Mogui neeljeni efekti terapije reumatskih bolesti i kako ih spreitiAsist.dr sci.med. Predrag OstojiInstitut za reumatologiju - Beograd

Koje karakteristike prema Vaem miljenju treba da ima savren lek ?ApsolutnoefikasanApsolutno bezbedanDostupan

EfikasnostBezbednost

Nesteroidni antireumaticiActasulidArcoxia AflamilBrufen CelebrexDexomenDiclofenac DuoDicloRapidDiklofenakEtodin FortFlugalinIbuprofenKetonalMovalisMelogalMeloksikamMeloxanMelox EPNaproksenNimesulidNimulidNimulid-MDRantudil ForteRapidolRapten KRapten DuoTurganilXefo Rapid

Svakog dana vie od 250 miliona ljudi irom sveta popije neki od nesteroidnih antireumatika

Reumatska oboljenja kao epidemioloki problem u svetu (specifinosti u Srbiji)

Reumatske bolesti po uestalosti u populaciji su posle oboljenja respiratornog i kardiovaskularnog sistema na treem mestu i u ekspanziji

Prevlencija obolelih od reumatizma u Srbiji kree se izmeu 10-14% od ukupnog broja obolelih

Bol kotano-miinog porekla ini ak 45% svih vrsta bolova, zbog kojih se pacijenti javljaju lekarima opte prakse

Reumatski bolDismenoreja (bolovi izazvani ciklusom kod ena)Bolovi u kostima kod metastaza Glavobolja i migrena ZuboboljaPostoperativni bol Poviena temperatura Renalne kolike (bolovi izazvani kamenom u mokranim putevima)Nesteroidni antireumatici se uspeno koriste u leenju bola razliitog uzroka

Uestalost neeljnih efekata

Ozbiljna neeljena dejstva nesteroidnih antireumatikaKrvarenje iz eluca ili crevalogOteenje jetreOtoci potkolenicaPorast krvnog pritiskaPogoranje astmeMalokrvnost

Neeljena dejstva antireumatika na eludac

Neeljeni efekti antireumatika na eludacU Urgentnom Centru KCS od 2000. do 2005. godine oko 4000 krvarenja iz gornjeg dela GIT. U 46% sluajeva se dovode u vezu sa nesteroidnim antireumaticima

Jovanovic i sar. ACI 2007; 54: 21-4

Da li su antireumatici jedini krivci ? Laine L et al. Gastroenterology 2004;127:395402. ~15% bolesnika sa artrozom pre zapoinjanja terapije NSAIL ima endoskopski vidljive ranice na sluznici1.03x9xAko imate eludane tegobe pre zapoinjanja terapije imaete 3x vei rizik da prokrvarite iz eluca, a ako imate ir na elucu 9x vei rizik da prokrvarite

Stariji bolesnici imaju vei rizik da prokrvare 1.01.5x3x6xRodriguez i sar. Lancet 199475% sluajeva krvarenja iz eluca se deava kod osoba starijih od 60 godina

Stariji bolesnici imaju vei rizik da prokrvare 1.01.5x3x6xRodriguez i sar. Lancet 199420% osoba starijih od 60 godina redovno ili povremeno pije NSAIL

I drugi lekovi poveavaju rizik za krvarenje iz eluca2x6xRodriguez i sar. Lancet 1994

Nemojte da uzimate vie antireumatika istovremeno4x9xRodriguez i sar. Lancet 1994

Vea doza vei rizik 2.5x5.5xMasso Gonzales i sar. Arthritis Rheum 2010

Relativni rizik za krvarenje iz gornjeg dela digestivnog trakta za razliite NSAILMasso Gonzales i sar. Arthritis Rheum 2010

Razlike u podnoljivosti antireumatikaCelebrexArcoxiaAflamilNimulidMovalisBrufenDiklofenak

