Otorinolaringologija, Prof. Podvinec, 1965

7/29/2019 Otorinolaringologija, Prof. Podvinec, 1965

http://slidepdf.com/reader/full/otorinolaringologija-prof-podvinec-1965 1/212

1

Prof. dr Srecko Podvinec

Otorinolaringologija

Medicinska knjiga

Beograd-Zagreb

1965.

www.belimantil.info



2

Predgovor

Vec više godina postoji potreba da se studentima pruži udžbenik otorinolaringologijekoji odgovara savremenim potrebama u odnosu na program naših medicinskih fakulteta.Trebalo je da se uzme u obzir broj c asova koji je odredjen za nastavu ovog predmeta i da

se nastavni materijal prikaže u tom opsegu. S druge strane, treba da se ima u vidu i to dane raspolažemo posebnom knjigom koja obradjuje otorinolaringologiju za potrebe lekaraopšte prakse. Smatrao sam stoga da može biti korisno da udžbenik pored podataka koje pružastudentu, obradi i materiju koja služi potrebama lekara opšte prakse u vršenju zvanja. U tomsmislu obradjena su neka poglavlja, koja su važna sa gledišta hitnih zahvata i prve pomoci.Ovamo spadaju traheotomija, dijagnostika i terapija stranih predmeta u vazdušnim putevimai u jednjaku, korozije jednjaka, prelomi kostiju lobanje i lica i dr.

Pisao sam ovaj tekst na osnovu nastavnic kog iskustva tako da sam izbegavao obimnanabrajanja. Prilikom obrade mnogih problema nisam izneo sva oprec na mišljenja vec samse držao smernica koje zasad važe u ovoj školi. Time je knjiga možda dobila nešto subjektivnu

boju. Smatram da to ima svoje opravdanje u c injenici da su svi takvi stavovi rezultat klinic kogiskustva i kritic kih ispitivanja. Oni daju studentu i lekaru sigurniji oslonac za delovanje udatom trenutku negoli velik izbor raznih mogucnosti medju kojima ne mogu da se odluc e ni

za jednu.

Bilo je potrebno da ovaj udžbenik obuhvati i nova dostignuca nauke. Trebalo je dase obrade koristi i štete od antibiotika. Trebalo je dati mesta poznavanju velikog napretka koji

je dostigla rehabilitacija sluha i govora. Bilo je potrebno da se prikaže širina horizonta kojise otvorio u hirurškom lec enju nagluvosti primenom mikrohirurških metoda operacije. Trebalo

je da se traheotomija prikaže u svojoj važnosti koju je dobila u oblasti lec enja akutne

respiratorne insuficijencije.

Medju teškocama pred kojima sam se našao prilikom pisanja knjige bilo je i pitanjenaše nauc ne nomenklature. Imao sam želju da umesto stranih, pa i latinskih naziva, upotrebimnaše vlastite gde god je to bilo moguce. Ako nije bilo moguce, trudio sanm se da latinske igrc ke nazive u njihovom pridevnom obliku prilagodim potrebama našeg jezika. Verujem danisam u tome mogao da uspem u dovoljnoj meri, ali smatram da ce ovaj pokušaj biti poc etak daljnih napora u kojima ce da sudeluju generacije.

Prilikom pisanja ove knjige pružili su mi veliku pomoc moji saradnici, kojima za todugujem veliku zahvalnost. To su docenti dr Slobodan Djordjevic, dr Dragoslav Savic. dr

Božidar Stefanovic, dr Petar Stefanovic i asistent dr Dušan Cvejic. Za sakupljanje potrebnihslika i shema, koje su gotovo sve uzete iz zbirke Otorinolaringološke klinike Medicinskog

fakulteta u Beogradu, dugujem zahvalnost asistentima dr Danici Maksimovic, dr MirjaniSpalajkovic i dr Miodragu Simonovicu. U sastavljanju indeksa pružili su mi pomoc asistentidr Kosta Mitrovic, dr Stevan Cvetkovic i lekar dr Borivoje Vuc ic evic, pa želim da im se i ovde

zahvalim.

Fotografije su izradjene u Fotofilmskom zavodu Medicinskog fakulteta, c iji kolektivnije žalio truda da uspeju što bolje. Molim ih da prime moju zahvalnost. U daktilografskim

poslovima pružila mi je veliku pomoc Angelina Jenzerovic, pa želim da se i njoj zahvalim.

www.belimantil.info



3

Želeo bih da se naroc ito zahvalim Izdavac kom preduzecu "Medicinska knjiga" koje jesve uc inilo da štampa i oprema knjige budu što lepši. Zahvalan sam kolektivu štamparije"Beogradski grafic ki zavod" koji je sa svoje strane mnogo doprineo da tekst bude odštampanlepo i bez grešaka.

Želeo bih da studenti i lekari prihvate ovu knjigu i da im bude korisna u praksi i uobradjivanju struc nih problema i da u suštini teksta nadju dodir sa nauc nom misli koju svakilekar mora stalno da izgradjuje.

Beograd, 1964. godine Prof. Srecko Podvinec

www.belimantil.info



4

Uvod

Podruc ˇ je otorinolaringologije

Otorinolaringologija je nauka o bolestima organa nosa, grla i uva. Ti organi su medju

sobom funkcionalno povezani. Važnu vezu cˇ

ini jedinstvena respiratorna sluznica, koja seprostire kroz gornje respiratorne puteve, tj, nosne organe, paranazalne duplje i nosni deoždrela, i kroz donje, tj, grkljan, dušnik i dušnice (bronhe). Nalazimo je i u Eustahijevimtubama. Ima narocitu gradju i odredjenu funkciju. Njen višeredni cilindricni epitel satrepljama i cašastim celijama daje respiratornim putevima potrebnu vlagu i cuva ih odnecistoce i infekcije. Neki autori narocito naglašavaju jedinstvo gornjih i donjih respiratornihputeva u fiziološkim i patološkim prilikama.

Podruc je otorinolaringologije obuhvata, prema tome, i traheobronhologiju. Premda sei pneumolozi danas bave tim delom naše struke, ona ne prestaje da bude sastavni deootorinolaringologije, ciji su je predstavnici najviše unapredili (Kilijan - Killian, Džekson -

Jackson, Sulas - Soulas, Munije-Kin - Mounier-Kuhn). Prodor respiratornih infekcija prekoEustahijeve cevi u uvo cesta je pojava. Patologija uva tesno je povezana sa oboljenjima nosai ždrela, tim više što je za pravilnu funkciju uva potrebno slobodno provetravanje njegovihpneumaticnih šupljina kroz Eustahijevu tubu, ciji se spoljašnji otvor nalazi u nosnom deluždrelu.

Posebnu vezu medju organima iz podruc ja otorinolaringologije cini metod kojim seslužimo kad im pristupamo u cilju pregleda i lecenja. Glavni nacin pregleda je inspekcijaupotrebom cula vida. Buduci da se kod svih organa koji spadaju u podruc je ove struke radio cevastim formacijama cije zidove ni dno ne možemo videti ako ne upotrebimo narocit nacin

osvetljavanja, to je bilo potrebno da se pronadju posebni postupci koji nam daju mogucnostza njihovu inspekciju. Upotrebom Helmholcovog ogledala lekar može da baci snopreflektovanih zraka svetlosti u spoljni slušni hodnik, u nos ili u farinks, pa ako pogledposmatracevog oka pada zajedno sa središnjim zrakom na osvetljeno mesto, on može jasnoda vidi strukture koje se nalaze u žarištu ogledala. Tek sa iznalaženjem tih metoda pregledapoceli su se javljati prvi opisi iz podruc ja patologije (Policer - Politzer, C ˇ ermak - Czermak).Tako je udaren temelj otorinolaringologiji. I patologija grkljana postala je pristupacnaklinickom ispitivanju tek nakon toga što je Garsija - Garcia, pevac i nastavnik pevanja, unastavne svrhe prvi primenio indirektnu laringoskopiju pomocu ogledala.

Metode otoskopije, rinoskopije, laringoskopije itd treba vežbati duže vreme pre nego

što se pristupi njihovoj upotrebi u svrhu dijagnoze. To je tim teže što kod ovih metodapregleda može da dodje u obzir samo gledanje jednim okom, pa se moramo odrecitrodimenzionalne slike predmeta. Potrebno je da se prethodno mnogo vežba da bi se moglos uspehom pristupiti vršenju manuelnih radnji u organima koje smo ucinili pristupacnim oku.Upotreba jedinstvene metode pregleda i operativne tehnike takodjer povezuje organe kojispadaju u podruc je otorinolaringologije u zajednicku celinu. Danas se upotrebljavaju i ceonelampe s elektricnim osvetljenjem, kao, npr, Kirštajnova lampa (Kirstein).

Kod izgradjivanja metode traheobronhoskopije ubrzo je došlo do primene posebnihspekuluma, tj, cevi, kod kojih malena ali jaka sijalica osvetljava vidno polje. Slicne ceviupotrebljavamo i za uvodjenje u jednjak, tj, za ezofagoskopiju. One su prilagodjene obliku,

www.belimantil.info



5

širini i dužini jednjaka. Ima otorinolaringologa koji se bave samo traheobronhologijom iezofagologijom. Oni su pozvani da reše ne samo teške prakticke zadatke nego i da rade nanapretku struke na naucnom polju i na iznalaženju savršenijih metoda dijagnostike putemusavršavanja instrumentacije, kao što je bronhokinematografija.

Iako je inspekcija, direktna (preko cevastog spekuluma) ili indirektna (preko malenogogledala), glavna metoda pregleda u otorinolaringologiji, pored nje upotrebljavamo i ostaledijagnosticke metode koje su uvedene u medicini. Narocitu vrednost ima rendgenski pregled.S obzirom na to da su organi kojima se ovde bavimo smešteni u lobanji ili su u tesnoj vezisa koštanim strukturama, rendgenski snimak može da dâ važne dijagnosticke podatke. Tonarocito vredi za prelome lobanje, u kom slucaju je cesto rendgenski snimak jedino sredstvokojim možemo dokazati postojanje frakturne linije i pratiti njen tok. I kod zlocudnih izraštajakoji spadaju u podruc je otolaringologije rendgenski snimak pokazuje katkad izbrisanu koštanustrukturu dok je izraštaj još malen, i time pomaže da otkrijemo pravu prirodu procesa. Sanapretkom industrijalizacije i uvodjenjem veceg broja motornih saobracajnih sredstava rastebroj ozbiljnih povreda u podruc ju glave i lica. Na taj nacin postaje traumatologija u okviru

otorinolaringologije važna grana lekarske delatnosti. Tu je cesto potrebna tesna saradnja saneurohirurgom, kako bi se najbolje lecile povrede koje zahvataju istodobno centralni nervnisistem i delove uva, nervus facijalis, ceoni sinus i dr.

Ne treba da nas iznenadi što su se živa bica u toku descendencije i selekcije razvijalau takvom smislu, da im je vecina organa cula smeštena u glavi. Odnos glave prema telu kodsisara je takav da je glava pokretljivija, te se može brzo orijentisati u smeru odakle trebaputem vida, sluha ili njuha opaziti nešto što je korisno ili opasno. U podruc jeotorinolaringologije spadaju ovi organi cula: slušni i statokineticki (vestibularni) organ, organmirisa i ukusa, a u ne maloj meri i taktilni organ (narocito na usnama). Ispitivanje ovih

organa s obzirom na njihovu sposobnost funkcije vršimo posebnim metodama pregleda.Narocito ispitivanje labirinta unutrašnjeg uva igra veliku ulogu i u dijagnostici neurološkihoboljenja. U novije vreme razvija se kao posebna grana otoneurologija, koja izucava promenesluha i vestibularnih reakcija kod nervnih bolesti. Na tom podruc ju potrebna je saradnjaotologa sa neurologom. Uvodjenjem audiometrije, za ispitivanje sluha, i elektro-nistagmografije, za ispitivanje vestibularnog aparata, došlo je do velikog napretka.

Plasticka i rekonstruktivna hirurgija bave se narocito cesto organima uva, nosa, licaili vrata. Mirnodopske i ratne povrede mogu da izazovu potrebu za rekonstruktivnimzahvatima, ali i urodjene ili stecene malformacije mogu da se isprave sa uspehom. Velik brojoperacija služi lecenju tipicnih malformacija (aplazija srednjeg uva, makrorinija, otapostaza,

palatoshiza itd). Mnogo plasticˇkih zahvata na licu treba izvesti kod bolesnika kod kojih jedefekt na licu nastao nakon operativnog lecenja zlocudnih tumora. Plasticke operacije imajudanas u podruc ju otolaringologije široku primenu, ali traže i posebno iskustvo.

Razvoj hirurgije uva krece se u tom pravcu da se manje ili više destruktivne metodeoperacije, kojima je cilj da sprece nastajanje otogenih komplikacija, zamene drugima kojemogu da ocuvaju ili poboljšaju funkciju sluha. To je omoguceno razvojem mikrohirurgije uva,koja je dostigla visok stepen u toku poslednjih godina. Upotrebom operativnog mikroskopa,finih bušilica i venskih transplantata uspelo nam je da kod mnogih oblika nagluvosti(otoskleroza, hronicni gnojni otitis, timpanoskleroza) postignemo trajnu rehabilitaciju sluha.Upotreba mikrohirurških metoda operacija otvorila je novo poglavlje u otologiji, ali zasad

www.belimantil.info



6

ostaje ogranicena na primenu u vecim odeljenjima koja raspolažu specijalizovanim kadrovimai opremom.

U toku poslednjih decenija rodila se u okviru otolaringologije nova nauka, koja nosiime audiologija. Ona izucava sve uslove koji su potrebni da covek saobraca sa drugim

cˇ

ovekom putem govora. Pokazalo se da razvoj govora spada medju najsloženije akcije cˇ

oveka.Govor nije lako nauciti ni usavršiti. Za to su potrebni dobar sluh i dobar primer (socijalnasredina) koji je vredan primer podražavanja. Ucenik treba da ima dobre mentalne sposobnostii podobne artikulacione organe, dobru inervaciju, dobro pamcenje, budan interes, dobru opštukondiciju itd. Proucavanje svih ovih faktora i njihova prakticna primena u rehabilitacijinagluvih bolesnika prelaze granice otorinolaringologije i postaju predmet specijalizovane ekipekoja saradjuje u audiološkim centrima. Dok medicinska rehabilitacija sluha spada u podruc jeotologije, elektroakusticka i surdopedagoška rehabilitacija spadaju u delokrug audiološkogcentra. Uz pomoc tranzistorskih slušnih amplifikatora postignuti su vanredni uspesi urehabilitaciji sluha u toku poslednjih godina, otkad je sazrelo saznanje da treba poceti sarehabilitacijom u onom životnom dobu u kojem se govor i u fiziološkim prilikama najbolje

razvija, tj, na kraju druge godine života.

U vezi sa otolaringologijom i sa audiologijom razvija se kao zasebna grana naukefonijatrija. Ona se bavi proucavanjem govornih mana, a polazi od fiziologije govora i pevanja,koja ima i sama još mnoga neispisana poglavlja. U praksi fonijatrija ima i zadatak da sprovodirehabilitaciju bolesnika koji su se tek nakon neke operacije osposobili za artikulaciju glasova(uranoplastika, faringoplastika) ili su, naprotiv, zbog odstranjenja malignog tumora izgubiligrkljan i tako došli u priliku da uce i usvoje nov nacin fonacije (ezofagusni glas). U okvirufonijatrijske rehabilitacije upotrebljavaju se pri uklanjanju govornih mana razne vežbe zaartikulaciju, respiraciju i koordinaciju kretnji (logopedske metode).

Iako se otolaringologija bavi oboljenjima odredjenih organa, ipak ne smemo dazapadnemo u grešku da obolele organe posmatramo kao deo koji se može odvojiti od celine.Kod lecenja polenske kijavice, npr, ispitujemo i lecimo lokalne znake opšte senzibilizacijetela. Potreba da upozna respiratornu alergiju dovodi lekara specijalistu u usku vezu saalergologijom kao naukom koja povezuje mnoge medicinske struke.

Koliko je važno da se u slucaju lokalnog oboljenja obrati pažnja na celokupno stanjeorganizma, može da se prikaže ovim primerom. Sa interne klinike doveli su na pregledmladica od 16 godina koji je lecen od dijabetesa. Tri dana ranije tužio se na žestokeglavobolje. Našao sam da decak boluje od akutnog gnojnog zapaljenja levog ceonog sinusa.

U toku tri dana u obicˇnim prilikama ne može da se razvije endokranijalna komplikacijagnojnog procesa, ali kod dijabetesa organizam nema punu sposobnost da lokalizuje zapaljenjeu ceonoj duplji. Misleci na to, ucinio sam lumbalnu puknciju i dobio gnojni likvor. Brzahirurška intervencija, tj, obliteracija ceone duplje, rešila je slucaj. Nakon tri dana mladic jebio van svake opasnosti.

Endokranijalne komplikacije, koje nastupaju kao posledica teških zapaljenja u srednjemuvu i u paranazalnim sinusima, daju povod za saradnju sa neurohirurgom. Karakter mnogihoboljenja koja se javljaju kod dece traži da postoje dec ja otolaringološka odeljenja u kojima je saradnja sa pedijatrom razvijena. Traheotomija i bronhoaspiracija kod akutnih respiratornihinsuficijencija (kod poliomijelitisa, trovanja barbituratima, komatoznih stanja,

www.belimantil.info



7

kraniocerebralnih povreda itd) imaju veliko znacenje. Otolaringolog je postao clan stalne ekipeu Centru za respiraciju, kakav postoji i deluje u Klinici za infektivne bolesti u Beogradu.

Lecenje zlocudnih izraštaja predstavlja danas tako složen problem da ga ne možerešavati jedan covek, pa ni jedna specijalisticka grana medicine sama za sebe. Kombinovana

upotreba hirurških i radioterapijskih metoda traži da u dijagnozi i terapiji sudeluju poredspecijalista doticne struke još i patolog, rendgenolog, internista, radioterapeut, pa cesto ifizicar. Ekipni rad zamenio je licni stav i sklonosti pojedinog lekara i doprineo boljem uspehuu lecenju.

Putem saradnje sa brojnim drugim specijalizovanim strukama u nauci i u praksiotorinolaringologija gubi znacaj uske specijalnosti i uklapa se u široko polje medicinskenauke. Kod bolesnickog kreveta lekar ne posmatra samo fizicku licnost, vec se trudi daupozna i psihosomatske pojave kod bolesnog coveka.

www.belimantil.info



8

Otologija

A. Spoljašnje uvo

1. Anatomske i fiziološke beleške

Spoljašnje uvo cine ušna školjka, slušni hodnik i spoljašnji sloj bubne opne. Na ušnojškoljci je koža cvrsto srasla sa perihondrijumom. Slušni hodnik se kod odraslog coveka delina proksimalni, koštani, i na distalni, membranozni deo. Na mestu gde se oni sastaju slušnihodnik je najuži. Do toga mesta treba uvesti ušni spekulum prilikom otoskopije. Time širimomembranozni deo slušnog hodnika. Bubnu opnu možemo videti tek kad podignemospekulumom rašireni membranozni deo slušnog hodnika prema pozadi i gore. U tom položajuizjednacuju se ose membranoznog i koštanog dela slušnog hodnika.

Kod odojceta je koštani deo, koji se razvija iz anulusa timpanikusa, još vrlo slaboizgradjen te ima oblik uzanog prstena. Gotovo citav slušni hodnik je membranozne gradje,

uži je nego kod odrasle osobe i pljosnat. Usled toga je kod odojceta teže izvesti otoskopiju.Pregled bubne opne otežan je kod njega i time što je nagnutija prema dole i prema napred,pa pogled na nju pada tangencijalnije. Najbolje je da se kod odojcadi i male dece vršiotoskopija na taj nacin što se dete stavi da leži na stolu na ledjima, a lekar stavlja u uvo levakkoji je prilagodjen za pregled dece, i to najširi medju onima koje je moguce uvesti. Pri tomenežno vuce resicu ušne školjke nadole da bi pomogao širenju membranoznog slušnog hodnika.

Svi delovi spoljašnjeg uva služe tome da što bolje sprovedu zvucne talase preko bubneopne do srednjeg uva. Kod coveka su funkcije spoljašnjeg uva manje razvijene nego kodmnogih životinja. Konj može da striže ušima i da na taj nacin stice jasniju predstavu o smeru

iz kojega dolazi zvuk. Sova, koja lovi nocu, orijentiše se tacˇ

no o smeru iz kojega dopirešušanj koji stvara njezin plen. U sove desni slušni hodnik ima drukciju krivinu od levog. Nataj nacin postiže se razlika faze u primanju zvuka izmedju ušiju, a time i sposobnost tacnelokalizacije.

I kod coveka binauralno slušanje poboljšava donekle orijentaciju u prostoru na osnovuzvucnih signala. Odsutnost finijih uredjaja, medjutim, cini da je uspeh slabiji negoli kod psaili konja. Buduci da zvucni signali preko labirinta deluju na tonus telesne muskulature, toneke životinje koje žive u divljini tim putem postižu i bolju sposobnost odbrane u begu ili unapadu.

Ako se zvucˇnim talasima zatvori pristup do bubne opne, to ne dovodi do potpunegluvoce, vec samo do teške nagluvosti. Zvucni talasi i pomocu vibracija lobanjskih kostijudospevaju do labirinta (kraniotimpanalno sprovodjenje zvuka).

2. Urodjene mane oblika

Malo šiljato izbocenje sa hrskavicnom podlogom na zadnjem gornjem rubu ušneškoljke poznato je pod imednom Darvinovog c vorica. Smatra se atavistickim znakom bezpatološkog znacenja. Vrlo velike ušne školjke (makrotija) mogu upadljivo da nagrde nekuosobu. Tipicnom plastickom operacijom može im se dati pravilna velicina i oblik. Još cešcemladi ljudi kojima se ravni ušne školjke udaljuju od lobanje (otapostasis) traže da oslobode

www.belimantil.info



9

te mane koja jako smeta skladnom obliku lica. Plastickim hirurškim zahvatom ovaj deformitetmože da se ispravi. Kroz zarez iza uva treba da se ukloni komad kože i hrskavice vretenastogoblika, i to narocito onaj deo hrskavice koji cini podlogu najjaceg prirodnog udubljenja ušneškoljke (cavitas conchae). Ona je, naime, u tim prilikama toliko konveksna da potiskuje ušnuškoljku u frontalnu ravninu.

Preaurikularne priveske cesto vidjamo. Nastaju kao manje nepravilnosti prilikomsrašcenja šest kožnih kvržica koje cine embrionalnu podlogu ušne školjke. Preaurikularne

fistule takodjer pripadaju istoj grupi nepravilnosti u razvoju. One su plitke i ogranicene nakožu. Ako se radi o dubokim kanalima, koji postoje uz druge nepravilnosti u razvoju togapodruc ja, moramo da zakljucimo da je fistula nastala usled smetnji u razvoju prve škržneudubine, iz cije se osnove stvaraju slušni hodnik i bubna opna. Operativno odstranjenjepreaurikularnih fistula lako se izvodi i treba da se preporuci.

Narocitu pažnju zaslužuju mikrotija i anotija. U prvom slucaju postoji umesto ušneškoljke obicno samo mali nepravilni kožni nabor sa hrskavicnom podlogom. U drugomslucaju nema ušnoj školjci ni traga. Mikrotija i anotija mogu da se jave kao samostalne maneu razvoju, ali obicno nije tako, vec se pojavljuju zajedno sa aplazijom spoljašnjeg i srednjeguva. U tom slucaju spoljašnji slušni hodnik nije razvijen, cak mu se obicno ne poznaje ni trag.Na mestu gde bi trebalo da bude leži pod glatkom kožom nediferencirana kost. Rendgenskisnimak pokazuje da se nepravilnost u razvoju tice i srednjega uva, tj, da su njegove dupljei slušne košcice ostale više ili manje nediferencirane. Operativni nalazi u srednjem uvu kaoi hirurško lecenje aplazije opisani su u poglavlju o urodjenim manama oblika srednjeg uva.Plasticka rekonstrukcija ušne školjke kod ovih deformacija postavlja probleme koji se nisumogli sa uspehom rešiti u punoj meri. Obicno se izgradjuje školjka od cevastih režnjeva kože.Takvom rekonstrukcijom školjke dobijamo samo grube obrise. Izvodi se kod dece. Ako se

radi o odraslom cˇ

oveku, bolje je da se plasticˇ

kom operacijom stvori samo podobna podlogaza ucvršcenje modela školjke, koji prema izradjenom negativu sâm bolesnik izliva od obojeneželatinske mase i koji se obnavlja svakih 14 dana.

3. Povrede i strana tela

Povrede na ušnoj školjci koje dovode do laceracije ili nepotpunog prekida kontinuitetaobicno nastojimo da sašijemo primarno nakon štedljive obrade. Tom prilikom žrtvujemo samonekroticne ili zgnjecene delove. Dobra vaskularizacija školjke omogucava brzo zarašcenje.Ako bolesnik traži pomoc zbog delimicnog defekta ušne školjke koji je nastao prilikomodavno preležane povrede, onda dolaze u obzir razne metode plasticke rekonstrukcije. U

jednom slucˇaju bice dobro preneti komad zdrave školjke na bolesu i izvršiti presadjivanjetkiva posrednim prenošenjem preko kažiprsta leve ruke. U drugom slucaju treba da sepripremi na vratu cevasti režanj kože, cija gornja insercija leži blizu lobulusa. Nakonoslobadjanja donjega kraja režnja bice moguce da se cevasti režanj omota oko defektneškoljke i na taj nacin rekonstruiše heliks ili još i više od izgubljene supstancije.

Ako je defekt ušne školjke potpun ili ako nedostaje njezin najveci deo, bolje je da sepreduzmu mere da bolesnik nosi priljubljeni model školjke, koji se izradjuje od objeneželatinske mase prema porculanskom negativu. Takav model je sasvim neupadljiv, ali ga treba

www.belimantil.info



10

izlivati ponovo svakih 14 dana. S vremena na vreme dovode nam decu kojoj je prase odgrizlouvo dok su ležala u kolevci bez dovoljnog nadzora.

Medju povredama ušne školjke narocito mesto zauzima othematom. Tako nazivamoizliv krvi koji se skupio na jednom mestu na prednjoj površini ušne školjke. Ona je jastuc asto

izbocˇ

ena i plavicˇ

asta, ali nije na dodir osetljiva. Sakupljena krv nalazi se podperihondrijumom, jer je koža sa njim toliko srasla da se sama ne može podici sa podloge. Zarazliku od hematoma na drugim delovima tela, ovde resorpcija hematoma ne menja sliku, jerodlepljena koža sa perihondrijumom nema sklonosti da ponovo prilegne i priraste uz podlogu.Naprotiv, na mesto hematoma dolazi nakon dve do tri nedelje serozna tecnost, a posleplasticni eksudat. Istodobno i elasticna hrskavica lišena perihondrijuma menja svoju strukturu,pa nakon nekoliko nedelja dolazi do trajne deformacije ušne školjke. Ona je debela inepravilna, nema reljefa i mestimicno je skvrcena. Takve ušne školjke nalazimo kod ljudi kojise bave boksovanjem. Mogu se naci i kod radnika koji nose velike džakove na ramenu. Ima,dakako, othematoma i kod jednokratnih povreda.

Lecenje othematoma je uspešno ako bolesnik zatraži pomoc dok još postoji svež izlivkrvi. U tom slucaju treba na hematomu izvršiti nekoliko linearnih incizija kroz kožu iperihondrijum, i to na mestima koja odgovaraju najdubljim tackama prirodnog reljefa. Svakuod tih incizija, a ima ih obicno 5 ili 6, treba pretvoriti u mali prozorcic time što cemo sarubova zareza odstraniti duguljasti komadic kože. Taj postupak osigurava trajnu drenažu bezupotrebe drena, a zarašcenje je potpuno, te nema deformacije ni vidljivih ožiljaka.

Smrznuce ušne školjke (congelation auriculae) je termicka povreda koja se javlja kodljudi koji moraju da se izlažu velikoj hladnoci u zimsko doba, rano ujutro i tokom duževremena. Temperatura ušne školjke je i kod osrednje temperature vazduha niža negoli na

ostalim delovima tela, a krece se oko 24°

C. Kod niskih temperatura vazduha može doci dooštecenja tkiva ako je istodobno slabija i cirkulacija krvi. To kod zdravih ljudi(poljoprivrednih radnika, vojnika na straži) nastupa u ranim jutarnjim casovima, kada jednevna temperatura tela na svom biološkom minimumu. Eritem, stvaranje vezikula i nekrozesu znak prvog odnosno drugog ili treceg stepena oštecenja. Lecenje se sprovodi po opštimprincipima.

Ruptura bubne opne je traumatski prekid kontinuiteta, koji može da nastaneneposrednim ili posrednim delovanjem sile. Diranje uva šiljatim predmetima može, uznespretan pokret, dovesti do rupture. To može da se dogodi ako neka osoba golica nekoguvlacenjem travke u uvo. Posredno delovanje sile nastaje ako se stvara pojacani pritisak

vazduha u slušnom hodniku, npr. kod udarca dlanom na uvo, kod eksplozija u blizini tela ikod ronjenja u vecim dubinama (podvodni ribolov).

Pri otoskopskom pregledu vidi se mali trouglasti otvor u bubnoj opni, najcešce uzadnjem gornjem kvadrantu, gde su ekskurzije bubne opne najvece. Za razliku od perforacijabubne opne koje su nastale zapaljenjem i kod kojih je konzumirana supstancija opne koja senalazila unutar otvora, kod rupture nema gubitka supstancije, vec se iscepani komadic opnesavio u smotuljak na jednom rubu otvora. Oko rupture, ako je sveža, nema zapaljenja. Bubnaopna je bleda i nežna. Kroz otvor se, ako je poveci, vidi bleda i nežna sluznia srednjega uva.

www.belimantil.info



11

Usled rupture bubne opne samo je delimicno smanjena njezina sposobnost da vibrirapod dejstvom zvucnih talasa. Gubitak sluha nije nikada veci od 25 decibela, ako je ruptura jedina povreda koja je nastala i ako je uvo pre toga bilo zdravo. Ako je došlo i do drugihoštecenja, kao što je prekid u lancu slušnih košcica usled luksacije, obicno u inkuso-stapesnom zglobu, može da nastane i teška konduktivna nagluvost. Prilikom veštacenja na

sudu lekar treba da ima i tu mogucnost u vidu. Ova dijagnoza može da se sigurnošcu utvrditek prilikom operacije uz pomoc operativnog mikroskopa.

Ako je ruptura bubne opne samo deo teške opšte povrede tela, kao kod sindroma "blastand crush" (blast end kraš) koji nastaje dejstvom eksplozije mine ili usled zasipanja zemljom,gubitak sluha može da dostigne i najviši stepen usled povrede koštanog i membranoznoglabirinta, kao i centralnog nervnog sistema.

Ruptura bubne opne prati cesto i prelome kostiju lobanjske baze. Ako glavna linijapreloma ili jedan od njezinih ogranaka ide kroz anulus timpanikus, a to se najc ešce dešavakad linije preloma idu uporedo sa dugom osom piramide, ona ona preko koštanog okvira

bubne opne prelazi na koštani deo slušnog hodnika. Na tom putu obicno dolazi do malogpokretanja kosti na rubu preloma, pa je usled toga ruptura bubne opne najbolje vidljiva nalimbusu, a prema središtu se postepeno gubi. Buduci da u liniji preloma ne dolazi do koštanogzarašcenja, to vecinom i nakon zatvaranja rupture u bubnoj opni ostaje pod kožom slušnoghodnika trag nepravilne linije preloma sve do kraja života.

Krvavljenja iz uva je cest propratni znak svežeg preloma u lobanjskoj bazi. Rupturabubne opne pojavljuje se kao trouglasta pukotina koja svojom bazom leži u liniji preloma nalimbusu bubne opne. Ako je ruptura nastala usled delovanja eksplozije, istrgnuti deo bubneopne visi na njezinoj spoljašnjoj strani. Bubna opna se, naime, cepa tek kad umesto prvobitne

kompresije vazduha nastupi relativno razredjenje vazduha.Kod svežih ruptura bubne opne lekar treba da izbegava ispiranje uva ili ukapavanje

lekova. Dobro je da se stavi komadic sterilne gaze u slušni hodnik i da se menja u redovnimrazmacima vremena. Vecina ruptura zarašce u toku 6 nedelja. Ako se, medjutim, pojavignojna infekcija u srednjem uvu, odmah treba da se zapocne sa davanjem sulfonamida iliantibiotika.

U nekim slucajevima rupture bubne opne može da dodje do sudskog postupka i dozahteva za odštetu. Ako audiogram pokazuje težak gubitak sluha, potrebno je izvršitihospitalizaciju bolesnika. Tom prilikom treba iscrpnim i ponavljanim ispitivanjima utvrditi

da li postoji prelom piramide, oštecenje membranoznog labirinta usled mikroskopskih lezijakosti ili prekid u lancu slušnih košcica. Treba se cuvati greške da se olako prihvati dijagnozaagravacije ili simulacije.

Usled dubokih povreda kože u slušnom hodniku oštrim predmetima ili usled ulivanjakorozivnih tecnosti može doci do ožiljastog suženja slušnog hodnika. Ako je samo mali deonjegovoga zjapa ostao otvoren, on se lako i cesto zacepi detritusom ili cerumenom. Tako cestonastaju smetnje sluha. Operativnim zahvatom lako je pružiti pomoc, a ona se sastoji uodstranjenju ožiljka i u pokrivanju ranjene površine slobodnim presadjivanjem tankog režnjakože.

www.belimantil.info



12

Egzostoze slušnog hodnika možemo takodjer svrstati u traumatska oboljenja, jer unjihovoj etiologiji termicka trauma igra veliku ulogu. Kod vecine bolesnika koji kao odrasliljudi dolaze na lecenje zbog razvijenih egzostoza u slušnom hodniku doznacemo iz anamnezeda su odrasli kraj reke ili jezera i da su se kao deca mnogo kupali u hladnoj vodi. Tako su,npr, mnogi slucajevi egzostoza zabeleženi kod ljudi koji su odrasli na obalama Ciriškog

jezera.

Kad su egzostoze vec razvijene, one se izdižu u koštanom delu slušnog hodnika kaopolukuglasta izbocenja, glatka i bleda, pokrivena tankom kožom. U okolini nema znakovazapaljenja. Javljaju se obicno obostrano, u svakom slušnom hodniku jedna do tri. Katkadizgleda kao da jedna egzostoza istiskuje drugu u hodnik, pa od njega ostaje samo kapilarnapukotina. Smetnje sluha su katkad vrlo znatne. One poticu samo delom od toga što seslobodni deo hodnika lako zacepi cerumenom, a mnogo više od toga što najdublja izraslinapodriva limbus bubne opne, što se izbocuje u bubnu duplju i smeta funkciji slušnih košcicai labirintnih prozorcica.

Moguce je da se u nekom slucaju radi i o pravom dobrocudnom izraštaju, tj, osteomu.Verovatno je to slucaj kod onih bolesnika kod kojih se koštani izraštaj javlja iznenada iodlikuje relativno brzim rastom. Mikroskopska slika je u oba slucaja jednaka. Ona pokazujegustu koštanu supstanciju sa nepravilno rasporedjenim sistemom lamela i Haversovih kanala.

Oboljenje se leci operativno. Endauralni pristup, tj, kroz prošireni otvor slušnoghodnika, daje nam mogucnost da podignemo sa podloge kožu slušnog hodnika, a ako trebai zadnji deo bubne opne. Tako prikazane koštane izrasline možemo odstraniti pomocuelektricne bušilice, koja se upotrebljava i u zubnom lekarstvu. Rad ce nam biti olakšan akoga vršimo pod kontrolom otologijske binokularne lupe ili operativnog mikroskopa. Nakon

potpunog odstranjenja izraštaja izgledace nam slušni hodnik širi od normalnog. Ranjenupovršinu kosti pokricemo delom kožom hodnika koju smo ranije podigli, a delom slobodnimrežnjem presadjene kože. Izraštaj koji smo potpuno odstranili nema sklonosti ka recidiviranju.

Dosta cesto dolaze lekaru bolesnici sa stranim telom u slušnom hodniku. Katkada toizgleda uzbudljivo: u uvo je uleteo neki insekt, on leprša na bubnoj opni i uznemiruje svogadomacina. U takvom slucaju dosta je, nakon otoskopije, staviti u krajnji deo hodnika malovate natopljene eterom. Insekt ce brzo uginuti i tada ga je lako ispiranjem odstraniti. Katkada je bolesnik prestrašen, jer je bez vidljivog razloga došlo do nagle i teške nagluvosti.Otoskopijom se može utvrditi da je slušni hodnik zapušen cepom cerumenskih masa, koje suse dugo, možda i godinama, sakupljale u hodniku. Do gluvoce je došlo tek kada se zatvorila

i poslednja mala pukotina za prolaz zvuka.

Ima ljudi kod kojih se cerumenski cep uvek ponovo stvara, pa svake godine lekarmora da ga odstrani. To se dešava kada usled prevelike revnosti u cišcenju uva male cesticecerumena koji izlazi iz ceruminalnih žlezda dospevaju u dublji deo koštanog meatusa, u kojemnema dlacica. U normalnim prilikama dlacice rastuci nose na svojim vrhovima kuglicecerumena prema otvoru. U zaostali masni sekret umešaju se odbacene dlacice i oljušteniepitel, pa tako vremenom nastaje tvrdi cep, koji tesno prileže uz bubnu opnu i zidove slušnoghodnika.

www.belimantil.info



13

Mala deca u težnji da što bolje upoznaju svet imaju sklonost da predmete cija imsvojstva nisu dobro poznata prinesu što bliže svojim culima. Zbog toga stavljaju raznepredmete u uvo, nos i usta. Tako možemo kod njih da nadjemo u slušnom hodniku obojenestaklene perle, zrnca, bobice, semenke, drvca i drugo. Odrasli ljudi stavljaju u uvo drvce dabi se pocešali, pa se desi da se ono prelomi i ostane u dubini. Neki stavljaju beli luk da bi

zub prestao da ih boli. Katkad nalazimo u uvu komadic vate koji je neka osoba stavila unutrapre više meseci ili godina.

Cerumenski cep i strana tela u slušnom hodniku možemo lako da prepoznamo prilikomotoskopskog pregleda. Odstranjujemo ih po pravilu samo ispiranjem. Pomocu metalne ilistaklene ušne brizgalice možemo da uperimo jak mlaz vode u zadnji gornji zid slušnogahodnika. Vršak brizgalice leži u incizuri intertragiki, na koju se može dobro osloniti. Prstenovibrizgalice dopuštaju da ubrizgamo vodu pod jakim pritiskom bez opasnosti da ce brizgalicaiskociti iz ruke. Indirektno usmereni mlaz vode deluje kao poluga koja podiže strano telo sabubne opne i tera ga prema nazad i gore. Pri tome se povlaci ušna školjka prema nazad igore, da bi se što bolje izravnala prirodna krivina hodnika. Strano telo ili cep obicno nakon

nekoliko pokušaja izlazi bez teškoca. Voda za ispiranje mora da ima 37°C. Ako je hladnijaili toplija, deluje kao kaloricni nadražaj na labirint i može da dovede to vrtoglavice i dopadanja bolesnika na zemlju.

Ima tako tvrdih cerumenskih cepova da ni ponavljani pokušaji ispiranja nemajuuspeha. U tom slucaju treba slušni hodnik osušiti vatom i bolesniku preporuciti da ukapa 4-5puta u toku 24 casa soda-glicerin u uvo (Rp. Natr. carbon, 0.2, Glycerini pur. ad 10.0. MDSkapi za uvo). Posle toga se omekšani cep vrlo lako odstranjuje ispiranjem.

Instrumentalno odstranjivanje stranog tela iz slušnog hodnika dolazi samo izuzetno

u obzir. Takvi slucˇ

ajevi spadaju u podrucˇ

je rada lekara specijaliste, koji raspolaže dovoljnomuvežbanošcu i on ce podesnim instrumentima preduzeti pokušaj ekstrakcije. Ako se radi odetetu, on ce to najcešce da ucini u opštoj anesteziji. Ako se pokaže da strano telo stojiuklešteno ili da ima sklonost da se pod dodirom instrumenta pomeri u dubinu pa tako prodrei u srednje uvo, tada treba odustati od daljih pokušaja. U takvim prilikama možemo malimoperativnim zahvatom proširiti zidove koštanog slušnog hodnika i bez štetnih posledicaodstraniti strano telo. Bilo je slucajeva da se pri forsiranom pokušaju instrumentalnog vadjenjaunela sa stranim telom i gnojna infekcija u srednje uvo. Nekada dolazi i do akutnogmastoiditisa i do meningitisa sa letalnim završetkom. Ako i ne dodje do najtežih posledica,vec i sama cinjenica da je zid slušnog hodnika ranjen i otecen od neuspelih pokušajainstrumentalnog vadjenja u velikoj meri otežava odstranjenje stranog tela bez operacije. Zbog

nekih stranih tela nastaju posebni problemi. Takav je bio slucˇaj sa nekim djakom koji je nacasu crtanja pristao da se napravi gipsana maska njegovog lica. Tom prilikom zaboravili suda mu stave u uvo vatu, koja bi sprecila da retka mešavina gipsa curi u uvo. Dogodilo se damu je gipsana masa ispunila slušni hodnik i otvrdnula. Trebal je strpljivim prodiranjem krozgips pomocu zubne bušilice postepeno izvaditi toliko gipsa da je na kraju ostala na bubnojopni samo tanka plocica, koja se slomila. Svi ostaci izvadjeni su bez povrede. Bilo je islucajeva da se radilo o metalnom stranom telu, pa se s uspehom mogao da upotrebioftalmološki elektromagnet.

www.belimantil.info



14

4. Zapaljenja spoljašnjega uva

Ako gnojna infekcija masivno prodre u perihondrijum ušne školjke prilikom zadesneili operative povrede (najcešce nakon radikalne trepanacije temporalne kosti), ona se brzo širipreko citave površine školjke (perichondritis auriculae). Školjka je uvecana, zadebljana,

rumena, ukrucena i bolna. I okolina ušne školjke je otecˇ

ena i crvena. Telesna temperatura jeumereno povišena. Zapaljenje perihondrijuma dovodi nakon nekoliko dana do kolikvacijehrskavice i do gnojenja. Stvaraju se apscesi i fistule, koji traju dok školjka ne izgubi veci deosvoje hrskavicne podloge. Ona se smežura i stisne, pa na kraju ostane od nje samo bezoblicni,ožiljasti kožni nabor u kojemu možemo jedva naci neko ostatak hrskavice. Zracenje može bitiuspešno samo ako se izvede u vreme kad hrskavica još nije propala usled infiltracije c itavogperihondrijuma. Stoga treba odmah u pocetku utvrditi dijagnozu i pristupiti operativnomformiranju prozorcica u koži školjke, i to sa njene prednje strane. Jednako kao kodothematoma incidiramo kožu na onim delovima školjke koji odgovaraju najdubljim tackamanormalnog oblika, a zatim ih ekscizijom kože pretvaramo u prozorcice ovalnoga oblika,dugacke oko 6 mm, široke oko 3-4 mm. Potrebno je obicno napraviti 5 ili 6 takvih prozorcica,

a može ih biti i više. Oni osiguravaju potpunu drenažu bez stavljanja drena. Uz istovremenuprimenu antiinfektivnog lecenja obicno dolazi do izlecenja bez deformacije. Kod postavljanjadijagnoze dolaze u obzir kongelacija, othematom, erizipel, furunkul uva i zagnojeni aterom.

Erizipel zahvata ušnu školjku putem streptokokne infekcije koja obicno ulazi u kožuna mestu malih povreda ili ragada u njezinoj okolini. Postoji i sklonost ka recidivima.Zapaljenje se širi kao infiltrat sa dobro izraženim, uzgignutim i jasno crvenim rubom, koji nijeogranicen na ušnu školjku nego prelazi i na susednu kožu obraza i glave. Oboljenje nastupanaglo, sa visokom temperaturom, katkad i sa drhtavicom. Erizipel može da nastane i nakonpovreda tkiva prilikom hirurške operacije, osobito kod hronicnih otitisa, koji se odlikuju

mešovitom patogenom florom. Zahvaljujuci širokoj upotrebi antibiotika kao zaštiti odpostoperativnih infekcija, ovakav erizipel postao je redak. Nekad je lekarima zadavao brige,a katkad je cak bio i uzrok letalnog završetka bolesnika operisanih zbog hronicnog otitisa.Danas se sulfonamidima kao i antibioticima postiže uspeh, a i recidivi erizipela su retki.

Kao na drugim delovima tela, tako i u uvu nastaju furunkuli stafilokoknom infekcijomkorena dlacice. Oni se stoga javljaju samo u distalnom, membranoznom delu slušnog hodnika,gde ima dlacica. Furunkul u uvu razlikuje se od drugih furunkula time što infiltrat oko njegabrzo zahvata periost koštanog hodnika i perihondrijum ušne školjke i usled toga postaje vrlobolan. Jedan od karakteristicnih znakova furunkula u uvu je žestok bol, koji se može izazvatipritiskom prsta na tragus. I stavljanje otoskopskog levka u uvo vrlo je bolno. Time je, dakako,

otoskopiranje jako otežano. Ako uspe, možemo videti da bolni infiltrat zauzima samo krajnjideo meatusa, dok je proksimalni deo širok, samo malo hiperemican. Bubna opna je takodjerbleda i nežna.

Dok ne dodje do spontanog otvaranja furunkula, u slušnom hodniku nema sekreta. Kad je otvoren, hodnik može biti pun gnojne izlucevine. Ako je sva koža hodnika macerirana ibubna opna hiperemicna, diferencijalna dijagnoza prema akutnom mastoiditisu postaje teška.Narocito je teško postaviti dijagnozu ako je i okolina furunkula infiltrovana, pa se testasti otokkože nalazi i nad mastoidnim nastavkom. U takvim slucajevima može i telesna temperaturabiti povišena.

www.belimantil.info



15

Za diferencijalnu dijagnozu izmedju furunkula u uvu i akutnoga mastoiditisa služe ovikriterijumi: kod mastoiditisa je sužen unutrašnji proksimalni deo slušnog hodnika usledspuštanja zadnjeg gornjeg zida, a kod furunkula sužen je krajnji distalni deo. Nakonoslobadjanja slušnog hodnika od izlucevina sluh je kad je u pitanju furunkul dobar, a kad jeposredi mastoiditis on je oštecen. Kod furunkula pritisak prstom na tragus izaziva bol, a kod

mastoiditisa pritisak na planum mastoideum, odgovarajuci položaju antruma. Obicˇ

no treba utim slucajevima videti i šta pokazuje rendgenski nalaz. Kod furunkula je sistem mastoidnihcelija dobro ogranicen i prozracan, a kod mastoiditisa zasencen i granice medju celijama sumanje jasne.

Nakon odstranjivanja izlucenog sekreta iz slušnog hodnika treba u njega staviti masnifitilj od gaze, eventualno sa nekim antibiotikom (enbecin). U opštem anti-infektivnom lecenjukoriste se sulfonamidi (ili antibiotici). Zbog otpornosti mnogih sojeva stafilokoka premapenicilinu bolje je najpre pokušati lecenje pomocu sulfonamidskih preparata per os. Retko sedešava da kod bolesnika sa akutnim mastoiditisom postoji istovremeno i furunkul u slušnomhodniku. U tom slucaju treba upotrebiti sve dijagnosticke metode pre negoli se pristupi

operaciji mastoida.

Furunkuli uva skloni su recidivima. Najcešci su razlozi to što je koža slušnog hodnikamacerirana dugotrajnom sekrecijom usled hronicnog otitisa, povredjena mehanickimnadraživanjem kod pruritusa ili oštecena hronicnim egzemom. Lecenje hronicnog otitisapotrebno je u svakom slucaju i iz drugih razloga. Pruritus se leci stavljanjem indiferentnogmasnog tampona u uvo. On se menja svakog drugog dana u toku dve nedelje. Time se suzbijamaceracija kože kao i rdjava navika da se šiljatim predmetima nadražuje uvo. Poznato je dasu povrede kože i furunkuli cešci na desnoj strani kod dešnjaka.

