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ODONTOLOGÍA INTEGRAL

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EditorDr. Edgar Torres Durán

Comité EditorialDr. Jaime Rodrigo RiveraDra. Beatriz Cepeda de RomeroDr. Álvaro Martínez OcampoDr. Gerardo Ardila Duarte

Fundación Universitaria CIEO- UniCIEOP.J. Resolución 6168 Julio 14 de 2010 MENCra. 5a. Nº 118-10Tels. (1) 7437919Fax: (1) 214 3299Bogotá, [email protected]

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Portada ODONTOS 45

El contenido de cada uno de los artículos es responsabilidad de cada uno de sus autores. Esta publicación no puede ser reproducida parcial o totalmente, archivada en un sistema de recuperación o transmitida por medios electrónicos, mecánicos, de grabación u otros, sin el permiso previo de derechos de autor. Los interesados en enviar artículos científicos o de tecnología del área pueden hacerlo al correo: [email protected] a nombre del doctor Edgar Torres D.

REVISTA

CONTENIDO 45

Página

EDITORIAL .............................................................................................................. 3

NOTAS AL MARGEN ................................................................................................ 5

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA

REHABILITACIÓN ORALCOMPARACIÓN DE LA ADAPTACIÓN MARGINAL DE COFIAS EN DISILICATO DE LITIO INYECTADO, UTILIZANDO TRES SISTEMAS DE SELLADO: DOS CERAS PARA PATRONES Y PATRONES ELABORADOS MEDIANTE TÉCNICA CAD/CAM ..................................................................... 7Dra. Lena Evelyn Escalona Toro, Dra. Ángela Johanna Ocampo Hurtado, Dr. Juan Guillermo Gómez

ORTODONCIACOMPARACIÓN DE LA RESISTENCIA ADHESIVA Y TIPO DE FALLA DE TRES MÉTODOS DE REACONDICIONAMIENTO DE BRACKETS PARA LA RECEMENTACIÓN ..................................................... 17Dra. Sandra Lucía Giraldo García, Dra. Claudia Jimena Hernández Ardila, Dra. Angélica María Ospina Ramos, Dr. Humberto José Guzmán Báez

IMPLANTOLOGÍA ORALCOMPARACIÓN DE LA RESISTENCIA A LA DESCEMENTACIÓN DE COFIAS IMPLANTOSOPORTADAS EN COBALTO - CROMO COLADAS Y SINTERIZADAS SOBRE TRANSEPITELIALES LISOS Y ARENADOS ........................................................................................ 26Dra. Margarita Hernández Layton, Dra. Sandra Milena Rivera López, Dr. Jorge Eliecer Torrado Márquez, Dr. Edgar Torres Duran

ENDODONCIAEFICACIA DE UN PROTOCOLO DE IRRIGACIÓN EN LA REMOCIÓN DE DETRITOS EN LAS ZONAS LATERALES DE CONDUCTOS OVALADOS PREPARADOS CON SISTEMA ROTATORIO PROTAPER NEXT® CON MEB ................................................................................................ 36Dr. Julián Roberto Davis Robinson, Dra. Cindy Vanessa Fonseca Acosta, Dra. Mariateresa Vázquez Martínez, Dr. Jaime Enrique Donado Manotas

DISFUNCIONES CRANEO MANDIBULARESELABORACIÓN, APLICACIÓN Y EVALUACIÓN DE UNA HERRAMIENTA DIDÁCTICA EN 3D DE DISFUNCIONES CRANEOMANDIBULARES POR ENFERMEDADES DEGENERATIVAS ............................. 48Dr. Iván Darío González Roa, Dra. Diana Marcela Triviño Sánchez, Dra. Adriana Marcela Ocampo Páez, Dra. María Sueños Reyna Navarro

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

IMPLANTOLOGIA CEREC ........................................................................................................................ 60Dr. Edgar Torres Duran

MÉTODOS BIOESTADÍSTICOS PARA INVESTIGADORES............................................................................ 72Dr. Gerardo Ardila Duarte

Revista ODONTOS, órgano de difusión y divulga-ción científica de la Fundación universitaria CIEO-UniCIEO, dirigida a profesionales, estudiantes y usuarios de la salud oral; informa sobre los avan-ces científicos y tecnológicos del área. Promueve las demandas y ofertas de productos y servicios disponibles tanto en el mercado nacional como en el internacional. Es una publicación semestral con ISSN 0123-7810 del 18 de junio de 1998.

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ISSN 0123-7810 – 18 JUNIO/98

EditorDr. Édgar Torres Durán

Comité CientíficoDr. Enrique Mejía BurgosDr. Jaime Donado ManotasDr. Hernán Giraldo CifuentesDr. Eduardo Galvis JiménezDra. Amparo Varón de Gaitán

Comité EditorialDr. Jaime Rodrigo RiveraDra. Beatriz Cepeda de RomeroDr. Álvaro Martínez OcampoDr. Gerardo Ardila Duarte

Asesores NacionalesDr. Humberto José GuzmánDr. David TroncosoDr. Herney Garzón RayoDr. Salvador InsignaresDra. Patricia VergaraDra. Midori Tanaka

Asesores InternacionalesDra. Karim Rosero (Italia)Dr. Hernando Pulido (USA)

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Dr. Edgar Torres DuránCoordinador Laboratorio Fundación CIEO

Editor Revista Odontos y Especialista en Rehabilitación Oral

EDITORIAL

EVOLUCIÓN

En el último tiempo he asistido a múltiples simposios, congresos, charlas y capa-citaciones en las que el elemento común es la evolución, la cual esta sucediendo en todos los aspectos de la práctica odontológica.

Desde la aparición de elementos que ayuden al diagnóstico, como por ejemplo equipos radiográficos que fácilmente se pueden convertir en topográficos, hasta cámaras digitales que faciliten la ubicación de lesiones cariosas, etc.

En la parte operativa ni se diga, equipos para preparación dentaria por medio de ultrasonido, por medio de láser, anestesia eléctrica en fin elementos que faci-litan el día a día del odontólogo ya sea general o especialista.

Pero tal vez la mayor evolución es el la parte ya definitiva de los tratamientos, es decir en la colocación y rehabilitación de implantes, manejo de ortodoncia invi-sibles, restauraciones o rehabilitaciones múltiples, donde el alcance ha sido ma-yor, en gran parte debido a la tecnología CAD-CAM, anteriormente este medio de realizar tratamientos estaba supeditado exclusivamente a la Rehabilitación, pero hoy en día no hay especialidad en la que no pueda ser utilizada.

La finalidad de este editorial no es otra que el hacer un llamado para que como odontólogos tenemos que estar a la vanguardia en el uso de cualquier tipo de tecnología a favor de nuestros pacientes, es más la principal evolución de la era moderna: el internet, puede ir en nuestra contra por que la información esta al alcance de todas las personas, por lo tanto nos vamos a encontrar muchas veces con preguntas de alta tecnología que debemos estar en capacidad de solventar.

El medio de estar a la vanguardia es la educación, definitivamente llámese de manera formal con especializaciones, maestrías, etc., o también de manera informal: capacitaciones, cursos, etc., lo importante es estar al tanto de lo que sucede con nuestra profesión, así sea leyendo por internet, al igual que los pacientes también es una buena fuente de información, las casas comerciales tienen información permanente, la universidades también y si nos queremos poner científicos, las publicaciones académicas son lo ideal, en estos momen-tos todas las universidades tienen suscripción a muchas bases de datos a las cuales como ex alumnos generalmente tenemos derecho, a veces es solo la falta de interés la que evita que estemos mejor informados. Por eso la sugeren-cia es leamos, informémonos estemos al tanto de las evoluciones de nuestra profesión, es un carrusel en el que es mejor estar subido ya que los cambios son demasiado rápidos.

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NOTAS AL MARGEN

Uno de los principales inconvenientes de la odon-tología actual es el poco tiempo que se toman los profesionales para realizar una adecuada planifica-ción, un pronóstico y una ejecución minuciosa de lo planificado.

En esta ocasión, se va a realizar lo primero, una ade-cuada planificación, tenemos entonces un caso clínico y recibiremos en el correo [email protected],

las opciones y sugerencias que cada uno de los lecto-res considere para el mismo.

Anamnesis

MOTIVO DE CONSULTA: “No quiero usar más este aparato (Prótesis Parcial Removible inferior) quiero algo que sea fijo, que se me puede hacer?”

Ud. querido lector que sugeriría para este caso?

Dr. Enrique Mejía BurgosPresidente Fundación Universitaria

CIEO-UniCIEOE-mail: [email protected]

E-Mail: [email protected]

Figura 1. Fotos Clínicas

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Figura 2. Fotos Tomografía

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REHABILITACIÓN ORALCOMPARACIÓN DE LA ADAPTACIÓN MARGINAL DE COFIAS EN DISILICATO DE LITIO INYECTADO, UTILIZANDO TRES SISTEMAS DE SELLADO: DOS CERAS PARA PATRONES Y PATRONES ELABORADOS MEDIANTE TÉCNICA CAD/CAM

Dra. Lena Evelyn Escalona Toro*Dra. Ángela Johanna Ocampo Hurtado*

Dr. Juan Guillermo Gómez**

Recibido para publicación: 16-02-15 Aprobado para publicación: 07-07-15

RESUMEN

Objetivo: Comparar estereomicroscópicamente la adaptación marginal de cofias en disilicato de litio inyectado, utilizando tres sistemas de sellado marginal: dos ceras para patrones (orgánica convencional y cervical roja) y patrones elaborados mediante técnica CAD/CAM. Método: Estudio experimental “in vitro”. Se utilizaron 36 dientes previamente preparados, siguiendo la técnica propuesta por el Doctor Enrique Mejía, para talla de corona completa. Se escaneó cada diente con el sistema InEos Blue para proceder al maquinado de las cofias en polímero acrilato sin relleno (bloques VITA CAD-Waxx for inLab®); 12 de estas cofias no se recortaron; 24 cofias se recortaron dos milímetros desde el reborde marginal de la cofia para realizar sellado con cera orgánica convencional a 12 cofias y cera cervical roja a 12 cofias. Posteriormente la totalidad de las cofias fueron revestidas e inyectadas utilizando pastillas de disilicato de litio y se midió la adaptación marginal mediante estereomicroscopía. Resultados: No hubo diferencia significativa en la adaptación marginal entre los tres sistemas de sellado. Conclusiones: Aunque la diferencia no es significativa entre los diferentes sistemas de sellado, se observó mayor adaptación marginal usando el sistema de cera cervical roja.

Palabras claves: Rehabilitación Oral, Adaptación Marginal, Cofias, Disilicato de Litio, Ceras.

ABSTRACT

Objective: To compare by stereomicroscopy the marginal adaptation of cast copings in Lithium disilicate using three marginal sealing systems: Two wax patterns; (conventional organic wax and cervical red wax) and patterns produced using CAD / CAM technique. Method: This "in vitro" study was performed in 36 teeth which were previously prepared following the technique proposed by Dr. En-rique B. Mejia for complete crowns. The scanning of each tooth with InEos Blue system was made to proceed with machined copings acrylate polymer without filler (VITA CAD-Waxx for inLab). Twelve caps recovered were not trimmed, 24 caps were trimmed about two millimeters from the edge of the coping for conventional organic wax sealing of 12 caps and 12 with red wax. All the caps were coated and injected using lithium disilicate tablets. Marginal adaptation was measured by stereomicroscopy. Results: No significant difference in marginal adaptation was found among the three sealing systems. Conclusions: Although no significant difference was found among the different sealing systems, marginal adaptation was better using the cervical red wax system.

Keywords: Oral Rehabilitation, Marginal Adaptation, Copings, Disilicate Lithium, Wax.

* Residentes Postgrado Rehabilitación Oral UniCIEO** Rehabilitador Oral Docente UniCIEO

REHABILITACIÓN ORALComparación de la adaptación marginal de cofias en disilicato de litio inyectado

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INTRODUCCIÓN

En la odontología contemporánea es clara la tendencia al uso de prótesis libres de metal y so-bre todo hacia el uso de materiales cerámicos La exigencia social motivó el perfeccionamiento de técnicas científicas y de laboratorio mediante la búsqueda de prótesis más depuradas. La estéti-ca, la resistencia, la estabilidad de color y la pre-cisión en la adaptación marginal, son requisitos importantes en la durabilidad de una restaura-ción protésica, sea cual fuere el tipo de material empleado. (1)

Se han realizado estudios (2,3)donde se compara la adaptación marginal e interna de cofias coladas en aleaciones nobles y no nobles, utilizando dos sis-temas de ceras para patrones: la cera clásica azul (Whip-Mix) y la cera regular verde (K2 Exact Bre-dent) con cera cervical roja (Bredent).

Una restauración puede presentar clínicamente, una exactitud en la adaptación, pero bajo el mi-croscopio se puede detectar una notable fisura en-tre diente y restauración. (4)

En cuanto a las técnicas completamente cerámi-cas, éstas deben poseer propiedades mecánicas, funcionales y ópticas. Para esto es necesario tener adaptación marginal y ajuste interno.(5) La desadap-tación es potencialmente perjudicial tanto para el diente como para los tejidos de soporte.

La adaptación marginal se define como el ajuste o sellado marginal en prótesis fija o la exactitud con la que encaja una restauración de prótesis fija sobre la línea de terminación, previamente tallada en cervical de la corona dentaria.(6)

Algunos autores reportan que las discrepancias marginales aceptables deben estar entre 50 y 100 micrómetros (7). Mc Lean y Von Fraunhofer (8) pro-ponen que las restauraciones pueden ser exitosas con un espacio para el cemento entre 50 y 120 micrómetros. (5)

La especificación 4049 ISO 2000, establece que el grosor de la capa de los materiales cementados resinosos no debe superar los 50 micrómetros. (9)

Para evaluar la discrepancia marginal de las próte-sis fijas hay definiciones y métodos muy diferentes lo que genera confusión y dificulta tanto la compa-ración entre estudios como la posibilidad de llegar a conclusiones concretas. (10)

El ajuste de una restauración puede definirse de forma más sencilla en términos de desajuste, me-dido en varios puntos entre la superficie interna o externa de la restauración y el diente pilar. Según Holmes (11), la mejor alternativa para medir el des-ajuste de una restauración es la discrepancia mar-ginal total, ya que siempre será la medida de error de más tamaño en el margen y refleja por tanto, el desajuste total en ese punto. (11)

En la producción industrial pueden combinarse distintos tipos de ceras. Esto posibilita su selección de acuerdo a las diversas necesidades de trabajo. (12-14) Es necesario conocer si el uso de la cera cer-vical para el sellado marginal tiene el mismo com-portamiento de una cera para modelar clásica, la cual permita una adecuada adaptación marginal externa e interna para la elaboración de cofias me-tálicas en técnicas de coronas. (15)

Los bloques VITA CAD-Waxx pueden emplearse en lugar de la cera de modelado.(16) Estos bloques ofrecen ventajas como: gran resistencia a la tor-sión, precisión, logra definirse los espesores ópti-mos de paredes y conectores para estructuras me-talocerámicas o totalmente cerámicas.

La ventaja de usar este sistema en investigación, es poder estandarizar el grosor de las cofias y conseguir un patrón común para todos los troqueles a usar.

Caparroso(5) en su estudio de adaptación marginal y ajuste interno en estructuras de zirconia – ytrio elaboradas con los sistemas CAD-CAM, Procera y

Comparación de la adaptación marginal de cofias en disilicato de litio inyectado

REHABILITACIÓN ORAL 9

Cerec in Lab®, encontró, que los valores de adap-tación marginal obtenidos para estructuras de alea-ción metálica noble Pd-Au eran 18,24 ± 4,81 μm y de zirconia-ytrio elaboradas con los sistemas CAD/CAM Procera: 21,62 ± 12,15 μm y Cerec in Lab®: 47,34 ± 17,72 μm El estudio también arrojó que los valores del ajuste interno obtenidos para los gru-pos de aleación metálica eran: 34,60 ± 16,16 μm y Cerec in Lab®:65,62 ± 25,80 μm mientras que el promedio obtenido para el grupo Procera®:118,67 ± 50,84 μm, aunque se acercó al límite máximo de ajuste interno reportado en la literatura, no eviden-ció diferencia estadísticamente significativa con el Cerec in Lab®.

Gambasica y colaboradores(17) en 2007 compara-ron la adaptación marginal de colados en aleación no preciosa, realizados sobre troqueles elaborados en una resina epóxica y yeso extraduro. Se encontró que no hay diferencias estadísticamente significati-vas en la adaptación de los colados en metal base, encerando las cofias sobre los troqueles elaborados con yeso extraduro y resina epóxica; en consecuen-cia la elaboración de troqueles para la confección de cofias individuales puede hacerse con cualquiera de los dos materiales.

Çağri y colaboradores(1) en 2010, compararon la adaptación marginal in vitro de coronas cerámicas, utilizando CAD/CAM, técnica inyectada, infiltrada y cera perdida. Se encontró que la desadaptación, medida en microscopio electrónico de barrido, en coronas completamente cerámicas se ve afectada por la técnica de fabricación. El menor valor de desadaptación se obtuvo en coronas fabricadas con el sistema Cerec 3 y las que mostraron mayor desadaptación fueron las fabricadas con la técnica de cera perdida.

Rubio en 2010 (18) comparó el ajuste en prótesis cerámicas entre sistemas CAD/CAM e inyectado, concluyendo que tanto en clínica como en el la-boratorio, la discrepancia marginal está dentro de los límites clínicamente aceptables, aunque se

pone de manifiesto que los sistemas de inyección de laboratorio no deben caer en el olvido. Torres y colaboradores(7) en 2012 compararon la adap-tación marginal en cofias de disilicato de litio con 2 técnicas diferentes: inyectada (IPS e-max Press) y maquinada (IPS e-max CAD).

Siendo el disilicato de litio uno de los materiales más utilizados en la confección de restauraciones libres de metal, no se ha encontrado suficiente evi-dencia científica que compare la adaptación mar-ginal usando diferentes sistemas de sellado manual y asistido por computador.

Por lo anterior, el objetivo de esta investigación es: comparar la adaptación marginal de cofias en disi-licato de litio inyectado, utilizando tres sistemas de sellado marginal: dos ceras para patrones (orgáni-ca convencional y cervical roja) y patrones elabora-dos mediante técnica CAD/CAM.

MÉTODO

Investigación experimental “In Vitro”.

Se utilizaron 30 premolares superiores emplea-dos en una investigación anterior(19), preparados para corona cerámica siguiendo la técnica de pre-paración del Dr. Enrique Mejía; conjuntamente se prepararon 6 dientes más con las mismas indica-ciones, incluyendo dos dientes para cada grupo. Como porta-impresiones se utilizaron 36 uniones de tubo (PVC-Pavco®) de media pulgada. Se aplicó adhesivo (Universal tray adhesive Zhermack®), y se procedió a tomar impresión en silicona de adición Elite HD® Zhermack®, usando el polímero pesado en una proporción de 1:1 dispensado con cucharillas medidoras y el polímero liviano dispen-sado mediante cánula de auto mezcla (Figura 1). Después de colocar el material pesado dentro del porta impresiones y el liviano sobre la superficie del diente, éste se presionó dentro del porta im-presiones y se esperó la polimerización completa del material según las indicaciones del fabricante.


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Se esperó una hora para la estabilización del ma-terial de impresión. Pasado este tiempo se aplicó el tensoactivo mediante atomización, se airearon las impresiones. Y posteriormente se realizó el va-ciado con resina epóxica (Exacto Form, BREDENT Alemania), mezclando en proporciones iguales de agente A y agente B (Figura 2), las cuales se ll-evaron al vibrador por 10 segundos Luego de los pasos mencionados anteriormente los especímenes fueron trasladados a la cámara de compactación a presión (Wiropress®, Bego, Bremen-Alemania) a 3 bar de presión durante 10 minutos. Pasadas 24 horas se desmoldaron los troqueles.

En los troqueles maestros se delimitó la línea ter-minal con lápiz de cera rojo en 360 grados. La di-gitalización (captación óptica) de cada uno de los troqueles se hizo con escáner óptico InEos blue®

Sirona (figura 3), y el diseño de las cofias se rea-lizó mediante el software CEREC In-Lab 3D® Siro-na. El ajuste de la preparación según el fabricante debe ser de 0.5 mm de espesor, espaciador de 40 micrómetros e introducción del margen haciendo localización de sus bordes. Se determinó el eje de inserción para el posterior posicionamiento en Stack –in Lab y el maquinado en el Sirona CEREC InLab MC XL CAD/CAM. Posteriormente se fresaron las 36 cofias en acrilato sin relleno (bloques VITA CAD-Waxx for inLab®), las cuales fueron recupera-das cortando por la unión al bloque con un disco de diamante (figura 4). Se retiraron los excesos de material con fresa de diamante sinterizado; 12 co-fias no se recortaron, 24 cofias se recortaron a dos milímetros desde el reborde marginal de la cofia. Finalmente se ubicaron las cofias en los troqueles correspondientes.

Figura 1. Silicona de adición Elite (Zhermack®)

Figura 2. Vaciado con resina epóxica

Figura 4. Recuperación de cofias.



El Grupo 1 estuvo conformado por 12 cofias se-lladas con cera orgánica convencional, el Grupo 2 por 12 cofias selladas con cera cervical roja, el Grupo 3 por 12 cofias con el sellado que propor-ciona el patrón elaborado mediante técnica CAD/CAM. Los troqueles de los grupos a utilizar con cera cervical roja y cera orgánica convencional para el sellado, se pincelaron con material separador Iso-cera Bego en dos oportunidades, con intervalo de dos minutos. Una vez posicionadas las cofias, fue-ron selladas marginalmente, 12 con cera cervical roja y 12 con cera orgánica convencional. El sella-do se hizo con ayuda del estereomicroscopio (Stemi 2000 – CG), por un solo operador, y para controlar la liberación de tensiones después del sellado, las cofias fueron ubicadas en un recipiente con agua climatizada. A las cofias del tercer grupo no se les realizó ningún procedimiento después del fresado.

Se posicionaron bebederos de 2.5 mm(12), teniendo en cuenta que entre el largo del bebedero y la línea terminal debe haber 16 mm. Se pesaron las cofias con los bebederos ya posicionados para saber en qué anillo revestir y cuantas pastillas usar (figura 5). Se montaron en el anillo del sistema IPS e-max Press formando un ángulo de 45° entre el bebedero y la base del cilindro (figuras 6 y 7).

Figura 5. Pesaje de cofias

Se utilizó un revestimiento ligado por fosfato (IPS Press VEST Speed-Ivoclar Vivadent®) en una rela-ción de 32 ml de líquido por 22 ml de agua des-tilada para 200 g de revestimiento, según indica el fabricante. Para la mezcla del material se utilizó una mezcladora automática al vacío (Motova300-Bego) (figura 8), por 2.5 minutos. Se llenó el cilin-dro con revestimiento hasta la marca, luego se po-sicionó la guía del cilindro y por último se dejó que fraguara sin manipularlo durante 30 minutos. El horno de precalentamiento (Miditherm 100-Bego) se precalentó a 850°C (figura 9), se introdujo el anillo durante 60 minutos y pasado este tiempo se retiró el anillo y se introdujeron las pastillas IPS e.max Press frías en el cilindro de revestimiento, co-locando el pistón (IPS .max Alox- Ivoclar®) recubier-to con el separador de pistón (IPS Alox Plunger- Ivo-clar Vivadent®) (figura 10). Posteriormente se llevó el cilindro de revestimiento al centro del horno de inyección (Programat EP 600- Ivoclar Vivadent®) y se realizó la inyección.

Figuras 6 y 7. Posicionamiento de cofias en el anillo


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Figura 10. Cilindro de revestimiento, con el pistón (IPS .max Alox- Ivoclar®)

Una vez enfriado el anillo, se colocó el pistón y se marcó la altura donde va el corte (figura 11). Se cortó el cilindro con disco, se arenó el revesti-miento con perlas de vidrio de 50 μm a 4 bar de presión para iniciar la eliminación de revestimiento de las cofias inyectadas y la eliminación final de revestimiento se hizo a 2 bar de presión (figuras 12 y 13). Para la eliminación de la capa de reacción se sumergieron las cofias en una mezcla de ácido fluorhídrico y ácido sulfúrico en agua (IPS e-max Press Invex- Ivoclar Vivadent®) y se limpiaron en baño de ultrasonido durante 10 minutos; luego se lavaron con agua corriente y se secaron para luego eliminar la capa de reacción con Al2O3 de 50 μm a 1 bar de presión (12) Las cofias se recuperaron mediante un disco fino de diamante, se adaptaron y posicionaron sobre los troqueles.

