Osloniti se na vaspita ča iz vrti ća - · PDF fileProcena Tretman Procena ... razvoj samoregulacije potencijalni prozor za terapijsku implementaciju i ... MOTORNI KORTEKS NEO CEREBELLUM

Osloniti se na vaspitača iz vrtića ?

“Kao vaspitač u vrtiću znam da na tom uzrastu počinju da se pojavljuju hiperaktivnost i napadi besa. Sasvim normalno. To što je dete tako aktivno ne znači samo po sebi da ima ADHD. Problem je što ih često stigmatizuju.I ja sam bio ekstremno aktivno dete. Nisam mogao da sedim mirno za vreme jela, lako sam se zamarao od igre, uvek sam želeo nešto novo.Ali sa godinama sam postao smiren i lenj.Procena na tako ranom uzrastu je zaista nepotrebna. Sačekajte da vaše dete krene u školu, i ako učitelj preporuči, uvek možete da preduzmete nešto. Nema potrebe da nešto radite sada!!”

‘Let it be’

Poremećaji u ponašanju

Implementacija prakse zasnovane na dokazima i njena ekonomičnost u svakodnevoj praksi

Traganje za zlatnim standardom

Beograd 28-30 september 2012Adriaan den Hertog,(dečji i adolescentni)psihijatar


Tačna procena

Efikasna praksa je prirodno povezana sa procenom

Adekvatni instrumenti procene

Obučeni i kompetentni stručnjaci

Put….. do uspeha

_ Ometajućisredinski faktori

Razvojni zadaciVeštine / znanja

Protektivni faktori +vezani za dete

+ Protektivnisredinski faktori

Ometajući _faktorivezani za dete

Model kompetenci/ … (ne)ravnotežžžža ?



Procena

�Strukturisani obrazac na Internetu(ekstenzivno prikupljanje podataka i osnovno praćenje,CBCL i SNAP-IV)

�(Auto / Hetero) Anamneza(dodatna razvojna istorija slučaja)

�Psihijatrijsko ispitivanje

�Informacije iz škole

�(Neuro)psihološko ispitivanje

(Izuzetno: npr.. ADI, ADOS, (neuro)genetika


Multidisciplinarni zaključak i saveti

Šematski dijagram iz modela kompetenciPotvrđene i odbačene hipotezePreostala pitanjaDiagnostic conclusionDijagnostički zaključakPredlog plana tretmana (informisana saglasnost)Klinički algoritam / program >>Moduli>>AktivnostiPraćenje i evaluacija

_ ADHD kod majke ?

Alkohol/pušenje u trudnoćiRazvedeni roditelji

Površni odnosi

Delikvencija

Razvojni zadaciVeštine/ znanja

Kontakt +KomunikacijaSmisao za humorSrećaIdeje / FantazijeInicijativaKompjuterske veštine

+ Tretman disleksijeMiran kutak u školiVizuelni planerPecanje sa dekomTreniranje džudoa

Kontakt očima _PovršnostNestabilna pažnjaAuditivna memorijaImpulsivnostAgresivnostHiperaktivnost

Model kompetenci


ProcenaTretman

Procena

Tretman


Prevencija i Lečenje ADHD

Ambicija br. 1IstraživanjeRana intervencija može imati preventivni efekat


Palijacija

edukativne intervencije

psihološke intervencije

neuropsihološke intervencije

biološke intervencije

pravo okruženje /”niša”

Osloniti se na vaspitača iz vrtića ?

“Kao vaspitač u vrtiću znam da na tom uzrastupočinju da se pojavljuju hiperatktivnost i napadi besa. Sasvim normalno. To što je dete tako aktivno ne znači samo po sebi da ima ADHD. Problem je što ih često stigmatizuju.I ja sam bio ekstremno aktivno dete. Nisam mogao da sedim mirno za jelom,lako sam se zamarao od igre,uvek sam želeo nešto novo.Ali sa godinama sam postao smiren i lenj.Procena na tako ranom uzrastu je zaista nepotrebna. Sačekajte da vaše dete krene u školu, i ako učitelj preporuči, uvek možete da preduzmete nešto. Nema potrebe da nešto radite sada!!”

400 regulatornih poremećaja senzornog procesiranja

410 hipersenzitivnih 411 previše opreznih/bojažljivih412 negativističnih prkosnih

420 hiposenzitivnih/ neresponzivnih

430 impulsivnih /u potrazi za stimulacijom

Prelazi od DC 0-3R ka DSM IV AD(H)D


Prevalenca ADHD-a (Trend od 3-e god!)