Egzem spoljašnjeg uva (otitis externa eczematosa) je obicˇ

no lokalizovan u distalnomdelu slušnog hodnika i susednom delu ušne školjke (cavitas conchae). Katkada se pridružujuslicne promene u retroaurikularnoj brazdi. Bolesnik trpi zbog ružnog izgleda svoga uva. Jaksvrab mu cesto ne da da mirno spava. Bolesnici se obicno ne mogu uzdržati od cešanjašiljastim predmetima. Time izazivaju jace zapaljenje i unose infekciju u ragade i koren vlasi.Na taj nacin dolazi do cestih recidiva furunkula u uvu. Sekret, koji se skuplja zajedno sadetritusom u slušnom hodniku, sklon je raspadanju pod uticajem mikroba. Tu je uzrokneugodnom fetoru. Sekret i oljušteni epitel cesto zapušavaju lumen slušnog hodnika i leže kaonaslaga na bubnoj opni. Time izazivaju i smetnje sluha. K ovim tegobama pridružuje se iuznemirenost usled dužeg bezuspešnog lecenja.

Egzeme u uvu delimo u skladu sa njihovom opštom klasifikacijom u dermatologiji naatopicne, tj, one koji nastaju na temelju sukoba antigena sa antitelom kao alergicka reakcija,i na neatopicne, tj, one kod kojih takva etiologija ne dolazi u obzir. Alergeni koji izazivajuegzeme na uvu mogu da budu životinjske dlake (npr, od krznenog okovratnika na zimskomkaputu), perje i posteljina ili krila od naocara (plasticne mase). Pored opšte nasledne alergijskekonstitucije, za razvoj egzema može da bude odgovorna i narocita sklonost, koja nastaje naosnovu nekih opštih oboljenja, kao što su šecerna bolest ili skrofuloza.

Egzemne promene neatopicnog karaktera (otitis externa eczematiformis) predstavljajuzapaljenja u koži uva koja nastaju pod neposrednim uticajem štetnih cinilaca fizicke prirode(ultravioletno zracenje), hemijske prirode ili mikroba (pri stalnom nadražaju sekreta od

www.belimantil.info



16

hronicnog otitisa). Morfološki mogu promene u koži da budu slicne onima koje nalazimo kodatopicnih egzema. Sa te tacke gledišta govorimo o vezikuloznim, buloznim, pustuloznim,krustoznim ili skvamoznim oblicima dermatitisa. U uvu najcešce vidjamo prosto vlažnozapaljenje kože (dermatitis madidans).

Lecˇ

enje egzema u uvu mora da se osniva na otkrivanju etiološkog cˇ

inioca. U prvomredu treba odluciti da li se radi o atopicnom egzemu. U tu svrhu bice potrebna alergološkaobrada bolesnika. Ona se sprovodi u alergološkim ambulantama, koje postoje priotolaringološkim ili dermatološkim odeljenjima ili samostalno pri vecim bolnicama. Uanamnezi treba obratiti narocitu pažnju na mogucnost profesionalnoga oštecenja (hemijskiprodukti, olovo). Dijagnoza se dobrim delom oslanja na kožne probe, medju kojima ce igrativeliku ulogu (patch-test) narocito test sa krpicom, na koju se stavlja materija za koju sesumnja da izaziva oštecenje i koja se flasterom priljubi uz kožu i ostavi 24 casa. Ako sedokaže štetna uloga specificnoga alergena, njegovo je uklanjanje neophodno za lecenje.

Dobro je da se stavi u slušni hodnik tanak fitilj sterilne hidrofilne gaze. Time

sprecavamo nadraživanje egzemnih površina spolja bilo vodom, koja macerira površinu, bilomehanickim inzultima. Ako je egzem u stanju vlažnog izlucivanja, natapamo gazu u 1%-tnivodeni rastvor rezorcina. Ako je sekrecija gusta i gnojna, fetidna ili krustozna, natopicemogazu antibioticnom masti (terakortril, enbecin) i staviti je u slušni hodnik. Prethodno trebahodnik pomocu nekoliko nosaca vate natopljenih parafinskim uljem osloboditi od naslaga.Svakog drugog dana treba uz upotrebu otoskopije osloboditi slušni hodnik od naslaga i stavitinov fitilj masne gaze, koji dopire sve do bubne opne. Lecenje treba tako sprovoditi tokom 14i više dana.

Preterano revnosno cišcenje uva od strane bolesnika može izazvati maceraciju i

mehanicˇ

ke povrede i tako može dovesti do recidiva. Bolesnicima treba preporucˇ

iti pri svršetkulecenja da otvor slušnog hodnika otaru jedanput svakog dana masnom krpicom, i to da nezavlace prst dublje negoli što mogu dohvatiti jabucicom prsta, a da izbegavaju trljanje vodomi sapunom.

Kod seborejickih egzema su pojave na uvu samo deo raširenih promena kože na licu,pa se stoga lecenje sprovodi po dermatološkim nacelima za citavo podruc je.

Gljivice raznih rodova (streptotrix, leptotrix, blastomyces, monilium) mogu da senasele u koži slušnog hodnika i izazovu zapaljenje (otomycosis), koja su na prvi pogled slicnaonima koja izazivaju egzemi. U pojedinim slucajevima, medjutim, zapaljenje može da bude

vrlo jako i da se proširi na dobar deo ušne školjke. U svakom slucˇaju kad postoji hronicˇnozapaljenje u slušnom hodniku, a narocito ako se isticu crvenilo kože, ljuštenje epitela isivkaste naslage na njemu, treba da se pregleda nativni preparat. U njemu je obic no lakoprepoznati specificne gljivice.

Lecenje sprovodimo pomocu lokalne primene fungicidnih sredstava u obliku masti(multifungin, asterol i sl). Namašteni fitilj sterilne hidrofilne gaze stavljamo u slušni hodnik,tako da ispuni citav lumen bubne opne do spoljašnjega otvora. Gazu menjamo svakog drugogdana uz otoskopsku kontrolu. Prethodno oslobadjamo slušni hodnik od naslaga pomocunekoliko nosaca vate, koji su natopljeni parafinskim uljem.

www.belimantil.info



17

Bulozno zapaljenje spoljašnjeg slušnoga hodnika (otitis externa bullosahaemorrhagica) je akutno oboljenje koje nastupa sasvim naglo u toku prvih dana gripa. Onopocinje žestokim bolovima u jednom uvu ili u oba. Pod površnim slojem epiderma stvarajuse modrocrveni mehurici, koji mogu da zauzmu veci deo koštanog slušnog hodnika. Mehuriciprskaju spontano ili na laki dodir, a iz njih se izliva serozno-krvavi sadržaj. Obic no postoje

iste takve bule i na bubnoj opni (myringitis bullosa), te je i zapaljenje u slušnom hodnikusamo uvod u akutno serozno-krvavo zapaljenje srednjega uva. S tim u skladu sprovodi se ilecenje oboljenja.

Herpes zoster je infektivno oboljenje koje nastaje širenjem specificnog neurotropnogvirusa putem razgranjenja nerava u nekom odredjenom podruc ju. Herpes zoster oticus javljase u podruc ju uva. Ocituje se karakteristicnim simptomima na koži, u živcima i u labirintu.U epitelu kože ušne školjke i njezine okoline nalaze se obicno mnogi mehurici koji suispunjeni mutnom tecnošcu. Svi mehurici su u jednakoj etapi razvoja i pocivaju nahiperemicnoj i otecenoj podlozi u koži. Zapaljenje živaca ove regije ocituje se jakimbolovima, otalgijom. Oni zahvataju zonu nervusa intermedijusa, Vrisbergovog živca(Wrisberg). Nadalje se ovo zapaljenje ocituje oštecenjem sluha po perceptivnom tipu (nervuscochleae) i vrtoglavicom (nervus vestibuli). Ova oštecenja prenose se nekim delom i naogranke tih živaca u labirintu.

Obicno se tome sindromu pridružuje i periferna paraliza facijalisa. U cerebrospinalnomlikvoru može cesto da se utvrdi limfocitoza.

Sve te pojave su prolazne prirode i ponovo može da se uspostavi stanje potpunogzdravlja. Katkad ipak preostaju i neka trajna oštecenja, kao što je delimicni gubitak sluha iliperiferna paraliza facijalisa.

Dijagnoza je vecinom laka ako su kožne pojave jako izražene. Ako su samo naznaceneili ih nema, dijagnoza može da bude teška, a pogotovu ako postoji samo paraliza facijalisakao jedini znak bolesti. U tom slucaju opšti znaci infekcije i pleocitoza u likvoru mogu dabudu od znatne pomoci u dijagnostici.

Lecenje je simptomatske prirode. Preporucuju se vece doze vitamina B1 i analgetika,narocito Acetisal.

Medju specific nim zapaljenjima spoljašnjeg uva treba da obratimo pažnju natuberkulozu, iako je sada vidjamo mnogo redje nego ranijih godina. Cešci je lupozni oblik

tuberkuloze kože. Kao i na drugim mestima na licu, tako i na ušnoj školjci i u njenoj okolinion stvara pljosnate infiltrate, koji se sastoje od žuckastosivih cvorica koji leže na bledojlividnocrvenoj podlozi. Infiltrati se postepeno šire prema periferiji, a nemaju sklonosti karaspadanju ni ulceraciji. U sredini obolelog podruc ja, naprotiv, infiltrate zamenjuje atroficani vrlo cvrst ožiljak. On ima sklonost da se stegne u velikoj meri. To stezanje dovodipostepeno do deformacije hrskavicnih delova ispod obolele kože. Na periferiji ožiljka, pak,a katkad i u njegovim središnjim delovima, javljaju se novi infiltrati. Mutilacija oblika,atrofija hrskavicnih delova i isprepletani ožiljak sa atroficnom kožom svilenastog sjaja dajubolesniku karakteristican izgled. Oboljenje je samo retko ograniceno na jedno mesto na licu,a u tom slucaju je nos glavno predilekciono mesto. U krajnjem stadijumu može od ušne

www.belimantil.info



18

školjke da ostane samo mali deo, široko prirastao uz podlogu, a otvor slušnog hodnika možebiti u velikoj meri sužen.

Proliferativni oblik tuberkuloze vidja se pokatkad u resici ušne školjke. Uvecan, gladakili lako neravan lobulus je bledolividne boje i parenhimske konzistencije. Pritisnemo li kožu

predmetnim stakalcem, videcemo kroz njega žuckasti infiltrat pod epitelom. Cˇ

ešcepojavljivanje ove vrste tuberkuloze ranijih godina dovodi se u vezu sa nekadašnjim obicajemda se buši lobulus u svrhu nošenja naušnica. Do tuberkulozne infekcije moglo je dociprenošenjem klica iglom i prstima. Nošenje naušnica je obicaj koji vuce poreklo iz pradavnihvremena ljudske istorije, kad je naušnica trebalo da cuva coveka od zlih duhova, uroka ibolesti. Danas se bušenje lobulusa sve manje vrši.

Lecenje svih oblika kožne tuberkuloze sprovodi se po savremenim dermatološkimnacelima u vidu lokalnih i opštih mera. Medju lokalnim merama bice katkad potrebno da seizvrši i hirurška intervencija. Ona je potrebna da se odstrani ožiljasta stenoza na ulazu u slušnihodnik. Katkad, na osnovu savetovanja sa dermatologom, može doci u obzir i odstranjenje

izolovanog infiltrata.

Luetic ka zapaljenja na spoljašnjem uvu postala su vrlo retka. Skleromni infiltrati uslušnom hodniku, kao posledica širenja procesa iz nazofarinksa kroz Eustahijevu cev i srednjeuvo, opisani su samo u izuzetnim slucajevima.

5. Neoplastic ˇ ka oboljenja

a) Dobrocudni izraštaji

Klinicˇ

ko znacˇ

enje dobrocudnih izraštaja u oblasti spoljašnjega uva nije veliko. Oosteomima u spoljašnjem slušnom hodniku bila je rec prilikom opisivanja egzostoza uspoljašnjem slušnom hodniku. Manji hemangiomi mogu da se nadju na delovima spoljašnjeguva. Obicno se šire na spoljašnje uvo veci hemangiomi, koji imaju sedište na susednimdelovima obraza ili vrata. Ako su kavernozne prirode, oni katkada sužuju otvor spoljašnjegaslušnog hodnika, pa treba operativno da uspostavimo njegovu prohodnost. Hirurškoodstranjenje citavog tumora dolazi u povoljnim slucajevima u obzir. Zracenje hemangiomane možemo da preporucimo.

Medju razlicitim nevusima koji se javljaju na spoljašnjem uvu zaslužuju najvecupažnju starac ke bradavice, koje se kod starih ljudi nalaze kao jednostruki ili višestruki

izraštaji sa jacˇom hiperkeratozom u površnim slojevima kože, na ušnoj školjci ili u njezinojokolini. Vecim delom se radi o prekanceroznim stanjima, a kod mnogih osoba mikroskopskipreparat pokazace znake zlocudnog rasta u dubinu tkiva, iako klinicki to još nije ocigledno.U lecenju ovih izraštaja zracenjem se postižu dobri uspesi, te treba da se pokuša pre drugihmetoda.

Lobulus ušne školjke i njegova okolina cesto su sedište ateroma. Dok su maleni poputzrna sociva ili još manji, bolesnici se na njih malo obaziru. Oni traže pomoc tek kad tiizraštaji postanu veci ili kad dodje do gnojnog zapaljenja u kesici ateroma. U doba kad jeapsces vec razvijen moramo da se zadovoljimo incizijom i drenažom. Kad se zapaljenjepotpuno smirilo, odstranjujemo ih zajedno sa komadicem kože uz koji su putem svoga

www.belimantil.info



19

izvodnog kanala cvrsto prirasli, jednako kao i one koji nisu bili zagnojeni. Ateromi su napeto-elasticne konzistencije, dobro pokretljivi u odnosu na podlogu. Srasli su cvrsto sa kožom tese ona ne može od njih podici u nabor. Takav nalaz omogucuje nam da ih razlikujemo oddrugih slicnih rezistencija pod kožom (dermoidnih cista, limfnih cvorova itd).

b) Zlocudni izraštaji

Karcinom može da se razvije u slušnom hodniku i na ušnoj školjci. Šireci se odavde,on može da zahvati srednje uvo, citavu ušnu školjku i njenu okolinu. Isto tako karcinom izokoline može da predje na spoljašnje uvo, i to sa obraza ili iz srednjeg uva. Bazocelularnikarcinomi (ulcus rodens) odlikuje se sporim rastom i neizraženom sklonošcu ka izazivanjumetastaza u limfnim cvorovima. Njihov razvoj može da se proteže na 10 i više godina. Ipak je njihova razorna priroda ocigledna. Citava ušna školjka može da nestane u toku vremena,a i kost pod njom da postane defektna. Na kraju ipak dolazi do pojave metastaza u dubokimlimfnim cvorovima na vratu.

Planocelularni karcinom epiderma, kao i nezreli histološki oblici (carcinoma solidum)odlikuju se brzim rastom i naglim prodiranjem u duboke delove tkiva. Iz slušnog hodnikamože u toku nekoliko nedelja karcinom urasti u srednje uvo i odatle za isto tako kratko vremeu endokranijum. Karcinomske grizlice na školjci takodje imaju sklonost da se šire u srednjeuvo.

U svim takvim slucajevima uspehu lecenja najviše doprinose rana dijagnoza i brzpocetak lecenja. Kod starackih bradavica koje su u toku maligne alteracije može se pokušatilecenjem zracenjem. U tom slucaju se sa dobrim uspehom primenjuje kontaktno lecenjerendgenskim zracenjem po Caulovoj metodi (Chaoul). U svim ostalim slucajevima terapija

zracˇ

enjem daje slabe rezultate. Smatramo da je to tako usled toga što je u ovoj lokalizacijistroma izraštaja vrlo oskudna (perihondrijum ušne školjke, periost slušnog hodnika), arendgensko zracenje u stvari deluje putem znacajnih celijskih reakcija u stromi.

Kad smo na osnovu klinickih metoda pregleda došli do dijagnoze karcinoma, onda naosnovu nalaza, medju kojima rendgenski igra važnu ulogu, stvaramo plan operativno zahvata.Njemu neposredno prethodi biopsija u cilju da potvrdimo dijagnozu i da odredimo histološkikarakter izraštaja. Kad god je moguce treba da za uzimanje isecka upotrebimoelektrokoagulacionu zamku. Hirurški zahvat obicno obuhvata potpunu resekciju ušne školjkei radikalnu trepanaciju temporalne kosti. Za odstranjenje mekih delova i ovde seupotrebljavaju elektrohirurške metode (elektrokauter, elektrokoagulacija). Postoperativno

zracˇenje upotrebljavamo samo u slucˇajevima kad hirurškim lecˇenjem nismo mogli odstranititkivo raka do zdravog podruc ja usled proširenja izraštaja prema vršku piramide ili na ovojnicemozga. U toku lecenja bolesnika nastojimo podici i imunitet njegovog organizma u borbiprotiv rasta karcinoma. Ovim nacinom lecenja možemo postici da trecina svih bolesnika kojidolaze na lecenje prežive period duži od tri godine. Najbolji uspeh postiže se kod bolesnikakod kojih je dijagnoza rano postavljena i koji su rano podvrgnuti lecenju.

Ni na jedan nelecen slucaj karcinoma ne treba da se gleda kao da je a prioribeznadežan, pa ni onda ako se kasno preduzme lecenje. U pojedinim slucajevima možemoda budemo iznenadjeni uspehom.

www.belimantil.info



20

c) Maligni melanomi

Zla cud ovih pigmentnih izraštaja dobro je poznata. I maleni primarni izraštaji imajusklonost ka generalizovanju metastaza. One se pojavljuju u podrucnim limfnim cvorovima,u plucima, jetri i u drugim organima. I sama biopsija može da bude povod za generalizaciju.

Više nego kod drugih malignih tumora potrebni su narocˇ

iti uslovi da bi se ona mogla izvršiti.Metode krvave operacije daju loše rezultate. Takozvana maligna alteracija pigmentnih nevusazabeležena je cesto posle pokušaja da se madež hirurški odstrani. Bolje je da se ne dira u njihbez važnih razloga, a u slucaju potrebe da se primene elektrohirurške metode odstranjenja,pomocu kojih se prodire u zdravo tkivo.

Pojavljivanje raznovrsnih sarkoma u podruc ju spoljašnjeg uva je retko.

B. Srednje uvo


Srednje uvo je vazduhom ispunjena duplja kroz koju poput mosta prolazi lanac slušnihkošcica. Na njenom prednjem zidu nalazi se unutrašnji otvor Eustahijeve cevi. Kroz njuvazduh iz ždrela ulazi u duplju. Na zadnjem zidu nalazi se otvor koji vodi kroz uži hodnik(aditus ad antrum) u pneumaticke prostorije mastoida (antrum i mastoidne celije). Lateralnizid predstavlja bubna opna koja je levkasto izbocena u bubnu duplju i koju drži u tompoložaju slušna košcica cekic (malleus). Medijalni zid cini koštano izbocenje (promontorium),kojim se koštani labirint granici sa bubnom dupljom. Taj zid je vrlo tanak (0.2 mm) i delišupljinu labirinta od bubne duplje. U njemu su dva prozora, preko kojih je šupljina labirintapovezana sa bubnom dupljom. Gornji prozor je bubrežastog oblika (fenestra ovalis). U njemu

je ucˇ

vršcena slušna košcˇ

ica uzengija (stapes) tako što je njena bazalna plocˇ

a samo putem veze(ligamentum annulare) ucvršcena u okvir prozora. Veza joj dopušta ogranicenu pokretljivost,i to najviše u smislu prema napred i nazad. Pod bazalnom plocom je perilimfaticki prostorlabirinta. Na njegovu se tecnost prenose kretnje uzengije. Donji prozor labirinta je mnogomanji (fenestra rotunda). On je zatvoren vrlo nežnom opnom (membrana tympanisecundaria). Prilikom svakog utiskivanja uzengijine ploce u perilimfaticki prostor izbocujese opna okruglog prozora u bubnu duplju. Talas pritiska koji se prenosi na labirintnu tecnostmože da se širi u njoj samo onda ako ima oduška na drugom kraju. Kad opna na okruglomprozoru ne bi dala talasu koji se širi kroz labirint mogucnost da je izboci i da se time iscrpi,tecnost u labirintu kao nekompresibilni medijum ne bi mogla da služi širenju zvucnih talasa.Ovako, pak, zvucni talasi putuju u perilimfi od jednog prozora kroz modiolus do drugog i

prolaze svakom prilikom kroz cˇitavu dužinu kohleje dva puta. Prvi put prolaze kroz skaluvestibuli, a drugi put putuju ispod bazilarne opne u protivnom smeru, od modiolusa kaokruglom prozoru. Perilimfa ima, prema tome, znacenje sprovodnog medijuma za zvucnetalase u labirintu. Njezinim posredovanjem oni se prenose na endolimfu i na celije Kortijevogorgana, i to najviše u podruc ju bazilarne opne.

Uzengija je košcica koja je visoka 4.5 mm, a dužina baze iznosi takodjer 4-5 mm.Njena dva kraka odgovaraju smetu njezinoga kretanja. Sjedinjuju se u glavici uzengije(capitulum stapedis). Glavica je preko zgloba povezana sa dugim nastavkom nakovnja (incus).

www.belimantil.info



21

Ovaj ima zglobnu vezu i sa cekicem. Na taj nacin vibracije bubne opne mogu da se prenosena plocu uzengije posredstvom lanca od tri slušne košcice.

Prilikom vibracije lanac slušnih košcica dejstvuje kao poluga. Ona se krece ovako:duži kraj nalazi se na strani bubne opne te opisuje duži put, a kraci kraj je na strani ovalnog

prozora te opisuje kraci put, ali je pritisak na vrhu veci. Bubna opna je 16 puta veca odbazalne ploce uzengije, pa se sve njezine vibracije prenose sa pojacanjem na perilimfu.Pritisak bazalne ploce na perilimfu u ovalnom prozoru prilikom akustickih nadražaja 800 puta je veci negoli fizicka vrednost pritiska koji zvucni talas vrši na bubnu opnu.

Pomocu funkcije bubne duplje i lanca slušnih košcica dolazi do preobražavanja zvukaprilikom prolaza kroz sprovodni sistem uva. Namesto vece amplitude i manje snage, što jekarakteristicno za prolaz talasa kroz vazduh, nastaju pri ulazu u tecni medijum labirinta talasisa manjom amplitudom, ali znatno vecom snagom. Takvim uredjajem koji služi zapreobražavanje zvuka stvorena je mogucnost da naše uvo prima i beleži nadražaje cija jefizicka vrednost manja od one koju ima svetlosna energija, koju može da registruje ljudsko

oko. U toj smo prilici kad u pozorištu najfiniji pijanisimo nekog instrumenta dopire do ušijuviše hiljada slušalaca.

Da bi efekt zvucnog nadražaja bio što veci, mora razlika potencijala na oba prozorabiti što veca. Kad bi akusticki nadražaji istovremeno pogadjali oba prozora labirinta, efektsluha bio bi malen, tj, jednak razlici izmedju velicine nadražaja na prozorima. Kad bi obaprozora bila jednako velika i kad bi akusticki nadražaji k njima dolazili neposredno bezdejstva bubne opne i lanca slušnih košcica, i kad bi materija koja zatvara oba prozora bila jednaka, efekt sluha bi bio jednak nuli. U fiziološkim prilikama približavamo se potrebi zavecom razlikom potencijala na prozorima labirinta na taj nacin što bubna opna i vazdušni

jastuk u bubnoj duplji vrše zaštitu od zvuka u odnosu na okrugli prozor. Kod bolesnika kojiusled hronicnog otitisa imaju prekid u lancu slušnih košcica i ovecu perforaciju u bubnoj opni,utvrdjujemo obicno da je sluh vrlo slab zbog toga što okrugli prozor labirinta nije zašticenod delovanja zvuka. Zvucni talasi dopiru do oba prozora u jednakoj meri. Razlika u veliciniprozora, kao i u materiji koja ih zatvara, daje na prozorima razlic iti otpor sprovodjenju zvukau unutrašnjosti labirinta. To je razlog što sluh nije sasvim ugašen.

Zaštiti labirinta od prejakih akustickih nadražaja služe dva mišica srednjega uva (m.tensor tympani i m. stapedius). Oni se refleksno stežu pod uticajem zvucnih nadražaja, i tozavisno od jacine zvuka. Svojim stezanjem oduzimaju lancu slušnih košcica, a narocitouzengiji, nešto od njihove pokretljivosti i na taj nacin dejstvuju kao akomodacioni mišici uva.

Slobodna pokretljivost sprovodnog aparata uva osigurana je kad je vazdušni pritisaku srednjem uvu jednak spoljašnjem pritisku. Ako se bubna duplja nedovoljno otvara premaždrelu, može da dodje do utiskivanja bubne opne u dublji položaj u odnosu na duplju. Timese slušne košcice donekle ukrucuju u krajnjem položaju i sluh postaje slabiji. To se dešavakao prolazna pojava kod lakih akutnih katara Eustahijeve cevi. Ako postoji trajna zapreka zaprovetravanje kroz Eustahijevu tubu prilikom gutanja, npr, usled velikih adenoidnih vegetacija,iz toga može da nastane i trajno oštecenje sluha.

www.belimantil.info



22


Zajedno s mikrotijom ili anotijom, ali i bez nje, javlja se, u okviru sindroma aplazijeuva, i nedostatak bubne opne i slušnih košcica. S time ide uporedo i aplazija jednog dela ilicitavog spoljašnjeg slušnog hodnika. Labirint je obicno dobro razvijen, što može da se dokaže

ispitivanjem sluha, i to narocˇ

ito koštane sprovodljivosti, i proucˇ

avanjem rendgenskoga snimka.Bubna duplja je kod vecine bolesnika razvijena, ali u nejednakoj meri. Samo retko ona uopštene postoji. I pneumatizacija mastoida može da bude razvijena, ali u manjoj meri. Cekic inakovanj vecinom nisu diferencirani nego se kao neodredjena koštana masa hvataju za kost,koja stoji na mestu gde bi trebalo da bude bubna opna. Malformacijom su zahvaceni derivatiprvog škržnog luka. Labirint se stvara samostalno iz druge osnove.

Aplazija uva može biti jednostrana ili obostrana. Ako je obostrana, postoji teškanagluvost. Može se desiti da ne dodje do spontanog razvoja govora. Taj nedostatak, kao inakaznost, od koje roditelji deca pate u jednakoj meri, bili su razlog što su tražene ipronadjene efikasne metode lecenja. Najviše se ceni Ombredanova (Ombrédanne) metoda.

Njome se teži da se postigne plasticka rekonstrukcija ušne školjke, da se izgradi novi slušnihodnik u nediferenciranoj kosti mastoida i da se izvrši fenestracija labirinta. Tako može dase osigura trajno prodiranje zvucnih talasa u labirint. Operacija se izvodi u tri cina, ali nevalja je preduzimati pre nego što dete navrši petu godinu života. Funkcionalni rezultati suodlicni, a kozmeticki daleko zaostaju za njima. Ombredan kod odraslih bolesnika ne teži karekonstrukciji ušne školjke, vec preporucuje primenu želatinskog modela školjke. On morada se svakih 14 dana izlije u narociti kalup i bojadiše. Od dece ne možemo ocekivati da cega nositi, a da im ne otpadne. Zbog toga nastojimo da rekonstruišemo školjku uz upotreburaspoložive hrskavice i uz implantaciju plasticnih materija.

Ako kod deteta zbog obostrane aplazije uva izvodimo operaciju posle desete godineživota, uprkos velikom poboljšanju sluha necemo moci da rehabilitujemo govor u dovoljnojmeri. Potrebno je da se takva deca podvrgnu elektroakustickoj rehabilitaciji pomocu slušnogaparata vec u drugoj godini svoga života. Kad dodje vreme za izvodjenje operacije, morajuda znaju da govore, pa ce posle operacije moži da nastave školovanje i bez slušnog aparata.

Malformacije slušnih košc ica postale su poznate tek u novije vreme, otkad se izvodemikrohirurške operacije srednjeg uva. Ovamo spadaju u prvom redu malformacije uzengije.Dešava se da njeni kraci (crura stapedis) nemaju veze sa bazalnom plocom. Prekid usprovodjenju zvuka dace slican gubitak sluha kao kod otoskleroze. Opisana je takodjer iurodjena labavost inkusostapesnoga zgloba. Operativno uspostavljanje sprovodnoga aparata

vecinom je uspešno, tako da je i eksplorativno otvaranje srednjega uva u sumnjivimslucajevima opravdano.

3. Povrede srednjega uva

Povrede srednjeg uva mogu da nastanu prodorom stranog tela iz slušnoga hodnikakroz bubnu opnu i bubnu duplju. Tom prilikom može da dodje do poremecaja u kontinuitetuslušnih košcica i do unošenja infekcije. Ovo može sa svoje strane da ima teške posledice.Buduci da povreda može da nastane i pri pokušaju da se instrumentima izvadi strano telo iz

www.belimantil.info



23

slušnog hodnika, lekar treba da se uzdrži od izvodjenja takvog pokušaja. Strana tela koja nisumogla da budu uklonjena treba da odstrani lekar specijalista.

Prilikom nastajanja preloma lobanjske baze jedna ili više frakturnih linija vrlo cestoidu kroz srednje uvo. Krvavljenje iz uva je poznat i cest znak preloma. Do toga dolazi ako

se frakturna linija iz srednjeg uva nastavlja u slušni hodnik. Pravilnosti koje postoje kodnastajanja fraktura lobanje bile su u novije vreme predmet izucavanja pomocu metoda kojebeleže kako se akusticke vibracije šire u pljosnatim kostima lobanje. Pokazalo se da najvecibroj frakturnih linija ide u smerovima koji se podudaraju sa mestima na kojima semedjusobno slivaju delovi kosti razlicite cvrstoce.

Ako linija preloma u temporalnoj kosti ide kroz pneumaticne prostore i kroz srednjeuvo, a ne prolazi preko bubne opne u slušni hodnik niti kroz tabulu internu u šupljinukranijuma, njezino klinicko znacenje zavisi od povreda koje su na tom putu nastale. Izliv krviu bubnu duplju (haematotympanon), prekid u kontinuitetu inkusostapesnoga zgloba itraumatska paraliza nervusa facijalisa su najvažnije povrede koje mogu, svaka za sebe ili

zajedno, da se nadju u takvom slucaju.

Izli krvi u bubnu duplju otkriva se otoskopijom. Bubna opna je tamno lividna ineprozirna. Sluh je na povredjenom uvu umereno umanjen. Rendgenski snimak pokazujefrakturnu liniju i otkriva njen tok.

Prekid kontinuiteta u lancu slušnih košc ica nastaje obicno u inkusnostapesnom zglobu, jer je ta tacka, na kraju dugog nastavka nakovnja, najosetljivija. Otoskopski nalaz može dabude uredan, ali gubitak sluha je znatan. Audiogram pokazuje gubitak od otprilike 60decibela, i to kao nagluvost sprovodnog tipa.

Traumatska uzetost lic nog nerva cesto prati prelome slepoocne kosti. To se dešavazbog toga što Falopijev kanal leži jednim svojim delom površno u srednjem uvu, a drugimduboko u kompaktnoj kosti. Površno leži timpanalni deo facijalisovog kanala, koji se izbocujena medijalnom zidu bubne duplje i prolazi horizontalno iznad ovalnog prozora. Duboko ležimastoidni deo facijalisovog kanala, koji u koso vertikalnom smeru ide kroz kompaktni masivkosti prema stilomastoidnom otvoru. Na granici izmedju ova dva dela Falopijevog kanalanalazi se hirurško koleno nerva i tu su povrede najcešce. U pretežnoj vecini slucajeva ne radise o prekidu kontinuiteta, vec o oštecenju koje sprecava njegovu funkciju. Ako linija prelomaprolazi poprecno kroz Falopijev kanal, i mala dislokacija rubova je dovoljna da izazovestrangulaciju nerve i atrofiju onoga dela koji je distalno od mesta povrede. Veci hematom na

mestu povrede može da ima isto delovanje. Neki autori smatraju da se u trenutku kad nastajefraktura nerv preko mere svoje elasticnost napinje u dužinu i da tom prilikom pucaju njegovavlakna u razlicitoj visini. Tako nastaje diskontinuitet mnogih aksona u nervu, koji nije u celiniprekinut. Katkad mikroskopski izgleda da je kontinuitet nerva sacuvan, a u stvari je prekinut.Prividno jedinstvo kontinuiteta predstavlja ožiljak ili traumatski neurinom, koji se interpoliraomedju bataljke u toku od nekoliko nedelja nakon povrede. Teška atrofija živca periferno odtoga mesta, medjutim, odmah ukazuje na pravu prirodu povrede nerva.

Trajna paraliza facijalisa predstavlja vrlo teško oštecenje zdravlja. Potpunanemogucnost izvodjenja pokreta i nepostojanje mimicnog izraza imaju teško delovanje na

www.belimantil.info



24

licnost bolesnika, jer ocigledno odbijaju ljude od njega. Ocni kapci ne zatvaraju se ni ubudnom stanju ni u snu. Usled toga je oko izloženo trajnim nadražajima. Nastaje keratitis elagophthalmo. Usled gubitka tonusa u usnama i u obrazu oduzete strane nastaju smetnje prigovoru i žvakanju. Hrana zapada u trem usta izmedju obraza i zuba i teško se odatleodstranjuje. Pri govoru labijalni i eksplozivni suglasnici postaju nejasni.

Ako linije preloma idu tako kroz slepoocnu kost da im ogranci dopiru u spoljašnjislušni hodnik i u tabulu internu, onda je time uspostavljen neposredni put za infekciju izspoljašnje sredine u endokranijum. Ako je, medjutim, posredstvom linije preloma put uendokranijum otvoren samo do srednjega uva i njegovog pneumatickog sistema, onda i tefrakture treba smatrati kao indirektno otvorene, jer preko Eustahijeve cevi imaju vezu saspoljašnjim svetom. Sprec avanje endokranijumskih komplikacija, koje mogu da nastanuširenjem infekcije u endokranijum posredstvom frakturne linije, predstavlja jedan od glavnihzadataka lekara. Ova se potreba namece još više ako postoje znaci da je prilikom prelomapovredjena i tvrda ovojnica mozga, kao što su likvoreja (oticanje likvora kroz uvo) ili nalazkrvavog likvora prilikom lumbalne punkcije izvršene u dijagnosticke svrhe.

S obzirom na odnos linija preloma prema piramidi slepoocne kosti, delimo ih nauzdužen i poprecne. Uzdužne frakture obicno ostavljaju labirintni masiv i Falopijev kanalnetaknut i prelaze ogranke frakturnih linija, koje se nastavljaju na mastoid, na skvamu i naspoljašnji slušni hodnik. Poprec ne frakture piramide, naprotiv, vecinom idu kroz sâmlabirintni masiv i time izazivaju trajni ispad labirinta iz funkcije ili paralizu facijalisa, ilioboje.

Dijagnoza preloma slepoocne kosti postavlja se kao važno pitanje posle svake težetraume glave. Katkada treba odluciti da li je potrebno mirovanje ili transport, da li treba

izabrati ekspektativno ili operativno lecˇ

enje.

U nekim slucajevima dijagnoza se postavlja na temelju inspekcije otvorenih rana ukojima je linija preloma u slepoocnoj kosti neposredno vidljiva. Hematotimpanon, rupturabubne opne sa krvavljenjem iz uva, otoskopski vidljiva linija preloma u slušnom hodniku ilikvoreja su ocigledni znaci preloma. Uzetost facijalisa vecinom je takodjer znak preloma, alinije uvek. Paralize kod kojih se prelom nije mogao dokazati svode se na male strukturnepromene u kosti (mikrofrakture) ili na prekomerno rastezanje živca prilikom traume. Akutniispad labirinta iz funkcije prate burni vestibularni simptomi (vrtoglavica, povracanje,nistagmus), uz akutni nastup potpune gluvoce na povredjenom uvu. Manji gubici sluha i lakšivestibularni simptomi mogu nastati bez frakture kosti nakon traume kao posledica

molekularnih poremecaja u labirintu (commotio labyrinthi). Opšte pojave šoka i opšteposledice traume glave (glavobolja, amnezija) pridružuju se slici u nejednakoj meri.Lokalizovani neurološki simptomi javljaju se kad postoje i povrede centralnog nervnogsistema (afazije, motoric ke paralize).

U svakom pojedinom slucaju treba da se obrati narocita pažnja na dijagnozuendokranijalnog krvavljenja, jer ono zahteva neposrednu hiruršku intervenciju. Na tumogucnost treba da misli lekar ako kod bolesnika nakon traume postoji interval nepomucenesvesti. Pre gubitka svesti može da postoji period sa znacima porasta intrakranijalnog pritiska(glavobolja, bradikardija, apatija). Obicno se radi o subduralnom hematomu iz srednje

www.belimantil.info



25

meningealne arterije ili njenih ogranaka, koji postepeno raste i cije rastenje ne može da sezaustavi drukcije nego ligaturom arterije. Smrt od pritiska koji izaziva neleceni hematommože da nastane i nekoliko dana posle traume.

Najvažnije pomocno sredstvo u dijagnozi preloma slepoocne kosti je rendgenski

snimak. On pokazuje postojanje frakture i tok njezinih linija. One se mogu najbolje videti namasivnim koštanim strukturama. Na pneumaticnim delovima kosti nisu uvek izražene, pa jepotrebna velika vežba za njihovo raspoznavanje. Izvodjenje lumbalne punkcije u dijagnostickesvrhe izbegava se u toku prvih dana posle traume. Njezina važnost za dijagnozu nije narocitovelika. Pregled ocne pozadine kao i neurološki nalaz cesto su vrlo korisni, narocito akopostoje ili prete endokranijalne komplikacije. Ispitivanje sluha i vestibularnih funkcija ne trebaizostaviti ni u jednom slucaju, tim više što taj nalaz može da ima i forenzicku važnost.

Paralize facijalisa delimo na centralne i periferne, prema tome da li je oštecen njegovcentralni ili periferni neuron. Kod preloma lobanjske baze mogucne su obe vrste oštecenja,ali u najvecem broju slucajeva radi se o perifernoj paralizi, koja je nastala usled oštecenja

živca u Falopijevom kanalu. Kod periferne paralize zahvacene su sve tri grane živca, dok jekod centralne paralize ceona grana zadržala dobru funkciju, jer ima dvostruku inervaciju, tj,iz obeju hemisfera mozga. Bolesnik sa centralnom paralizom facijalisa može da podigne obrvei nabere celo, ali ne može da zatvori oko ni da rastegne u širinu uglove usana. U nekimslucajevima paraliza je potpuna. U drugim postoji samo pareza, što dokazuje da ne postojiprekid kontinuiteta u toku živca. I kod potpune paralize, medjutim, retko se radi o prekidukontinuiteta u poredjenju sa brojnim slucajevima u kojima je funkcija oštecena zbogstrangulacije živca, koja je nastala usled pomeranja rubova frakture, usled hematoma ili edemaovojnica.

U lecˇ

enju preloma slepoocˇ

ne kosti treba da nas vode odredjena nacˇ

ela. Hospitalizacijabolesnika je potrebna. Budno treba da pazimo na znake intrakranijalnog krvavljenja. Akopostoje, treba odmah da operišemo bolesnika u cilju da ligiramo arteriju iz koje krvari i daevakuišemo subduralni hematom. To treba da se ucini i onda ako je bolesnik u šoku. U svimdrugim slucajevima dolaze suzbijanje šoka i antiinfektivna terapija na prvo mesto. Nekiantibiotik širokog spektra sprecice nastajanje gnojne infekcije u toku prvih dana poslepovrede. Streptomicin ne treba upotrebljavati tom prilikom. Ako postoji povreda moždanihovojnica, operacija je indicirana nakon izlaska iz šoka. Isto vredi i za impresione frakture, kodkojih postoje neurološki ili rendgenološki znaci koji govore za dislokaciju prelomljenih delovakosti u smeru prema lobanjskoj duplji. Najzad, gnojna infekcija u pneumatickom sistemutemporalne kosti, ako ne možemo da je svladamo antibiotickim ili hemoterapijskim

sredstvima, takodjer namece potrebu operativnog lecˇenja.

Cilj operativnoga zahvata je u tome da spreci da odmah ili kasnije, nakon nekolikomeseci ili godina, dodje do prelaza gnojne infekcije iz srednjeg uva u endokranijum putemlinija preloma, koje u pljosnatim kostima ne zarašcuju koštanim kalusom nego samo vezignimtkivom. U tu svrhu vršimo mastoidektomiju, tj, odstranjujemo sve celije pneumatskog sistemaiz slepoocne kosti. Srednje uvo i njegova funkcija ostaju sacuvani, ali izmedju njega iendokranijalnog sadržaja umece se sada operativni ožiljak, u kojemu nema preformiranogaputa za sprovodjenje infekcije. Prilikom operacije mogu da se utisnuti delovi kosti reponiraju,a povrede dure sašiju ili plasticki pokriju. Ako ne postoji neka od napred navedenih indikacijaza operaciju, današnja sredstva antibioticke terapije dopuštaju konzervativno lecenje. Kod

www.belimantil.info



26

otvorenih povreda, kao i kod strelnih rana, indicirana je primarna obrada, a ako prodiru ulobanjsku duplju, lece se prema neurohirurškim nacelima.

Za lecenje traumatske uzetosti facijalisa prihvacena su danas takodjer odredjenagledišta. Osnivaju se na iskustvu da traumatske paralize imaju slabo izraženu sklonost ka

spontanom izlecˇ

enju, a da, nasuprot tome, hirurške intervencije na živcu u Falopijevom kanaluobecavaju u vecini slucajeva visok stepen restitucije. Prilikom operacije pristupamoretroaurikularnim zarezom do Falopijevog kanala. Preparišemo ga od njegovog timpanickogdela sve do stilomastoidnog otvora. Uz pomoc operativnog mikroskopa, pod uvecanjem od10 do 16 puta, otvaramo koštani kanal. Zatim finim nožicem vršimo disciziju vezivneovojnice nerva. Izljušteni živac leži tada slobodno u otvorenom koštanom oluku, pa može brzoda popravi svoju cirkulaciju i da predje u stadijum regeneracije svojih aksona. U vecinislucajeva možemo tim putem (dekompresija facijalnog živca) postici restituciju, koja dostiže60-90% nekadašnje funkcije. Uspeh operativnog lecenja slabiji je kod bolesnika koji dolazekasno na lecenje, jer postoje s jedne strane degenerativne promene u jedru facijalisa, a s drugestrane je mimicka muskulatura postala atroficna i siromašna kontraktilnim vlaknima. Stoga

može da se postavi kao pravilo da nakon traumatske uzetosti facijalisa ekspektativno lecenjene treba da traje duže od dva meseca. Ako u tom periodu nije nastupio oporavak u tolikojmeri da može sasvim da zadovolji izgledom i funkcijom, operacija je potrebna i ne treba dase odlaže. Ako, pak, od dana nastanka traume oporavljanje nije uopšte krenulo napred, bicedobro da se pristupi hirurškom lecenju još i ranije.

Ako prilikom operacije vidimo pod mikroskopom da je kontinuitet živca prekinut,pristupicemo slobodnom presadjivanju nerva u Falopijevom kanalu. Ta metoda, koju suizradili Belens i Djuel (Ballance i Duel), daje odlicne rezultate i zaslužuje da budeprimenjivana. Ona se sastoji u tome da se medju patrljke facijalisa, koje smo oslobodili od

ožiljastih promena, položi komad senzibilnog živca sa bedra istog bolesnika kao slobodnitransplantat. Ležeci nepokretno u oluku, koji smo napravili od Falopijevog kanala, on brzourasta i omogucuje regeneraciju nerva u toku iducih nekoliko meseci. I u ovim slucajevimamožemo postici 90%-tnu restituciju u povoljnim prilikama, ako nije prevelik period vremenaprošao od povrede do operacije.

Uvodjenje hirurške restitucije facijalisa u terapijske poduhvate donelo je velikoolakšanje otolozima. Nijednom otologu još nije uspelo da izvrši veliki broj složenih otološkihoperacija, a da nikada ne dodje to postoperativne paralize. U vecini slucajeva ne radi se oprekidu kontinuiteta vec o kompresiji nerva usled utisnuca komadica omekšane koštane stenkekanala ili malog ivera kosti u lumen kanala. Zbog toga i kod postoperativne uzetosti vecinom

dolazi dekompresija nerva u obzir. Ona se kod operativnih povreda s najboljim uspehomizvodi još u toku operacije koja ju je izazvala. Ako to nije moguce, dekompresija se vršinekoliko dana ili najviše nekoliko nedelja posle pojavljivanja uzetosti. Kod postoperativnihparaliza ne treba gajiti mnogo nade da ce doci do spontane restitucije.

Iskustvo koje smo stekli prilikom operativnog lecenja traumatskih uzetosti primenilismo s uspehom i na lec enju Belovih (Bell) paraliza. Ove nastaju iznenada, narocito posleizlaganja glave jakoj studeni ("e frigore"). Etiologiju svodimo na pojavu lokalne ishemije uFalopijevom kanalu, u koji arterije živca ulaze samo s njegovih krajeva. Naziv "reumatickaparaliza facijalisa" danas je odbacen. U skladu sa nacinom njezinoga postanka velika je isklonost Belove paralize da se spontano izgubi u toku nekoliko dana ili nedelja. To vredi za

www.belimantil.info



27

85% slucajeva. Kod preostalih 15% slucajeva nema spontane restitucije uopšte ili je samozapocela pa se zaustavila i ostala nepotpuna. Kod tih bolesnika treba da se izvrši dekompresijanerva u Falopijevom kanalu. Tom prilikom treba da se položi velika važnost na otvaranjestilomastoidnog otvora, jer je upravo tu ishemija najjaca, a patološka promena u nervu i kostinajveca. I za ovu vrstu bolesnika važi pravilo da ne treba da se odlaže operacija duže od dva

meseca. U sasvim svežim slucˇ

ajevima nastojimo da pre operacije ubrzamo restitucijusuzbijanjem lokalne ishemije. To možemo cesto da postignemo primenom blokade ganglionastelatuma pomocu novokaina.

Ako operacija na nervu u njegovom kanalu prema spomenutim indikacijama ne dolaziu obzir, tj, ako je prošlo nekoliko godina od povrede, ako je povreda razorila toliko tkiva danema nade da ce se moci da prepariše nerv u Falopijevom kanalu (kod strelnih ozleda), ako je povreda nerva nastala periferno od njegovog izlaza iz Falopijevog kanala, ako je oštecenjenerva posledica destruktivnog delovanja zlocudnog izraštaja, moramo da se zadovoljimokorektivnim operativnim zahvatom, tj, mioplastikom lica. Obicno se služimo metodom kojapreporucuje da se režanj mišica masetera oslobodi njegove donje insercije i ušije izmedju

kože i sluznice obraza u mišic orbikularis oris. Time dobivamo dobru suspenziju obraza iusnoga ugla u korigovanom povišenom položaju, a s vremenom možemo da se nadamo imimickoj koordinaciji prilikom kretanja lica, pa cak i reinervaciji orbikularisa iz nervnihvlakanaca transplantiranoga mišica. U nekim slucajevima dolazi u obzir plasticka operacijalica sa usadjivanjem tracaka iz fascije late. Posle takve vrste korekcije ne možemo daracunamo na pokretjivost rekonstruisanog reljefa.

Kod eksplozivnih povreda srednjega uva obicno dolazi do rupture bubne opne, alimože doci i do dislokacije slušnih košcica i do gubitka artikulacije medju njima. Kodsindroma "blast end kraš" ove se povrede kombinuju sa višestrukim prelomima lobanjskih

kostiju, sa prelomom piramide i sa prelomima kosti na drugim delovima tela. Tako teškepovrede tela nastaju zbog zasipanja povredjenog zemljom i kamenjem.

Uporedo sa velikim znacenjem koje dobiva avionski saobracaj za transport putnika,nastala je potreba da poznajemo i lecimo oštecenja koja mogu da nastanu od dizanja u visokeslojeve atmosfere. Zovemo ih barotraumama. Kod letenja u visinu smanjuje se pritisakvazduha na bubnu opnu. Ona stoji napeta pod jacim pritiskom, koji iznutra vrši vazduh ububnoj duplji, a koji odgovara nižoj visini atmosfere. Sa nekoliko gutljaja možemo daizjednacimo oba pritiska, jer se kod svakog gutljaja akcijom mišica otvaraju tenzor velipalatini i Eustahijeva cev, pa su prilike za izjednacenje veceg pritiska u smeru prema spoljanarocito povoljne. Kod ljudi kojima je Eustahijeva cev zdrava i prohodna nema teškoca u

provetravanju bubne duplje ni u protivnom slucˇaju, tj, kod spuštanja u niže slojeve atmosfere.Sad je pritisak vazduha u spoljnoj sredini veci nego u bubnoj duplji, pa prilikom otvaranjatube nisu uslovi za izjednacenje pritiska tako povoljni kao kod dizanja uvis. Ako tuba nijedobro prohodna, pojavice se bolovi u uvu još u toku leta, ali ce narocito posle spuštanja dociposledice barotraume do punog izražaja. Osecaj zapušenosti u uvu, šum, bol i oslabljeni sluhsu znaci nastalog oštecenja u srednjem uvu. Prilikom otoskopije primecujemo da je bubnaopna utisnuta i slabo pokretljiva.

