PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN
PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN
KEPANITERAAN KLINIK MADYA
BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT THT-KL
FK UNUD-RSUP SANGLAH
I.Identitas PasienNama: I Kadek Agus ArdiwigunaNo. Rekam Medik:
032147Umur: 19 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAgama: HinduPekerjaan:
MahasiswaAlamat: Jl. Letda Arti Gg. Kamboja No. 4, AmlapuraTanggal
Kunjungan: 29 Desember 2014II.Anamnesis1.Keluhan utama: Keluar
cairan dari telinga kiri2.Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan keluar cairan dari telinga kiri
sejak 4 hari yang lalu. Cairan tersebut berwarna bening, sedikit
kental, dan keluar terus menerus. Awalnya pasien merasa telinga
kirinya sangat nyeri dan terasa penuh hingga sulit mendengar 10
hari sebelumnya. Tiga hari berikutnya, nyeri dikatakan membaik dan
rasa penuh menghilang, namun setelahnya cairan mulai keluar. Pasien
memakai obat tetes telinga sejak 4 hari yang lalu, namun keluhan
dirasa tidak membaik. Gangguan pendengaran, telinga mendenging, dan
rasa berputar saat ini tidak ada. Keluhan pada telinga kanan saat
ini tidak ada. Pasien juga mengatakan saat ini sedang pilek yang
dimulai sejak kemarin. Demam dan batuk saat ini tidak ada.3.Riwayat
penyakit dahulu dan pengobatanKeluhan ini baru pertama kali
dirasakan pasien. Pasien sempat memeriksakan diri ke dokter umum
sejak keluhan ini muncul. Obat tetes telinga diberikan (pasien lupa
nama obatnya) dan dipakai 3 kali sehari selama 4 hari terakhir.
Keluhan dikatakan tidak membaik; intensitas nyeri sedikit berkurang
namun cairan masih tetap keluar. Pasien sering mengalami batuk dan
pilek selama 1 bulan terakhir, namun tidak diobati karena dikatakan
akan hilang dengan sendirinya. Riwayat asma, alergi diabetes,
kanker, dan TB disangkal. Riwayat trauma telinga, operasi, dan
transfusi tidak ada.4.Riwayat penyakit keluargaKeluhan yang sama
dalam keluarga tidak ada. Riwayat asma, alergi diabetes, kanker,
dan TB dalam keluarga disangkal.5.Riwayat personal-sosial
Pasien saat ini duduk di bangku kuliah, dengan kehidupan
sosial-ekonomi dikatakan cukup. Pasien rutin membersihkan telinga
dengan cotton bud, kurang lebih 1 kali seminggu. Kebiasaan merokok
dan minum minuman beralkohol tidak ada. III.Pemeriksaan FisikStatus
Present
Keadaan umum : baik
Kesadaran: compos mentis
Tekanan Darah: 120/80 mmHg
Nadi: 90 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu Aksila : 36,7o C
Nyeri: VAS 1/10, akut, telinga kiri
Status General
Mata: anemis -/-, ikterus -/-, refleks pupil +/+ isokor
THT: (sesuai status lokalis)
Leher: pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)
Toraks: Cor: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
Pulmo: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen: distensi (-), bising usus (+) normal, hepar/lien tidak
teraba, nyeri tekan (-)
Ekstremitas: akral hangat, edema (-)
Status LokalisTelingaKananKiri
AurikulaNN
KAESerumen (+)Serumen (+)
Sekret(-)(+) seromucous
Membran TimpaniIntak, hiperemisPerforasi sentral (arah jam
7)
Nyeri Tekan Tragus(-)(-)
Nyeri Tarik Aurikula(-)(-)
Nyeri Tekan Mastoid(-)(+)
Tes PendengaranTidak dilakukanTidak dilakukan
HidungKananKiri
Nares AnteriorNN
Kavum NasiSempitSempit
Septum NasiDeviasi (-)
MukosaHiperemisHiperemis
KonkaKongestiKongesti
SekretSerousSerous
TenggorokKananKiri
Dispnea(-)
Stridor(-)
Sianosis(-)
TonsilT1, kesan tenangT1, kesan tenang
FaringMukosa merah muda
LaringTidak dievaluasi
IV.Diagnosis
OMA Stadium Hiperemi AD + OMA Stadium Perforasi AS + Rinitis
Akut
V.Data KeluargaKeluarga pasien beranggotakan 5 orang seperti
yang tercantum dalam tabel berikut :
NoNamaJKUmurHubunganPekerjaan
1Nyoman SukertaL50 thAyahPNS
2A. A. Ayu SuryatiP48 thIbuIbu rumah tangga
3I Putu ArdinataL22 thKakakMahasiswa
4I Kadek Agus ArdiwigunaL19 th-Mahasiswa
5Ni Komang Ayu ArdiningsihP17 thAdikSiswi SMA
VI.Status Sosial EkonomiPasien saat ini berstatus sebagai
mahasiswa di Undiksha Singaraja. Di sana pasien tinggal bersama
temannya di sebuah rumah kost. Ayah pasien saat ini bekerja sebagai
PNS, sedangkan ibu pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.
