Upload
domien
View
252
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Otitis media csecsemő-, és
gyermekkorban
Katona Gábor dr.
c. egyetemi tanár
Heim Pál Gyermekkórház, Budapest
AOMAOM
Definíciók
Otitis media: a középfül gyulladása, tekintet
nélkül az etiológiára vagy a pathogenezisre
Akut otitis media (AOM): gennyes középfül-
fertőzés a gyulladás acut jeleivel és tüneteivel
Otitis media effusioval (OME): a középfül gyulladása folyadék/váladék gyülemmel, akut tünetek nélkül
C.H.Bluestone, J.O.Klein: Otitis Media in Infants and Children 2nd.ed. W.B.Saunders, 1995
Az OME egyéb definíciói
Otitis media catarrhalis acuta simplex
Otitis media catarrhalis acuta serosa
Otitis media catarrhalis acuta chronica
Processus adhesivus
Status hypobaricus
Serotympanum ex
vacuo
Serotympnum ex
inflammatione
Serotympanum ex
tumore, ex
traumatica, etc.
Bal ép dobhártya képe
Különbség a tuba lefutásában
Ép dobhártya és akut otitis media képe
Ép dobhártya és AOM
Serosus otitis media képe
Különböző fokú retractio
Teóriák az OM
pathogeneziséhezAz OM kialakulásában
a fülkürt-dysfunkció
az elsődleges
Politzer, 1862
Az OM kialakulásában a középfül nyálkahártya betegsége
(infekció, allergia) okozta gyulladás az elsődleges,
a fülkürt-dysfunkció ennek (visszaható) következménye
Zöllner, Sadé, Bluestone
Az otitis media pathogenezise
Infekció
ET dysfunkció
Rizikófaktorok
Allergia
Def.immunologia
Genetikai
prediszpozíció
A tuba-dysfunkció kialakulása
Baktérium adherencia Pro-inflamatorikus
cytokinek
GyulladásTuba-dysfunkcióURI
A tubaris epithel által termelt
anyagok
Mucinok: nagy molsúlyú glycoproteinek
- Védelem, particulumok eltávolításának segítése
Aquaporinok: kis, membrán-reguláló protein-család
– A folyadék mennyiségének és viszkozitásának szabályozása
Surfactant: foszfolipid + protein makromolekulák
– A felületi feszültség fenntartása, az epithel sejtek közti kapcsolatok szabályozása
A különbségek következményei
a fülkürt-funkciókra nézve
Ventilláció
– nyomás-kiegyenlítési képesség 7-12 éves
korra éri el a felnőttét
Védelem – immunológiai aktivitás
– mucin, aquaporin, surfactant, IgA termelés
csökkentebb mértékű
Clearence – mucociliaris transport
– relatív mucin-túltermelés
„Otitis prone” gyermek (< 3 év)
I. Középfülgyulladás mentes csoport (20%)
II. Alkalmi, epizódszerű otitisek (75%)
– 1- 3 akut otitis media évente
III. „Otitis prone” csoport (15%)
– 3-6 akut otitis media évente 2-3 éves korig
– Rizikócsoport rizikófaktorokkal
Rizikófaktorok
Nem (fiú)
Recurrens otitis mediaban szenvedő testvér
Az első AOM fellépésének ideje (korai
kezdet - < 1 éves kor)
Anyatej-táplálás hiánya
Passzív dohányzás
Korai közösségbe járás (bölcsőde)
Kórokozó-megoszlás AOM-ban
Barnett ED, Klein JO:The problem of resistant bacteria for the management of acute otitis media. Pediatr Clin North Am
1995;43:509-517.
A HEPI vizsgálat (1997) eredményei: középfül aspirátumok: 176 pozitív a 323 mintából.
Nem tipizálható
haemophilusok
NP/OP
hordozás
Conjunctivitis
Otitis media
Sinusitis acutaPneumonia
Invazív kórkép
Recidív otitisek epidemiológiája
Hi
Pnc
Mc
steri
Kilpi T. et al: Bacteriology of acute otitis media in a cohort of Finnish children followed for the first two years of life.
Pediatr Infect Dis J 2001;20(7):654-662
Klinikai score
8,4+3,1
9,5+2,9
9,1+2,5
9,0+2,7
P=0,005fül nyomásérzékenység
láz
dobhártya vörösség
dobhártya elődomborodásirritabilitás
Leibovitz E. et al:Can acute otitis media caused by Haemophilus influenzae be
distinguished from that caused by Streptococcus pneumoniae? Pediatr Infect Dis J 2003;22:509-514.
