH101 helikopter og fljet tilbage til Mazar-e-Sharif, hvor de blev tilset af en lge. Et bestningsmedlem pdrog sig std- og ledskade i et sdant omfang, at han var hospitals-indlagt i flere dgn. Passageren fik en lettere hjernerystelse og kvstelser, medens tre bestningsmedlemmer havde mindre kvstelser i form af stdskader og flnger. Herudover havde alle de ombordvrende bl mrker og hudafskrabninger i forskellige omfang. Der blev straks efter ulykken etableret bevogtning af helikopteren, og om morgenen efter havariet var et bjrgningshold i gang med at dokumentere havaristedet og gre klar til at transportere helikopteren til Mazar-e-Sharif. Arbejdet var afsluttet og helikopteren retur i Mazar-e-Sharif, inden dagen var omme. Undersgelser Helikopteren blev kraftigt beskadiget ved havariet. Der var tydelige skader p helikopterens venstre side. Halesektionen var revet af selve kroppen og l nr helikopteren. Alle fem rotorblade var knkket af. Der var ingen tegn p brand, hverken under flyvning eller som flge af havariet. Havarikommissionens gennemgang af dokumentation p bestningen pviste, at alle bestningsmedlemmer havde gyldig status p flytypen, havde gennemget de foreskrevne lgelige undersgelser og var udhvilede inden flyvningen. For helikopterens vedkommende var alle foreskrevne eftersyn udfrt p stel og motorer, og helikopterens vgt og balance var inden for begrns-ningerne under hele missionen. Der var seks anmrkninger i driftsjour-nalen om forskellige tekniske forhold, men ingen af dem var af betydning for den affljne mission, og de har ikke haft betydning for havari-sekvensen.

Side 3 af 5

Der blev foretaget en teknisk undersgelse af helikopteren med det forml at se, om der var forhold, som havde haft indflydelse p havariets hndelsesforlb. Der blev herunder foretaget en minutis gennemgang af motorer, transmission, rotorsystem, stel, brndstofsystem og understel. Sammenholdt med analyse af data fra helikopterens sorte bokse fandt havarikommissionen ikke forhold, der indikerede, at M-518s tekniske systemer eller tilstand har vret en medvirkende faktor i havariet. Forsvarets flyvehavarikommission vurderer sledes, at helikopteren har vret i luftdygtig stand frem til selve havariets afsluttende fase. Bio-mechanical feedback Analysen af de udlste data kombineret med interview af alle de ombord-vrende i helikopteren under havariet, herunder srligt beskrivelsen af de voldsomme rystelser under landingsaflbet, pegede ret hurtigt p, at vibrationstypen bio-mechanical feedback1 var det mest sandsynlige scenarie i forlbet frem til havariet. Havarikommissionen fokuserede derfor udredningen p en minutis gen-nemgang og analyse af de udlste data fra de samlet set kun 20 sekun-der, der gik fra landing til den afsluttende kollision med jordoverfladen efter tab af kontrol af helikopteren. Analysen bekrftede, at der var tale om bio-mechanical feedback vibrationer. Kommissionen undersgte ndproceduretrningen p helikoptertypen. Trningen i praktisk hndtering af vibrationer gennemfres alene ved aktuel flyvning i helikopteren, da simulatoren ikke fysisk kan genskabe et reelt vibrationsscenarie. Under flyvning trnes ndproceduren for en enkelt af de mulige vibrationstyper (3,65 Hz Vertical Bounce), da den kan genskabes under flyvning og under kontrollerede forhold. I den dokumentation, der understtter trningen af ndprocedurer, er alle de kendte vibrationstyper opfrt som non-critical emergencies, hvilket medfrer, at man forudstter, at piloterne har tid til at anvende checklisten, nr man kommer i situationen. Critical emergencies skal derimod lres udenad til umiddelbar anvendelse. Havarikommissionen fandt endvidere, at beskrivelsen af bio-mechanical feedback i den anvendte checkliste var ufuldstndig.

1 Der er tale om en ufrivillig interaktion mellem pilotens venstre arm og collective (et betjeningshndtag, der sidder til venstre for pilotens sde. Det er hngslet bagtil lige som en traditionel hndbremse i en bil, og det styrer, hvor meget opdrift helikopterens hovedrotor genererer, afhngigt af hvor meget piloten lfter eller snker hndtaget. Graden af belastning af hovedrotoren beskrives indirekte med udtrykket torque). Forsimplet sker der det, at en tilstrkkelig stor pvirkning af helikopteren i den lodrette akse forplanter sig grundet inertiforhold gennem sde og pilotens krop og arm tilbage til collective, som derved pvirkes og genererer endnu en lodret bevgelse af helikop-teren, der igen forplanter sig gennem sde og pilot tilbage til collective osv. Processen kan komme i fase med sig selv og blive selvfdende. Pilotens rolle er i princippet udelukkende at fungere som en art ufrivillig plejlstang, der forbinder og overfrer kraft fra sdet til collective.