Obicno lekar može pomocu duvanja vazduha kroz tubu u srednje uvo, primenomPolicerovog balona ili nosnog katetera u toku više dana, da izleci bolesnika. Ako postojenarocite zapreke za provetravanje tube treba da ih odstranimo, jer ce drukcije naši napori za

www.belimantil.info



28

bolje provetravanje tube biti uzaludni. Takve su zapreke kod dece adenoidne vegetacije iuvecani krajnici, a kod odraslih iskrivljene nosne pregrade i nosni polipi. Ako patološko stanjesrednjega uva traje duže vreme, mogu da se pridruže i kataralne promene (aerootitis). Ububnoj duplji stvara se eksudat, koji ima sklonost ka plastickom vezivnom preobražavanju,a to može da bude pocetak teškog adhezivnog procesa u srednjem uvu sa progresivnim

gubitkom sluha. Katkada je zapreka za provetravanje tube prolazne i kratkotrajna, a nastajeusled kongestije na njezinom faringealnom ušcu u toku akutnog rinitisa. Za vreme takvogzapaljenja u nosu ne bi trebalo da se koristi avion za putovanje. Kod alergicnih bolesnika oveatake dolaze cesto, pa treba da ih upozorimo na mogucnost barotraume dok lecenje ne budeuspešno završeno.

4. Zapaljenje srednjega uva

a) Kataralna zapaljenja

Kataralna zapaljenja nastaju kad je Eustahijeva cev slabo prohodna za vazduh i kad

prilikom gutanja ne dodje do provetravanja pneumatickih prostora srednjega uva. Kratkotrajnikatari cesto prate jace akutne kijavice. Ocituju se osecajem punoce i zapušenosti u uvu. Totraje obicno dan-dva i prolazi spontano zajedno sa kijavicom. U nekim prilikama može to bitipovod za dugotrajni katar.

Vece klinicko znacenje imaju hronic ni katari tube. Oni nastaju obicno vec u detinjstvu,a uzrok im je hipertrofija limfnoga prstena u ždrelu. Velike adenoidne vegetacije, kakozovemo uvecanu faringealnu tonzilu, pokrivaju ulaz u ždrelno ušce tube i na taj nacinmehanicki sprecavaju vazduhu prodiranje u srednje uvo. Pored toga, obicno dolazi zajednos uvecanjem limfnoga prstena i do hiperplazije limfnoga tkiva, koje se nalazi na ušcu tube i

u sluznici njenog membranoznog dela (tonsilla tubaria). Mehanicˇ

ko delovanje ovognagomilanog limfnog tkiva i cesta zapaljenja kojima podležu u toku ponovljenih respiratornihinfekcija odgovorni su za suženje tube i za širenje infekcija uzlaznim putem u srednje uvo.Buduci da vazdušni pritisak u bubnoj duplji nije izjednacen sa pritiskom u spoljašnjoj sredini,bubna opna je utisnuta u srednje uvo i time drži i lanac slušnih košcica u krajnjem položajunjegove pokretljivosti.

U srednjem uvu je sluznica injicirana i zadebljana i izlucuje kataralni sekret. Bubnaopna je mutna, ružicastosiva, uvucena. Kod duvanja vazduha u tubu Policerovim balonom ilitubnim kateterom, lekar može da cuje kroz otoskop stenoticke šumove ili može da utvrdi davazduh uopšte ne prolazi. Sluh je na obolelom uvu smanjen po sprovodnom tipu nagluvosti,

do 30 dB u proseku. Buduci da je oboljenje najcˇešce obostrano i razvijeno vec u ranijemdec jem uzrastu, nagluvost, iako laka, nepovoljno utice na umni razvoj deteta. Dete ne pratidobro nastavu u školi i povlaci se od igara svojih vršnjaka. Ovu decu cesto smatraju u školiumno zaostalom i emocionalno tupom. Nakon odstranjenja uzorka, tj, posle tonzilektomije iadenektomije, deca se vrlo brzo, kao nekim cudom, preobražavaju u pažljive, budne inapredne ucenike. Uspeh operacije je tim upadljiviji što nestaju i somatski znaci adenoidnogtipa.

I kod odraslih mogu adenoidne vegetacije da budu uzrok hronicnog katara tube. To je dosta retko, jer je limfno tkivo u ždrelu posle puberteta na putu stalne involucije. Kododraslih nalazimo mnogo cešce iskrivljenje nosne pregrade i nosne polipe kao uzrok

www.belimantil.info



29

nedovoljnog provetravanja kroz Eustahijevu cev. I ovi uzroci mogu da podržavaju kongestijui infekciju na faringealnom ušcu tube. Hronicni tubarni katar i nagluvost koja ga prati dovoljnisu razlozi da pristupimo operativnom odstranjenju uzroka koji ih je izazvao (submukoznaresekcija nosne pregrade, resekcija polipa u srednjem nosnom hodniku). Ako se kod odrasle,a narocito starije osobe, jak i uporan katar tube javi iznenada, prva pomisao lekara treba da

bude da za to može da bude povod neki zlocudni neoplasticˇ

ki proces u nosnom delu ždrela.Treba da uporno ispitujemo tu oblast (zadnja rinoskopija, palpacija, rendgenski snimak).

Ako hronicni katar tube postoji dugo vremena, onda se mirniji periodi zapaljenjaizmenjuje sa drugima, u kojima postoje akutne, negnojne respiratorne infekcije. Na taj nac ins vremena na vreme nastaje u srednjem uvu izliv (eksudat), koji se samo delimicno resorbuje,a drugim delom ima sklonost da postane plastican i da se pretvori u ožiljasto tkivo (hronic niadhezivni proces, timpanoskleroza). Ožiljasto tkivo u srednjem uvu najpre poput paucine, aposle gustim traccima sprecava slobodnu pokretljivost slušnih košcica i veže ih medjusobomi sa promontorijumom. Pristup do prozora labirinta bice nakon dužeg vremena takodjerzatvoren fibrinoznim i vezivnim naslagama. Posle se u vezivnim jastucima talože i vapnene

soli. Na kraju nalazimo kod tih bolesnika bubnu duplju ispunjenu hijalizovanim ikalcifikovanim vezivnim tkivom.

Cesta zapaljenja srednjega uva ne prolaze bez traga na labirintu. Stalna hiperemija sove strane labirintnih prozora i tankog koštanog zida deluje na drugoj strani prozora takodjernepovoljno. Hiperemija i transudacija u labirintu postepeno dovode i celije Kortijevog organado degeneracije. Gubitak sluha, koji je isprva imao samo sprovodni tip nagluvosti, pokazujesada k tome još i progresivno oštecenje perceptivnoga tipa. Tako nastaju najteži obliciprogresivne nagluvosti (timpanolabirintoskleroza), koji mogu da dovedu i do potpune gluvoce.

Dijagnozu hronicˇ

nog katara tube stavljamo na temelju otoskopske slike i ispitivanjasluha. Timpanosklerozu obicno možemo da dijagnostikujemo na isti nacin. Katkada je teškoda je razlikujemo od otoskleroze zbog toga što i kod timpanoskleroze nalaz sluha može dapokaže fiksaciju stapesa. U nekim slucajevima ce tek nalaz prilikom operacije da omogucitacnu dijagnozu. Kod timpanolabirintoskleroze maksimalno utisnuce bubne opne ide zajednosa najtežim gubicima sluha po perceptivnom tipu.

Ranim lecenjem hronicnog katara tube možemo da postignemo potpunu i trajnurestituciju procesa. Potrebno je da odstranimo uzrok koji sprecava prohodnost Eustahijevecevi. Kod dece obicno treba da izvršimo operaciju tonzila i adenoidnih vegetacija. Kododraslih treba da odstranimo adenoidne vegetacije ako postoje, a ako ih nema, treba da

odstranimo iskrivljenje nosne pregrade ili nosne polipe, ili da lecˇimo hronicˇno zapaljenjeparanazalnih sinusa.

Ako posle operacije tonzila i adenoidnih vegetacija katar tube ne prestaje, obicno imaoko ušca tube još nešto adenoidnoga tkiva koje prilikom operacije nije u dovoljnoj meriodstranjeno. U tom slucaju morace da se ponovnom operacijom uklone svi ostaci. Katkad,medjutim, iako retko, hronicni katar tube se uporno održava posle tonzilektomije iadenektomije zbog hiperplazije limfnoga tkiva u samoj sluznici tube. Kod takvih bolesnikaupotrebljavamo sa dobrim uspehom rendgensko zracenje tuba. Umerenim dozama zracenjauspevamo da sa dve ili tri aplikacije postignemo atrofiju limfnoga tkiva u tubi i slobodnuprohodnost njezinoga zjapa.

www.belimantil.info



30

Ako je zapaljenje u srednjem uvu vec razvijeno kao adhezivni proces, možemo dapored navedenih mera lecenja pokušamo i operativno odstranjenje ožiljaka iz srednjega uvasa ciljem da uspostavimo funkciju sprovodnoga aparata i labirintnih prozora. To jemikrohirurški zahvat, koji može da uspe u slucaju ako funkcija labirinta još nije teškooštecena, i ako se može da uspostavi dobra prohodnost tube. Ako je labirint teško oštecen,

onda preostaje jedino da preporucˇ

imo bolesniku da upotrebi tranzistorski slušni aparat naboljem uvu, ukoliko je proces bio obostran, a to je najcešce tako.

b) Gnojna zapaljenja, akutna, subakutna i hronic na

Uzroci koji su odgovorni za nastajanje katara tube mogu da budu povod da se nekoakutno gnojno zapaljenje iz gornjih respiratornih puteva proširi kroz tubu u srednje uvo.Hipertrofija limfnoga prstena u ždrelu kod dece, iskrivljenje nosne pregrade i gnojni sinuzitisikod odraslih razlog su što se gnojnoj angini ili gnojnom rinitisu pridružuje akutni gnojni otitis.Ako se nakon izlecenja otitisa ne odstrane cinioci koji potpomažu uzlazno širenje infekcije,mogu da nastupe recidivi akutnog gnojnog otitisa prilikom svake nove gnojne infekcije u

gornjim respiratornim putevima. Kao primer navodim bolesnicu koja je bila u svojoj 20.godini kad sam je lecio zbog akutnog gnojnog otitisa. Pre toga imala je vec petnaest putaakutno gnojno zapaljenje srednjega uva, premda je vec odavno operisala krajnike. Pregled jepokazao da oko ušca tube postoje znaci adenoidnog tkiva, koji sužuje njen ulaz. Nakonizlecenja akutnog otitisa izvršio sam i odstranjenje adenoidnog tkiva sa ušca tube. Gnojniotitisi se posle više nisu pojavili.

Pored lokalnih cinilaca postoje i opšti, koji pogoduju nastajanju gnojnog zapaljenja usrednjem uvu. Oni dolaze do izražaja u toku velikih akutnih opštih infekcija, kao što su grip,morbili, skarlatina, pegavi tifus i druge. Gnojne infekcije srednjeg uva obicno su nakalemljene

na opšte oboljenje. Nastaju nekoliko dana nakon njezinoga pocˇ

etka, kad su imuni mehanizmitela iscrpljeni i kad je narocito odbrambena sposobnost sluznica u nosu i ždrelu oslabljena,što se ocituje suvocom, lepljivim sekretom, injekcijom itd. Ove promene vrlo su upadljive na jeziku i odavno su privlacile pažnju lekara. U toku nekih opštih infekcija pretvara senormergicko stanje imuniteta u alergicko, što narocito dolazi do izražaja kod skarlatine. Kodnekih bolesnika postoji saradnja opštih i lokalnih cinilaca, što kod lecenja mora da se uzmeu obzir.

Posebne vrste infekcije nastaju direktnim unošenjem srednje uvo, npr, kod prodoranekog stranog tela ili inficiranog instrumenta u srednje uvo. Prodiranje masivne infekcije kroztubu susrecemo kod otitisa koji nastaju posle ronjenja, narocito u bazenima i u moru. Kod

male dece može da udje mleko prilikom hranjenja kroz tubu u srednje uvo i da se ponaša kaoalergen. Izazivajuci alergijsko zapaljenje, priprema tlo za gnojnu infekciju. Najzad, infekcijamože da nadje neposredan pristup u srednje uvo kroz rupturu koja je nastala prilikom prelomaslepoocne kosti.

Sve nabrojane vrste infekcije nastaju uzlaznim širenjem kroz tubu. Vrlo retki suslucajevi da je infekcija hematogene prirode. To može da se desi kod trbušnog tifusa ili kodmilijarnih oblika tuberkuloze.

Akutno gnojno zapaljenje srednjega uva pocinje sasvim naglo, sa žestokim bolovima.Bolesnici obicno zbog jakih bolova dolaze lekaru vec u pocetku bolesti. Bubna opna pokazuje

www.belimantil.info



31

najpre jaku radijalnu injekciju, ali brzo posle jednoga ili dva casa, vec je sva jako crvena izadebljana, mesnata izgleda i bez detalja. Pod pritiskom gnojnog eksudata u bubnoj dupljiuskoro se na njoj javlja izbocenje. Ako ne ucinimo rez kroz bubnu opnu (miringotomija iliparacenteza), doci ce brzo u njoj do spontane perforacije, koja obicno nije veca nego ubodiglom. Kroz nju sinhrono sa pulsom izlazi gnojna izlucina.

Akutni gnojni otitis pracen je u toku prvih dana bolesti visokom telesnomtemperaturom i jakim poremecajem opšteg stanja. Dva do tri dana posle pocetka mastoidnaoblast iza uva može da bude osetljiva na pritisak. To je posledica hiperemije i slabogprovetravanja pneumatickih prostora. Nazivamo je mastoidizmom za razliku od mastoiditisa,koji predstavlja proširenje gnojnog zapaljenja na mastoidne celije, te ne nastupa pre osmogili desetog dana posle pocetka otitisa. Sluh je na obolelom uvu oslabljen po sprovodnom tipunagluvosti.

Lecenje akutnog gnojnog otitisa ravna se prema vrsti infekcije i prema otoskopskomnalazu. U prvom pocetku, dok temperatura još nije visoka, a bubna opna je samo injicirana

i nije izbocena, možemo da pokušamo da sprecimo dalji razvoj zapaljenja davanjem nekogod sulfonamidskih preparata. U slucaju da ga bolesnik ne podnosi, možemo da upotrebimoi neki antibiotik, obicno penicilin. Tom prilikom moramo da imamo u vidu mogucnostalergickih incidenata, narocito ako je lecenje ambulantno.

Ako otoskopska kontrola pokaže da uprkos lecenju gnojno zapaljenje napreduje, tj, ako je bubna opna izbocena i mesnatog izgleda, pristupicemo bez oklevanja izvodjenjuparacenteze. Svaki lekar može bez mnogo truda da nauci taj mali i vrlo korisni zahvat.Lancetom za paracentezu izvodimo rez, koji ide paralelno sa limbusom kroz gonji i donjizadnji kvadrant bubne opne. Buduci da površina bubne opne ne gleda samo prema lateralnoj

strani nego i prema dole, treba da je sledimo lancetom u dubinu, tj, iduci iz gornjeg zadnjegkvadranta u donji lanceta ulazi dublje u medijalnom smeru. Paracenteza je potrebna i ondaako vec postoji sveža spontana perforacija. Izvežbana rula može da izvede paracentezu i bezanestezije tako brzo i sigurno da bolesniku nije teže da je podnese nego ubod neke injekcijskeigle u kožu. Manje izvežbani lekar izvešce je najbolje ako upotrebi prednosti koje mu dajekratka inhalaciona anestezija. Dobiveni gnojni izliv treba odmah poslati na bakteriološkipregled.

Paracenteza ce osigurati bolju drenažu gnojnog izliva nego spontana perforacija. Ako je pravilno izvodimo, ona ce u gotovo svim slucajevima opet zarasti. Spontana perforacija,medjutim, može da nastupi i na takvim mestima na kojima su uslovi za zarašcenje loši. Tako,

npr, spontane perforacije u Šrapnelovoj (Schrapnell) membrani ostaju vecinom trajno otvorenei mogu da budu ulazna vrata za ponovljene ili hronicne infekcije. Zbog toga ne treba cekatina nastanak spontane perforacije.

Primena antiinfektivnog lecenja i paracenteze obicno dovodi do izlecenja akutnoggnojnog zapaljenja u srednjem uvu. Antibioticka i hemoterapijska sredstva kojimaraspolažemo ucinila su da je gnojni mastoiditis danas postao retko oboljenje. Lecenje je ustadijumu akutnog otitisa vecinom iako ga sprovodi nespecijalizovani lekar uspešno. Katkad,medjutim, gnojno zapaljenje napreduje i širi se u pneumaticke prostore temporalne kosti(mastoiditis suppurativa acuta). Ono zahvata najpre antrum, a posle i pojedine ili sve grupemastoidnih pneumatickih celija. Gnojno zapaljenje može da bude ograniceno na stvaranje

www.belimantil.info



32

izliva u lumenu celija i da ih ispunjava u sve vecoj meri. U težim slucajevima dolazi i dopromena u koštanim trabekulama medju celijama. Isprva su samo smekšane usled gubitkakrecnih soli, a posle nastupaju uzure i defekti u kosti. Tim putem priprema se prelaz gnojnogazapaljenja na susedne organe (otogene gnojne komplikacije).

Akutni gnojni mastoiditis ocˇ

ituje se ponovnim porastom telesne temperature, koja jeposle paracenteze ili perforacije bubne opne pocela da opada. Javljaju se spontani bolovi izauva i pojacano gnojno izlucivanje iz uva. Redovno se nalazi leukocitoza u krvi. Sluh je uveku jacoj meri oštecen. Otoskopski se nalaze znaci akutnog otitisa. Perforacija ima katkadkarakteristican oblik male sise. U jace razvijenim slucajevima vidi se otoskopski da je spuštenzadnji gornji zid slušnog hodnika neposredno ispred bubne opne. To je izraz periostitisa natome mestu, koje odgovara najvecoj blizini antruma. Od njega ga deli samo tanka lamelakosti. Pritisak na mastoid je bolan, narocito na vršku i na mestu koje odgovara antrumu.

Pomocu rendgenskog snimka možemo da potvrdimo dijagnozu mastoiditisa. Snimakpo Šileru (Schüller) pokazace pre svega kakav je tip pneumatizacije i koliko je ona raširena.

Nadalje cemo moci da vidimo da li je samo smanjena prozracnost, pneumatickog sistema ilipostoje i znaci gubitka krecnih soli, razaranja i uzure na kosti. Videce se i odnos obolelihcelija prema sigmoidnom sinusu. Ako je pneumatizacija jako razvijena, ne smemo dapropustimo da ucinimo i snimak piramide po Stenversu. Pomocu njega moci cemo dautvrdimo da li je vršak piramide pneumatizovan ili nije. Jaca pneumatizacija vrška može dase nadje kod 50% bolesnika. U slucaju akutnog gnojnog zapaljenja u citavom pneumatickomsistemu može da bude zahvacena i grupa celija na vršku piramide (petrositis).

Cim smo utvrdili dijagnozu akutnog gnojnog mastoiditisa, moramo da pristupimooperativnom lecenju. Uz to mogu i nadalje da se upotrebljavaju antibiotici, ali samo kao

pomocno sredstvo pored hirurškog lecˇ

enja. Ako se oslanjamo samo na upotrebu antibiotika,bez hirurškog zahvata, može lako da dodje do efekta koji zovemo maskiranjem procesa. Onnije nigde u kostima toliko izražen koliko u kosti mastoida. Proces ce naoko, bar u svomvecem delu, da izgleda smiren, ali u nekom skrivenom i ispitivanju nepristupacnom odseckutinjace i dalje. Možda nece ni doci do izražaja pre nego što bukne neka teška i opasnaendokranijalna komplikacija.

Operacija (mastoidektomija) se sastoji u potpunom ispražnjavanju pneumatickogsistema slepoocne kosti. Tom prilikom otvaramo široko i antrum mastoideum, ali bubnaduplja ostaje netaknuta. Ona ima posle operacije drenažu kroz antrum, kroz perforaciju ububnoj opni i kroz tubu, pa možemo da ocekujemo da ce se zapaljenje brzo smiriti. To se

redovno i dešava, a buduci da je sprovodni sistem srednjeg uva ostao van operativnog polja,i njegova se funkcija obicno uspostavlja u punoj meri. Ako nadjemo prilikom operacije daima podruc ja ostiticke kosti i na granicama pneumatizovane kosti, i njih cemo da odstranimo.Bolje je da raskrijemo tvrdu ovojnicu mozga i sinus sigmoideus na tim mestima nego dadozvolimo da odavde i posle operacije zapaljenje predje na te vitalne strukture. Posleoperacije bolesnik je obicno na sigurnom putu ozdravljenja, pa može vec nakon 8-10 dana danastavi lecenje ambulantno.

Najcešca komplikacija akutnog mastoiditisa je subperiostealni apsces, koji nastaje naplanumu mastoideumu. Kroz uzuru u kosti gnoj se iz pneumatickih celija probija pod kožu

www.belimantil.info



33

iza uva. To je olakšano postojanjem mnogih sitnih krvnih sudova, koji u normalnim prilikamaperforišu srednju oblast mastoidnoga nastavka. Na slican nacin nastaju apscesi i na drugimmestima, na kojima mogu da budu mnogo opasniji (perisinusni apsces, epiduralni apsces).Na nekim mestima tanka plocica pneumaticke kosti ne pruža otpor širenju gnojnoga zapaljenjau okolinu, pa može da nastane i dubok apsces u mišicima, kao što je Becoldov apsces

(Bezold) ispod sternokleidomastoidnog mišica, ili Mureov apsces (Mouret) ispod stiloidnihmišica, sa širenjem u ždrelo. Ako se subperiostealni apsces otvara nad pneumatickim celijamau zigomaticnom nastavku, govorimo o zigomatitisu, da bismo istakli sudelovanje ove oblastiu nastajanju akutnog mastoiditisa. Kod svake od tih lokalizacija potrebno je da ispraznimo svecelije iz slepoocne kosti i da dreniramo apsces koji se stvorio.

Narocitu pažnju zahteva gnojno zapaljenje koje je blokirano u celijama na vrškupiramide (petrositis). Tu vrstu mastoiditisa upoznao je vec u prošlom veku Gradenigo iobeležio je ovim trojstvom znakova: akutni gnojni otitis, periokularni bolovi i uzetostabducensa na oboleloj strani (Gradenigov sindrom). Razvoj rendgenske dijagnostile uvapokazao je da se danas više ne možemo da oslanjamo na to trojstvo kao na dijagnostickopomocno sredstvo, jer ima slucajeva petrozitisa koji se mogu rendgenski jasno da prikažu, ane daju znakove Gradenigovog sindroma. Ti znaci su, naime, vec posledica promena kojeizaziva prelaženje zapaljenja na Gaserov ganglion (Gasser) i na ovojnice mozga oko vrškapiramide. U svakom slucaju akutnog gnojnog mastoiditisa treba rendgenski da ispitamo ipneumatizaciju na vršku piramide. Ako ona postoji, a nema znakova zapaljenja, dosta je daizvršimo obicno mastoidektomiju i da dalje posmatramo bolesnika. Ako postoji zapaljenje iliapsces na vršku piramide, ne treba da cekamo razvoj daljih simptoma i znakova, vec trebauz mastoidektomiju da izvršimo neku od operacija koje služe drenaži celija na vršku piramide.Takva je Ramadijeova proširena radikalna trepanacija slepoocne kosti (Ramadier), kojom seotvara u svrhu drenaže prolaz u kosti izmedju zida kohleje i unutrašnje karotidne arterije.

Neoperisani bolesnici sa mastoiditisom kod kojih je postojao Gradenigov sindrom u prošlostisu u vrlo visokom procentu umirali.

Narocita brzina donošenja odluka i njihovog izvodjenja potrebna je u lecenju otitisai mastoiditisa kod skarlatine. Zbog hiperergicke prirode lokalnih reakcija, koje opažamo kodbolesnika od skarlatine na mestima na kojima nastaje infekcija streptokokima, dolazi domnogo izraženijih promena u žarištu zapaljenja nego u obicnim prilikama. Umesto infiltracijeili apscediranja, u žarištu infekcije brzo nastupaju nekroze. Pre antibioticke ere se dešavaloda desetak dana nakon pocetka otitisa vec nastupi potpuna i trajna gluvoca usled naglogširenja gnojnoga zapaljenja u labirint, što odmah dovodi do razaranja njegovih membranskihstruktura. Tako posle skarlatine može da dodje i do potpune koštane obliteracije labirinta.

Istom brzinom razvijaju se u toku te bolesti i druge otogene komplikacije. Hirurško lecˇenjeotitisa i njegovih posledica jednako je kod skarlatine kao i kod drugih opštih infekcija, ali jepotrebno ranije postavljanje indikacija za zahvate i njihovo brže sprovodjenje (paracenteza,mastoidektomija). To je u skladu sa brzinom širenja patoloških procesa usled alergickog stanjau toku skarlatine. Upotreba antibiotika, a i drugi cinioci, ucinili su da danas susrecemo samoizuzetno tako teške oblike skarlatine kakvi su se ranije cesto pojavljivali.

Ima slucajeva akutnog otitisa kod kojih se stanje popravlja uz konzervativno lecenje,a da pri tom nema znakova koji govore za mastoiditis. Ta gnojenja iz tube vecinom suprouzrokovana time što se ne može uspostaviti prirodna drenaža sekreta kroz Eustahijevu cev.

www.belimantil.info



34

Kod takvih bolesnika treba u trecoj ili cetvrtoj nedelji od pocetka pojave otitisa da pristupimoodstranjenju uzroka koji ometaju prirodnu drenažu tube (tonzilektomija, adenektomija,resekcija nosne pregrade, ekstrakcija nosnih polipa i slicno). Tako može, npr, adenektomijakod deteta u prvoj ili drugoj godini života da dovede do izlecenja akutnog gnojnog otitisa,koji smo pre toga lecili bez uspeha vec 4, 6 ili 8 nedelja.

Kod nekih bolesnika nema zapreke za drenažu tube, a otitis se ipak odupirekonzervativnim merama lecenja. U tom slucaju cemo gotovo uvek naci da se radi omastoiditisu, ciji su znaci tako diskretni da je za njihovo otkrivanje potrebna narocita pažnja.Moci cemo da konstatujemo na rendgenskom snimku da postoji zasencenje pneumatskihprostora. Treba da se prihvati kao pravilo da akutni gnojni otitis koji još uvek postoji šestnedelja posle svoga pocetka treba da se leci mastoidektomijom, ukoliko se ne radi o gnojenjuiz tube, koje smo upravo opisali. Kad bismo mogli tako da postupimo u svakom sluc aju,teoretski je mogucno da bi se svi gnojni otitisi izlecili u akutnom stanju te ne bi trebalouopšte da bude hronicnih otitisa sa njihovim destruktivnim širenjem u slepoocnoj kosti i saprogresivnim gubitkom sluha. U ovom domenu treba da nastojimo u buducnosti da praksu

približimo teoriji.

Prilikom opisivanja subakutnih gnojnih otitisa ne treba da se zadržavamo na onimakoji prolaze kroz subakutnu fazu, kad se iz akutnih pretvaraju u hronicne. Oni spadaju unapred opisane vrste gnojenja, nastale usled neprohodnosti tube ili diskretnoga mastoiditisa.Oni treba da se lece sa stanovišta operativnih indikacija. Ima, medjutim, i narocitih oblikaotitisa, koji imaju od svoga pocetka subakutni tok. Poznavanje takvih oblika je potrebno, jeri oni mogu da izazovu najteže otogene komplikacije. To može da nastupi tim pre štosubaktuni, gotovo prikriveni tok bolesni ne privlaci u dovoljnoj meri pažnju ni bolesnika nilekara.

U ovu grupu se ubraja mucosus-mastoiditis. One se obicno javlja kod starijih ljudi.Pocinje kao obicni akutni gnojni otitis, a izaziva ga infekcija pneumokokusom mukozusom.Nekoliko dana posle pocetka bolesti bolesniku se cini da mu je stanje krenulo nabolje.Temperature postaju niže, gnojenje iz uva manje, opšte stanje je gotovo dobro. Otoskopskaslika može da zavara lekara. Bubna opna nije više injicirana, gnojenje ima sklonost daprestane, a perforacija da se sama zatvori. Nasuprot tome, gubitak sluha ostaje i dalje, bubnaopna ne prestaje da bude lividna i slabo prozracna, a telesna temperatura se ne vraca nasasvim normalnu vrednost, iako je od pocetka bolesti prošlo više od 14 dana. Te pojaveobicno dovode bolesnika lekaru, tim više što ni njegovo opšte stanje nije sasvim dobro. Lekarce da nadje lividnu i zadebljalu bubnu opnu, možda i spušten zadnji gornji zid slušnog

hodnika i osetljivost mastoidne oblasti na pritisak. Rendgenski snimak pokazace jakozasencenje pneumatickih celija u mastoidu, uz istovremeni gubitak trabekularnog crteža.Katkada mogu usred pneumaticnoga podruc ja da se pojave ostrva pojacane prozracnosti, kaoznak destrukcije u koštanoj supstanciji. Prilikom mastoidektomije nalazimo pored gnojnogeksudata u celijama i smekšanje koštanih trabekula medju njima, a katkad i koštanih arealau okolini pneumatizovanog podruc ja. Komplikacije mukozus-mastoiditisa (gnojnileptomeningitis) narocito su ozbiljne zbog toga što pneumokokus mukozus slabo reaguje i namasivne doze antibiotika.

U toku prve godine života javlja se kod dece posebni oblik prikrivenoga otitisa, kojizovemo otitis ili oroantritis odojc eta. Ovamo ne spadaju brojni slucajevi akutnog gnojnog

www.belimantil.info



35

otitisa, koji imaju i kod odojceta jednaki tok kao i kod vece dece ili kod odraslih. Kod nekeodojcadi dolaze do izražaja dva cinioca koja uticu na to da odbrana od infekcije putemlokalnog zapaljenja nije dosta žestoka ni burna. To je slaba i još nerazvijena imunasposobnost nežnoga organizma u svom prvom dodiru s agresijom zaraznih klica spolja, azatim nepotpuna resorpcija embrionalnog vezivnog tkiva u bubnoj duplji.

Prvi cinilac je od opšteg znacaja i potice otuda što je skup imunih reakcija funkcijaza koju organizam treba tek da se osposobi u toku godina. Prilikom novih infekcija organizamponavlja procese koje je ranije prošao ("anamnesticka reakcija"). Organizam odojceta možeda bude nesposoban da razvije aktivnost svih svojih imunih mehanizama. Otitis koji nastajekod odojceta pod takvim uslovima ne ocituje se znacima jakog zapaljenja, vec ostaje manjeili više prikriven. Perforacija bubne opne ne nastupa u mnogim slucajevima, jer je kolicinaizliva u srednjem uvu vrlo mala.

Otitis se otkriva tek otoskopskim pregledom. Ni to, medjutim, nije uvek lako. Zbogneizraženih procesa zapaljenja promene na bubnoj opni su jedva vidljive. Umesto jakog

crvenila, izbocenja i gubitka detalja na citavoj bubnoj opni, naci cemo, možda, samo lakocrvenilo i neznatno zadebljanje bubne opne u njenom najgornjem delu, koji odgovaraŠrapnelovoj membrani (pars flaccida membranae tympani). To dolazi do izražaja narocito uonim slucajevima kada lanac slušnih košcica u bubnoj duplji zajedno sa ostacimaembrionalnog tkiva u njoj deluje kao pregrada koja deli bubnu duplju na donji deo, koji sespontano drenira kroz Eustahijevu cev i na gornji, epitimpanalni deo, kojemu pregrada smetapri drenaži. Kod neke odojcadi nema ni toga otoskopskoga nalaza, vec jedino postojismanjena prozracnost i lako naznacena lividnost bubne opne, što opravdava sumnju napatološki proces u bubnoj duplji. U takvim slucajevima treba da se u dijagnosticke svrheizvrši i paracenteza. Ako postoji prikriveni otitis, kroz ucinjeni otvor u bubnoj opni izaci ce

kapljica serozno-hemoragicˇ

nog izliva.Slabo izraženi procesi zapaljenja na mestu infekcije ne znace da je ona slabo

virulentna i da nema teške opšte posledice za oboleli organizam. Infekcija, naprotiv, usledtoga što nije lokalizovana napreduje premak koštanoj srži, koja kod odojceta u svom aktivnomobliku okružuje antrum mastoideum, a odatle resorptivnim putem deluje na celi organizam.Opšte patološke posledice infekcije ocituju se najviše na onim funkcijama koje u odojcetapredstavljaju izražaj najvece životne aktivnosti, a to su resorpcija hrane i gomilanje telesnesupstancije. Neko vreme nakon pocetka prikrivenoga otitisa pocinju dispeptic ke smetnje,prolivi i gubitak telesne težine, odojce podnosi sve manje hrane, a dehidracija postaje sve višeizražena. Posle nekoliko nedelja distrofija i adinamija mogu postati vec vrlo ozbiljne. Takvom

odojcˇetu preti opasnost od razvijanja neurotoksicˇ nog sindroma (pomucenje svesti, grcˇevi,visoka temperature) i letalnog završetka.

Kod odojceta sa znacima progresivnih dispeptickih pojava treba da pomislimo namogucnost da su one infektivnog porekla i da sedište infekcije može da bude prikriveno ilokalizovano u bubnoj duplji. Dijagnoza se osniva na otoskopskom pregledu, a u nekimslucajevima i na paracentezi i na daljem posmatranju u toku nekoliko dana. Paracenteza jeistovremeno i prvi koraku lecenju. Primenjujemo je zajedno s antibioticima koji odgovarajuodnegovanoj bakterijskoj flori. Ako time ne postignemo brz preokret klinicke slike u toku jednoga ili dva dana, pristupicemo operativnom zahvatu na mastoidnom nastavku. To cemouciniti tim pre što je opšta slika teža.

www.belimantil.info



36

Operativni zahvat sastoji se u tome da retroaurikularnim rezom kroz kožu i periostotvorimo put do antruma. Operacija se vrši u lokalnoj anesteziji. Antrum mastoideum možemovrlo lako da otvorimo, jer je kost nad njim još tanka. Obicno u antrumu nalazimo gnoj izadebljanje sluznice. U okolini antruma možemo da nadjemo hiperemiju sve do prostorija,koje sadrže aktivnu koštanu srž. Ako je otitis obostrano razvijen, vršimo operaciju istom

prilikom na obe strane. Slobodna drenaža antruma u toku više dana dovodi obicˇ

no doizlecenja zapaljenja, a zajedno s time nestaju i opšte pojave koje su ga pratile. Sazadovoljstvom možemo cesto da se uverimo da teški, pa i najteži slucajevi mogu od trenutkaoperacije da krenu nabolje. Kod toga teškog oboljenja je potrebna saradnja pedijatrijskih iotolaringoloških ustanova jer uprkos svom znanju i trudu postoji izvestan procenat smrtnihishoda, koji ce moci da se smanji samo ranijim pocetkom i pravilnim usmeravanjem lecenjau podruc ju ovih specijalnosti.

Ima, dakako, i veliki broj dispepsija u odojcadi koje nisu otogenog porekla. Premdau tim prilikama otitis ne igra uzrocnu ulogu, u toku oboljenja može da dodje do respiratorneinfekcije, pa i do otitisa. Otitis može u ovim slucajevima takodjer da ima znacaj adinamickog

zapaljenja i treba da se leci prema nacelima koje smo izneli za prikriveni otitis. Moramo daimamo u vidu da u tom slucaju lecimo komplikaciju, a ne uzrok dispeptickog oboljenja. Odteških proliva može da oboli i odojce koje ima hronicni otitis od ranije. Na osnovu anamnezei nalaza ovi slucajevi treba da se odvoje od ranije navedenih vrsta.

c) Hronic no gnojenje srednjeg uva

Hronic no gnojno zapaljenje srednjega uva nastaje po pravilu iz akutnog gnojnogotitisa. Samo neka tuberkulozna zapaljenja mogu od pocetka da imaju hronican znacaj i tok.Kod prelaza u hronicni otitis na mestu akutne hiperemije i eksudacije stupa saradnja

proliferacionih i destruktivnih procesa zapaljenja, a gnojna sekrecija i pasivna hiperemijaimaju manje znacaja. Postojanje granulacionog tkiva, mladjih i starijih vezivnih ožiljaka,spada u prvu grupu promena, a gubitak supstancije ocituje se, kao posledica destruktivnihpromena na bubnoj opni (velika perforacija ili defekt opne), na slušnim košcicama (gubitak veze u njihovom lancu), na koštanim zidovima bubne duplje (ivic na perforacija bubne opne)i na koštanoj cahuri labirinta (fistula labirinta). Prelaz iz akutnog stadijuma zapaljenja uhronicni nastaje u slucaju da uslovi za prirodnu drenažu kroz Eustahijevu cev nisu povoljni(hipertrofija limfnog prstena u ždrelu, iskrivljenje nosne pregrade, izraštaji u nosnom deluždrela) ili u slucajevima diskretnoga mastoiditisa koji nisu leceni pravovremenim operativnimodstranjenjem žarišta u mastoidnom nastavku, tj, na kraju akutnog stadijuma zapaljenja ili jošranije. Najzad, ovamo spadaju i tuberkulozna zapaljenja srednjeg uva, koja su u vecini

slucˇajeva nastala kao hronicˇna još u detinjstvu, ali su izgubila tokom vremena izgledspecificnoga zapaljenja, te su se pod uticajem mešovite infekcije izjednacila sa banalnimhronicnim gnojnim zapaljenjima. Destruktivne promene koje hronicno zapaljenje izaziva ukost odgovorne su za gubitak sluha i za pripremanje otogenih endokranijalnih komplikacija,koje su cešce kod hronicnih zapaljenja negoli kod akutnih.

Kod "tubarnih gnojenja" obicno nalazimo veliku centralnu perforaciju u bubnoj openii lakše ili teže ožiljaste promene u bubnoj duplji, koje se mogu videti kroz perforaciju.Sekrecija je sluzava ili sluzavo-gnojna. Periodi jaceg izlucivanja izmenjuju se sa drugima ukojima je uvo gotovo suvo. Nema znakova razaranja u koštanoj supstanciji. Rendgenski

www.belimantil.info



37

snimak mastoida pokazuje, medjutim, da je pneumaticki sistem celija vrlo slabo razvijen. Tomože da bude posledica ranoga pocetka zapaljenja u decijem uzrastu, tako da obolela sluznicasrednjeg uva nije mogla da vrši aktivnu ulogu koja ona ima u toku pneumatizacije slepoocnekosti. U drugim slucajevima je nedostatak pneumatizovanih prostorija posledia postepenoggubitka vec razvijenih celija usled obliteracije i eburnizacije, tj, lakših proliferativnih promena

na periferiji žarišta u toku zapaljenja.

Sluh je prvih godina smanjen samo po sprovodnom tipu, i to u umerenom stepenu. Utoku daljih godina stalno zapaljenje u bubnoj duplji oštecuje i labirint, zbog njegove blizine.Tako dolazi do mešovite nagluvosti, koja ima progresivan znacaj i može nakon mnogo godinada dovede to teškog gubitka sluha, premda je lokalni proces zadržao svoju prividno blagu ineagresivnu prirodu. Kroz veliku perforaciju bubne opne srednje uvo je izloženo i infekcijispolja, pa sa novom infekcijom proces zapaljenja može da bukne velikom žestinom i saznacima naglog širenja. Takva akutna egzacerbacija hronic nog procesa može da se nagloproširi koristeci preformirane puteve, koje je naoko "blagi proces" u toku godina stvorio, i uroku od nekoliko dana može da dovede to najtežih endokranijalnih komplikacija koje dovode

život bolesnika u opasnost. Zbog progresivne nagluvosti i opasnosti od endokranijalnihkomplikacija treba u svim slucajevima hronicnoga otitisa da preporucimo izvodjenje operacijepre nego što nastupe neželjenje posledice. Prvi postupak u lecenju predstavlja operativnouspostavljanje tubarne funkcije, a zatim pristupamo operativnom zatvaranju perforacije ububnoj opni i uspostavljanju funkcije sprovodnoga aparata u srednjem uvu (vidi:Timpanoplastika).

U mnogim slucajevima hronicni proces zapaljenja u srednjem uvu ima ostiticki znacaj,što se manifestuje, pre svega, vidljivim defektom kosti. Perforacija u bubnoj opni jednimsvojim delom predstavlja defekt u membrani, a drugim defekt susednog dela koštanog zida

meatusa. To je ivicˇ

na perforacija bubne opne. Pored toga, postoji i granulaciono tkivo,nakvašeno gnojnom izlucinom. Granulaciono tkivo katkad ima oblik dužeg mesnatogprodužetka (polip srednjeg uva), koji može i da ispuni citav slušni hodnik (polip slušnogahodnika). Ostiticka priroda zapaljenja ogleda se i u težem oštecenju funkcije sprovodnogaparata. Lanac slušnih košcica vrlo je cesto prekinut, i to obicno na mestu koje je najvišeizloženo, a to je vršal dugog nastavka nakovnja, koji ulazi u zglobnu vezu sa glavicomuzengije. Prekid možemo da naslutimo vec prema izgledu audiometrijske krivulje na obolelomuvu. Linija praga u vazdušnom sprovodjenju pada na 60 dB, dok je prag koštanesprovodljivosti na mnogo višem stepenu (30-40 dB).

Za širenje ostitic koga procesa u kosti nema odredjenih pravila. On može da napreduje

putem preformiranih kanala kroz koje prolaze krvni sudovi i putem pneumaticˇnih prostorija,ali isto tako može da dovede do uzure u kosti na bilo kojem mestu. Tako uzure na lateralnomzidu labirinta nastaju najcešce na izbocenju lateralnog polukružnog kanala (fistula labirinta).Usled toga dolazi do iznenadne uzetosti nervusa facijalisa kod hronicnoga otitisa, koji je beztežih simptoma postojao možda vec mnogo godina. Uzura Falopijevog kanala obicno možeda se nadje na timpanalnom delu njegovoga toka, gde je najviše izložen granulacionomprocesu. Širenje granulacija u kosti može da dovede do uzure na planumu mastoideumu(subperiostealni apsces), na prednjoj ili zadnjoj površini piramide (epiduralni apsces) i nakoštanom zidu sigmoidnoga sinusa (perisinusni apsces). Širenje granulacionog ostitickog

www.belimantil.info



38

procesa vecinom protice tiho, bez egzacerbacije zapaljenja, tako da komplikacije koje nastajuprelaženjem na susedne organe ili strukture, obicno buknu naglo i neocekivano.

Širenje granulacionog procesa u kosti narocito je opasno u slucajevima kad seostitickom procesu pridružuje i holesteatom. To je manje ili vece nagomilavanje odbacenoga

epiderma, koji se slaže u listice poput lukovice. Epitel se ljušti sa sloja epiderma koji zovemomatriks holesteatoma i koji je kroz perforaciju dospeo iz spoljašnjega uva u srednje i prešaona granulacije koje se tamo nalaze. Povecana aktivnost matriksa koji pociva na podlozi koja je u zapaljenju i nemogucnost da se oljušteni slojevi epitela izluce prema spolja dovode dotoga da se epiderm nagomilava u šupljinama kosti u sve vecoj kolicini i uskoro lici na tumor,i to na holesteatom. Za razliku od pravog holesteatoma, nazivamo ga cholesteatoma spurium.I lažni holesteatom koji je nastao na osnovu hronicnog zapaljenja ima sklonost da rasteekspanzivno i priprema podlogu za širenje zapaljenja. Holesteatom može da bude lokalizovansamo u bubnoj duplji, narocito u atiku, a može i da se proširi i zauzme antrum i c itavopodruc je mastoida. Stvaranje uzure u kosti, i to na labirintu, na prednjem ili zadnjem zidupiramide ili na ljusci sigmoidnoga sinusa nalazimo mnogo cešce u slucajevima kad postoji

holesteatom nego kod cisto ostitickih promena bez njega.

Ivicna perforacija bubne opne, granulacije i gnojni izliv u bubnoj duplji omogucujunam da sa sigurnošcu postavimo dijagnozu hronicnog gnojnog otitisa. Od akutnog otitisa nalazse razlikuje i po fetidnoj prirodi gnojnoga izliva. Nalazimo ga u manjoj ili vecoj meri, agotovo uvek ga izaziva mešovita infekcija, koja preovladjuje kod hronicnih otitisa. Udiferencijalnoj dijagnozi treba, medjutim, uvek da se uzme u obzir i mogucnost da se radi odestruktivnom rastenju zlocudnog izraštaja u srednjem uvu. Tu se oslanjamo donekle naanamnezu, a najviše na pravilo da u svakom slucaju kad su granulacije jace razvijene ikompaktne treba da proucimo mikroskopsku sliku pre stvaranja plana za lecenje.

Patohistološko ispitivanje granulacija koje smo odstranili prilikom operacije vršimo kodsvakog bolesnika. Katkada nalazimo, iako to nismo ocekivali, da granulacije pokazuju slikukarcinoma ili tuberkuloznog granulacionog tkiva. Klinicka slika specificnih otitisa može dabude zamucena znacima mešovite infekcije i banalnoga zapaljenja (vidi: Tuberkulozni otitis).

Rendgenski snimak kod hronicnih otitisa daje važne podatke, a pogotovu ako se radio holesteatomu. Kad postoji holesteatom, polje pojacane prozracnosti, a glatkih ivica,obuhvata prošireni antrum i atik. Gotovo uvek je pneumatski sistem slabo razvijen. Katkadauopšte nema pneumaticnih celija, a na mestu gde bi one trebalo da budu nastupa zgušnjavanjekoštane strukture (eburnizacija kosti). Razaranje koštane strukture sa nejasnim i nejednakimivicama govori za zlocudni izraštaj.

I u otoskopskoj slici mogu da se nadju znaci koji govore za holesteatom. Ispod rubovaivicne perforacije katkad proviruju belicaste epidermne krpice. Od njih gnoj dobivakarakteristican kiselkast fetor. U drugim slucajevima nalazimo epidermne krpice i grudvicetek prilikom ispiranja uva. Pri postojanju hronicnog otitisa sa perforacijom u Šrapnelovojmembrani treba posumnjati na holesteatom.

U toku hronicnog otitisa, koji je duže vreme postojao uz neznatne simptome, bolesnicipocinju katkad da se žale na vrtoglavice, koje nastupaju u napadima. Napadi su isprva retki,a posle postaju sve cešci. Najzad ostaje stalna nesigurnost u održavanju ravnoteže. Bolesnicimogu da se krecu samo uz pomoc drugih osoba. Cim se jave prvi simptomi poremecaja u

www.belimantil.info



39

tremu labirinta (vestibulum labyrinthi), lekar treba da pomisli da je došlo do uzure u njegovojkoštanoj cahuri usled napredovanja ostitickog procesa. Ispitivanjem obicno nije teško da sedokaže da postoji cirkumskriptni labirintitis, kao posledica fistule labirinta. Tako zovemouzuru koja je prodrla sve do šupljine labirinta. Kompresija vazduha u spoljašnjem slušnomhodniku izvršena Policerovim balonom izaziva u pozitivnom slucaju refleksni otklon glave

na protivnu stranu i nistagmus na bolesnu stranu. Aspiracija vazduha u spoljašnjem slušnomhodniku izaziva suprotan smer refleksnih pojava. One nastaju usled mehanicki izazvanogkretanja endolimfe u lateralnom polukružnom kanalu, ciji je membranozni deo lišen zaštitekoštane cahure te odgovara na mehanicki nadražaj, tj, kompresiju ili aspiraciju. U takvimslucajevima ne smemo da odlažemo operativno lecenje (radikalnu trepanaciju slepoocne kosti).

Otogena oduzetost facijalisa, koja nastaje spontano u toku hronicnoga otitisa, takodjer je znak da je potrebno operativno lecenje sprovesti bez odlaganja. U vecini slucajeva je samaradikalna trepanacija dovoljna da dovede do oporavljanja funkcije nerva u roku od nekolikonedelja. Ako se to ocekivanje nije ispunilo, ne treba da cekamo duže od dva meseca da bismopristupili dekompresiji nerva u Falopijevom kanalu. Ako je oštecenje nerva nastalo od pritiska

holesteatoma i ako je od pojave paralize do radikalne trepanacije prošlo mnogo vremena,može da dodje u obzir i slobodna neuroplastika facijalnoga živca.