Figura 8. Mezcladora automática al vacío (Motova300-Bego)

Figura 9.Horno (Miditherm 100-Bego)

Figura 11. Marcaje para corte

Figura 12 y 13. Arenado



Para la medición de la desa-daptación marginal se trazaron líneas de color rojo para vestibu-lar, palatino color verde, mesial color azul y distal color negro (fi-gura 14). El espécimen adaptado se posicionó sobre el diente en el dispositivo de presión sostenida (figura 15), con un kilogramo de fuerza, para así ser visualizadas y fotografiadas a 50X utilizando la AxioCam ERc5s® Zeiss del es-teromicroscopio <stemi 2000-CG® (figuras 16 y 17).

El análisis estadístico se realizó con el software li-bre R versión 14.1 2012 y Microsoft Office Excel 2010. Se buscaron datos atípicos por Box plot y se aplicaron las siguientes pruebas: Bonferroni; la prueba de Shapiro Wilk para evidenciar si las medidas eran o no paramétricas; Bartlet para comprobar la igualdad de varianzas y finalmente, Anova de una vía.

RESULTADOS

Se realizó estereomicroscopía de cada una de las 36 muestras, en las cuatro superficies de adap-

Vestibular Palatino Mesial Distal

Figura 14. Marcado de líneas.

Figura 15. Dispositivo de presión sostenida

Figura 16 y 17. AxioCam ERc5s® Zeiss del esteromicroscopio <stemi 2000-CG®

tación: vestibular, palatino, mesial y distal. Cada punto de adaptación con dos medidas, anterior y posterior, para un total de 8 medidas por es-pécimen.

La tabla 1 resume los resultados descriptivos (pro-medio y desv. estándar) y los resultados de las prue-bas estadísticas:


14

Figura 18. Comparación de promedios de adaptación marginal en los tres grupos a nivel distal

CARA SISTEMA n Media DesviaciónBonferroni

Valor pShapiro Wilk

valor pBartlet Valor p

ANOVA I Vía Valor p

DISTAL

CERA CERVICAL 24 65,1 48,8

0,012

0,001

0,328 0,721CAD WAX 24 68,6 38,7 0,002

CERA ORGÁNICA 24 58,9 36,4 0,068

MESIAL


0,005

0,004

0,053 0,895CAD WAX 24 51,6 33,8 0,041

CERA ORGÁNICA 24 56,2 24,4 0,011

PALATINO


0,077

0,074

0,794 0,878CAD WAX 24 68,3 38,1 0,015

CERA ORGÁNICA 24 73,6 36,6 0,072

VESTIBULAR


0,11

0,338

0,076 0,695CAD WAX 24 53,6 39,1 0,149

CERA ORGÁNICA 24 48,6 25,6 0,004

Tabla 1. Resultados y Pruebas estadísticas aplicadas

SISTEMACERA CERVICAL

ADAP

TACI

ÓN M

ARGI

NAL

µ

CAD/CAM CERA ORGÁNICA

65,1

ANOVA I Valor p=0.721

908070605040302010

0

68,658,9

COMPARACIÓN ADAPTACIÓN MARGINALPOR SISTEMA A NIVEL DISTAL

A nivel distal no se encontraron diferencias sig-nificativas: (p= 0.721) al comparar la adap-tación marginal de los tres grupos. La mayor desadaptación se encontró en el sistema CAD/CAM, seguido de la cera cervical, y por último el grupo de cera orgánica que presentó menor desadaptación.


ADAP

TACI

ÓN M

ARGI

NAL

µ


53,3


80706050403020

100

51,6 56,2

COMPARACIÓN ADAPTACIÓN MARGINALPOR SISTEMA A NIVEL MESIAL

Figura 19. Comparación adaptación marginal en los tres grupos a nivel mesial

La superficie mesial presentó mayor adaptación en el sistema CAD/CAM con respecto a la cera cer-vical y a la cera orgánica pero no hay diferencia significativa (p= 0.895)

El sistema CAD/CAM produjo a nivel palatino ma-yor adaptación con respecto a los otros dos siste-



mas, presentando mayor discrepancia la cera orgá-nica, pero sin mostrar diferencias significativas (p= 0.878) en los tres sistemas.

En superficie vestibular, se observó mayor discre-pancia en el sistema CAD/CAM y una menor desa-daptación con la cera cervical, pero las diferencias no fueron significativas (p= 0.695)

La adaptación marginal global de los tres sistemas, no mostró diferencias significativas entre los mis-mos (p=0.786).

DISCUSIÓN

Para lograr una apropiada adaptación marginal es necesaria una adecuada preparación dentaria. En

B B

A


ADAP

TACI

ÓN M

ARGI

NAL

µ


72,9


90100

8070605040302010

0

68,3 73,6

COMPARACIÓN ADAPTACIÓN MARGINALPOR SISTEMA A NIVEL PLATINO

Figura 20 .Comparación adaptación marginal en los tres grupos a nivel palatino


ADAP

TACI

ÓN M

ARGI

NAL

µ


46,1


53,648,6

COMPARACIÓN ADAPTACIÓN MARGINALPOR SISTEMA A NIVEL VESTIBULAR

80

70

60

50

40

30

20

10

0

SISTEMA

CERA CERVICAL

ADAP

TACI

ÓN M

ARGI

NAL

µ


57,09


60,44 57,03

COMPARACIÓN ADAPTACIÓN MARGINALPOR SISTEMA A NIVEL GLOBAL

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Figura 22. Comparación adaptación marginal por sistema a nivel global

2012, Cho y colaboradores (20) compararon líneas terminales en hombro y chamfer para coronas en disilicato de litio, encontrando que las discrepan-cias no fueron significativas, de lo cual se infiere que lo importante es la calidad de la preparación. El proceso de elaboración de la prótesis permite obtener adecuada adaptación marginal usando di-ferentes ceras de modelar.

Hay que tener en consideración que la combustión de las ceras inorgánicas deja residuos de carbón y puede provocar contaminación de la estructura de porcelana inyectada; este es el motivo por lo cual se prefiere trabajar con ceras orgánicas. (11)

En el presente estudio se comparó la adaptación mar-ginal de cofias en disilicato de litio utilizando tres sis-temas de sellado marginal: dos ceras para patrones (orgánica convencional y cervical roja) y patrones ela-borados mediante técnica CAD/CAM. No se encon-traron diferencias significativas en la adaptación mar-ginal entre los tres grupos y los tres sistemas usados permitieron obtener un sellado marginal dentro de los rangos clínicamente aceptables (120 μm).

Al comparar por superficies la desadaptación margi-nal, se encontró que a nivel distal hay menor desa-daptación en el grupo en que se usó la cera orgánica. En el nivel mesial y palatino el grupo con el sistema CAD Wax era el que presentaba menor desadapta-

Figura 21 .Comparación adaptación marginal en los tres grupos a nivel vestibular


16

ción. Por el contrario, a nivel vestibular la menor de-sadaptación se presentó en el grupo de cera cervical roja, pero no hay diferencias significativas.

Giraldo, Gómez y colaboradores (3) en 2011 com-parando cera clásica azul con ceras cervicales rojas para elaboración de cofias coladas en una alea-ción noble, también encontraron que no había di-ferencia significativa.

Torres y colaboradores (19) en el 2014 concluyen que después de la cocción de la cerámica se afecta la estructura de disilicato de litio deteriorando la

adaptación marginal entre dos grupos: e-max Press y e-max Cad, siendo mayor la desadaptación en el sistema inyectado.

CONCLUSIONES

No hubo diferencias significativas en la adaptación marginal lograda con los sistemas de sellado utili-zados en este estudio (las dos ceras para patrones y el sistema CAD/CAM).

La mayor adaptación marginal se logró con el sis-tema de cera cervical roja.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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3. Giraldo H, Gomez J, Gomez M, Morales N, Muñoz E. Comparación de la adaptación marginal e interna de co-fias coladas en aleaciones nobles, utilizando dos sistemas de ceras para patrones: cera clásica azul (Whip-Mix) y cera regular verde (K2 Exact Bredent) con cera cervical roja (Bredent). [Tesis de Posgrado]. [Bogotá]: Universidad Militar Nueva Granada - CIEO; 2011. 50 p.

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17

ORTODONCIACOMPARACIÓN DE LA RESISTENCIA ADHESIVA Y TIPO DE FALLA DE TRES MÉTODOS DE REACONDICIONAMIENTO DE BRACKETS PARA LA RECEMENTACIÓN

Dra. Sandra Lucía Giraldo García*Dra. Claudia Jimena Hernández Ardila*

Dra. Angélica María Ospina Ramos*Dr. Humberto José Guzmán Báez**

Recibido para publicación: 15-04-15Aprobado para publicación: 18-08-15

RESUMEN

Objetivo: Comparar la resistencia adhesiva y tipo de falla de tres métodos de reacondicionamiento de brackets mediante una máquina Universal de Pruebas (Instron) y estereomicroscopio. Método: se seleccionaron 90 primeros premolares superiores sanos, extraídos con fines ortodónticos. Estos fueron preparados para la cementación de brackets estándar (Orthorganizer), con resina Transbond XT, según el protocolo recomendado por el fabricante. Se realizó una descementación inicial con una pinza removedora de brackets. Se determinó el tipo de falla mediante inspección visual utilizando un estereomicroscopio (Stemi 2000C, Carl Zeiss Gottingen, Alemania), se preparó el esmalte para una cementación posterior por medio de una fresa de diamante de grano extra fino y disco soflex de grano medio. La muestra se dividió en tres grupos iguales, donde un grupo de 30 brackets descementados fue tratado mediante microarenado, con partículas de polvo de óxido de aluminio de 50 micras, bajo una presión de 50 a 80 psi por 20 a 40 segundos. Otro grupo de 30 brackets fue adecuado mediante flameado eliminando el adhesivo al colocar la punta de la llama sobre la base del bracket durante 3 segundos. Por último, se empleó un método industrial por medio de la empresa Sofimen ubicada en Quito Ecuador S.A, donde se eliminó el adhesivo utilizando un solvente a una temperatura menor de 100 grados centígrados. Posteriormente, se aplicó una fuerza tangencial, por medio de una máquina universal de pruebas (InstronTM 3367, Clase 0,5 con celda de carga 0-30Kn, EE.UU), con una velocidad de 1mm/min hasta lograr el desprendimiento del bracket, los datos fueron calculados en megapascales teniendo en cuenta el área de la superficie del bracket. Finalmente, se observó nuevamente el tipo de falla. Resultados: no se observaron diferencias significativas en los valores de la resistencia adhesiva de los tres grupos estudiados (valor p=0.69). El tipo de falla más predominante de los tres métodos de reacondicionamiento de brackets ocurrió en la interfase adhesivo-bracket, representando el 83,3% de las fallas iniciales y un 91.1% de las fallas finales, presentando así una diferencia estadísticamente significativa. Conclusión: la resistencia adhesiva de los tres grupos de reacondicioamiento de brackets fue similar, la falla predominante ocurrió en la interfase adhesivo bracket. Además no se encontró asociación significativa entre el tipo de falla y el método de reacondicionamiento de bracket utilizado.

Palabras clave: Reacondicionamiento bracket, resistencia adhesiva, tipo de falla, adhesión, reciclaje.

ABSTRACT

Objective: To compare the shear bond strength and bond failure of three recylcling methods using a Universal testing Machine and scanning electron microscope. Method: 90 first superior bicuspids were selected after being extracted for orthodontic purposes. Samples were collected and prepared for bracket bonding with Transbond XT adhesive according to the protocol described by the manufacturer. Bracket removal was performed with a pair of orthodontic pliers. Resin remanents were observed on a scanning electron microscope Stemi 2000C, Carl Zeiss Gottingen, Alemania), and bond failure was determined. Resin remanents were removed from tooth surface with a diamond burr and soflex disc. Samples were then divided into three groups of 30 teeth each. A group of 30 debonded brackets were reclycled by a sandblasting method, using 50 µm aluminum oxide abrasive powder. Each bracket base was sandblasted during 20 to 40 seconds under 50 to 80 psi. Meanwhile, another group of brackets was flamed during 3 seconds and the adhesive was burnt off the bracket base. Lastly, a group of brackets was recycled by an Industrial method provided by Sofimen S.A located in Quito Ecuador. The resin remanents were eliminated with a solvent substance at a temperature below 100 C. A universal testing machine InstronTM 3367 was used to test shear bond strength. A crosshead speed of 1 mm/min was used. The force was recorded in Newtons and calculated in MPa using the area of the bracket. Bond failure was also determined with the scanning electron microscope. Results: no significant differences in shear bond strengths were found within the three groups (p=0.69). Failures most predominantly occurred at bracket-adhesive interface, 83% during the first debonding and 91.1% during the second debonding. Therefore, statistically significant differences were found while comparing bond failure. The most predominant failure occurred in the adhesive-bracket interface. No significant association was found between the bracket reconditioning method and type of bond failure.

Keywords: bracket reconditioning, shear bond strength, bond failure, adhesion, recylcling.

* Ortodoncista UniCIEO** Docente Titular UniCIEO

ORTODONCIAComparación de la resistencia adhesiva y tipo de falla

18

INTRODUCCIÓN

En la consulta de ortodoncia, es frecuente la des-cementación de brackets, esto depende del tipo de bracket utilizado, el protocolo de cementación y los hábitos individuales del paciente. (1) Además de algunas situaciones clínicas en que es necesario descementar brackets para reposicionarlos, sin ne-cesidad de reemplazarlos por brackets nuevos. La recementación de brackets puede ser una alterna-tiva de tratamiento gracias a un acondicionamien-to de la superficie del bracket, mediante el cual se elimina el adhesivo remanente tanto de la base del bracket como de la superficie del esmalte causan-do cambios tanto macro como microscópicamente. Como resultado, se han utilizado de forma habitual diferentes técnicas para eliminar estos adhesivos ta-les como la piedra verde, gas antorcha, y microa-renadoras. (2)

También existen métodos comerciales de reciclaje, los cuales usan métodos térmicos y químicos para remover el adhesivo. (3) Se considera que los dispo-sitivos de ortodoncia pueden ser reutilizables des-pués de pasar por procesos de limpieza, control, desinfección, remodelado y esterilización, siempre y cuando el reprocesamiento haya sido realizado por una empresa certificada que respete un plan de gestión y control de su calidad. (4)

Los métodos de tratamiento de superficie para la reposición de brackets, pueden ser una alternativa eficiente en los tratamientos ortodónticos, aunque aún no hay claridad acerca de cuál de ellos brinda mayor efectividad y seguridad en los tratamientos.

Entre los factores que afectan la resistencia a la des-cementación de brackets con previo reacondicio-namiento del bracket son: el diseño de la base del bracket, daño microscópico a la base del bracket y los métodos de eliminación de remanentes de ad-hesivo. (2) Las técnicas de reacondicionamiento de brackets, deben remover completamente el adhesivo y cemento de la base. Este procedimiento no debe

causar daño estructural al mismo y debe eliminar los residuos relacionados con el tratamiento ortodónti-co, para así generar una adhesión adecuada. (5)

Uno de los métodos de reacondicionamiento del brackets es el microarenado, el cual fue pensado inicialmente para mejorar la retención mecánica de brackets nuevos, mejorando de esta manera su unión a dientes restaurados. Además puede ser em-pleado para preparar la superficie del esmalte. (6)

Dentro de las desventajas de los métodos de re-acondicionamiento de los brackets por medios térmicos y químicos, se encuentran la pérdida de metal en ciertas áreas del bracket y una reducción en el diámetro de la malla. (7) Además, los cam-bios físicos inducidos por el reacondicionamiento de los brackets pueden incluir deformación del slot del bracket, lo cual tiene el potencial de influir en la mecánica de deslizamiento afectando la resistencia a la fricción. (7)

El proceso de cementación de brackets, requiere seguir los protocolos existentes y las recomenda-ciones del fabricante para permitir una superficie del esmalte libre de contaminación, gracias a una adecuada técnica de aislamiento, para asi cemen-tar los brackets.

Debido a esto, se tuvo como objetivo comparar la resistencia a la adhesiva y tipo de falla utilizando tres métodos de reacondicionamiento de brackets, mediante una máquina universal de pruebas y ob-servación en el estereomicroscopio.

En ortodoncia existen diferentes tipos de fallas en la adhesión. Estas se pueden clasificar en adhesi-va y cohesiva. Una falla adhesiva es la que ocurre entre la interfase de dos estructuras distintas. Mien-tras que una falla cohesiva, es aquella que ocurre en el interior de la estructura del material. Existen varios índices o parámetros para clasificar y/o ca-lificar el tipo de falla, entre las cuales se encuentra el Índice de Adhesivo Remanente (ARI), (8) Medical

Comparación de la resistencia adhesiva y tipo de falla

ORTODONCIA 19

College of Georgia en el 2003,. (9) .Otra clasifica-ción propuesta por el Doctor Humberto Guzmán Báez, sugiere que a partir de la inspección visual se clasifique las fallas adhesiva o cohesiva según las siguientes interfases: Adhesiva-Bracket, Adhesiva-Esmalte, Cohesiva-Cementante, Cohesiva-Esmalte. Por lo tanto, el objetivo: de la presente investigación fue comparar la resistencia adhesiva y tipo de falla utilizando tres métodos de reacondicionamiento de brackets, mediante una máquina universal de prue-bas y observación en el estereomicroscopio.

METODO

Estudio fue experimental in vitro. El protocolo de la investigación fue revisado y aprobado por el comité de ética de la Fundación UNICIEO.

RECOLECCIÓN Y CONSERVACIÓN DE LA MUESTRA

Con total de 90 primeros premolares sanos hu-manos extraídos con fines ortodónticos, luego se retiraron los restos orgánicos remanentes y desin-fectaron con una solución acuosa de hipoclorito de sodio al 0,5%.

El tiempo máximo de conservación de las muestras fue de tres meses por medio de una solución sali-na isotónica al 0.90% con una gota de Thiomersal (merthiolate) (Figura 1)

PREPARACIÓN DE LOS ESPECIMENES

Montaje

Se realizó el montaje de las muestras en un mol-de acrílico de 3x1.5x1.5 cms con el fin permitir su manipulación. (Figura 2) Siendo esta una medida estandarizada de acuerdo la mordaza y base de la máquina universal de pruebas. Luego de este procedimiento los especímenes fueron sumergidos nuevamente en la solución salina para evitar su deshidratación.

Figura 1. Almacenamiento de los especímenes

Figura 2. Ubicación de los especímenes en los moldes de acrílico

Cementación de brackets

Se determinó el centro de la corona clínica tenien-do en cuenta los ejes verticales y horizontales de los dientes. Las muestras se lavaron con agua y se secaron con aire a presión por 20 segundos. Pos-teriormente, se realizó profilaxis con solución de bicarbonato de sodio por 10 segundos con pieza de mano de baja velocidad y una copa de caucho. Los premolares se lavaron y secaron nuevamente. Las muestras se dividieron en tres grupos iguales.

En los tres grupos se cementaron brackets estándar marca ORTHO ORGANIZER con dimensiones de 3,2 x 3,4 milímetros en su base, con resina com-puesta Transbond XT (3M Unitek St. Paul, MN) si-guiendo el protocolo de cementación de fabricante.

Se realizó acondicionamiento del esmalte dental con ácido fosfórico al 37% por 15 segundos, lava-do con agua por 30 segundos y secado con aire a


20

presión. Se aplicó una capa de adhesivo Transbond XT™ 3M Unitek St. Paul, MN), en las caras vestibu-lares. Luego, se colocó la resina por medio de un instrumental tipo FP3 sobre la base del bracket. se presionó contra la superficie vestibular y se retira-ron los excesos. Se polimerizó por 20 segundos por medio de una lámpara Ortholux™ Luminous LED intensidad de 1600 mW/cm2 (3M Unitek Centro “Ortholux (tm) ) y una longitud de onda de 450 nm, guardando una distancia de aproximadamente 5mm. Se almacenó cada diente en suero fisiológi-co 2 semanas antes de la prueba. (Figura 3)

Descementación de brackets

Se empleó una pinza removedora de brackets HI FRIEDY(678-220L) por medio de un movimiento en sentido gingivoclusal, rotando la muñeca hasta lo-grar el desprendimiento del bracket. (Figura 4)

Estereomicroscopía

Se determinó el tipo de falla mediante el microscopio óptico a un aumento de 50 X (Stemi 2000C, Carl Zeiss Gottingen, Ale-mania), que se encuentra conectado a la AXIOCAM (Carl Zeiss Microimaging GmbH 37081, Gottingen, Germany), ubicado en la Fundación Universitaria CIEO – UniCIEO.

Tratamiento de superficie de la base del bracket

En cada uno de los tres grupos se retiraron los excesos de resina mediante tres méto-

dos de adecuación de brackets para reposicionarse posteriormente.

Método de microarenado: Se empleó el microa-renador: Bego. Easyblast. Modelo 26385. 2012 W33, Wilhem Herbts Str 1 D 28359 Bremen (Ale-mania); utilizando partículas de polvo de óxido de aluminio de 50 micras, bajo una presión de 50 a 80 psi. Se mantuvo una distancia entre la base del bracket y la cabeza de la pieza de mano de 10mm. Cada base del bracket se arenó por un periodo de 20 a 40 segundos, posterior a esto se realizó lava-do ultrasónico. (10)

Método de flameado: se utilizó un flameador (Bla-zer Products Inc. Farmingdale, Nueva York); el cual contiene gas inflamable (combustible butano) bajo presión, a una temperatura máxima de 2,500ºf. Se colocó la punta de la llama del gas antorcha sobre la base del bracket durante 3 segundos, cuando el adhesivo comenzó a quemarse, se realizó lavado ultrasónico durante 20 segundos y se lavó. (10)

Método de reciclaje Industrial: Se enviaron las muestras a la empresa Sofimen S.A, ubicada en el laboratorio de producción, Quito (Ecuador), se eliminaron los restos de adhesivo utilizando un sol-vente en las bases de los brackets, con una tem-peratura menor de 100 grados centígrados en el

Figura 3. Cementación inicial de los brackets

Figura 4. Descementación inicial del bracket


ORTODONCIA 21

cual se realizó limpieza, clasificación y grabado de los brackets. (4)

Adecuación superficie del esmalte

Se preparó la superficie del esmalte con el fin de permitir una nueva cementación. Se retiró la resina remanente por medio de una fresa de diamante de grano extra fino y se finalizó con un disco soflex de grano medio con pieza de baja velocidad bajo magnificación. (24) (Figura 5)

APLICACIÓN DE PRUEBA MECÁNICA Y PRUEBA DE MICROSCOPÍA

Prueba mecánica

Se empleó la máquina universal de pruebas (Ins-tron® Modelo 3367 clase 0,5 con celda de car-ga 0-30 Kn, EE.UU) ubicado en el laboratorio de pruebas del Departamento de Ingeniería Mecáni-ca de la Universidad de Los Andes, en la ciudad de Bogotá. Se aplicó una fuerza tangencial con dirección ocluso-gingival, directamente sobre la base del bracket a una velocidad de 1.0 mm/min hasta lograr el desprendimiento del bracket. Luego, por medio del programa Blue Hill II (Instron Corp., Canton, MA,USA), se evaluó la cantidad de fuer-za necesaria para descementar los brackets en los tres grupos de dientes. Posteriormente los registros obtenidos en Newtons (N) se reportaron en Mega-pascales (MPa).

Estereomicroscopía

Se determinó nuevamente el tipo de falla como se describió anteriormente.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se realizó el análisis de Box Plot, para detectar la presencia de puntos atípicos en la resistencia ad-hesiva de los brackets. Por medio de la prueba de Bonferroni se buscó determinar si los puntos atí-picos eran influyentes en los resultados. Posterior-mente, se aplicó la prueba de Shapiro Wilk, para determinar si los datos eran paramétricos o no paramétricos. Se aplicó la prueba de Bartlet para determinar si las varianzas eran iguales o no en los tres grupos. Luego, se aplicó la prueba Anova a I vía para comparar los si los promedios eran iguales o diferían entre ellos.

Para el análisis de tipo de falla se aplicó la prueba exacta de Fischer para determinar la asociación en-tre el tipo de falla y método de reacondicionamien-to del bracket. Además, se aplicó la prueba Chi2 de proporciones para comparar los tipos de falla.

Figura 5. Preparación de superficie para recementación de brackets adecuados.

Recementación

En cada uno de los grupos se cementaron nueva-mente los brackets a sus respectivos dientes utilizan-do el protocolo previamente descrito y se realizaron las pruebas mecánicas y microscópicas.


22

Se realizó el análisis de correspondencia corrobo-rado con la prueba Chi2 para determinar si el tipo de falla estaba asociado con la resistencia adhesiva.

RESULTADOS

Al análisis en el estereomicroscopio, se encontró que despues de realizado el reacondicionamiento del brac-ket mediante microarenado y método industrial no se observaron restos de adhesivo en la malla del bracket, en el grupo de flameado se encontró restos de adhe-sivo además cambio de color en la base del bracket.