(Gillberg & Steffenburg 1994; Baker e.a. 2003)

UMR

Normalni IQ


ADHDPERZISTENTNOST i KOMORBIDITET

Kod dece predškolskog uzrasta (4-6 god) koja nedvosmisleno ispunjavaju dijagnostičke kriterijume i imaju graničeno funkcionisanje, poremećaj uglavnom perzistira tokom narednih 3 / 5 godina

(Lahey, e.a., 2004 / Leblanc 2008 / Basco e.a. 2010)

Intenzitet ADHD kod predškolske dece je najvažniji prediktor hroničnosti poremećaja i razvoja komorbidnogporemećaja protivljena i prkosa tokom osnovne škole(Du Paul e.a. 2001 ; Campbell e.a. 1994)


Vremenom:

• Komplikovani problemi postaju rezistentniji• Navike u ponašanju se jačaju• Odgovor roditelja postaje sve “čvršći”• Neuralna plastičnost se redukuje

RANI PREDŠKOLSKI PERIOD MOŽE BITI OPTIMALAN TRENUTAK ZA KOGNITIVNI

TRENING


Normalna interakcija između roditelja i male dece predstavlja:

� suštinski važno mesto za internalizaciju kognicije i razvoj samoregulacije

� potencijalni prozor za terapijsku implementaciju iintegraciju kognitivnog treninga u svakodnevni život dece koja su pod rizikom od ADHD –a .

Vygotsky, Luria, Baumrind, Cole

Interakcija roditelj / dete


Dimenzija / ADHD spektar / neurorazvojni poremećajponašanje-pažnja-obrada informacija-pokret-regulacija

Temperament Deficit pažnjeTeškoće regulacijeMotorna koordinacijaIntenzitet i trajanje igreOgraničena socijalna adaptacijaPorodično funkcionisanjeHiperaktivnostAgresivnostKašnjenje u razvoju/ poremećaji učenjaProtivljenje u ponašanjuPoremećaji spavanja (Cortese, Faraone, e.a. 2009)


Razvojna istorijaKašnjenje u ranom razvoju?Porodično funkcionisanje *Interakcija roditelj - dete*Temperament / pažnja/ motorika / Mogućnosti samoregulacijeIgraUpitnici

*Senzitivnost i pozitivnost-> adaptacija↑Intruzivnost i negativnost -> primarni i sekundarni problemi ↑(pomoćna dijagnostika epileptoformnih abnormalnosti)

NB! Rizik ≠ Realnost

Implicacije za praksu

KombinovaniTeški -

Egzekutivni

KombinovaniTeški-

Temporalni

KombinovaniTeški– Averzivan

ka odlaganju zadovoljstva

Impulsivni/Nepažžžžljiv

TemporalniImpulsivni/Nepažžžžljiv

Egzekutivni

Impulsivni-Nepažžžžljiv

Averzivan ka odlaganju

zadovoljstva.

PODELA NA PODKATEGORIJE NA OSNOVU ENDOFENOTIPA I EGZOFENOTIPA

NAJRELEVANTNIJI PUTEVI U MOZGU


GLAVNI PUTEVI DOPAMINA I

NOREPINEFRINA

Dorzolateralniprefrontalni

korteks

DORSAL STRIATUM

NucleusCaudatus

MOTORNIKORTEKS

NEOCEREBELLUM

VENTRALSTRIATUM

Nucleus Accumbens

Orbitofrontalni korteks

NEUROFIZIOLOGIJA

Neuropsihološki markeri višestrukihuzročnih putanja kod ADHD

�Egzekutivna disfunkcija�Averzija ka odlaganju zadovoljstva�Temporalno procesiranje


Averzija prema odlaganju zadovoljstva

EDf

TimD

ADHD

Pervazivni razvojni

poremeććććajPoremeććććaj ponašanja

Disleksija/poremeććććaj uččččenja


Poreklogenetsko,

sredinsko, GxS

Poremeććććaj

Deficiti

Izmenjeni putevi

MedikamentiModerirajućiuticaji

Moderatori efekata psihofarmakologije


Methilfenidat (MPH)dugodelujući MPHDeksamfetamin sulfatLis-deksamfetaminAtomoxetindugodelujući BupropionModafinilClonidinGuanfacin -Pemolin –Melatonin

Psihofarmakologija kod ADHD


Studija tretmana predškolske dece sa ADHD / uzrasta 3-5½ (Preschool ADHD Treatment Study, PATS)

Laurence Greenhill, Scott Kollins, e.o.