Fvs alakulása otitisben pathogének
szerintfv
s sz
ám
13,8+5,6 13,7+5,8
14,6+6,1
15,7+6,7
P=0,003P<0,005
Pollachek A. et al: Relationship Among Peripheral Leukocyte Counts, Etiologic Agents and Clinical
Manifestations in Acute Otitis Media Pediatr Infect Dis J 2004;23:406-413.
Spontán ruptúra előfordulása
18%
Brook & Gober IDSA 1999
Mastoiditis veszélye
Segal N et al: Acute otitis media caused by Streptococcus pyogenes in children. Clin Infect Dis. 2005;41(1):35-41.
Rezisztencia
Moraxella catarrhalis - > 90%-ban ß-lactamase termelő
H. influenzae - területenként különböző rezisztencia: 10-20 %-ban ß-lactamase termelő
Str.pneumoniae - penicillin-kötő-fehérje (PBP) szerkezeti változása; területenként változó mértékű rezisztencia
(Marton A.:40-50%, HEPI: 5-8 %)
Az acut otitis media diagnosisa
Anamnesis
– Kórtörténet, társbetegségek, rizikócsoportok
Klinikai tünetek
– Láz, fájdalom, elesettség, dobhártya-elváltozások
Alap-vizsgálatok
– Oto(micro)scopia, F-O-G vizsgálat
Kiegészítő vizsgálatok
– Tympanometria, audiometria, rtg
Differenciál-diagnosztika
AOM-ben
Otitis externa
Influenza-otitis : myringitis bullosa
Herpes zooster, egyéb neuralgiák
Traumás otitis – liquorroea
Kisugárzó fájdalom: orr, garat, torok
Az AOM kezelése
Fájdalomcsillapítás
– 15-20 mg/kg paracetamol (max 4x naponta)
– 10 mg/kg ibuprofen (max 3x naponta)
Antibiotikumok
Adjuváns terápia
– Decongestansok, helyi melegítés, homeopathia?
Sebészi kezelés – súlyos, szövődményes eset!
– Paracentézis, grommet
Az AOM kezelési algoritmusa
CDC (Center for Disease Control) ajánlás.
AOM kezelési algoritmus – holland
protokoll
Kor Diagnózis Kezelés AB indikáció Elsőként
választott AB
< 6 hó
6 hó – 2 év
> 2 év
anamnézis,
otoscopia
anamnézis,
otoscopia
anamnézis,
otoscopia
AB, ellenőrzés
24 óra után
tüneti,
ellenőrzés 24
óra után
tüneti
mindig
magas rizikó, nincs
javulás 24 óra után,
fülfolyás 2 hétig
magas rizikó,
fülfájdalom és láz
3 napig, fülfolyás
2 hétig, rendellenes
lefolyás
Amoxicillin
1 hétig
Amoxicillin
1 hétig
Amoxicillin 1
hétig
Hazai ajánlás
Lásd: nemzetközi ajánlás (FDA:16 törzskönyvezett
készítmény az AOM antibiotikum kezelés céljára)
Orális, legfeljebb szekvenciális terápia
Adjuváns, szupportív terápia
Ambuláns, járóbeteg ellátás - hospitalizáció?
Paracentézis kérdése
A recidiváló AOM kezelése
Ismételt, szekvenciális antibiotikus kezelés
Adenotomia
Sinus-sanatio
Grommet
Mastoidectomia
Chemoprophylaxis
A profilaxis kérdése
Környezeti tényezők
– Hosszabb szoptatási időszak
– Limitált cumiztatás
– Dohányfüst eliminálás a gyermek
környezetéből
– Közösségből kivétel
A profilaxis kérdése
Felső légúti sanatio (adenoid, sinusok, septum)
Chemoprophylaxis ( Williams et al-1993, Pitkäranta - 2008)
– Amoxicillin ½ dózis, 2-6 hónapig
– Trimeotpim-suphamethoxasol 6 hónapig
– Steroidok (nasalis, oralis) – válogatott esetekben
– I.v.immunglobulin kezelés (?)
