BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang Amputasi lebih dahulu dikenal dari pada seluruh prosedur pembedahan lainnya. Pemotongan tangan dan kaki pernah menjadi hukuman yang bisa dilakukan orang zaman dahulu, yang sesuai dengan peradabannya dan tetap di lakukan saat ini pada beberapa budaya primitif

Amputasi merupakan suatu istilah tindakan operasi yang telah banyak di kenal oleh masyarakat. Pengertian kata amputasi ini adalah pemotongan semua atau sebagian organ tubuh. Organ tubuh yang di maksud adalah ekstremitas atau alat gerak tubuh. Baik ekstremitas atas atau bawah yang dilakukan berbagai alasan. Salah satunya adalah kegagalan tim medis dalam memberikan farmakoterapi serta alasan tidak memungkinkan untuk mempertahankan kontinuitas organ tubuh yang telah disfungsi sehingga jalan penyembuhannya dengan pemotongan organ Namun disadari seperti tindakan lainnya, amputasi juga memberikan dampak atau pengaruh pada pasien yang menjalani tindakan ini baik selama masa perawatan maupun setelah proses hospitalisasi atau setelah pasien pulang di mana ia menyandang gelar seorang yang cacat Bedah rekonstruksi / skin graft merupakan tindakan bedah yang mengkhususkan arti pada penanganan deformitas serta defek pada kulit. Jaringan lunak dan rangka muskuloskletal di bawahnya. Cacat tersebut dapat disebabkan oleh kelainan bawaan, trauma, penyakit, infeksi dan keganasan.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi tulang

Gambar 2.1 Sistem skeletal manusia, rangka axial ditandai dengan warna biruSecara umum fungsi dari sistem skeletal antara lain :

1) Support

2) Protection

3) Body movement

4) Hemopoiesis

5) Fat storage

6) Mineral storage

Berdasarkan bentuknya dan ukurannya, tulang dapat dibagi sebagai berikut :

1. Tulang panjang, contoh tulang lengan atas, lengan bawah, tangan, tungkai dan kaki (kecuali tulang-tulang pergelangan tangan dan kaki). Badan tulang ini disebut diafisis, sedangkan ujungnya disebut epifisis.

2. Tulang pendek, contoh tulang-tulang pergelangan tangan dan kaki.

3. Tulang pipih, contoh tulang iga, bahu, pinggul, dan kranial.

4. Tulang tidak beraturan, contoh tulang vertebra dan tulang wajah.

5. Tulang sesamoid, contoh tulang yang terdapat di metakarpal 1-2 dan metarsal 1. (de Graaff, 2001)2.2 Definisi

Amputasi berasal dari kata Amputation yang berarti sayatan keliling dan kata Amputare yang berarti potong. (Laksman, 2000) Amputasi adalah rangkaian prosedur penghilangan sebagian hingga satu atau lebih tulang dan harus dibedakan dengan di sarktikulasi (menghilangkan sebagian satu sendi). (Crenshaw, 1992) Amputasi adalah hilangnya suatu bagian tubuh atau bagian dari tubuh. Kehilangan tersebut bisa sekecil ujung hidung atau seluas keseluruhan tubuh di bawah vertebra lumbalis bawah. (Garrison, 2001) Amputasi adalah perlakuan yang mengakibatkan cacat menetap pada tubuh (Sjamsudiat, 1997) Berdasarkan penadapat-pendapat di atas maka dapat disimpulkan bahwa amputasi adalah tindakan pemotongan tubuh baik secara total maupun sebagian dengan alasan indikasi yang kuat serta menimbulkan efek cacat yang menetap pada penderita.

Amputasi dapat melibatkan anatomi proksimal atau distal. Amputasi proksimal melibatkan anatomi yang melekat erat dengan inti tubuh, seperti seluruh lengan pada sendi bahu atau kaki di sendi pinggul. Distal amputasi melibatkan anatomi yang jauh dari inti tubuh, seperti jari tangan atau kaki. Distal amputasi lebih umum daripada amputasi proksimal.