NaproksenKetonal

Zodol

1.5-2x 2-2.5x 3-5x >5x >10x

Posluajte savetUzimajte nesteroidne antireumatike samo ako su Vam zaista potrebni. Uzimajte ih to je ree mogue i u to je mogue manjoj dozi Popijte antireumatik posle obrokaObavezno recite lekaru ili apotekaru ako imate stomane tegobe, ako uzimate Aspirin (Cardiopirin), kortikosteroide ili antikoagulanse, ak i ako vas ne pitajuAko ste stariji od 60 godina ili imate stomane tegobe ili uzimate Aspirin (Cardiopirin) ili koritkosteroide ili antikoagulanse, preporuuju se antireumatici koji su najbezbedniji po eludac (Celebrex ili Arcoxia) ili se uz antireumatik primenjuje lek za zatitu eluca (Controloc, Omeprol, Sabax, Nexium i drugi)

Nesteroidni antireumatici i kardiovaskularni sistem

Antireumatici i krvni pritisakPorast krvnog pritiska se oekuje samo kod bolesnika sa ve dijagnostikovanom hipertenzijomAntireumatici poveavaju pritisak za proseno 5-7mmHg0.981.071.083.624.060.40DiureticiBeta-blokeriCa-antagonistiARBACE-inhibitoriAlfa-blokeriFournier i sar. Eu J Clin Pharmacol 2012, 68:1533-40Relativni rizik (HR) za dodavanje jo jednog antihipertenzivnog leka

NSAIL i krvni pritisakSmrtnost od oboljenja srca se udvostruava svakim porastom pritiska za 20/10mmHg115/75135/85155/95175/105Mortalitet od KV dogaajaLewington i sar. Lancet 2002; 60: 1903-30Chobanian i sar. JAMA 2003; 289:2560-71

Antireumatici i krvni pritisakPreporuka:Redovno pratiti krvni pritisak ukoliko proseni krvni pritisak bude za 5mmHg vei od vrednosti pre poetka leenja:- smanjiti dozu antireumatika ili prekinuti leenje- redukovati unos soli- korigovati antihipertenzivnu terapiju

Weir i sar. Clevland Clinical Journal of Medicine 2010.

Antireumatici i infarkt srcaGraham DJ i sar. Lancet 2005; 365(9458): 475-81

Antireumatici i rizik za infarkt srcaTrelle i sar. BMJ 2011

Rizik za infakrt srca je dozno zavisanMcGettigan P i sar. PLos Med 2011; 8(9): e1001098

Antireumatici i rizik za log (CVI)Australija: uestalost CVI u optoj populaciji je 0.7%, a u populaciji koja uzima antireumatike 1.3% 1Danska: uzimanje antireumatika poveava rizik za ishemijski ili hemoragijski CVI za 50-100% 21.881 Coughey i sar. Med J Aust 2011; 195 (9): 525-529 2 Gislason i sar. European Society of Cardiology 2010 Congress

Antireumatici i rizik za log (CVI)Trelle i sar. BMJ 2011

Pojedini NSAIL i rizik za CVI1200mg>1200mg500mg>500mg200mg>200mg100mg>100mgGislason G. European Society of Cardiology 2010 Congress

Posluajte savetRizik za infarkt srca je zanemarljiv ukoliko se uzimaju male terapijske doze antireumatika. Sa poveavanjem doze rizik se poveava. Izvestan porast krvnog pritiska se oekuje kod bolesnika sa ve dijagnostikovanom hipertenzijom, pa je potrebno redovno meriti tenziju po zapoinjanju terapije antireumatikomSvi antireumatici osim Naproksena poveavaju rizik za ishemijski ili hemoragijski log. Zbog toga je kod bolesnika sa preleanim logom, preteim logom (TIA) ili utvrenim oboljenjem cirkulacije mozga lek izbora Naproksen. Uzimajte nesteroidne antireumatike samo ako su Vam zaista potrebni. Uzimajte ih to je ree mogue i u to je mogue manjoj dozi

Nesteroidni antireumatici i bubrezi

Uestalost otoka potkolenica (nakon 3 meseca leenja)Slide IX.*Incidencija, %Placebo (n=1,674)Arcoxia 120 mg (n=1,135)Naproksen 1,000 mgb (n=1,034)Brufen2,400 mgc (n=226)01.91.32.3123485761.8 Curtis SP et al. Clin Ther 2004; 26(1): 70-83