Terapija hronicnoga otitisa je hirurška. Nekad nam je stajala na raspolaganju samoradikalna trepanacija slepooc ne kosti. Njome su sa sigurnošcu mogla da se uklone iz srednjeguva i njegove okoline sva žarišta ostitickog procesa i da se spreci recidiv ili prelaženje nadruge osetljive strukture u okolini. Retroaurikularnim pristupom treba da se odstrane iz kostidletom i cekicem sve pneumaticne celije i da se spoje zajedno s antrumom i bubnom dupljomu glatku zajednicku šupljinu. Iz ove su odstranjeni ostaci bubne opne i dve vece slušnekošcice, cekic i nakovanj. Raznim metodama može da se postigne glatna epitelizacija šupljine

i da se omoguci trajna otoskopska kontrola kroz prošireni meatus. Danas vršimo radikalnutrepanaciju samo u onim slucajevima hronicnog otitisa kad je došlo do velikog gubitka sluhapo mešovitom ili perceptivnom tipu nagluvosti (oko 80 dB), i kad prete ozbiljne otogenekomplikacije ili su vec zapocele. U tim slucajevima, naime, ne možemo da se povodimo zaindikacijama, kojima je cilj da sacuvaju ili poboljšaju slušnu funkciju, a na racun manjeradikalnosti u otklanjanju patoloških žarišta. Kod radikalne trepanacije trpi slušna funkcija uvelikoj meri od toga što su oba labirintna prozora u jednakom stepenu izložena delovanjuzvucnih nadražaja, a istovremeno je pristup k njima otežan ožiljcima i epidermom, koji ihpokrivaju.

Kod svih hronicnih otitisa, kod kojih je vazdušni prag sluha oko 60 dB u tonalnoj

audiometriji, a sposobnost kohleje za prijem nadražaja merena kroz koštanu vodljivostpokazuje manji gubitak, nastojimo da upotrebimo neku od savremenih metoda koje služeoperativnoj rekonstrukciji bubne duplje i lanca slušnih košcica. Te metode služe seoperativnim mikroskopom i nazivaju se timpanoplastikama. Zatvaranjem bubne opne zatvarase bubna duplja prema spolja. Lanac slušnih košcica zamenjujemo sa velikim uspehomtrajnom protezom izradjenom po Šeju (Shea) od komadica cevcice od plasticne mase(polietilen). Ona se s jedne strane upire u bubnu opnu, a s druge strane u uzengiju ili njenostatak, pa makar to bila samo bazalna ploca koja je ostala u ovalnom prozoru. Prilikomprimene tih metoda vrši se kontrola atika i antruma sa ciljem da se odstrani svako žarištehronicnog zapaljenja. Dobra prohodnost Eustahijeve cevi je uslov za uspeh operacije. Uspesifunkcionalnih operacija su odlicni. Prestanak zapaljenja u uvu postižemo redovno, a

www.belimantil.info



40

poboljšanje sluha u vecini (oko 80%) slucajeva. U pogodnim slucajevima možemo itrepanacionu šupljinu, koja je ostala od ranije izvršene radikalne trepanacije, da pretvorimopomocu timpanoplastike u uvo, koje ima za funkciju sluha sposoban sprovodni sistem (bubnuopnu i duplju i protezu umesto lanca slušnih košcica).

Kod tubarnih gnojenja koja se javljaju u toku hronicˇ

noga otitisa potrebno je da najpreuspostavimo drenažu kroz tubu pomocnim operacijama (adenektomija, tonzilektomija,resekcija nosne pregrade), a posle treba da izvršimo i timpanoplastiku. Ona ce katkada da seogranici samo na izvršavanje plastike bubne opne (miringoplastika). Buduci datimpanoplastiku izvodimo najcešce kroz spoljašnji slušni hodnik, bez otvaranja drugogpristupa, a operacija ne krije u sebi opasnost ili teže posledice, indikacije su joj široke. Trebada se primeni i u onim slucajevima kad bi samo postojanje hronicnoga tubarnog gnojenjaizazvalo postepeni gubitak sluha do vece mere.

d) Specific ni otitis

Prakticku važnost ima samo tuberkulozno zapaljenje u srednjem uvu. Nekada je onobilo cesto. Autori su tuberkulozne otitise dovodili u vezu sa tuberkuloznom infekcijomlimfnoga prstena u ždrelu. Ona je ranijih godina bila cesto dokazana, a najcešce infekcijabovinim tipom Kohovog bacila (Koch). Inficirano mleko može da udje i direktno u tubuprilikom dojenja, kao i prilikom regurgitacije hrane, jer je tuba odojceta kratka i relativnoširoka. Pored limfogene i tubarne infekcije, kod nekih bolesnika dolazi u obzir i hematogenainfekcija, i to u slucaju milijarnog rasapa. Posebna vrsta infekcije je otitis posle vakcinacijeBCG-vakcinom (besežitis).

Buduci da se tuberkulozno zapaljenje u srednjem uvu ocituje stvaranjem epiteloidnih

cˇ

vorica koji se raspadaju, otitis ima vec od pocˇ

etka hronicˇ

ni znacˇ

aj. On nastaje bez bolovai bez obilnog izlucivanja. Na bubnoj opni vidi se nekoliko perforacija. One odgovarajuepiteloidni cvoricima koji su se raspali. Gnoj nije gust ni žut, kakav je kod banalnih gnojenja,i koji su stari lekari zvali "pus bonum et laudabile" (gnoj koji je dobar i vredan hvale). Kodtuberkuloznog otitisa gnoj je žitke konzistencije i serozno-gnojan. On sadrži cestice kosti,sitne poput peska. One su posledica sekvestracije kosti, koja je za tuberkulozno zapaljenjeznacajna. Sklonost ka stvaranju sekvestara u kosti dovodi srazmerno brzo do teških posledica.Paraliza facijalisa nastaje mnogo cešce kod tuberkuloznih negoli kod banalnih zapaljenja.Sekvestracijom može da dodje i do iznenadne eliminacije citavih delova kohleje, sa potpunimgubitkom labirintne funkcije. Tuberkulozni proces može kroz kost da dopre i do moždaneopne, koju cemo u tom slucaju naci obloženu obilnim resicastim granulacijama tuberkulozne

gradje. Na taj nacˇin može da nastane i tuberkulozni meningitis.

Posle perforacije bubne opne dolazi i kod tuberkuloznog otitisa ubrzo do mešoviteinfekcije u srednjem uvu. Ona može u toku vremena potpuno da prikrije tuberkulozni karakterzapaljenja. Još pre dvadesetak godina bilo je autora koji su smatrali da je jedna cetvrtina svihgnojnih zapaljenja srednjeg uva u decijem uzrastu tuberkuloznoga porekla. Danas, medjutim,tuberkuloza dolazi samo za mali broj oboljenja u obzir.

S obzirom na progresivni znacaj tuberkuloznoga zapaljenja u kosti i na opasnosti kojesu u vezi sa njim, kao i na iskustvo da mogu da nastanu i sve druge otogene komplikacije,kao i kod banalnih hronicnih otitisa, lecenje je operativno. Operacija ide za radikalnim

www.belimantil.info



41

odstranjenjem citavog žarišta zapaljenja (radikalna trepanacija slepoocne kosti). I kodbolesnika sa tuberkuloznim meningitisom smatramo da je potrebno da se eliminiše otitis, akopostoji, a sa njime, i žarište, koje je možda odigralo kauzalnu ulogu u postanku meningitickogoboljenja. Lokalne promene u trepanacionoj šupljini sklone su brzom izlecenju posle zahvata.Specificno antituberkulozno lecenje treba da prati hirurški zahvat i da se nastavi još i posle

toga, koliko je potrebno.

Specificna zapaljenja srednjeg uva, koja nastaju kao posledica vakcinacije BCG-vakcinom, imaju blaži tok nego obicna tuberkulozna zapaljenja. Zbog toga mogu da se lecekonzervativno, uz stalni nadzor. Ako se pokažu znaci speficicnog zapaljenja u kosti, potrebno je izvesti operaciju, kao i kod obicnih tuberkuloznih otitisa.

e) Otogene komplikacije zapaljenja

Otogene komplikacije zapaljenja nastaju prelaženjem infekcije i zapaljenja na susednestrukture i organe, koji dodiruju zidove piramide ili srednjeg uva. Njihov znacaj je utoliko

veci ukoliko je veca vitalna važnost tih organa i njihova osetljivost.

Najcešca komplikacija mastoiditisa i hronicnih otitisa je eksteriorizacija gnojnog zapaljenja po periost na planumu mastoideumu. To je olakšano postojanjem mnogih malihkrvnih sudova koji prolaze iz mastoidnih celija kroz kortikalnu kost. Subperiosalni apscespodiže u mastoidnom podruc ju ušnu školjku sa podloge i udaljuje je od lobanje. Velicinaapscesa može da bude znatna, a kolicina gnoja može da iznosi i do 20 ccm. Prilikomoperacije može katkad da se nadje i veca uzura u kosti, na planumu mastoideumu, narocitokod hronicnih ostitickih procesa.

Ako uzura u kost nastane na mestu na kojem najvece mastoidne celije stoje u dodirusa periostnim hvatištem mišica vrata, onda sediše apscesa mode bude pokriveno mišicima:ispod sternokleidomastoidnog mišica lokalizuje se Becoldov apsces (Bezold), ispod stiloidnihmišica, a u smeru prema farinksu širi se Mureov apsces (Mouret), a duboko podmuskulaturom iza mastoida nalazi se Grizingeorv apsces (Griesinger). Evakuacija spomenutihsubperiostalnih apscesa ne sme se odgadjati, a vrši se zajedno sa trepanacijom slepoocnekosti.

Iako je dura mater najmanje udaljen od gnojnog procesa u srednjem uvu na krovububne duplje, od kojega je deli samo tanka koštana ploca tegmena timpani, ipak može širenjegnojnoga zapaljenja na opne mozga da ide i drugim putevima, što se mnogo cešce dešava.

Vrlo razvijena pneumatizacija omogucava širenje gnojnog zapaljenja. Od njene razvijenostizavisi da li ce proces da se proširi prema duri srednje ili prema duri zadnje lobanjske jame.Kod akutnih gnojnih mastoiditisa, narocito kod dece, najcešce gnojni meningitis nastajeposredovanjem pneumatickih celija u zigomaticnom nastavku slepoocne kosti, jer ovde duraleži nisko i gotovo neposredno pokriva zagnojene celije, koje su udaljene od bubne duplje teimaju slabu mogucnost drenaže (zygomatitis).

Postoji još jedna grupa pneumatickih celija koja je udaljena od bubne duplje, amogucnost spontane drenaže u nju je narocito slaba. To su pneumaticne celije na vrhu

www.belimantil.info



42

piramide. Ako su razvijene i u zapaljenju (petrositis), neposredna opasnost od meningitisa jevelika.

Kod širenja hronicnog ostitickog procesa u slepoocnoj kosti, a još više kod ekspanzijeholesteatoma, preformirani putevi ne igraju narocitu ulogu, vec velicina i rasprostranjenost

procesa uz osobenosti anatomske gradje (nisko položena dura, strmi tok sigmoidnog sinusaitd). Kod hronicnih procesa pneumatizacija obicno ne postoji, jer je ostala još rano nerazvijenaili se usled blizine hronicnog zapaljenja ispunila koštanom supstancijom, katkad do stepenapotpune eburnizacije.

U manjem broju slucajeva zapaljenje se ne širi na tvrdu moždanu opnu kontinuirano,nego pomocu malih krvnih sudova, da bi se gnojenje putem tromboflebitisa ili tromboarteritisaprenelo na ona mesta na moždanim opnama, na kojima postoje anastomoze sa njihovimkrvnim sudovima. Nije uvek moguce da pogledom sledimo ovaj nacin širenja u tokuoperacije. Kod kontinuiranog širnjea obicno je put prelaza dobro vidljiv, a katkad je i narocitoobeležen ovecom uzurom u kosti ispod tvrde moždane ovojnice.

Gnojni proces nekad ne prolazi kroz supstanciju dure, nego dovodi do apscesa nanjenoj spoljnoj površini (ektraduralni apsces). Ove apscese nalazimo neki put prilikomoperacije kod bolesnika, koji nisu imali znakove zapaljenja mekih moždanih opni. Akoograniceni apsces nastane na unutrašnjoj površini tvrde moždane opne (subduralni apsces),on ne može dugo da postoji samostalno, vec ce iz njega brzo da nastane zapaljenje mekihopni mozga (leptomeningitis purulenta). Slepljenje tvrde moždane opne s mekima u tokuširenja zapaljenja priprema obicno neposredni prelaz zapaljenja sa dure na arahnoideju i piju,bez posredovanja apscesa na duri. Ako prelaženje zapaljenja nije naglo, onda gnojnomstadijumu može da prethodi serozni (leptomeningitis serosa).

Prvi i najvažniji simptom zapaljenja mekih moždanih opni je glavobolja. Tomsimptomu treba da se pridaje najveca važnost u toku akutnog otitisa koji pocinje da sekomplikuje sa mastoiditisom ili se mastoiditis vec razvio. Isto tako, uporna glavobolja u tokuhronicnog otitisa sa holesteatomom, prilikom egzacerbacije hronicnog otitisa, a katkad cak ikod ostitickih procesa bez vidljivih znakova rasplamsavanja, mora da pobudi sumnju naleptomeningitis. Pogrešno je mišljenje da je dijagnoza leptomeningitisa opravdana samo akopostoje svi klasicni znaci, kao što su Kernigov znak, opistotonus, Babinskijev znak, gubitaktrbušnih refleksa, bradikardija, povracanje itd. Mnogi od tih znakova su kasne manifestacijemeningitisa, a neki cak pripadaju i krajnjem stadijumu. Glavobolja, uz spomenute otitickeznake, mora da bude indikacija za lumbalnu punkciju, koja ce nam pomoci da upoznamo

zapaljenje u moždanim opnama i njegovu prirodu i da brzo primenimo pogodno lecˇenje.

Prilikom dijagnostic ke lumbalne punkcije treba da se uzme u dve sterile epruvete po3-4 ccm likvora. Jedna služi za bakteriološki pregled s time što u slucaju pozitivnog nalazatreba da se odredi i osetljivost uzrocnika na razne antibiotike. Druga služi za hemijski icitološki pregled. Uvecanje broja celija, tj, više od tri ili cetiri celije u kubnom milimetrulikvora, nazivamo pleocitozom. Kod leptomeningitisa nalazimo u seroznom stadijumu 30, 50ili više celija u kubnom milimetru likvora, koji je još bistar ili samo opalescentan. Vecinomse radi o limfocitima, a broj polinuklearnih leukocita je neznatan. Kad pocne da preovladjujebroj leukocite nad limfocitima, kad ih je toliko u komori za brojanje da više ne može da izvrši

www.belimantil.info



43

tacno brojanje (1000-2000), kad je likvor i makroskopski vec gnojno zamucen, sve to govoriza gnojno zapaljenje koje se proširilo u cerebrospinalnom prostoru. Eksudacija plazme ulikvor izaziva zajedno sa zapaljenjem i uvecanjem belancevina u njemu, što možemo lako dadokažemo Pandy-evom probom. Vrednosti šecera u likvoru, naprotiv, padaju, jer uzrocnicignojenja troše šecer za svoju reprodukciju. Merenju pritiska pod kojim likvor izlazi iz igle

ne pridaje se danas velika važnost, jer na njegove vrednosti uticˇ

e mnogo slucˇ

ajnih cˇ

inilaca.

Dijagnosticka lumbalna punkcija daje nam mogucnost da razlikujemo otogenemeningitise od brojnih vrsta koje nisu otogenog porekla. Najcešce dolazi u obzirdiferencijalna dijagnoza prema tuberkuloznom meningitisu, tim više što je kod tih bolesnikahronicni otitis cesto oboljenje (stari tuberkulozni otitis). Kod tuberkuloznog meningitisa likvor je bistar ili opalescentan, a posle stajanja od 24 casa stvara u epruveti fibrinsku mrežicu.Celije koje se nalaze u likvoru najvecim delom su limfociti, a šecer pokazuje povišenevrednosti. I klinicki je razlika obicno vidljiva. Tuberkulozni meningitis lokalizovan jepretežnim delom na bazi mozga (bazalni meningitis), pa ga stoga prate i razni znaci od stranekranijalnih živaca, kao što su pareze facijalisa, okulomotorijusa, abducensa i drugih. Otogeni

gnojni meningitis lokalizovan je na konveksitetu mozga (konveksitetni meningitis), pa kodnjega nema tih znakova, narocito u pocetku bolesti.

Ima raznih vrsta meningitisa koji nisu otogeni, ali ulaze u diferencijalnu dijagnozu uslucaju kad bolesnik ima istovremeno i hronicni otitis. To su brojne vrste limfocitnogmeningitisa, koje vidjamo kod virusnih zapaljenja (gripozni i parotitic ki encefalomeningitisi drugi) i kod leptospiroza. Buduci da su otogeni meningitisi gnojne prirode, obicno brzomožemo da dodjemo do tacne dijagnoze nakon kraceg posmatranja i ispitivanja. Vecedijagnosticke teškoce imamo kod bolesnika koji boluju od otogenog apscesa velikom ili malogmozga u latentnom stadijumu, a prati ga uporedo serozni meningitis sa limfocitnom

reakcijom. U takvim slucˇ

ajevima pojava blagog ali upornog limfocitnog meningitisa mora danas upozori na prisustvo latentnog otogenog cerebralnog ili cerebelarnog apscesa. Za praksutreba da važi pravilo da je u slucaju sumnje da li se radi o otogenom gnojnom meningitisu,a kad postoji hronicni otitis, bolje da se izvrši operativnog uklanjanje gnojnog žarišta izslepoocne kosti nego da se propusti pogodan trenutak za intervenciju. Nipošto ne možemo ulecenju otogenog meningitisa da se oslonimo samo na antibioticku terapiju.

Kad je otogeni gnojni meningitis razvijen u punoj meri, slika bolesti je karakteristicna.Bolesnik leži u krevetu sa glavom u lakoj retrofleksiji. Obicno je glava utisnuta u jastuk, apri pokušaju da je pasivno flektiramo prema napred, daje otpor uz izražaj bola (opistotonus).Donji ekstremiteti su u polovicnoj fleksiji i daju otpor pri pokušaju da ih ispravimo, što

takodjer izaziva bol. Trbušni refleksi, kao i refleksi kremastera, obicˇno su odsutni.Hiperestezija kože na citavom telu jako je izražena. Bolesnik je apatican, a može da se nesnalazi u vremenu i prostoru. Temperatura tela mu je povišena, a puls bradikardan. Povracanje je cesto, i to bez veze sa uzimanjem hrane, her nastaje zbog nadražaja vagusa usled povišenjaintrakranijalnog pritiska. Kernigov i Babinskijev znak su pozitivni. Pupile mogu bitinejednake, a pupilarni refleks poremecen. Papila optickog nerva može da pokazuje znakezapaljenja ili staze. U nepovoljnim slucajevima nastupa smrt u dubokoj komi usled paralizecentralnog nervnog sistema.

www.belimantil.info



44

Prelazom gnojnog zapaljenja na moždanu supstanciju nastaju apscesi mozga. Akoprelaz nastaje postepenim kontinuiranim širenjem, doci ce najpre do slepljenja tvrdihmoždanih ovojnica sa makima i sa površinom mozga. Apsces ce u takvom slucaju da nastaneu površinskim slojevima moždane supstancije, a da ne dodje do širenja infekcije usubarahnoidnom prostoru. Ako je prelaz gnojne infekcije u mozak nastao putem gnojnog

tromboflebitisa ili trombarteritisa, apsces može da nastane u površinskim i u dubokimpartijama moždane supstancije "na preskok", tj, bez zapaljenja moždanih opni. Širenje gnojneinfekcije iz srednjeg uva u mozak putem zagnojenih tromba u anastomozama krvnih sudovamože da se dokaže samo u mikroskopskom preparatu.

Apscese mozga delimo u površinske i duboke. Prema stanju razvoja razlikujemo svežei stare apscese. Kod svežih preovladjuju encefalomalacijske promene. Apsces nije jasnoogranicen, kolikvacija gnoja tek pocinje u njegovom središtu, a proces encefalomalacije jošse širi tu i tamo ne periferiji. Stari apscesi dobro su ograniceni, a kuglastog su ili jajastogoblika. Njihova šupljina ispunjena je gnojem. Ono što izgleda kao piogena apscesnamembrana nije u stvari vezivna opna, vec je samo kondenzacija glije i, prema tome, ne pruža

otpor daljem širenju apscesa na ovom ili onom mestu. Tako nastaju razgranjeni multilokularniapscesi, koji usled toga što se dele na nekoliko komorica, koje su medjusobno u vezi,otežavaju drenažu u toku hirurškog lecenja.

Prolaz gnojne infekcije u supstanciju mozga kroz prednji zid piramide dovodi doapscesa velikog mozga, i to u temporalnom režnju, koji leži neposredno na njemu. Prolazinfekcije kroz zadnji zid piramide dovodi do apscesa u malom mozgu. U oba slucaja klinickaslika dopušta da razlikujemo cetiri stadijuma. U poc etnom (inicijalnom) stadijumu postojeneodredjeni simptomi, koji se obicno ne tumace pravilno kao pocetak stvaranja apscesa.Povišena temperatura tela, glavobolja, osecaj da je narušeno zdravlje, opšta slabost i

neraspoloženje, a bez lokalizovanih ispada funkcije, karakteriše taj stadijum, koji može datraje nekoliko dana. Posle njega dolazi prikriveni (latentni) stadijum apscesa. U njemu nemaviše težih opštih poremecaja zdravlja ili su oni samo slabo izraženi. Nema ni lokalizovanihispada funkcije. Taj stadijum može da se proteže na dane i na nedelje, a u retkim slucajevimai na mesece. Najedanput nastupa treci, oc igledni (manifestni) stadijum apscesa, koji se ocitujetežim opštim simptomima. Glavobolja, nesanica, malaksalost, povracanje, povišenjetemperature i psihicke promene cine sliku ovoga stanja. Pridružuju se i lokalizovani simptomifunkcionalnih ispada. Oni su razliciti, zavisno od toga da li se radi o apscesu malog ilivelikog mozga. Prelazom u cetvrti stadijum oboljenje dolazi u završni (terminalni) stadijum,koji širenjem apscesa prema vitalnim centrima, prodorom u moždane ventrikule ili brzimzahvatanjem subarahnoidnog prostora (leptomeningitis purulenta) dovodi do komatoznog

stanja sa paralizom vitalnih funkcija u centralnom nervnom sistemu. Taj stadijum obicˇno trajesamo nekoliko dana i vodi ka letalnom ishodu, jer je u vecini slucajeva prekasno zaoperativno lecenje.

Apsces temporalnog režnja mozga ili temporoparijetalne regije nalazi se u "muklompredelu mozga", ako je lokalizovan u desnoj hemisferi kod dešnjaka. Ispadi funkcije nisuocigledni i mogu samo da se naslute, ako postoje manje promene mišicnog tonusa ili neznatneanomalije refleksa. Ako se takav apsces, naprotiv, nalazi u levoj hemisferi (kod dešnjaka),obicno dolazi do poremecaja u senzorickom centru za govor, pa nastaju razni oblicisenzoricke afazije, aleksije i agrafije, a kod vecih lezija pridružuje se i motoricka afazija.

www.belimantil.info



45

Veliki apscesi na obema stranama mogu da izazovu ispade kortikalne motorne inervacije. Onise ocituju spastickim parezama na kontralateralnoj strani tela.

Apscesi malog mozga pokazuju u manifestnom stadijumu znake cerebelarnog sindroma.Ovamo spadaju cerebelarna atakcija, homolateralna hipotonija telesne muskulature,

adiadohokinezija i nistagmus na bolesnu stranu. Pregled ocˇ

ne pozadine pokazuje redje negolikod apscesa velikog mozga zastojnu papilu, jer intrakranijalni pritisak ispod tentorijuma imaveci stepen povišenja nego iznad njega. Iz tog razloga kod sumnje na povišeni pritisak likvorapod tentorijumom u zadnjoj lobanjskoj jami (kod apscesa, kao i kod tumora) izbegavamolumbalnu punkciju. Moglo bi, naime, da se dogodi da iznenadno stvaranje oduška na donjemkraju cerebrospinalnog prostora povuce sadržaj zadnje lobanjske jame tako naglo u foramenokcipitale magnum da se tamo uklješti, a to može neposredno da izazove smrt. Ako jepunkcija likvora u takvom slucaju neophodno potrebna, odlucicemo se za punkciju lateralnogventrikula, koju neurohirurg može da izvede bez opasnosti.

Rana dijagnoza otogenih cerebralnih i cerebelarnih apscesa ne oslanja se samo na

simptome koji se javljaju u manifestnom stadijumu. Pri najmanjoj sumnji stoje nam poredmetoda pregleda koje upotrebljavamo u otologiji još i druge metode na raspolaganju. Poredispitivanja ocne pozadine potreban je pregled od strane neurologa. On ce, pored klinickogpregleda, da upotrebi u mnogim slucajevima i elektroencefalografsku metodu, koja ce kodmnogih bolesnika da dâ pozitivni rezultat u odnosu na proširenost apscesa i na njegovosedište. Isto tako ce i pneumoencefalografija u mnogim slucajevima da bude od korist.Vazduh u cerebrospinalnom prostoru i u sistemu ventrikula omogucuje topicnu dijagnozuapscesa. Najbolja metoda za lokalizaciju apscesa i prikazivanje njegove velicine jearteriografija. U slucaju pozitivnog rezultata u podruc ju apscesa ne ocrtavaju se moždanearterije. Njegovo polje je homogeno, a arterije su potisnute na periferiju. Izvodjenje

arteriografije nije opasno, ali može da se primeni samo ne neurohirurškim odeljenjima, kojasu za to opremljena. Saradnja sa neurohirurgom u lecenju ovih vrlo ozbiljnih otogenihkomplikacija postala je neophodna.

Na isti nacin na koji gnojno zapaljenje može da se prenese iz slepoocne kosti na opnemozga, ono može da dospe i do venoznih sinusa tvrde moždane opne. Najcešce se to dešavana sigmoidnom sinus, koji je celim svojim tokom u slepoocnoj kosti (sulcus sigmoideus)izložen širenju zapaljenja per continuitatem. Kod akutnih gnojnih mastoiditisa naci cemosigmoidni sinus cesto okružen velikim celijama koje su ispunjene gnojem. Ako jepneumatizacija vrlo dobro razvijena, onda samo tanak koštani zid deli perisinusne iretrosinusne celije od sigmoidnog sinusa. Kod hronicnih procesa neprekidno širenje

holesteatoma, može da dovede gnojno zapaljenje do samog zida toga širokog venskog suda.Sitne venske anastomoze sigmoidnog sinusa sa venama srednjeg uva takodjer postoje, pamogu da budu neposredni prenosnik tromboflebitisa u unutrašnjost sinusa.

Mnogo redje zapaljenje se prenosi na druge venozne sudove koji prolaze krozslepoocnu kost. Najcešce se to dešava na sinusu petrozusu superioru, retko na kondiloidnimvenama. Do prelaza zapaljenja neposredno na bulbus jugularne vene dolazi samo izuzetno,i to narocito onda kad se gnojni mastoiditis razvio u kosti koja se odlikuje jakompneumatizacijom, koja dopire sve do bulbusa. Gnojni proces na vršku piramide (petrositis)može da dovede do zapaljenja u kavernoznom sinusu. Katkada može da dodje do zapaljenjavelikog venoznog suda i na taj nacin eksteriorizovan mastoid apsces (Becoldov ili Mureov

www.belimantil.info



46

apsces) može da dopre do unutrašnje jugularne vene na vratu i izazove u njoj tromboflebitis.To isto može da se desi i posredovanjem zagnojenog limfnog cvora, koji leži na unutrašnjoj jugularnoj veni na vratu. Neprekidno širenje gnojnog procesa do samog zida sigmoidnogsinusa može da dovede to stvaranja perisinusnog apscesa, koji nalazimo kako kod akutnih,tako i kod hronicnih procesa. U tom slucaju barijera, koju cini infiltrat prouzrokovan

zapaljenjem, može za neko vreme da sprecˇ

i prelaz zapaljenja na unutrašnjost venskog suda.Ako perisinusni apsces postoji duže vreme, obicno i venski zid biva prožet infiltratom, pa seinfekcija širi i na unutrašnjost sinusa.

Nekada je "otogena sepsa", koja nastaje prelazom infekcije na unutrašnjost vecegvenskog suda, ulivala straj, jer je sudbina bolesnika bila i uz upotrebu svih tadašnjih metodahirurškog i medikamentnog lecenja neizvesna. Današnja sredstva kojima suzbijamo prodormikroba u opticaj krvi toliko su dobra da retko dolazi do letalnog završetka. Cim gnojnozapaljenje prožme zid velikog krvnog suda (thrombophlebitis sinus sigmoidei purulenta),dolazi do stvaranja trombusa. On je sklon gnojnom raspadanju i odašiljanju inficiranihembolusa u krv (piemija). U pocetku se obicno radi o parijetalnom trombusu u sigmoidnomsinusu. Posle iz njega nastane opturacioni trombus, koji ispunjava zjap sinusa i koji rasteapozicijom na oba kraja. Može da dostigne i 5-6 cm dužine. Septicke pojave u bolesnikapostaju sve teže, a piemicki apscesi mogu da se stvore na raznim mestima, a najcešce uplucima. Temperature su intermitentne ili remitentne, sa visokim vrhovima, 39.5-40°C. Naglodizanje temperature propraceno je treskavicama, kojih može da bude nekoliko u jednom danu.Broj leukocita je visok, do 25.000, a diferencijalna slika pomaknuta je ulevo, te ima septickiznacaj. Bolesnik ima bledu subiktericku boju kože i izgleda kao težak bolesnik. Samoenergicna upotreba hirurškog i antibiotickog lecenja može da spase bolesnika od posledicasinusflebitisa.

Kod akutnih kao i kod hronicˇ

nih zapaljenja u slepoocˇ

noj kosti može da dodje doprelaza gnojnog procesa na koštanu srž pljosnatih kostiju lobanje i lica (osteomyelitis purulenta ossium cranii et faciei). Ta komplikacija zaslužuje više pažnje nego što joj seposvecivalo u toku proteklih godina, jer nije odviše retka. U slucaju naglog, gotovomunjevitog oboljenja udružuje se sa zapaljenjem u koštanoj srži i tromboflebitis diploicnihvena u pljosnatim kostima lobanje. Usled vanredno obilne mreže anastomoza koje postojeizmedju njih i velikih venskih sinusa tvrde moždane opne brzo dolazi do najtežih septickihi meningitickih komplikacija, koje u roku od nekoliko dana izazivaju letalni završetak, pamakar upotrebili i najvece hirurške intervencije sa ciljed da uklonimo zahvacene delovekostiju lobanje. Na srecu je broj slucajeva tako naglog razvoja bolesti mnogo manji od brojaonih drugih slucajeva kad bolest vec od pocetka pokazuje sklonost ka subakutnom toku. Kod

tih bolesnika postoji mogucnost da se proces ogranicˇi na neka podrucˇ ja. Njih je obicˇnonekoliko. Ona su manje ili više udaljena jedno od drugih, jer se i tu infekcija koštane srži širikroz diploeticne vene. Tako možemo da naidjemo na kvrgaste otoke nad temporalnom,parijetalnom ili okcipitalnom oblasti bolesne ili cak i protivne strane glave. Otoci su testastekonzistencije, bezbolni, sa slabo izraženim znacima zapaljenja (Potovi otici - Pott).Rendgenski snimak pokazuje na tim mestima takav gubitak koštanog crteža da lobanja izgledakao rupicasta na nekoliko mesta. Operativno lecenje, zajedno sa primenom antibiotika, dajeu subakutnim i suphronicnim slucajevima dobru prognozu.

www.belimantil.info



47

Otogene pareze i paralize facijalisa mogu da nastanu kod svih vrsta otitisa i u svimstadijumima. I kod akutnog otitisa može vec u prvim danima da dodje do pareze. Sa tompojavom susrecemo se, doduše, samo kod odojceta i malog deteta. Zbog toga se ona tumacikao posledica nedostataka u okoštanju Falopijevog kanala, što je u tom uzrastu još cestapojava. Zapaljenje i edem vezivne ovojnice živca mogu u tolikoj meri da stranguliraju živac

da sprecˇ

e cirkulaciju krvi u njemu, a time i funkciju (funkcionalni blok). Vlro brzo nakonpocetka lecenja (paracentezom, antibioticima) funkcija se opet uspostavlja, katkad i u rokuod nekoliko dana.

Kod odraslih ljudi otogena paraliza nastaje u toku akutnih zapaljenja tek kad proceszahvati koštane zidove bubne duplje i antruma, tj, kad se razvije akutni mastoiditis. Medjuraznim vrstama mastoiditisa, najvecu sklonost ka ovoj komplikaciji imaju slucajevi cijapriroda oboljenja krece putem razvoja ostitickih promena, kao kod skarlatine ili kod mukozus-mastoiditisa.

Ako u toku hronicnog zapaljenja srednjeg uva iznenada dodje do paralize facijalisa,

potrebno je da utvrdimo da li se radi o progresivnom ostitickom procesu, o egzacerbacijizapaljenja, o holesteatomu, tuberkuloznom otitisu ili o zlocudnom izraštaju u srednjem uvu.Priroda i rasprostranjenost procesa uticace na izbor i plan operativnog lecenja. Oštecenjamogu da budu razlicite vrste. Ona mogu da budu posledica edema u vezivnoj ovojnici živca(funkcionalni blok), uklještenja živca usled infiltrata, s atrofijom koja se na to nadovezuje,ili prekida u kontinuitetu. Klinickim pregledom utvrdjujemo da li se radi o perifernoj paralizi.Istovremeno nastojimo i da utvrdimo metodama topicne dijagnostike mesto lezije u živcu. Tocinimo tako što ispitujemo funkciju suznih žlezda, stapedijalnog mišica i korde timpani.Faradickim i galvanskim strujama ispitujemo postojanje elektricne reakcije i njezinenepravilnosti na živcu i na njegovoj muskulaturi. Rendgenskim snimcima utvrdjujemo širinu

i stepen destrukcije u kosti. Na osnovu tih podataka pristupicemo u svakom slucˇ

ajuoperativnom zahvatu. U nekim slucajevima zadovoljicemo se samo odstranjenjem žarišta izslepoocne kosti, obracajuci narocitu pažnju na okolinu Falopijevog kanala, a u drugimamoracemo da izvršimo operaciju na samom živcu (dekompresiju ili slobodno presadjivanježivca).

Prelaz procesa gnojenja iz slepoocne kosti na labirint priprema se obicno postepeno,i to tako što se stvara uzura u koštanoj cahuri labirinta. Ona se najcešce nalazi na mestu koje je najviše izloženo, a to je izbocenje lateralnog polukružnog kanala. Granulacije hronicnogzapaljenjskog procesa mogu, pogotovu ako postoji holesteatom, da uzuriraju kost u tolikojmeri da nastaje otvor u kosti promera 1-2 mm, preko koga duplja srednjeg uva komunicira

sa lumenom koštanog polukružnog kanala. To patološko stanje zovemo fistulom labirinta.Membranozni polukružni kabnal izložen je na tom mestu takodjer gnojnoj infiltraciji(labyrinthitis circumscripta). Bolesnik se tuži na nesigurnost u održavanju ravnoteže, a posledužeg vremena obicno i na jake vrtoglavice. Obicno kaže da hoda kao da je pijan i da imaosecaj da ga nešto vuce na jednu stranu. To je vecinom obolela strana. Kaloricka nadražljivostlabirinta je na bolesnoj strani oslabljena. Nasuprot tome, može se izazvati mehanickanadražljivost, koje nema dok je koštana cahura labirinta neoštecena. Ako pomocu Policerovogbalona izazovemo kompresiju vazduha u spoljašnjem slušnom hodniku, pritisak se prekoduplje srednjeg uva i preko otvora u koštanoj cahuri prenosi na unutrašnjost labirinta i izazivamehanickim putem strujanje endolimfe. Na taj nacin kompresija vazduha izaziva nistagmusna protivnu stranu i sklonost padanju na istu stranu (simptom fistule). Ako umesto kompresije

www.belimantil.info



48

upotrebimo aspiraciju vazduha, nistagmus i sklonost padanju menjaju smer, jer se menja ismer strujanja endolimfe. Postojanje fistule na cahuri labirinta predstavlja opasnost zabolesnika, jer iz ogranicenog labirintitisa lako može da se razvije difuzni gnojni labirintitis,koji ne samo što potpuno i trajno iskljucuje labirint iz funkcije, nego može da bude iposrednik za prolaz infekcije kroz otvor u unutrašnjem hodniku (porus acusticus internus) na

meke opne mozga (leptomeningitis purulenta).

Do naglog prodora gnojnog zapaljenja u labirint dolazi kod procesa koji su sklonisekvestraciji kosti. To su otitisi koji prate skarlatinu i tuberkulozni otitisi. Kod tuberkuloznogotitisa može iznenada da dodje do sekvestracije citavoga promontorijuma. Kod skarlatinemože vec nekoliko dana nakon pocetka otitisa da dodje do prodora zapaljenja kroz jedan odlabirintnih prozora. Posle izlecenja ostaje trajna gluvoca na obolelom uvu, a vestibularnefunkcije su ugašene.

Lec ˇ enje otitisa i njihovih komplikacija

Za pravilno lecenje otitisa potrebno je ispitivanje i poznavaljnje njihove etiologije. Usvim slucajevima u kojima postoji patološko stanje u Eustahijevoj tubi treba otkloniti uzrokekoji ga izazivaju. Najcešce dolaze u obzir tonzilektomija, kao i adenektomija, kao i resekcijanosne pregrade. Ako bolesnik dolazi na lecenje u akutnom stadijumu zapaljenja, ondaspomenute operacije odgadjamo do prestanka akutnih pojava. U periodu kad akutni stadijumprelazi u subakutni takve operacije vršimo s uspehom. To se tice narocito tonzilektomije iadenektomije kod dece. U tim slucajevima se dešava da gnojenje u uvu prestaje brzo posleoperacije i kod onih bolesnika kod kojih se odupiralo lecenju nedeljama posle prestankaakutnih simptoma. I kod hronicnih otitisa je sanacija tube potrebna, a prilikom nekihmikrohirurških zahvata njena je prohodnost uslov za dobar uspeh. Kod unilateralnih otitisa

mislimo na sanaciju obeju tuba i stoga što na taj nacˇ

in zašticujemo i zdravo uvo od ulazneinfekcije. Predohrana i lecenja otitisa predstavljaju najvažnije indikazije za tonzilektomiju iadenektomiju. Ako je gnojno zapaljenje srednjeg uva pratilac opšteg oboljenja (grip,skarlatina, morbili, tuberkuloza), treba istovremeno leciti i osnovno oboljenje.

Cim otkrijemo znake koji pokazuju da je infekcija prodrla u srednje uvo, odmahzapocinjemo s antiinfektivnim lecenjem. Najbolje je primeniti neki od savremenihsulfonamidskih preparata u obliku tableta. Njihovo protrahirano dejstvo, primena per os,aktivno delovanje na mnoge uzrocnike gnojenja, pa i na stafilokoke, kao i njihova dobrapodnošljivost, cine ih vrlo pogodnim, narocito u pocetku oboljenja. Kontraindikacije su retke(alergija, oboljenja bubrega i jetre). Dakako da umesto njih mogu da se primene i antibiotici

(penicilin, teramicin i drugi), uzimajuci u obzir širinu njihovog spektra i mogucnostanafilaktickih pojava. Streptomicin je kontraindikovan zbog mogucnosti da i u manjimdozama deluje toksicki na unutrašnje uvo.

Cim se na bubnoj opni pojave znaci koji pokazuju da je ona pod pritiskom eksudatakoji se izlio u bubnu duplju, potrebno je da se uc ini zarez u bubnu opnu da bi se postigla brzai izdašna drenaža. Taj se zarez (paracenteza ili miringotomija) vrši u obliku luka, nedalekood limbusa bubne opne, kroz zadnji gornji i donji kvadrant. Lekar koji raspolaže vecimiskustvom može da izvede zahvat bez anestezije jednim kratkim potezom lancete. Kodnemirne dece obicno je dovoljna kratka i laka inhalaciona anestezija eterom. Ona ce da umiri

www.belimantil.info



49

dete za 10-15 sekundi, a toliko je potrebno da se izvede taj mali zahvat, koji ne samo urukama specijaliste vec i lekara opšte prakse predstavlja važno sredstvo lecenja. Paracentezompostižemo izdašnu drenažu, a otvor koji smo napravili u bubnoj opni ima sklonost da brzozaraste posle prestanka zapaljenja.

Nasuprot tome, spontana perforacija nastupa relativno kasno, kad se gnoj podpritiskom vec raširio u prostorijama srednjeg uva, a može i da se stvori na mestu koje nijepogodno za drenažu ni za naknadno zarašcenje, npr, u Šrapnelovoj membrani (Schrapnell).Iz tih razloga izvešcemo paracentezu i onda ako se vec priprema spontana perforacija. Nekiput, kad je vec došlo do spontane perforacije, možemo cak i da pokušamo da paracentezompoboljšamo uslove drenaže. Ako se radi o gripoznom buloznom otitisu, bice potrebno da preparacenteze otvorimo lacentom bule, da bismo dobili dobar pregled bubne opne. Ako je dospontane perforacije došlo pre dužeg vremena, tj, pre 4-5 dana ili više, paracenteza nijepotrebna, jer su vec nastale pregrade od fibrinskog eksudata u bubnoj duplji. Dezinfekcijaslušnog hodnika pre paracenteze nije potrebna. Treba samo da se oslobodi od cerumenskihmrvica pomocu brisanja sterilnom vatom na tankoj žici. Cim se prolije sekret iz ucinjenoga

zareza treba sterilnim nosacem vate da uzmemo nešto od toga izliva za bakteriološki pregledi antibiogram, koji ce da nam pomogne u izboru antibiotika u toku daljeg lecenja.

Vecina akutnih gnojnih otitisa ima sklonost ka punoj restituciji bez oštecenja sluha.Otvor u bubnoj opni zatvara se vecinom bez traga. Katkada mogu da ostanu zadebljanja ustromi bubne opne. Ovi ožiljci belkastosive boje mogu vremenom da postanu sasvim beliusled hijalinizacije i taloženja krecnih soli u ožiljku. U drugim slucajevima dolazi dozatvaranja perforacije pomocu ožiljka, koji nema stromu, vec se sastoji samo od spoljašnjegi unutrašnjeg epitela bubne opne, koji leže neposredno jedan na drugome. Takav "atroficniožiljak" je providan, labav i neelastican i oštecuje sluh samo u manjoj meri. Insuflacija

vazduha pomocu Policerovog balona predstavlja odlicˇ

no sredstvo za ponovno uspostavljanjeprohodnosti Eustahijeve tube posle prestanka zapaljenja. Uspeh insuflacije pratimo pomocuTojnbievog otoskopa (Toynbee). Još sigurnije od Policerovog balona deluje insuflacijavazduha kroz tubarni kateter. Nju treba ponavljati tri puta nedeljno u toku nekoliko nedelja.

Ako akutni gnojni otitis prelazi preko subakutnoga stadijuma u hronicni, tj, pri krajušeste nedelje, a nema znakova koji pokazuju da zapreke za ventilaciju tube podržavajugnojenje, moramo da pretpostavimo da se razvio mastoiditis koji se ne odaje nekim drugimkarakteristicnim simptomima. U tom slucaju moramo da pristupimo operaciji(mastoidektomiji). Isto tako moramo da je izvršimo u svima slucajevima kad smo postavilidijagnozu akutnog mastoiditisa na temelju izraženih klinickih i rendgenskih znakova. Od

trenutka kad smo utvrdili dijagnozu mastoiditisa antibiotici mogu da budu samo pomocnifaktor u lecenju, a ne mogu da zamene operativni zahvat. Iskustvo je pokazalo da odlaganjeoperativnog zahvata uz oslanjanje na samu primenu antibioticke terapije može da bude kobno.Antibiotici mogu svojim upadljivim ali nepotpunim uspehom lecenja da izazovu stanje ukojem su simptomi maskirani. Može da se dogodi da vec razvijeni simptomi mastoiditisanestaju postepeno u tolikoj meri da bi i iskusni otolog smatrao da je proces izlecen. Poslenekoliko nedelja, medjutim, može iznenada da se pojavi neka otogena komplikacija. U dobakad efekat maskiranja još nije bio dobro poznat dešavalo se da su neki bolesnici podleglikomplikacijama, a prilikom obdukcije je utvrdjeno da su u kosti na izolovanim mestimazaostala neka žarišta zapaljenja (na vršku piramide, u pojedinim celijama mastoida) uaktivnom stanju infekcije.

www.belimantil.info



50

Mastoidektomija je tipicna operacija koja služi lecenju akutnih i subakutnih zapaljenjau pneumatickim prostorijama srednjega uva. Za hronicna zapaljenja ne može da se upotrebi.Zarez iza uva kroz kožu i periost otvara nam pristup do kosti mastoida. Nju dletom i cekicemodstranjujemo u tolikoj meri da ne ostaje ni jedna pneumaticka celija sacuvana. Otvaranjecelija ide sve do antruma mastoideuma, ali se ne produžuje dalje u bubnu duplju, koja,

naprotiv, ostaje netaknuta. Ova operacija pruža mogucnost potpune restitucije bubne dupljei slušne funkcije posle izlecenja zapaljenja.

Ako postoji opasnost da gnojenje predje na moždane opne, ili ako se ta komplikacijavec razvila, treba operaciju da smatramo hitnom. Pri izvodjenju operacije treba da se utrepanacionoj šupljini raskrije tvrda moždana opna u dosta širokom opsegu. To postižemoodstranjenjem tabule interne pod srednjom ili zadnjom lobanjskom jamom, ili pod obe, vecprema nalazu. Ako je pneumatizacija jako razvijena, treba da obratimo posebnu pažnju naodstranjenje zigomaticnih celija i na raskrivanje tvrde moždane opne nad njima.

Ako preti opasnost da zapaljenje predje na sigmoidni sinus, operator ce u svome

nastojanju da sledi proces sve do u zdravo podruc je da raskrije zid sinusa koliko je potrebno,tj, u dužini od jednog, dva ili više centimetara. Ako postoje znaci tromboflebitisa odnosnosepticke pojave, možemo samo u toku kratkog vremena, tj, nekoliko dana, da posmatramodejstvo antibiotika. Ako ono nije brzo i sigurno, otvoricemo lumen sigmoidnog sinusa do uzdravo podruc je i izvaditi iz njega trombus. U okviru priprema za ovu intervenciju treba dapodvežemo unutrašnju jugularnu venu i njen facijalni ogranak, da bismo sprecili daljeprenošenje infektivnog materijala u centripetalnom smeru. Ovu ligaturu upotrebicemo suspehom i u onim slucajevima otogene sepse u kojima gnojni tromboflebitis nije ogranicensamo na sigmoidni sinus.

Prilikom odstranjivanja obolele kosti, tabule interne, sa tvrde moždane opne koja jepokriva naici cemo kod nekih bolesnika koji boluju od otogenog moždanog apscesa na defektu supstanciji tvrde opne, koji u obliku uzure ili fistule cini komunikaciju izmedju procesa ukosti i apscesa u mozgu. Neposredno nakon odstranjenja kosti ili granulacija sa toga mestapocinje da kulja iz otvora gnojni izliv. U tom slucaju operator mora samo da proširi otvor kojivec postoji u tvrdoj opni i da se pobrine da drenaža apscesa bude dovoljna i trajna.