Pada kelompok usia muda amputasi disebabkan karena trauma. Pada anak-anak, 60% disebabkan oleh amputasi kongenital dan amputasi bedah umumnya disebabkan karena trauma atau keganasan. Sekitar 75% amputasi terjadi pada pria. Baik amputasi yang terjadi karena pekerjaan, penyakit dan penyebab lain, insidennya lebih tinggi pada pria, 85% amputasi terjadi pada ekstremitas bawah.

2.3 Etiologi 2.3.1 Faktor-faktor yang mempengaruhi tindakan amputasi, antara lain :1) Trauma2) Penyakit arteri perifer kronis3) Frosbite

Gambar 2.2 indikasi amputasi frosbite4) Kanker tulang5) Infeksi berat (gangrene gas osteomielitis)Tindakan amputasi dapat dilakukan pada kondisi seperti fraktur multiple organ tubuh yang tidak mungkin di perbaiki, kehancuran jaringan kulit yang tidak mungkin di perbaiki, gangguan vaskuler/sirkulasi pada ekstremitas yang berat, infeksi yang berat atau beresiko tinggi menyebar ke anggota tubuh lainnya, adanya tumor pada organ yang tidak mungkin diterapi secara konservatif, deformitas organ ( Harnawatiaj, 2008).2.3.2 Indikasi utama bedah amputasi adalah karena :1. Iskemia karena penyakit reskularisasi perifer, biasanya pada orang tua, seperti pasien dengan artherosklerosis, Diabetes Mellitus (Armstrong, 1998). Riwayat penyakit yang buruk adalah ABI (ankle-brachial index) yang rendah, pasien merokok atau menderita diabetes (terutama jika gula darah tidak terkontrol).( Johnston, 2005)Menurut Trans Atlantic Inter-Society (TASC), Critical limb ischemia adalah nyeri iskemia saat istirahat yang terus menerus, hilang timbul dan membutuhkan analgetik opiat selama paling sedikit 2 minggu, terdapat ulserasi atau gangren pada kaki atau jari dan tekanan sistolik ankle kurang dari 50 mmHg atau tekanan sistolik jari kurang dari 30 mmHg (atau hilangnya pulsasi a dorsalis pedis pada pasien DM.

Prevalensi PAD meningkat secara progresif dengan peningkatan usia, dimulai dari usia 40.( Murabito et al, 2002)

Laju mortalitas pada pasien dengan kaludikasio sekitar 50% pada 5 tahun dan pada pasien dengan critical limb ischemia meningkat menjadi 70%. Tingginya mortalitas ini umumnya berhubungan dengan kelainan jantung dan umumnya tidak dikenali oleh klinisi. Manajemen faktor resiko aterosklerosis adalah strategi penting dalam menurunkan angka mortalitas yang tinggi pada PAOD.( Johnston, 2005)Klasifikasi PAD yang digunakan adalah klasifikasi sistem Fontaine dan Rutherford (Norgren, 2007)

Gambar 2.3 Predileksi paling sering terjadinya ulkus pada kaki diabetik adalah bagian dorsal ibu jari dan bagian proksimal & dorsal plantar metatarsal.2. Trauma amputasi, bisa diakibatkan karena perang, kecelakaan, thermal injury seperti terbakar, tumor, infeksi, gangguan metabolisme seperti pagets disease dan kelainan kongenital.

Gambar 2.4 Indikasi amputasi akibat trauma

Gambar 2.5 Indikasi amputasi akibat trauma

Trauma adalah penyebab paling sering dari suatu amputasi, cedera terkait pekerjaan, aktivitas di alam bebas, kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kendaraan bermotor dan cedera terkait pekerjaan. Terdapat suatu insiden yang lebih besar dari hilangnya ekstermitas bawah, meliputi hampir 10% tindakan amputasi, terutama pada kecelakaan kerja.