– Xilitol (szirup, ill. rágógumi)
Vaccináció
Recidíváló AOM, illetve perzisztáló OME esetén
Vaccináció
Str.pneumoniae – 23 szerotípus– Polysaccharid vaccina: 2 éves kor alatt nem eléggé
immunogen
– Conjugált (protein-polysaccharid) vaccina: Prevenar, drága, de preventív hatása jobb
Haemophilus influenzae:– HIB vaccina nem védi ki az otitist (1-2%)
Influenza-oltás – 2 évesnél idősebbek 30%-os incidencia csökkenés
(Hoberman et al – 2003)
Moraxella catarrhalis:– Vaccina kidolgozás alatt
Intratemporális komplikációk
akut otitis mediaban
Halláscsökkenés
Vestibularis, balance and motor dysfunctio
Tartós dobhártyaperforáció
Mastoiditis
Petrositis
Labyrinthitis
Facialis paralysis
Otitis externa
Facialis bénulás gyermekkori
AOM-ban
Acut gyulladás a középfülben
A N. facialis duzzanata és oedemája
Az ideg nyomás alá kerülése
a csontos csatornában
Az ideg károsodása
Facial Nerve to Facial Canal Area
Ratio in Adults and Children
(Saito H, et al, 1992)
Facial nerve
in a adult case and a child case
5-year-old boy
74-year-old male
(Y. Murakami- 2008)
◆ A középfülgyulladás intenzív kezelése alapvető
fontosságú a faciális funkció visszatéréséhez
◆ A gyermekkori AOM-t kísérő faciális bénulás
prognózisa relatíve jó az alacsony FN /FC arány miatt.
A krónikus OME kezelése
Konzervatív terápia: 2-3 hónapig
– decongestansok (lokális, általános),
antihistaminok, nasalis steroidok
antibiotikumok
Adenotomia + paracentézis
Adenotomia + grommet insertio
Grommet insertio
Krónikus otitis media
gyermekkorban
Maradandó perforáció
Állandó vagy intermittáló
gennyes fülfolyás
Vezetéses halláscsökkenés
A krónikus otitis media purulenta
diagnosztikus ismérvei
A folyamatos otorrhoea okai
Masszív bakteriális infekció
Táplálkozási okok: malnutritio, tejfehérje-allergia,
hypovitaminosis
Immunodeficiencia
Hypoxeamia ( pl: congenitalis vitium, ARDS)
Lokális tényezők
– Abnormális epithel-migratio : dobhártya, hallójárat
– Mély hypotympnalis sejtsor secretum retencióval
– Nyálkahártya-polyp, retrakciós hámzsák
Az intermittáló otorrhoea okai
Maszkolt, látens mastoiditis
„fellángolása”
Ismétlődő felső légúti infekciók
Uszoda
Hallójárati ekzéma
A krónikus otitis media
diagnosztikája
Mikroszkópos dobhártyavizsgálat
– Fültükrözés, pneumatikus otoscopia
Tympanometria
Audiometria
CBCT, HRCT, Schüller felvétel
Labor – bakteriológia ??
Kérdések
Kell-e a krónikus otitist
antibiotikumokkal is kezelni?
Mi a lokális kezelés szerepe?
Milyen szupportiv terápiára van
szükség?
Milyen megelőző/kiegészítő műtétet
végezzünk és mikor?
Kérdések
Mikor grommet, mikor mastoidectomia,
mikor tympanoplastica?
Egy vagy kétszakaszos műtét?
Nyitott vagy zárt technika?
Milyen tubafunkciónál operáljunk?
Van-e életkori korlát a
tympanoplasticában?
Kell-e a krónikus otitist
antibiotikumokkal is kezelni?
Mi a lokális kezelés szerepe?
A krónikus otitis media
bakteriológiája
Baktérium törzs No. = 51 fül
Ps. Aeruginosa 34
Staph. Aureus 10
Diphteroids 10
Staph. Epidermidis 6
Strept. Alfa 4
Strept. Pneumoniae 3
E. Coli 3
Haem. Influenzae 2
Egyéb 15Kenna, Bluestone: 1986
Kezelés
Ha aktív bakteriális infekció igazolt, vagy feltételezhető, hasznos lehet a perioperatív antibiotikus kezelés (nincs e-b study!)
A hallójárati toillette, leszívás, lokális antiinfektív-antiinflammatorikus kezelés javítja a prognózist (e-b study igazolt)
Kenna, MA, Bluestone, CD, Reilly JS.: Medical management of chronic suppurative otitis
media without cholesteatoma in children Laryngoscope, 96:106, 1986
Lokális kezelés
Polymixin B sulphate+neomycin sulphate+
hydrocortison
Neomycin sulphate+polymixin E+
hydrocortison
Gentamycin+dexamethasone
Tobramycin+dexamethasone
Ofloxacin+dexamethasone, ciprofloxacin+
hydrocortisone
Milyen supportiv terápiára
van szükség?