Luego de aplicar el análisis de Box Plot, se encon-traron datos máximos y datos mínimos que variaban con los valores promedio, los cuales fueron influyen-tes en la resistencia media con un valor p=0.0006. Dado que la ASTM sugiere comparar los resultados con datos atípicos y sin datos atípicos y al no en-contrar diferencias entre los resultados, se pudieron mantener los datos iniciales. La distribución de los datos fue no parametria, prueba Shapiro Wilk (p< 0,05). la prueba de Bartlet demostró que los datos presentaban la misma varianza. Se aplicó la prueba robusta de Anova I VIA (p=0.69) comparando la re-sistencia adhesiva de los tres métodos, se demostró que no había diferencias significativas entre ellos. El mayor valor de resistencia adhesiva lo presentó el grupo de microarenado (5.91 MPa), seguido por el grupo flameado (4.89 MPa) y por último el grupo industrial (4.86 MPa).

Luego de la recolección de los datos y de realizar la esteromicroscopia en la base de la malla se obser-varon tres tipos de falla adhesiva-bracket, adhesiva-esmalte, cohesiva-cementante en cada base de los brackets. En el análisis se encontró que no hubo diferencia significativa entre la falla AB, AE y CC pudiendo presentarse en cualquiera de los tres mé-todos.

La distribución general porcentual del tipo de falla reporto mayor predominio en el tipo de falla adhe-sivo bracket (88.3%) en la descementacion inicial, (91.1%) en la descementacion después de realizar el método de reacondicionamiento del bracket. Se-guido por el tipo de falla adhesivo-esmalte (12.2%) y (6.7%) respectivamente y en menor proporción el tipo de falla cohesiva-cementante (4.4%) y (2.2) res-pectivamente.

MÉTODO REACONDICIONAMIENTO

RESI

STEN

CIA

ADHE

SIVA

MPa

MICRO-ARENADO FLAMEADO INDUSTRIALANOVA I Valor p=0,69

0

1

2

3

4

5

6

7

8

COMPARACIÓN RESISTENCIA POR MÉTODO

MÉTODO DE TRATAMIENTOMicroarenado Flameado Industrial

CANT

IDAD

2328

24

Fisher’s Exact Valor p=0,186

30

20

25

10

15

0

5

FALLA INICIAL AB

MÉTODO DE TRATAMIENTOMicroarenado Flameado Industrial

CANT

IDAD

27 2629

Fisher’s Exact Valor p=0,679

30

20

25

10

15

0

5

FALLA FINAL AB


ORTODONCIA 23

TIPO DE FALLAAB AE CC

% F

ALLA

S

83,33%

12,22%4,44%10%

20%

30%

40%50%

60%

70%

80%90%

0%

PRESENCIA DE FALLA INICIAL

TIPO DE FALLAAB AE CC

% F

ALLA

S

91,1%

6,7% 2,2%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

0%

PRESENCIA DE FALLA FINAL

DISCUSIÓN

En el presente estudio no se tuvo en consideración la comparación con un grupo de brackets nuevos lo cual podría proporcionar información acerca de la efectividad de los métodos para sustituir el uso de brackets nuevos.

Resistencia adhesiva

Al evaluar la resistencia adhesiva, se encontró que no existían diferencias significativas entre los tres mé-todos de reacondicionamiento de brackets.

Sin embargo el método de microarenado presentó una resistencia adhesiva mayor (5,61MPa) compara-da con el flameado y reciclaje industrial con valores de 4,89MPa, 4,86MPa respectivamente. En el estudio de Sonis, no existían diferencias significativas entre los brackets nuevos y los microarenados (16,77MPa). (27) Al comparar la resistencia adhesiva de este estudio con las de otros autores, se encontró que esta fue me-nor, considerando como resistencia adhesiva óptima (7,85MPa) según lo reportado por Reynolds (28).

Así mismo, Tavares y colaboradores reportaron una mayor resistencia adhesiva en el método de microa-renado (0,34 kgf/mm2) . Además, de no presentar diferencias significativas con los brackets nuevos. Adicionalmente, encontraron valores menores en el método de flameado (0,28 kgF/mm2) comparado con los brackets nuevos. (23). Halwai y colaborado-res concluyeron que el método de microarenado

(9,12MPa), presentó mayor resistencia adhesiva comparado con el flameado y la piedra verde. (11)

Así mismo, la resistencia adhesiva del microarenado fue mayor (9.12 MPa), en comparación con 5,61 MPa del presente estudio. El flameado fue de 7.29 MPa comparado con 4,89 MPa. Halwai y colabora-dores almacenaron las muestras en agua destilada durante 72 horas antes de realizar las pruebas de des-cementación, (11). Mientras que en el presente estudio las muestras permanecieron en solución salina isotó-nica durante 2 semanas antes de ser descementados.

Además, el diseño de la malla de la base del brac-ket pudo influir en las diferencias encontradas. En el presente estudio se utilizaron brackets estándar Orthorganizer con una malla simple con disposi-ción horizontal, mientras que Halwai y colabora-dores emplearon Brackets MBT Gemini Unitek, con una base micrograbada (11). También Sonis y cola-boradores utilizaron Bracket GAC ,presentando un valor de resistencia adhesiva de 16,77MPa.(27). Los diseños de las bases, pueden mejorar la retención micromecánica generando valores de resistencia adhesiva mayores a los reportados en este estudio.

Los diferentes protocolos de cementación también pudieron influir. En el presente estudio se empleó ácido fosfórico al 37% durante 15 segundos, mien-tras que Sonis y colaboradores y Tavares y colabo-radores durante 30 segundos. De acuerdo a Zhang, una resistencia adhesiva mayor podría prevenir la


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descementación de los brackets, pero aumentaría el riesgo de fractura del esmalte e incomodidad del paciente al remover los brackets. Se sugiere una resistencia adhesiva óptima entre 5,9 a 8 MPa. (29)

Otro de los factores que pudo influir es el área de contacto de la punta de la máquina universal de pruebas y el bracket. Benítez y colaboradores en el 2013 reportaron que la fuerza aplicada entre las aletas y la base del bracket, puede disminuir el valor de resistencia adhesiva (30) ya que al aplicar la carga directamente sobre la base del bracket se requiere mayor fuerza de acuerdo a klocke y cola-boradores. (31)

Tipo de Falla

El tipo de falla predominante en este estudio fue Adhesivo-Bracket correspondiente al 91%, Adhesi-vo- esmalte 6,6% y cohesiva cementante 2,2%. Se observaron valores mayores para el tipo de falla AB, en su mayoría en el método de tratamiento in-dustrial. Al aplicar la prueba exacta de Fisher se encontró que los tipos de falla podrían presentarse por cualquier método de reacondicionamiento. Di-ferente de Cacciafesta y colaboradores donde el tipo de falla mayor fue en la interfase adhesivo es-malte durante el reciclaje industrial. (12)

Los resultados varían entre sí debido también a dife-rencias en los métódos de reacondicionamiento indus-trial. En el presente estudio la compañía Sofimen no ofreció detalles acerca de la solución industrial pero estableció que el proceso tomó hasta 40 días. Los brackets fueron sometidos a temperaturas por debajo de los 100 grados. Mientras que Cacciafesta y cola-boradores empleó una solución no ácida, seguida por secado y calentamiento de 350 grados por 24 horas.

Al comparar los tipos de falla presentados en la desce-mentación inicial realizada con pinza y final realizada con la maquina universal de pruebas se encontró co-rrespondencia, donde el tipo de falla más frecuente se presentó en la interfase Adhesivo-bracket demostran-do que no existe riesgo para el tejido dentario al em-plear tanto brackets nuevos como reacondicionados.

CONCLUSIONES

• La resistencia adhesiva de los tres grupos de rea-condicionamiento de brackets microarenado, fla-meado e industrial fue similar en los tres grupos.

• En cuanto al tipo de falla se puede concluir que no existe una asociación significativa entre el tipo de falla y el método de reacondiciona-miento del bracket utilizado.


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IMPLANTOLOGÍA ORALCOMPARACIÓN DE LA RESISTENCIA A LA DESCEMENTACIÓN DE COFIAS IMPLANTOSOPORTADAS EN COBALTO - CROMO COLADAS Y SINTERIZADAS SOBRE TRANSEPITELIALES LISOS Y ARENADOS

Dra. Margarita Hernández Layton*Dra. Sandra Milena Rivera López*Dr. Jorge Eliecer Torrado Márquez*

Dr. Edgar Torres Duran**

Recibido para publicación: 16-10-2014Aceptado para publicación: 07-05-2015

RESUMEN

Objetivo: Comparar la resistencia a la descementación de cofias implanto-soportadas en cobalto-cromo, coladas y sinterizadas sobre transepiteliales lisos y arenados mediante una maquina universal de pruebas. Método: El estudio se elaboró a partir de 56 cofias cobal-to-cromo, divididas en 2 grupos de 28 cofias coladas y 28 cofias sinterizadas y estas se dividieron en dos subgrupos 14 transepiteliales lisos y 14 transepiteliales arenados realizado con óxido de aluminio de 250µm a 4 bar de presión. Se cementaron la cofias con fosfato de zinc (stocemt®) con una presión de 5 kg fuerza (dispositivo de presión constante), la descementación de las cofias se realizó con el equi-po universal de pruebas los resultados fueron medidos en Newton con un desplazamiento de 0.5mm/min. Resultados: No se presentó diferencia estadísticamente significativa en los 4 grupos (Kruskal Wallis p=0.115). Sin embargo, al realizar la comparación intergrupo, de cofias sinterizadas sobre transepiteliales lisos presentó mayor resistencia a la descementación y el grupo de cofias coladas sobre tran-sepiteliales lisos presentó la menor resistencia a la descementación (Mann Whitney p= 0.037). Conclusiones: Las cofias sinterizadas sobre transepiteliales lisos mostraron la más alta resistencia a la descementación; las dos técnicas de cofias sinterizadas y coladas eva-luadas con variaciones de superficies lisas y arenadas presentaron una resistencia a la descementación con valores superiores a 400N, las cuales son aceptadas para la efectividad funcional de restauraciones implantosoportadas. Es importante anotar que las cofias de sinterizado láser no necesitan tratamiento de superficie para mejorar la retención debido a la adaptación marginal que estas presentan.

Palabras clave: descementación, resistencia, cofias, transepiteliales.

ABSTRACT

Objective: To compare the retention strength of implant retained Cobalt-Chromium cast and laser-sintered copings cemented over smooth and sandblasted abutments, using a universal testing machine. Method: Fifty six Cobalt-Chromium copings were distributed in two groups of 28 cast copings and 28 laser-sintered copings. Then, each group was divided again in two subgroups of 14 smooth and 14 sandblasted abutments. Rough (sandblasted) abutments surface treatment was made with 250µm aluminum oxide particles under 4 bar pressure. Copings were cemented over the abutments with zinc phosphate, using 5kg constant pressure. Finally, they were removed using the universal testing machine (crosshead speed 0.5mm/mm). Retention strength was calculated on newton. Results: No statistical significant differences were observed between the four groups (Kruskal Wallis p=0.115). However, when between grups comparison was performed laser-sintered copings cemented over smooth abutments showed the highest retention strength, while cast copings over smooth abutments showed the lowest retention (Mann Whitney p=0.037). Conclusions: Laser-sintered copings over smooth abutments showed the highest retention strength. Laser-sintered and cast copings techniques evaluated over smooth and sandblasted surfaces withstand retention strengths above 400 newton, values that are accepted for the effective functional behavior of implant-retained restorations. It is important to clarify that laser-sintered copings do not need surface treatments to improve their retention due the higher marginal fit that they presented.

Keywords: retention strength, resistance, copings, abutment.

* Implantologos Orales y Reconstructivos. UniCIEO ** Rehabilitador Oral. Docente UniCIEO

Comparación de la resistencia a la descementación de cofias

IMPLANTOLOGIA ORAL 27

INTRODUCCIÓN

Las diferentes soluciones protésicas para la rehabi-litación sobre implantes dependiendo del sistema de retención se dividen tradicionalmente en dos grupos diferentes; prótesis atornilladas y prótesis cementadas. Estas presentan características parti-culares, las cuales influyen en la elección según las necesidades protésicas del paciente.

Existen factores determinantes como la oclusión, adaptación marginal, estética y reversibilidad que hacen que los odontólogos inclinen su elección ha-cia uno u otro sistema. (1,2)

Actualmente la literatura recomienda el uso de sis-temas de restauración cementadas.(3,4) Las princi-pales ventajas que presentan son asentamiento y adaptación marginal, (5,6) la disminución en el aflo-jamiento de tornillos, disminución de problemas asociados con chimeneas en las caras oclusales, dando mejor morfología y contactos oclusales (4,5) y disminución en problemas de resistencia de la cerámica. (6) El hecho de cementar una corona im-plantosoportada puede presentar complicaciones técnicas, por lo que no existe un consenso que de-fina cuál de las dos técnicas es mejor.

De acuerdo a diferentes autores entre estos Pas-tor y colaboradores,(7) encontraron que las prótesis retenidas por cemento favorecen el asentamiento pasivo debido a que utilizan un solo tornillo, al con-trario que las prótesis atornilladas que requieren tornillo pasante para fijar la corona sobre el im-plante. La falta de ajuste pasivo crea una tensión y puntos de fulcro que pueden fracturar los tornillos y transmitir estrés a la supraestructura o a la interface hueso implante, según Misch. (8)

La principal causa de fracaso de las restauraciones son los modelos no pasivos, que pueden causar pérdida de la cresta ósea, del implante así como la fractura de tornillos y elementos de fijación y/o su desprendimiento. Una restauración retenida por un

tornillo realmente pasivo, es prácticamente imposible porque no hay espacio entre el transepitelial y la co-rona, creando una tolerancia cero para los errores. (1)

Las prótesis cementadas presentan un espacio para el cemento permitiendo una restauración más pa-siva. (8)

Existen factores que afectan el efecto retentivo de una prótesis cementada como el tipo de cemento utilizado, la forma geométrica del transepitelial y el tipo de substrato. (9,10) La mayoría de los estudios previos se refieren a la geometría del transepitelial y tipos de cementos utilizados sobre superficies es-tándar. (11, 12)

Se dice que la fuerza requerida para desalo-jar una cofia cementada sobre un implante varía según la topografía de la superficie del transepitelial, la cual puede modificarse mediante la aplicación de un tratamiento de superficie como arenado, así como la inclinación de sus paredes comúnmente preparadas entre 4 y 6 grados, lo que difiere de una preparación para una restauración fija convencional sobre un pilar natural con una inclinación de 15 a 25 grados. (4)

Como resultado a esto, las restauraciones de tran-sepiteliales sobre implantes tienen de tres a cuatro veces mayor retención comparado con restauracio-nes sobre pilares naturales. (4)

Durante la realización de una restauración cemen-tada implantosoportada cuando la preparación del transepitelial es necesaria, tanto el diseño, la altura y la rugosidad de la superficie afectan la re-tención de la restauración. En estas tres diferentes situaciones, la selección del agente cementante es importante para el éxito, tanto en integridad del im-plante como la retención. (5) La característica que un agente cementante permita la recuperación de una restauración no es suficiente para todas las si-tuaciones clínicas, también interviene su resistencia, forma de retención número de transepiteliales y su

IMPLANTOLOGIA ORALComparación de la resistencia a la descementación de cofias

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distribución, así como la precisión de ajuste de la estructura. (11-13)

Otros de los diversos materiales usados son las aleaciones metálicas. La Asociación Dental Ameri-cana (ADA) (14,15) establece la siguiente clasificación de las aleaciones en función de su composición:

• Aleaciones nobles altas, con un porcentaje en peso de metales nobles igual o superior al 60% y de oro igual o superior al 40%. Dentro de este grupo se enmarcan las aleaciones de oro puro (tipos I-IV), oro-platino-paladio, oro-plati-no, oro-paladio-plata, y oro-paladio.

• Aleaciones nobles: con un contenido en metal noble igual o superior al 25%. A este grupo pertenecen las aleaciones de base paladio, además de otras aleaciones como las de pla-ta-paladio, paladio-cobre, paladio-cobalto, paladio-galio-plata, paladio-galio-plata-oro, paladio-cobre-galio, oro-cobre-plata-paladio y oro-cobre-paladio-indio.

• Aleaciones con predominio de metal base, cuyo contenido de metal noble es inferior al 25%. Dentro de ellas se incluyen las aleaciones de titanio, níquel-cromo y cobalto-cromo.

Las aleaciones de uso odontológico, tienen propie-dades y características establecidas por diferentes normas internacionales ISO. En todos los casos de-berán ser biocompatibles en la triple vertiente de no tóxicas, no alergénicas y no carcinogénicas. Depen-derán de un correcto acabado y pulido para aportar cualidades estéticas y evitar la corrosión, deberán tener una resistencia elevada, tanto a la compresión como a la tracción, intervalo de fusión no demasia-do amplio, alto límite elástico, rigidez adecuada a cada caso, moderada ductilidad y gran dureza. (15)

Aleaciones de cobalto-cromo

Estas aleaciones son biocompatibles, no tienen ní-quel (Ni) y no son alergénicas, tóxicas ni carcinogé-

nicas. Se componen básicamente de cobalto, entre un 35 y 65%; y cromo, en proporciones que oscilan entre un 20 y un 35%. El módulo de elasticidad, el límite elástico y la resistencia a la ruptura del cobalto-cromo son los más elevados de todas las aleaciones utilizadas en odontología. Su gran límite elástico permite prácticamente evitar toda deforma-ción plástica de las estructuras de prótesis. Su alto módulo de elasticidad, cuyo valor duplica al del oro, hace posible conseguir la misma rigidez que con este metal, pero a espesores mucho más finos, permitiendo un menor volumen de las prótesis. (15)

Otro aspecto importante que puede afectar la re-tención de la restauración es el tipo de superficie de los aditamentos que pueden ser fabricados me-diantes procesos de fresado, colado y sinterizado laser, siendo esta última una técnica nueva introdu-cida recientemente en la odontología. Esta técnica consiste en una adición de prototipado rápido en la cual se deposita capa a capa de polvo metálico, cuyo grosor es en décimas de milímetro logrando secciones hasta de 0.08 mm de espesor, precalen-tado a una temperatura inferior al punto de fusión del metal a utilizar; la atmosfera es de nitrógeno para evitar riesgos de explosión por la acción del polvo. El láser de CO2 fusiona de forma selectiva capa a capa mediante el barrido por un haz de luz láser hasta formar la estructura tridimensional programada; finalmente se retiran excesos de pol-vo metálico y se da el tiempo necesario para el enfriamiento de la estructura. (16,17)

Dentro de los grandes beneficios podemos encon-trar: Disminución en los tiempos de diseño, capaci-dad de visualización y verificación, obtención de es-tructuras tanto estéticas como funcionales, libertad de geometría, forma rápida y precisa exactitud en la realización de copiado, planificación estratégica, reducción de costos entre otros. Comparado con la técnica de colado convencional, el sinterizado laser selectivo puede producir estructuras comple-jas, evitar errores cometidos manualmente y mayor biocompatibilidad. (16,17)



Hay diferentes tipos de cementos que se emplean para realizar cementaciones definitivas, dentro de los que encontramos el Cemento Fosfato de Zinc el cual es el agente más antiguo y utilizado. Compues-to por: Polvo: Óxido de Zinc (90%), Óxido de Mag-nesio (10%), Liquido: Ácido fosfórico, Fosfato de alu-minio y Agua (controla la ionización del ácido). (13)

La causa principal por la que se sigue usando es por sus propiedades mecánicas. El endurecimiento inicial se produce de 4 a 7 min, aunque no alcanza un 75% de su resistencia hasta pasada unas ho-ras. Consigue una resistencia a la compresión de 80MPa, y una resistencia a la tracción de 5 -7 MPa. El grosor de película del cemento está dentro de los limites aceptados por la ADA el cual es de 25 mi-crómetros, mientras más fino sea el espesor mejor será su retención. (14)

De Campos y colaboradores en 2010, investiga-ron si la topografía de la superficie afecta la fuerza de retención de coronas totales cementadas, com-parando los efectos de transepiteliales de implan-tes estándar maquinados, arenados y ranurados. Después de 24 horas, las muestras se sometieron a un ensayo de tracción. La fuerza de retención de las coronas cementadas se vio afectada por la to-pografía de sus superficies. Los grupos de superficie arenados y ranurados contaban con aproximada-mente 2.4 veces mayor fuerza retentiva uniaxial que el grupo de superficie maquinada. La fuerza de retención de los transepiteliales arenados y ranura-dos fue similar, a pesar de las marcadas diferencias en los perfiles de la superficie y los parámetros de rugosidad. (18)

Charr y colaboradores en 2010, realizaron una re-visión de la literatura para identificar los estudios clínicos sobre restauraciones fijas implantosoporta-das cementadas. Los estudios se dividieron en dos categorías: 15 estudios clínicos a corto plazo con un período de observación de menos de 5 años y 17 estudios clínicos a largo plazo con un período de observación de 5 años y más. Las complicacio-

nes técnicas más comunes de prótesis fijas implan-tosoportadas cementadas fueron la pérdida de la retención, fractura y aflojamiento de los tornillos de cierre. Los resultados de la presente revisión no re-velaron directrices sobre cemento o procedimientos de cementación. Se puede afirmar que a pesar de la recuperabilidad cuestionable de restauraciones fijas implantosoportadas cementadas esta modali-dad de tratamiento es una opción fiable y eficaz. (19)

Nejatidanesh y colaboradores en 2012, evalua-ron la retención de cofias metálicas sobre implan-tes con 8 agentes cementantes: Panavia F2.0, Fuji Plus, Fleck, fosfato de zinc, Poly F, Fuji I, Temp Bond, eugenol, GC gratuita, y TempSpan, bajo carga es-tática de 5 kg de presión (N=10) durante 24 horas. Posterior a ello se midió la fuerza de desprendimien-to usando una maquina universal de prueba. En los resultados no hubo diferencia significativa entre los agentes cementantes definitivos concluyendo que el ionómero de vidrio modificado con resina, fosfato de zinc, policarboxilato de zinc, y Panavia F2.0 te-nían estadísticamente la misma calidad retentiva y son recomendados para la cementación definitiva de restauraciones sobre implantes individuales.(21)

Kılıcarslan y colaboradores en 2013, compararon la retención de coronas sinterizadas cobalto-cromo con coronas de aleación de cobalto-cromo fabri-cadas con una técnica de fundición tradicional so-bre transepiteliales prefabricados. Se fabricaron 24 coronas metálicas, y los valores de rugosidad de la superficie se registraron con un perfilómetro. Se aplicó acondicionador de superficie a la mitad de los especímenes, y todas las coronas estaban ce-mentadas con cemento de resina.

La carga media de los valores de falla fueron los siguientes: 455.10 ± 192.69 Ncm para coronas convencionales, 565.52 ± 112.87 N en coronas coladas con primer, 534,78 ± 130,15 Ncm para coronas de láser sinterizado, y 678,60 ± 212,83 Ncm para coronas láser sinterizado con primer. Las coronas fabricadas con sinterizado láser (10,10 ±


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2,15 mg) mostraron una diferencia significativa en términos de peso de cemento en comparación con las coronas convencionales. Además, se encontra-ron correlaciones negativas para la retención y el peso de cemento entre todos los grupos, excepto para el grupo de sinterizado láser con primer.

Esto concluye que las fuerzas de retención fueron significativamente mayores para las coronas de sinterizado láser que para coronas convencionales. Un aumento de la rugosidad de la superficie y la aplicación de acondicionador de superficie condu-jeron a un aumento en la unión adhesiva de la re-sina de los cementos a las aleaciones metálicas. Se dedujo que una reducción en el peso de cemento mejora la retención. (22)

El objetivo de la presente investigación fue com-parar la resistencia a la descementación de cofias implanto-soportadas en cobalto- cromo coladas y sinterizadas sobre transepiteliales lisos y arenados mediante una maquina universal de pruebas.

MÉTODO

Investigación experimental in vitro.

Se realizó en el laboratorio del centro de investiga-ción y estudios odontológico CIEO.

La muestra total de 56 cofias se dividió en 2 gru-pos de estudio, 28 cofias coladas y 28 cofias sin-terizadas; las 28 cofias coladas se dividieron en 2 subgrupos para la cementación; 14 de éstas sobre transepiteliales con superficie lisa y 14 sobre tran-sepiteliales con superficie arenada; igualmente las 28 cofias sinterizadas se dividieron en 2 subgrupos para la cementación; 14 cofias sobre transepitelia-les con superficie lisa y 14 cofias sobre transepite-liales con superficie arenada. (Figura 1)

Este estudio se realizó en 4 fases:

I. Elaboración de los especímenesII. Cementación

56 CofiasCofias coladas

n=28Cofias sintetizadas

n=28

TrabsepitelialSuperficie Lisa

n=14

TrabsepitelialSuperficie Arenada

n=14

TrabsepitelialSuperficie Lisa

n=14

TrabsepitelialSuperficie Arenada

n=14

III. Prueba de descementación IV. Análisis estadístico

PRIMERA FASE: ELABORACIÓN DE LOS ESPECÍMENES

Se toman 56 cofias, 28 coladas por presión vacío y 28 sinterizadas por láser del estudio realizado por Novoa y colaboradores del Centro de Investigación y Estudios Odontológicos CIEO23. (Figura 2).

