Comorbidades Impulsivas

Psiquiatra – Colaborador do Grupo de Estudos do Déficit de Atenção e(GEDA-UFRJ) e do Grupo de Obesidade e Transtornos Alimentares

(GOTA-IEDE-UFRJ)

Bruno Nazar

Curso de Transtornos Alimentares e Obesidade

Impulsividade

• Definição:

– Traço do temperamento

– Dimensão da personalidade

– Sintoma

Impulsividade

– Mensurável e expresso por comportamentos:

• resposta imediata a estímulos

• ações precipitadas

• impaciência

• busca por novidades e aventuras

• menosprezo por consequências

• pouco planejamento

• baixo limiar de frustração

• susceptibilidade ao tédio

• irritabilidade

Hollander E, Posner N, Cherkasky S. The Neuropsychiatry of agression and impulse control

disorders. In: Yudofsky SC, Hales RE. American Psychiatric Press Textbook of Neuropsychiatry.

Washington DC: American Psychiatric Press, Inc. 2002.

Impulsividade

• Conceito multidimensional:

– cognitiva

– comportamental

– atencional

– motora

– afetiva

• Diferença Impulsividade x Compulsividade

– “Curto circuito” do ato voluntário.

– Egossintônico

– Maximizar o prazer

- Dalgalarrondo P. Em : Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais – 2ed. Porto Alegre.

Artmed, 2008

Impulsividade

• Transtornos da DSM-IV caracterizados por

impulsividade:

– TAB

– TP, especialmente do grupamento B

– Transtorno de Conduta

– Parafilias

– TCAP

– BN

– Transtorno do Déficit de Atenção / Hiperatividade (TDAH)

– Transtornos de Controle dos Impulsos (TCI)

Hollander E, Rosen J. Impulsivity. Journal of Psychopharmacology 14(suppl 1):S39-S44, 2000.

Impulsividade e Compulsividade

Abordagem Dimensional

TOC TDC AN DSP HIP

TRC

ST

AUTISMO

TCAP

COMPRAS COMPULSIVAS

CLEP

JP AM CS TPB TPAS

COMPULSIVO IMPULSIVO

BN

Impulsividade em TA

• No padrão alimentar:

– comer rapidamente

– desconhecimento de reguladores internos de fome e saciedade

– dificuldade em planejar as refeições, realizá-las regularmente

– dificuldade em resistir os episódios de CA

– purgação

• Outros sintomas impulsivos: auto-mutilação

• Presença de uma comorbidade caracterizada pela

impulsividade

Impulsividade em TA

• 3 Fatores do comportamento alimentar (Stunkard e

Messick, 1985):

– restrição cognitiva: elemento da cognição e do pensamento

envolvido no comportamento alimentar

– desinibição: perda do controle

– sensação de fome: nível de desejo pela comida

• Interação entre os 3 fatores:

– ECA: relação com fator desinibição

– Comportamento restritivo: relação com o fator de restrição

cognitiva

• Lyke 2004 – Int J Eating Disorders

Impulsividade em TA

• Pacientes restritivas – inibição comportamental (hiperregulação)

• Pacientes compulsivas/purgativas – desinibição comportamental

• Necessidade de avaliação na multidimensionalidade do conceito –

– Tanto restritivas quanto purgativas apresentam impulsividade

atencional – déficits nutricionais?

– A presença de sintomas alimentares se relacionam com

algumas dimensões do construto (comportamental > cognitivo)

• Rosval 2006 – Int J Eat disorders

Impulsividade em TA

• ECA seriam expressão de Impulsividade?

– Antes da compulsão: fissura, alteração do humor, ansiedade

– Após a compulsão: auto-reprovação e culpa

– dificuldade em admitir a compulsão

– por vezes não se dão conta do episódio

– procura pelo tratamento pela consequência

• Urgência negativa x Sintomas bulímicos – ações impulsivas em

situações de estresse

• Impulsividade participa do comportamento alimentar normal e

anormal

McElroy SL, Kotwal R. Binge Eating. In: Hollander E, Stein DJ. Clinical Manual of Impulse-Control

Disorders. American Psychiatric Publishing, 2006, p. 115-48.