Medjutim, put do apscesa nije uvek otvoren, a cesto nije ni vidljiv. Kod takvihbolesnika otohirurg mora za vreme operacije da traži apsces Kušingovom iglom (Cushing),a prema podacima koje je utvrdio ranijim dijagnostickim metodama. Probne punkcije moždanesupstancije uprkos tome ne daju sigurne rezultate i može da se desi da se promaši i apsces

cˇije je postojanje utvrdjeno, narocˇito ako je položen duboko. I drenaža apscesa u trepanacionušupljinu može da bude nepotpuna i nesigurna, a narocito u slucajevima kad je apscesmultilokularan. Iz tih razloga u svim slucajevima kad nije došlo do otvaranja apscesa putempreformirane fistule radije tražimo saradnju neurohirurga. Pokazalo se da opšti rezultatilecenja ovih najozbiljnijih otogenih komplikacija mogu da budu bolji ako neurohirurg uzprimenu suptiple operativne tehnike drenira ili ekstirpira apsces, vec prema prirodi slucaja.On se tom prilikom služi novim operativnim pristupom, koji je udaljen od trepanacionešupljine koju je ucinio otohirurg. Na taj nacin smanjuje se mortalitet, koji inace dostiže 30-40% za apscese velikog mozga i 50% za apscese malog mozga.

www.belimantil.info



51

Kad postoje znakovi osteomijelitisa ili ostitisa pljosnatih kostiju lobanje i lica potrebno je hitno i energicno operativno lecenje zajedno sa primenom anti-infektivnih medikamentnihsredstava. Žarište oboljenja u kosti treba da se odstrani do u zdravo podruc je. Ako ih imanekoliko, treba da sa svima postupimo jednako radikalno. Dakako da je prvi korak operativnoodstranjenje primarnog žarišta u slepoocnoj kosti. Kod akutnih i perakutnih slucajeva

preporucˇ

uje se jednako lecˇ

enje kao i kod subakutnih, ali je nada na uspeh utoliko manjaukoliko je više bila izražena munjevita brzina kojom se bolest širila.

Svaka otogena paraliza facijalisa iziskuje operativno lecenje. Ako je paraliza nedavnonastupila, a Falopijev kanal je prilikom operacije nadjen na periferiji obolelog podruc ja,obicno i sâmo odstranjenje žarišta (trepanacija slepoocne kosti) dovodi do spontanog vracanjaživcane funkcije. Kod male dece s akutnim gnojnim otitisom i paracentezom može da sepostigne dobar uspeh. Ako je medjutim, Falopijev kanal zahvacen zapaljenjem koje je prešloi na nerv (edem, granulacije), potrebna je dekompresija živca. U tom slucaju uz upotrebuoperativnog mikroskopa oslobadjamo nerv koštanog oklopa, tj, zida Falopijevog kanala ivezivne ovojnice, i to od mesta na kojem je nastalo oštecenje, pa sve do tacke izlaza iz

stilomastoidnog otvora. Dekompresiju možemo da izvedemo u istom aktu u kojem iodstranjenje zapaljenja, ili u drugom, koji sledi posle jedne ili dve nedelje. U slucajevima kad je paraliza nastala u toku operativnog zahvata nije korisno da oklevamo sa dekompresijom,vec je bolje da je izvedemo u istom aktu ili nakon nekoliko dana. Operativni rezultatidekompresije facijalisa su kod otogenih paraliza vrlo dobri, te možemo ocekivati vracanjefunkcije u 50-90% njezine vrednosti.

Primenom dekompresije živca u slucajevima Belove ishemic ke paralize (Bell)postignuti su isto tako dobri uspesi. Stoga dekompresiju treba cesto primenjivati. Tu jepodruc je operativnog pristupa mnogo uže. S obzirom na to da je sklonost ka spontanom

izlecˇ

enju kod Belove paralize facijalisa velika, ne pristupamo operativnom lecˇ

enju pre negošto prodje dva meseca. Ako nakon toga vremena ne nastupi potpuna restitucija, potrebno jeoperativno lecenje. Traumatske paralize facijalisa takodjer su vrlo pogodne za operativnuterapiju. Indikacije za dekompresiju kod njih su slicne onima kod Belovih paraliza.

Kontinuitet licnog živca može da bude prekinut usled razornog dejstva zapaljenja ukosti, usled instrumentalne povrede prilikom operativnog zahvata, traume (frakture slepoocnekosti) ili tumora. Prilikom operacije utvrdjujemo da je živac prekinut na nekom mestu.Njegova supstancija može ovde da bude jako reducirana, pa ima oblik tankog konca. Katkad je prekid kontinuiteta nevidljiv usled oveceg ožiljastog neuroma, kroz koji aksoni ne prolazeu periferni patrljak. U svim ovim slucajevima treba primeniti operativno lecenje, koje se

sastoji u primeni metode slobodne neuroplastike. Medju racˇvasto osvežene patrljke nerva trebada se položi slobodni transplantat, koji labavo leži u oluku koji je nastao otvaranjemFalopijevog kanala. Kao slobodni transplantat služi nam senzibilni živac koji smo uzeli sabedra bolesnika (ramus cutaneous femoris lateralis). Uspesi u vracanju funkcija su dobri, akoparaliza nije bila odviše zastarela. U 70% slucajeva dolazi do vracanja funkcije za 50-90%od pune vrednosti. Regeneracija nerva traje 6-12 meseci, dok posle dekompresije može danastupi i mnogo ranije.

Prelaz zapaljenja iz slepoocne kosti na labirint retka je pojava kod akutnih procesa,ali može da se desi, npr, u toku skarlatine. Mnogo cešce se to dogadja kod hronicnih procesa,narocito onih sa holesteatomom. Ako postoji samo fistula labirinta, bez znakova difuznog

www.belimantil.info



52

labirintitisa, zadovoljicemo se hirurškim odstranjenjem žarišta koje cemo da nadjemo u kostioko šupljina srednjeg uva. Ako postoji difuzni gnojni labirintitis s ispadom labirintarnefunkcije, treba brzo da pristupimo hirurškom otvaranju labirinta i njegovoj izdašnoj drenaži.Tom prilikom pravimo velik otvor u kohlearnom i u vestibularnom delu labirinta, a pristupk njemu pripremamo putem radikalne trepanacije slepoocne kosti.

Opšte priznata metoda hirurškog lecenja hronicnih gnojnih otitisa bila je ranijeradikalna terapija slepoocne kosti. Prilikom njenog izvodjenja treba da pretvorimo svepneumaticne prostorije zajedno sa bubnom dupljom u zajednicku operativnu šupljinu, koja jeodasvud ogranicena zdravim zidovima. Ostatke bubne opne, kao i dve slušne košcice,nakovanj i cekic, treba da odstranimo. Treba da se pobrinemo da se stvorena šupljina što bržepokrije nežnim slojem epiderma i da ostane trajno, široko pristupacna kroz operativno proširenmeatus.

Pomocu radikalne trepanacije mogli smo sa sigurnošcu da otklonimo hronicnozapaljenje i opasnost od otogenih komplikacija. Njezine posledice u odnosu na sluh bile su,

medjutim, loše, jer su nakon operacije oba prozora labirinta ostala u jednakoj meri izloženadelovanju zvucnih talasa. Pored toga, u toku meseci i godina nakon operacije ožiljak nadprozorima labirinta postajao je sve tvrdji i sve teže prolazan za zvucne talase. Iz tih razlogazamenili smo u toku poslednjih desetak godina radikalnu trepanaciju novom, mikrohirurškimmetodom, pomocu koje možemo uz otklanjanje hornicnog zapaljenja obnoviti i funkciju bubneduplje. Zbog njihove namene zovemo takve operacije zajednickim imenom timpanoplastike.

Radikalnu trepanaciju izvodimo danas samo u slucaju kad postoje teške promene ukost, na primer velik holesteatom ili tumor, ili su nastale endokranijalne komplikacije. Nadaljecemo da se odlucimo za radikalnu trepanaciju i u onim slucajevima kad postoji hronicno

gnojenje, a sluh je u tolikoj meri oštecen po perceptivnom tipu da uprkos uspostavljanjufunkcije bubne duplje ne možemo racunati s osetnim poboljšanjem sluha. Najzad, iobliteracija Eustahijeve tube sprecava primenu timpanoplastike, jer je slobodno provetravanjeza funkciju bubne duplje neophodno.

Medju raznim metodama timpanoplastike, koje su najpre izradili Celner i Vulštajn(Zöllner i Wullstein) u Nemackoj, a posle i drugi autori, najviše se danas služimo onom kojusu izradili Ostin i Šej (Austin i Shea) u Sjedinjenim Americkim Državama. Rekonstrukcijububne duplje postižemo na taj nacin što koristimo i najmanje ostatke bubne opne.Nadopunjujemo ih podmetanjem komadica venskog zida, koji uzimamo pre operacije izlakatnog pregiba bolesnika. Venski zid svojom medijom nadoknadjuje stromu izgubljenog dela

bubne opne, a epitelizacija ide preko njega sa sacˇuvanog dela bubne opne i sa rubovaepiderma u slušnom hodniku. Citavu operaciju vršimo uz upotrebu operativnog mikroskopauz uvecanje od 6 do 16 puta. Nakon odstranjenja patoloških produkata (manjih holesteatoma,granulacija, kariozne kosti, ožiljnih membrana) nastojimo da uspostavimo funkciju slušnihkošcica. Ako u lancu košcica postoji patološki prekid, na osnovu preporuke Ostina i Šejaodstranjujemo inkus, a umesto njega stavljamo kao trajnu protezu cevcicu od polietilena istetakve velicine. Ako nam podje za rukom da je uglavimo izmedju zdravog ostatka cekica iostatka uzengije, obicno postižemo dobar i trajan uspeh, koji se ocituje u znatnom poboljšanjusluha. Hronicno gnojenje prestaje, a nakon nekoliko meseci teško razlikujemo plastikomizradjenu bubnu opnu od zdrave. Poboljšanje sluha postiže se do izvesne granice, a nju

www.belimantil.info



53

odredjuje uglavnom stanje kohlearnog aparata pre operacije. U najboljem slucaju možemooperacijom da postignemo sluh koji odgovara stepenu koštane sprovodljivosti pre operacije.

Uspesi timpanoplastike dobri su u kurativnom i funkcionalnom pogledu. Operativnatrauma je mala. Opasnosti od komplikacija ili pogoršanja tako su neznatne da je uvodjenjem

ove metode došlo i do velikog proširenja indikacija za operaciju. Danas smatramo da trebada se izvrši timpanoplastika u svakom slucaju hronicnog otitisa koji postoji i nakon sanacijeEustahijeve tube. Cak i suva perforacija bubne zahvalan je predmet za takav zahvat.Poboljšanje sluha posle operacije može se, ako je preopartivno oštecenje sluha bilo teško,uspešno koristiti upotrebom slušnog aparata. Konzervativno lecenje hronicnog gnojnog otitisaizgubilo je smisao.

Operativne metode timpanoplastike mogu da se primene i na slucajevetimpanoskleroze. Ekscizijom ožiljaka i presecanjem vezivnih zaraslica nastojimo daoslobodimo labirintne prozore od debelih naslaga, a slušnim košcicama koje su fiksiranemedju sobom i sa zidovima bubne duplje dajemo ponovo pokretljivost. Uspesi u poboljšanju

funkcije nisu tako dobri kao kod hronicnog gnojnog otitisa.

5. Izraštaji u srednjem uvu

Dobrocudni izraštaji se u ovoj regiji javljaju retko. Polipi srednjeg uva nisu izraštaji,vec granulaciono tkivo, koje polazi iz srazmerno uzanog podruc ja kod hronicnih zapaljenja.Najvece klinicko znacenje medju dobrocudnim izraštajima ima onaj koji se razvija iz jugularnog glomusa. Glomus jugulare je telo koje je slicno glomus karotikumu. I ono igraizvesnu ulogu prilikom samostalne regulacije pritiska u krvnim sudovima glave. Nalazi se navrhu gornjeg bulbusa jugularne vene, na mestu koje je najbliže dnu bubne duplje. Ostrvca

toga tkiva mogu da budu smeštena i u donji deo bubne duplje. Izraštaj koji se razvija iz ovihcelija nema mikroskopske karaktere zlocudnog rastenja. Topografski položaj, medjutim, ukojem se nalazi cini da ekspanzivno rastenje izraštaja dovodi do teških pojava, tj, sindroma

foramena lacerum. On ima sklonost da uraste u otvore lobanjske baze, kroz koje prolazekranijalni živci (foramen jugulare i foramen lacerum). Pritiskom koji vrši na te nerve iuzurom kosti u srednjem uvu dovodi u toku godina do paralize kranijalnih nerava VI-XII naoboleloj strani. Zbog zamršene topografije izraštaja i sklonosti ka teškom krvavljenju najbolje je da se lece radioterapijom. Velikim dozama zracenja obicno uspeva da se zaustavi njihovodalje rastenje, a u pocetnim slucajevima može da se spreci paraliza kranijalnih živaca.

Medju zlocudnim izraštajima karcinom srednjeg uva ima najveci znacaj. On nije redak,

dok se drugi zlocudni izraštaji javljaju samo izuzetno. Katkada ce iskusan otolog primetiti dau nekom slucaju hronicnog otitisa granulacije nemaju izgled banalnog granulacionog tkiva,vec da su cvršceg, parenhimatoznog izgleda, da na laki dodir krvave i da pocivaju na širokojpodlozi. U takvom slucaju može probni isecak tkiva najbolje da osigura dijagnozu i da timeodredi i put kojim treba da podjemo u lecenju. U drugom slucaju ce i iskusni otolog tekprilikom operacije slepoocne kosti da primeti da destrukcije u srednjem uvu pokazuju karakterzlocudnog rastenja. U takvoj prilici nastojacemo da dobijemo mikroskopsku potvrdu nalaza još za vreme operacije (ex tempore). Sumnja na karcinom u srednjem uvu opravdana je uvekkad u toku hronicnog otitisa koji traje srazmerno kratko vreme, tj, nekoliko nedelja ili meseci,

www.belimantil.info



54

nastupaju klinicki znaci prodiranja procesa u dubinu (paraliza facijalisa, vrtoglavice, gluvoca).Najlakše je doci do dijagnoze kad je tumor vec zahvatio i spoljni slušni hodnik.

U lecenju karcinoma u srednjem uvu ne možemo da ocekujemo dobar rezultat od bilokojeg oblika terapije zracenjem. U najvecem broju ranih slucajeva uspevamo, medjutim, da

pomocu široke radikalne trepanacije sa raskrivanjem vecih podrucˇ

ja tvrde moždane opneuklonimo izraštaj do zdravog tkiva. Od tih bolesnika neki prežive tri i više godina. Koduznapredovalih slucajeva recidivi su cesti i napredovanje izraštaja prema lobanjskoj dupljidovodi posle bolovanja od nekoliko meseci do letalnog ishoda. Ako lekar kod prividnobanalnog hronicnog otitisa misli na mogucnost da postoji zlocudni izraštaj, moci ce pomocurane operacije u znatnoj meri da poboljša rezultat lecenja.

6. Oboljenja srednjeg uva usled poremecenog metabolizma

Otoskleroza je oboljenje u toku koga usled koštanog ucvršcenja uzengije u okviruovalnog prozora labirinta dolazi do teške i progresivne nagluvosti. Njezina etiologija vec je

mnogo godina predmet proucavanja naucnika, ali nije ni do danas sasvim objašnjena. Nekietiološki faktori, medjutim, dovoljno su poznati. Medju njima istice se na prvom mestu uloganaslednih cinilaca. Mnogobrojna proucavanja porodica u kojima se otoskleroza pojavljuje uviše generacija pokazuju da je nasledni gen recesivne prirode, da se prenosi preko muških iženskih clanova porodice na mladje generacije i da bolest kod žena lakše postaje manifestnanego kod muškaraca. Time se uvršcuje u etiološke cinioce još jedan cinilac koji ima svoj udeou pojavljivanju i toku bolesti, a to je endokrina funkcija. Bolest se pojavljuje c esto u tokuprve trudnoce ili laktacije ili, ako je vec postojala, znatno se pogoršava prilikom svaketrudnoce. Zbog velike slicnosti otoskleroze sa drugom bolesti koštanog sistema, koja setakodjer pojavljuje porodicno, a to je osteopsatiroza (fragilitas ossium congenita), pokušali

su neki autori da im pripišu zajednicˇ

ku etiologiju, koja ima svoju osnovu u patološkimmetabolickim procesima u kosti. Doista, ima bolesnika s otosklerozom koji imaju upadljivomodre sklere.

Buduci da se proces po pravilu javlja na obe strane, a katkad i kod dece (juvenilnaotoskleroza), neki su autori podvukli važnost dejstva patoloških cinilaca u toku embrionalnograzvoja. Imali su u vidu cinjenicu da se bazalna ploca uzengije stvara kao deo koštane cahurelabirinta i da tu, kao i na drugim mestima u cahuri, može doci do smetnje u diferenciranjui u stabilizaciji kosti. To se može potkrepiti cinjenicom da je otoskleroza kaopatološkoanatomski nalaz cešca nego klinicka otoskleroza, a to znaci da nije u svakom slucajuizražena fiksacija uzengije u ovalnom prozoru, što predstavlja glavni uzrok progresivne

nagluvosti.

Šercer je izneo mišljenje da je otoskleroza posledica narocitih promena u skeletu glavekoje nastupaju u toku filogeneze, kad zajedno sa vecim razvojem centralnog nervnog sistemai sa prelazom iz sagnutog hoda u uspravni dolazi do postepenog smanjivanja sfenoidnog ugla,i to kod svih sisara, a ponajviše kod coveka. On smatra da je to razlog što otoskleroza nepostoji ni kod koje životinjske vrste vec samo kod coveka. Prilikom smanjivanja sfenoidnogaugla, u ontogenetickoj rekapitulaciji filogeneze, dolazi i do rotacije obeju piramida okonjihove duge ose, a s time zajedno i do suženja nekih venskih kanala. U njima su smeštenevene koje odvode krv iz jezgra enhondralnoga okoštavalanje labirintne cahure. Hronicna staza

www.belimantil.info



55

krvi u podruc ju tih jezgara dovodi do pregradnje kosti i do stvaranja manje vredne osteoidnesupstancije, koja cini podlogu za razvoj otoskleroznog žarišta.

U toku poslednjih godina javljaju se mišljenja prema kojima promene u venama, asledstveno i u podruc ju koje one snabdevaju, nisu ogranicene samo na cahuru labirinta vec

se mogu naci i u koži. Istovremeno neki autori beleže kod otoskleroznih bolesnika jacˇ

eokoštavanje na citavoj piramidi. Ona dobiva na rendgenskom snimku skleroticki izgled, apovrh toga ima još i lokalnih ekskrescencija kosti na raznim mestima piramide van labirintnecahure. Te smo malaze i mi mogli da potvrdimo. Na osnovu njih možemo da zakljuc imo daneki metabolicki faktor, koji stoji pod uticajem nasledstva, a narocito endokrine funkcije, igranajvažniju etiološku ulogu kod otoskleroze.

Progresivna nagluvost i jaki subjektivni šumovi obicno su jedini simptomi oboljenja.Oni se vecinom javljaju ubrzo nakon dvadesete godine života, a u redjim prilikama kod deceoko 10. do 12. godine (juvenilna otoskleroza) ili kod starih ljudi. Vecina bolesnika je ženskogpola, a medju njima je najveci broj onih kod kojih je pogoršanje sluha nastupilo u toku

trudnoce ili dojenja. Ima, medjutim, i dosta muškaraca koji boluju od otoskleroze. Navešcemoi tragicni slucaj progresivne nagluvosti, od koje je bolovao titan medju kompozitorima, Ludvigvan Betoven (Ludwig van Beethoven). Dijagnoza se osniva na njegovim vlastitimzapažanjima, koja se nalaze u njegovoj pismenoj zaostavštini. Napredovanje nagluvosti možeda bude brže ili sporije, ali u najvecem broju slucajeva dovodi do teške gluvoce na oba uva.Isprva je fiksacija uzengije u ovalnom prozoru labirinta nepotpuna, pa je sluh oštecen umanjoj meri. Kad fiksacija postane potpuna, sluh je oštecen u srednjoj meri (do 60 dB). Daljepogoršanje sluha prouzrokovano je time što se oštecenju u sprovodnom aparatu uva pridružujui oštecenja labirinta, koja nastupaju kao posledica urastanja otosklerozne kosti u dupljuunutrašnjeg uva.

Znatnu dijagnosticku vrednost ima simptom koji nosi ima paracusis Vilisii (Willis), jer se ne javlja ni kod jednog drugog oboljenja. Dok god kod bolesnina preovladjujesprovodni tip nagluvosti, on bolje cuje u bucnoj sredini (u vozu, u tržnici, itd) negoli u tišini.Kad oštecenje Kortijevog organa dodje u vecoj meri do izražaja, Vilisova parakuzija se gubi,što treba da se oceni kao loš prognosticki znak.

Otoskopska slika može da bude bez patološkog nalaza. Kod nekih bolesnika kroznežnu i normalnu bubnu opnu prosijava promontorijum crvenkastom bojom (Švarceov znak -Schwartze). Nalazimo ga ponajviše kod bolesnika kod kojih oboljenje naglo napreduje, pastoga nepovoljno utice na prognozu.

Audiogram pokazuje obicno slican gubitak na obe strane. Dok oštecenje Kortijevogorgana nije izraženo u znatnijoj meri, gubitak sprovodljivosti kroz vazduh mnogo je veci odgubitka koštane sprovodljivosti. Njihovu razliku zovemo kohlearnom rezervom. Njenopostojanje utice povoljno na prognozu u odnosu na mogucnost operative rehabilitacije sluha.Koštana sprovodljivost je u tom slucaju znatno produžena za srednje frekvencije u poredjenjusa normalnim uvom.

Pregradnja kosti pocinje obicno na nekim predilekcionim mestima u koštanoj cahurilabirinta. Medju njima je najcešce zahvacen okvir ovalnog prozora ispred prednjeg rubauzengijine ploce. Kost dobiva u tom arealu osteoidni karakter usled gubitka krecnih soli.

www.belimantil.info



56

Uporedo s time nastaje i lokalno bubrenje i gomilanje osteoidne supstancije, koja imasundjerast izgled. Odatle dolazi ime otospongioza, koje Francuzi rado upotrebljavaju. Nakonnekog vremena pregradnja se zaustavlja a u osteoidnu supstanciju ponovo se talože krecnesoli. Sada je koštano tkivo, medjutim, u izobilju prisutno te zajedno sa ovom fazomskleroziranja ide i fiksacija uzengije, kao i sužavanje lumena u hodnicima labirinta. Buduci

da je fiksacija uzengije glavni i najcˇ

ešci klinicˇ

ki znak otoskleroze, uvrstili smo je u oboljenjasrednjega uva.

Pokušaje da se otoskleroza leci hirurškim zahvatom priveli su kraju veliki otolozi Holmgren, Surdij (Sourdille) i Lempert na taj nacin što su izradili metodu pomocu koje seoblikuje nov prozor na labirintu, koji ce zameniti u funkciji prirodnu, ali zagradjenu fenestruovalis. Fina operativna tehnika, upotreba operativnog mikroskopa i biološki nacin pristupanja(maleno operativno polje, odstranjivanje pomocu ispiranja i usisavanja svih koštanih ivera ikoštane prašine) doveli su do toga da je metoda fenestracije labirinta postigla vanrednerezultate u postizanju trajnog poboljšanja sluha. Ona se upotrebljava i danas u slucajevima kadne možemo da izvedemo operaciju na uzengiji.

Rozenu (Rosen) pripada zasluga što se kod lecenja otoskleroze opet vratio operacijina uzengiji, koja je bila još u prošlom veku pokušana i napuštena. Današnji uslovimikrohirurške operacije i zaštite od infekcije dopuštaju da se vrši operacija na prozorulabirinta bez opasnosti od labirintitisa. Rozen je kao metodu izboru preporucio mobilizacijustapes. U toku poslednjih godina, medjutim, odomacila se metoda kojom se postiže veci brojtrajnih uspeha, a to je stapedektomija. Posle odstranjenja uzengije i oslobodjenja ovalogprozora od njezinih ostataka i od otoskleroznih izraslina kosti pokrivamo prozor parcetomvenskog zida, koji smo uzeli od istoga bolesnika, i to obicno iz njegove kubitalne vene.Umesto ekstirpirane uzengije uglavljujemo izmedju komadica vene i nakovnja parce

polietilenske cevcˇ

ice, koja ostane na mestu kao trajna proteza. Ova metoda operacije po Šeju(Shea) daje dobre i trajne rezultate u odnosu na poboljšanje sluha, iako nije u stanju dazaustavi otosklerozni proces.

Uspesi hirurškog lecenja kod otoskleroze toliko su dobri da zahvat može da sepreporuci gotovo svakom bolesniku, bez obzira na trajanje bolesti i na bolesnikovu starost.Jedino u slucajevima kad je gluvoca dostigla najteži stepen usled oštecenja labirinta, akohlearne rezerve nema, operacija ne obecava poboljšanje. Katkad, medjutim, i malopoboljšanje može biti od koristi, pogotovu ako se nakon operacije koristi i podesan slušniaparat. Direktan pristup u srednje uvo kroz slušni hodnik po Rozenu i Šeju narocito olakšavaizvodjenje operacije. U nekim slucajevima dozvoljen je i operativni zahvat u cilju

eksploracije.

Predohrana od otoskleroze sastoji se u oceni naslednih faktora prilikom sklapanjabraka. Slucajevi nagluvosti u mladjoj dobi života u porodicama obaju partnera govore zaprisustvo patološkog gena s obe strane, te može da se ocekuje manifestacija bolesti vec uprvoj generaciji dece. Ocigledno pogoršanje, koje obicno nastupa u toku trudnoce i dojenja,opravdava stanovište da treba da se preporuci prekid trudnoce ženama kod kojih je procesotoskleroze u naglom napredovanju, a pogotovu ako vec imaju dece.

www.belimantil.info



57

Primena slušnih aparata daje kod otoskleroznih bolesnika dobre rezultate, ali korist odnjih opada uporedo sa pogoršanjem stanja u Kortijevom organu. Ako se ne izvrši operacija,u toku godine može da dodje do potpune gluvoce. Konzervativno lecenje nije dosad postiglonikakve uspehe.

C. Oboljenja unutrašnjega uva


Oboljenja unutrašnjeg uva retko su ogranicena samo na kohlearni ili samo navestibularni deo labirinta. Oba aparata su medjusobno povezana u membranoznom labirintu.U cilju otkrivanja oboljenja potrebno je stoga da se služimo finim metodama za ispitivanjesluha i statokinetickih funkcija. Ovamo spadaju tonska, govorna i objektivna audiometrija,zatim kaloricko i rotaciono nadraživanje, elektronistagmografija i ispitivanje pozicionognistagmusa. Neurolški nalaz i rendgensko snimanje piramide upotpunjuje metode dijagnostike,a narocito u slucajevima kad je lezija lokalizovana u osmom kranijalnom živcu ili u

centralnom nervnom sistemu, a glavni simptomi se ocituju kao perceptivni gubitak sluha iliporemecaj u održavanju ravnoteže.


Urodjene mane oblika javljaju se kao posledica oštecenja u strukturi hromosoma unekim porodicama sa dominantnim karakterom nasledjivanja, a u drugima sa recesivnim.

Dominantna porodic na gluvoca pojavice se kod polovine clanova generacije dece, iako jesamo jedan od roditelja nosilac patološkog gena. Recesivna ili sporadic na porodic nanagluvost dolazi do izražaja ako je patološki gen prisutan u hromosomnoj strukturi obaju

roditelja. U oba slucˇ

aja mogu da se nadju nedostaci u izgradnji koštanog labirinta, kao što sudefekti modiolusa, nedostatak lamine spiralis, itd. Predohrana se sastoji u savetovanju buducihbracnih drugova sa lekarom, ako je u uzlaznim granama porodice bilo slucajeva urodjenenagluvosti.

3. Povrede unutrašnjeg uva

Kod preloma lobanjske baze može da se dogodi da linija preloma prolazi kroz koštanilabirint. To se dešava narocito kod poprec nih preloma piramide. U tom slucaju najcešce sestruktura membranoznog labirinta narušuje u tolikoj meri da odmah dolazi do trajnogiskljucenja labirinta iz funkcije. Ispad kohlearnog dela labirinta ocituje se totalnom gluvocom

na tom uvu. Ispad vestibularnog dela labirinta ocˇituje se nizom spontanih vestibularnihsimptoma.

Na povredjenoj strani pada tonus telesne muskulature. Postoji vestibularni nistagmusna zdravu stranu, koji može da bude u toku prvih dana i treceg stepena po svojoj jacini.Blesnik ima izraženu vestibularnu ataksiju. Rombergov opit je pozitivan. Bolesnik imasklonost da pada na bolesnu stranu, i to u zavisnosti od položaja glave. Zajedno sa tim ideosecaj nesigurnosti u održavanju ravnoteže, kao i vrtoglavica, koja izaziva osecaj kao da sepredmeti okrecu oko bolesnika. Nema, medjutim, nikakvog poremecaja svesti. Znojenje,mucnina i povracanje su neurovegetativni pratioci ovih stanja, koja se javljaju kad nadražajiz vestibularnih jedara u produženoj moždini preskoci i na jedra vagusa.

www.belimantil.info



58

U toku nekoliko nedelja ili meseci vestibularni simptomi se smiruju i na kraju sasvimnestaju. To nastupa onda kad zdravi vestibularni aparat druge strane preuzme funkciju obajulabirinata, i to pomocu nervnih puteva koji ga povezuju sa homolateralnim i kontralateralnim jedrima u produženoj moždini i u malom mozgu. Takav bolesnik se jedino u mraku krece ikasnije nešto teže, jer otpada pomoc koju kompenzatorna funkcija labirinata nalazi u

korišcenju vida.

Labirintna gluvoca nastupa neki put nakon traume, a da se uobicajenim metodamapregleda ne mogu da dokažu prekidi kontinuiteta u kosti piramide. Neki autori smatraju dase i u takvim slucajevima može da radi o prekidima neznatnih razmera, koji ne mogu da seprikažu na rendgenskom snimku.

Nakon traume glave neki bolesnici imaju vestibularne simptome, koji se smiruju nakonnekoliko dana. Ove slucajeve treba svrstati u komocije labirinta, koje možemo, kao icommotio cerebri, smatrati submikroskopskim strukturnim poremecajima, koji su skloni brzoji potpunoj restituciji.

Grube povrede labirinta zajedno sa prelomom piramida nalazimo kod sindroma "blastend kraš". U tom slucaju one prate niz drugih teških simptoma, koji dolaze od povredalobanje i centralnog nervnog sistema.

Ako usled traume glave ili drugih uzroka dodje to potpunog ispada obaju labirinataiz funkcije, kretanje bolesnika u prostoru i održavanje ravnoteže bice ipak moguce nakonnekoliko meseci koji su potrebni za adaptaciju. Kompenzatornu ulogu vrše u tom slucaju jedrau produženoj moždini i malom mozgu, i to Dajtersova, Behterevljeva (Deiters, Bechterew)spinalna i triangularna vestibularna jedra. Pomoc od strane organa vida dolazi u tim prilikama

najviše do izražaja. Preko "sistema Dajtersovog jedra" nervni putevi vestibularnih jedarapovezani su intimno sa jedrima ocnih mišica, a ti su putevi aktivni u oba smera.

Na održavanju ravnoteže tela pri stajanju i kretanju uticu još i ovi faktori: dubokisenzibilitet, velicina stopala, izvežbanost, jakost muskulature i smer kretanja. Najveca sklonostka padanju postoji ako stojimo u nekom vozilu koje se naglo zaustavlja, a ledja su okrenutau smeru kretanja.

Sigurna orijentacija mnogih vrsta ptica (selica, golubova pismonoša) za vreme leta nadprostranstvima od više stotina, pa i hiljada kilometara izazvala je ispitivanja o tome da li pticeraspolažu savršenijim vestibularnim aparatom negoli covek ili, možda, i nekim narocitim

cˇulom koje im daje mogucnost da se ravnaju prema otklonu ("koriolis") koji nastaje pri letuusled toga što se zemlja ispod njih okrece. Ispitivanja, od kojih su mnoga vršena i upotrebomaviona, pokazala su da se ptice orijentišu pomocu vida i da kruže, ako polaze sa neke njimanepoznate tacke, u sve širim krugovima, dok ne uoce neki istaknuti predmet, koji im je poznati od kojega polaze dalje, jer im je opticka slika ostala u pamcenju. I kod njih saradnja vidasa vestibularnim aparatom igra odlucujucu ulogu. Preko vestibularnog aparata položaj glaveutice i na automatizam kretanja. Tako npr, kad konj skace preko prepone, zajedno sa dizanjemglave neposredno pred preponom povecava se automatski tonus u fleksorima prednjihekstremiteta i u ekstenzorima zadnjih ekstremiteta. Cim se glava okrene nadole, na suprotnojstrani prepone dobijaju i odnosi tonusa u ekstremitetima suprotne vrednosti. I u mirovanju je

www.belimantil.info



59

tonus telesne muskulature stalno pod uticajem impulsa koji dolaze is vestibularnog delalabirinta.

Ako je nakon povrede labirinta nastalo obostrano i trajno oštecenje sluha, potrebno jeda se bez odlaganja zapocne sa vežbama za rehabilitaciju. U slucaju potpune gluvoce treba

još u bolesnicˇ

koj postelji pocˇ

eti sa vežbama otcˇ

itavanja govora sa lica. Ispad vestibularnihfunkcija iziskuje takodjer aktivne vežbe, koje idu za uspostavljanjem kompenzatornih funkcija(hodanje, sagibanje, bacanje lopte), a vrše se po odredjenom planu. Ako je usled prelomapiramide došlo i do paralize facijalisa, dolazi u obzir hirurško lecenje, ukoliko posle dvameseca nije nastupila restitucija njegove funkcije.

Posebnu vrstu oštecenja labirinta predstavlja kesonska bolest. Prilikom rada u kesonimaili u ronilackom odelu telo je pod povišenim pritiskom vazduha, koji odgovara pritisku vodena toj dubini. Ako se prilikom dizanja na površinu pritisak odviše naglo smanjuje, parcijalnipritisak azota u krvi može da dobije znatno niže vrednosti od onih u tkivima, pa dolazi dostvaranja mehurica u tkivima. Ako se to dešava u labirintu, kesonska bolest javlja se kao nagli

vestibularni sindrom (barotrauma labirinta). U težim slucajevima pogodjen je na jednak nacini centralni nervni sistem. Cim se prilikom dizanja kod ronilaca javlja vrtoglavica sa šumomu ušima, pritisak vazduha na telo treba ponovo pojacati, pa tek nakon poboljšanja prvihsimptoma poceti sa postepenim smanjivanjem pritiska.

Akustic ka trauma. Zvucni nadražaji velike jacine mogu da imaju znacenje povrede zakohlearni aparat i da budu uzrok trajnih oštecenja sluha. Ako se radi o jednokratnim delovanjuprejakog nadražaja, govorimo o akutnoj akustickoj traumi. Takva oštecenja nastaju nakondelovanja teških eksplozivnih oružja u blizini uva (puška za lov na slonove, topovi). Hronicnaakusticka trauma nastaje usled ponavljanja štetnih akustickih nadražaja. Retko se dešava da

se neko njima izlaže slucˇ

ajno. Vecinom se radi o izloženosti visokom stepenu buke izprofesionalnih razloga, pa stoga i govorimo o profesionalnoj akustickoj traumi i oprofesionalnoj nagluvosti.

Kod akutne akustic ke traume pojavljuje se oštecenje sluha u obliku ispada (skotoma)u frekvencijama oko 4.000 herca. Ispad je trajan i nema sklonosti da se poveca u tokuvremena. On nastaje na tom mestu bez obzira na to da li je zvucni nadražaj koji ga je izazvaoimao istu takvu ili neku drugu frekvenciju. I kod hronicne akusticke traume nastaje isprvaispad funkcije na istom mestu kao i kod akutne, ali sa daljim trajanjem štetnih nadražajagubitak sluha zahvata sve šire podruc je slušnoga polja. Najpre su u najvecoj meri pogodjenevisoke frekvencije, što je i karakteristicno za perceptivne oblike nagluvosti, a posle dužeg

vremena izražen je gubitak na svim frekvencijama. Ako štetni nadražaj traje dugo vremena,nagluvost je progresivna, te se iz lakih oblika mogu razviti srednji, teški i vrlo teški oblici.

Profesionalna nagluvost javlja se u fabrikama u kojima su radnici izloženi visokomnivou buke u toku proizvodnoga procesa na svojim radnim mestima. Brodogradilišta,industrije motora, kovacnice parnih kazana, tekstilne fabrike i preduzeca za preradjivanjemetala imaju hale u kojima vlada prosecna buka od 90 do 110 dB. U tim halama izloženi subuci i oni radnici koji nisu direktno vezani za bucni deo procesa. Broj nagluvih radnika rastesa dužinom radnog staža. Ima industrijskih postrojenja u kojima je polovina starijih radnikau srednjoj ili teškoj meri nagluva. Borba protiv profesionalne nagluvosti predstavlja ozbiljan

www.belimantil.info



60

zadatak na cijem rešavanju otolozi, audiolozi, lekari za medicinu rada i higijenu saradjuju sarhitektima, urbanistima i državnim organima. Buduci da se funkcija oštecenog Kortijevogorgana ne može popraviti, najvecu važnost treba da pripišemo preventivnim merama. Kodgradnje fabrika radna mesta na kojima se razvija velika buka treba da se odele od ostalih. Namašinama i oko njih treba da se upotrebe izolaciona sredstva. Radnici koji rade na

najbucˇ

nijim mestima moraju imati licˇ

na zaštitna sredstva (cˇ

epove od navoštene vate, ušnepoklopce, kacige). Pregled sluha kod radnika koji su izloženi buci treba da se obavlja uredovnim razmacima vremena, sa ciljem da se udalje oni koji imaju narocitu dispoziciju zaakusticko oštecenje. Buduci da buka deluje nepovoljno i na nervi sistem coveka, borba protivbuke treba da bude opšta, a narocito u gradovima. U ulicama sa živim saobracajem nivo bukepreko dana iznosi 80-90 dB, što nepovoljno utice na stanovnike, a pogotovu ako je i nocunivo buke visok.

4. Zapaljenja unutrašnjeg uva (labyrinthitis)

Labirintitis delimo prema raznim vidovima u kojima možemo da ih posmatramo na

serozne i gnojne, na cirkumskriptne i difuzne, na latentne i manifestne. Infekcija može dabude timpanogena, hematogena i meningogena.

Laki oblici seroznog labirintitisa prate akutna i hronicna zapaljenja srednjeg uva podvidom kolateralnog zapaljenja. U klinickoj slici obicno ostaju prikriveni. Cesto ponavljanjeili dugo trajanje zapaljenja u srednjem uvu ipak dovodi do izražaja oštecenje labirinta, koje je trajno. Tako je kod timpanolabirintoskleroze nakon dugogodišnjeg katara u srednjem uvuteška labirintna nagluvost gotovo neizbežna posledica naoko lake bolesti. Isto tako, i kodhronicnog gnojenja srednjega uva dolazi nakon više godina do progresivnog gubitka sluhausled lezije koglearnog aparata. Lecenje akutnih i hronicnih otitisa u svakoj formi predstavlja

ozbiljan zadatak lekara i služi kao predohrana od labirintnih oštecenja. Akutni serozni labirintitisi mogu da nastanu kao posledica hematogene virusne

infekcije. Virus gripa i epidemickog parotitisa najcešce su uzrocnici. Oštecenja sluha supotpuna ili delimicna, a vecinom su trajna. Oštecenja vestibularnog aparata katkada se javljajuistovremeno, sa burnim simptomima, a katkada su neznatna. Oboljenje je obicno unilateralno.Katkada se virusna zapaljenja labirinta javljaju epidemijski u gradovima, i to samo pod vidomvestibularnog sindroma sa dobrom prognozom (neuronitis vestibularis). Neke slucajeveiznenadnog brutalnog nastupa gluvoce, na jednoj ili na obe strane, moramo takodjer dapripišemo delovanju virusne infekcije, pogotovu ako je gluvoca nastala u doba virusnihepidemija i uz neke, pa makar i lakše znake opšte infekcije. Predohrana se sastoji u zaštiti od

virusnih oboljenja za vreme epidemije. Izolacija igra u tome veliku ulogu, a narocˇito je važnakad je u pitanju parotitis, koji mnogi neopravdano smatraju bezazlenim oboljenjem.

Serozno-gnojno zapaljenje, koje se razvija kod epidemicnog meningitisa, izazvanogmeningokokima, dovodi do eksudata u subarahnoidnom prostoru, a može da predje i naperilimfaticki prostor labirinta i da izazove serozno-gnojni labiritintitis. To meningogenoširenje infekcije može da dovede to potpune gluvoce, koja je vecinom obostrana. Prema nekimautorima, neku ulogu igra kod toga i zapaljenje ovojnice osmog kranijalnog nerva. U našimkrajevima susrecemo se s takvom etiologijom kod velikog broja gluve dece. Roditelji opažajupojavu gluvoce brzo nakon pada temperature. Neka deca se teturaju pri hodu u prvimnedeljama rekonvalescencije.

www.belimantil.info



61

Lecenje epidemicnog meningitisa sulfonamidskim preparatima u tolikoj meri jeuspešno da se bolest naglo povlaci i vrlo retko ostavlja tragove na labirintu ili na centralnomnervnom sistemu. Ono, medjutim, zahteva hospitalizaciju bolesnika. Hospitalizaciju trebasprovoditi u svakom slucaju i kod najmanje sumnje na epidemicni meningitis, imajuci u viduda se on javlja i sporadicno. Ako dete sa visokom temperaturom, glavoboljom i prostracijom

leži dan-dva u krevetu, ne smemo da se zadovoljimo dijagnozom "gripa, febrilnog iliprodromalnog stanja", vec moramo da pomislimo na epidemicni meningitis, cije ce sepostojanje u bolnici lako utvrditi ispitivanjem likvora. Meningealni znaci ne moraju klinickida budu jasno izraženi. Ako je došlo do gluvoce kod deteta koje je znalo da govori,rehabilitacija u audiološkom centru treba da pocne odmah, još u rekonvalescenciji, kako bidete zadržalo fond svojih reci i govorne navike.

Cirkumskriptni gnojni labirintitis (fistula labirinta). Kod hronicnih gnojnih otitisa možeu toku ostitickog procesa koji se razvija na koštanim zidovima bubne duplje da dodje i douzure labirintne cahure. Ona cini medijalni zid bubne duplje i mastoidnog antruma. Ako uzuraprodre u lumen labirinta, govorimo o fistuli labirinta. Uzuru kosti nalazimo najcešce kod

hronicnih zapaljenja sa holesteatomom, jer u toku njegovog širenja dolazi do postepeneabrazije koštanih izbocenja na medijalnom zidu. Abraziji je najcešce izložena prominencijalateralnog polukružnog kanala, pa na tom mestu najcešce nalazimo fistulu.

Uzana komunikacija labirintne duplje sa bubnom dupljom otvara put infekciji labirinta.To se ocituje u pocetku infiltratom, koji može dugo vremena da bude ogranicen samo na malopodruc je labirinta koje se nalazi u okolini fistule. Dok infiltrat ima ogranicen karakter,membranozni labirint još je u funkciji. Obicno postoje istovremeno i nadražajni znaci.Bolesnici se pored hronicnog otitisa i oslabljenog sluha žale i na napade vrtoglavice, nanesigurnost u hodu i na prividno okretanje predmeta oko njihove glave. Kod vecine bolesnika

možemo prilikom pregleda da izazovemo "simptom fistule" na sledeci nacˇ

in. Ako pomocuPolicerovog balona izazovemo nagli pritisak vazduha u slušnom hodniku, bolesnik ce da osetivrtoglavicu i sklonost ka padanju na protivnu stranu, a istovremeno javice se nistagmus premastrani kompresije. Ako Polcerovim balonom usišemo vazduh iz slušnog hodnika, javice se istepojave, ali sa suprotnim smerom. Te su pojave posledica mehanicnog nadražaja, koji možeda izazove limfokinezu u labirintu samo u slucaju kad cahura labirinta nije u celostizatvorena.

Postojanje fistule labirinta ili sumnja na nju predstavlja indikaciju za operacijusrednjeg uva. Iako cirkuskriptni labirintitis može dugo da postoji a da ne progredira, pre ilikasnije doci ce do proširenja gnojne infiltracije u labirintnoj duplji, tj, do difuznog gnojnog

labirintitisa, a time i do potpunog ispada labirinta iz funkcije. Prilikom operacije treba da seodstrane holestatom i ostiticni delovi kosti iz pneumaticnih prostorija, a narocito iz okolinefistule. Fistula ce uskoro da se zatvori sama, a time ce se i cirkumskriptni labirintitis izleciti.

Difuzni gnojni labirintitis (labyrinthitis purulenta diffusa) uvek je akutno i manifestnooboljenje. Nastaje prodorom infekcije u citavu labirintnu duplju, koja, dakako, nije jakovelika, te ne sadrži gotovo ni dve kapi tecnosti. Uzrok prodora moe da bude cirkumskriptnignojni labirintitis ili sekvestracija kosti na labirintnoj cahuri kod akutnih otitisa (šarlah), kodhronicnih otitisa (holesteatom), kod specificnih otitisa (tuberkuloza) i kod inficiranih preloma.Retko se dešava da infekcije prodire kroz prozore labirinta, koji su dobro zašticeni svojimuzanim nišama.

www.belimantil.info



62

Nagli ispad labirintne funkcije ocituje se potpunom gluvocom tog uva i nizomvestibularnih simptoma, koji su izazvani nadmocnom funkcijom zdravog labirinta. On se višene oslanja na ravnotežu svoga parnoga organa. Nistagmus trecega stepena na zdravu stranu,sklonost padanju na bolesnu stranu, osecaj jake vrtoglavice, tj, prividno okretanje predmetaoko glave, i povracanje cine tešku sliku bolesti. Tome se pridružuju i meningealni simptomi,

ako gnojno zapaljenje kroz unutrašnji slušni otvor labirinta (porus acusticus internus)napreduje prema leptomeningama. To treba da se spreci blagovremenim operativnimotvaranjem labirinta. Operaciju labirinta vršimo na taj nacin što uz pomoc mikroskopaotvaramo citavu kohleju skidanjem promontorijuma, a vestibulum otvaramo iznadfacijalisovog kanala. Širokim spajanjem obeju šupljina ispod facijalisovog kanala ucinili smodosta za postizanje slobodne drenaže labirintne duplje. Sâm facijalisov kanal ostaje kao most,netaknu, povrh otvorenog labirinta.

Kod skarlatine zapaljenje srednjeg uva napreduje tako naglo da može da dodje dognojnog labirintitisa, a da simptomi ostaju maskirani opštim oboljenjem. Kod operacije utakvim slucajevima nakon nekoliko godina može da se nadje potpuna koštana obliteracija

labirintne duplje.

5. Ispitivanje labirintne funkcije kod tumora mozga

Razliciti izraštaji koji se šire iz okoline prema labirintu mogu nepovoljno da uticu nanjegove funkcije. Tacnije ispitivanje labirintnih funkcija potrebno je ne samo kod izraštaja usrednjem uvu (karcinoma) ili u foramenu lacerumu (tumor jugularnog glomusa) nego i kodizraštaja u velikom i malom mozgu. Narocito kod izraštaja u pontocerebelarnom uglu(neurinom akustikusa, meningeom) preovladjuju u pocetku u slici bolesti simptomi osmognerva. Šum u uvu, nesigurnost u održavanju ravnoteže, nistagmus, oslabljen sluh i glavobolja

cˇ

ine pocˇ

etni sindrom. Posle se pridružuju i uzetost facijalisa, ataksija i bulbarne smetnje. Narendgenskim snimcima možemo u takvim slucajevima da nadjemo proširenje unutrašnjegslušnog hodnika ili defekte u koštanim granicama piramide. Ispitivanje sluha i kaloricki testpredstavljaju neophodne metode pregleda, a uz njih se u slucaju potrebe koriste još i nekedruge, kao što su ispitivanje pozicionog i optokinetickog nistagmusa, nistagmografija, itd.

6. Degenerativna oboljenja labirinta

Degenerativna oboljenja labirinta delimo prema njihovoj etiologiji na involutivna,metabolicka, cirkulatorna i toksicka.

a) Involutivna oboljenja

Gornja granica slušnog polja, tj, ona koja odgovara visokim i najvišim tonovima,pocinje da se sužava vec u uzrastu od 15 godine. Sužavanje napreduje u toku života a uodmaklim godinama ide nešto brže. Ako uzmemo da je normalan sluh onaj kojim raspolažuzdravi mladi ljudi od 20 godina, kojima slušno polje dostiže i do frekvencije od 16.000 herca,onda u poredjenju sa njima kod starih ljudi od 70 ili 80 godina postoji znatan gubitak sluha, jer oni obicno ne cuju tonove iznad 8.000 herca. Tostanje zovemo starac kom nagluvošcu(presbyacusis). Kod nekih ljudi ispoljava se znatniji gubitak sluha vec i u srednjim godinamaživota (oko pedesete godine), kao presenilna pojava.

www.belimantil.info



63

Involutivne promene u osetnim celijama kohlearnog aparata nisu jedini razlog gubitkasluha. Zajedno sa senilnom atrofijom mozga, koja takodjer spada u staracke involutivnepromene, dolazi do postepenog popuštanja diskriminacije zvuka. Ti ljudi cuju kad su u grupiveliki žagor glasova, ali ne mogu da raspoznaju smisao govora. Senilne promene koje sezbivaju u srednjem uvu takodjer imaju nepovoljne posledice. Zadebljanje bubne opne sa

smanjenjem njene elasticˇ

nosti i ukrucivanje zglobova medju slušnim košcˇ

icama oslabljujusposobnost sprovodnoga aparata, pa dolazi i do postepenog sužavanja donje granice slušnogpolja (duboki tonovi).