A las todas las cofias de los dos grupos se les realizo el arenado interno con óxido de aluminio Bego® de 110 μm a 2 bar de presión.

Figura 1. Distribución de la muestra

Cofia Colada Cofia Sinterizada

Figura 2. Cofias coladas y sinterizadas

SEGUNDA FASE: CEMENTACIÓN

Se tomaron los 56 transepiteliales Phibo TSA Ad-vance elaborado en Titanio para colocación de las cofias coladas y sinterizadas. Para los grupos de



cofias coladas y cofias sinterizadas se a arenaron 14 transepiteliales respectivamente. Y a los restan-tes transepiteliales no se les realizó ningún tipo de tratamiento. El arenado de los transepiteliales se-gún los subgrupos se realizó con óxido de aluminio Bego® de 250 μm a 4 bar de presión. Se cemen-taron las cofias con cemento STOCEMT® (fosfato de zinc) de la casa STODENT-INT Ltda. preparado según las especificaciones del fabricante, dispen-sando una cucharada de polvo y una de líquido, dividiendo la porción de polvo en dos partes. Se añadió una de las mitades de polvo al líquido y se mezcló con la espátula durante 15 segundos y se continuóó con la mezcla de la segunda porción de polvo durante 15 segundos más. Posteriormente se llevó el cemento al interior de la cofia con Fp3 metálico y se posiciona sobre el transepitelial, apli-cando una fuerza uniforme y constante de 5 Kg con el dispositivo de presión sostenida por un periodo de 8 minutos la cementación fue realizada por un mismo operador. (24) (Figura 3)

Figura 3. Dispositivo de presión constante

Figura 4. Descementación de especímenes

TERCERA FASE: DESCEMENTACIÓN

Se posicionaron cada una las cofias cementadas en el equipo universal de pruebas MODEL: ELS-5 (Testing equipment, China), el cual realizó una tracción en sentido vertical de la cofia, mientras el espécimen es retenido estático en la base, has-

ta lograr descementar la cofia del transepitelial. Los datos obtenidos son medidos en Newtons con una velocidad desplazamiento de 0.5mm/min, este procedimiento lo realizó un mismo ope-rador. (Figura 4)

CUARTA FASE: ANÁLISIS ESTADÍSTICO

El análisis estadístico se realizó mediante la aplica-ción de software libre R versión 3.1 2014 y Micro-soft Office Excel 2010. Se probó la no existencia de datos atípicos por Bonferroni. La prueba de Shapiro Wilk demostró que los datos fueron no paramétri-cos, por lo cual se aplicó la prueba de Bartlet, y Kruskal Wallis para comparar las medianas de los valores de descementación. La comparación Intra-grupo de los valores de descementación de cofias sobre transepiteliales lisos y arenados se analizó mediante Wilcoxon y finalmente la comparación Intergrupo mediante la prueba de Mann Whitney.

RESULTADOS

La fuerza aplicada para la descementación de los dos grupos de cofias sobre transepiteliales demos-tró que no presentaron puntos atípicos (estadís-tico Benferonni p= 0,531), y los datos fueron no paramétricos según la prueba de Shapiro Wilk. La resistencia a la fuerza descementación en los cua-tro grupos de cofias mostró que no presenta dife-rencia significativa (estadístico Kruskal Wallis p= 0,1148), (Figura 5)


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La comparación intragrupo a la resistencia a la des-cementación de las cofias sinterizadas mostró que la resistencia a la descementación entre la superfi-cies de transepiteliales arenados y lisos no presen-taron diferencias significativas (estadístico Wilcoxon p=0,39) (Figura 6)

Figura 5. Comparación intergrupo resistencia a la descementación de cofias coladas y sinterizadas sobre transepiteliales arenados y lisos

Figura 6. Comparación intragrupo resistencia a la descementación de cofias sinterizadas sobre transepiteliales arenados y lisos

La comparación intragrupo a la resistencia a la des-cementación de las cofias coladas mostró que la re-sistencia a la descementación entre la superficies de

transepiteliales arenados y lisos no presentaron dife-rencias significativas (estadístico Wilcoxon p=0,462) (Figura 7)

La comparación de la resistencia a la descementa-ción intergrupo de cofias coladas y sinterizadas sobre transepiteliales arenados no presentaron diferencias significativas (estadístico Mann Whitney p=0,73). (Figura 8)

Figura. 7 Comparación intragrupo resistencia a la descementación de cofias coladas sobre transepiteliales arenados y lisos

Figura 8. Comparación intergrupo resistencia a la descementación de cofias coladas y sinterizadas sobre transepiteliales arenados

La comparación de la resistencia a la descemen-tación intergrupo de cofias coladas y sinterizadas



sobre transepiteliales lisos presentó diferencia esta-dísticamente significativa (estadístico Mann Whitney p=0.037). (Figura 9)

Figura 9. Comparación intergrupo resistencia a la descementación de cofias coladas y sinterizadas sobre transepiteliales lisos

DISCUSIÓN

Los resultados de esta investigación mostraron que la resistencia a la descementación de los 2 grupos de cofias sobre transepiteliales lisos y arenados no presentaron diferencia estadísticamente significativa, sin embargo el grupo de cofias sinterizadas cemen-tadas sobre los transepiteliales lisos presentaron una mayor resistencia a la descementación, tal vez debido a una mejor adaptación marginal en cofias de sinterizado laser tal como como lo reportó No-voa y colaboradores en su estudio. (23) Lo cual con-cuerda con lo reportado previamente por Killiscarlan y colaboradores en el 2013 (22) quienes compararon la fuerza de descementación de coronas metálicas cobalto-cromo coladas y sinterizadas sobre implan-tes cementadas con un cemento de resina. Donde la muestra estuvo compuesta por 2 grupos de 24 co-ronas y 2 subgrupos de 12 coronas respectivamente donde las superficies internas de las coronas fueron arenadas y 2 subgrupos recibieron tratamiento de superficie con acondicionador de superficie (metal primer). Encontrando también que no se presentaron diferencias estadísticamente significativas, sin em-bargo el grupo de coronas sinterizadas con acon-

dicionamiento de superficie (metal primer) presentó mayor resistencia a la descementación y el grupo de menor valor fue el de las coronas coladas sin acon-dicionamiento de superficie.

De Campos y colaboradores en el 2010(18) compa-raron la superficie de retención de los transepiteliales implantosoportados con coronas metálicas cemen-tados con fosfato de zinc donde la muestra se dividió en 3 grupos de transepiteliales arenados, ranurados y maquinados estándar divididos en grupos de 5 respectivamente, donde no se presentó diferencia estadísticamente significativa pero entre los grupos de transepiteliales arenados y ranurados, a pesar de que no se presentó diferencias el grupo de transepi-teliales ranurados obtuvo un mayor valor de resisten-cia y el grupo de transepiteliales maquinados tuvo la menor resistencia a la descementación. Comparado con nuestro estudio no presento similitud con los re-sultados obtenidos.

Al Hamad y colaboradores en 2011(20), evaluaron los efectos y las interacciones entre el tipo de cemen-to, altura del transepitelial y rugosidad de la superfi-cie en la resistencia de la unión de las restauraciones de implantes cementados, utilizaron 160 cofias de metal y se dividieron en 16 grupos de 10 muestras cada una. Las cofias se cementaron en 4 y 6 mm de altura, utilizando cuatro tipos de cementos: fosfato de zinc: (ZNP), ionómero de vidrio (GI), y óxido de zinc eugenol (ZOE) con o sin 15 % de vaselina. Las cofias se retiraron utilizando una máquina universal de pruebas y se registró la fuerza de adhesión. Todos los pilares se arenaron con óxido de aluminio de 50 um y se repitió el experimento dando como resulta-do que la fuerza de adhesión fue significativamente diferente según el tipo de cemento, altura del transe-pitelial y la rugosidad de la superficie.

Con el desarrollo de nuevas tecnologías aplicables a la odontología, se han abierto horizontes con la posibilidad de innumerables opciones para el desa-rrollo de tratamientos restaurativos sobre implantes,


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siendo estos hoy en día una de las opciones más utilizadas por los profesionales de la salud.

Dentro de estas posibilidades podemos encontrar aplicaciones como las técnicas de elaboración de estructuras restaurativas, que pueden realizarse de forma colada y maquinada con técnica CAD-CAM, la cual con los resultados de diferentes estudios, se puede decir que son un método de estandarización de dimensiones y selle marginal. Otro de los méto-dos de elaboración obviando los de polímeros calci-nables y cera para colados también encontramos los de maquinado de metal y sinterización laser, cada uno de estos con características y propiedades supe-riores debido a su fácil y necesaria estandarización y la poca interferencia de un operador durante el proceso de elaboración del producto final.

En la aplicación de todos los elementos restaurati-vos implantológicos es primordial que cuenten con características y propiedades aptas para el desarro-llo clínico de los tratamientos, además de factores indispensables para la longevidad de las restaura-ciones en cavidad oral, factores dentro de los cuales podríamos enumerar la adaptación marginal, fun-cionalidad y estética, siendo estos dependientes de otros aspectos de los procedimientos ya sea en la colocación o elaboración de los mismos.

Dentro de las diferentes opciones del tratamiento encontramos dos formas definitiva de rehabilitacio-nes sobre implantes: prótesis atornilladas las cuales cuentan como elemento de retención principal un tornillo de fijación, el cual hace innecesario el uso de biomateriales cementantes, como método de co-locación definitiva; (7) Y la otra opción de tratamiento es el de prótesis cementadas, las cuales incluyen mé-todos y factores que influyen en su longevidad dife-rentes a los de las prótesis atornilladas. Uno de estos factores es el de la descementación de las coronas como rehabilitación sobre implantes, tema dentro del cual se podrían desglosar diferentes aspectos tanto para el tipo de cemento, si se tienen en cuenta o no la retención de la estructura del transepitelial y

el tipo de superficie como el de la cofia y del mate-rial cementante, además del proceso y material de elaboración de la cofia. (6)

A la revisión de la literatura existen estudios los cua-les comparan la resistencia a la descementación de cofias metálicas en relación a dientes contra implan-tes, además de superficies tratadas del transepitelial como de la superficie de la cofia, mas no hay un estudio que discierna la comparación de descemen-tación con dos métodos de elaboración de cofias (coladas y sinterizadas) agregando el factor de micro retenciones con arenado sobre dos grupos de tran-sepiteliales, de los cuatro analizados. (18-22)

Otro aspecto importante y en las investigación re-ferenciadas son los diferentes agentes cementantes que son de crucial importancia para la retención de las prótesis implantosoportadas, es necesario tener en cuenta que de acuerdo a sus características po-drán ser lo suficientemente resistentes para mantener las rehabilitaciones en boca como lo suficientemente frágiles para su recuperabilidad. (12)

CONCLUSIONES

Teniendo en cuenta las limitaciones de un estudio In-vitro el grupo investigador concluye:

1. Las cofias sinterizadas sobre transepiteliales lisos mostraron la más alta resistencia a la descemen-tación.

2. Las dos técnicas de cofias sinterizadas y coladas evaluadas sobre transepiteliales con variacion de superficies lisas y arenadas presentan una re-sistencia a la descementación superior a 400N, la cual es aceptada para la efectividad funcional de restauraciones implantosoportadas.

3. Las cofias de sinterizado láser no necesitan de tratamiento de superficie del transepitelial para mejorar la retención debido a la mayor adapta-ción de todas las superficies que estas presentan.




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ENDODONCIAEFICACIA DE UN PROTOCOLO DE IRRIGACIÓN EN LA REMOCIÓN DE DETRITOS EN LAS ZONAS LATERALES DE CONDUCTOS OVALADOS PREPARADOS CON SISTEMA ROTATORIO PROTAPER NEXT® CON MEB

Dr. Julián Roberto Davis Robinson **Dra. Cindy Vanessa Fonseca Acosta**

Dra. Maria Teresa Vázquez Martínez** Dr. Jaime Enrique Donado Manotas*

Recibido para publicación: 14-04-2015Aceptado para publicación: 05-06-2015

RESUMEN

Objetivo: comparar la eficacia de un protocolo de irrigación en la remoción de detritos en las zonas laterales de conductos ovalados de premolares inferiores humanos al utilizar el sistema de conformación Protaper Next® mediante microscopia electrónica de barri-do (MEB). Método: en este estudio se utilizaron 26 premolares humanos uniradiculares, con una longitud radicular de 15mm con configuración ovalada del conducto confirmada. Cada diente fue seccionado longitudinalmente en dos partes, a su vez cada mitad dividida en tres tercios (cervical, medio y apical). La muestra fue distribuida aleatoriamente en grupo control (13 dientes) y grupo experimental (13 dientes). El grupo control fue irrigado con 12cc de NaOCl al 5.25% durante la instrumentación y el grupo experi-mental se irrigó con 12cc de NaOCL al 5,25% combinado con Rc-prep, activación ultrasónica pasiva (PUI), finalmente se aplica EDTA al 17%. Posteriormente las muestras fueron evaluadas con MEB. La presencia de detritos fue calificada en una escala de puntuación de 1 a 5 para cada uno. Resultados: Con respecto a la remoción de detritos inter grupos, se presentaron diferencias significativas en los diferentes tercios, la menor cantidad de detritos se encontraron en el grupo experimental. Conclusiones: Utilizando el protocolo de irrigación del grupo experimental se presenta una mejor limpieza de detritos en los conductos ovalados, encontrando diferencias estadísticamente significativas.

Palabras clave: Hipoclorito de sodio, EDTA, Rc-Prep, Irrigación, Detritos.

ABSTRACT

Objective: To compare the effectiveness of an irrigation protocol in the removal of debris in the side areas of oval canals of human lower premolars using the system of preparation Protaper Next® by means of scanning electron microscopy (SEM). Method: In this study it were used 26 single-root human premolars, with a root length of 15 mm with oval configuration of canal confirmed. Each tooth was sectioned longitudinally into two parts, in turn, each half was divided in three thirds (cervical, middle and apical). The sample was randomly distri-buted in a control group (13 tooth) and a test group (13 tooth). The control group was irrigated with 12 cc of NaOCl 5.25% during the instrumentation and the test group was irrigated with 12 cc of NaOCl 5.25%, combined with Rc-prep, passive ultrasonic irrigation (PUI), and finally EDTA 17% was applied. Later, all the samples were evaluated with SEM. The presence of debris was qualified in a rating scale of 1 to 5 for each one. Results: Regarding the removal of intergroup debris there were significant differences in the various thirds; the least amount of debris was produced in the test group. Conclusions: The use of the irrigation protocol of the test group presents a better cleaning of debris in the oval canals, finding statistically significant differences.

Keywords: Sodium hypochlorite, EDTA, Rc-Prep®, Irrigation, Debris.

* Docente Postgrado Endodoncia Fundacion CIEO-UniCIEO** Residente Postgrado Endodoncia Fundacion CIEO-UniCIEO

Eficacia de un protocolo de irrigación

ENDODONCIA 37

INTRODUCCIÓN

La conformación del sistema de conductos radicu-lares en la terapia endodóntica es importante en la determinación de la eficacia de todos los pro-cedimientos subsiguientes, incluida la desinfección química, aumentando la eliminación de bacterias al facilitar la llegada del irrigante hacia apical y la obturación del conducto radicular(1-4). Sin embargo esta etapa se ve influida negativamente por la gran variabilidad de la anatomía del conducto radicular y la relativa inhabilidad del operador para visuali-zar esta anatomía radiográficamente, la cual puede ser compleja, presentando istmos, aletas y canales accesorios así como conductos ovalados que pue-den albergar los detritos, tejido pulpar, bacterias y sus subproductos.(1-9).

El objetivo final de la conformación debe ser lograr la eliminación completa del tejido vital o necróti-co creando un espacio suficiente para la irrigación previniendo así la periodontitis apical (4).

Wu y colaboradores (2000), reportaron un 25% de prevalencia de conductos ovalados en la por-ción apical. Esto dificulta una adecuada prepa-ración de toda la pared del conducto, perma-neciendo áreas sin instrumentar después de la preparación (8).

El área lateral de los conductos ovalados no queda incluida en la preparación con instrumentos rotato-rios, aun cuando se intente un movimiento circun-ferencial con una lima de pequeño diámetro. Los conductos radiculares ovales alargados serán más difíciles de conformar, limpiar y obturar (8).

Los detritos consisten en virutas de dentina y pre-dentina, toxinas, tejido pulpar residual, microor-ganismos y biopelícula que pueden interferir con la obturación adecuada del conducto radicular,(4,6) evitando la adaptación íntima del material de relle-no del conducto radicular con las paredes del mis-mo, lo cual puede proporcionar un espacio para la

filtración y proliferación bacteriana (10-12). Además, el material de obturación del conducto radicular no alcanzaría estas variaciones anatómicas, como istmos, aletas, conductos accesorios, paredes la-terales de los conductos ovalados; incluso con la aplicación de técnicas de gutapercha termo plas-tificada (10-13).

La acumulación de detritos ha sido considerada como un efecto secundario en la limpieza y con-formación de los conductos radiculares y puede ser clínicamente más relevante que la presencia de ba-rrillo dentinario, porque una considerable cantidad de detritos puede albergar biopelícula bacteriana proveniente de los procedimientos de desinfección (14). Estos detritos al permanecer en las zonas late-rales de los conductos ovalados por la imposibi-lidad de ser retirados por medio de la irrigación convencional, podrán causar agudizaciones y la persistencia de la periodontitis apical. La mayor parte del detrito dentinal es materia inorgánica que no puede ser disuelta por el NaOCl, por lo tanto su remoción se basa en la acción de barrido del irrigante (15).

El hipoclorito de sodio (NaOCl), es la solución irrigante mayormente utilizada para la desinfec-ción de los conductos, utilizado en concentra-ciones que varían entre el 0.5% y el 5.25%, es un potente agente antimicrobiano y disuelve los residuos pulpares y los componentes orgánicos de la dentina de manera efectiva (2).Haapasalo (2005), reporta que el NaOCl al ser utilizado en una concentración del 5.25% disuelve efectiva-mente los remanentes pulpares y los componen-tes orgánicos de la dentina (2) y está relacionado con la eliminación de los detritos en zonas inac-cesibles del sistema de conductos radiculares (16).

Gambarini y colaboradores, (17) refiere que se ha comprobado que al aumentar la temperatura se mejora el debridamiento, las propiedades bacteri-cidas y disolutorias, y que ese aumento no afecta la estabilidad química de la solución.

ENDODONCIAEficacia de un protocolo de irrigación

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La utilización de la solución de Ácido etilendiamino tetracetico al 17% (EDTA) como agente quelante dentro de los conductos radiculares es efectivo en la remoción del barrillo dentinario creado durante la instrumentación. (1-2) El proceso de quelación es definido como una reacción química que invo-lucra la formación de un anillo heterocíclico que contiene al menos un catión de metal o un ion H en el anillo. Los agentes quelantes son componen-tes orgánicos capaces de formar un vínculo con los metales a través de 2 o más átomos del compuesto orgánico. (18)

El RCPrep es una crema que contiene EDTA asocia-da al peróxido de urea (antiséptico) y vehiculizada en carbowax, fue formulada por Steward en 1969.(19, 20) Esta combinación le da la característica cremosa y efervescente para hacer flotar los detritos dentinales dentro del conducto radicular.(21)

Las soluciones concentradas de alcohol del 70 al 90% se utilizan como irrigantes finales para secar el conducto y para la eliminación de restos de otros quí-micos. Debido a su baja tensión superficial presenta buena difusión. Su efecto principal radica en el seca-do del conducto radicular. Solo se utiliza una cantidad pequeña de alcohol (1 a 2 ml por conducto). (22)

De otra parte ha sido reportado que la utilización de instrumentos activados por, ultrasonido contri-buyen a la limpieza del sistema de conductos ra-diculares a través de la agitación de la solución irrigante, esto ayuda a desalojar los detritos de las superficie del conducto radicular. Se basa en la transmisión de energía acústica de una lima osci-lante o alambre liso a un irrigante en el conducto radicular; la energía es transmitida por medio de ondas ultrasónicas y puede inducir la transmisión de la micro corriente acústica y la cavitación del irrigante. La micro corriente acústica es la circula-ción de un fluido, inducida por las fuerzas creadas por la vibración hidrodinámica. (23)

Protaper Next ® (PTN, Dentsply Tulsa Dental) ha sido desarrollado con M Wire. Es un conjunto de instrumentos rotatorios diseñados con conicidad variable y una sección transversal rectangular. El juego incluye 5 instrumentos de conformación, X1 es #17/.04, X2 es #25/.06, X3 es #30/0.075, X4 es #40/.06 y X5 es #50/.06. Se espera que todos los instrumentos entren de manera pasiva en el conducto radicular hasta la longitud de trabajo con un movimiento serpenteante durante la confor-mación, debido al corte transversal y taper varia-ble, ayudando al retiro de los detritos fuera de este mientras se realiza la instrumentación mantenién-dose centrado en el interior del conducto (24, 25) el diseño de este instrumento disminuye la probabi-lidad de compactación de detritos lateralmente y el bloqueo del sistema de conductos radiculares con anatomía compleja. (24)

La limpieza y conformación de los conductos radi-culares son pasos claves en los procesos del tra-tamiento endodóntico. A menos que se eliminen todos los restos de tejido y los detritos, a través de un buen protocolo de irrigación, la etapa subsi-guiente, que es la obturación del conducto radicu-lar también puede ponerse en peligro, lo que lleva al fracaso potencial del tratamiento. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue comparar la eficacia de un protocolo de irrigación en la remoción de detri-tos en las zonas laterales de conductos ovalados de premolares inferiores humanos al utilizar el sistema de preparación Protaper Next® mediante microsco-pia electrónica de barrido.

MÉTODO

Este estudio es una investigación prospectiva expe-rimental in vitro

El protocolo fué revisado y aprobado por el comité de ética de la fundación CIEO.


ENDODONCIA 39

La muestra fué constituida por dientes primeros premolares mandibulares humanos uniradiculares con un conducto, recién extraídos por motivos or-todónticos de la Clínica Odontológica los Andes, que presentaban conductos ovalados con ápices cerrados y un diámetro apical no mayor a 0,25 mm comprendidos en un rango de edad entre 16 y 25 años. Los criterios de exclusión considerados en este estudio fueron: premolares inferiores humanos que presentaban caries, obturaciones (corona o raíz), tratamientos endodónticos previos, curvaturas mayores a 25°, perforaciones, reabsorciones radi-culares y dientes inmaduros con ápices abiertos.

Para la determinación del tamaño de la muestra se realizó la prueba piloto de acuerdo con el criterio de Student, en el cual se informa que se deben to-mar como mínimo cinco observaciones, con estas se determinó el error de muestreo y se examinaron las características a evaluar para cumplir con los requisitos de la investigación mediante la siguiente fórmula para proporciones:

Confianza de 95%, potencia del 90%, error 4,50%, coincidencias en calificaciones para detritos de 92,80% entre grupo control y experimental.

La fórmula estadística arrojó un tamaño de muestra de 13 especímenes para cada grupo para dar un total de 26 premolares distribuidos aleatoriamente en un grupo control y un grupo experimental.

La investigación constó de cinco fases:

FASE 1: Recolección y preparación de la muestra

Los dientes fueron desinfectados con NaOCl al 5.25% durante un minuto y lavados en agua co-rriente, se almacenaron en un recipiente hermético humedecidos con solución salina fisiológica al 5%

durante 7 días. Mediante una fresa ZEKRYA (Mai-llefer®), la corona se separó de la raíz, dejando la longitud radicular establecida en 15 mm. Se com-probó la permeabilidad apical con una lima K #10 (Dentsply Maillefer) pasando forzada en el ápice, si esto no ocurría se desechaba el espécimen.

FASE 2: Instrumentación y aplicación de los protocolos de irrigación.

La distribución de la muestra fue de la siguiente manera:

Grupo control: 13 premolares humanos inferiores con conductos ovalados instrumentados con técni-ca Crown-Down con instrumento rotatorio Protaper Next® X1 #17.04 con técnica de cepillado hasta llegar a la longitud de trabajo y se procede con la lima X2 #25.06 (Dentsply Maillefer) (Figura 1A) hasta longitud de trabajo (15mm) irrigando durante la preparación con 12cc de NaOCl al 5.25% dis-pensado con una jeringa hipodérmica de 3cc (Al-fasafe®) y aguja de irrigación endodóntica (Appli-vac®/Vista) a una temperatura de 400 C (n=13), se secó con puntas de papel estériles X2 (Dentsply Maillefer).