Milyen megelőző/kiegészítő
műtétet végezzünk és mikor?
Szupportív terápia
Az allergia kezelése
A táplálkozás / táplálás rendezése
(tehéntej !!)
A hypoxaemia rendezése ( congenitalis
vitium)
Perioperatív antibiotikum ( ha indokolt)
Lokális kezelés
Kiegészítő, előkészítő műtétek
Adenotomia
Grommet insertio
Sinus-punctio, öblítés
FESS
Septumplasztika
Szájpadplasztika - garatplasztika
Tapasztalati adatok – e-b study nincs
Relatív műtéti indikáció
Processus adhesivus
Mesotympanalis krónikus
otitis
Absolut műtéti indikáció
Invaginatios cholesteatoma
Egyéb cholesteatomák
Absolut műtéti indikáció -
sürgőséggel
Intratemporalis szövődmények
– Acut mastoiditis
– Piramiscsúcs-gennyedés (Gradenigo
syndroma)
– Purulens labyrinthitis
• (kiv: circumscript, toxikus (serosus) labyrinthitis,
otogén facialis paresis)
Absolut műtéti indikáció -
sürgőséggel
Intracranialis szövődmények
– Tályogok ( epiduralis, subduralis,
meningitis, agytályogok)
– Thrombophlebitisek (sinus sigmoideus,
cavernosus)
Milyen tubafunkciónál operáljunk?
A tubafunkciót javító célzatú
eljárások
A felső légutak gyógyszeres szanációja
Kiegészítő műtétek
– Adenotomia
– Grommet insertio
– Sinus-punctio, FESS
Nasalis és szisztémás antiallergiás kezelés
„politzerezés”
Tuba-ballon tágítás
Mikor grommet,
mikor mastoidectomia,
mikor tympanoplastica?
Grommet
Otitis media chronica serosa kezelésére
Recidiváló akut otitis media esetén
Adenotomiával egy időben elektív
műtétként
Rossz tubafunkció mellett végzett
tympanoplasztikával egyidejűleg
Mastoidectomia kérdése
A mastoidectomiák száma lecsökkent
– ok: jó antibiotikumok, jobb szociális helyzet, időben
alkalmazott adenotomia, grommet, egyéb sanatio
3-4 hetes, folyamatos otorrhoea, mely ATB terápia
rezisztens
Ismétlődő AOM (évi 5-8) - adenotomia +
konzervatív terápia ellenére
Acut mastoiditis, illetve szövődmények, „latens
mastoiditis”
Indikációk:
Mastoidectomia
Acut gennyes mastoiditis
Intratemporalis szövődmények
– Otogén faciális paresis – nem azonnali műtét
Csecsemőkori recidiváló otitis media purulenta
Nem: száraz perforáció, fülke-cholesteatoma,
egyéb mesotymapnalis folyamatok (pl: fixációk)
Tympanoplastica
Elvileg bármely életkorban, amikor a krónikus
otitis media purulenta diagnózisa fennáll - 2 éves
kor alatt igen ritka
A konzervatív kezelés – preventív műtétek
lehetőségeit maximálisan ki kell használni
Kb. 6 éves kor alatt a tubafunkció bizonytalan, a
felső légúti infekció igen gyakori, a műtéti
eredmények szerényebbek, mint később
Nyitott vagy zárt technika?
Egy vagy kétszakaszos műtét?
Mesotympanalis folyamat – zárt technika
Epitympanalis cholesteatoma – kétszakaszos
műtét, zárt technika - ma: CWD+ obliteráció,
kontroll: DW non-epi MRI
Nyitott technika: igen kiterjedt, elhanyagolt
cholesteatoma, intrakraniális szövődmények,
higiénés-szociális megfontolások, reoperációk
(?) – mára háttérbe szorult
A krónikus otitis következményi a
gyermekeknél
Középfülgyulladás
Vezetéses halláscsökkenés
Rosszabb nyelvi percepció és expressivitás
Rosszabb iskolai előmenetel
Összefoglalás
Az AOM kezelése tüneti, illetve
antibiotikus
Az OME kezelésben első a „wait and see”,
majd a grommet és/vagy adenotomia
A COM kezelése a típustól függően relatív
vagy abszolut indikációjú műtét +
szupportív terápia