Lecenje se sastoji u poboljšavanju cirkulacije krvi u podruc ju glave time što se radvišekratno prekida u toku dana i provodi se neko vreme u horizontalnom položaju.Istovremeno se upotrebljavaju periferno vazodilatatorna sredstva (teobromin, priskol, i dr).Pušenje ima nepovoljan uticaj, te ga treba prekinuti. Slušni aparat pomaže bolesnicima da sene povlace od svojih dotadašnjih aktivnosti, pa treba da se primeni. Neki bolesnici tuže se,pored gubitka sluha, i na trijas simptoma: glavobolja, vrtoglavica i šum u ušima. Ako nemazapaljenja u ušima ni znakova ekspanzivnih procesa u lobanji, možemo da ih shvatimo kao

izraz ateroskleroticnih promena u mozgu i da lecenje usmerimo u tom pravcu.

b) Metabolic ka oboljenja

Ovamo spadaju slucajevi nagluvosti i gluvoce, koje nalazimo na ternima na kojima postoji endemska struma, a tih još uvek ima u našoj zemlji. Gluvoca se javlja najviše kodkretena, a nagluvost može da se nadje i kod mnogih stanovnika tih terena, sa strumom ili beznje. Intelektualni defekti mogu da se nadju uz gluvocu i kod bolesnika kod kojih kretenizamnije sasvim izražen.

Nagluvost je perceptivnog tipa. Vecinom je udružena sa hipofunkcijom vestibularnogaparata. Ne možemo, medjutim, da odredimo koliku ulogu igra pri tome oštecenje samoglabirinta. Na osnovu naših nalaza - da više od polovine nagluvih osoba na tim terenima imaizraženu spljoštenost lobanjske baze na rendgenskoj slici (platybasia), a to odgovara ranomfetalnom stanju u toku fiziološkog razvoja lobanje, zakljucili smo da se u pogledu citavogsindroma radi o zastoju u razvoju centralnog nervnog sistema u rano fetalno doba, a poduticajem hipofunkcije štitaste žlezde samoga fetusa.

Lecenje endemste strume sastoji se u profilaktickoj upotrebi joda što je uvedeno ucitavoj zemlji. Kretenizma ni teže nagluvosti nema više u mladje dece na tim terenima.

c) Cirkulatorna oboljenja

Menijerova bolesti (Ménière) je najcešca od svih cirkulatornih oboljenja. Stalnopovišen ili stalno snižen krvni pritisak mogu da imaju uticaja na funkcije labirinta. Te supromene, medjutim, slabo izražene, jer cirkulacija krvi u centralnom nervnom sistemu i ulabirintu ima svoju nezavisnu i autohtonu regulaciju. Na taj nacin ne dolazi do navale krvi umozak kad se nekom ugreje lice na suncu ili kad porumeni od stida. Kod poremecajaautohtone regulacije krvnog pritiska u arterijama centralnog nervnog sistema može da dodjedo stalno povišenog ili sniženog pritiska u unutrašnjoj auditivnoj arteriji, koja snabdevalabirint.

www.belimantil.info



64

Prema Majuovim (Mayoux) istraživanjima, patološka podloga Menijerove bolesti možeda se dovede s time u vezu. To je hidrops u labirintu. Usled prisutnosti viška tecnosti uendolimfatickom prostoru dolazi do pasivnog rastezanja njegovih zidova, ali uporedo s timeidu i degenerativne promene na osetnom epitelu u kohleji, vestibulumu i u polukružnimkanalima. Da li je hidrops u labirintu posledica povecane sekrecije endolimfe ili smanjene

resorpcije ili, možda, obaju faktora, nije dosad još utvrdjeno.

Maju je pošao od pretpostavke da su promene pritiska u unutrašnjoj auditivnoj arterijinekog bolesnika jednake onim koje nalazimo i u središnjoj arteriji retine, a njih možemo damerimo upotrebom dosta prostih oftalmoloških metoda. Dijastolni pritisak u središnjoj arterijiretime ima kod normalnih osoba vrednost koja odgovara polovini dijastolicnog pritiska uarteriji radijalis. Ako je vrednost manja ili veca, onda postoji slicno patološko stanje i uunutrašnjoj auditivnoj arteriji, te to može da bude podloga za stvaranje hidropsa u labirintu.

Menijerova bolest ocituje se klinicki kao progresivna nagluvost, koja ide zajedno sanapadima teške vrtoglavice. Vrtoglavica dolazi iznenada, bez premonitornih simptoma.

Bolesniku se u napadu cini da se predmeti okrecu oko njegove glave. Nesigurnost u ravnotežimože da se pojaca sve do padanja na zemlju, ali nikada nema gubitka svesti. Vrtoglavicu pratii živahni nistagmus, koji može da bude i treceg stepena. Povracanje i znojenje mogu da budupropratni simptomi. Napad može da traje nekoliko sati ili nekoliko dana. Posle toga nemasmetnji u ravnoteži do sledeceg napada.

Sluh sa svakim napadom postaje slabiji. Bolesnik ima osecaj da mu je uvo zapušeno.Po tome obicno i sâm naslucuje koji je labirint oboleo. Menijerova bolest obicno nastaje naosnovu lezije jednog labirinta, dok su obostrana oboljenja retka. Posle napada moguaudiometrijski da se utvrde fluktuacije sluha: najniže vrednosti dobivamo u napadu, posle toga

nastupa poboljšanje, ali se sluh više ne vraca na vrednosti koje je imao pre napada. Na tajnacin u roku od nekoliko godina bolest može da dovede do potpune gluvoce na obolelom uvu.

Vec rano u toku bolesti ispitivanje vestibularnoga aparata pomocu kaloricnog testaotkriva da postoji pareza lateralnog polukružnog kanala. Taj nalaz, zajedno sa gubitkom sluhana obolelom uvu, sa sklonošcu audiometrijske krivulje da fluktuira u zavisnosti od napada isa karakteristicnom anamnezom, cini podlogu dijagnoze. Ispitivanja treba dopunitirendgenskim snimkom piramide, neurološkim nalazom i narocitim audiometrijskim testovima.Buduci da je hidrops u labirintu stalna promena, a vrtoglavice se javljaju u napadima, moramoda pretpostavimo da postoji još neki faktor promenljive prirode koji igra ulogu u neposrednomizazivanju napada preko nadraživanja Dajtersovog sistema (Deiters). Taj faktor moramo

takodjer da tražimo u cirkulatornim poremecajima. U prilog znatnoj ulozi cirkulatornih faktorakod Menijerove bolesti govore i druga opažanja. To su slucajevi kad Menijerova bolestnastupa zajedno sa Belovom paralizom facijalisa, koja se, kako znamo, temelji na posledicamalokalne ishemije. U prilog tome da cirkulatorni poremecaji igraju izvesnu ulogu govori i našeopažanje da više od polovine bolesnika ima diskretnu hipesteziju trigeminusa na obolelojstrani.

Lecenje Menijerove bolesti sprovodimo po Majuovoj metodi na taj nacin što bolesnikudajemo intravenske injekcije hipertonicnog rastvora kuhinjske soli, ako su relativne vrednostidijastolong pritiska u središnjoj arteriji retine povišene. Ako su one smanjene, dajemintravenske injekcije redestilovane vode. Obicno je uspeh takvog lecenja dobar. Napadi

www.belimantil.info



65

prestaju, sluh se stabilizuje na nivou koji ima pri kraju lecenja, a relativne vrednostidijastolnog pritiska u središnjoj arteriji mrežnice približuju se normalnim odnosima.

Ako je u slucajevima Menijerove bolesti prilikom dolaska na lecenje sluh vec praktickineupotrebljiv, radije pristupamo operativnom lecenju, ako se radi o unilateralnom oboljenju.

Služimo se mikrohirurškim zahvatom. Kroz ovalni prozor laceracijom membranoznog labirintaprekidamo njegov kontinuitet, a time uništavamo i njegovu sposobnost za funkciju. Stapes ibubnu opnu stavljamo posle toga opet na njihovo mesto.

Klinicko iskustvo je pokazalo da ima slucajeva Menijerove bolesti kod kojih u slicipreovladjuju samo kohlearni simptomi (progresivna nagluvost, subjektivni šumovi), dok suvestibularni simptomi (napadi vrtoglavice) neznatni ili ih uopšte nema. Uspelo je, štaviše, dase kod takvih bolesnika postigne poboljšanje sluha istim metodama lecenja kao kod tipicnihslucajeva. Neki bolesnici sa brutalnim (perakutnim) nastupom gluvoce na jednom uvu takodjerspadaju u ovu grupu.

d) Toksic ka oboljenja

Nežni neuroepitel Kortijevog organa može da podlegne toksickim uticajima razlicitihsupstancija, kao što su arsen, olovo, kinin i druge. Vecu ulogu igra pušenje. Nikotin kaoneurotropni otrov može da ošteti osetljive celije membranoznog labirinta, pogotovo nakondugogodišnje upotrebe. Gubitak sluha, medjutim, retko dostiže najteži stepen.

Teška oštecenja prednjeg i zadnjeg labirinta nastupaju nakon terapijske upotrebestreptomicina. Kod tuberkuloznih oboljenja daju se u toku više meseci velike kolicine lekamnogim bolesnicima bez ikakve štete za labirint. Kod nekih bolesnika oštecenja nastaju tek

posle duže upotrebe. Kontrola labirintnih funkcija potrebna je u toku lecˇ

enja kod svakogbolesnika kod koga je duža upotreba leka neophodna. Ako se radi o tuberkuloznommeningitisu, moracemo možda da donesemo odluku da se nastavi sa davanjem streptomicina,iako je neko oštecenje vec nastupilo. Tako se desilo da su neki bolesnici ogluveli poslezavršenog lecenja, ali su se izlecili od tuberkuloznog meningitisa, koji je pre upotrebestreptomicina uvek imao letalni završetak.

Medjutim, strogo je kontraindikovano da se streptomicin upotrebi i kodnetuberkuloznih infekcija, bilo sâm, bilo u kombinaciji sa drugim antibioticima, kao što jepenicilin, pa makar i u sasvim malim kolicinama. U toku prošlih nekoliko godina posmatralismo znatan broj bolesnika, odraslih i dece, kod kojih je nakon neznatnih kolicina

streptomicina, koji je bio upotrebljen za suzbijanje banalnih infekcija, nastupila teška i trajnanagluvost. Medju njima je velik broj takvih koji su primili samo tri do pet gramastreptomicina, a radi lecenja oboljenja koja su mogla uspešno da se lece i bez njega, kao štosu cistitisi, adenskitisi, bronhopneumonije, angine, itd. Medju našim bolesnicima nije mali brojdece u predškolskom uzrastu.

Naša posmatranja dovela su nas do zakljucka da kod nekih osoba postoji narocito slabaodbrambena moc labirinta prema toksickom dejstvu streptomicina i da se to svojstvopojavljuje nasledno u nekim porodicama. Tako smo zabeležili (Podvinec i P. Stefanovic), dase nakon malih kolicna streptomicina ispoljila teška nagluvost kod dveju sestara, kod tri brata,kod bake, majke i unukte, itd. Oštecenja sluha smatraju se obicno trajnim i nepovratnim. U

www.belimantil.info



66

toku svojih ispitivanja mogli smo da pokažemo da se davanjem serije intravenoznih injekcijahipertonicnih rastvora kuhinjske soli mogu da postignu znatna poboljšanja sluha, ako smolecenje primenili pre isteka 6-8 meseci posle oštecenja. Audiološku rehabilitaciju treba dazapocnemo bez odlaganja u svakom slucaju kad postoji srednje ili teško oštecenje sluha.

Dodatak

1. Bolesti usled kretanja

Prilikom raznih vrsta pasivnog kretanja tela može da dodje do prejakog nadražajavestibularnog dela labirinta i do prejakih neurovegetativnih reakcija na taj nadražaj. Tajsindrom zovemo bolešcu usled kretanja. Nekada je samo "morska bolest" bila poznata. Danasse pod imenom "bolest usled kretanja" obuhvata celokupno i delimicno pojavljivanje sindromakod svih vrsta pasivnog kretanja na brodu, u vozu, automobilu, avionu, itd. Vrtoglavica,poremecenje u održavanju ravnoteže tela, znojenje, povracanje i osecaj klonulosti su glavnisimptomi. Nakon prestanka kretanja bolesnik se brzo oporavlja. Kod ponovne izloženosti

bolest se javlja ponovo u istom obliku. Navikavanje ne postoji. Bolest može da seeksperimentalno izazove kod zdravih životinja, a neke medju njima, na primer psi, imajuindividualnu sklonost ka tom sindromu, kao i ljudi. Otkad se pokazalo da raznaantihistaminska sredstva imaju svojstvo da umanjuju nadražljivost vestibularnog aparata,proizvodi se citav niz takvih preparata, koji mogu, ako se uzmu neposredno pre putovanja,da ublaže ili sprece pojavu bolesti usled kretanja.

2. Rendgenska dijagnostika u otologiji

Pneumatizacija temporalne kosti i znatna gustoca koštane supstancije u piramidi razlog

su velikih kontrasta koje daje senka temporalne kosti u rendgenskom snimku. To olakšavacitanje snimka i njegovu vrednost u patološkim prilikama. Za prikazivanje pneumaticnogsistema služimo se Šilerovim snimkom (Schüller). Dok su u zdravoj kosti pneumaticne celijeprozracne i trabekule medju njima jasno ogranicene, u slucajevima akutnog mastoiditisa onesu zasencene, a crtež trabekula je nejasan. Operator treba pre hirurškog zahvata da seorijentiše o rasprostranjenosti pneumatizacije i o odnosima pojedinih grupa celija premamoždanim opnama, sigmoidnom sinusu i vršku piramide. Rendgenski snimak je kaodijagnosticko sredstvo neophodno za operativno lecenje. Zastoj pneumatizacije kod hronicnoggnojenja srednjeg uva, kao i postojanje veceg holesteatoma, takodjer dolaze do izražaja naŠilerovom snimku.

Za ispitivanje patoloških promena u podrucˇ ju piramide, potrebno je da se ucˇiniStenversov snimak. Buduci da su na njemu labirintni koštani masiv, celije na vršku piramide,unutrašnji slušni hodnik i gornji brid piramide jasno ocrtani, snimak je koristan za dijagnozupatoloških promena na tim strukturama i u okolini piramide.

www.belimantil.info



1

Rinologija


U refleksnom samoupravljanju disanja funkcija nosa igra veliku ulogu. U nosnoj

sluznici postoje mnogobrojni ogranci trigeminusa, koji služe sprovodjenju nadražaja. Oni seprenose na visceromotoricke jezgre vagusa i na centar za disanje u produženom mozgu.Adekvatne nadražaje izaziva kvalitet vazduha koji prolazi kroz nos, tj, njegova temperatura,vlažnost, svežina, prašine, itd. Preko olfaktornih živaca deluju ugodni i neugodni mirisitakodjer na tok respiratornih refleksa. Šercer je pokazao da proticanje vazduha kroz nosprodubljuje disanje u plucu iste strane (nazopulmonalni refleks). Refleksnim funkcijama menjase dubina i frekvencija disanja, relativno sudelovanje oba pluca, kao i njegovih delova. Naisti nacin reguliše se i promenljivo stanje nosne sluznice (sekrecija, proticanje krvi), a to sasvoje strane opet utice na mehaniku nosnog disanja. U tome igraju najvecu ulogu kavernoznatela u donjim nosnim školjkama. Ona mogu da nabreknu u tolikoj meri da znatno smanjujuproticanje vazduha kroz nos. U ležecem položaju tela dolazi u obzir hemostatski pritisak kao

fiziološki cinilac. Prilikom ležanja na jednoj strani obicno je kavernozno telo donje školjkena nižoj strani punije nego ono drugo, koje je na višem nivou. Mnogim bolesnicima siskrivljenjem nosne pregrade, koji dišu još dosta dobro u uspravnom položaju, pri spavanjuusta su stalno otvorena i time je omoguceno nastajanje mnogih patoloških procesa u organimaza disanje.

Stub vazduha koji udišemo jedinstven je ispred nosa, kao i iza njega, u larinksu itraheji. U nosu, medjutim, stub je podeljen na desnu i levu polovinu usled postojanja nosnepregrade (septum nasi). Smisao toga rasporeda moramo da tražimo upravo u refleksnojfunkciji nosa prilikom disanja. Podelom na dve strane dobili smo dva refleksna organa umesto

jednoga, a to odgovara i podeli mozga na dve hemisfere. Buduci da je svaka strana nosa kaorefleksni organ vezana za hemisferu iste i protivne strane, obezbedjen je sigurniji tokmnogobrojnih refleksnih procesa koji automatski regulišu disanje, pa i u teškim uslovima ukojima neki ljudi žive i rade (na Arktiku, u Sahari, u prašini i magli, itd).

Fiziološko jedinstvo gornjih respiratornih puteva (nos i paranazalni sinusi) i donjih(larinks, traheja i bronhusi) dolazi u patološkim prilikama u još vecoj meri do izražaja. Onose osniva u prvom redu na specificnoj gradji i funkciji respiratornog epitela. To je višerednicilindricni epitel sa trepljama. Treplje se nalaze u stalnom talasastom kretanju koje lici natalase koje izaziva vetar na polju sa zrelim žitom. Talasi imaju odredjen smer kretanja. Uparanazalnim sinusima krecu se prema ostijumu, u nosu prema epifarinksu. U bronhusima,

traheji i u larinksu krecu se prema farinksu, i imaju vecinom spiralni oblik uspinjanja. Trepljeimaju na sebi pokrivac od sluzi, koji je proizvod submukoznih žlezda i cašastih celija kojese nalaze u epitelu. Pokrivac sluzi putuje stalno kao neki carobni cilim u smeru u kojem setreplje krecu i na taj nacin relativno brzo uklanja sa površine sluznice sve formirane elemente,pa i patogene bakterije. Ispitivanja su pokazala da se usled brzog pomicanja sluzavogpokrivaca mikrob nad nekom celijom ne zadržava duže od jedne desetine sekunde, a to jeprekratko vreme da bi njegovi produkti delovali toksicki na celiju. Treplje u respiratornojsluznici krecu se nezavisno od centralne inervacije, te obavljaju svoju funkciju još nekolikocasova pošto se deo organa (nosne sluznice ili traheje) izvadi iz tela i drži pod povoljnimuslovima, tj, na temperaturi, vlazi i stepenu pH koji odgovaraju stanju u telu. Funkcijarespiratorne sluznice je da samostalno održava cistocu organa koji su njome pokriveni. Kod

www.belimantil.info



2

zdravog coveka je sluz u zadnjoj trecini nosa i paranazalnih sinusa sterilna. Ako s nekograzloga (prekid sekrecije sluzi, promena pH) dodje do zastoja u kretanju treplji, invazijarespiratorne sluznice od strane mikroba, koji se nalaze nošeni vazduhom, svuda oko nas,nastupa vrlo brzo. Zbog toga su neke opšte infekcije (morbili, pegavi tifus) uvek pracenekataralnim ili težim zapaljenjima u gornjim i donjim respiratornim putevima.

Pneumatizacija licnog skeleta dovodi do paranazalnih sinusa. Njihova razudjenostmože da bude razlicita, a zavisna je od naslednih i uslovnih cinilaca. Kod novorodjenog detetarazvijen je samo vilicni sinus, sa nekoliko etmoidnih celija. Ovi sinusi se povecavaju i novise stvaraju u daljem toku života, i to frontalni sinusi se oblikuju izmedju 6. i 8. godine života,a sfenoidni izmedju 9. i 10. godine. Paranazalni sinusi najjace su razvijeni u dobi izmedju 20.i 30. godine života, a posle toga postepeno u toku pregradnje skeleta, koja vodi ka senilnimpromenama, postaju sve manji. Kod starih ljudi kosti su osteoporoticne, a paranazalni sinusisu relativno mali. U vajarskim delima klasicne grcke epohe visok nos u podruc ju glabele i jako izražena arkada kosti nad ocnim dupljama predstavljaju odraz jako razvijenihparanazalnih šupljina. To odgovara shvatanju lepote toga vremena, kada je pojam lepote

obuhvatao i mladost i dobrotu.

Pneumatizacija nastaje urastanjem pupoljaka epitela u kost. Respiratorna sluznica ima,prema tome, aktivno ucešce u procesu pneumatizacije. Oboljenja koja umanjuju aktivnostrespiratorne sluznice vec u toku detinjstva, kao što su cesta zapaljenja, dovode do zastojapneumatizacije. Tako bolesnici sa juvenilnom polipozom nosa obicno imaju i slabo razvijeneparanazalne sinuse. Najcešce se hipoplazija i aplazija nalaze u podruc ju onih sinusa koji senajkasnije stvaraju, a to su ceoni i sfenoidni.

Fiziološki znacaj paranazalnih sinusa nije sasvim objašnjen. Ocito je da njihovo

prisustvo cˇ

ini skelet glave lakšim, ali komparativno-anatomski pogledi ne dopuštaju da u tomevidimo njihovu glavnu funkciju. Ni povecanje respiratorne površine ne može da igraodlucujucu ulogu, jer su merenja sa manometrom, koji je prikljucen na vilicnu duplju,pokazala da je njihovo ucešce kao spremišta toplog vazduha u toku respiracije neznatno.Mišljenje da paranazalni sinusi igraju ulogu rezonatora ljudskog glasa može da se smatrapogrešnim. Na temelju ogleda možemo da zakljucimo da paranazalni sinusi prigušuju glas ida mu daju invidivualnu boju, ali ne uvecavaju njegovu rezonanciju. Najverovatnije je tacnoNigusovo (Negus) mišljenje da paranazalne šupljine igraju veliku ulogu u životu onih sisarau kojih je njuh narocito razvijen i u kojih predstavljaju proširenje olfaktorne funkcije. Sasmanjenjem olfaktorne regije u nosu paranazalne šupljine dobijaju znacaj rudimenta.

U patološkim prilikama je znacˇaj paranazalnih sinusa velik, jer se na osnovu jedinstvagornjih i donjih respiratornih puteva nadovezuju na oboljenja sinusa i druga respiratornaoboljenja. Narocitu ulogu imaju infekcije paranazalnih sinusa jer su oni blizu endokranijuma,pa ugrožavaju endokranijalni sadržaj (moždane opne i mozak), kao i sadržaj ocne duplje, anarocito ocni živac. U nekim slucajevima je hronicno oboljenje paranazalnih sinusa samoizraz urodjene manje vrednosti respiratorne sluznice, kao, na primer, sinuzitis kodbronhiektazija.

www.belimantil.info



3


Nesrazmerno velik (makrorinija) može da bude izvor patnji za coveka ili ženu. Ako je objektivno stanje takvo da je nagrdjen izgled lica, treba da savetujemo plasticki operativnizahvat. Metode intervencije su brojne i mogu dobro da se prilagode potrebama u odredjenom

slucˇ

aju. Umesto redukcije nosa u svim smerovima, katkad dolazi u obzir samo delimicˇ

noumanjenje, kao, npr, kad postoji grba na hrptu nosa (rhinokyphosis). Ona može da zauzimasamo koštani deo nosne piramide, ili samo hrskavicni, ili oba dela. I hipertrofija nosnogavrška može uspešno da se ispravi. Lekar treba da poznaje mogucnosti plasticke hirurgije uovoj oblasti, a i psihicke reperkusije od kojih trpe tako obeležene osobe, pa da preporucizahvat pre nego što nastupe posledice slabe adaptacije tih osoba na uslove života.

I odvec mali nos (mikrorinija) može da se ispravi plastickim zahvatima. U vecinislucajeva treba da se izvrši implantacija skeletnih delova, kosti ili hrskavice, koje uzimamosa pogodnoga mesta od samog bolesnika (autoplasticka transplantacija). Sedlast nos(rhinolordosis) vecinom je traumatskog porekla, ali može da bude i urodjena malformacija.Isto vredi za rinoskoliozu, o kojoj govorimo kad je nosna piramida pomerena prema desnojili levoj strani. Usled smetnji u embrionalnom razvoju nastaju kožni privesci na nosu(proboscis lateralis).

Veliku klinicku važnost imaju meningokele prenazalnog prostora. One postoje vec prirodjenju ali se pri svom daljem rastenju izbocuju sve više prema spolja ili prema orbiti ili usvim smerovima. One nagrdjuju izgled deteta, ali istodobno predstavljaju opasnost odendokranijalne infekcije prilikom neznatnih povreda. Meningokele predstavljaju kesicu poputhernije koju gradi dura mater na mestu koje je usled embrionalnog razvoja sklono stvaranjuprodužetaka, a to je foramen cekum etmoidne kosti. U taj otvor ulazi i u toku normalnog

razvoja mali produžetak dure, koji se slepo završava. Meningokela, koja izlazi na tom mestuiz kranijalne duplje, zauzima prostor koji se nalazi izmedju hrskavica primordijalnogakranijuma, koje leže odozdo i koje ce posle da išceznu, i endezmalno osifikovanih nosnihkostiju, koje leže odozgo i koje ce da ostanu trajno. Kod novorodjenog deteta, kao i u tokukasnijeg života, meningokela je delimicno ili potpuno pokrivena nosnom kosti, a ne prominirau nosnu duplju, tj, nalazi se u prenazalnom prostoru. Meningokele prenazalnog prostora moguda postoje i na obe strane. Rendgenski snimak pokazuje otvor u dnu prednje lobanjske jamekroz koji je prošla kesa i u kojem se sada nalazi njen najuži deo. Operativno lecenje potrebno je u svim slucajevima kad je meningokela izložena povredama spolja i kad ometa funkcijuoka. Tom prilikom treba da se izvrši ekstirpacija nakon podvezivanja na najužem delu. Ako je taj deo jako širok, bolje je da neurohirurg pre ekstirpacije, koja se vrši pristupom spolja,

izvrši plastiku dure na mestu defekta, i to putemotvaranja prednje lobanjske jame.

Meningokele mogu da se pojave i u nosu. U tom slucaju (endonazalne meningokele)otvor za izlaz kese nalazi se na krovu ethmoidne kosti. Prisustvo tobožnjeg nosnog polipa kodmalog deteta u nosnoj duplji naveo je u prošlosti neke lekare na ekstirpaciju, koja je sama posebi laka. Tek dugotrajno izlucivanje cerebrospinalnog likvora na nos otkrilo je grešku, zbogkoje je cesto dolazilo do letalnog ishoda. Buduci da kod male dece nema pravih nosnihpolipa, jer se ne pojavljuju pre osme godine života, treba da se kod postavljanja dijagnozeuvek najpre uzme u obzir mogucnost endonazalne meningokele.

www.belimantil.info



4

Urodjeni rascep usnice i mekoga nepca vrlo cesto se javljaju zajedno sa tipicnimnepravilnostima u obliku nosa. Kod jednostranih rascepa postoji obicno jako iskrivljenje nosnepregrade, iskrivljenje nosne piramide i spljoštenje nosnog krila na strani rascepa. Kodobostranog rascepa nos može da bude spljošten u velikoj meri, nosni vestibulum širokootvoren prema dole, a srednji deo usne preko svake mere groteskno izbacen u visinu na vrhu

preterano izrasle hrskavicˇ

ne pregrade nosa. Lecˇ

enje je operativno i cˇ

ini sastavni deo plana zarekonstrukciju rascepa u nepcu. Ipak su cesto potrebne i naknadne korektivne operacije da bise uklonio neki ostatak upadljive nepravilnosti u obliku nosa. One se vecinom mogu da izvršes odlicnim uspehom.

Medju nešto redje nepravilnosti u obliku nosa spada postojanje medijalne brazde, kojadeli dorzum nosa na dva dela. Po tome podseca na nos u psa narocite vrste, tj, doge. Tagreška daje licu ružan izgled, ali može lako da se ispravi. Prilikom zahvata treba da se sastavetrouglaste hrskavice nosa u medijalnoj liniji, gde prelaze u hrskavicu septuma. Suvišnovezivno tkivo treba da se odstrani.

Nepravilnost oblika koja dovodi do teških smetnji prilikom disanja na nos predstavljainveszija nosnih krila. Od rodjenja slabe hrskavice (cartilago alaris) postaju u toku godina još slabije, tako da najzad kod odraslih ljudi nosna krila imaju odvec slabu hrskavicnupodlogu. Ona izgledaju neprirodno tanka i nežna i pomerena su bliže nosnoj pregradi.Prilikom jace inspiracije nema mišicne akcije koja ih vuce u stranu, vec se, naprotiv, utolikoviše ulubljuju u nosni otvor ukoliko je inspiratorna struja vazduha jaca (inverzija). Ovibolesnici obicno se tuže na teško disanje kroz nos, ali lekar ne može da nadje razlog akopristupi prednjoj rinoskopiji pre nego što je pregledao prostom inspekcijom igru nosnih krilaprilikom pojacanog disanja.

Etiologija toga stanja, koje tek nekoliko desetina godina posle rodjenja dolazi dopunog izražaja, nije jasna. Izgleda da treba da racunamo sa postepenom hipotrofijom alarnehrskavice, koja nastaje kao posledica slabe funkcije nazalnog mišica kod tih osoba. Stanjemože da se popravi implantacijom hrskavice u nosno krilo. Ona se dobija vrlo lako pomocuresekcije jednog dela hrskavicne pregrade nosa.

Urodjena neprohodnost suznog kanala u nosu (ductus nasolacrimalis) nije odvec retka.U vecini slucajeva radi se o membranoznoj okluziji donjeg dela cevi. Kod takve dece možeputem sondiranja da se probije mesto na kome je došlo do odkluzije i uspostavi trajnaprohodnost. Ako to nije moguce, onda dolazi u obzir operativno lecenje. Endonazalnim putemmože se lecenje sprovesti i kod male dece. Tom prilikom spaja se suzna kesica sa sluznicom

nosa na mestu koje odgovara agetu nosa. Ako je usled urodjenje mane izostalo oblikovanjesuzne kesice, onda se i operativnim korišcenjem samo suznog kanala u donjem kapku možeda uspostavi komunikacija.

Znacajna nepravilnost je atrezija hoana (atresio choanalis). Ona može da bude jednostrana ili obostrana, nepotpuna ili potpuna, opnasta ili koštana. Obicno cujemo odroditelja da dete uopšte ne može da diše na nos niti da ga izduva. Ako prislonimo Policerovbalon na nosni otvor pa ga pritisnemo, nema oduška, vec se, naprotiv, u njemu vazduh samokomprimira. Rendgenskim snimkom (bitemporalno ili enoralno) može atrezija dobro da seprikaže.

www.belimantil.info



5

Atrezija hoana leci se operativno. Pristupom sa strane tvrdoga nepca nerazvijeni deoskeleta može da se odstrani. Novoizgradjene hoane moraju spretno da se oblože sluznicom,a zarez u tvrdom nepcu šije se neposredno posle toga.

Iskrivljenje nosne pregrade ne možemo da shvatimo kao urodjenu nepravilnost oblika

u pravom smislu recˇ

i, zbog toga što cˇ

ovecˇ

ije telo pa ni lice, nisu gradjeni strogo po zakonimasimetrije, vec je, naprotiv, asimetrija pravilo. To je uostalom likovnim umetnicima vec odavnobilo poznato. Asimetriju lica možemo lepo da prikažemo ako neku fotografiju koja jesnimljena s lica montiramo tako da rekonstruišemo lice jedanput iz dve leve polovine, a drugiput iz dve desne. I na rendgenskom snimku su lake devijacije nosne pregrade redovan nalaz.

Buduci da se iskrivljenje pregrade javlja gotovo uvek i u podruc ju frontalnih sinusa(septum interfrontale), na osnovu toga moramo da zakljucimo da je to više posldicaasimetricne gradje negoli nepravilnost oblika. Pored toga, teško je da se kaže koliku uloguigraju povrede nosa do kojih je došlo još u ranom detinjstvu. Moramo da predpostavimo dazbog njih nastaje najveci deo težih devijacija. Iskrivljenja nosne pregrade mogu da budu takva

da se samo jednim konveksitetom izbocuje na jednu stranu, ili pak, u horizontalnom presekuimaju oblik velikog slova S, sa konveksitetom na prednjem delu na jednu, a u zadnjem nadrugu stranu. Uz svako od tih iskrivljenja može da postoji još i greben (crista septi nasi), kojiredovno ima uzlazni oblik prema nazad. Greben se cesto još završava šiljatim izbocenjem(spina septi nasi), koje još više doprinosi suženju zajednickog nosnog hodnika.

Iskrivljenje nosne pregrade predstavlja kod odraslih najcešci razlog za prisilno disanjena ustra. Treba ga leciti zbog posledica do kojih vremenom dolazi na sinusima, na donjimvazdušnim putevima i na organu sluha.

Lecˇ

enje se sastoji u vršenju tipicˇ

ne subperihondralne resekcije nosne pregrade poKilijanu (Killian). Operator podiže endonazalnim pristupm posebno desni i levi slojmukoperiosta sa skeletne podloge septuma. Na taj nacin on može da ostrani od iskrivljenogskeleta pregrade toliko koliko mu se cini potrebnim. Posle toga priljubljuje oba meka slojaopet jedan uz drugi. Na taj nacin dobija se opnasta nosna pregrada u kojoj su sacuvani svifunkcionalni važni elementi (krvni sudovi, nervi i žlezde). Prilikom resekcije mora da sesacuva jedna pruga septalne hrskavice pod dorzumom. Ona cini podlogu profilne linije.

Kao posledica operativne traume može u prednjem delu nosne pregrade da ostaneotvor (perforacija), preko kojeg desni zajednicki hodnik nosa komunicira sa levim. Takvaperforacija nema patološko znacenje.

Perforacije nosnog septuma mogu da nastupe na prednjem donjem delu pregrade(rhinits sicca anterior) i usled cesto ponavljanih mehanickih trauma. To se dešava ljudimakoji cesto povredjuju sluznicu maramicom ili prstom.

3. Povrede nosa i sinusa

O svežem prelomu nosnih kostiju govorimo samo u onim slucajevima kad smo seuverili da je frontoetmoidna regija ostala nepovredjena. Prelom može da obuhvati samokoštani deo nosne piramide ili samo hrskavicavi deo ili oba. Te su povrede vrlo ceste, a

www.belimantil.info



6

narocito u ranom dec jem uzrastu. Deca kad uce da hodaju cesto padaju na nos. Mnogozastarelo iskrivljenje i mnogi prelomi nosni pregrade vuku svoje poreklo iz tog doba. Namalom dec jem nosicu promena oblika posle svežeg preloma nije upadljiva. Tek posle mnogogodina postaju posledice ocigledne. Veci broj iskrivljenja nosne pregrade koji može da senadje u pripadnika naroda sa razvijenom civilizacijom može da se tumaci na taj nacin što

roditelji suviše podsticˇ

u decu da rano prohodaju. U podrucˇ

jima manje razvijene civilizacijemajke nose svoju decu dugo na ledjima, sve do trece ili cetvrte godine. I nameštaj ustanovima civilizovanih naroda predstavlja opasnost za malu decu. Malo ima dece koja nisupala sa stola ili sa postelje. Na taj nacin su baš deca u naprednim etnickim grupama najvišeizložena povredama nosne piramide.

Svež prelom nosne piramide i pregrade može lako da se pozna po izoblicenosti,patološkoj pokretljivosti i po šuštanju (krepitaciji) prilikom palpacije. Rendgenski snimakdoprinosi postavljanju dijagnoze. Dok je povreda još sveža, može da je prati i znatan potkožniizliv krvi, a mogu, dakako, i meki delovi povrh nosne piramide da budu ranjeni. Takvepovrede nastaju prilikom saobracajnih udesa, sportskih nezgoda (futbal, boks) i prilikom

udarca kopitom.

Ako postoji prekid kontinuiteta kože, dobro je da se sveža rana zatvori šavovima. Pritome ne valja da se žrtvuju rubovi rane u cilju osveženja, ako nisu zgnjeceni, jer bi u tomslucaju došlo do manjeg ili veceg izoblicenja. Ako je prilikom primarne obrade rane potrebnoda se odstrane rubovi kože, jer su zgnjeceni, dobro je da se na sveže obradjenu ranu presadislobodni režanj tankog sloja kože.

Svaki sveži prelom nosne piramide treba da se reponira. U tu svrhu možemo dapricekamo 2-3 dana dok splasne otok i nestane hematom. Repozicija u svežem stanju

predstavlja lak zahvat koji može u vecini slucˇ

ajeva da se izvrši ambulantno. Prirodna napetostkoja postoji izmedju kože i sluznice u nosnoj piramidi izmedju kože i sluznice u nosnojpiramidi je takva da reponirane fragmente skeleta drži u prvobitnom položaju. Održavanjepoložaja može da se pojaca putem stavljanja nekoliko pruga flastera na kožu nosa. I nosnapregrada može da se jednako dobro reponira kao i piramida. U pretežnoj vecini slucajevaoblik nosne piramide i disanje na nos mogu da se uspostave u punoj meri (restitutio ad integrum). To je toliko važno da od takvog postupka i lecenja ne bi nikad trebalo da seodustane. Naprotiv, treba da se omoguci svakoj povredjenoj osobi da dobije takvu pomoc utoku prvih dana posle povrede.

Stari prelomi nosne piramide i pregrade su oni kod kojih je došlo do konsolidacije

kosti i hrskavice u patološkom položaju. Posledice povrede mogu da dovedu do sedlastognosa u koštanom delu ili u hrskavicnom ili u oba dela (rhinolordosis traumatica). Nos možeda ima patološki otklon na jednu stranu (rhinoscoliosis) ili grbu na dorzumu (rhinokyphosis).

Teže promene oblika koje nastaju od preloma koji su zarasli u patološkom položajudaju licu nelep i grub izraz. Pored toga, gotovo uvek, postoji i teško traumatsko iskrivljenjenosne pregrade koje je praceno trajnim i teškim smetnjama prilikom disanja na nos.

Kozmeticke i funkcionalne nedostatke ove vrste bolesnici teško podnose. Oni radotraže pomoc u obliku rekonstruktivnih hirurških zahvata. Mogucnosti rinoplasticke hirurgije

www.belimantil.info



7

su vrlo velike. U nacelu, one se sastoje od krvave repozicije skeletnih delova i od implantacijespongioznih delova kosti, koji se uzimaju sa nekog drugog mesta na telu istoga bolesnika(autoplasticka transplantacija).

Ako je potrebno da se prilikom rekonstrukcije nosa nadoknade i delovi kože, oni mogu

da se dobiju presadjivanjem sa cˇ

ela (indijska metoda) i sa gornjeg ekstremiteta (italijanskametoda). U oba slucaja vršimo presadjivanje u obliku peteljkastog režnja koji u toku nekolikonedelja poput živog mosta povezuje mesto koje služi kao davalac sa metom koje je postaloprimalac. Kod primene francuske metode upotrebljava se pomicanje manjih režnjeva izsusednih delova radi pokrivanja mesta na kojima nedostaje koža. Veliki režnjevi mogu da sedobiju sa kože trbuha. U tom slucaju oni se pripremaju kao cevasti režnjevi koji se sele sudaljenog mesta na novo mesto posredstvom ruke, tj, privremenim presadjivanjem jednogkraja režnja u podlakticu.

Mnoge u tancine izgradjene metode plasticke hirurgije daju nam mogucnost darekonstruišemo traumatski nedostatak nosnog vrška ili nosnog krila ili kolumele (septum

mobile nasi). I traumatska atrezija nosnog vestibuluma, koja nije tako retka može da se izlecinajpre ekscizijom ožiljka, a zatim usadjivanjem slobodnog režnja u obliku tankog sloja kože.Manji nedostaci kože na licu mogu da se dobro pokriju i slobodnim režnjem koji obuhvatacitavu debljinu kože. To je Vulfov režanj (Wolfe). Kozmeticki rezultati su u tom slucaju boljinegoli kod primene tankih slojeva kože. Za uzimanje kalema dolaze najviše u obzir kožnabrazda iza uva i koža na trbuhu.

Rekonstruktivne operacije na nosu ne preduzimamo rado pre no što se završi pubertetda ne bi došlo do nastajanja neharmonicnih oblika dok skelet još naglo raste. Jedino stareprelome nosne pregrade treba lekar da ispravi i u dec jem uzrastu. U tom slucaju služimo se

krvavom repozicijom nosne pregrade u obliku endonazalnog zahvata.

Kod odraslih osoba može isto tako da dodje u obzir krvava repozicija. Cešce seupotrebljava subperihondralna resekcija septuma, kao i kod iskrivljenja nosne pregrade.Katkad nije moguce da se odredi da li je neko teže iskrivljenje pregrade posledica povredeu dec jem uzrastu. Verovatnoca je velika da je etiologija traumatska, ako je teže prirode. Poslesubperihondralne resekcije možemo da ocekujemo potpuno uspostavljanje respiratorne funkcijenosa.

Ako prilikom povrede nosa usled delovanja tupe sile na hrskavicavi deo piramidedodje do odljuštenja perihondrijuma od hrskavice u podruc ju prednjeg dela pregrade, tu ce

brzo da se stvori hematom nosne pregrade. Obicˇno kroz neku nastalu pukotinu u hrskavicion prelazi i na drugu stranu (haematoma septi nasi). Sluznica nosa je neposredno iza nosnogpredvorja polukuglasto izbocena. Izgleda kao da se desna i leva polukugla sjedinjuju naseptumu. Boja sluznice je lividnocrvena. Opstrukcija nosa može da bude potpuna.

Resorpcija hematoma na ovom mestu nije mogucna. Naprotiv, ako stoji duže vremena,lako se inficira i prelazi u apsces nosne pregrade. Zbog toga je potrebno da se hematomdobro drenira odmah u pocetku. To može najbolje da se postigne ako se na jednoj strani,obicno na levoj, ucini mala incizija, kojoj se izrežu rubovi u širini od nekoliko milimetara.Sada umesto incizije, ciji bi rubovi mogli da se slepe, postoji otvoreni prozorcic koji

www.belimantil.info



8

osigurava trajnu drenažu. Isto tako postupamo i kod apscesa nosne pregrade. Ako apscespostoji vec dugo vremena, videcemo da se zajedno sa gnojem izlucuju i sitni delici nekroticnehrskavice. U takvom slucaju preti kao posledica oboljenja upadanje dorzuma nosa posleizlecenja apscesa. Tako dolazi u hrskavicnom delu nosne piramide do pojave sedlastog nosa,koji posle može da bude predmet rekonstruktivne operacije.

Uzroci slicni ovome koji dovode do preloma nosa i frontoetmoidalnog podruc ja moguda izazovu i prelome gornje vilice. To su saobracajne i sportske povrede, udarac kopitom ipovrede na radu (pri radu sa cirkularnim testerama i slicno). Prelomi mogu da budu otvoreni,tako da komuniciraju sa ranom u koži, ili su potkožni. I njih, medjutim, moramo da shvatimokao otvorene prelome u tom smislu što komuniciraju s unutrašnjom površinom vilicne duplje,koja je preko svojih ostijuma stalno otvorena prema nosnoj duplji i preko nje premaspoljašnjoj sredini.

Medju prelomima gornje vilice treba da razlikujemo one kod kojih postoje samo fisureod drugih kod kojih postoji dislokacija ili cak postoje slobodni fragmenti kosti u vilicnoj

duplji. Medju slucajevima sa dislokacijom najvažniji su oni kod kojih je otcepljen alveolarninastavak. To se ocituje na prvi pogled poremecenom okluzijom zuba na toj strani. Poznata je i Gerenova fraktura (Guerin), koja ide popreko i horizontalno kroz gornje vilice i nosnuduplju. Tu je celi gornji alveolarni luk dislokovan i patološki pokretljiv. Važnu ulogu igrajui dislokacije zigomaticnog nastavka gornje vilice. One daju reljefu obraza nelepo obeležje.Narocito su važne dislokacije infraorbitalnog ruba. One u toku prvih nedelja nemaju tolikoupadljive posledice, ali u toku daljih meseci orbitalni sadržaj gubi svoju podlogu, pa se ocna jabucica spušta prema dole. To dovodi do vrlo neugodnih kozmetickih i funkcionalnihposledia, medju kojima je diplopija narocito nezgodna.

Ako prilikom povrede nije došlo do teškog krvavljenja, nema potrebe da lekar odmahhirurški interveniše. Obrada sveže rane u koži sprovodi se prema jednakim nacelima kao i kodsveže povrede nosa. Tkiva obraza koja su odlicno snabdevena krvnim sudovima lakozarašcuju i dobro se odupiru infekciji. Ako postoji teže krvavljenje, lekar ce da odluci da li je dovoljno izvršiti tamponadu nosa ili treba da se zaustavi krvavljenje na mestudiskontinuiteta u krvnim sudovima ili, u najhitnijim slucajevima, da li je potrebnopodvezivanje spoljne karotidne arterije.

U odlucivanju o daljim terapijskim merama pomažu nam rendgenski snimak i punkcijavilicne duplje s ispiranjem. Ako nema dislokacije u podruc ju prelona, u vecini slucajeva jedovoljno da se ispere krv iz duplje (haematosinus) i da se stavi u nje depo penicilin kao

zaštita od gnojenja. Ako postoji sumnja da ima slobodnih fragmenata u sinusu, vilicˇna dupljatreba da se otvori pristupom kroz fosu kaninu (operacija po Kaldvel-Liku - Caldwell-Luc).Tom prilikom možemo da odstranimo fragmente i da uspostavimo trajnu drenažu duplje udonji nosni hodnik. Ako postoje dislokacije kosti, možemo da ih krvavo reponiramo. Narocitupažnju treba da obratimo na repoziciju fragmenata na infraorbitalnom rubu. Katkada jepotrebno i da ih neko vreme pomocu tampona zadržimo u ispravljenom položaju.

Ako postoji patološka pokretljivost alveolarnog nastavka, onda vec prilikom pružanjaprve pomoci treba da se tankom žicom izvrši privremena fiksacija. Definitivna fiksacija vršise u saradnji sa stomatohirurgom ili specijalistom za maksilofacijalnu hirurgiju (interdentalna

www.belimantil.info



9

i intermaksilarna fiksacija, udlage i sl). Ako je fraktura gornje vilice i alveolarnog nastavkamnogostruka, sa teškim dislokacijama, repozicija se vrši u saradnji sa stomatohirurgom ilispecijalistom za maksilofacijalnu hirurgiju, na taj nacin da se u fragmente spolja kroz kožustavljaju vijci koji se pomocu gumene trake, potezanjem a preko gipsane krune koja se nalazina glavi, povlace u pravilni položaj. Ako treba da se nadoknade izgubljeni delovi kože, to

može da se ucˇ

ini peteljkastim ili cevastim režnjevima kože, prema utvrdjenim nacˇ

elimaplasticke hirurgije.

Strelne povrede maksilofacijalnog podruc ja mogu biti raznog stepena, i to od lakih dovrlo teških. Povrede treba da prosudjujemo prema vrsti projektila, prema topografiji strelnogkanala i prema mestu i nacinu retencije projektila. Dalje treba da uzmemo u obzir povredumekih delova i kostiju, kao i gubitak funkcije (disanje, ishrana i govor). Pri pružanju prvepomocu, svako teško krvavljenje treba da se zaustavi. Stanje šoka treba da se suzbije shodnoopštim nacelima. Mogucnost nastajanja komplikacija u endokranijumu treba da se ispita idaljelecenje uskladi prema tome. Prelomi gornjeg i donjeg alveolarnog luka treba privremeno dase ucvrste ligaturama. Za dalje lecenje vrede ista ona nacela koja smo opisali u poglavlju o

prelomima frontoetmoidnih i vilicnih kostiju koji su nastali delovanjem tupe sile.

Odstranjenje projektila koji je zaostao u podruc ju licnog i vilicnog skeleta odgadjamovecinom dok se bolesnik ne oporavi od posledica povrede i dok ne išceznu promene usledzapaljenja. Za pripremu plana za operativni zahvat potrebni su rendgenski snimci u dve ili triglavne ravnine tela. Ako se radi o vrlo malim krhotinama projektila, obicno može da seodustane od toga da se svi izvade.