Grupo experimental: Instrumentados de la mis-ma forma al grupo control variando en el procedi-miento de irrigación con 12cc de NaOCl al 5,25% dispensada con una jeringa hipodérmica de 3cc (Alfasafe®) a una temperatura de 400 C y aguja de irrigación endodóntica calibre 30 (Applivac®/Vista) continuamente durante la preparación. Se colocó Rc-prep (Premier®) (Peróxido de urea + EDTA al 15% + Carbowax), este material fue lle-vado al interior del conducto con la lima utilizada como parte del protocolo de irrigación, se procedió a colocar NaOCl al 5,25% dentro del conducto y se realizó activación ultrasónica pasiva (PUI) con punta E12 y Lima U33 # 15 (NSK)(Figura 1B) se activó por 20 segundos, con recambios del NaOCl al 5,25% hasta completar un minuto. Se secó con puntas de papel estériles X2 (Dentsply Maillefer);

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instrumento disminuye la probabilidad de compactación de detritos lateralmente y el bloqueo del sistema de conductos radiculares con anatomía compleja. (24) La limpieza y conformación de los conductos radiculares son pasos claves en los procesos del tratamiento endodóntico. A menos que se eliminen todos los restos de tejido y los detritos, a través de un buen protocolo de irrigación, la etapa subsiguiente, que es la obturación del conducto radicular también puede ponerse en peligro, lo que lleva al fracaso potencial del tratamiento. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue comparar la eficacia de un protocolo de irrigación en la remoción de detritos en las zonas laterales de conductos ovalados de premolares inferiores humanos al utilizar el sistema de preparación Protaper Next® mediante microscopia electrónica de barrido.

MÉTODO Este estudio es una investigación prospectiva experimental in vitro El protocolo fué revisado y aprobado por el comité de ética de la fundación CIEO. La muestra fué constituida por dientes primeros premolares mandibulares humanos uniradiculares con un conducto, recién extraídos por motivos ortodónticos de la Clínica Odontológica los Andes, que presentaban conductos ovalados con ápices cerrados y un diámetro apical no mayor a 0,25 mm comprendidos en un rango de edad entre 16 y 25 años. Los criterios de exclusión considerados en este estudio fueron: premolares inferiores humanos que presentaban caries, obturaciones (corona o raíz), tratamientos

endodónticos previos, curvaturas mayores a 25°, perforaciones, reabsorciones radiculares y dientes inmaduros con ápices abiertos. Para la determinación del tamaño de la muestra se realizó la prueba piloto de acuerdo con el criterio de Student, en el cual se informa que se deben tomar como mínimo cinco observaciones, con estas se determinó el error de muestreo y se examinaron las características a evaluar para cumplir con los requisitos de la investigación mediante la siguiente fórmula para proporciones:

𝑛𝑛 =(𝑍𝑍𝛼𝛼

2+ 𝑍𝑍𝛽𝛽)

2�̂�𝑝�̂�𝑞

𝑒𝑒2 Confianza de 95%, potencia del 90%, error 4,50%, coincidencias en calificaciones para detritos de 92,80% entre grupo control y experimental. La fórmula estadística arrojó un tamaño de muestra de 13 especímenes para cada grupo para dar un total de 26 premolares distribuidos aleatoriamente en un grupo control y un grupo experimental. La investigación constó de cinco fases: FASE 1: Recolección y preparación de la muestra Los dientes fueron desinfectados con NaOCl al 5.25% durante un minuto y lavados en agua corriente, se almacenaron en un recipiente hermético humedecidos con solución salina fisiológica al 5% durante 7 días. Mediante una fresa ZEKRYA (Maillefer®), la corona se separó de la raíz, dejando la longitud radicular establecida en 15 mm. Se comprobó


40

se aplicó EDTA al 17% (Eufar) durante 1minuto, se irrigó con alcohol para retirar el quelante y se secó con puntas de papel estéril X2 (Dentsply Maillefer)

El procedimiento clínico fue realizado por un único operador especialista en endodoncia.

Para la preparación de la muestra se realizaron dos ranuras horizontales, la primera a 5 mm del ápice radicular y la segunda a 10 mm del ápice radicular; también se realizaron ranuras verticales por mesial y distal con un disco de carburo sin llegar al conducto, para dividirlo con un cincel en dos partes iguales.

FASE 3: Análisis mediante MEB

Los especímenes fueron fijados a una moneda y se metalizaron en alto vacío (Denton Vacuum Desk IV), con oro carbono (Figura 2) para ser llevados al microscopio electrónico de barrido (JEOL Modelo JSM 6490-LV)

A B

Figura 1. A. Lima Protaper Next® X2# 25/06 B. Punta E12 lima U33

Figura 2. Diente seccionado longitudinalmente con ranuras a 5 y 10mm del apice, fijado a una moneda.

Las muestras se ubicaron por grupos (control y ex-perimental). Siguiendo un orden de izquierda a de-recha. En cada muestra se ubicó el foramen apical y se tomó una fotografía a 500 aumentos, luego se ubicó la primera ranura (5mm) correspondiente al tercio medio y se tomó una fotografía igual al procedimiento anterior y por último en la segunda ranura (10mm) correspondiente al tercio coronal para realizar la toma fotográfica de la misma ma-nera esto se repitió en el otro segmento del diente para obtener un total de 6 fotos por cada diente. En todos los casos el área seleccionada corresponderá a la zona lateral del conducto radicular, siempre en el mismo sector, para evitar que el operador selec-cione un área con más o menos detritos.

FASE 4: Evaluación de los especímenes

Para garantizar la eficiencia y eficacia de las medi-ciones del observador se aplicó el índice de Kappa, con el cual se determinó la concordancia de califi-caciones entre las observaciones realizadas en dife-rentes momentos, inicial 1 y final 2, con un lapso de una semana entre dichas observaciones. Se aplicó también el índice de Houston y su valor p, con lo que se demostró la fiabilidad del observador, deter-minando con un resultado de 0,87 en el análisis de Kappa, mostrando que existe una excelente concor-dancia en las calificaciones 1 y 2 del operador y en el análisis de Houston este obtuvo 97,1%, mostran-do que el operador es fiel a sus medidas, con valor p= 0,25 no presentando diferencias significativas entre las mediciones iniciales y las finales.

Una vez determinada la escogencia del observador todas las imágenes fueron codificadas y montadas de manera aleatoria en una presentación de Power Point; se entregaron al observador, previamente capacitado para la evaluación de la cantidad de detritos según el parámetro establecido de clasifi-cación de remoción de detritos reportado por Ma-yer y colaboradores.(26) Dicho parámetro determina puntajes de 1 a 5 correspondiendo a las siguientes definiciones:


ENDODONCIA 41

1. No hubo detritos o solo partículas pequeñas estaban presentes.

2. Presencia de pequeños acúmulos de partículas de detritos en menos del 25% del área estudiada.

3. Presencia de acúmulos de partículas de detri-tos cubrieron menos del 50% de la pared del conducto.

4. Presencia de acúmulos de partículas de detritos cubrieron más del 50% de la pared del conducto.

5. Presencia de acúmulos de partículas de detritos cubriendo completamente la pared del conducto.

FASE 5: Aplicación de pruebas y análisis estadísticos

Para el análisis estadístico se utilizó el software li-bre R2014 V3.1, utilizando las pruebas de Friedman para comparar la eficacia del protocolo de irrigación a nivel de tercios intra control e intra experimental; y su prueba poshoc (Wilcoxon); Kruskal Wallis para comparar la eficacia del protocolo entre el grupo control y el experimental, y su correspondiente prue-ba poshoc (Mann Whitney) para realizar compara-ciones inter grupo. Se aplicó también el análisis de correspondencia simple, corroborado con la prueba Chi cuadrado, para verificar la correspondencia en-tre puntaje versus grupo a nivel de tercios.

RESULTADOS

En la tabla 1 y en la figura 3 se describen los resul-tados obtenidos, por puntaje de los diferentes tercios para la presencia de detritos, en los grupos control y el experimental.

Tabla 1. Distribución de puntaje por grupos y por tercios

GRUPO-TERCIOPUNTAJE

1 2 3 4 5 Total generalControl - Cervical 12 7 3 3 1 26

Control - Medio 12 7 4 2 1 26

Control - Apical 10 4 4 6 2 26

Experimental - Cervical 24 - - 2 - 26

Experimental - Medio 24 1 - - 1 26

Experimental - Apical 18 2 2 1 3 26

Total general 100 21 13 14 8 156

Se aplicó la prueba para datos no paramétricos de Friedman, que determinó la no existencia de diferen-cias significativas entre los tercios intra grupo para la presencia de detritos en los grupos control y ex-perimental.

Al realizar la comparación intragrupos mediante la aplicación de la prueba poshoc de Wilcoxon, no se encontraron diferencias significativas en cuanto a la presencia de detritos por tercios en el grupo control, como tampoco en el grupo experimental.

Seguidamente se aplicó la prueba de Kruskal Wallis, para realizar la comparación inter grupos, donde se presentaron diferencias altamente significativas para la presencia de detritos (p<0,0000014). La menor cantidad de detritos se produjo en el grupo experi-mental en los tercios cervical y medio, seguido por el tercio apical (Figura 4).

12 1210

24 24

18

7 74

1 23 4 423 2

6

2 11 1 2 13

0

5

10

15

20

25

30

CERVICAL MEDIO APICAL CERVICAL MEDIO APICALCONTROL EXPERIMENTAL

PUNTAJE 1 PUNTAJE 2 PUNTAJE 3 PUNTAJE 4 PUNTAJE 5

CANT

IDAD

MUE

STRA

S

Figura 3. Presencia de detritos por tercios grupo control y experimental

CERVICAL MEDIO APICAL CERVICAL MEDIO APICAL

0

1

2

3

4

5

CONTROL EXPERIMENTAL

acac a b b c

Kruskal WallisValor p= 1,4E - 06Mann Whitney Valor p < 0.001, letras diferentes implican diferencia significativa

PUNT

AJE

TERCIO

Figura 4. Comparación inter grupos presencia detritos. Grupo control y experimental


42

Al aplicar la prueba de Mann Whitney, para realizar las comparaciones inter grupo para la presencia de detritos por tercios, tanto para el grupo control y ex-perimental, se observaron diferencias significativas entre los grupos cervical, medio y apical del grupo control con sus correspondientes del grupo experi-mental (p<0,001).

Con el análisis de correspon-dencia entre el puntaje y los grupos por tercio, se presenta correspondencia en el grupo experimental, en sus tres ter-cios el cual muestra puntaje 1, mientras en el grupo control se presentan los demás puntajes, significativamente (Figura 6).

DISCUSIÓN

La importancia de retirar los de-tritos acumulados en las porcio-nes laterales de los conductos ovalados es que estos pueden interferir con la calidad de la obturación y en caso de con-

ductos necrosados servir de reservorios bacterianos siendo una posible fuente de infecciones persisten-tes. (12, 27)

El presente estudio propone la utilización de un protocolo de irrigación, utilizando hipoclorito de sodio al 5,25% dispensado en jeringa hipodérmica a una temperatura de 400C y aguja de irrigación endodontica calibre 30, Rc-Prep (Premier), Irriga-ción ultrasónica pasiva, EDTA al 17% y alcohol.

Los resultados demostraron la mejor limpieza al-canzada por el grupo experimental sobre el grupo control. En el tercio apical fué donde se encontró la mayor acumulación de detritos, en los dos grupos.

Según De Gregorio en 2009 y Boutsioukis en 2014, (28,29) la menor limpieza del tercio apical se puede deber a la presencia de gases, refiriéndose especí-ficamente al llamado “vapor lock” que dificulta la penetración de los fluidos, lo cual explicaría el po-bre resultado en el tercio apical del grupo control.

En el grupo experimental al utilizar la irrigación ul-trasónica pasiva se estaría minimizando la forma-ción de “vapor lock”; esto se compararía con los

Figura 5. A. Tercio cervical grupo control, B. tercio medio grupo control, C. tercio apical grupo control, D. tercio cervical grupo experimental, E. tercio medio grupo experimental, F. tercio apical grupo experimental.

A

D

B

E

C

F

Chi cuadrado valor p=0.01

GRUPOTERCIOPUNTAJE

GRUPO-TERCIO

CTRL-APICAL

EXP-CERVICAL

EXP-MEDIO

4

5

3

2

1

PUNTAJE EXP-APICAL

CTRL-CERVICAL

CTRL-MEDIO

Figura 6. Análisis de correspondencia

No existieron diferencias significativas entre los ter-cios cervical y medio del grupo control al compa-rarlo con el tercio apical del grupo experimental.


ENDODONCIA 43

ser diferentes a un modelo in vivo por las presio-nes positivas o negativas en la zona apical como lo reporto Mohorn en 1971. (33) Igualmente como lo determino Bolanos, al reportar diferencias en la manipulación de los instrumentos durante la prepa-ración in vitro; se podrían extrapolar los resultados a una mejor utilización de los elementos de irriga-ción. (34) Así que es importante realizar un estudio in vivo para lograr una correlación directa de estos resultados clínicamente.

CONCLUSIONES

El protocolo de irrigación del grupo experimental, donde se utilizó NaOCl al 5.25%, Rc-Prep, activa-ción ultrasónica pasiva, EDTA 17% y alcohol, fue significativamente más eficaz para la eliminación de detritos, en las zonas laterales de los conductos ovalados, preparados con el sistema rotatorio Pro-taper Next®.

AGRADECIMIENTOS

Queremos expresar nuestro agradecimiento al di-rector y coinvestigador Jaime Donado, asesores me-todológicos Beatriz Cepeda de Romero y Jaime Rive-ra, asesor estadístico Gerardo Ardila y al laboratorio de ciencias básicas de la Universidad de los Andes de Colombia por la confianza, apoyo y paciencia brindados durante esta labor científica. Superando expectativas y transmitiendo sus conocimientos para lograr una meta más en nuestras vidas.

hallazgos del estudio de Agrawal y colaboradores (2012), (30) donde evaluaron la efectividad de remover detritos en el tercio apical con y sin la utilización de PUI, encontrando diferencias significativas al utilizarlo en el tercio apical, al compararlo con el grupo donde se realizó la irrigación con jeringa y aguja sin la utilización del PUI. El estudio de Carre-ro y colaboradores en 2013, (31) apoyan lo anterior, donde encontraron diferencias significativas entre el grupo control y experimental, al utilizar PUI, apli-cando un diseño metodológico similar al de este trabajo de investigación.

Contrario a lo anterior, en el estudio de Cruz y co-laboradores en el 2014, (32) en el cual utilizaron Glyde y lavado final con se EDTA al 17%; encontra-ron que no se retiraron adecuadamente los detritos en el tercio apical, esto puede ser atribuido a la no utilización de PUI.

El trabajo de Mayer y colaboradores en 2002, (26) no encontró, contrario a nuestro trabajo una dife-rencia significativa al utilizar el PUI en la limpieza en el tercio apical. Pero en este trabajo la técnica al utilizar el ultrasonido fue colocar el NaOCl al 5,25% in situ y activarlo por un minuto, lo cual no está de acuerdo con los parámetros definidos por Van der Sluis, (23) donde menciona que el recambio del irrigante durante el PUI es esencial.

Un estudio in vitro como el que realizamos pue-de tener ciertas limitaciones, los resultados pueden

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* Residentes Ortodoncia UniCIEO** Docente UniCIEO

DISFUNCIONES CRANEO MANDIBULARESELABORACIÓN, APLICACIÓN Y EVALUACIÓN DE UNA HERRAMIENTA DIDÁCTICA EN 3D DE DISFUNCIONES CRANEOMANDIBULARES POR ENFERMEDADES DEGENERATIVAS

Iván Darío González Roa*Diana Marcela Triviño Sánchez*

Adriana Marcela Ocampo Páez** María Sueños Reyna Navarro**


RESUMEN

Objetivo: Elaborar una herramienta didáctica en 3D de las disfunciones craneomandibulares por enfermedades degenerativas y eva-luarla en dos grupos con diferente nivel de conocimiento. Método: Se elaboró la herramienta didáctica en 3D y se aplicó a dos grupos. El tamaño total de la muestra fue de 30 estudiantes divididos en dos grupos: uno constituido por 15 estudiantes de I semestre del post-grado de ortodoncia, con conocimientos básicos sobre desórdenes craneomandibulares y el otro grupo constituido por 15 estudiantes de III semestre del postgrado de ortodoncia con conocimientos avanzados en el mismo tema. La evaluación del aprendizaje se hizo a través de un examen y se aplicó una encuesta para valorar la calidad de la herramienta. Resultados: En el grupo 1, 6% de los estudian-tes reprobó el examen, y en el grupo 2 un 20% de los estudiantes lo reprobaron. No se encontró diferencia estadísticamente significativa (p>0,05), entre la proporción de estudiantes que respondieron correctamente el examen entre los grupos, sin embargo a excepción de las preguntas 3, 5 y 6 los estudiantes del grupo con conocimientos básicos en ATM superaron a los estudiantes del grupo con conoci-mientos avanzados. Conclusión: La herramienta didáctica tuvo mayor impacto positivo en estudiantes con conocimientos básicos en ATM, quienes superaron a los estudiantes del grupo con conocimientos avanzados en la asignatura. La herramienta fue evaluada por ambos grupos, en la encuesta como excelente.

Palabras clave: TIC, disfunciones craneomandibulares, enfermedades degenerativas, osteartritis, osteoartrosis.

ABSTRACT

Objective: To develop a 3D instructional tool for TMJ degenerative disorders, and to apply and evaluate it in two groups of different educational level. Method: A 3D instructional tool was developed and it was applied to two groups. The total sample size consisted of 30 students divided in two groups. Group 1 comprised 15 1st semester graduate students with basic knowledge in the field of cranioman-dibular disorders. Group 2 consisted of 15 3rd semester orthodontics graduate students, with advanced knowledge in craniomandibular disorders. Learning was evaluated by a test applied to both groups. Also, a survey was used to evaluate the 3D tool quality. Results: 6% of Group 1 students, failed the test, as well as 20% of the Group 2 students. Non-significant statistical difference was found (p>0,05) between both groups, regarding the number of students that correctly answered the test. However, with the exception of questions 3, 5, and 6, the Group 1 students –with basic TMJ knowledge – surpassed Group 2 students – advanced program students. Conclusion: The 3D instructional tool for TMJ degenerative disorders, had a greater positive impact among the basic level group, who outscored the advanced level group in correct answers. The 3D tool was evaluated as excellent by both groups.

Keywords: TIC, craniomandibular dysfunctions, degenerative disorders, osteoarthritis, osteoarthrosis.

Elaboración, aplicación y evaluación de una herramienta didáctica en 3d

DISFUNCIONES CRANEO MANDIBULARES 49

INTRODUCCIÓN

Las tecnologías de la información y las comunica-ciones (TIC) son novedosas herramientas que han permitido una significativa evolución en el campo de la educación. Dicho avance compromete de manera directa a todos aquellos que participan en el proceso de enseñanza - aprendizaje. Por tal razón, es esencial desarrollar una metodología de apoyo para que el docente pueda evolucionar desde su rol de transmisor de conocimientos a filtrador y guía en la interpretación de los mismos (1).

La utilización conjunta de imagen, sonido y texto, puede lograr una comunicación multisensorial efectiva en las aulas, tomando en cuenta que los estudiantes tienen diversas habilidades de recepción de un mensaje (2).

El acceso a estos recursos se refleja positivamente en la disposición que muestran los alumnos para profundizar y enriquecer su conocimiento indagan-do más fuentes de información. Este tipo de recur-sos, puede incitar a la transformación de estudiantes pasivos receptores de información a interactuar más activamente en su proceso de aprendizaje (3).

Se ha demostrado que cuando los estudiantes pu-eden escuchar una descripción verbal simultánea-mente con una animación, aprenden más que cu-ando solo oyen la descripción o ven la animación. Es bien conocido que se aprende un 10% de lo que se lee, un 20% de lo que se escucha, un 30% de lo que se ve y un 50% de lo que escucha y se ve (3).

La introducción de la tecnología de TICs en ambien-tes o contextos educativos ha permitido el diseño de programas virtuales como apoyo a programas de educación a distancia y/ o presenciales. Los mismos han ampliado en forma significativa la cobertura reduciendo costos educativos y evitando desplaza-mientos geográficos de los estudiantes, dado que pueden ingresar al centro de estudios desde cual-quier terminal de computador conectada a la red (4).

Los multimedios educativos (ME), forman parte del software educativo y muchos lo definen como un objeto o producto que usa una combinación de medios: texto, color, gráficas, animaciones, video, sonido en un mismo entorno, donde el estudiante interactúa con los recursos para mejorar el proceso enseñanza - aprendizaje. Sus características básicas son: versatilidad (adaptación a diversos contextos), originalidad, uso de la tecnología avanzada, capa-cidad de motivación, calidad del entorno audiovi-sual, calidad en los contenidos, navegación e in-teracción, adecuación a los usuarios y el ritmo de trabajo (5).

Las multimedias educativas tienen múltiples venta-jas que facilitan la calidad del proceso enseñanza - aprendizaje, entre las que destacan:

• Los estudiantes pueden complementar su apre-ndizaje particularmente sobre procesos cuyas características son complejas.

• Una solución excelente de autoestudio.

• El profesor puede apoyar y complementar el proceso de enseñanza adecuándolo a la diver-sidad de niveles de los estudiantes.

• Proporciona un acceso rápido y económico a fuentes de información importantes como son: enciclopedias, atlas y bases de datos.

• Posibilita el acceso a minilaboratorios virtuales independientes.

• Es un medio eficiente de difusión del cono-cimiento que propicia el trabajo interdiscipli-nario y contribuye a la formación de recursos humanos para la evolución social del avance de las nuevas tecnologías (5, 6,7).

El conductismo, el cognitivismo y el constructivismo son las tres grandes teorías de aprendizaje utiliza-das más a menudo en la creación de ambientes

DISFUNCIONES CRANEO MANDIBULARESElaboración, aplicación y evaluación de una herramienta didáctica en 3d

50

instruccionales. Estas teorías, sin embargo, fueron desarrolladas en una época en la que el aprendiza-je no había sido impactado por la tecnología. (8, 9).

En la práctica diaria tanto el odontólogo general como el especialista, se encuentran con un porcen-taje considerable de consultas por enfermedades y desordenes craneomandibulares, razón por la cual, es imprescindible un conocimiento claro de estas pa-tologías con el fin de dar un diagnóstico integral y un tratamiento más interdisciplinario. El sistema estom-atognático involucra un conjunto de estructuras tales como: músculos, articulación temporomandibular, sistema nervioso central y dientes que intervienen en múltiples funciones como la fonación, deglución, masticación, entre otros. La homeostasis entre estas estructuras garantiza el funcionamiento adecuado de este sistema; y cuando esta se ve alterada por distintos factores se produce un desequilibrio que desencadena finalmente la enfermedad (10).

La Articulación Temporomandibular es una articu-lación constituida por el hueso temporal del cráneo, cóndilo mandibular y disco articular (11). La ATM continuamente está sometida a factores intrínsecos o extrínsecos que pueden contribuir o desencade-nar el desarrollo de una enfermedad.

Las enfermedades degenerativas se definen como alteraciones que producen degradación del tejido que recubre las superficies articulares. Se clasifican en inflamatorias y no inflamatorias, como la osteo-artritis y la osteoartrosis respectivamente. (11).

Los cambios degenerativos pueden resultar de una remodelación disfuncional, debido a la dis-minución de la capacidad adaptativa de las super-ficies articulares o la sobrecarga funcional articu-lar que excede la capacidad adaptativa normal. La etiología involucra factores biomecánicos y bioquímicos asociados a la sobrecarga funcional. Los hallazgos clínicos, radiológicos y bioquímicos son importantes para el diagnóstico de estas en-fermedades (12).

La osteoartritis es una enfermedad que se puede presentar en cualquier articulación del organismo. Los factores etiológicos y su historia natural no se han dilucidado aún. Es importante conocer las es-tructuras anatómicas de la articulación afectada por la enfermedad, su definición, sinonimia y gen-eralidades, para discutir posteriormente la etiopa-togénesis; de la misma manera, es necesario con-ocer sus manifestaciones histopatológicas, clínicas, serológicas y radiográficas, para el tratamiento y pronóstico de las enfermedades degenerativas de la articulación temporomandibular (13). La osteo-artritis se caracteriza por ser dinámica, pero de progresión lenta, donde ocurre un proceso de-generativo que afecta principalmente al cartílago articular. Este trastorno involucra la articulación completa, incluyendo hueso, cápsula, ligamentos y membrana sinovial. Para estudiar la osteoartritis y desarrollar una terapia más racional, es impor-tante conocer los diferentes patrones clínicos que ocurren en pacientes que sufren la enfermedad (13). En la osteoartritis el aspecto macroscópico del cartílago sufre algunas modificaciones al igual que en la zona de hueso subyacente, en donde ocur-ren microfracturas y aumento en la densidad ósea que pueden generar la formación de osteofítos y de nuevo hueso, por lo general liso y esclerótico. Los hallazgos clínicos pueden incluir dolor a la pal-pación, crepitación, limitación de los movimientos con desviación hacia el lado afectado y eviden-cia radiográfica de cambios estructurales (14). Así mismo, la osteoartrosis presenta evidencia de de-generación en el cartílago articular, no obstante y aunque tienen el mismo curso, en esta no hay un proceso inflamatorio activo (14).