Impulsividade e TA

• Neuroimagem (Friederich, 2013)

– Impulsividade

• Alta sensibilidade à recompensa

• Déficits de controle inibitório

– Recompensa alimentar

• Antecipação da recompensa = Querer

–Área tegmentar ventral do NAc

• Recompensa no consumo = Gostar

–Córtex orbitorontal/Ínsula/Córtex gustatório

Impulsividade em TA

• Neuroimagem

– Controle inibitório

• Córtex prefrontal dorsolateral/medial

– Resultados BN

• Menor responsividade à recompensa

– Gatilho para ECA?

• Causa ou consequência

– Consequência na Obesidade

• Disfunção no controle inibitório

– Resultados TCAP

• Hiper responsividade em circuitos de recompensa

Impulsividade e TA

• Temperamento e conceito de

temperamento

• Escolha da intervenção

• Caso JP e Litio

TDAH • Prevalência mundial estimada em 5,29%1

• Prevalência de 8-12% em crianças2 e 4,4% em adultos3

• Diagnóstico clínico baseado em variados graus de desatenção, hiperatividade

e impulsividade

• DSM-IV:

• Lista de sintomas de desatenção e hiperatividade/impulsividade

• Presença de sintomas na infância

• Subtipos predominantemente Desatento; Hiperativo/Impulsivo; Combinado

1 – Polanczyk, 2007 2 – Biederman, 2005 3 – Kessler, 2006

TDAH

• Rastreio:

– Questionários de auto-preenchimento:

• SNAP – IV em crianças e adolescentes

• ASRS – 18 em adultos

• Avaliação clínica

– Entrevista semi-estruturada:

• K-SADS, módulo de TDAH

• K-SADS, módulo de TDAH, adaptado para adultos

TDAH - Screening

• 1. Com que freqüência você comete erros por falta de

atenção quando tem de trabalhar num projeto chato ou

difícil?

• 3. Com que freqüência você tem dificuldade para se

concentrar no que as pessoas dizem, mesmo quando

elas estão falando diretamente com você?

– Nunca - 0

– Raramente - 1

– Algumas vezes - 2

– Frequentemente - 3

– Muito Frequentemente - 4

TDAH - Screening

• Não serve como diagnóstico, possibilidade de acompanhamento

terapêutico

• Avaliação dimensional; falso-positivo

• Exemplos:

– 7. Com que freqüência você coloca as coisas fora do lugar ou tem dificuldade de

encontrar as coisas em casa ou no trabalho?

– 3. Com que freqüência você se sente inquieto (a) ou agitado (a)?

– 4. Com que freqüência você tem dificuldade para sossegar e relaxar quando tem

tempo livre para você?

TDAH – Screening • Impulsividade no TDAH:

– No screening e na entrevista clínica:

• 7. Quando você está conversando, com que freqüência você se pega

terminando as frases das pessoas antes delas?

• 8. Com que freqüência você tem dificuldade para esperar nas situações

onde cada um tem a sua vez?

• 9.Com que freqüência você interrompe os outros quando eles estão

ocupados?

– Na apresentação:

• impulsividade de planejamento e motora; “explosões” emocionais;

comorbidades impulsivas

TDAH Estudos de comorbidades em populações de adultos portadores de TDAH:

• Follow-up: Weiss, 1993; Mannuzza, 1998;Rasmussen, 2001

• Comportamentos anti-sociais: 23% x 2%

• Transtorno por uso de substâncias (TUS): 16% x 3%

• Qualquer transtorno de personalidade: 42% x 18%4

• grupamento B: 15,6% x 2,3%

• Perfil de comorbidades: Kessler, 2006

• Transtorno por Uso de Substâncias (TUS): 15,2% x 5,6%

• Transtorno de Controle de Impulsos

Transtorno Explosivo Intermitente: 19,6% x 6,1%

• Não abordaram ou relataram a presença de TA

4 – Fischer, 2002

Transtornos Alimentares (TA) Estudos de comorbidades em populações de adultos portadores de TA:

• Hudson, 2007 – Prevalência de TDAH:

• AN: 16,2%

• TCAP: 19,8%

• TCAP subclínico: 10,7%

• BN: 34,9%

Independente da presença do TA

• Pacientes com ECA: 19%

Existe uma prevalência

aumentada de TA em

portadores de TDAH?