Oromaksilarne fistule mogu da zaostanu posle neke strelne povrede. Mogu da nastanuposle probijanja tvrdog nepca prilikom pada predmetom koji je bolesnik držao u ustima. I

ubod kravljim rogom predstavlja u našim krajevima uzrok nastajanja takvih fistula. Najzad,trajni otvor u zubnoj alveoli 4. do 7. gornjeg zuba takodje je cesto posledica povrede, u ovomslucaju operativne, i to prilikom vadjenja zuba.

U užem smislu delimo ove fistule na one koje spajaju nos sa usnom dupljom(usnonosne fistule) i one koje spajaju vilicnu duplju s njom (usnovilic ne fistule). Teškoce kojepostoje prilikom žvakanja hrane i prilikom govora iziskuju da izvršimo, cim je to moguce,prepokrivanje defekta u tvrdom nepcu. Kod manjih fistula možemo to da postignemoplastickim pomicanjem režnjeva sluznice iz okoline. Kad postoji veliki nedostatak tkiva,dolazi u obzir presadjivanje cevastog režnja kože u usnu duplju. Samo u retkim sluc ajevimaodustacemo od rekonstruktivne operacije i preporucicemo bolesniku da nosi trajno opturacionu

zubnu protezu.

Medju svim povredama koje nastaju na nosu i u njegovoj okolini usled delovanjamehanicke sile spolja najvažniji su prelomi u frontoetmoidalnoj oblasti. Kod svežeg prelomanosa moramo uvek da imamo na umu da je možda linija preloma prešla i na ceonu ilietmoidalnu kost. Prema tome dijagnozu nosne frakture postavljamo tek onda kad smo uzpomoc svih dijagnostickih sredstava iskljucili istodobni prelom cela i etmoida. Preloma nosa,doduše, može da ima teške posledice, ali one nisu za život opasne. One su ogranicene nadeformaciju nosne piramide, na traumatsko iskrivljenje septuma sa smetnjama pri disanju nanos, na razlicite stepene unjkavog govora i na vecu sklonost ka infekciji nosne sluznice.

www.belimantil.info



10

Prelomi u frontoetmoidalnoj oblasti mogu da budu praceni komplikacijama koje suopasne po život, i to u stanju sveže povrede, ali i nakon latencije od više meseci ili godina.Ako linija preloma ide kroz unutrašnji zid ceone duplje ili kroz tanku kost na krovuetmoidnoga labirinta, usled delovanja grube sile može da dodje i do prekida kontinuiteta uduri. Time se meke moždane opne izlažu infekciji iz paranazalnog sinusa, koji usled

poremecaja koje je izazvala trauma (hematom, fragmenti kosti) nije više sterilan, nego je isâm izložen infekciji kroz svoj prirodni ostijum.

Ako je prelomljen unutrašnji zid ceonog ili etmoidnog sinusa, koji leži neposredno poddurom, a dura je ostala nepovredjena, opet može biti inficirana frakturna pukotina da sprovodiinfekciju u endokranijum preko sitnih krvnih sudova, koji se anastomoziraju sa sudovima durei mekih moždanih opni. To može da se desi odmah nakon povrede ili nekoliko dana kasnije.

Infekcija endokranijuma može, medjutim, da nastupi i posle nekoliko meseci ili godina. Tose tumaci time što se frakturne linije u pljosnatim kostima ne popunjavaju koštanim kalusomvec vezivnim tkivom, a u njega može da bude invertiran rub sluznice koji se granici sapukotinom tako da se infekcija sluznice prenosi neposredno na moždane opne.

Neurohirurg Kernz (Cairns) prvi je pisao o bolesnicima koji su preboleli više putagnojni leptomeningitis posle ranije traume frontoetmoidalne oblasti. Takva iskustva postalasu moguca tek nakon uvodjenja antibiotika u lecenju gnojnih meningitisa, koji su se pre togagotovo uvek završavali smrcu. Medju ostalim vrlo je ilustrativan primer decaka koji jepreboleo gnojni meningitis pet puta u razmaku od dve godine, a identifikovani uzrocnik jesvaki put bio drukciji. Prilikom operacije koja je izvršena nakon petog obolevanja nadjena jefrakturna pukotina u krovu etmoida, koja je nastala nakon relativno male traume glave. Nakonoperativnog prekida dodira koji je sluznica etmoida imala sa moždanim opnama decak višenije obolevao.

Iz vlastitog iskustva želeo bih da navedem sledeci instruktivni slucaj. Mlad muškaracvozio se na motociklu i prilikom sudara dobio povredu na želu. U najbližoj maloj bolnicilekar je sašio spoljašnju ranu, a mladic se posle toga vratio motociklom kuci. Posle tri mesecadobio je gnojni leptomeningitis, koji je izlecio na infektivnom odeljenju. Pet meseci posletoga primljen je na isto odeljenje bolnice i opet sa gnojnim meningitisom. Ispitivanja su sadapokazala da postoji prelom unutrašnjeg zida ceonog sinusa i da se tim putem prenosi infekcijana ovojnice mozga prilikom slucajnih infekcija ceonog sinusa. Nakon operativne obliteracijeceonog sinusa nije više bilo mogucnosti za prenošenje infekcije u meninge i bolesnik je ostaopoštedjen od recidiva.

Kod svake teže traume u podrucˇ je nosa i cˇela treba da upotrebimo sve dijagnosticˇkemetode kojima raspolažemo da bismo utvrdili da li postoji prelom, a ako postoji, da li seprostire u koštane plože koje cine podlogu lobanjske baze u podruc ju prednje lobanjske jame.Prelom spoljašnje ploce ceonog sinusa ne krije u sebi opasnosti koje su vezane za frakturuunutrašnjeg zida.

Dijagnoza preloma u frontoetmoidalnoj oblasti je ocigledna kad je fraktura otvorena,te se povreda unutrašnjega zida sinusa ili dure vidi u otvorenoj rani. I nazalna likvoreja jesiguran znak prodora u endokranijum. Obostrani periokularni hematom u obliku naocara budisumnju na prelom baze. Rendgenski snimak je u svakom slucaju potrebno napraviti. On cenam cesto prikazati prirodu i tok frakturnih linija, pogotovu ako izvršimo snimanje u nekoliko

www.belimantil.info



11

raznih pravaca. I oprezno izvedena dijagnosticka lumbalna punkcija može dati nalaze kojiupucuju na frakturu.

U nekim slucajevima nije moguce klinicki postavljenu sumnju na prelom ufrontoetmoidalnoj oblasti potvrditi rendgenskim snimcima. To se najcešce dogadja kod

bolesnika kod kojih je fraktura lokalizovana u tankim koštanim plocˇ

icama etmoidalne kosti.Buduci da nam za izvodjenje operativne inspekcije ceonih i etmoidalnih sinusa stoje naraspolaganju metode koje ne predstavljaju težak inzult za bolesnika, a nemaju ni posledice usmislu kozmetickog oštecenja reljefa lica, u takvim slucajevima služimo se eksplorativnimotvaranjem c eonog sinusa kao krajnjim dijagnostickim postupkom. Iskustvo je pokazalo dana taj nacin možemo da otkrijemo frakture koje bi inace izbegle dijagnozi i koje nose u sebivelike prikrivene opasnosti.

Eksplorativne i terapijske operacije ceonoga i etmoidalnoga sinusa vršimoosteoplastic kom metodom otvaranja. Prednji zid ceonog sinusa tom prilikom ostaje pokrivenperiostom. On se u celost otvara prema dole, kao što se otvaraju poklopci vec zastarelih

džepnih satova. Šarnir na donjem rubu osteoperiostalnog poklopca predstavlja inaktni periost.Iz tako otvorenog sinusa možemo da odstranismo svu sluznicu i da dovedemo time sinus doobliteracije. Nakon vracanja osteoperiostalnog poklopca na svoje mesto i nakon polaganjakožnih šavova ne ostaje deformacija na licu.

Prelomi u frontoetmoidalnoj oblasti danas vrlo cesto nastaju kao posledica saobracajnihnesreca. Ako se vozilo koje ima veliku brzinu naglo zaustavi usled sudara ili skretanja saputa, glava putnika leti velikom snagom dalje u smeru kretanja, jer je baš ona specifickinajteži deo ljudskoga tela. Vezivanje uz sedište u automobilu trebalo bi da bude uvedeno kaopredohrana takvih povreda.

Kongelacija nosa. Nos je izložen termickim povredama usled delovanja velike studeni.Kongelacije nastaju ako su niske temperature delovale dugo, a narocito ako se njihovodelovanje odigralo u onom periodu noci u kojem su telesni tonus i krvotok najslabiji, tj, uvrlo ranim jutarnjim casovima. Kao i na drugim delovima lica, tako i na nosu promrzlinemogu da imaju tri stepena, od kojih treci nastupa vrlo retko. Zaštita se provodi pogodnimdelovima odece, kao npr, u arktickim krajevima, i održavanjem živahnog krvotoka (kretanjem,masažom, uzimanjem toplih cajeva). Funkcija kavernoznih tela u nosnim školjkama cuvaunutrašnjost nosa od oštecenja usled delovanja studeni.

Strana tela nosa i sinusa. Mala deca unose razna strana tela u nos da bi ih približila

što više svome cˇulu miria i da bi svet što bolje upoznala. Kod odraslih ljudi su strana telanosa retka. Zbirka stranih tela koja su izvadjena deci iz nosne duplje puna je razlic itihpredmeta. Tu se nalaze semenke, koštice, travke, stakleni biseri, dugmad, komadici hartije iplasticnih masa. Katkada, premda dosta retko, mogu strana tela nosa da poticu od predmetakoje je lekar uneo prilikom lecenja ili operacije, a nisu bila odstranjena bez ostatka, kao štosu komadici vate ili gaze. Potrebno je stoga da se prilikom zaustavjanja krvavljenja ili drugihzahvata u nosnoj duplji vodi racuna o svakom komadicu gaze koji je bio upotrebljen. Nepreporucuje se da se uvode mnogi mali komadici koji, kad su obojeni krvllju, mogu da nebudu opaženi. Bolje da se služimo dugackim trakama gaze.

www.belimantil.info



12

Neka strana tela mogu da leže u nosu dugo vremena, a da ne prave znatnije smetnje,pa ni ne otežavaju u znatnoj meri disanje na nos. Takva strana tela mogu nezapaženo da stojenedeljeama i mesecima u nosu i da budu jezgro za taloženje krecnih sli iz nosnog sekreta.Kada strano telo u celosti bude obloženo krecnim naslagama, ono izgleda kao kamen hrapavepovršine (rinolit). I rinoliti mogu da stoje dugo vremena negde u nosnoj duplji. Tek kasnije

izazivaju zapaljenje, koje postaje sve jacˇ

e, i gnojno izlucˇ

ivanje. Tome se pridružujurastvaranje organskih materija na njihovoj hrapavoj površini i fetor koji podseca na onaj kojinalazimo pri nekrozi tkiva. U pravilu, ako je gnojno zapaljenje u nosnoj duplji ogranicenosamo na jednu stranu, lekar treba da pomisli na mogucnost prisutnosti stranoga tela. Prilikomoperativnog odstranjenja može da se nadje rinolit veliki poput nosne školjke. Posle njihovoguklanjanja brzo se smiruju sve pojave koje prate zapaljenje u nosu.

Neke vrste stranih tela odmah posle uvodjenja u nos izazivaju znatne smetnje pridisanju, pa i deca i roditelji teže za tim da ih odstrane. Obicno se strano telo može dobro davidi pri prednjoj rinoskopiji. Najcešce je uglavljeno izmedju donje školjke i nosne pregrade,u prednjoj trecini nosne duplje. Takav položaj omogucuje lako odstranjenje stranog tela. Nešto

deblja hirurška sonda sa zatupljenim vrhom treba da se savije u obliku kukice. Njome trebada se obuhvati strano telo odozgo i da se pokrece postepenim povlacenjem duž nosnog dnasve do otvora nosnog predvorja. Ako se strano telo nalazi duboko u nosnoj duplji, dobro jeda se njegovo odstranjenje prepusti lekaru specijalisti, koji ce po potrebi da se poslužipovršinskom ili opštom anestezijom. Kod vrlo male dece strano telo može da se odstranipomocu duvanja iz Policerovog balona u protivnu stranu nosa. Buduci da deca tom prilikomobicno placu, stvara se u nosnom ždrelu dosta jaka kompresija vazduha koja može da iznesestrano telo iz druge nosne duplje u nosno predvorje, odakle može lako da se izvadi.

Treca vrsta stranih tela može da ugrozi život bolesnika ako prilikom njihovog unošenja

dodje do ranjavanja sluznice i do opasne infekcije. Najopasnija je infekcija bacilom tetanusa,koji može, ako se ovim putem unese brzo da izazove pojavu oboljenja. Takvi slucajevi desilisu se kad su deca u bašti u kojoj je zemlja nadjubrena stavili u nos neku košticu, npr, odšljive. U slucajevima u kojima takva infekcija dolazi u obzir lekar treba prilikomodstranjivanja stranog tela da upotrebi svu pažnju da bi izbegao ranjavanje sluzniceinstrumentom kojim radi. Zaštitna injekcija seruma treba da se dâ što pre.

Strana tela mogu da prodru u nos, u nosne sinuse i u njihovu okolinu posle prodorakroz kožu i potkožno tkivo prilikom zadesnih povreda. Ovamo pripada ranjavanje raznimvrstama vatrenog oružja. I kod ranjavanja hladnim oružjem može da se desi da se od njegaodlomi komadic i ostane u dnu rane. Prilikom ranjavanja tupim predmetima (staklene boce,

komadi drveta) mogu takodje da zaostanu na dnu rane delovi predmeta i da lecˇe u ožiljkumesecima ili više godina. Pre ili kasnije ce doci do gnojnog zapaljenja i do potrebe da sestrano telo operativnim putem odstrani. Prilikom ranjavanja ostaju katkad u dubini rane samosasvim sitni predmeti koji su sa površine bili uneseni u ranu na posredni nacin. To su mali,pa i najmanji komadici odela, platna ili samo kose. I oni mogu, posle dugog ležanja u ožiljku,da dovedu do stvaranja upornih gnojnih fistula, koje mogu da se izlece tek kada se mali stranipredmet pronadje i odstrani.

Posebno treba pomenuti strane predmete koji ulaze u gornju vilicu, nos i nosno ždrelokroz usnu duplju prilikom ranjavanja tvrdog ili mekog nepca. To su cesto drveni kocici ilidelici šiblja. Oni mogu da se u dnu rane mnogostruko izlome, tako da nije lako prilikom

www.belimantil.info



13

operativnog odstranjenja pronaci sve njihove delove. Rendgenografski nalaz može da budevrlo koristan prilikom postavljanja dijagnoze i prepreme za operativno odstranjenje svihpomenutih stranih tela koja ulaze u tkiva putem ranjavanja.

U nekim slucajevima treba da se ucine snimci u dve ili u tri glavne ravnine tela, kako

bi se operatoru olakšalo nalaženje stranog tela u dubini. To narocˇ

ito vredi za projektile kojisu smešteni u zadnjem delu etmoidalnog labirinta i u retromaksilarnoj udubini.

4. Zapaljenja nosa i paranazalnih šupljina

Zapaljenja nosa i paranazalnih sinusa delimo na neinfektivna, kao što su alergicka, ina infektivna, koja mogu da budu prouzrokovana virusnom ili bakterijskom infekcijom. Saklinicke tacke gledišta ona mogu da budu akutna, hronicna i specificna, a s gledištapatološkoanatomskih promena mogu da budu kataralna ili gnojna, hipertroficka ili atroficka.

Alergic ka zapaljenja respiratorne sluznice nastaju kao posledica dvaju cinilaca, a to

su nasledna sklonost i izloženost alergenima. Buduci da je sluznica nosa od svih respiratornihputeva, najviše izložena, alergicke pojave se u njoj cesto javljaju. Sluznica grkljana, dušnikai bronha oboleva redje, ali ipak klinicko posmatranje pokazuje da se nakon dugotrajnogpostojanja alergickih reakcija u nosu može ocekivati postepeni prelaz patoloških reakcija i nasluznicu donjih respiratornih puteva. Savremeni autori naglašuju tesnu povezanost reakcijarespiratorne sluznice u podruc ju gornjih i donjih respiratornih puteva u fiziološkim ipatološkim uslovima. To znaci da je za zdravlje donjih respiratornih puteva potrebno da segornji ocuvaju u dobrom stanju. Ako se u gornjim putevima za disanje pojavi neko oboljenje(alergicno ili infektivno), ono može vrlo lako da predje i na sluznicu donjih puteva. Tonarocito dolazi do izražaja prilikom ispitivanja patoloških pojava koje se odnose na ulogu

nosa kod bolesnika koji boluju od bronhijalne astme. Naša ispitivanja su pokazala da bolesnicikoji imaju ceste recidive alergickih zapaljenja u nosu dosta brzo dobijaju i hronicnu infekciju,i to ne samo u nosu vec i u bronhima, premda još ne boluju od astme.

S obzirom na veliko znacenje koje ima izloženost alergenima, potrebno je darespiratorne alergene dobro poznajemo, i to s obzirom na klimu doticnog kraja, na nacinstanovanja (na selu ili u gradu), na kvalitet stana, njegov položaj prema suncu (mikroklima)i na zanimanje bolesnika. Respiratorne alergene delimo na biljne, kucne, profesionalne ifizicke. Medju biljnim alergenima najvecu ulogu igra cvetni prah, polen. Prilikom cvetanjabiljaka vetar ga raznosi, narocito po suvom vremenu, na tolike udaljenosti da su se zrnapolena mogla naci u vazduhu sve do visine od 2000 metara. Alergicko oboljenje nosne

sluznice, koje kod senzibilisanihi osoba nastaje usled dodira polena sa njome, izaziva sezonskemanifestacije koja nazivamo polenskom kijavicom (rhinitis allergica pollinosa). Trajanjeoboljenja je ograniceno na vreme kad cvetaju obicne trave, a to su, u našem klimatskompodruc ju, meseci maj i juni. Mnogo redje od poljske trave dolaze u obzir posebne biljke kaoalergeni, npr, lipa ili kesten. U vreme akutnog napada kijavice postaje toliko nesnosno dabolesnik obicno nije u stanju da obavlja svoj posao. Kijavicu cesto pogoršava i istovremenapojava glavobolje i konjunktivitisa. Izlucivanje iz nosa je serozno, a katkada je toliko obilnoda kapljica za kapljicom curi iz nosa. Rinoskopski pregled pokazuje nabubrelu sluznicu,bledoružicastu sa žuckastim tonom. Školjke obicno dodiruju nosnu pregradu i pokrivene suobilnim seroznim sekretom.

www.belimantil.info



14

Mnogi bolesnici se tuže na neugodni osecaj svraba na mekom nepcu i u nosnomždrelu. Taj simptom javlja se, uostalom, vrlo cesto i kod nesezonskih alergickih zapaljenja.

Polenska kijavica je cesto samo pocetak postepene, mnogostruke senzibilizacije kojaproširuje podruc je svoje reakcije i na donje respiratorne puteve.

Pored spomenutih etioloških faktora (nasledstvo i izloženost), neku ulogu igraju i drugicinioci, koji su nam samo donekle poznati. Medju njih spada i život u gradskim naseljima.U njima u nesezonska kao i sezonska alergicka respiratorna oboljenja mnogo cešca negomedju seoskim stanovništvom. Treba da pretpostavimo da su respiratorni organi u graduizloženi vecim oštecenjima nego na selu (magla, dim, gasovi, organska prašina), i da je timepovecana sklonost ka oboljenju. Medju biljnim alergenima ima takvih koji izazivaju tešnenesezonske alergicke rinitise (papir, kudelja, brašno). Vecinom ih ubrajamo medjuprofesionalne alergene.

Nesezonska (perenijalna) alergic ka kijavica izazvana je vecinom kucnim alergenima.

Medju njima je najaktivnija kucna prašina. U njoj ima otpadaka ljudskog i životinjskogepiderma, uginulih insekata, dekomponovanih biljnih produkata (sirak, morska trava, budj ibakterije). Kucna prašina deluje kao samostalni alergen, a ne kao zbir navedenihkomponenata. Prema tome, cesto je potrebno da testiramo bolesnika alergenom dobivenim sonoga mesta u kojem on živi. Druga vrsta kucnih alergena koje najcešce susrecemo obuhvataposteljne stvari, a narocito perje. Buduci da je perje lako zameniti u posteljama drugimmaterijalima (vuna, sundjerasta guma), treba da nastojimo da izbegnemo tu vrstusenzibilizacije, koja vrlo cesto pocinje u ranom dec jem uzrastu. U vlažnim stanovima postojenarocito dobri uslovi za pojavljivanje budji, koja takodje predstavlja važan kucni alergen. Iživotinjske dlake (najcešce od psa i macke, redje od konja) pojavljuju se takodje u ovoj grupi

respiratornih alergena.Perenijalna alergic ka kijavica (rhinitis allergica chronica) manifestuke se u razlicitoj

jacini, tako da se teški napadi koji traju po više dana ili nedelja izmenjuju sa periodima ukojima su simptomi neznatni ili sasvim odsutni. U doba jacih napada disanje na nos jako jeotežano, a sekrecija pojacana, seroznog ili seromukoznog izgleda. Rinoskopska slika pokazuje jako otecenu, glatku, bledolividnu sluznicu i neprohodne nosne hodnike. I kod ove vrsterinitisa, cesto je suzenje iz ociju, a i glavobolja može da bude tvrdokorna. Cesto ponavljanjealergickog zapaljenja cini sluznicu manje otpornom što i obilna saprofitna flora dobijaznacenje aktivne infekcije i dovodi do nakalemljenih gnojnih zapaljenja u nosu i uparanazalnim sinusima. Može se kazati da je uzrok cestih gnojnih procesa u nosu, kojima

podležu neka deca, obicˇno alergicˇni teren.

Buduci da organizam ne može da razvije dugotrajnu imunost prema mikrobima kojižive saprofitno na nosnoj sluznici, to usled medjusobnog pomaganja njihove aktivnosti ialergickog zapaljenja dolazi do hronicnog kataralnog procesa koji se postepeno širi iz nosai u paranazalne sinuse. U stvari, rubno zasencenje maksilarnih sinusa u rendgenskom snimkukao izraz zadebljanja sluznice predstavlja tipican nalaz kod hronicne nosne alergije. Hronicnohiperplasticko zapaljenje može na nekim mestima na kojima je ona sklona edematoznogzadebljanju, a to su duplikature oko ostijuma paranazalnih sinusa, da dobije oblik polipa. Našaispitivanja pokazala su da cisto alergicka etiologija kod nosnih polipa jedva dolazi u obzir,vec se redovno radi o posledicama infekcije na alergickom terenu. Ipak neki od polipa

www.belimantil.info



15

pokazuju u mikroskopskom preparatu obilno prisustvo eozinofilnih leukocita kao izrazalergicke komponente. Isto tako, s druge strane, ima i brojnih slucajeva polipoze u cijempostanku alergija ne igra nikakvu ulogu. Nosni polipi koji se javljaju u slucajevimarespiratorne alergije nisu identicni sa pojavama Kvinkeovog edema (Quincke), vec kod njihbitnu ulogu igra, pored eksudacije i celijske infiltracije, još i hiperplazija strome sa stvaranjem

novih krvnih sudova.

Bolesnici vrlo teško podnose otežano disanje na nos, ako ono traje danima i nedeljama.Pogrešna mehanika disanja, s vremenom, pogoduje nastanku patoloških refleksa. Šercer jepokazao da su kod astmatickih bolesnika nazopulmonalni refleksi drukciji nego kod zdravihosoba.

Profesionalne respiratorne alergije pojavljuju se kod fabrickih radnika i zanatlija kojisu godinama izloženi alergenima u toku svoga rada. Najpoznatija je bolest od brašna koja se javlja kod mlinara i pekara. Kod nas su Spužic i Danilovic ispitivali pojavu alergickihoboljenja u fabrikama svile i našli da su pored alergickle senzibilizacije aktivni i drugi cinioci

koji favorizuju i lokalizuju klinicke manifestacije.

U ovome podruc ju respiratorne patologije preventivni rad zaslužuje najvecu pažnjulekara. Antialergicki režim treba da se sprovodi vec u okolini male dece da se sprecinepotrebna senzibilizacija respiratornim alergenima. U dec jim sobama ne treba da se držiodeca ni knjige, a ni nameštaj koji može da sakriva prašinu. Lekar treba da proucava uslovestanovanja i higijene kao i uticaj klimatskih faktora u podruc ju svoje delatnosti.

Lekovi se pojavljuju kao respiratorni alergeni u fabrikama, apotekama i kodmedicinskog osoblja, i to narocito penicilin i streptomicin. Opšte alergicke reakcije, pak, koje

nastaju prilikom davanja lekova interesuju sve medicinske struke, a našu i po tome što moguda izazovu akutnu stenozu larinka (penicilin, B-vitamin).

Alergicki rinitis pojavljuje se dosta cesto kod ljudi kod kojih ne može da se ustanovineka alergicka senzibilizacija, a pod uticajem samih fizickih faktora, kao što su nagloizlaganje tela nižoj temperaturi, stušpanje golim tabanima na hladan pod, pa cak i dizanje telaiz horizontalnog položaja u vertikalni. Smatra se da kod osoba koje su stigmatizovanenarocitom neurovegetativnom nepostojanošcu mogu i nabrojeni fizicki faktori da dovedu dooslobadjanja histamina u nekom odredjenom tkivu, što daje sliku jednaku alergickom rinitisu.Ovi slucajevi spadaju u grupu vazomotornoga rinitisa.

Senzibilizacija na nebakterijske alergene igra mnogo vecu ulogu nego alergija nabakterije. To možemo da zakljucimo iz mikroskopskih promena u toku alergijskih zapaljenja,koje su više eksudativne nego infiltrativne prirode, kao i iz vlastitih opažanja kod respiratornihalergijskih oboljenja (rhinitis allergica, asthma bronchiale, laryngitis subglottica). Našli smo,naime, da infekcija u gornjim i u donjim respiratornim putevima u više nego polovinislucajeva kod istog bolesnika nije identicna, vec razlicita i uglavnom saprofitnog porekla. Tosa gledišta specificnosti alergickog senzibilizovanja ne možemo da dovedemo u sklad sapretpostavkom da su klinicke pojave posledica alergije na prisutne bakterije.

www.belimantil.info



16

Nos i astma. Narocitu pažnju zahteva analiza patološkog stanja u nosu kod bolesnikakoji boluju od bronhijalne astme. Retki su bolesnici kod kojih ne postoji neko patološko stanjeu nosu. Vecina njih ima znakove hronicne infekcije u nosu i paranazalnim sinusima. Taj nalaztoliko je cest da infekciju u nosu i bronhima možemo da smatramo kao jedan od nozološkihfaktora cija saradnja dovodi do klinickog oboljenja. Njezina važnost dolazi do izražaja u

radovima autora koji su pokazali da lecˇ

enjem infekcije u nosu klinicˇ

ka slika astme može i dase izgubi. Ako infekciju podržava nepravilno disanje na nos usled iskrivljenja nosne pregrade,treba da izvršimo subperihondralnu resekciju pregrade. Ako izvor infekcije leži uparanazalnim dupljama, indikovano je operativno otvaranje obolelih sinusa. Ako je hronicnikatar u gornjim respiratornim putevima doveo do nosne polipoze, treba da se otvore obolelisinusi i izvrši resekcija u srednjem hodniku. Time ce da se odstrane polipi i sprece njihovirecidivi. Kod astmaticara postoje poremecaji nazopulmonalnih refleksa a to utice nepovoljnona samostalno upravljanje disanja. Ako polipi u nosu umanjuju njegovu prohodnost, oni u jošvecoj meri pogoršavaju refleksnu funkciju toga upravljanja.

Alergicko senzibilizovanje nosne sluznice može da se dokaže u vecini slucajeva

kožnim testovima, prisutnošcu eozinofilnih leukocita u nosnom sekretu, izgledom nosnesluznice i, eventualno, dodirom sluznice sa alergenom. Otklanjanje alergena dolazi u svakomslucaju u obzir kod lecenja, narocito ako se radi o profesionalnom oboljenju (mlinari, pekari,kocijaši, zatim u fabrikama penicilina, u fabrikama svile i dr). Cesto, medjutim, ne možemona taj nacin da postignemo izlecenje, jer je alergicko senzibilizovanje samo jedan od cinilacakoji dovode do napada. Važan nozološki faktor treba da tražimo u klimatskim uslovima. Onisu povoljniji u brdima i na moru nego u ravnicama. Mikroklimatski uslovi nisu još udovoljnoj meri prouceni, ali se zna da su u gradovima gori od onih koji postoje u seoskimnaseljima. Kod svakog astmatickog bolesnika treba prilikom odredjivanja momenta i nacinarinološkog lecenja da uzmemo u obzir narocito psihosomatsko stanje, kao i neurovegetativnu

razdražljivost, što takodjer cˇ

ini deo nozoloških faktora. Lecˇ

enje alergicˇ

kih promena u nosulokalnom upotrebom kortizona služi samo uklanjanju akutnih pogoršavanja, te ima samoprolazno znacenje.

Kod svakog bolesnika koji boluje od bronhijalne astme potrebna je saradnja lekarainterniste i alergologa sa otorinolaringologom. Pomocu uspostavljanja pravilne mehanikedisanja na nos, pomocu odstranjenja hronicnih infektivnih procesa iz nosa i sinusa, kao ipomocu dijagnosticke i terapijske bronhoskopije, otorinolaringolog može u znatnoj meri dadoprinese lecenju. Suzbijanje infekcije u nosu i paranazalnim sinusima treba da bude deolecenja koji ne smemo nikada da previdimo.

Dijagnoza alergijskih oboljenja osniva se dobrim delom na anamnezi i na lokalnomnalazu. Pored toga, uzimamo još sledece elemente u pomoc:

1) Kožni test. Pomocu grupnih i pojedinacnih alergena odredjuje se senzibilizacijakože uzimajuci u obzir ranu i poznu kožnu reakciju. U nekim slucajevima vršimo kožnotestiranje još i narocito za tu priliku pripremljenim alergenima (duvan, papir, prašina saradnog mesta itd).

2) Nazalni test. Ukapavanje razredjenog alergena na površinu nosne sluznice izazivakarakteristican napad alergicke kijavice.

www.belimantil.info



17

3) Prausnic-Kistnerov test (Prausnitz-Küstner) služi za dokazivanje slobodnih reaginau krvi bolesnika.

4) Pregled nosnog sekreta na eozinofilne leukocite. Pozitivan nalaz govori u prilogalergicke etiologije.

5) Rendgenski snimak paranazalnih duplja treba da pokaže u kolikoj meri njihovasluznica sudeluje u zapaljenju.

6) Bakteriološki pregled sekreta koji je uzet na sterilan nacin iz zadnje trecine nosneduplje.

7) U nekim prilikama dobro je da se upotrebi kožno testiranje putem skarifikacije(scratch-test - skrec test).

U lecenju alergijskih oboljenja treba istovremeno da se borimo protiv alergijskih

manifestacija kao i protiv lokalne infekcije, ukoliko je prisutna. Antialergicki režim tražistvaranje takvih uslova koji dopuštaju da se bolesnik odvoji od specificnih alergena i da sestavi u takve klimatske ulsove koji su povoljniji za respiratornu sluznicu.

Konstitutivni faktor nastojimo da menjamo putem nespecificnog i specificnogdesenzibilizovanja. U prvoj grupi igraju ulogu C-vitamin, E-vitamin, kalcijum i opšte mereza podizanje fizicke otpornosti.

U drugu grupu spadaju sheme prema kojima se primenjuju injekcije jako razredjenogspecificnog alergena koje se daju u sve jacim dozama. Kad je postignuta puna doza, to stanje

treba da se zadrži putem povremenih injekcija još dugo vremena.U podruc je nespecificne terapije spada i primena nespecificnih vakcina. Kao takva

primenjuje se sada suptivakcina, i to u obliku perkutane aplikacije skarifikacijom kože, jedanput nedeljno u toku 10 do 12 nedelja. Na taj nacin smanjuje se spremnost organizma naalergicku reakciju. Ima dosta slucajeva da u toku takvog lecenja kožni test postaje negativan,a klinicki simptomi se gube.

Ne možemo da preporucimo lokalnu primenu dekongestivnih lekova na nosnusluznicu, bilo samih ili u kombinaciji sa antihistaminicima. Postoji, naime, velika sklonost zanavikavanje, što iziskuje sve cešcu primenu, a efekt je sve manji. Sekundarna hiperemija

nakon prvobitne vazokonstrikcije posle duže primene je tolika da je disanje na nos nemoguce,a dotad primenjena sredstva više ne deluju. U takvim slucajevima moramo da upotrebimolokalnu aplikaciju kortizona u rastvoru (razredjenje 20 puta vece nego za injekciju). Stavljamoga u nos u obliku duguljastih tampona od vate koje ostavljamo 20 minuta. Tim sredstvomslužimo se samo na vrhuncu alergicke reakcije u nosu, a posle prelazimo na sredstva koja smoranije naveli. Peroralno davanje antihistaminika nije potrebno.

Lecenje infekcije koja prati alergicka oboljenja vršimo po istim principima koji važeza infektivna zapaljenja u nosu i paranazalnim šupljinama. Jedino valja da napomenemo daalergicni bolesnici po pravilu teže podnose operativne zahvate u nosu i paranazalnim sinusimaod nealergicnih. Ima u literaturi dosta podataka o tome kako su se alergicka respiratorna

www.belimantil.info



18

oboljenja pogoršala posle zahvata u nosu i na tonzilama. Indikacija za operaciju treba da budepodvrgnuta strogoj kritici. Naše je gledište da je operacija potrebna u svim slucajevima ukojima pomocu nje može da se ukloni žarište infekcije iz nosa ili da se poboljša mehanikadisanja. Naše iskustvo pokazuje da uz takav stav i uz pogodno izabran momenat za operacijupogoršanja ne nastupaju vec, naprotiv, možemo redovno da ocekujemo dobre rezultate.

Akutna zapaljenja infektivne prirode u nosu i njegovim adneksima možemo dapodelimo na virusna i bakterijska.

1) Medju virusnim zapaljenjima najvažnija je uloga obic nog nazeba (common cold).To oboljenje je u uslovima koje stvara život u civilizovanim naseljima toliko prošireno damože da se govori o svuda prisutnoj infekciji. Virus se prenosi putem kapljica pljuvacke ilinosne izlucine koje prilikom govora, kijanja i kašljanja lete vazduhom od obolele osobe nasve strane. Prilikom ispitivanja koja su vršena dodavanjem fluorescentnih supstancija nosnomsekretu obolelih ljudi pokazalo se da ima dosta fluorescentnih, tj, infektivnih kapljica posvudau sobi bolesnika, pa cak i na tavanici. Najveca kolicina infektivnog materijala nalazi se u

krugu precnika od jednog metra. Poznavanje kapljicne infekcije koja se prenosi vazduhomvažno je za predohranu od mnogih infektivnih respiratornih oboljenja, a narocito od obicnognazeba. Ono je važno i po tome što obicni nazeb u gradskim naseljima uslovljava najveci brojbolesnickih dana u odnosu na ta ostala oboljenja. Važno je i zbog toga što namece neophodnupotrebu da bolnicko osoblje stalno nosi zaštitnu masku pred nosom i ustima. Isto tako, krevetibolesnika treba da stoje na razmaku koji nije manji od jednog metra ili da izmedju njih stojenepokretni paravani. Iskustva sa izolovanim ljudskim grupama, kakve su, npr, grupe polarnihistaživaca ili posade izolovanih svetionika, pokazale su da infekcija obicnog nazeba nastupasvaki put sa dolaskom broda ili pošte i da joj se gotovo niko iz grupe ne može odupreti.

Virus nazeba još nije sa sigurnošcu izolovan, iako je prenos sa jednog cˇ

oveka nadrugog dokazan. Prema tome, ne znamo da li se radi samo o jednom virusu ili ima nekolikosojeva, kao i kod gripa.

Virusno oboljenje gornjih respiratornih puteva obara opšti i lokalni imunitet. Usledtoga posle 2-3 dana obicno se na njega nadoveže i gnojna infekcija u nosu. Odbranarespiratorne sluznice putem funkcije trepljastog epitela obicno je toliko uspešna da je akutnognojenje u paranazalnim sinusima relativno retko u poredjenju sa opštim brojem oboljenja odnazeba.

Obicni nazeb je oboljenje nosne sluznice ciju funkciju prate lokalni simptomi

(povecano izlucˇivanje sluzi, kijanje, osecaj suvoce i ranjavosti u nosu) i opšti simptomi(povišena telesna temperatura, poremecaj sna, malaksalost i glavobolja). Oboljenja trajeobicno 10 do 14 dana, a ne izaziva trajnu imunost. Nova infekcija posle 2 do 3 nedelje možeda izazove novo oboljenje. U prevenciji igra najvecu ulogu zaštita od kapljicaste infekcije,dok razne mere privikavanja na niske temperature ili na njihove promene ne igraju nikakvuulogu. Infekcija može da bude vrlo ozbiljna kod odojceta cije su snage imuniteta jošnerazvijene. Stari ljudi obolevaju redje od mladih.

Virusna infekcija gripom zahvata citavu respiratornu sluznicu gornjih i donjihvazdušnih puteva, te nastupa obicno epidemijski. Kod nje su opšti simptomi teži nego kodnazeba, a i gnojne komplikacije su cešce (otitisi, sinuzitisi i pneumonije). Lakše slucajeve

www.belimantil.info



19

teško možemo da razlikujemo od nazeba. Buduci da i druga virusna oboljenja (morbili,varicela, pertusis, encefalomeningitis i poliomijelitis) imaju u pocetku stadijum akutnogkataralnog zapaljenja gornjih i donjih respiratornih puteva, može da dodje do greške udijagnozi i da se smatra gripom ono što je u stvari neka druga, a cesto i teška opšta infekcija.

2) Bakterijska infekcija može da bude nakalemljena na neku prethodnu virusnuinfekciju ili nastaje ako su lokalni i opšti imunitet umanjeni iz drugih razloga, kao što sualergijski teren, termicka oštecenja i klimatski faktori. Kao uzrocnike nalazimo obicnomikrobe iz saprofitne flore koja redovno postoji u prednjim dvema trecinama nosa i kodzdravih ljudi, te dobija samo povremeno patogena svojstva. Ljude kod kojih se streptokokiili stafilokoki mogu tokom dužeg vremena dokazati u nosnoj ili ždrelnoj izlucini ne trebazbog toga da smatramo kliconošama niti da ih izolujemo iz nekih zanimanja (prehrambenapreduzeca), iako se preporucuju pojacane mere cistoce i opšte higijene (pranje ruku, posebnaradna odeca, nošenje platnene maske).

Buduci da ne raspolažemo specificnim lekovima protiv virusa, treba preventivnim

merama da posvetimo veliku pažnju. U poslednje vreme vakcinacija protiv gripa takodje ulaziu upotrebu. Nju treba ponoviti svake godine. Broj oboljenja mogao bi da se smanjisvestranom borbom protiv kapljicaste infekcije, a pogotovo ranom izolacijom bolesnika. Odlokalnih mera preporucujemo kod akutnog rinitisa samo ukapavanje toplog slezovog caja 5-6puta dnevno u nos, a od opštih acetisal i vitamin C per os. Stavljanje adstringentih sredstava(targezin) kao i masti u nos napušteno je zbog štetnog delovanja na treplje epitelnih celija.Od dekongestivnih sredstava upotrebljavamo jedino ephedrinum hydrochloricum u razredjenju0.5% sa fiziološkim rastvorom, i to samo do nekoliko dana. Ostala dekongestivna sredstvaizazivaju navikavanje, a posle i trajnu kongestiju nosne sluznice. Od fizickih mera najboljedelovanje ima upotreba infracrvenog svetla, npr, soluks-lampe. Umesto nje može da se

upotrebi i zracˇ

enje obicˇ

ne sijalice od 100 vati na udaljenosti koja daje umerenu toplotu (30-50cm), ako su oci zašticene crnim naocarima. Lokalna upotreba antibiotika nije se pokazalakorisnom dok je oboljenje ograniceno na nosnu sluznicu. Davanjem sulfonamidskih preparatau pocetku oboljenja može u velikom broju slucajeva da se spreci ili skrati gnojno zapaljenje.

Akutna zapaljenja paranazalnih duplja vecinom su rinogenog porekla. Ona nastajuprelazom akutnog zapaljenja i bakterijske infekcije iz nosa na sluznicu sinusa. To se dešavakad je odbrana trepljastog epitela oštecena usled zastoja u funkciji treplji (pH nosne izlucinepomaknut prema kiseloj reakciji) ili usled smanjene kolicine nosnog sekreta. Na toj osnovicesto nastaju akutni sinuzitisi kao komplikacije teških opštih infekcije (grip, skarlatina,morbili, pegavi tifus itd).

Najvecu sklonost za oboljenje imaju sinusi prednje grupe (vilicni, ceoni i prednjeetmoidalne celije). Tek kasnije dolazi do oboljenja sinusa zadnje grupe (sfenoidni i zadnjeetmoidalne celije). U prednjoj grupi najcešce je zahvacen vilicni sinus. Jedino kod male dece,kod kojih je etmoid razvijeniji od vilicne duplje, najcešce je sedište gnojenja u etmoidnimcelijama. Oboljenju vilicne duplje pogoduje visoki položaj prirodnog ostijuma. On jeodgovoran i za retenciju sekreta u sinusu kad je gnojenje vec u toku. Dijagnoza oboljenjanaslucuje se cesto na osnovu anamneze. Bolesnik se žali na povremene jake bolove u gornjojvilici, kao da ga bole svi zubi na toj strani. Istovremeno primecuje i obilnu gnojnu izlucinuiz nosa, koja se delimicno spušta i u ždrelo. Telesna temperatura može da bude povišena.Rinoskopski pregled pokazuje da je nosna sluznica u stanju zapaljenja (hiperemija, otok,

www.belimantil.info



20

gnojni sekret). Iz srednjeg nosnog hodnika cedi se gnojna izlucina koja se brzo ponovopojavljuje posle odstranjenja nosacem vate. Rengenski snimak pokazuje zasencenje obolelihsinusa.

Zasencenje je jednoliko i jako, ali su granice sinusa dobro vidljive. Ako je snimak

ucˇ

injen dok je bolesnik sedeo i držao glavu uspravno, cˇ

esto može da se vidi u sinusu nivoizlucine kao tanka linija. Probnu punkciju vilic ne duplje vršimo tek posle rendgenskogsnimanja. Tom prilikom ispiramo sinus i otkrivamo retenciju gnojnog sekreta, ako postoji.Katkada nailazimo na otpor koji otok sluznice u sinusu daje tecnosti pri izlazu kroz prirodniostijum. Na probnu punkciju možemo po potrebi odmah da nadovežemo injekciju lokalnogdepoa penicilina u sinus (50000 jedinica). Polaganje takvog depoa u vilicni sinus korisno jei kod gnojenja iz etmodnih i ceonih sinusa.

Retencija gnojne izlucine u ceonom sinusu ocituje se obicno žestokim bolovima upredelu cela. Oni se javljaju vecinom u odredjeno doba dana, što je u vezi sa vecomproizvodnjom izlucine u toku jutarnjih casova i sa zacepljenjem ostijuma gustim eksudatom.

Treplje teraju velikom silom kapljicom gustog gnoja u dugacki izvodni kanal, pa usled toganastaju u duplji razredjuje vazduha koji izaziva jaku kongestiju i bolove.

Kod akutnog gnojenja u c eonoj duplji postoji mogucnost endokranijalne infekcijeputem anastomoza koje postoje izmedju krvnih sudova sluznice i moždanih opni. Buduci dapunkcija ceone duplje nije lako izvodljiva kao punkcija vilicne duplje, to u slucaju teškogoboljenja ceone duplje sa retencijom gnojnog sekreta pristupamo brzoj i sigurnoj drenažiupotrebom Rutenburgove metode. Na podu ceone duplje, a kroz inciziju u koži koja nije vecaod 10 do 12 mm, stvaramo pomocu bušilice trajni otvor u kosti velicine 3 mm. Premdaodmah šijemo ucinjenu ranu u koži, ipak možemo kroz taj otvor pomocu injekcione igle

svakog dana da isperemo duplju i da stavimo u nju depo peniclina. Tom malom zahvatumoramo da pristupimo narocito brzo ako su imune sposobnosti bolesnika slabe (skarlatina,dijabetes).

Kod akutnih sinuzitisa može da dodje do eksteriorizacije zapaljenja i do drugihkomplikacija kao što su one opisane kod hronicnog sinuzitisa. U ovome slucaju se to dešavaznatno redje.

Akutno gnojno zapaljenje prednjeg etmoidalnog labirinta cini izuzetak po tome što se javlja izolovano kod male dece i što se vrlo lako eksteriorizuje u ocnu duplju zbog nedostatkau okoštavanju lamine papiraceje.

Aerosinuzitis. Sve veca upotreba aviona kao prevoznog sredstva dovela je do dostacestog obolevanja paranazalnih sinusa koje nastaju kao posledica dizanja u velike visine(barotrauma). Takvo oboljenje zovemo aerosinuzitis. Ono nastaje kad edematozni naborsluznice na ostijumu (u slucaju akutnog ili hronicnog rinitisa) ili neki polip u srednjemhodniku stoji na putu slobodnom provetravanju sinusa prilikom dizanja u redje slojevevazduha ili prilikom spuštanja u gušce slojeve. Edematozni nabor ili polip može poput ventilada zacepi otvor sinusa i da u njemu zadrži viši pritisak vazduha prilikom dizanja, ako je naborsa sinusne strane ostijuma. Ako je, pak, nabor sa spoljne, tj, nosne strane, u sinusu ce danastane relativno razredjenje vazduha prilikom spuštanja. Taj je slucaj cešci. Prate ga bol ieksudacija, a tome se brzo pridružuje i infekcija. S obzirom na sve to, od putovanja avionom

www.belimantil.info



21

treba da odustanu bolesnici sa nosnom polipozom, sa hipertroficnim hronicnim i akutnimgnojnim rinitisom, ukoliko u avionu ne postoje uredjaji za održavanje stalnog pritiskavazduha.

Lecenje aerosinuzitisa isto je kao kod akutnog gnojenja u paranazalnim dupljama.

Ukoliko otpor na ostijumu cˇ

ini zapreku za ispiranje vilicˇ

ne duplje, koja je najcˇ

ešce zahvacena,prilikom punkcije treba da se stave dve igle u nju. Jedna služi za ulaz, a druga za izlaztecnosti.

Furunculus vestibuli nasi. Bakterijska infekcija kože nosnog trema javlja se katkadau obliku dermatitisa. Najcešca je kod dece, kao propratna pojava patološke sekrecije iz nosa.Stafilokokne infekcije mogu i nezavisno od toga da zahvate veci broj korena dlaka u nosnomtremu (folliculitis vestibuli nasi) i da dovedu do pojave bolnog otoka na ulazu u nos. Furunkulu nosnom tremu je cesto stafilokokno oboljenje. Javlja se obicno kod ljudi koji prstom ilimaramicom mehanicki draže nežnu kožu vestibuluma. Lokalizuju se najcešce u udubljenjunosnog vrška (recessus apicis nasi) ili na podu nosnog predvorja, gde prelazi u gornju usnu.

Infiltrat je tvrd i bolan. Ako je lokalizovan na dnu trema, cesto izaziva i veliki infiltrat ugornjoj usni. Pre antibioticke ere opisani su mnogi slucajevi smrti usled furunkula nosa koji je doveo do gnojnog tromboflebitisa kavernoznog sinusa putem venskih anastomoza saoftalmickom venom. I danas izbegavamo vredjanje furunkula bilo kakvim pritiskom, paizbegavamo i operativnu intervenciju nožem. Ogranicavamo se na energicno lecenjesulfonamidskim preparatima i antibioticima. Ako je širenje infekcije preko vena vec nastupiloili ako preti (u narocitim slucajevima, kao kod dijabetesa), onda može pomocuelektrokoagulacije prvobitno žarište bez pritiska da se koaguliše i nastavi lecenjem upotrebomantibiotika i sulfonamida. Prema tome, svaka lokalna terapija treba da se izbegava unekomplikovanim slucajevima.

Hronic na zapaljenja nosa i paranazalnih sinusa dele se na: a) hipertroficka, b)atroficka i c) specificna.

a) Rhinitis hypertrophica

Nastaje usled cestih recidiva akutnih zapaljenja, a tome su najcešce razlog alergickastanja nosne sluznice i dugotrajne smetnje pri disanju na nos. Infekciju u nosu podržavahipertrofija limfnog prstena, ali i velike adenoidne vegetacije mogu same da imaju jednakštetni efekat. Kod nedoraslih osoba može i devijacija nosnog septuma sa smetnjama u disanjui odstranjivanju sekreta iz nosa da ima isto dejstvo. Mikrobi su vecinom saprofiti (streptokoki

i stafilokoki), koji su privremeno dobili blagi patogeni karakter. Cˇ

esto nalazimo mnogostrukufloru (uz gornje uzrocnike još i najseriju, pseudodiftericke bacile, sarcine i dr).