Los eventos moleculares implicados en la patogé-nesis de la osteoartritis de la ATM sólo han sido parcialmente descritos. Sin embargo, es evidente que individuos susceptibles a cargas mecánicas excesivas o prolongadas, son capaces de des-encadenar una cascada de eventos moleculares que conducen a la degradación del fibrocartílago y del hueso. Estudios histológicos y bioquímicos


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han proporcionado pruebas de avería o pérdida de fibrocartílago que cubre las superficies articulares del cóndilo mandibular y hueso temporal cuando han sido sometidas a dichas cargas (10). Entre los primeros eventos moleculares implicados en la pa-togénesis de la osteoartritis está la alteración de componentes de colágeno del fibrocartílago y la posterior pérdida de proteoglicanos y glicosamino-glicanos. La pérdida de estas moléculas finalmente conduce a tejidos articulares que carecen de la re-siliencia a cargas de compresión y cizallamiento. Como resultado, la articulación afectada se vuelve cada vez más susceptible al daño estructural por carga mecánica repetitiva. Además, las molécu-las o fragmentos de moléculas liberadas de estos tejidos articulares dañados, pueden contribuir a la progresión de la enfermedad mediante la evo-cación de respuestas inflamatorias de las poblacio-nes de células residentes (10).

Existen por lo menos dos mecanismos mediante los cuales las cargas mecánicas pueden desencade-nar eventos moleculares que pueden culminar en la enfermedad degenerativa de las articulaciones en personas susceptibles. En primer lugar, las car-gas mecánicas pueden resultar en la producción de moléculas altamente reactivas, denominadas radicales libres. Los radicales libres pueden dañar las moléculas importantes de los tejidos articulares y fluido sinovial, así como las respuestas celulares de activación (transcripción de genes) que pueden conducir a enfermedad degenerativa de las articu-laciones. En segundo lugar, las cargas mecánicas pueden estimular neuronas sensoriales suministra-das de las regiones nerviosas de la ATM (tejidos retrodiscales y ligamento capsular), esto resulta en la liberación de neuropéptidos y quizás otras moléculas, tales como el óxido nítrico, que también puede contribuir a la enfermedad por la iniciación de inflamación neurogénica (10).

Los radicales libres pueden ser producidos en la ATM por cizallamiento molecular resultante de una mecánica excesiva. (10).

Los radicales libres también se pueden producir en tejidos hipóxicos durante la restauración de la oxigenación, por un mecanismo conocido como lesión por hipoxia - reperfusión. En la ATM, regio-nes focales pueden volverse hipóxicas si las pre-siones intra - articulares exceden las presiones de perfusión de gama capilar de los vasos sanguíneos que irrigan los tejidos articulares afectados. Esta condición puede surgir durante la elevación sos-tenida o por la fuerza de la mandíbula (por ejem-plo, apretando). Bajo condiciones de hipoxia, las poblaciones de células residentes pueden sufrir rápidamente cambios metabólicos. La lesión pu-ede resultar cuando se restablece la perfusión del tejido previamente hipóxico, por ejemplo, cuando se restablece el movimiento de la mandíbula en ap-ertura reduciendo la presión intra-articular (10).

Las citoquinas liberadas durante la inflamación pu-eden inducir la producción de proteasas que de-gradan el cartílago. Las citoquinas pro-inflamato-rias, interleuquina 1a, b (IL-1a, b) y factor de necro-sis tumoral alfa (TNFα), producida principalmente por monocitos y macrófagos, causan enfermedades inflamatorias (10). IL-1a, b y TNFα pueden estimu-lar la producción de colagenasa y prostaglandina E que causan destrucción ósea y del cartílago. La interleuquina-1 antagonista del receptor (IL-1ra) también está presente en las articulaciones de los pacientes y actúa como inhibidor natural de la IL-1. El interferón α (IFNα) es un potente activador de macrófagos, sinoviocitos y condrocitos; interactúa con IL-1 y IL-2 producidas principalmente por las células T auxiliares, las cuales pueden inducir la excrecencia de fibroblastos sinoviales. El factor de crecimiento transformante (TGF) es producido por una variedad de células, incluyendo macrófagos, linfocitos y fibroblastos sinoviales, cuya función principal es estimular la síntesis de matriz e inhibir la degradación de la matriz (15).

Las enzimas (proteasas) que degradan el cartílago y hueso han sido implicadas en la patogénesis de la osteoartritis de la ATM., conjuntamente con en-


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dopeptidasas, conocidas como metaloproteasas de la matriz (MMPs), que son capaces de degradar los tejidos de la ATM. Estas enzimas requieren de zinc como cofactor y pueden ser inactivadas por tetraciclinas como el quelato de zinc (15).

De las 15 MMP conocidas, cuatro (MMP-1, MMP-2, MMP-3, y la MMP-9) han sido implicadas en la osteoartritis de la ATM. Colectivamente, estas enzi-mas son capaces de degradar los colágenos (I, II, III, IV, V, VII, VIII, IX, X, XI, y XIV), proteoglicanos (agrecan, versican, proteína de enlace, enactina, y decorina), y otras moléculas de la matriz extracelu-lar (fibronectina, tenascina, osteonectina, elastina y fibrina) que se encuentran en diversos tejidos ar-ticulares de la articulación temporomandibular (15).

Uno de los atributos más sobresalientes de la ATM, en comparación con otras articulaciones sinoviales de soporte de carga, es su notable capacidad de adaptación. La mayoría de los cirujanos orales y maxilofaciales han sido testigos del modelado casi completo y de la remodelación de la ATM después de fracturas subcondíleas en algunos individuos (15). Debido a esta notable capacidad de regeneración, es difícil de comprender que las enfermedades de la ATM degenerativas, como la artrosis, son comunes y pueden afectar a las personas jóvenes. Cada vez es más evidente que la susceptibilidad de un individuo a la enfermedad degenerativa de la articulación temporomandibular es probable y se rige por una serie de factores, incluyendo factores determinantes basados en el sexo (estrógenos), la alimentación, los antecedentes genéticos y el estrés psicológico (15).

Durante muchos años en la Fundación CIEO (ahora Fundación UniCIEO), se transmitieron los conocimientos en la asignatura de DCM de en-fermedades degenerativas de la ATM en forma es-crita o hablada. Pero Bonilla y colaboradores en 2012 elaboraron y aplicaron una herramienta en 3D para desplazamientos discales cuyos resulta-dos demostraron que los estudiantes entendieron de manera más sencilla y precisa los desórdenes craneomandiculares por interferencias discales (16).

Por lo anterior, nació la idea de implementar este tipo de herramienta en el área de las disfuncio-nes craneomandibulares, para facilitar así el pro-ceso de enseñanza - aprendizaje de los conceptos teóricos correspondientes a las disfunciones cra-neomandibulares por enfermedades degenerativas como osteoartritis y osteoartrosis.

En la actualidad, se conoce poco sobre realidad virtual 3D aplicada en el aula a nivel latinoameri-cano pero en el mundo se han generado algunos proyectos pioneros relacionados con temáticas ed-ucativas. Según Aranda y colaboradores en 2007 en la Universidad de Granada España, se creó un portal virtual de apoyo a la docencia de radiología en medicina. Se utilizó una plataforma de distri-bución gratuita llamada “moodle”, y se creó una sala virtual de lectura en donde docentes y alumnos matriculados podían acceder a una descripción de-tallada del método de lectura adecuado para una correcta interpretación de las imágenes básicas para cada técnica radiográfica. Se concluyó que la docencia virtual sirve de apoyo al sistema clásico de enseñanza (17).

Arbeláez en 2010, en la Universidad de Cal-das, Manizales, Colombia, diseñó y construyó un hospital virtual en la plataforma de arquitectura abierta Open Simulator, con el objetivo de crear simulaciones con propósitos educativos. El hospi-tal virtual permitió analizar cómo los mundos vir-tuales pueden dinamizar el aprendizaje a través de la simulación en línea, y la recreación de un ambiente clínico; permitió a los usuarios de la aplicación comprender el funcionamiento de pro-cesos y espacios, conocimientos necesarios para cualquier profesional del área de la salud. Los re-sultados permitieron corroborar la importancia de este medio como facilitador de aprendizaje y como instrumento para recrear una realidad específica, diseñando situaciones controladas que permitieron un acercamiento a nuevas tecnologías donde los procesos interactivos humanizaron la adquisición de conocimiento a través de la simulación y la lúdica (18).

DISFUNCIONES CRANEO MANDIBULARES


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Bonilla y colaboradores en 2013 (16) elaboraron, aplicaron y evaluaron una herramienta para el pro-ceso de enseñanza - aprendizaje de las disfunciones craneomandibulares por interferencias discales. La muestra se distribuyó en 2 grupos de 10 alumnos del postgrado de ortodoncia; un grupo recibió la clase magistral y el otro grupo recibió la herramien-ta, con apoyo docente. Posteriormente se validó la herramienta a través de un examen para ambos grupos y una encuesta para valorar la calidad de la herramienta. Los estudiantes que utilizaron la herra-mienta didáctica en 3D obtuvieron una calificación en el examen significativamente mayor a los que recibieron la clase magistral.

En el ámbito de la ortodoncia o de cualquier espe-cialidad de la odontología es fundamental conocer las patologías degenerativas de la ATM para así es-tablecer un adecuado diagnóstico, pronóstico y trata-miento, independientemente de si el motivo de con-sulta es la necesidad de tratamiento de ortodoncia o un problema de la articulación temporomandibular.

Las patologías por disfunción articular están fre-cuentemente asociadas a las maloclusiones. En la actualidad, la articulación temporomandibular constituye un pilar fundamental en el tratamiento de ortodoncia y la estabilidad oclusal se transforma en un sustrato clave en la estabilidad del compo-nente articular (19).

Por lo tanto, el objetivo de esta investigación fue elaborar una herramienta didáctica en 3D de las disfunciones craneomandibulares por enferme-dades degenerativas y aplicarla y evaluarla en dos grupos con diferente nivel de conocimiento medi-ante una encuesta y un examen en UniCIEO.

MÉTODO

Estudio de tipo analítico, prospectivo y de simu-lación computacional, en el cual la muestra es-tuvo constituida por dos grupos distribuidos de la siguiente forma: (Tabla 1).

Tabla 1. Distribución de la muestra

Grupo con conocimientos básicos Grupo con conocimientos avanzados

15 estudiantes de primer semestre

2015 del postgrado de ortodoncia

15 estudiantes de tercer semestre 2015

del postgrado de ortodoncia

Previamente se solicitó al comité de ética de la in-vestigación de la fundación CIEO, por medio de una carta el concepto ético para la ejecución del presente trabajo de investigación. El comité de ética determinó que era una investigación sin ries-go. El diseño del muestreo fue de tipo intencional por censo.

Como criterio de exclusión, se excluyeron los estu-diantes de primer y tercer semestre de ortodoncia que no cumplían con el pensum académico y los que estuvieran repitiendo la materia.

La elaboración de la herramienta didáctica en 3D estuvo a cargo del profesional en cine y tele-visión especialista en 2D, 3D y sonido, Eder Alberto Martínez, bajo la coordinación de los directores e investigadores para el desarrollo de la temática planteada. Para la elaboración de la herramienta se suministró al especialista toda la información representada en imágenes, videos y audios de cada uno de los temas a desarrollar. Se utilizó un programa llamado “3D max 2010” y el modelado de estructuras anatómicas se realizó a partir de dos imágenes en 2D usando una vista frontal y lateral, coordinando el tiempo de la duración del audio con la duración del video.

Los videos que se elaboraron fueron los siguientes:

• Anatomía de la ATM (Figura 1).

• Cargas compresivas (Figura 2).

• Proceso inflamatorio (Figura 3).

• Disfunción por osteoartritis (Figura 4).

• Disfunción por osteoartrosis (Figura 5).

• Crepitación (Figura 6).



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Por medio de la prueba Kappa se determinó la correlación de las preguntas de los evaluadores, obteniendo un valor Kappa de 0,824 para el exa-men y 1 para la encuesta. Se analizó la fiabilidad del examen con seis preguntas de seguimiento, encontrando correlación entre las respuestas 1-2, 3-4, 5-7, 4-6 mayor al 77% y para la encuesta la

Figura 1. Diagramación herramienta 3D de la anatomía de la Articulación temporomandibular

Figura 3. Diagramación herramienta 3D del proceso inflamatorio

Figura 5. Diagramación herramienta 3D de la disfunción por osteoartrosis

Figura 2. Diagramación herramienta 3D de las cargas compresivas

Figura 4. Diagramación herramienta 3D de la disfunción por osteoartritis

Figura 6. Diagramación herramienta 3D de la crepitación

correlación entre las preguntas 1-2, 3-4, 5-6. 7-8. 9-10.11-12 mayor al 78%

La herramienta didáctica en 3D, se aplicó a alum-nos de primer y tercer semestre del postgrado de ortodoncia de UniCIEO del primer período de 2015. Después de la aplicación de la herramienta



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virtual, se realizó un examen de conocimiento so-bre disfunciones craneomandibulares por enferme-dades degenerativas, que constó de siete preguntas de selección múltiple. (Anexo 1)

Para evaluar la calidad del material, se elaboró una encuesta de 12 preguntas. Esta evaluación se realizó con una escala de medición de excelente, buena, regular y mala.

Para el análisis estadístico se utilizó el software R 3.1.1 de 2015.

Se realizó un análisis exploratorio de datos para describir la muestra, y posteriormente se utilizó el criterio de Malhotra para el análisis de correlación de las preguntas relacionadas. A partir del análisis estadístico de la distribución, se aplicó la prueba de Mann Whitney para comparar las calificaciones inter - grupos y la prueba de Chi cuadrado de pro-porciones inter - grupo con el objetivo de verificar si se presentaban diferencias significativas en las calificaciones dadas (20).

Para la Encuesta se utilizó el criterio de consistencia de Malhotra para análisis de correlación de las pre-guntas relacionadas y posteriormente se obtuvo la moda estadística por pregunta y la moda estadísti-ca global para los dos grupos (20).

RESULTADOS

El análisis de correlación evaluó la consistencia del examen, es decir, si el estudiante estaba concen-trado en el examen. Se encontró consistencia sig-nificativa entre las preguntas para ambos grupos. El análisis de los datos indicó que las calificaciones eran no paramétricas. No se encontró presencia de datos atípicos. Las calificaciones variaron en datos reales de 2,0 a 5,0

Al analizar las calificaciones intra- estudiantes del grupo con conocimientos básicos, se evidenció que solo un estudiante (6%) reprobó el examen en

dicho grupo en tanto que en el grupo con cono-cimientos avanzados, tres estudiantes (20%) repro-baron el examen.

La prueba Chi2 para comparación inter - preguntas determinando la proporción de estudiantes que re-spondieron correctamente el examen por nivel, no se encontró diferencia significativa entre la propor-ción de estudiantes de nivel de conocimientos bási-cos y el de conocimientos avanzados que respondi-eron correctamente cada pregunta. Sin embargo, a excepción de las preguntas 3, 5, y 6, los estudi-antes del nivel básico de conocimientos superaron al grupo de conocimientos avanzados.

Al realizar la comparación inter - grupo a nivel global no se encuentran diferencias entre las medi-anas de las calificaciones. La calificación fue igual (4,29) para ambos grupos.

El análisis de correlación con el cual se evaluó la consistencia de la encuesta, encontró correlación significativa entre las preguntas para el grupo con conocimientos básico >78% y en el grupo con conocimientos avanzado >82%

El análisis de correlación de las preguntas de la encuesta de calidad de la herramienta indica que en general los dos grupos califican la herramien-ta como excelente. Los estudiantes del grupo con conocimientos básicos mostraron mayor tendencia a calificar como excelente, que los del grupo con conocimientos avanzados. Un 25% de las pregun-tas fueron catalogadas como buenas y un 75% como excelentes, mientras que los estudiantes del grupo con conocimientos avanzados las calificaron en un 41,6% como buenas y 58,3 como excelentes.

DISCUSIÓN

Las TIC han demostrado ser herramientas eficientes y eficaces en los nuevos métodos educativos que apuntan al mejoramiento del proceso de enseñanza-aprendizaje. A partir de sus innumerables ventajas



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pedagógicas y didácticas, las TIC permiten al usu-ario sumergirse en una realidad virtual, proporcio-nando diversos espacios para la reflexión donde se trascienden los límites de la educación tradicional, convirtiéndolas en una nueva estrategia de enseñan-za dentro de las aulas.

En el análisis de resultados no se encontraron dife-rencias estadísticamente significativas al comparar las medianas de calificación (4,29); sin embargo, se observa una pequeña variación en el promedio de los estudiantes con conocimientos básicos lo que pudo deberse a que la herramienta didáctica no tuvo las mismas condiciones de oportunidad, ni fue aplicada de manera simultánea, variable que no tuvo en cuenta el grupo investigador y que posible-mente pudo influir en el resultado de la evaluación ya que es probable, que factores como la hora del día (inicio de la jornada académica o finalizando la jornada académica), así como el entorno que rodea una situación, pueden influir en la recepción y com-prensión de un tema en particular. La aplicación de la herramienta en el grupo con conocimientos bási-cos se realizó en el horario de la mañana (9:00am) y en el grupo con conocimientos avanzados al fi-nalizar la jornada académica (12:40 pm).

Esto es consistente con lo reportado por Hederich, (21) quien concluyó que materias que implican más recep-ción que el procesamiento de información, se deben dar en las primeras horas de la mañana; mientras que materias que requieren de análisis y resolución de problemas se tienen que ubicar entre las 9 y 11 del día ya que la atención y la disposición fisiológica del estudiante es mayor, facilitando el análisis y la capaci-dad de resolver situaciones con más facilidad.

Por otra parte los residentes del nivel básico pre-sentan una asignatura más y una hora académica menos dentro del pensum académico en com-paración con los del curso avanzado. Estos úl-timos (tercer semestre de ortodoncia) inician la presentación de casos clínicos y prácticas clínicas, situación que demanda un mayor compromiso académico y una carga emocional mayor, lo que

probablemente tiene ingerencia en el resultado de la evaluación. Coincidiendo con lo reportado por Díaz en 2006, (22) en un estudio donde establece que entre los factores con mayor prevalencia sobre el fracaso académico, se encuentra la distribución en el uso del tiempo y por consiguiente la elevada carga académica, lo que conlleva a una saturación de trabajo académico y a un volcamiento de los objetivos, pues el resultado se mide primeramente por una nota, antes que por la verificación real del proceso de aprendizaje, lo que se traduce en bajo rendimiento, pobre conocimiento de los contenidos y un aumento en la cancelación de materias.

En ambos gruppos el porcentaje de preguntas con-testadas correctamente fue alto, probablemente atribuible a que la herramienta por sí sola cumplió con el objetivo de mejorar el proceso de apren-dizaje con contenidos claros, didácticos y concretos en los videos.

Esto es consistente con lo reportado por Henao en 2004, (3) quien sustenta que los estudiantes que pueden escuchar una descripción verbal simultáneamente con una animación aprenden más que cuando solo oyen la descripción o ven la animación. También Baldés en 2008,(6) concluyó que las herramientas didácticas en 3D pueden potenciar el proceso de enseñanza–apre-ndizaje . Coincidimos también con lo reportado por Bonilla y colaboradores en 2013 (16) cuyos resultados mostraron que los estudiantes que utilizaron la herra-mienta didáctica en 3D obtuvieron una calificación en el examen mayor a los que no la recibieron.

El presente grupo de investigación considera que la clase con la herramienta didáctica en 3D permite al es-tudiante lograr una comprensión más eficiente a partir de una simulación dinámica más cercana a la reali-dad, que facilita el entendimiento por parte de éste; sin embargo, la clase magistral constituye un apoyo que aplicándolas en conjunto y a manera de refuerzo, fa-cilitan el proceso de enseñanza –aprendizaje, métodos que posiblemente hubieran podido dar mejores resul-tados en cuanto a la evaluación de conocimientos de ambos grupos para dicha investigación.



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CONCLUSIONES

• La herramienta didáctica en 3D de enferme-dades degenerativas de la ATM, mejora el pro-ceso de enseñanza – aprendizaje, de acuerdo con los resultados obtenidos en el examen por parte de los dos grupos.

• La herramienta didáctica en 3D de enferme-dades degenerativas de la ATM, fue catalogada por los estudiantes como excelente en términos

de calidad en cuanto a su contenido, lenguaje, explicación de estructuras anatómicas etc.

• A pesar de que el grupo con conocimientos básicos solamente tenía los conocimientos en ATM adquiridos en el pregrado, la herramienta demostró que al ser aplicada por sí sola, logró trasmitir todos los temas relacionados con las enfermedades degenerativas de la ATM de manera clara y comprensible.


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2. González A. Realidad virtual 3D como herramienta de comunicación multisensorial en productos pedagógicos. Red de Universidades con Carreras en Informática (Re-dUNCI). 2008: III Congreso de Tecnología en Educación y Educación en Tecnología; 2008 Junio; La plata, Argen-tina; 2008; p 1.

3. Henao O. Una llave maestra las TIC en el aula. El diario al tablero N°. 29. HYPERLINK “http://www.mineducacion.gov.co/1621/propertyvalue-31330.html”2004HYPERLINK “http://www.mineducacion.gov.co/1621/propertyvalue-31330.html” abril-mayo; p 5.

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22. Díaz A. La flexibilización de la oferta académica mejora la calidad del aprendizaje. Revista Iberoamericana de Edu-cación 2006; 39:1-6.



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ANEXO 1. EXAMEN DE DISFUNCIONES CRANEOMANDIBULARES POR ENFERMEDADES DEGENERATIVAS

• Las enfermedades degenerativas son:

- Osteoatritis y osteoartrosis

- Sinovitis, capsulitis, retrodisquitis

- Mioespasmo y miositis

- Desplazamiento del disco con reducción

• La osteoartritis y la osteoartrosis son enferme-dades que se caracterizan por un ruido tipo:

- Brinco

- Zumbido

- Chasquido

- Crepitación

• De las enfermedades degenerativas se puede decir que son :

- Primeramente inflamatorias y segundari-amente degenerativas

- Primeramente musculares y segundari-amente degenerativas

- Primeramente hipomóviles crónicas y se-gundariamente degenerativas

- Primeramente degenerativas y segundari-amente inflamatorias

• Las enfermedades degenerativas:

- Causan limitación no dolorosa del mov-imiento

- Causan destrucción del cartílago articular y desgaste del hueso solo de las articulacio-nes sometidas a carga

- Causan desgaste y destrucción de las ar-ticulaciones de todo el cuerpo

- Causan dolor en todas las articulaciones del cuerpo

• Del ruido característico de las enfermedades degenerativas escoja la respuesta correcta:

- Es un ruido que simula el frotamiento de dos lijas

- Es un ruido que simula un chasquido entre los dedos

- Es un ruido que simula un salto de la man-díbula

- Es un ruido que simula un zumbido

• La degeneración del fibrocartílago de las su-perficies articulares se da por:

- Por la liberación de dopamina y serotonina

- Por la liberación de ácido láctico

- Por la actividad de proteasas, interleuqui-nas y citoquinas

- Por la liberación de la hormona de creci-miento

• El ruido crepitante en una enfermedad degen-erativa se produce por:

- La recaptura del disco

- La elongación de la cápsula

- El sobrepeso del cóndilo con respecto a la eminencia

- Por el roce entre las estructuras articulares



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ANEXO 2. ENCUESTA DE CALIDAD DE LA HERRAMIENTA DIDÁCTICA EN 3D

ENCUESTAUniCIEO

HERRAMIENTA DIDACTICA DE DISFUNCIONES CRANEOMANDIBULARES POR ENFERMEDADES DEGENERATIVAS

El objetivo de la presente encuesta consiste en evaluar la herramienta didáctica presentada a ustedes, para determinar si la herramienta en 3D, cumple con los requerimientos necesarios para facilitar la comprensión de las disfunciones craneomandibulares por enfermedades degenerativas.

De las siguientes preguntas señale la opción que considere mas adecuada de acuerdo con la herramienta didáctica en 3D (videos) calificando de 1 a 4 donde:

• Malo

• Regular

• Bueno

• Excelente

PREGUNTA MALO REGULAR BUENO EXCELENTE

• El contenido es

• El orden del contenido es

• El lenguaje utilizado es

• El lenguaje utilizado se correlaciona con las imágenes de manera

• La identificación de las estructuras anatómicas es

• La explicación de las partes anatómicas es

• La explicación de las alteraciones musculares es

• La representación de las enfermedades degenerativas es

• Al ser utilizado como refuerzo este material seria

• El aprendizaje con este material es

• La comprensión del tema es

• El tiempo de duración permite comprender el tema de manera


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ARTÍCULO DE REVISIÓNIMPLANTOLOGIA CEREC

Edgar Torres Duran*


RESUMEN

En el ámbito de la Odontología Digital , el sistema CEREC que este año 2015 cumple 30 años de su creación , es tal vez uno de los mas versátiles y que mas materiales posee para la fabricación de restauraciones iniciales.