Antireumatici i jetraOteenja jetre izazvana NSAIL su retka: 1-8 sluajeva na 100.000 osoba koji uzimaju antireumatike godinjeHeptatotoksinost je najee opisana kod primene Nimulida i Diklofenaka

Klinike manifestacije7%54%39%Aithal PG, Day CP. Gut 1999; 44:7315

Posluajte savetUzimajte nesteroidne antireumatike samo ako su Vam zaista potrebni. Uzimajte ih to je ree mogue i u to je mogue manjoj doziBudite obazrivi ako antireumatike pijete sa drugim lekovima koji mogu da otete jetru (metotreksat, Arava, lekovi sa smanjenje holesterola,...)Nemoje da konzumirate alkohol ukoliko pijete antireumatike

Ostali neeljeni efekti antireumatika

GlikokortikoidiPronisonNirypanLemodDexasonCalcortANTIZAPALJENSKO DEJSTVOIMUNOSUPRESIVNO DEJSTVO (SLABI IMUNSKI SISTEM)

Doziranje kortikosteroidaReumatoidni artritis, psorijazni artritis, reumatska polimijalgija male doze Pronisona (30-40mg)Sistemski eritemski lupus, polimiozitis, dermatomiozitis, vaskulitis srednje ili visoke doze (0.5 do 2mg po kg telesne teine)

Neeljena dejstva glikokortikoidaPovean apetitGojaznost (lice, izmeu lopatica, trbuh)Poveana maljavostStrijeSteroidne mrljePoveanje eera u krviOsteoporozaKataraktaSklonost infekcijamaJatrogeni Kuingov sindrom

OsteoporozaNormalna kotana gustinaOsteoporoza

Prelomi kostiju zbog smanjene kotane gustine

Merenje kotane gustine (DEXA)Normalna kotana gustinaOsteopenijaOsteoporoza

Leenje ostoporoze

Nadoknada vitamina D i CaPrirodni izvori

LekoviKalcijum: 1000mg dnevnoVitamin D: 800 IJ dnevno

Lekovi koji utiu na metabolizam kostiAlendronatBonapAlefossFosavance 5600BonvivaAlvodronicBonnedraAclasta

Principi leenja kortikosteroidimaVelike doze: injekcija ili infuzijaManje doze: tabletePo postizanju efekta doza se polako smanjuje do najmanje, koja odrava efekat terapijeTerapija se ne sme prekidati nagloNikad ne menjati dozu samoinicijativnoInjekcije kortikosteroida u zglobove (blokade)

Posluajte savetNe menjajte samoinicijativno dozu glikokortikoida. Idite redovno na kontrole. Lekar e postepeno smanjivati dozu do najmanje, koja dri bolest pod kontrolomNe prekidajte naglo terapiju glikokortikoidimaVaa bolest i glikokortikoidi su nezavisni faktori rizika udrueni sa osteoporozom. Ukoliko je planirano da due vreme uzimate glikokortikoide potrebno je da uzimate lekove i namirnice za prevenciju osteoporoze.

Hemijski lekovi koji menjaju tok bolestiMethotrexatSalazopyrin (Sulfasalazin)Resochin, Plaquenil, Doloquine, DelagilImuran, ImuprinAravaEndoxan

Methotrexate, Imuran, Arava, EndoxanCitostatski lekoviOmetaju normalno stvaranje krvnih elija u kostnoj sri- leukocitopenija (smanjen broj belih krvnih elija)- trombocitopenija (smanjen broj krvnih ploica)- anemija (smanjen broj crvenih krvnih elija)Ometaju obnavljanje elija sluznice eluca i creva- munina, gaenje, povraanje, prolivOmetaju stvaranje polnih elija (sprematozoida i jajnih elija) - sterilitet (kod veine privremen, kod nekih trajan)Ometaju deljenje elija korena dlake- prolazna alopecija (opadanje kose)