Penghasilan keluarga mereka cukup untuk memenuhi kebutuhan
sehari-hari keluarganya, mulai dari makan hingga biaya sekolah.
Hubungan sosial antar anggota keluarga maupun dengan tetangga
berjalan dengan baik. Pasien dan orangtuanya menjalani hubungan
yang harmonis. Di sela-sela kesibukan, semua anggota keluarga tetap
menjaga komunikasi dan saling memberikan dukungan satu sama
lain.
VII. Lingkungan FisikPasien tinggal di sebuah rumah permanen
berlantai satu yang dibangun di atas tanah seluas kurang lebih 2
are bersama dengan kedua orang tua dan kedua saudara kandungnya.
Rumah tersebut terdiri dari ruang keluarga, ruang tamu, 3 kamar
tidur, 1 kamar mandi, dapur, serta ruang cuci. Rumah tersebut
memiliki dinding yang telah diplester dan dicat. Atap rumah terbuat
dari genteng dan lantai rumah dari keramik. Penerangan rumah
berasal dari listrik PLN. Sumber air masak dan MCK untuk keluarga
pasien adalah dari air PDAM. Ventilasi rumah cukup baik untuk
pertukaran udara dan masuknya sinar matahari.
Rumah pasien memiliki halaman yang sempit dan cukup untuk parkir
motor. Kondisi perumahan di sekitarnya tampak berhimpitan. Keadaan
dalam rumah serta di lingkungan sekitar cukup bersih dan terawat
dengan baik. Tidak tampak perabotan yang berantakan dan berdebu.
Sistem pengaliran limbah rumah tangga juga cukup baik, tidak tampak
genangan air di sekitar rumah pasien. Akses pelayanan kesehatan
pasien terbilang cukup mudah. Jarak rumah pasien dengan RSUD
Karangasem kurang lebih 500 m. Selain itu, ada praktek dokter umum
yang berseberangan dengan rumah pasien. Saat ini adalah pertama
kalinya pasien mengunjungi dokter ketika sakit.
VIII. Denah Rumah
IX. ResumePasien laki-laki, 19 tahun, mengeluh keluar cairan
dari telinga kiri sejak 4 hari yang lalu. Sepuluh hari sebelumnya,
telinga kirinya sangat nyeri dan terasa penuh. Tiga hari
berikutnya, nyeri berkurang dan rasa penuh menghilang, namun cairan
mulai keluar. Pasien memakai obat tetes telinga sejak 4 hari yang
lalu, namun dirasa tidak membaik. Pasien juga mengatakan saat ini
sedang pilek yang dimulai sejak kemarin. Demam dan batuk saat ini
tidak ada.
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya tidak ada. Pasien sering
batuk dan pilek selama 1 bulan terakhir, namun tidak diobati karena
dikatakan hilang sendiri. Riwayat asma, alergi diabetes, kanker,
TB, dan trauma telinga disangkal. Keluhan yang sama dalam keluarga
tidak ada. Pasien adalah seorang mahasiswa, dengan kehidupan
sosial-ekonomi cukup. Pasien rutin membersihkan telinga dengan
cotton bud, kurang lebih 1 kali seminggu. Kebiasaan merokok dan
alkohol tidak ada.Pada status present ditemukan nyeri akut pada
telinga kiri dengan VAS 1/10. Status generalis dalam batas normal.
Ditemukan serumen pada kedua KAE dan sekret seromucous pada telinga
kiri. Membran timpani kanan tampak intak dan hiperemis, sedangkan
kiri tampak perforasi sentral arah jam 7. Terdapat nyeri tekan pada
mastoid kiri. Pada hidung ditemukan kavum nasi sempit dengan mukosa
hiperemis, konka kongesti, dan sekret serous. Tenggorok dalam batas
normal.X.SaranBeberapa saran yang dapat diajukan adalah:
1. Jika pasien menderita ISPA disarankan untuk memeriksakan diri
ke fasilitas kesehatan terdekat, karena ISPA merupakan faktor
predisposisi OMA pada kasus ini.2. Jika mengalami keluhan yang sama
sebaiknya segera memeriksakan diri karena otitis media dapat
berkembang ke stadium selanjutnya bahkan menjadi OMSK apabila tidak
diterapi dengan tepat. Komplikasi yang dapat timbul jika terjadi
otitis media stadium lanjut yang tidak diterapi dengan tepat antara
lain mastoiditis, labirinitis, penurunan pendengaran, bahkan dapat
menyebar sampai ke otak.3. Jika merasa sakit pada telinga sebaiknya
jangan mengorek-ngorek telinga sembarangan.
4. Minum obat secara teratur dan tetap kontrol ke Poliklinik
THT-KL sesuai jadwal yang ditentukan.
PAGE 7