Avaliação de TA em portadores de TDAH

• Mikami, 2008

• Follow-up de 5 anos 228 meninas (9 / 14 a):

• sintomas impulsivos preditores de sintomas alimentares

• Biederman, 2007

• Estudo prospectivo de 5 anos, caso-controle 123/112 (11 / 17 a)

• Prevalência de TA 16% x 5%

• TDAH com risco 3.6x maior de desenvolver TA, especialmente BN

• Surnam, 2006

• Prevalência de BN adultos: 11,2% x 2%

Obesidade e TDAH

Mecanismos propostos para a associação:

– Obesidade/Fatores associados, como distúrbios do sono,

levando a quadros TDAH-símile

– Expressões de uma mesma alteração neurobiológica (num

subgrupo de pacientes)

• Alterações DRD2 e DRD4 - SDR

• BDNF

• Deficiência de MC4-R

– TDAH como fator de risco para a Obesidade

O oposto também ocorre?

Existe uma prevalência aumentada de

TDAH em portadores de TA?

Avaliação de TDAH em portadores de TA

• Yates, 2009

• Avaliação de 189 pacientes internadas para tratamento de TA

• AN restritiva: 55 / AN purgativa: 97

• BN purgativa: 37

• Total TDAH: 5,3% (10) / apenas 1 ANr (1,8%)

• Sintomas atuais: 21,2%, destas apenas 4 com passado +

• VPP: 10%

• VPN ausência de sintomas atuais: 96%

• Instrumento utilizado para TDAH: MINI

Avaliação de TDAH em portadores de TA

• Wentz, 2005

• Avaliação de 30 pacientes com TA

• 21 pacientes internadas (AN purg = 13 / AN r = 8)

• 9 BN em atendimento ambulatorial

• Total TDAH: 17% (n= 5 – AN purg)

• Todas as pacientes com TDAH apresentavam múltiplos

transtornos de controles de impulsos e problemas legais.

Obesidade e TDAH

Frequência de TA

TABN

TCAP

0

50

100

150Obesos Sem TDAH

TDAH Obeso

p<0.001

%

Obesidade e TDAH

BES

BIT

EBDI

STA

I T BIS

0

20

40

60

80

1001 - Apenas Obesidade

2 - TA Obeso

3 - TDAH Obeso

*

*

* *

*

* p<0.05

Esco

re E

scala

s

Obesidade e TDAH

Frequência de TUS

0

5

10

15

20

251 - Apenas Obesidade

2 - TA Obeso

3 - TDAH Obeso

C= 1<2<3; p<0.001

%

TDAH e Obesidade

• Cortese, 2007; Agranath-Meged 2005 ; Altfas, 2002

• Portadores de TDAH com maior IMC

• Dados contraditórios sobre uma possível maior prevalência de obesidade

em portadores de TDAH

• Obesidade e práticas inadequadas para controle de peso mimetizando

sintomas de TDAH

x

Compartilham as mesmas alterações neurobiológicas (Bazar, 2006) –

reward deficiency syndrome

Transtorno do Controle dos Impulsos

• Jogo Patológico

• Cleptomania

• Transtorno Explosivo Intermitente

• Tricotilomania

• Piromania

• Outros: comprar compulsivo, uso compulsivo de internet,

compulsão sexual

-American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical

manual of mental disorders – text review – DSM-IV-TR.

Washington, DC, 2000

Transtorno de Controle dos Impulsos

• TCI em aproximadamente 16% de pacientes com TA

• Síndromes mais comuns:

• Comprar compulsivo

• Cleptomania

• TCI antecedendo TA: 62%

• TCI ocorrendo dentro de 3 anos do início do TA: 45%

• Maior relação com:

• ECA

• Comportamentos purgativos

• Maior número de comorbidades

• Maior número de recaídas

-Fernandez-Aranda F. Impulse control disorders in women with

eating disorders. Psychiatry Res 2008

TA e TCI

• Transtorno de Personalidade Borderline:

– “...impulsividade, que começa no início da idade adulta e

está presente em uma variedade de contextos.”

– “(4) impulsividade em pelo menos duas áreas

potencialmente prejudiciais à própria pessoa (por ex.,

gastos financeiros, sexo, abuso de substâncias, direção

imprudente, comer compulsivamente).”