2.4 KlasifikasiJenis Amputasi yang dikenal adalah :1) Amputasi terbukaDilakukan untuk infeksi berat, yang meliputi pemotongan tulang dan jaringan otot.2) Amputasi tertutupMenutup luka dengan flap kulit yang dibuat dengan memotong tulang kira-kira 2 inci lebih pendek dari pada kulit dan otot.Berdasarkan pelaksanaan Amputasi, dibedakan menjadi :1) Amputasi selektif/terencanaAmputasi jenis ini dilakukan pada penyakit yang terdiagnosis dan mendapat penanganan yang baik serta terpantau secara terus-menerus. Amputasi dilakukan sebagai salah satu tindakan alternatif terakhir2) Amputasi akibat traumaMerupakan amputasi yang terjadi sebagai akibat trauma dan tidak di rencanakan. Kegiatan tim kesehatan adalah memperbaiki kondisi lokasi amputasi serta memperbaiki kondisi umum klien.3) Amputasi daruratKegiatan amputasi dilakukan secara darurat oleh tim kesehatan. Biasanya merupakan tindakan yang memerlukan kerja yang cepat seperti pada trauma dengan patah tulang multiple dan kerusakan/kehilangan kulit yang luas.Tingkatan Amputasi :1. Ekstremitas atas

Amputasi pada ekstremitas atas dapat mengenai tangan kanan atau kiri. Hal ini berkaitan dengan aktivitas sehari-hari seperti makan, minum, mandi, berpakaian dan aktivitas yang lainnya yang melibatkan tangan.

2. Ekstremitas bawah

Amputasi pada ekstremitas ini dapat mengenai semua atau sebagian dari jari-jari kaki yang menimbulkan seminimal mungkin kemampuannya.

Adapun amputasi yang sering terjadi pada ekstremitas ini dibagi menjadi dua letak amputasi yaitu :

a. Amputasi dibawah lutut (below knee amputation).

Ada 2 metode pada amputasi jenis ini yaitu amputasi pada nonischemic limb dan inschemic limb. Hal ini dibedakan erhubungan dengan cara menutup flap yang berbeda. Pada amputasi jenis ini dikenal tension myodesis dan myoplasty. Tension myodesis adala mengikatkan group otot tuang dengan tulang, sedangkan myoplasty adalah menjahitkan otot dengan jaringan lunak pada sisi yang lain yaitu pada otot atau fasia sebelahnya. Cara ini berguan untuk menstabilkan stump dan sangat ditekankan untuk penderita yang masih aktif dan masih muda.

b. Amputasi diatas lutut (above knee amputation)

Amputasi ini memegang angka penyembuhan tertinggi pada pasien dengan penyakit vaskuler perifer. Amputasi jenis ini merupkan tebanyak kedua stelah amputasi bawah lutut. Pada amputasi jenis ini persendian lutut hilang, maka harus dipikirkan yang terbaik yang dapat menyangga berat badan. Prosthesis yang konvensional membutuhkan jarak 9-10 cm dari distal stump sehingga bisa berfungsi seperti sendi lutut. Amputasi tulang setinggi 5 cm atau kurang dari distal trochanter minor akan mempunyai fungsi dan kekuatan penggunaan postesis sama dengan hip.

Penilaian batas amputasi:1. Jari dan kaki; pada amputasi jari dan kaki penting untuk mempertahankan palang dasar.2. Proksimal sendi pergelangan kaki; amputasi transmeleolar baik sekali bila kulit tumit utuh sehat sehingga dapat menutupi ujung putung.3. Tungkai bawah; panjang puntung paling baik antara 12 sampai 18 cm dari sendi lutut, tergantung keadaan setempat, usia penderita dan tinggi badan.4. Eksartikulasi lutut; eksartikulasi lutut menghasilkan puntung yang baik sekali.5. Tungkai atas; puntung tungkai atas sebaiknya tidak kurang dari 10 cm dibawah sendi panggul.6. Sendi panggul dan hemipelvektomi; eksartikulasi sendi panggul kadang dilakukan pada tumor ganas.7. Tangan; amputasi partial jari tangan harus sehemat mungkin8. Pergelangan tangan; pada amputasi pergelangan tangan fungsi pronasi dan supinasi harus dipertahankan.9. Lengan bawah; batas amputasi dipertengahan lengan paling baik untuk memasang protesis.10. Siku dan lengan atas; eksartikulasi siku mempunyai keuntungan karena protesis dapat dipasang tanpa fiksasi sekitar bahuLokasi untuk melakukan amputasi :

Gambar 2.6 Lokasi amputasi pada extremitas atas dan bawah.