Side 4 af 5

Havarikommissionen gennemfrte en simulering af den del af havari-sekvensen, der l i perioden mellem stabiliseringssystemet blev slet fra, og helikopteren gik i luften igen. Fire operative EH101 piloter med mellem 1000 og 2000 timers erfaring p typen deltog i forsget. Af de forsg p fraflyvning, der blev foretaget, var cirka halvdelen succesfulde, selv med simulatorens begrnsede evne til at genskabe de voldsomme forhold fra havariet. Vurderingen fra de deltagende piloter var, at det var tilfldigt, hvordan udfaldet blev, og at succes eller fiasko var mere baseret p held end p evner. Dette understtter, at start uden stabiliseringssystemet under de p havaritidspunktet gldende konditioner i praksis var en umulig opgave. Konklusioner Havarisekvensen indeholdt to delvist sammenhngende hovedelementer. Initiering og vedligeholdelse af bio-mechanical feedback samt tab af kontrol over helikopteren. De to hovedelementer havde hver sit st af rsagsfaktorer, og de beskrives derfor hver for sig. Havarikommissionen vurderer, at forholdene under det indledende landingsaflb, hvor vibrationerne udlstes, var i overensstemmelse med begyndende bio-mechanical feedback udlst af en eller flere eksterne pvirkninger i forbindelse med overkrsel af spor i terrn, som medfrte ufrivillig pvirkning af collective. Havarikommissionen nvner flere faktorer, som sandsynligvis kunne vre medvirkende rsager til udlsning af vibrationerne. De inkluderer heli-koptertypens flsomhed overfor bio-mechanical feedback, bestningens aktuelle hndtering af collective under landingen, og at hjulsporene var svre at se p grund af de givne forhold (nat, stv og Night Vision Goggles). Det er videre havarikommissionens vurdering, at rsagen til tab af kontrol af helikopteren var andenpilotens instinktive identifikation af vibrationerne som vrende af typen 3,65 Hz samt den efterflgende beslutning om at afkoble stabiliseringen og foretage go-around i en situation med fuldt udviklet bio-mechanical feedback og uden visuelle referencer eller mulighed for at aflse instrumenter som flge af nat, stv, vibrationer og tab af Night Vision Goggles. Flere faktorer nvnes, som sandsynligvis kunne vre medvirkende rsager til tab af kontrol. De inkluderer blandt andet det forhold, at rystelserne opstod overrumplende, og at situationen udviklede sig kritisk, s der var behov for en umiddelbar reaktion. I det lys var andenpilotens valg af exit strategi et meget sandsynligt resultat af den eksisterende ndproceduretrnings relative fokus p 3,65 Hz vibrationer. Anbefalinger Flyvehavarikommissionen fremstter afslutningsvis i rapporten en rkke anbefalinger, hvoraf nogle allerede er helt eller delvist udsendt i

Side 5 af 5

forbindelse med havarikommissionens forelbige og supplerende rapporter om havariet. Flyvehavarikommissionens anbefalinger fordeler sig i store trk i tre grupper. For det frste omhandler de tiltag, der skal forbedre EH101 bestningernes muligheder for at identificere og hndtere de forskellige typer af vibrationer, nr de opstr. Dernst drejer det sig om tiltag, der kunne gre helikoptertypen mindre flsom overfor bio-mechanical feedback. Endelig fremstter havarikommissionen anbefalinger om bedre fastholdelse af Night Vision Goggles, om hjnelse af sikkerheden i forbindelse med stvlandinger, om ndbelysning i kabinen og om udveksling af information mellem brugernationerne. Afsluttende bemrkninger. Alle erkendte umiddelbare risici er hndteret gennem de anbefalinger, der allerede er i gang med at blive implementeret, og de resterende anbefalinger er videregivet til Flyverstaben til videre implementering i samarbejde primrt med Helicopter Wing Karup og Forsvarsministeriets Materiel- og Indkbsstyrelse. Forsvarets Flyvehavarikommission har dermed afsluttet sin rolle i forhold til dette havari.

ORIENTERING OM Flyvehavarikommissionens rapport om EH101 HAVARIET I AFGHANISTAN