Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej

Ja, niżej podpisany/podpisana ...........................................................................................................................................

zam. ............................................................................................................................... tel...................................................

posiadający/posiadająca prawo jazdy kat. ........... seria i numer ......................................................................................

wydane przez......................................................... oświadczam, że w dniu .................................. około godz. ..............

w miejscowości ............................................................................ ul./skrzyżowanie ..........................................................w miejscowości ............................................................................ ul./skrzyżowanie ..........................................................

kierując pojazdem marki ........................................................... o numerze rejestracyjnym .............................................

którego posiadaczem jest ....................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................ubezpieczony w zakresie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywlinej (OC)ubezpieczony w zakresie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywlinej (OC)

wg. polisy nr.............................................z okresem ubezpiecznia .....................................................................................

wystawionej przez .................................................................................................................................................................

spowodowałem/spowodowałam wypadek drogowy, w którym został poszkodowany

..................................................................................................................................................................................................

posiadacz pojazdu .................................... o numerze rejestracyjnym ..............................................................................posiadacz pojazdu .................................... o numerze rejestracyjnym ..............................................................................

pojazd był kierowany przez ..................................................................................................................................................

(imię nazwisko kierowcy pojazdu sprawcy)

(dokładny adres kierowcy pojazdu sprawcy)

(imię nazwisko / nazwa firmy, adres )

(nazwa i adres ubezpieczyciela - inspektorat, oddział, adres)

(imię nazwisko / nazwa firmy posiadacza pojazdu, adres)

(rodzaj marka)

(imię nazwisko, adres)

.............................................................................podpis sprawcy

..................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................świadkowie (imię nazwisko, adres, telefon)

opis zdarzenia..........................................

...................................................................

...................................................................

...................................................................

...................................................................

....................................................................pojazd sprawcy pojazd poszkodowanego

przód

przód

.............................................................................podpis poszkodowanego

...................................................................................................................................................................................................podpisy świadków

...................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................