Actualmente en vista del auge de la implantologia se ha aumentado también el numero de estos materiales para esta practica ,además de procesos que ayudan al correcto manejo del área.

El objetivo de este articulo es clasificar la manera que CEREC y Sirona manejan la implantologia oral.

Palabras clave: implantología, CEREC.

ABSTRACT

In the field of digital Dentistry, CEREC system this year 2015 marks 30 years of its creation, it is perhaps one of the most versatile and has more material for the manufacture of restorations.

Currently the rise of implantology procedures it has also increased the number of these materials for this practice, and different concepts that help the correct handling of the area.

The aim of this article is to classify the way CEREC and Sirona handles oral implantology .

Key words : Implantology, CEREC.

DIAGNÓSTICO IMPLANTOLOGICO DIGITAL

Dentro del sistema establecido por Sirona esta la integración de dos de sus ramas, como son la Radiografía Digital en 3d con el sistema CEREC, a esto se denomino CEREC meets GALILEOS, el cual salió al mercado en el año 2009 e integraba estas dos áreas, a este respecto en la sección Notas al Margen de las Revistas 37 y 38 se escribió al respecto 1-2. Pero un resumen grafico se presenta en la figura 1.

* Rehabilitador Oral, Docente UniCIEO

Implantologia cerec

ARTÍCULO DE REVISIÓN 61

Donde la principal claridad es que el Galileos del titulo de esta integración hace referencia al soft-ware Galileos Implant que maneja el sistema de radiología 3D.

Esta unión hace parte de lo que denomine la prim-era fase de la Integración Implantológica, es decir el Diagnóstico, permite visualizar si uno así lo de-sea, el diseño de la restauración, el implante, el pilar y algo fundamental a mi manera de ver que es la zona correspondiente a los tejidos Blandos (Figura 2).

Figura 1. Cerec meets Galileos

GUIAS QUIRURGICAS

Aunque como casa comercial Sirona ya comercializa-ba guías quirúrgicas con SICAT, luego del Diagnóstico Implantológico Digital el siguiente paso era la elabo-ración de Guías Quirúrgicas Restrictivas elaboradas en la consulta si necesidad de enviar a un tercero para su fabricación. Es así como en el año 2012 se lanza la CEREC Guide sistema que permite la fabricación de Guías quirúrgicas a partir de una guía diagnostica y lo principal de manera rápida y relativamente sencilla.

El sistema consta de un cuerpo de referencia, un blo-que perforado de plexiglás incoloro y juegos de llaves de perforación o drill keys aunque estas pueden ser re-emplazadas por los sistemas de cirugía guiada de cada casa comercial de implantes .Pensando en que todos los casos no son iguales viene en tres tamaños S, M y L los cuales se diferencian por código de color (Figura 3)

Figura 2. Imagen Tomográfica CEREC meets Galileos

Figura 3. Cerec GUIDE

ARTÍCULO DE REVISIÓNImplantologia cerec

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El sistema requiere de un material ter-moplástico que sirva de vehículo para la colocación del cuerpo de referen-cia y luego de la CEREC Guide, la casa Sirona recomienda dos materia-les termoplásticos:

• Hydroplastic de TAK Systems

• Luxaform de DMG Dental

Para esta primera incursión en la guías quirúrgicas se debe utilizar un modelo que se debe bloquear en sus zonas retentivas, normalmente se re-aliza con resina de bloqueo la misma que se utiliza en los blanqueamientos. Una vez se tenga esto se maneja el material vehículo con agua caliente y se coloca el cuerpo de referencia, con este conjunto se debe tomar la tomografía ya sea con Orthophos XG 3D o con el Galileos. (Figura 4)

Una vez tomada la imagen 3D y luego de recon-ocer el cuerpo de referencia , se procede a escoger el implante que estemos pensando en trabajar den-tro de las opciones del software Galileos Implant.(Figura 5 )

De esta manera y sumado al CEREC meets Galil-eos tenemos una imagen similar a la de la figura 2 pero con los puntos de referencia del cuerpo de CEREC GUIDE. (Figura 6)

Figura 4. Elaboración Guía Tomográfica

Figura 5. Opciones de implantes

Figura 6. Cuerpo de Referencia en Tomografía

Implantologia cerec


Figura 7. Diseño Guía Quirúrgica

Figura 8. Guía Quirúrgica Finalizada

Una vez ubicado el implante en la posición adecua-da, el software Galileos Implant genera un archivo que luego es llevado a la fresadora del Sistema CEREC donde se coloca el bloque perforado para la elaboración de la guía Quirúrgica propiamente dicha. (Figura 7)

Luego de tener ya la guía quirúrgica fresada se pro-cede a retirar el cuerpo de referencia del material ter-moplástico y reemplazarlo por el fresado. (Figura 8)

Luego de proceder a esterilizar en frio, ya esta listo para proceder al acto quirúrgico con la ayuda de las camisolas propias de la marca de implantes o a las suministradas por Sirona (Figura 9)

Figura 9. Camisolas o Drill Keys de Sirona

En este momento si se tiene el juego de fresas res-trictivas de la casa comercial respectiva tenemos una guía quirúrgica restrictiva, si no las tenemos y usamos fresas estándar tendremos una guía par-cialmente restrictiva 3.

Este denominado sistema CEREC guide fue diseña-do para hasta máximo dos implantes contiguos ya que el tamaño de los cuerpos de referencia impide físicamente utilizar mas.

En los próximos lanzamientos de Sirona aparece el concepto de CEREC Guide 2 el cual utiliza los mismos preceptos de CEREC meets Galileos y Ga-lileos Implant, el cambio fundamental esta en que


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no se requiere un modelo físico, se desarrolla todo en el concepto de Impresión Digital con CEREC AC como la Omnicam, se fresa en un bloque de PPMA (Polimetil metacrilato) con CEREC SW 4.4, Premium CEREC SW 4.4 o inLab SW 15.0, en las fresadoras CEREC MC X, inLab MCXL o MCX5(Figura 10)

Entonces el paso a paso de esta guía seria :

• Impresión Digital (Cerec AC)

• Planificación Implante (Galileos Implant)

• Diseño de la Guía (Software CEREC o InLab)

• Fresado de la guía

REHABILITACION

El área de rehabilitación con el sistema CEREC parte de la premisa de que la conexión del pilar al implan-te debe ser en Titanio ya que diversos autores han demostrado sobre todo con estudios de elementos finitos que la fuerza la recibe la plataforma del pilar

Figura 10. Cerec Guide 2 Tomada de http://www.sirona.com/es/productos/odontologia-digital/implantologia-con-cerec

Figura 11. Kit Ti-Base

y la cabeza del tornillo 4, es por esto que a partir de esta zona se pueden construir Pilares-Abutments o Transepiteliales en diferentes materiales.

Inicialmente la elaboración de pilares en el sistema CEREC, solo se realizaba en modelos es decir de ma-nera indirecta con el software inLab, pero los últimos software ya permiten su realización con captación di-recta. Por este motivo el sistema por el cual se realizo la captación inicialmente constaba de una base de Titanio (Ti Base) que correspondía a ciertas casa fabri-cantes de implantes, su correspondiente tornillo y un cuerpo de escaneo (scan-body). Figura 11

Implantologia cerec


Figura 12. Base de Titanio con cuerpo de escaneo

De esta manera la impresión se toma de manera convencional es decir con el transfer de impresión según la técnica escogida y luego de colocar la encía artificial y de colocar el análogo se hace el vaciado para tener el modelo maestro del implante, paso seguido se coloca la base de titanio en el mo-delo y luego el cuerpo de escaneo para dirigirnos al equipo de escaneo seleccionado. (Figura 12)

Una vez se habilito este sistema para ser capturado con los sistemas intraorales se presento un inconve-niente y es que sobre todo en el sector anterior los implantes se deben colocar por estetica bastante sub-crestales por lo que en ocasiones la base de titanio quedaba bastante sumergida y hacia bastante com-plejo la colocacion del cuerpo de escaneo.Figura 13

Figura 13. Base de titanio con cuerpo de escaneo en boca (Foto Cortesia Dr. Javier Andrade. DDS)

Este fue el motivo para que Sirona creara el Scan-post aditamento para toma de impresiones digita-les directas. (Figura 14)

Figura 14. ScanPost o Poste de Escaneo


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Teniendo en cuenta que existen entonces dos mé-todos para tomar la impresión es decir con TiBase o con ScanPost, esta es la razón por la que el soft-ware hace escoger entre uno y otro para hacer las compensaciones requeridas.(Figura 15)

Figura 15. TiBase - ScanPost

MATERIALES IMPLANTOLOGIA

Dentro de los materiales para implantologia se en-cuentran tres casas comerciales que los fabrican. (Figura 16)

Figura 16. Fabricantes Materiales Implantologia CEREC

La principal característica que tienen los materiales para implantologia CEREC es el hecho de que to-dos vienen con una perforación que encaja perfec-tamente en el TiBase.

De acuerdo a lo publicado en el año 2013 en esta misma revista 5 en la clasificación de materiales CEREC, se clasificaron estos de acuerdo a su uso, esto mismo se aplica a los materiales de Implanto-logia. Figura 17

Figura 17. Materiales Implantologia CEREC

• Procesos Intermedios: En este apartado en los materiales de implantologia tenemos los que nos permiten realizar provisionales con la ayu-da del TiBase como siempre.

• TELIO CAD Abutment Solutions: Es un bloque de polímero reticulado PPMA diseñado para la elaboración de coronas monolíticas provisio-nales sobre implantes. El tamaño del bloque es A16 pero con dos interfases o sea tamaño del orificio S y L y se presenta en seis colores de baja translucidez LT: BL3, A1, A2, A3, A3.5, B1. Figura 18

Figura 18. Telio CAD Abutment Solutions

ProcesosIntermedios

Estructura Técnica deCapas

MaterialesImplantología

ContornoTotal

Implantologia cerec


Figura 19. CAD TEMP Implant Solutions

Si se desea personalizar un poco esta corona ator-nillada temporal Ivoclar recomienda hacerlo con los materiales: SR Nexco® y Telio® Lab LC .

• CAD TEMP Implant Solutions: Bloque de po-límero de acrilato reticulado, altamente mole-cular, homogéneo y sin fibra, en combinación con un relleno de micropartículas, el llamado material MRP. Tiene como indicación coronas monolíticas temporales sobre implantes (TiBa-se). Presenta un tamaño único A16 y dos inter-fases S y L dependiendo del sistema de implan-tes. (Figura 19)

El sistema viene en 3 colores 1M2T, 2M2T, 3M2T y puede ser personalizado con VITA VM® LC de ser requerido.

• Estructura: Estos materiales son aquellos que sirven para realizar pilares para luego realizar coronas cementadas.

• InCoris Zi Meso: Hace referencia al bloque de Zirconio para la realización de pilares o tam-bién denominadas mesoestructuras de allí su nombre, vienen en dos interfases S y L y en dos colores F0,5 y F2. Aunque esta desarrollado para realizar pilares si se quisiera se podría

cargar con cerámica para realizar una corona atornillada. Es necesario tener en cuenta que este material es necesario sinterizarlo a una temperatura de 1530 °C para que llegue a su dureza final. Figura 20

• IPS e.max CAD Abutment Solutions: Bloque de Disilicato de Litio precristalizado de Media-na Opacidad MO, tamaño A14 interfases S y L y colores MO 0, MO 1, MO 2, MO 3, MO 4, para realizar lo que la casa comercial deno-mina pilar Hibrido , a la vez que desarrollaron el producto cerámico también lo hicieron con el cemento correspondiente Multilink Hybrid Abutment el cual viene en dos colores HO 0 y MO 0. El pilar después de fresado debe ser sometido a la cocción de cristalización para convertirse en Disilicato de litio. Figura 21

Figura 20. InCoris Zi Meso

Figura 21. IPS e.max CAD Abutment Solutions MO


68

• Contorno Total: Son bloques para realizar co-ronas atornilladas las cuales pueden ser mo-nolíticas (Contorno total sin agregados) o con la técnica Cut-Back que permite caracterizar la zona incisal.

• IPS e.max CAD Abutment Solutions: En este caso el bloque de disilicato de litio es de baja translucidez también conocido como LT. Según la casa comercial este proceso se denomina Corona Pilar hibrida, también se debe crista-lizar y podemos desde cristalizar y glasear en un solo paso, hasta realizar Cut-Back en la zona incisal para mejorar la estética y luego maquillar con stains o tintes y luego si glasear. El tamaño del bloque es A16 y dos interfases S y L , los colores A1, A2, A3, A3.5, B1, B2, C1, C2, D2, BL2. Los agregados se realizan con la cerámica IPS e.max Ceram. Figura 22

• SUPRINITY Implant Solutions: Bloque de ce-rámica de Silicato de Litio reforzada con zir-conio en estado precristalizado que requiere también de proceso de cristalización para su color final, fue presentado en la IDS de esta año pero no estará disponible hasta enero de 2016. La casa comercial VITA indica que su uso es para Coronas implanto soportadas

atornilladas o también si así se desea para pi-lares de coronas cementadas. Se presentara en dos tamaños IS-14 -IS 16 con interfaz S o L, donde el tamaño 14 es para meso es-tructuras o pilares y viene en colores T , A1-T, A2-T, A3-T, A3.5-T y 0M1-T, 1M1-T, 1M2-T, 2M2-T, 3M2-T, 4M2-T y el 16 viene en colores HT para coronas Atornilladas A1-HT, A2-HT, A3-HT, A3.5-HT y 0M1-HT, 1M1-HT, 1M2-HT, 2M2-HT, 3M2-HT, 4M2-HT.Si se desea utilizar técnica de Cut back se realiza con la cerámica VM 11. Figura 23

Figura 23. Suprinity IS Tomada de https://www.vita-zahnfabrik.com/

• ENAMIC Implant Solutions: Bloque de cerá-mica hibrida, es decir cerámica con políme-ro lo cual según el fabricante le confiere unas propiedades físicas muy similares a las de la dentina. La casa comercial VITA indica que su uso es para Coronas implanto soportadas ator-nilladas o también si así se desea para pilares de coronas cementadas. Se presentara en dos tamaños IS-14 -IS 16 con interfaz S o L , donde el tamaño 14 es para meso estructuras o pila-res y viene en colores T ,1M1-T, 1M2-T, 2M2-T, 3M2-T, 4M2-T y el 16 viene en colores HT para coronas Atornilladas 1M1-HT, 1M2-HT, 2M2-HT, 3M2-HT, 4M2-HT. Si se desea realizar técnica de Cut Back se realiza con el material VM-LC. Figura 24

Figura 22. IPS e.max CAD Abutment Solutions LT

Implantologia cerec


Carrera 15A No. 121-25 Oficina 103 Teléfonos: 4834382 Celular: 3155692289


1. Mejia E. Notas al Margen Diagnostico Implantológico Parte 1 .Revista Odontos. 2011.37: 4-6.

2. Mejia E. Notas al Margen Diagnostico Implantológico Parte 2 .Revista Odontos. 2012.38: 4-6.

3. D›Souza KM1, Aras MA. Types of implant surgical gui-des in dentistry: a review. J Oral Implantol. 2012 Oct;38(5):643-52.

4. Carvalho MA, Sotto-Maior BS. Effect of platform connec-tion and abutment material on stress distribution in single

anterior implant-supported restorations: a nonlinear 3-di-mensional finite element analysis. J Prosthet Dent . 2014 Nov;112(5):1096–102.

5. Torres E. Actualización y Modificación de la Clasifica-ción de Materiales Sistema Cerec .Revista Odontos. 2013.41:74-84.

6. www.sirona.com7. www.vita-zahnfabrik.com8. www.ivoclarvivadent.co

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ARTÍCULO DE REVISIÓNMÉTODOS BIOESTADÍSTICOS PARA INVESTIGADORES

Dr. Gerardo Ardila Duarte *

* Profesor asociado UniCIEO.

PARTE VI: DISTRIBUCIONES MUESTRALES

Generalmente las poblaciones son demasiado grandes para estudiarse en su totalidad. Es necesa-rio seleccionar una muestra representativa de tama-ño manejable, con ésta se sacan conclusiones de la población. Por ejemplo durante 2012, las Dras. Cepeda, Sanabria y Prada de la Fundación CIEO-UniCIEO, buscaron “Comparar la actividad eléctri-ca maseterina en pacientes con maloclusión clase II hiperdivergentes e hipodivergentes” para lo que registraron información de la amplitud, duración y periodo de silencio de los pacientes hiperdivergen-tes e hipodivergentes, de una muestra recurriendo al cálculo de la media muestral x ̅, como estima-dor de la media poblacional μ. Al confiar en una muestra significativa para sacar una conclusión o inferencia de la población se está en el campo de la estadística inferencial.

El investigador siempre está en búsqueda de los parámetros que expliquen el comportamiento de un fenómeno en la población, para poder tomar decisiones y correcciones a su problema de inves-tigación.

Definición: La estadística inferencial involucra el uso de un estadístico para sacar una conclusión sobre el parámetro correspondiente.

DISTRIBUCIONES MUESTRALES: El valor esta-dístico en una investigación depende de la mues-tra tomada, de cualquier población de tamaño N es posible tomar muchas muestras de tamaño n y cada muestra puede tener su promedio.

Por ejemplo para la muestra n=10 por grupo de comparación, que fue la obtenida en el caso de la investigación de las Dras. mencionadas suponga que hay una población de tamaño 500 pacientes que cumplen los criterios de inclusión, sería posible tomar 500 C 10= 2.5E20 muestras diferentes, lo cual sería inmenso y muy tedioso de estudiar, para hallar y comparar el promedio de las medidas de amplitud, duración y periodo de los hipo e hiper divergentes; pero para conocer lo que es el error de muestreo, supongamos que la población es N=4 y se tomará muestras de tamaño n=2. En estas con-diciones habría que tomar 4C2=6 muestras, cada una de tamaño 2 y en el periodo de silencio se obtuvieron los siguientes resultados:

DISTRIBUCIONES MUESTRALES

VALOR p EINTERVALOS DE

CONFIANZA

INTRODUCCIÓN TEOREMA CENTRALDEL LÍMITE

APLICACIONES MÉTODOS DE MUESTREO

MUESTREO ALEATORIOSIMPLE

MUESTREO ALEATORIOSIMPLE SISTEMÁTICO

MUESTREO ALEATORIOESTRATIFICADO

MUESTREO DECONGLOMERADOS

MUESTREO ALEATORIO PORCONVENIENCIA Y POR

CONVENIENCIA OINTENCIONAL

MUESTREO POR CUOTAS

DISTRIBUCIÓNMUESTRAL DE

PROPORCIONES

MEDIA DE MEDIAS

VARIANZA Y ERRORESTÁNDAR

IMPACTO DELTAMAÑO DE UNAMUESTRA EN EL

ERROR ESTÁNDAR

Métodos bioestadísticos para investigadores


Pacientes (muestras) 1 y 2 3 y 4 1 y 3 1 y 4 2 y 3 2 y 4

PS (Periodo promedio de silencio) 15,7 29,8 9,3 18,2 18 18,2

Es decir que si el tiempo promedio del PS (Perio-do de Silencio) de la población es 18,2 segs, y las muestras hubiesen sido seleccionas aleatoriamen-te, cada muestra tendría la misma probabilidad de haber sido seleccionada, y hay una probabilidad de 2/6=33.33% que el promedio muestral sea igual al poblacional; donde 4 de las 6 tiene un error de muestreo.

Definición: Error de muestreo es la diferencia entre el parámetro poblacional y el estadístico muestral, utilizado para estimar el parámetro.

Si se selecciona aleatoriamente, las muestras 3 y 4, su media muestral 29,8 produce un error de muestreo de 18,2-29,8=11.6segs, como nunca se conoce el tamaño real de la población nunca se puede calcular el tamaño del error de mues-treo, sin embargo se sabe que existe algún error de muestreo y el valor del estadístico depende de la muestra tomada. La distribución muestral de to-das las medias, es el conjunto ordenado de los estadísticos:

Pacientes (muestras) 1 y 3 1 y 2 2 y 3 1 y 4 2 y 4 3 y 4

PS (Periodo promedio de silencio) 9,3 15,7 18 18,2 18,2 29,8

Probabilidad 1/6 1/6 1/6 1/6 1/6 1/6

Definición: Distribución muestral es una lista de todos los valores posibles para un estadístico y la probabilidad relacionada con cada valor.

La distribución muestral de las medias es simple-mente una lista de todas las medias muestrales po-sibles. A estas medias se calcula el promedio para obtener la gran media. Ésta gran media se calcula sobre el número de muestras (k) no sobre el tama-ño de cada muestra (n), que sirvió para calcular los estadísticos.

MEDIA DE MEDIAS MUESTRALES

Definición: La media de las medias muestrales es: donde k es el número de muestras de la dis-

tribución muestral.

Para el ejemplo de la actividad maseterina es:

= 18.2,

Nótese que la media de la distribución muestral (18,2seg) es igual a la media de la población μ=18,2. Lo cual no es coincidencia. La media de la distribución muestral siempre será igual a la media poblacional. Dela población N=4 en el ejemplo actual, las muestras de tamaño n=2 produjeron 4C2=k=6 muestras diferentes en la distribución muestral.

VARIANZA Y ERROR ESTÁNDAR DE MEDIAS MUESTRALES: La distribución de las medias mues-trales también tiene varianza, y se calcula como las varianza conocida. Mide la dispersión de las ob-servaciones individuales (medias muestrales) alre-dedor de la gran media. Para hallarla:

1. Se determina la diferencia entre cada media muestral y la gran media

2. Se eleva al cuadrado cada desviación

3. Se calcula el promedio de las deviaciones al cuadrado.

Prob

abili

dad

Muestra

Distribución muestral de lasmedias del periodo de silencio

0,40

0,300,20

0,100,00

1 y 3 1 y 2 2 y 3 1 y 4 3 y 4


La distribución muestral de las medias es simplemente una lista de todas las medias muestrales posibles. A estas medias se calcula el promedio para obtener la gran media. Ésta gran media se calcula sobre el número de muestras (k) no sobre el tamaño de cada muestra (n), que sirvió para calcular los estadísticos.


Definición: La media de las medias muestrales es: �̿�𝑥 = ∑ �̅�𝑥𝑘𝑘 , donde k es el número de muestras de

la distribución muestral.

Para el ejemplo de la actividad maseterina es: �̿�𝑥 = 9.3+15,7+18+18,2+18,2+29,86 = 18.2,

Nótese que la media de la distribución muestral (18,2seg) es igual a la media de la población µ=18,2. Lo cual no es coincidencia. La media de la distribución muestral siempre será igual a la media poblacional. Dela población N=4 en el ejemplo actual, las muestras de tamaño n=2 produjeron 4C2=k=6 muestras diferentes en la distribución muestral.

VARIANZA Y ERROR ESTÁNDAR DE MEDIAS MUESTRALES: La distribución de las medias muestrales también tiene varianza, y se calcula como las varianza conocida. Mide la dispersión de las observaciones individuales (medias muestrales) alrededor de la gran media. Para hallarla:

1. Se determina la diferencia entre cada media muestral y la gran media 2. Se eleva al cuadrado cada desviación 3. Se calcula el promedio de las deviaciones al cuadrado.

Definición: La varianza de las medias muestrales es: 𝜎𝜎�̅�𝑥2 =∑(�̅�𝑥−�̿�𝑥)2

𝑘𝑘 = ∑(�̅�𝑥−µ)2𝑘𝑘

Para el caso de la actividad eléctrica maseterina se tiene:

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

1y3 1 y2 2y3 1y4 3y4

Prob

abili

dad

Muestra

Distribución muestral de las medias del periodo de silencio











𝑘𝑘 = ∑(�̅�𝑥−µ)2𝑘𝑘


0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

1y3 1 y2 2y3 1y4 3y4

Prob

abili

dad

Muestra


ARTÍCULO DE REVISIÓNMétodos bioestadísticos para investigadores

74

Definición: La varianza de las medias muestrales es:


Definición: El error estándar de la distribución muestral de las medias es:

En este caso es:

El error estándar de la distribución muestral es una medida de dispersión de las medias muestrales al-rededor de μ. El error estándar mide la tendencia a sufrir del error de muestreo en el esfuerzo por es-timar μ. Sin embargo para poblaciones grandes, o virtualmente infinitas, la varianza muestral y el error esatándar se pueden aproximar por:

y respectivamente.

En este caso se supondría q se conoce la varinza poblacional.