PATS – N=303 / 8 faza / 70 nedeljaZnačajno smanjenje ADHD-simptoma u odnosu na placebo kada: MPH 3 dd 2,5 mg (0.48)MPH 3 dd 5 mg (0.52)MPH 3 dd 7,5 mg (0.87)

Ne-značajno smanjenje ADHD-simptoma u odnosu naplacebo kada:MPH 3 dd 1,25 mg (ali da u proceni od strane škole/nastavnika=veličina efekta 0.22) Traganje za zlatnim standardom

Studija tretmana ADHD kod predškolske dece/ uzrast 3-5½ (Preschool ADHD Treatment Stydy, PATS)

Prosečna optimalna dnevna doza MPH:

14,2 ± 8,1 mg / dnevno

( 0,7 ± 0,4 mg / kg / dnevno)


PATS – efektivnost / implikacije za kliničku praksu u poređenju sa Multimodalnim tretmanom (MTA)

Niska početna doza (2 dd 2,5 mg) polako uvođenjePovećanje na (3 dd 7,5 mg ) za nedelju dana

Optimalna doza 14,2 mg ± 8,1 mg / dnevno

U učionici 3 dd 1,25 mg bolja nego placebo


PATS Školski uzrast

apetit / težina apetit

spavanje spavanje

emocionalnost glavobolja

razdražljivost bol u stomaku

Čačkanje kože/ repetitivno ponašanje

agresivnost

PATS vs MTA - Bezbednost


ADHD i ISHRANA

�Omega-3- and Omega-6 masne kiseline(efektivno kod ADD u por. sa placebom, Götenburg 2010)

�Nedostatak cinka i bakra(uloga u proizvodnji dopamina, noradrenalina, melatonina) M. Weiss et al. 2009

�Dijeta� Izbacivanje aditiva u ishrani� Pelser dijeta


Kompjuterizovani trening radne memorije (RM) kod dece sa ADHD-omKlingberg, T (MD, PhD)1, Unit of Neuropediatrics, Dept. Women and Children’s Health,

Karolinska Institute, Stockholm, Sweden

DA LI MOŽŽŽŽEMO TRETIRATI EGZEKUTIVNE DEFICITE U ADHD-u KROZ KOMPJUTERIZOVANI TRENING?

DA LI TRENING RADNE MEMORIJE MENJA MOZAK: NEUROHEMIJA

– 14 sati treninga,

– Poboljšana RM

– Obrnut odnos sa potencijalom vezivanja D1 receptora u regionima vezanim za RM

– Smanjenje gustine prefrontalnih i parijetalnih D1 receptora dopamina

– Promene u RM u korelaciji sa promenama u D1 aktivnosti

Mc Nab et al. Science 2009

Trening egzekutivnih funkcija


PROGRAM DIZAJN NIVO KOGNITIVNE PROMENE

PROMENE SIMPTOMA

Karatekin 2006 Anti-sakadni trening

Nije randomizirano kontolisana, 1

seansa

2 Smanjeno vreme reakcija

sakada

nema

Kems et al, 1996 “Obrati pažnju!”

Randomizirana kontrolisana

studija (RKS), 16 seansi

1 Poboljšana pažnja

/inhibicija

Samo procene nastavnika

Klingberg et al. 2005

“Robomemo” RKS, 20 – 30 seansi

1 Poboljšanje RM / IQ

Smanjeni pokreti glave

Klingberg et al. 2005

“Robomemo” RKS, 20 – 30 seansi

1 Poboljšanje RM / IQ

Samo procene roditelja

Kotwaletal,, 1996

“Kapetanov dnevnik”

Studija slučaja, 35 seansi

3 Školski učinak Samo procene roditelja

O.Conell et al. 2006

Trening pažnje Studija izvodljivosti

- Smanjenje grešaka

Nema podataka

Semdrud –Clikeman et al.

1999.

Trening pažnje Nije RKS, 32 seanse

2 Poboljšanje pažnje

Nema podataka

Shalev et al. 2007

Trening pažnje RKS 1 Povećan učinak na školskim testovima

Samo roditelji

Q-EEG

NEUROFIDBEK

NeurofidbekNEUROFIDBEK (operantno uslovljavanje mozga)

ADHD ~ usporenje kortikalnih moždanih talasa

Kvantitativni EEG vs normirani EEG

Kroz nagrađivanje treniranjem do zadate vrednostiDugoročno: svesnost sopstvenog “stanja”Efektivnost: radna memorija↑ ADHD simptomi↓

Budući pravac razvoja?Podtipovi ADHD – a, zasnovani na proučavanju mozga

(2009 Kropotov, 4 podtipa)

Distinktivni neurofizološki protokoli tretmana


Vikanje?

Drilovanje ?Traganje za zlatnim standardom

RODITELJSTVO / PODUČČČČAVANJE

Wat wel ?

Kako razviti posebne kompetenceza roditeljstvo i podučavanje deteta sa ADHD-om?