Gambar 2.7 Lokasi amputasi pada extremitas atas

Gambar 2.8 Lokasi amputasi pada bagian tungkai atas

Gambar 2.9 Lokasi amputasi pada bagian metacarpal

Gambar 2.10 Lokasi amputasi pada tungkai bawah

Gambar 2.11 Lokasi amputasi pada bagian metatarsal2.5 Patofisiologi Terjadinya amputasi (kehilangan bagian tubuh) pada seseorang dapat disebabkan karena berbagai faktor antara lain penyakit vaskuler perifer yaitu penyakit pada pembuluh darah, trauma disebabkan kerena kecelakaan, tumor ganas seperti osteosarkoma (tumor tulang) serta congenital (bawaan sejak lahir). Amputasi sendiri bisa diartikan sebagai diskontinuitas jaringan tulang dan otot yang dapat mengakibatkan terputusnya pembuluh darah dan syaraf serta kehilangan bagian tubuh, dimana pada terputusnya pembuluh darah dan syaraf ini akan menimbulkan rasa nyeri yang sering kali berdampak pada resiko terjadinya infeksi pada luka yang ada dan gangguan mobilitas fisik yang dapat menimbulkan resiko kontraktur fleksi pinggul. Selain disebabkan oleh nyeri, gangguan mobilitas fisik juga bisa disebabkan oleh kehilangannya bagian tubuh terutama pada ekstremitas bawah. Kehilangan bagian tubuh juga dapat menimbulkan stress emosional dikarenakan gangguan psikologis yang disebabkan oleh adanya perubahan dari struktur tubuh yang berdampak pada timbulnya gangguan citra diri dan penurunan intake oral. Pada penurunan intaka oral ini biasanya akan menimbulkan resiko kurangnya pemenuhan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh dan akan terjadi kelemahan fisik serta resiko penyembuhan luka yang lambat.

Gambar 2.12 Osteosarcoma

Gambar 2.13 Pada kelainan congenital (osteokondrodisplasia)2.6 Komplikasi Komplikasi amputasi meliputi perdarahan, infeksi, dan kerusakan kulit. Karena ada pembuluh darah besar yang dipotong, dapat terjadi perdarahan masif. Infeksi merupakan infeksi pada semua pembedahan. Dengan peredaran darah yang buruk atau kontaminasi luka setelah amputasi traumatika, risiko infeksi meningkat. Penyembuhan luka yang buruk dan iritasi akibat prostesis dapat menyebabkan kerusakan kulit. (Smeltzer, 2002)

2.6.1 Dampak Masalah Terhadap Sistem Tubuh

Adapun pengaruhnya meliputi:

a. Kecepatan metabolisme

Jika seseorang dalam keadaan immobilisasi maka akan menyebabkan penekanan pada fungsi simpatik serta penurunan katekolamin dalam darah sehingga menurunkan kecepatan metabolisme basal.

b. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

Adanya penurunan serum protein tubuh akibat proses katabolisme lebih besar dari anabolisme, maka akan mengubah tekanan osmotik koloid plasma, hal ini menyebabkan pergeseran cairan intravaskuler ke luar ke ruang interstitial pada bagian tubuh yang rendah sehingga menyebabkan oedema. Immobilitas menyebabkan sumber stressor bagi klien sehingga menyebabkan kecemasan yang akan memberikan rangsangan ke hypotalamus posterior untuk menghambat pengeluaran ADH, sehingga terjadi peningkatan diuresis.

c. Sistem respirasi

1) Penurunan kapasitas paru

Pada klien immobilisasi dalam posisi baring terlentang, maka kontraksi otot intercosta relatif kecil, diafragma otot perut dalam rangka mencapai inspirasi maksimal dan ekspirasi paksa.