Si el muestreo s erealiza sin reemplazo y si el tema-ño de la muestra es mayor al 5% de la población, n>5%N, se debe aplicar el factor de corrección para poblaciones finitas, cuya fórmula es:

IMPACTO DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA EN EL ERROR ESTÁNDAR: Dada una población de tamaño S=1000, ¿podría pensarse que que la es-timación de la media población μ con un mues-tra n=100, es más preciso que con una muestra n=900?. Indiscutiblemente que la estimación del parámetro es mucho más precisa con la muestra más grande, esta suposición se verifica fácilmen-te con el error estándar que será menor a medida

que el tamaño de la muestra aumenta. El error de muestreo en muestras más grandes le conllevan a ser más pequeño y se vuelve cada vez más impor-tante a medida que los investigadores pregresan en el estudio de la estadística inferencial.

TEOREMA CENTRAL DEL LÍMITE: De las discu-siones hechas hasta el momento, se evidencia la posibilidad de tomar muchas muestras de un ta-maño dado de cualquier población, tales muestras generan una distribución muestral de medias. En caso que la población original esté distribuida nor-malmente, la distribución muestral de las medias, también estará distribuida normalmente. Es decir que todas las medias muestrales se graficarían como una distribución normal. Pero qué pasaría si la población original a investigar no está distri-buida normalmente?. El Teorema Central del Límite garantiza que para cualquier población, a medida que n aumenta, la distribución de las medias mues-trales se aproxima a una distribución normal con media y error estándar

Con lo anterior se garantiza que a medida que el tamaño de la muestra aumente, la distribución muestral tiene distribución normal, lo que se enun-cia en el teorema central del límite:

Teorema Central del Límite: A medida que n se vuelve más grande, la distribución de las medias se aproxima a una distribución normal con media

y error estándar

Gracias a éste teorema se probó que incluso si la población no tiene distribución normal, la distribu-ción de muestreo de las medias será normal o pa-ramétrica si n es lo suficientemente grande. La regla general es que si n es por lo menos 30, el teorema del límite central asegurará una distribución normal en las medias muestrales incluso si la población no es normal.

APLICACIÓN DE LA DISTRIBUCIÓN MUES-TRAL: En estas condiciones el valor Z para es-

𝜎𝜎�̅�𝑥2 =(9.3 − 18.2)2 + (15.7 − 18.2)2 +⋯+ (29.8 − 18.2)2

6 = 220.066 = 36.68

Definición: El error estándar de la distribución muestral de las medias es: 𝜎𝜎�̅�𝑥= 𝜎𝜎 √𝑘𝑘⁄

En este caso es: 𝜎𝜎�̅�𝑥=√36.68 = 6.06seg

El error estándar de la distribución muestral es una medida de dispersión de las medias muestrales alrededor de µ. El error estándar mide la tendencia a sufrir del error de muestreo en el esfuerzo por estimar µ. Sin embargo para poblaciones grandes, o virtualmente infinitas, la varianza muestral y el error esatándar se pueden aproximar por:

𝜎𝜎�̅�𝑥2 =𝜎𝜎2𝑛𝑛 y 𝜎𝜎�̅�𝑥 = 𝜎𝜎

√𝑛𝑛 respectivamente.


Si el muestreo s erealiza sin reemplazo y si el temaño de la muestra es mayor al 5% de la población, n>5%N, se debe aplicar el factor de corrección para poblaciones finitas, cuya fórmula es:

𝜎𝜎�̅�𝑥 =𝜎𝜎√𝑛𝑛

√𝑁𝑁 − 𝑛𝑛𝑁𝑁 − 1

IMPACTO DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA EN EL ERROR ESTÁNDAR: Dada una población de tamaño S=1000, ¿podría pensarse que que la estimación de la media población µ con un muestra n=100, es más preciso que con una muestra n=900?. Indiscutiblemente que la estimación del parámetro es mucho más precisa con la muestra más grande, esta suposición se verifica fácilmente con el error estándar que será menor a medida que el tamaño de la muestra aumenta. El error de muestreo en muestras más grandes le conllevan a ser más pequeño y se vuelve cada vez más importante a medida que los investigadores pregresan en el estudio de la estadística inferencial.

TEOREMA CENTRAL DEL LÍMITE: De las discusiones hechas hasta el momento, se evidencia la posibilidad de tomar muchas muestras de un tamaño dado de cualquier población, tales muestras generan una distribución muestral de medias. En caso que la población original esté distribuida normalmente, la distribución muestral de las medias, también estará distribuida normalmente. Es decir que todas las medias muestrales se graficarían como una distribución normal. Pero qué pasaría si la población original a investigar no está distribuida normalmente?. El Teorema Central del Límite garantiza que para cualquier población, a medida que n aumenta, la distribución de las medias muestrales se aproxima a una distribución normal con media �̿�𝑥 = 𝜇𝜇, y error estándar 𝜎𝜎�̅�𝑥= 𝜎𝜎 √𝑛𝑛⁄ .

𝜎𝜎�̅�𝑥2 =(9.3 − 18.2)2 + (15.7 − 18.2)2 +⋯+ (29.8 − 18.2)2

6 = 220.066 = 36.68












𝜎𝜎�̅�𝑥2 =(9.3 − 18.2)2 + (15.7 − 18.2)2 +⋯+ (29.8 − 18.2)2

6 = 220.066 = 36.68












𝜎𝜎�̅�𝑥2 =(9.3 − 18.2)2 + (15.7 − 18.2)2 +⋯+ (29.8 − 18.2)2

6 = 220.066 = 36.68












𝜎𝜎�̅�𝑥2 =(9.3 − 18.2)2 + (15.7 − 18.2)2 +⋯+ (29.8 − 18.2)2

6 = 220.066 = 36.68












𝜎𝜎�̅�𝑥2 =(9.3 − 18.2)2 + (15.7 − 18.2)2 +⋯+ (29.8 − 18.2)2

6 = 220.066 = 36.68












𝜎𝜎�̅�𝑥2 =(9.3 − 18.2)2 + (15.7 − 18.2)2 +⋯+ (29.8 − 18.2)2

6 = 220.066 = 36.68












𝜎𝜎�̅�𝑥2 =(9.3 − 18.2)2 + (15.7 − 18.2)2 +⋯+ (29.8 − 18.2)2

6 = 220.066 = 36.68












𝜎𝜎�̅�𝑥2 =(9.3 − 18.2)2 + (15.7 − 18.2)2 +⋯+ (29.8 − 18.2)2

6 = 220.066 = 36.68






















𝑘𝑘 = ∑(�̅�𝑥−µ)2𝑘𝑘


0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

1y3 1 y2 2y3 1y4 3y4

Prob

abili

dad

Muestra




tandarizar se vuelve más preciso que el conoci-do hasta el momento en la distribución normal pues el error es bastante menor, y se calcula como:

Ejemplo:

Las Dras de la investigación mencionada, obtuvie-ron aplicando el teorema central del límite que la media de la duración de la actividad maseterina izquierda de un hiperdivergente es de 3.16 segs. Y su desviación es 0.734 segs. Determine la probabi-lidad que la duración media de 12 individuos con estas características esté:

a. Entre 2.8 y 4seg

b. Mayor a 3.6 segundos.

c. Menor a 2.8seg.

d. Entre 2.5 y 3.5seg.

Solución:

a.

DISTRIBUCIÓN DE PROPORCIONES MUES-TRALES: Muchas investigaciones, no se con-centran en los promedios, sino más bien en la proporción de la población. En una investigación de Implantes de 2012, cuyo objetivo fue: Co-rrelacionar los niveles de deoxipiridinolinas y la altura en milímetros de la cresta ósea pre y pos-tquirúrgica en pacientes sometidos a implantes, utilizando la tomografía. Las proporciones de la zona donde se hace el implante son:

Con lo anterior se garantiza que a medida que el tamaño de la muestra aumente, la distribución muestral tiene distribución normal, lo que se enuncia en el teorema central del límite:

Teorema Central del Límite: A medida que n se vuelve más grande, la distribución de las medias se aproxima a una distribución normal con media �̿�𝑥 = 𝜇𝜇, y error estándar 𝜎𝜎�̅�𝑥= 𝜎𝜎 √𝑛𝑛⁄

Gracias a éste teorema se probó que incluso si la población no tiene distribución normal, la distribución de muestreo de las medias será normal o paramétrica si n es lo suficientemente grande. La regla general es que si n es por lo menos 30, el teorema del límite central asegurará una distribución normal en las medias muestrales incluso si la población no es normal.

APLICACIÓN DE LA DISTRIBUCIÓN MUESTRAL : En estas condiciones el valor Z para estandarizar se vuelve más preciso que el conocido hasta el momento en la distribución normal pues el error es

bastante menor, y se calcula como: 𝑍𝑍 = �̅�𝑥−𝜇𝜇𝜎𝜎�̅�𝑥

Ejemplo:

Las Dras de la investigación mencionada, obtuvieron aplicando el teorema central del límite que la media de la duración de la actividad maseterina izquierda de un hiperdivergente es de 3.16 segs. Y su desviación es 0.734 segs. Determine la probabilidad que la duración media de 12 individuos con estas características esté:

a. Entre 2.8 y 4seg b. Mayor a 3.6 segundos. c. Menor a 2.8seg. d. Entre 2.5 y 3.5seg.

Solución:

a. Z=(2.8-3.16)/(0.734/√30)=-1.69

Z=(4-3.16) )/(0.743√30 )=3.96

Es decir que la probabilidad que un individuo hiperdivergente, presente una duración entre 2.8 y 4segs. de su actividad maseterina es del 95.44%.

Con lo anterior se garantiza que a medida que el tamaño de la muestra aumente, la distribución muestral tiene distribución normal, lo que se enuncia en el teorema central del límite:

Teorema Central del Límite: A medida que n se vuelve más grande, la distribución de las medias se aproxima a una distribución normal con media �̿�𝑥 = 𝜇𝜇, y error estándar 𝜎𝜎�̅�𝑥= 𝜎𝜎 √𝑛𝑛⁄

Gracias a éste teorema se probó que incluso si la población no tiene distribución normal, la distribución de muestreo de las medias será normal o paramétrica si n es lo suficientemente grande. La regla general es que si n es por lo menos 30, el teorema del límite central asegurará una distribución normal en las medias muestrales incluso si la población no es normal.

APLICACIÓN DE LA DISTRIBUCIÓN MUESTRAL : En estas condiciones el valor Z para estandarizar se vuelve más preciso que el conocido hasta el momento en la distribución normal pues el error es

bastante menor, y se calcula como: 𝑍𝑍 = �̅�𝑥−𝜇𝜇𝜎𝜎�̅�𝑥

Ejemplo:

Las Dras de la investigación mencionada, obtuvieron aplicando el teorema central del límite que la media de la duración de la actividad maseterina izquierda de un hiperdivergente es de 3.16 segs. Y su desviación es 0.734 segs. Determine la probabilidad que la duración media de 12 individuos con estas características esté:

a. Entre 2.8 y 4seg b. Mayor a 3.6 segundos. c. Menor a 2.8seg. d. Entre 2.5 y 3.5seg.

Solución:

a. Z=(2.8-3.16)/(0.734/√30)=-1.69

Z=(4-3.16) )/(0.743√30 )=3.96


-1.69 0 3.96

95.44%

DISTRIBUCIÓN DE PROPORCIONES MUESTRALES :Muchas investigaciones, no se concentran en los promedios, sino más bien en la proporción de la población. En una investigación de Implantes de 2012, cuyo objetivo fue: Correlacionar los niveles de deoxipiridinolinas y la altura en milímetros de la cresta ósea pre y postquirúrgica en pacientes sometidos a implantes, utilizando la tomografía. Las proporciones de la zona donde se hace el implante son:

ZONA DE IMPLANTE Proporción1er. MOLAR INFERIOR DERECHO 11.11%1er. MOLAR INFERIOR IZQUIERDO 27.78%1er. PREMOLAR SUPERIOR IZQUIERDO 5.56%2 do. PREMOLAR INFERIOR DERECHO 16.67%2do. PREMOLAR INFERIOR IZQUIERDO 16.67%2do.INCISIVO INFERIOR DERECHO 5.56%2do.PREMOLAR SUPERIOR DERECHO 11.11%CANINO INFERIOR IZQUIERDO 5.56%Total general 100.00%

Los Drs de esta investigación pueden observar que 28% de los pacientes que asisten a la clínica, viene por un implante en el 1er Molar Izquierdo. Pero querrán estudiar el valor esperado de pacientes que vengan por esta intervención quirúrgica es decir aplicando el Teorema Central del Límite se quiere observar cual es E(p)=∏.

Definición: El valor esperado (promedio) de una distribución muestral de la proporción muestral

es: 𝐸𝐸(𝑝𝑝) = 𝜋𝜋 = ∑𝑝𝑝𝐾𝐾

Donde p es el número de éxitos en la muestra y K el tamaño de la muestra, para este ejercicio:

E(p)=5/18=28%. Es decir se espera que 28 de cada 100 pacientes vengan a solicitar un implante en el 1er Molar izquierdo.

Definición: El error estándar de una distribución muestral es: 𝜎𝜎𝑝𝑝 = √(𝜋𝜋)(1−𝜋𝜋)𝑛𝑛 .Y cuando n>0.05N,

se aplica el factor de corrección, quedando el error estándar como:

𝜎𝜎𝑝𝑝 = √(𝜋𝜋)(1 − 𝜋𝜋)𝑛𝑛


En estas condiciones el error estándar de la proporción de pacientes que requieren implante en el

1er premolar izquierdo es: 𝜎𝜎𝑝𝑝 = √(𝜋𝜋)(1−𝜋𝜋)𝑛𝑛 = √0.28(1−0.28)

18 =0.106. Es decir hay un error estimado

del 10.6% respecto de la estimación que el 28% de quienes asistan a la clínica vengan con intención de que se les haga un implante en el 1er Molar izquierdo.

Pero un resultado sirve más aplicando el concepto de intervalos de confianza robustos vistos en el capítulo anterior donde:

68,3% de las observaciones están dentro de más o menos una desvición estándar.

ZONA DE IMPLANTE Proporción

1er. MOLAR INFERIOR DERECHO 11.11%

1er. MOLAR INFERIOR IZQUIERDO 27.78%

1er. PREMOLAR SUPERIOR IZQUIERDO 5.56%

2do. PREMOLAR INFERIOR DERECHO 16.67%

2do. PREMOLAR INFERIOR IZQUIERDO 16.67%

2do. INCISIVO INFERIOR DERECHO 5.56%

2do. PREMOLAR SUPERIOR DERECHO 11.11%

CANINO INFERIOR IZQUIERDO 5.56%

Total general 100.00%


Los Drs de esta investigación pueden observar que 28% de los pacientes que asisten a la clínica, viene por un implante en el 1er Molar Izquierdo. Pero querrán estudiar el valor esperado de pacientes que vengan por esta intervención quirúrgica es de-cir aplicando el Teorema Central del Límite se quie-re observar cual es E(p)=∏.

Definición: El valor esperado (promedio) de una distribución muestral de la proporción muestral es:




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Definición: El error estándar de una distribución

muestral es: .Y cuando n>0.05N, se

aplica el factor de corrección, quedando el error estándar como:

En estas condiciones el error estándar de la propor-ción de pacientes que requieren implante en el 1er premolar izquierdo es:

Es decir hay un error estimado del 10.6% respecto de la estimación que el 28% de quienes asistan a la clínica vengan con intención de que se les haga un implante en el 1er Molar izquierdo.

Pero un resultado sirve más aplicando el concepto de intervalos de confianza robustos vistos en el ca-pítulo anterior donde:

• 68,3% de las observaciones están dentro de más o menos una desvición estándar.

• 95,5% de las observaciones están dentro de más o menos 2 desviaciones estándar.

• 99,9% de las observaciones están dentro de más o menos 3 desviaciones estándar.

Con una confianza del 68.3% se tendría que la proporción de pacientes que se presentan para que se les haga un implante en el 1er molar izquierdo varía entre: 28%±10.6%.

Sin embargo se tiene una herramienta poderosa, que permite determinar probabilidades útiles en la toma de decisiones importantes. Ésta herramienta

se logra aplicando la desviación normal a la dis-tribución de proporciones muestrales, definida así:

MÉTODOS DE MUESTREO: El investigador siem-pre desea tener una muestra repersentativa d ela población uqe muestre su comportamiento. Una muestra que tergiverse la población presentará un error de muestreo y producirá estimaciones impre-cisas de los parámetros de la población.

Hay dos fuentes básicas del error de muestreo. La primera es la mala suerte, es decir que selecciona-dos los datos aparezcan elementos atípicos, muy altos o bajos, lo que genera una subestimación de los parámetros.

La segunda fuente es el sesgo muestral, cuando tiende a seleccionarse o favoreserce más a unos in-dividuos o elementos que a otros. Por lo anterior es sabio garantizar que la recolección de información siga un método que haya comprobado su capaci-dad para minimizar el error.

Los procedimientos o diseños de muestreo que se aplican en una investigación son:

MUESTREO ALETORIO SIMPLE (MAS): De una población puede seleccionarse diferentes mues-tras, pero tomar una MAS garantiza que cada muestra de algún tamaño dado tenga la misma probabilidad de ser seleccionada, en CIEO-Uni-CIEO simpre se exige una prueba piloto para de-terminar el error y calcular el tamaño de la mues-tra, éta muestra aleatoria piloto debe ser de ta-maño 5 como mínimo, por que?. Veamos con un ejemplo la solución a la pregunta. Recientemente en 2012 la Dra. Ocampo y Col, de ortodoncia desarrollo una investigación cuyo objetivo fue: “Diseñar, aplicar y evaluar una herramienta en 3D para el proceso de enseñanza-aprendizaje de las disfunciones craneomandibulares por interferen-


















95,5% de las observaciones están dentro de más o menos 2 desviaciones estándar. 99,9% de las observaciones están dentro de más o menos 3 desviaciones estándar.

Con una confianza del 68.3% se tendría que la proporción de pacientes que se presentan para que se les haga un implante en el 1er molar izquierdo varía entre: 28%±10.6%.

Sin embargo se tiene una herramienta poderosa, que permite determinar probabilidades útiles en la toma de decisiones importantes. Ésta herramienta se logra aplicando la desviación normal a la distribución de proporciones muestrales, definida así: 𝑍𝑍 = 𝑝𝑝−𝜋𝜋

𝜎𝜎𝑝𝑝

MÉTODOS DE MUESTREO: El investigador siempre desea tener una muestra repersentativa d ela población uqe muestre su comportamiento. Una muestra que tergiverse la población presentará un error de muestreo y producirá estimaciones imprecisas de los parámetros de la población.

Hay dos fuentes básicas del error de muestreo. La primera es la mala suerte, es decir que seleccionados los datos aparezcan elementos atípicos, muy altos o bajos, lo que genera una subestimación de los parámetros.

La segunda fuente es el sesgo muestral, cuando tiende a seleccionarse o favoreserce más a unos individuos o elementos que a otros. Por lo anterior es sabio garantizar que la recolección de información siga un método que haya comprobado su capacidad para minimizar el error.

Los procedimientos o diseños de muestreo que se aplican en una investigación son:

MUESTREO ALETORIO SIMPLE (MAS): De una población puede seleccionarse diferentes muestras, pero tomar una MAS garantiza que cada muestra de algún tamaño dado tenga la misma probabilidad de ser seleccionada, en CIEO-UniCIEO simpre se exige una prueba piloto para determinar el error y calcular el tamaño de la muestra, éta muestra aleatoria piloto debe ser de tamaño 5 como mínimo, por que?. Veamos con un ejemplo la solución a la pregunta. Recientemente en 2012 la Dra. Ocampo y Col, de ortodoncia desarrollo una investigación cuyo objetivo fue: “Diseñar, aplicar y evaluar una herramienta en 3D para el proceso de enseñanza-aprendizaje de las disfunciones craneomandibulares por interferencias discales” y aunque para su investigación se censó la población (30 estudiantes) a evaluar, había que estimar el error del formulario estructurado para lo que se tomaron 5 estudaintes en forma aleatoria ye evaluar el formulario. Ësta muestra aleatoria garantiza que 30C5=142.506 muestras de tamaño 5, tengan exactamente la misma probabilidad de responder la encuesta o ser utilizadas en el estudio.

En CIEO-UniCIEO, se utiliza la función de Excel =ALEATORIO.ENTRE(1,x), para seleccionar los elementos a investigar.

MUESTREO ALEATORIO SIMPLE SISTEMÁTICO (MASS): Para seleccionar una muestra aleatoria sistemática aleatoria, debe seleccionar un número aleatorio que este 1 y el 10% del 10% de la población, es decir si por ejemplo la población es N=1000, su 10% es 100, por tanto debe seleccionar un arranque aleatorio entre 1 y 10 (=ALEATORIO.ENTRE(1,10), suponga que le dio 7), y generará el sistema aleatorio, nuevamente otro aleatorio entre 1 y 10 (=ALEATORIO.ENTRE(1,10),





































cias discales” y aunque para su investigación se censó la población (30 estudiantes) a evaluar, ha-bía que estimar el error del formulario estructura-do para lo que se tomaron 5 estudaintes en forma aleatoria ye evaluar el formulario. Ésta muestra aleatoria garantiza que 30C5=142.506 muestras de tamaño 5, tengan exactamente la misma pro-babilidad de responder la encuesta o ser utilizadas en el estudio.

En CIEO-UniCIEO, se utiliza la función de Excel =ALEATORIO.ENTRE(1,x), para seleccionar los ele-mentos a investigar.

MUESTREO ALEATORIO SIMPLE SISTEMÁTI-CO (MASS): Para seleccionar una muestra alea-toria sistemática aleatoria, debe seleccionar un nú-mero aleatorio que este 1 y el 10% del 10% de la población, es decir si por ejemplo la población es N=1000, su 10% es 100, por tanto debe seleccio-nar un arranque aleatorio entre 1 y 10 (=ALEATO-RIO.ENTRE(1,10), suponga que le dio 7), y generará el sistema aleatorio, nuevamente otro aleatorio entre 1 y 10 (=ALEATORIO.ENTRE(1,10), supon-ga que le dio 8) , asi que su mestra a seleccionar debe contener los siguientes individuos: el 7º (por el arranque), el 15º pues (7+8=15), el 23º (pues 15+8=23)…. Así sucesivamente hasta completar la muestra buscada. Sin embargo no siempre se conoce el tamaño de la población, por tanto se puede seleccionar una arranque entre 1 y 5, o, 1 y 10 y un sistema que va entre 1 y 10.

MUESTREO ALEATORIO ESTRATIFICADO (MAE): Cuando el investigador quiere aumentar la precisión de sus resultados, y la población presenta grupos que internamente son homogéneos y en-tre ellos existe hetereogeneidad, se aplica el MAE. Consiste en reconocer el tamaño de la población de cada grupo, y calculado el tamaño de la mues-tra distribuirlo en forma proporcional al tamaño de la población de cada grupo, y finalmente en cada

grupo realizar la selección aleatoria de individuos o elementos.

Por ejemplo si se deseada hacer una investigación entre los posgrados de CIEO-UniCIEO, se sabe que hay 4 estratos o grupos, como son Ortodoncia, Rehabilitación, Implantes y Endodoncia. Se cono-ce la pobalción estudiantil por grupo, y la muestra hallada se distribuye en forma proporcional a la población de cada especialización.

MUESTREO ALEATORIO POR CONGLOME-RADOS :Si la población a investigar se encuentra en grupos hetereogéneos, pero cada grupo presen-ta la característica de fácil acceso a su informa-ción, el muestreo que mejor precisón presenta para explicar la población es el Muestreo aleatorio por conglomerados.

Por ejemplo, si nuevamente en la institución se quiere hacer una investigación entre pacientes para evaluar el tratamiento que recibe y la cali-dad del mismo que percibe, en este caso no in-teresa la especilización de la que está recibiendo el tratamiento sino el trato y la calidad que esta recibiendo, habría 3 conglomerados para hacer la investigación, el de los pacientes que asisten a la clínica ubicada en Usaquén, el de los pacientes que asisten a la clínica de Orquídeas y el de los que responderían vía telefónica. Igual que en el MAE, la muestra se distribuye en forma proporcio-nal al tamaño del conglomerado.no

MUESTREO ALEATORIO POR CONVENIENCIA Y POR CONVENIENCIA O INTENCIONAL: El investigador aplica un muestreo aleatorio por con-veniencia, cuando tiene una población grande y todos los individuos son convenientes para su ob-jetivo; y uno por conveniencia exclusivo (este no es aleatorio), cuando debe seleccionar ciertos indivi-duos o elementos que cumplen con las caracterís-ticas de sus objetivos y que no se consiguen facil-


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mente en la población, es decir debe seleccionar el individuo cuando lo encuentra pues es indispensa-ble para su trabajo.

MUESTREO POR CUOTAS: El muestreo por cuotas no es un muestreo aleatorio, en este caso existen restricciones adicionales (cuotas) al del in-

tencional, que deben conseguirse para cumplir los requisitos de la investigación.

MSc Estadística, MSc Calidad y Producción, Black Belt Six Sigma, Profesor asociado CIEO-UniCIEO-UMNG

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