�NFPP-R (program roditeljstva, New Forest Parenting Programme-revised)�COPE (Obuka roditelja (15-25) u zajednici)�The Incredible Years (“Neverovatne godine”)�Triple P ( Program pozitivnog roditeljstva, positive parenting programme)�PCIT�Circle of Security (“Krug sigurnosti”)�BSFT / FFT / MST�Intenzivne intervencije u kući i zajednici


EFEKTIVNI PROGRAMI PSIHOSOCIJALNOG TRETMANA

REVIDIRANI NOVI PROGRAM ZA RODITELJE (REVISED NEW FOREST PARENTING PROGRAMME)

Druga generacija intervencija za roditelje predškolske dece sa ADHD

Margaret Thompson

Cathy Laver-Bradbury

Ann Weekes

David Daley

PRIMER


OPŠTI CILJEVI

FOKUSI TRETMANA

PSIHOEDUKACIJA IGRA RODITELJ - DETE CELOKUPNA PROCENA

ZADACI ZA RODITELJA I DETE

KONAČNI PREGLED

Nedelja1Samo roditelj


Nedelja3Roditelj i dete

Nedelja4Roditelj i

dete





POBOLJŠANJE STILA

RODITELJSTVA

•Razumevanje ADHD•Roditeljstvo ADHD•Konstruktivno roditeljstvo•Pozitivno roditeljstvo•samoorganizacija

POMOĆI RODITELJIMA

DA KOMUNICIRAJU

•Veštine slušanja•autoritativnost•Jasnoća i doslednost

POBOLJŠANJE IZLAŽENJA NA

KRAJ SA POREMEĆAJEM

PONAŠANJA

•Principi ponašanja•Strategije prevencije•Nagrade i kazne•Doslednost

POBOLŠANJE REGULACIJE

KROZ INTERAKCIJU

• Zajednička igra i interakcija•Reciprocitet•Smenjivanje•“Postavljanje skela”


Traganje za zlatnim standardomTraganje za zlatnim standardom

Elementi psihosocijalnih tretmanaremeteććććih poremeććććaja ponašanja

Razumevanje ADHD-aRoditeljstvo i ADHDTimski radKonstruktivno roditeljstvoPozitivno roditeljstvoSamoorganizacijaVeštine slušanjaAutoritativni govorJasnoća i doslednostBihejvioralni principiPreventivne strategijeNagrade i kazneDoslednostZajednička igra i interakcijaReciprocitetNaizmeničnostPodupiranje

“AD(H)D en het jongste kind”

onderzoeken

psychiBter: op zoek naar de gouden standaard

De juiste omgeving / “niche”

A Potential Natural Treatment for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder:Evidence From a National Study

Frances E. Kuo, PhD and Andrea Faber Taylor, PhD, 2004Concentration and motorfunction

. Grahn, 1997R.A. PClay, 2001

Faber Taylor, Kuo, Sullivan, 2002

Prečišćavanje procesa skirininga i dijagnostike: markeri (biološki / psihološki)

Otkrivanje podtipova ADHD –a (poređenjem genetike, neurooslikavanja, funkcionalnih tehnika ispitivanja, itd) uzfino podešavanje tretmana, sagledavanje posredujućih karakteristika, ekskluzivnih elemenata u tretmanu različitih podtipova

Razvoj tretmana će biti u vezi sa njihovom dodatom vrednošću u poređenju sa dosadašnjom, uobičajenom negom (uobičajena nega će se poboljšavati kroz uključivanje novih uvida)

Sagledavanje epifenomena, podtipova, komplikacija, komorbiditeta

Sve veći diverzitet dostupnih tretmanaMedicinski pasoš i privatnost?

OČEKIVANJA OD BUDUĆNOSTI


Poruka koju bi trebalo poneti sa sobom:

Endogeni faktori + egzogeni faktori i njihova recipročna interakcija igraju ulogu u sprečavanju pogoršanja i pojave sekundarnde psihopatologije ADHD-a

Endogeni:

neurobiološki faktori (-> sposobnost samoregulacije)temperament

Egzogeni:porodični stres

stil roditeljstva,(prinude, zabrane, odbacivanja)egzogeni biološki factori

(Crnic e.a. 2001)

Poruka koju bi trebalo poneti sa sobom:

ADHD kod predškolske dece je validan, dimenzionalni poremećaj, koji značajno onesposobljava osobu i teško opterećuje porodicu

ADHD u predškolskom uzrastu je faktor rizika za kasnije ispoljavanje psihopatologije

Nema razloga da se čeka sa intervencijama

Iako prihvaćena i relativno bezbedna, farmakoterapija MPH-om ne čini prvu liniju tretmana za predškolsku decu

Razvoj i dostupnost efektivnih nefarmakoloških alternativnih tretmana je prioritet u oblasti mentalnog zdravlja

Treninzi roditeljstva, zasnovani na dokazima, (npr.NFPP, IY, 3P) su za sada glavni kandidati za prvu liniju tretmana


Documents

Osloniti se na vaspita ča iz vrti ća - · PDF fileProcena Tretman Procena ... razvoj samoregulacije potencijalni prozor za terapijsku implementaciju i ... MOTORNI KORTEKS NEO CEREBELLUM