2) Perubahan perfusi setempat

Dalam posisi tidur terlentang, pada sirkulasi pulmonal terjadi perbedaan rasio ventilasi dengan perfusi setempat, jika secara mendadak maka akan terjadi peningkatan metabolisme (karena latihan atau infeksi) terjadi hipoksia.

3) Mekanisme batuk tidak efektif

Akibat immobilisasi terjadi penurunan kerja siliaris saluran pernafasan sehingga sekresi mukus cenderung menumpuk dan menjadi lebih kental dan mengganggu gerakan siliaris normal.

d. Sistem kardiovaskuler

1) Peningkatan denyut nadi

Terjadi sebagai manifestasi klinik pengaruh faktor metabolik, endokrin dan mekanisme pada keadaan yang menghasilkan adrenergik sering dijumpai pada pasien dengan immobilisasi.

2) Penurunan cardiac reserve

Dibawah pengaruh adrenergik denyut jantung meningkat, hal ini mengakibatkan waktu pengisian diastolik memendek dan penurunan isi sekuncup.

3) Hipotensi

Pada keadaan immobilisasi terjadi perubahan sirkulasi perifer, dimana anterior dan venula tungkai berkontraksi tidak adekuat, vasodilatasi lebih panjang dari pada vasokontriksi sehingga darah banyak berkumpul di ekstremitas bawah, volume darah yang bersirkulasi menurun, jumlah darah ke ventrikel saat diastolik tidak cukup untuk memenuhi perfusi ke otak dan tekanan darah menurun, akibatnya klien merasakan pusing pada saat bangun tidur serta dapat juga merasakan pingsan.

e. Sistem muskuloskeletal

1) Penurunan kekuatan otot

Dengan adanya immobilisasi dan gangguan sistem vaskuler memungkinkan suplai O2 dan nutrisi sangat berkurang pada jaringan, demikian pula dengan pembuangan sisa metabolisme akan terganggu sehingga menjadikan kelelahan otot.

2) Atropi otot

Karena adanya penurunan stabilitas dari anggota gerak dan adanya penurunan fungsi persarafan. Hal ini menyebabkan terjadinya atropi dan paralisis otot.

3) Kontraktur sendi

Kombinasi dari adanya atropi dan penurunan kekuatan otot serta adanya keterbatasan gerak.

4) Osteoporosis

Terjadi penurunan metabolisme kalsium. Hal ini menurunkan persenyawaan organik dan anorganik sehingga massa tulang menipis dan tulang menjadi keropos.

f. Sistem pencernaan

1) Anoreksia

Akibat penurunan dari sekresi kelenjar pencernaan dan mempengaruhi sekresi kelenjar pencernaan dan mempengaruhi perubahan sekresi serta penurunan kebutuhan kalori yang menyebabkan menurunnya nafsu makan.

2) KonstipasiMeningkatnya jumlah adrenergik akan menghambat peristaltik usus dan spincter anus menjadi konstriksi sehingga reabsorbsi cairan meningkat dalam colon, menjadikan feces lebih keras dan orang sulit buang air besar.

g. Sistem perkemihan

Dalam kondisi tidur terlentang, renal pelvis ureter dan kandung kencing berada dalam keadaan sejajar, sehingga aliran urine harus melawan gaya gravitasi, pelvis renal banyak menahan urine sehingga dapat menyebabkan: Akumulasi endapan urine di renal pelvis akan mudah membentuk batu ginjal, tertahannya urine pada ginjal akan menyebabkan berkembang biaknya kuman dan dapat menyebabkan ISK (Infeksi Saluran Kemih).