Methotrexate, Imuran, Arava, EndoxanImunosupresivno dejstvo- slabljenje imuniteta i sklonost infekcijamaTeratogeno dejstvo- izazivaju malformacije plodaKancerogeno dejstvo - poveavaju rizik od malignih bolestiHeptatotoksino dejstvo- hemijsko oteenje jetre

Praenje bolesnika na terapiji citostaticimaJednom u 2-3 meseca kontrolie se krvna slika i enzimi jetre (AST i ALT)U sluaju nalaza loe krvne slike ili oteenja jetre, lekar e savetovati smanjenje doze citostatika a nekada i definitivni prekid terapijeVeina neeljenih efekata citostatika su dozno-zavisniLekar e smanjiti dozu leka i kada se jave stomane tegobe ili pojaano opadanje kose izazvano lekom

Posluajte savetRedovno kontroliite krvnu sliku i enzime jetre prema savetu lekara, kako bi se pravovremeno otkrili neeljeni efektiIzbegavajte kontakt sa osobama obolelim od zaraznih bolesti, posebno u periodu epidemijeVakciniite se protiv gripaKoristite metode kontracepcijeU sluaju trudnoe, prilikom odluke o odravanju trudnoe uzmite u obzir da pod dejstvom ovih lekova moe da doe do oteenja plodaKonsultujte reumatologa oko planiranja porodice

Specifini neeljeni efekti sulfasalazinaLeukocitopenijaTrombocitopenijaStomane tegobePrivremeno ometa spermatogenezu kod mukaracaOteenje bubrega (proteinurija)Praenje bolesnika na terapiji sulfasalazinom- jednom u tri meseca kontrola krvne slike i mokrae

Specifini neeljeni efekti Resochina i njemu slinih lekova

Promene na onom dnu i prednjem segmentu oka

Bezbedna primena u trudnoi

Pre zapoinjanja terapije i potom jednom godinjePregled oftalmologa (prednji segment oka, irina vidnog polja, ono dno)

Bioloki lekoviTNF-inhibitori (Enbrel, Remicade, Simponi, Humira)MabtheraActemra

TNF-inhibitoriEtanercept (Enbrel)Infliximab (Remicade)Adalimumab (Humira)Golimumab (Simponi)50mg nedeljno40mg svake 2. nedelje50mg meseno0. - 2. - 6. - potom svake 8. nedelje (3mg/kg)

TNF-inhibitorilokalne kone reakcije na mestu davanja lekapoveana sklonost infekcijama ukljuujui tuberkulozu- pre zapoinjanja terapije iskljuiti akutnu infekciju- pre zapoinjanja terapije iskljuiti aktivnu tuberkulozu- ako postoji latentna tuberkuloza sprovodi se hemioprofilaksa- pre zapoinjanja terapije bolesnici se testiraju na hepatitis B i Cza sada nema pouzdanih dokaza da ovi lekovi poveavaju rizik za maligne bolesti. Ne preporuuje se primena kod bolesnika sa malignitetom u proteklih 5 godina, naroito sa limfomom vrlo retko oteenja nervnog sistema lek se ne primenjuje kod bolesnika sa multiplom sklerozompogoravaju sranu insuficijenciju, te njihova primena nije dozvoljena kod bolesnika sa izraenom slabou srca

Mabtheraprimenjuje se kao lek druge linije u sluaju neefikasnosti TNF-inhibitoraima dobar bezbedonosni profilamogue su infuzijske reakcije, alergijasklonost infekcijamaprimenjuje se i kao prvi bioloki lek kod bolesnika - koji boluju ili su bolovali od limfoma- sa latentnom TBC, hemioprofilaksa kontraindikovana- koji ive u podruju sa endemskom tuberkulozom- koji boluju od demijelinizirajue neuroloke bolesti (multipla skleroza)

Neeljeni dogaaji zabeleeni tokom leenja Actemrom

*MS*ACX 2008-W-1255007-SSReferenceData on file, MSD __________.Source: ACX 2008-W-1255007-SS Slide IX.15