h. Sistem integumen

Tirah baring yang lama, maka tubuh bagian bawah seperti punggung dan bokong akan tertekan sehingga akan menyebabkan penurunan suplai darah dan nutrisi ke jaringan. Jika hal ini dibiarkan akan terjadi ischemia, hyperemis dan akan normal kembali jika tekanan dihilangkan dan kulit dimasase untuk meningkatkan suplai darah. 2.7 Penatalaksanaan Amputasi

Amputasi selesai bila sudah di pasang protesis yang baik, perawatan post Amputasi ada 2 cara :

1. Rigid Dressing

Yaitu menggunakan plester of paris di pasang di kamar operasi keuntungan dari cara ini adalah bisa mencegah edema, mengurangi nyeri dan mempercepat posisi berdiri, mobilisasi segera setelah luka sembuh dan mature 2-3 minggu, ngid dressing di buka pada hari ke 7, ke 10 post operasi

2. Soft Dressing

Yaitu bila ujung stump di rawat secara konvensional, semua tulang yang menonjol di beri bantalan yang cukup, drain di cabut setelah 48 jam, jahitan di bukan pada hari ke 10-14 post operasi. Amputasi di atas lutut penderita supaya tidak meletakkan bantal di bawah sturup.

3. Prosthesis

Keuntungan menggunakan prostesis sementara adalah membiasakan klien menggunakan prosthesis sedini mungkin. Kadang prosthesis darurat baru diberikan setelah satu minggu luka menyembuh tanpa penyulit. Pada amputasi karena pembuluh darah, prosthesis sementara diberikan setelah empat minggu.

Prostesis bertujuan untuk mengganti bagian ekstremitas yang hilang. Artinya defek system musculoskeletal harus diatasi, termasuk defek faal. Pada ekstremitas bawah, tujuan prosthesis ini sebagian besar dapat dicapai. Sebaliknya untuk ekstremitas atas, tujuan itu sulit dicapai, bahkan dengan tangan mioelektrik canggih yang bekerja atas sinyal mioelektrik dari otot biseps dan triseps.

Gambar 2.14 Pasien yang menggunakan prosthesis tungkai atas

Gambar 2.15 Pasien yang menggunakan electrical prosthesis pada tungkai bawah

TEKNIK OPERASI DAN EVALUASI

Teknik dari amputasi terdiri dari :

1. Myodesis

2. Myoplasti (Apley, 1993; Esquenazi, 1996)

Teknik dan indikasi dari tindakan amputasi untuk evaluasi dari puntung sangat penting. Hal yang perlu dievaluasi adalah :

1. Kondisi secara umum yaitu status mental penderita dan kondisi fisik penderita (vital sign,

penyakit penyerta)

2. Kondisi secara lokal (puntung) yaitu panjang puntung, bentuk puntung, tipe dan posisi dari

jaringan parut insisi, luas gerak sendi dan stabilitas dari persendian.( Celikyol, 2002)DEFINISI PROSTESIS

Prostesis adalah suatu alat pengganti bagian tubuh yang hilang. Prostesis ini mengganti fungsi yang sangat komplek dari anggota gerak. Prostesis ekstremitas atas diperlukan pada defisiensi tulang kongenital atau amputasi karena trauma atau penyakit. Prostesis ekstremitas atas dipakai untuk tujuan kosmetik atau untuk fungsional. Prostesis ekstremitas atas dirancang untuk memberikan kembalinya fungsi semaksimal mungkin. Dan mengorbankan kosmetik sesedikit mungkin.(Berger, 1981;Celikyol, 2002)2.8 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan yang diperlukan tergantung pada kondisi pentingnya dilakukan Amputasi, pemeriksaan itu antara lain :

a. Kultur luka untuk mengidentifikasi adanya infeksi dan mikroorganisme

b. CT Scan, mengidentifikasi adanya tumor, ostemelitis dan haematum

c. X- Ray mengidentifikasi kelainan tulang

d. Biopsi untuk menguatkan dugaan adanya benigna./ maligna

e. Angioprafi, mengevaluasi perubahan dalam sirkulasi dan perfusi jaringan

(Heller, 2012)

24