Hipertrofija nosne sluznice može da bude glatka ili papilarna. Obicno je najvišeizražena na donjim školjkama. Katkada hipertrofija obuhvata samo zadnje polove donjihškoljaka. One mogu da nabubre u tolikoj meri da potpuno ispune otvore hoana, i da timeizazovu sve nepovoljne posledice koje ima trajna zapreka u disanju na nos.

U hipertroficka zapaljenja treba da ubrojimo i nosnu polipozu. Istraživanja su pokazala(Zuckerkandl, Podvinec) da polipi nosa nastaju na osnovu hronicnog kataralnog zapaljenja iz

www.belimantil.info



22

preformiranih duplikatura nosne sluznice. Ove predstavljaju normalne anatomske strukturekoje se nalaze samo na odredjenim mestima. Formiraju se u toku pneumatizovanja licnogskeleta, narocito na usnama hijatusa semilunarisa, na otvorima paranazalnih sinusa i naslobodnom rubu srednje nosne školjke. Na ovim mestima nastaje vremenom, usleddugotrajnog katara, hiperplazija svih elemenata sluznice. Mikroskopska slika polipa odlikuje

se glatkim i neoštecenim respiratornim epitelom, kao i jako umnoženim rastresitim vezivnimtkivom sa mnogo novih sitnih krvnih sudova i sa eksudatom u kojem se nalaze brojnilimfocitni i plazmocelularni elementi. U polipima koji su nastali na osnovu zajednickogdelovanja infekcije i alergijske reakcije nosne sluznice može da se nadje velik brojeozinofilnih leukocita.

Polipi, prema tome, nastaju na osnovu hronicnog kataralnog zapaljenja i predstavljajuprodukte lokalne hiperplazije. Oni nikada ne nastaju na mestima na kojima nemapreformiranih duplikatura, npr, na septumu ili na donjoj školjki, ageru nazi i sl. To je iputokaz ka pravilnom hirurškom lecenju polipoze nosa, koja je obicno vrlo sklona recidivimaposle operacije. Ona treba da teži ne samo odstranjenju polipa, kako se to radilo u prošlosti,

vec i odstranjenju samih duplikatura iz kojih bi mogli ponovo da se stvore polipi.

Posebni oblik polipa u nosu su antrohoanalni polipi. Oni, kao i veliki solitarni polipi,obicno dolaze do izražaja vec u mladalackom dobu. Obicno se pojavljuju unilateralno. Nastajukad se hronicni katar razvije u nosu u kojem usled individualne varijacije postoji nekaizuzetno velika duplikatura na otvoru vilicne duplje. Ona u toku procesa postepenog nastajanjahiperplazije može lako da zajaši na rub koštane pregrade koja postoji izmedju vilicne i nosneduplje i da dobije oblik bisaga. Sinusni deo polipa može da ispuni vilicnu duplju, a posle ida priraste sekundarno uz jedan deo njegovog zida. Drenirajuci postepeno svoj eksudat usluznicu zida na mestu urastanja, intrasinusni deo polipa može u toku vremena da smanji svoj

obim i sadržaj. Nosni deo polipa ima, sa svoje strane, sklonost da udje u hoanu, a kroz njui dalje u nosni deo ždrela. Tu može da naraste do velic ine šljive i cak da izboci meko nepce.Dugo se smatralo da antrohoanalni polip ima svoje polazište na zidu vilicne duplje, ali su našaistraživanja pokazala da je sedište polipa uvek duplikatura oko ostijuma ili usna hijatusasemilunarisa. Njegov produžetak u sinusu može da bude cesto i slobodan, bez sekundarnogsrašcenja.

Polipoza nosa može da nastane na osnovu hronicnog rinitisa i bez sinuzitisa. Ako,medjutim, u sinusima dugo vremena postoji oštecenje ventilacije i drenaže usled polipa nanjihovim otvorima, to posle dovodi do pojave sekundarnog hronicnog sinuzitisa. Takovremenom, ako polipoza postoji više godina, može da nastane katarani pansinuzitis, od kojega

nije poštedjena nijedna paranazalna duplja prednje ni zadnje grupe.

Nosni polipi mogu da nastanu i putem primarne lokalizacije hronicnog zapaljenja uparanazalnim dupljama. To opažamo kod hronicne alergicke reakcije gornjih vazdušnihputeva, u kom slucaju vrlo cesto prilikom rendgenskog snimanja nalazimo rubno zasencenjevilicne duplje.

I kod karcinoma u vilicnoj duplji mogu da izrastu polipi na njenom otvoru usledhronicnog zapaljenja koje prati razvoj egzulcerisanog karcinoma.

Terapija hipertrofickog rinitisa je dvojaka.

www.belimantil.info



23

1) Alergološka obrada i terapija (antialergicki režim, podizanje opšteg stanja iimuniteta, nespecificna i specificna desenzibilizacija).

2) Operativno lecenje. Ono je narocito potrebno kada dolazi do habitualnog disanjana usta. Sastoji se u odstranjenju hipertroficne sluznice sa donjih školjaka, odnosno sa

njihovih zadnjih polova. Ako je potrebno, vršimo i resekciju nosne pregrade ili otklanjanjeadenoidnih vegetacija. Ukoliko je i hronicni sinuzitis vec razvijen, dolazi u obzir i operativnadrenaža vilicne duplje. Prilikom odstranjenja polipa i duplikatura sluznice sa njihovih tipicnihsedišta služimo se operacijom koja je poznata kao "resekcija u srednjem nosnom hodniku"(Podvinec). Pri njenom izvodjenju širimo prirodni otvor vilicne duplje do širine koštaneaperture, pa samim tim odstranjujemo sve duplikature sluznice koje su ga sužavale i od kojihbi mogli tokom vremena da nastanu novi nosni polipi.

b) Hronic na atrofic ka zapaljenja (rhinitis atrophica)

Kao što u parenhimatoznim organima i u koži hronicno zapaljenje može da predje u

atroficki stadijum, tako i u nosu može dugotrajni proces zapaljenja da dovede do znatnijeatrofije svih tkivnih struktura. Po mišljenju mnogih autora, hronicnoj atrofiji može da prethodii hipertroficki stadijum.

Atrofic ki hronic ni rinitis (ozaena). Kod ovih bolesnika je cesto vec po konstitucijinosna piramida široka, pljosnata i niska. Pri prednjoj rinoskopiji vidi se široka nosna dupljakoja lici na zjap okrugle cevi. Reljef nosnih školjki je slabo izražen. Hoane su u celostividljive. Sluznica nosa je tamnocrvene boje, suva i bez sjaja, mestimicno je zamucena.Prekrivena je sasušenim krustoznim sekretom, koga katkad ima u tolikoj meri da stvaraodlivke nosne duplje. On može da bude i vrlo fetidan. Fetor ima specificno sladunjavi

karakter.Progresivni atroficki rinitis zahvata sluznicu sa svim njenim elementima, kao i kost

koja leži ispod nje. Respiratorni epitel nosa najvecim delom metaplazijom prelazi u višeslojniplocasti epitel. Cašaste celije u njemu postaju retke, a submukozne žlezde malobrojne.Kavernozno telo školjke redukovano je u velikoj meri, tako da sluznica leži neposredno naperiostu. U mikroskopskom preparatu pokazuju infiltraciju sa sitnim celijama. Koštanapodloga školjki je takodje atroficna. U paranazalnim sinusima, medjutim, nema tih atrofickihpromena. Sluznica može da ima sasvim normalan izgled i funkciju.

Bolest dostiže puni razvoj u mladalackom uzrastu, a izuzetno može da bude razvijena

i kod dece. Bolesnici se tuže na teško disanje na nos i na glavobolje, a najviše na fetor kojisami, doduše, ne osecaju u tolikoj meri koliko je on neugodan za osobe iz njihove bližeokoline. Teško disanje na nos nije posledica samo obilnih krustoznih naslaga vec inepostojanja refleksne funkcije usled atrofije trigeminalnih vlakanaca u sluznici. Funkcija culamirisa prestaje vec u pocetku bolesti. Nakon dugog trajanja bolesti pocinje da se javlja atrofijau sluznici i stvaraju se kruste i u farinksu i larinksu, pa cak i u traheji. Krustozni laringitismože u težim slucajevima da bude i povod za traheotomiju.

Premda etiologija bolesti nije sasvim objašnjena, može da se kaže da je bolestposledica sadejstva veceg broja nozoloških faktora. Cinjenica da je najcešce zabeležena kodbrahicefalickog tipa ljudi i da je kod slovenskih naroda mnogo cešca nego kod

www.belimantil.info



24

anglosaksonskih pokazala je da rasna dispozicija igra izvesnu ulogu. Brojno pojavljivanjeslucajeva u nekim porodicama uvodi porodicnu konstitucionalnu sklonost bolesti takodje kaoetiološki momenat. Hronicno zapaljenje koje ce na kraju da se završi atrofijom može da budenespecificno. Neki autori su u tom pogledu pripisali veliku ulogu alergiji.

Vrlo cˇ

est nalaz Belfantievog pseudodiftericˇ

kog bacila naveo je neke rinologe namišljenje da je atroficki proces u nosnoj sluznici posledica u detinjstvu prebolelog difterickogzapaljenja sa obliteracijom mnogih arterijskih sudova. Nalaz Perezovog bacila ozene nijekonstantan, te mu se ni ne pripisuje etiološka uloga. Njime nije uspelo da se izazoveoboljenje, niti je poznat prenos infekcije sa bolesnog na zdravog coveka. Usled toga nijepotrebno ogranicavati kontakt bolesnika sa drugim ljudima. Pored spomenutih mikroba, imnogi saprofiti mogu da budu prisutni u nosnom sekretu.

Kao etiološki faktor, koji u saradnji sa drugima igra znatnu ulogu, dolazi u obzir i nizneurodistrofickih poremecaja koji nastaju nakon oštecenja sfenopalatinalnog gangliona. Tomišljenje potvrdjeno je eksperimentima, a može na neprisiljeni nacin da tumaci sve klinicke

pojave kao posledicu prebolelih nespecificnih zapaljenja koja su se proširila nasfenopalatinalni ganglion, koji leži neposredno pod sluznicom. Za to govore i neki slucajevikod kojih je atroficko zapaljenje zahvatilo samo jednu nosnu duplju.

S obzirom na složenu etiologiju ozene kao i na to da nam svi nozološki faktori nisupoznati, lecenje ozene je od simptomatskog znacaja. Konzervativno lecenje zadovoljava se"toaletom nosne duplje". Ispiranje nosa mlakim fiziološkim rastovorom služi otapanju iodstranjenju krusta. Sprovodi se jedan do dva puta dnevno uz upotrebu gumene cevi istaklenog rezervoara koji je ucvršcen 50-60 cm iznad visine koju ima nos prilikom ispiranja.Ponavljano ukapavanje toplog slezovog caja, koji kao mucilaginozni pokrivac prekriva

sluznicu, može takodje da bude korisno. Ukapavanje antibiotika, naprotiv, ima samoprivremeno delovanje, nije od etiološkog znacaja i ne može da se preporuci. Konzervativnolecenje najradije upotrebljavamo kod dece. Premda je bolest najcešce u punom razvoju kodmladih ljudi, katkada može da se nadje i kod dece u uzrastu od 5 ili nešto više godina. U tomuzrastu izbegavamo operativne zahvate na licnom skeletu, jer bi mogli da budu zapreka zapravilno rastenje i razvoj nosa, sinusa i zuba.

Hirurško lecenje je takodje simptomatskog znacaja. Ono teži za smanjenjem nosneduplje. Na taj nacin sluznica bi bila manje izložena sušenju, a adekvatni nadražaj koji izazivastruja vazduha koja prolazi kroz nos pogodovao bi njezinoj funkciji. Taj se cilj postiže na dvanacina. Ejriesova metoda (Eyriess) sastoji se u implantaciji akrilicnih plasticnih štapica koji

se stavljaju pod podignuti mukoperiost nosne duplje na raznim mestima, kao što su ager nazi,lateralni zid nosa, srednji i donji hodnik i pod nosa. Kad štapici dobro urastu, onda se obicnozajedno sa suženjem nosne duplje pojavljuje i veca živahnost u irigaciji i sekreciji nosnesluznice. To se svodi na nadražajno delovanje operativnog zahvata. Ovaj operativni zahvat je jednostavan, pa se preporucuje kod svih slucajeva kod kojih je atrofija vec dostanapredovala. Drugu operativnu metodu preporucio je Lautenšleger (Lautenschläger). Ona sesastoji u tome da se lateralni zid nosa pomocu pilice i dleta oslobodi svoje povezanosti savilicom i rešetastom kosti, da se zajedno sa sluznicom pomakne medijalno sve do nosnepregrade i tu da se trajno ucvrsti. Ovu operaciju upotrebljavamo danas najradije kod onihbolesnika kod kojih prethodna operatija nije dala dobar uspeh. I posle ove operacije zajedno

www.belimantil.info



25

sa suženjem nosne duplje dolazi do poboljšanja funkcija nosne sluznice te prestaje stvaranjekrusta i nestaje fetor. Operacija se vrši pristupom kroz gornje predvorje usta.

c) Specific na zapaljenja

Primarni lueticˇ

ki afekt u nosu izvanredno je redak i predstavlja rezultat ekstragenitalneinfekcije, npr, javlja se kod dece u podruc jima endemskog luesa. U ranom sekundarnomstadijumu postoji rinitis sa mukopurulentnom sekrecijom. Ta je pojava izražena i kod decesa kongenitalnim luesom, i to u tolikoj merid da uporni gnojni rinitis kod odojceta u prvimnedeljama života treba da pobudi sumnju na sifilis.

Vrlo cesto su tercijarne lueticke promene lokalizovane u nosu. Buduci da se gumenajradije stvaraju u periostu, to se i u ovom slucaju gume najcešce nalaze u podruc ju nosnihkostiju i koštanog dela nosnog septuma. Raspadanjem gume nastaju deformacije koje su vrlokarakteristicne: sifilisni sedlasti nos i perforacija koštanog nosnog septuma, kojoj se katkadpridružuje i perforacija tvrdog nepca. Pored gumoznih promena, dolaze u obzir i druge

tercijarne manifestacije bolesti, kao što su difuzni plakovi i serpiginozne ulceracije.

Dijagnoza se osniva na znacima specificnog granulacionog procesa i narazgranicavanju prema drugim specificnim zapaljenjima, katkad i prema malignim tumorima.Dug tok bolesti, specificne patološke promene na drugim delovima tela i rezultati ispitivanjakrvnog seruma (Vasermanovo vezivanje komplementa, Nelsonova reakcija na žive spirohete)daju podlogu za pravilnu dijagnozu. U nekim slucajevima potrebna je i biopsija. Ako je slikabolesti takva da se u vecoj meri može sumnjati na zlocudni izraštaj nego na tercijarni sifilis,onda lekar treba vršenje biopsije da prepusti onoj ustanovi u koju upucuje bolesnika nalecenje. Kad je posredi kongenitalni sifilis, mogu da postoje i drugi znaci, kao što je, npr,

Hacˇ

insonov trijas (Hutchinson).

U terapiji upotrebljavamo danas poznata antilueticka sredstva. U tercijarnom stadijumu,kao i kod male dece, potrebno je da se lekar savetuje sa dermatovenerologom, koji ce najboljemoci da preporuci plan lecenja prema prirodi slucaja.

Rinolog je katkad u prilici da ispravlja funkcionalne i kozmetske defekte posleluetickog oboljenja nosa, kao što su atrezija nosnog vestibuluma ili sedlasti nos. Plastickimi rekonstruktivnim operacijama koje nam u tu svrhu stoje na raspolaganju postižu se vrlodobri uspesi. One zaslužuju široku primenu. Kod velikih perforacija u tvrdom nepcu,medjutim, cesto je bolje da se defekt samo pokrije dobrom nepcanom protezom.

Tuberkuloza nosa. Kao što tuberkuloznu infekciju pluca cesto prati izraženinespecificni katar bronha, tako kod tuberkuloznih zapaljenja u nosu postoje izražene inespecificne promene. One prate u narocitoj meri tuberkulozna zapaljenja limfnih cvorova navratu (skrofuloza). Hipertroficki katar nosa sa izraženim egzemom na ulazu u nos i na gornjojusni daje mladim osobama, kod kojih je ta vrsta tuberkulozne infekcije dosta cesta,karakteristicni izgled, po kome je i citavo oboljenje dobilo ime.

Tuberkulozno granulaciono tkivo u nosu nastaje na osnovu endogene reinfekcije. Samoretko se kod lupusa i spljnja reinfekcije uzima u obzir kao etiološki cinilac. Proliferacionioblici granulacionog tkiva obicno postoje jedni pored drugih i zauzimaju donje delove nosne

www.belimantil.info



26

duplje, kako na školjkama tako i na pregradi. Infiltrati su ružicastosive boje, na lividnojpodlozi, a sa sitnim cvoricima sive boje. Ulceracije imaju uzidgnute rubove, a dno im jeprljavo obloženo tankom naslagom.

Posebni oblik tuberkuloznog granulacionog tkiva u nosu predstavljla lupus nosa.

Obicˇ

no ne možemo da kažemo da li polazi prvo iz kože vestibuluma ili iz obližnjih delovanosne sluznice, jer je moguce da prvobitna lokalizacija bude na bilo kojem od tih mesta.Lupusni infiltrat u koži kao i u sluznici ima sklonost da u središnjem delu predje u ožiljak,a na ivicnom delu se opet stvaraju novi cvorici. Na taj nacin posle više meseci i godina,koliko obicno traje floridni stadijum, dolazi do stvaranja gustih i tvrdih vezivnih ožiljaka, kojiimaju toliku moc retrakcije da deformišu ne samo nosnu piramidu nego i delove skeleta kojisu ispod nje (alveolarni nastavak maksile, aperturu piriformis). Ako je proces biorasprostranjen i dugotrajan, vrh nosa je obicno upadljivo smanjen, gladak i sjajan. Oba nosnaulaza u velikoj meri su sužena ili cak sasvim zarasla. Nosna duplja može da bude ispunjenaožiljkom sa jedne ili sa obe strane. U floridnom stadijumu potrebno je bolnicko lecenje nadermatovenerološkim odeljenjima. U stadijumu ožiljaste deformacije dolaze u obzir plasticke

i rekonstruktivne operacije. Njihov je cilj da se uspostavi disanje na nos i da se umanje iliuklone stecene deformacije.

Sklerom nosa takodjer je specificni granulom respiratorne sluznice. U starijimudžbenicima bio je nazivan rinoskleromom, s obzirom na to da oboljenje pocinje u nosu, atek odatle se postepeno spušta u donje vazdušne puteve, dušnik i dušnice. danas seupotrebljava ime scleroma respiratorium.

Sklerom je infektivno oboljenje sa endemskim širenjem. Uzrocnik mu je Fridlenderovbacillus rhinoscleromatis (Friedländer), parazit respiratorne sluznice. Da bi došlo do klinickih

pojava oboljenja, potrebna je dugotrajna izloženost masivnoj infekciji. To možemo dazakljucimo na osnovu relativno uskih granica u kojima se oboljenje održava u krugu nekihporodica u endemskim žarištima skleroma. Prelaz infekcije na ljude koji nisu bili u tokumnogih meseci ili godina u dodiru sa bolesnicima nije zabeležen. U našoj zemlji postoježarišta skleroma u Medjumurju, u Hrvatskom zagorju i u Bosni. Njihova sanacija sprovodise s uspehom u toku poslednjih desetak godina. U SR Srbiji nema endemskih žarišta. Skleromnije podjednako raširen svuda u Evropi. Najpoznatija žarišta nalaze se u SSSR-u i u Poljskoj,odakle je bolest delimicno i dospela u naše krajeve. Naprotiv, u anglosaksonskim zemljamasklerom je nepoznato oboljenje.

Specificni granulom kojim organizam bolesnika reaguje na infekciju ima svoj primarni

afekt u nosnom delu ždrela. Tu se nalaze najstarije promene kod svih bolesnika. Odavde seoboljenje limfogenim putem širi na citavo podruc je gornjih i donjih respiratornih organa.

U svežim slucajevima u kojima je oboljenje ograniceno na nos i nosni deo ždrelanalazimo u nosu sveže infiltrate. Oni su glatki i sjajni, bledožuckaste boje i slaninastogizgleda. Obicno su simetricno rasporedjeni u sluznici, neposredno iza nosnog vestibuluma. Onimogu da predju i u susednu kožu nosa, koja izgleda lobularno zadebljala. Infiltrati su vrlotvrdi. Oni ne pokazuju nikada sklonost ka gnojenju ni ka raspadanju. Infiltrat se, naprotiv, naneki nacin sâm leci, i to tako što se na njegovom mestu pojavljuje vrlo cvrst ožiljak. On jeobicno, saglasno položaju ranijeg infiltrata, koncentricno smešten oko lumena organa. Njegovasklonost ka postepenom stezanju oko lumena je tolika da prohodnost nosa i nazofarinksa biva

www.belimantil.info



27

na kraju redukovana na nekoliko milimetara, a mestimice može da dodje i do potpuneneprohodnosti. Postepeno širenje infiltrata iz gornjih vazdušnih puteva u donje u toku višegodina dovodi do toga da neki bolesnici u nosu i nazofarinksu imaju samo ožiljaste promene,dok u grkljanu i dušniku imaju sveže infiltrate.

Nosni sekret je kod skleromnih bolesnika gust i krustozan; on širi karakteristicˇ

ansladunjavi i neugodni zadah. Iz nosnog sekreta mogu da se odneguju bacili skleroma, a ukrvnom serumu bolesnika može vezivanjem komplemenata da se dokaže prisustvo specificnihantitela.

Mikroskopska slika svežeg infiltrata vrlo je karakteristicna. Ona pokazuje granulacionotkivo vrlo bogato celijama, a siromašno krvnim sudovima. Celije pripadaju dvema grupama.Jedne se sastoje od velikih vakuolizovanih i bledih histiocita, koje zovemo Mikulicevimcelijama (Mikulicz). U njihovim vakuolama mogu u preparatu da se nadju bacili skleroma.Drugu grupu cine velike hrpe plazma-celija. Izmedju celija nalaze se tu i tamo okruglahijalina telašca koja jako lome svetlo - Raselova telašca (Russel). Smatra se da su ona derivati

plazma-celija.

Na prognozu oboljenja utice stanje ožiljaka koji na pocetku lecenja postoje u donjimvazdušnim putevima. Njihovo koncentricno stezanje oko lumena ne možemo nicim dasprecimo. Ako vec postoje u glavnim i segmentalnim bronhima, bolesniku preti ugušenjeusled progresivnog stezanja ožiljaka oko lumena. Ako lecenje pocne u stadijumu svežihinfiltrata, a bolest se još nije proširila na dušnik i njegova razgranjenja, prognoza je relativnodobra. Streptomicin se pokazao kao siguran lek za suzbijanje granuloma. Daje se u oblikuinjekcija koje se primenjuju na isti nacin kao i kod dugotrajnog lecenja tuberkuloze pluca.Kod slucajeva skleroma, medjutim, lecenje može da traje i duže, a katkada su potrebne i vece

doze (do 2 g dnevno).Na respiratorni sklerom može da lici lepra vazdušnih puteva. I kod nje su ožiljci, koji

nastaju od specificnog infiltrata, skloni postepenom stezanju oko lumena. Nacin nastajanjainfekcije i endemsko pojavljivanje takodjer podsecaju na sklerom. Kod lepre, medjutim,postoje i drugi znakovi u koži i na nervnom sistemu (facies leontina, lepra nervosa). Maloendemsko žarište lepre u Bosni postepeno išcezava.

Hronic no gnojenje nosa i paranazalnih sinusa nastaje iz akutnih gnojnih zapaljenjaako su uslovi prirodne drenaže nepovoljni (jaka devijacija septuma), ili ako se akutnozapaljenje cesto ponavlja (npr, na alergijskom terenu), ili ako su imune snage organizma

iscrpljene (posle teških opštih infekcija). Infekcija se obicˇno širi iz nosa u sinus (rinogenainfekcija). Katkada nastaje iz ogranicenog ostitickog procesa oko zubnog korena (parulis,granulom zubnog korena). To je odontogena infekcija sinusa. Katkada nastaje iz samog sinusaako se u njemu nalazi zatvoren zlocudni izraštaj (karcinom), koji svojim ulcerativnim tokompodržava zapaljenje u sinusu (sinusogeno gnojenje).

Dugo vremena može da ne bude simptoma i znakova oboljenja. To su mukli boloviumerene jacine i gnojni sekret, koji izlazi iz nosa na prednji (vestibulum nasi) i zadnji otvor(choanae). Buduci da je hronicna infekcija vecinom mešovita, to ne izostaju ni anaerobnebakterije. One prouzrokuju širenje fetora iz obolelog sinusa. Narocito je fetidan gnoj kod

www.belimantil.info



28

odontogenih gnojenja vilicne duplje, u kojim prilikama se bakteriološkim pregledom moguda nadju mnogi mikrobi koji su karakteristicni za floru usne duplje.

Relativno blagost simptoma cini da neki bolesnici podnose takav sinuzitis godinamaa da se ne lece. Lekar treba da suzbija taj stav bolesnika, jer s jedne strane hronicno gnojenje

iz nekog žarišta narušava opšte zdravstveno stanje organizma, a sa druge strane mogu pre ilikasnije da nastupe nagla pogoršanja ili komplikacije koje su opasne po život. I kod hronicnihgnojenja najcešce je bolest lokalizovana u vilicnoj duplji. Iz nje oboljenje može da se proširiu celu prednju grupu sinusa, a na kraju može da zahvati i sve sinuse (pansinusitis

paranasalis). Iz svakog od ovih sinusa može da dodje do eksteriorizacije procesa na susedneorgane, od kojih neki imaju vitalan znacaj (endokranijalne gnojne komplikacije).

Za dijagnozu hronicnog gnojenja u paranazalnim sinusima govori podatak u anamnezida se iz nosa cedi obilan, katkad fetidan sekret tokom dužeg vremena, iako u promenljivojkolicini, nedeljama ili mesecima. Rinoskopski otkrivamo gnojni sekret u nosu. Narocito jekarakteristican nalaz gnojne kapljice u srednjem nosnom hodniku, tj, na mest gde se nalazi

otvor prednje grupe paranazalnih sinusa. Ako se takva kapljica gnoja opet brzo pojavi naistom mestu, pošto smo prvu nosacem vate izbrisali, to doprinosi postavljanju dijagnoze. Unekim slucajevima postoji retencija gnoja u sinusu, pa spomenuti znak može potpuno daizostane. U svakom slucaju za tacno postavljanje dijagnoze potrebna je rendgenografija sinusa.Nama se pokazalo najpodesnijim snimanje u kranijalno-ekscentricnom položaju tubusa. Tomprilikom bolesnik treba da drži usta širom otvorena. Na ovakvom snimku mogu da se videsvi paranazalni sinusi bez superpozicije gustih senki koje daju kosti lobanjske baze. Sfenoidnisinus projektuje se u usnu duplju, pa je takodje jasno ogranicen.

Rendgenski snimak toliko doprinosi dijagnozi da je potpuno istisnuo iz upotrebe raniju

metodu - prosvetljavanje licˇ

nog skeleta malom sijalicom koja se stavljala u usta u zamracˇ

enojprostoriji (dijafanoskopija). Kod hronicnog sinuzitisa na rendgenskom snimku oboleli sinus je zasencen gustom senkom, a ako je snimanje vršeno pri uspravnom položaju glave, možeda se vidi i linija koja oznacava nivo retinisanog sekreta. Rendgenskoj dijagnostici iizucavanju patologije zapaljenja u paranazalnim dupljama mnogo je doprineo Prec (Proetz),koji je izradio metodu za unošenje kontrastnog sredstva u bilo koji sinus, bez upotrebepunkcije. Glava bolesnika treba da se postavi u ležecem položaju tako da je sinus koji trebada se ispita najniža tacka pneumatickog prostora lica. Ukapavanjem tekuceg kontrastnogsredstva u nos možemo da postignemo da se nad otvorom toga sinusa stvara malo jezero tetecnosti. Ona ce da udje u sinus ako izazovemo negativni pritisak vazduha u nosu, kojim seizvlaci i vazduh iz sinusa. To postižemo najlakše Policerovim balonom uz istovremeno

zatvaranje nazofaringealne porte pomocu izgovaranja i ponavljanja slogova "cˇak-cˇak" ilislicno. Ova metoda za snimanje paranazalnih sinusa pomocu ispunjavanja kontrastompokazala se korisnom i za unošenje antibiotika u bilo koji sinus prilikom lecenja akutnih isubakutnih zapaljenja u njemu (displacement method - displejsment metod).

Dijagnostic ka punkcija vilic ne duplje može da se izvede vrlo lako. Posle površinskeanestezije sluznice u prednjoj trecini donjeg nosnog hodnika pomocu nosaca vate umocenogu rastvor pantokain-adrenalina punkcijsku iglu, koja ima debljinu i dužinu igle za lumbalnupunkciju, utisnemo kroz lamelu kosti, koja je na tom mestu obicno vrlo tanka, u lumen sinusa.Nežnim ispiranjem dobijamo sekret, cija svojstva možemo dalje da ispitamo (bakteriološki,mikroskopski, hemijski ili citodijagnosticki). Ako je retencija posledica zacepljenja ostijuma,

www.belimantil.info



29

onda punkcija treba da se vrši sa dve igle, da bi se stvorio odušak tecnosti koja izlazi izsinusa kod ispiranja.

Kod hronicnih sinuzitisa dolazi vremenom do sve jaceg zadebljanja sluznice, a narocitodo hipertroficnih otoka na ostijumima (nosni polipi), kao i do stvaranja osteofitnih naslaga

pod nadraženim periostom. U svim hronicˇ

nim slucˇ

ajevima potrebno je stoga operativnolecenje.

Dok je punkcija vilicne duplje jednostavna, pa se i cesto upotrebljava, kod gnojenjau drugim paranazalnim sinusima ne izvodimo dijagnosticku punkciju, vec dolazimo dodijagnoze primenom ostalih metoda. Za sinuse zadnje grupe je narocito karakteristicnoslivanje gnojnog sekreta u ždrelo. Bolesnici se tuže na zadah i salivaciju u grlu, cestopromuklost i izbacivanje gnojnog sekreta iz ždrela.

Operativno lecenje hronicnog gnojenja u maksilarnom sinusu sastoji se u primenimetode po Kaldvel-Liku (Caldwell-Luc). Sinus se otvara kroz gornje predvorje usta u fosi

kanini. Time se dobija dobar pregled nad citavom šupljinom i njenim recesusima. Ciljoperacije je da se stvori široka i trajna drenaža duplje u donji nosni hodnik odstranjenjemonog dela medijalnog koštanog zida sinusa koji ispod hvatišta donje školjke predstavljaistovremeno i lateralni zid nosa. Sinusna sluznica ostaje poštedjena ako u njoj nemadegenerativnih patoloških promena (ciste). Ako postoje polipi i njima slicne hiperplazije naprirodnom ostijumu, onda vršimo "resekciju u srednjem hodniku". Ta metoda se sastoji utome što proširujemo ostium vilicne duplje do širine koštane aperture. Time se istovremenoodstranjuju sve duplikature sluznice koje se nalaze u tom podruc ju.

Za operativno lecenje hronicnog zapaljenja u ostalim paranazalnim dupljama vredi

nacˇ

elo da treba da se osigura trajna drenaža sinusa, ako je to moguce, a ako nije, da se sinusdovede do potpune obliteracije svoga lumena. Kod etmoidnih celija prednje i zadnje grupemožemo da se zadovoljimo samo odstranjenjem njihovog donjeg zida. Kod sfenoidnog sinusaodstranjujemo, dosledno tome, prednji zid i deo donjega. Kod frontalnog sinusa bile su u tokugodina predlagane i ispitane brojne operativne metode koje su išle za tim da se ne ošteti reljef cela i da se postigne trajna drenaža sinusa. Nijedna od predloženih metoda nije se pokazalapotpuno sigurnom, tako da su recidivi i komplikacije posle operacije bili cesti. Mnogi autorisu stoga najcešce upotrebljavali potpunu obliteraciju frontalnog sinusa, odstranjujuci pri tomecitav prednji i donji zid sinusa. Premda je takav postupak siguran što se tice lecenjazapaljenja, on dovodi do teškog narušavanja reljefa lica, narocito ako je sinus bio velik i ako je postojao na obe strane.

Metoda kojom se danas najradije služimo pri lecenju hronicnog zapaljenja u frontalnimsinusima takodje dovodi šupljinu sinusa do potpune obliteracije, ali nimalo ne menja izgledlica. To postižemo na taj nacin što prednji zid frontalnog sinusa zajedno sa njegovim delomperiosta otvorimo kao poklopac odozgo prema dole, a periost supraorbitalnog ruba cini šarnirtoga poklopca (osteoplasticka operacija ceone duplje).

Na taj nacin dobivamo potpuni pregled nad svim udubljenjima frontalnog sinusa temožemo iz svakog recesusa odstraniti sluznicu bez ostataka. Posle toga vracamoosteoperiostalni režanj kao prednji zid sinusa opet na svoje mesto. Kao rezultat toga postupkanekadašnji sinus ispunjava se potpuno ožiljastim vezivnim tkivom. Kod manjih sinusa rez u

www.belimantil.info



30

koži sledi donji rub obrve. Posle dužeg vremena ožiljak postaje jedva vidljiv. Ako je sinusvrlo velik, rez kože može da se napravi u podruc ju kosom obrasle kože na glavi u oblikukoronarne incizije.

Sinuzitisi u dec jem uzrastu nisu retki. Na kraju prve godine života, a još više u drugoj

godini, može doci do gnojnog sinuzitisa, do retencije sekreta i do eksteriorizacije gnojnogprocesa. Buduci da je kod malog deteta etmoidni labirint razvijen više od ostalih sinusa, to je sinuzitis najcešce lokalizovan u njemu. Frontalni sinus pre šeste godine života, a sfenoidnipre osme, nisu razvijeni te ne bivaju zahvaceni do tog doba. Ako je gnojno zapaljenjeparanazalnih duplji u dec jem dobu ograniceno samo na vilicnu duplju, lecenje je isto kao ikod odraslih. Ako je proces teže i hronicne prirode, onda i tu dolazi u obzir operativni zahvat.Akutni etmoiditis može kod male dece da se javi kao težak i ozbiljak proces koji brzo prelazina orbitalna tkiva, pa i na endokranijum. On najcešce nastaje kao posledica teških opštihinfekcija (morbili, skarlatina, grip), koje obaraju opšti i lokalni imunitet. Samoodbrana nosnesluznice od infektivnog oštecenja u velikoj je meri oslabljena kad se usled promene u sekrecijisluznice i promena pH nosnog sekreta usporava kretanje treplja.

Usled toga akutni gnojni sinuzitis vrlo je cesto pratilac opšte infekcije u dec jemuzrastu. Ako anatomski odnos ostijuma ili imunobiološko stanje deteta nisu povoljni, brzomože da dodje do retencije gnojnog sekreta i do prelaza infekcije na orbitalno tkivo, odkojega ga odvaja samo nepotpuno okoštala lamina papiracea.

Vrlo naglo dolazi do tvrde infiltracije orbitalnog tkiva, edema ocnih kapaka, pa daljedo egzoftalmusa i smanjene pokretljivosti ocne jabucice. S tim zajedno ide pogoršanje opštedstanja deteta. Ako proces napreduje prema endokranijumu, javlja se brzo i meningitickisindrom.

U težim slucajevima sa naglim napredovanjem ne možemo da se oslonimo samo naantiinfektivno lecenje (hemoterapeutici i antibiotici). Potrebno je da na vreme pristupimooperativnom otvaranju i dreniranju obolelih etmoidnih celija. Kod male dece se endonazalnizahvati ne mogu da izvedu. Spoljnim polukružnim rezom kroz kožu i otvaranjem nosne kostidolazimo do prednjih etmoidnih celija, koje otvaramo postepeno od spreda prema pozadi idreniramo kroz kožnu inciziju. I u teškim slucajevima postižemo na taj nacin brzo izlecenje.

Eksteriorizacija zapaljenja iz paranazalnih sinusa. Akutni i hronicni procesi uparanazalnim sinusima mogu prema anatomskim odnosima koji postoje u njihovoj okolini dapredju na susedna podruc ja i organe. To se dešava narocito kad je narušena imunobiološka

otpornost organizma (skarlatina, morbili, grip, pegavac).

Najcešce dolazi do prodora infekcije u orbitalno tkivo (cellulitis orbitalis). Uz bolovei povišenu temperaturu stvara se infiltrat u orbiti, a zatim dolazi do edema kapaka i doegzoftalmusa. Ako sa time zajedno nastupaju smetnje u vidu i promene na papili ocnog živca,onda hitno treba da pristupimo operativnoj drenaži obolelih sinusa. Izvor infekcije ležinajcešce u vilicnim i etmoidalnim sinusima, ali u ozbiljnim slucajevima treba da se poredzadnjih etmoidnih celija otvore i sfenoidni sinusi.

I negnojna zapaljenja paranazlnih sinusa mogu da dovedu do promena u ocnom živcu(neuritis retrobulbaris). Tada dolazi do delimicne strangulacije vidnog živca u foramenu

www.belimantil.info



31

optikumu, pogotovo ako je koštani otvor od prirode uzan. U svim takvim slucajevimapotrebno je da se hitno pristupi otvaranju onih paranazalnih sinusa koji dolaze u obzir kaosprovodnik infekcije prema ocnom živcu (vilicni, ethmoidni i sfenoidni sinus). Oklevanje odnekoliko dana može da dovede do trajnog gubitka vida na obolelom oku.

Usled eksteriorizacije zapaljenja iz nekih paranazalnih šupljina može da dodje i doendokranijalnih komplikacija. Takve su: gnojni leptomeningitis, moždani apsces itromboflebitis venskih sinusa tvrde moždane ovojnice. To se najcešce dešava usled prelazainfekcije iz ceonog sinusa u podruc je prednje lobanjske jame. Etmoidni labirint mnogo jeredje izvor ovakvih komplikacija, a sfenoidni sinus samo izuzetno. Infekcija se obicno širi izsinusa neprekidnim prelaženjem na moždane ovojnice i na mozak. U redjim slucajevimaprelaženju infekcije služe sitni krvni sudovi koji anastomozama vežu sluznicu sinusa samoždanim ovojnicama i venskim sinusima dure mater. Za ove komplikacije vrede opisi inacela koje smo napred izneli prilikom opisivanja otogenih gnojnih komplikacija. Razlike su jedino u tome što klinicki simptomi zapaljenja u sinusu mogu da budu vrlo slabo izraženi, temogu da izbegnu dijagnosticaru, ako se ne izvrše sva ispitivanja u tom cilju. Narocito je

rendgenski snimak od vrednosti. Snimanje u odredjenom položaju vrednije je od obicneposteroanteriorne projekcije.

Rinogeni apsces veloikog mozga razvija se redovno u ceonom režnju, a to je uklinickom pogledu "mukla regija" koja se ne odaje simptomima lokalizacije. Saradnja saneurologom potrebna je u takvim slucajevima. Posebnu pažnju zahteva tromboza kavernoznogsinusa. Ona se prepoznaje po simptomu hemoze na oboleloj strani i egzoftalmusu.

U svemu uzev, rinogene (sinusogene) endokranijalne komplikacije mnogo su redje odotogenih, tako da se pojavljuju samo onda kad postoje posebni uslovi za širenje infekcije.

Takvi su uslovi negativna faza imunog stanja u toku teških akutnih infekcija (skarlatina, grip)ili opšte stanje slabije otpornosti prema širenju infekcije (šecerna bolest).

U pogledu lecenja polazimo sa gledišta koja smo usvojili za lecenje otogenihendokranijalnih komplikacija. Radikalna obliteracija obolelog sinusa zajedno sa drenažom iliispražnjenjem moždanog apscesa namecu se i ovde kao neophodni. U sprovodjenju otvaranjaapscesa preporucuje se saradnja sa neurohirurgom, kome treba da prepustimo izvršenjezahvata na mozgu. U svim slucajevima energicno lecenje antibioticima i hemoterapijskimsredstvima treba da prati hirurško lecenje. Jedino kad postoji tromboza sinusa tvrde moždaneovojnice lecenje antibioticima može da ucini nepotrebno otvaranje krvnih sinusa.

U toku hronicˇnog hiptertroficˇnog katara u nosu može da dodje do zadebljanja sluzniceu nazolakrimalnom kanalu, koji se otvara u nos pod donjom školjkom. Posledica toga biceneprohodnost kanala, a nakon dužeg vremena i hronic no gnojenje u suznoj vrecici(dacryocystitis purulenta chronica). U lakšim slucajevima lecenjem katara u nosu može dase popravi stanje u suznoj kesici. U teškim slucajevima moramo da otvorimo operativnimputem endonazalnim pristupanjem suznu kesicu, da joj osiguramo neposredno i stalno oticanjesuza u nos bez upotrebe nazolakrimalnog kanala. Buduci da takva vrsta operacije ne ostavljatragove na licu a može da se izvede i kad je okolina suzne kesice u zapaljenju, ona ima svojeopravdanje u velikom broju slucajeva. Treba da joj se pristupi na osnovu saradnje saoftalmologom.

www.belimantil.info



32

U toku odontogenih sinuzitisa koji su nastali posle zapaljenja nad vrškom zuba možeposle ekstrakcije toga zuba ispražnjena alveola da ostane trajno otvorena i da se njen lumenobloži epitelom. Tako nastaje oromaksilarna fistula. To može da se desi i onda ako se posleekstrakcije zuba nepotrebno vrši tamponada i drži otvorena alveola koja komunicira sasinusom (alveole 4, 5 i 6 zuba). Takve oromaksilarne fistule razlikuju se po svojoj anamnezi

kao i po svome izgledu od onih koje su nastale usled traume (ubod šiljatim predmetom) iliusled raspada malignog izraštaja (karcinoma). Fistule nastale zapaljenjem zatvaramo hirurški,i to pomicanjem plasticnih režnjeva sluznice iz njihove okoline. Uslov za uspeh operacije jesanacija zapaljenja u vilicnom sinusu, s narocitim obzirom na koštano tkivo koje okružujefistulu u sinusu.

Ostitis pljosnatih kostiju je oboljenje koje je zbog svoje retkosti slabo poznato, alizbog svoje ozbiljnosti i cestog letalnog ishoda zaslužuje najvecu pažnju. Kako akutni, takoi hronicni gnojni procesi u pneumaticnim dupljama lobanje i lica mogu u nekim prilikama,kao što su akcidentalna trauma, pad opšte otpornosti organizma protiv infekcije, operativnizahvati ili samo ponovljenje punkcije, da predju na pljosnate kosti koje ih okružuju. Ako u

kosti dodje do gnojnog tromboflebitisa diploicnih vena, život bolesnika ugrožen je i u velikojmeri usled bogate i nepregledne mreže anastomoza koje diploicne vene cine u svim pljosnatimkostima u svim smerovima, kao i zbog nemogucnosti da odsecci vena u kojima postoji zastojcirkulacije kolabiraju, jer su im zidovi razapeti u koštanim kanalima.

U perakutnim sluc ajevima infekcija se širi munjevitom brzinom kroz diploicne venepljosnatih kosti na sve strane. Buduci da najcešce polazi iz ceonog i vilicnog sinusa, brzo ceda dodje do tromboflebitisa longitudinalnog venskog sinusa u duri. Svi takvi slucajevizavršavaju se letalno u roku od nekoliko dana.

Subakutni slucˇ

ajevi oboljenja imaju sklonost ka ogranicˇ

avanju procesa. U takvimprilikama stvaraju se nad gnojnim žarištima u pljosnatoj kosti (na infraorbitalnom rubu, nacelu, na temenu) bledi, pastozni i bezbolni otoci kože (Potov otok - Pott). Ubrzo zatim javljase nakon prvog i drugi na udaljenijem mestu. Otoci su torpidni, ne pokazuju sklonost ni dase dalje šire, ni da se izgube. Rendgenografija lobanje pokazuje u subakutnim slucajevimagubitak koštane strukture u vecim ili manjim ostrvima, koja mogu da budu samo malo ili,naprotiv, veoma udaljena jedna od drugih.

Subakutni tok može da se proteže na nedelje i mesece i time daje priliku za uspešnohirurško lecenje. Ono se sastoji u eradikaciji svih žarišta iz kosti, pa makar bio potreban i nizintervencija. I u ovom slucaju, medjutim, prete iznenadno septicko stanje i letalni ishod ako

dodje do tromboflebitisa krvnih sinusa.

Piokele i mukokele. Hronicna retencija gnojnog sekreta u nekoj paranazalnoj duplji,najcešce u ceonoj, usled dužine njezinog izvodnog kanala, može da dovede do toga da sekolicina izlucine u njoj povecava samo neznatno, a zadebljala i inflamirana sluznica da širisvoje granice na racun susedne kosti. Nakon dužeg vremena takav sinus daje utisak cisteispunjene gnojnim sadržajem (piokela). Kost je nad njom obicno podignuta i stanjena te i podlakim pritiskom pri palpaciji krepitira kao hartija. Piokela se u ceonoj duplji izbocuje najradijeprema licu i u orbitu. Ona može da izgleda kao pravi tumor i da vremenom dovede do teškedislokacije ocne jabucice. Rendgenski snimak, medjutim, pokazuje da je rastenje ekspanzivneprirode i da su koštani rubovi oko ciste oštro ograniceni i pravilne strukture. Posle kraceg ili

www.belimantil.info



33

dužeg postojanja infekcija u piokeli može da izgubi ofanzivni karakater, narocito ako jenjezina veza sa nosnom dupljom sasvim prekinuta. Sekret u njoj postaje seromukozne prirode.Tako promenjena cista opet raste na racun svoje okoline ekspanzivnim širenjem (mukokela).Deformacije lica usled rastenja mukokele mogu da budu još vece nego kod piokela.

Premda lagani tok, nalaz koštane krepitacije i odsustvo infiltrativnog rastenja narendgenskom snimku vecinom omogucuje pravilnu dijagnozu, dijagnosticke teškoce katkadasu znatne. To vredi i za neke maligne procese, kao, npr, za adamantinom u gornjoj vilici, kojimože da ima i pseudocisticku gradju.

Kod mukokela, kao i kod piokela, umesno je uvek primeniti operativno lecenje, kome je cilj da se sinus potpuno isprazni, da bi se posle ispunio vezivnim tkivom.

5. Neoplastic ˇ ka oboljenja nosa, sinusa i lica

a) Dobrocudni (benigni) izraštaji

Osteomi lic nog skeleta javljaju se u dva oblika, tj, kao lokalizovano i kao difuznooboljenje. Lokalizovani osteomi nalaze se najcešce u paranazalnim sinusima, a tu opet imajuprvenstvo frontalni sinusi. Za njima dolaze maksilarni i etmoidni, dok su najredje lokalizovaniu sfenoidalnom sinusu.

U etiologiji ovih kao i drugih tumora ima pored nepoznatih faktora i poznatih. Takosmatramo da proces postepene pneumatizacije licnog skeleta stvara uvecanu mogucnost zapreostajanje i deponovanje tkivnih zametaka u paranazalnim sinusima. To je u skladu sacinjenicom da osteomi dolaze do izražaja vecinom kod mladih ljudi, nekoliko godina posle

završavanja procesa pneumatizacije. U nekih bolesnika pojava osteoma može da se dovedeu vezu sa lokalnom traumom koja se odigrala nekoliko godina ranije. Osteomi u paranazalnimdupljama mogu da imaju histološku gradju kao kompaktna kost, ali ima i takvih koji imajudelimicno spongiozni ili fibrozni, pa, štaviše, i pretežno fibrozni karakter. Osteomi mogu dapostoje duže vremena bez simptoma. Pre ili kasnije bolesnici pocnu da se žale na mukli bol,osecaj težine u doticnom predelu lica i na pojave zapaljenja. Kod osteoma u c eonoj dupljibolesnici nam se najcešce žale na uporne glavobolje, cak i onda kada je osteom malen.Buduci da su baš u ceonoj duplji osteomi najcešce smešteni, sa širokom bazom neposrednopod durom, koju pomalo i podižu prema gore, glavobolja može da se tumaci i direktnimpritiskom.

Za dijagnozu je neophodno potreban rendgenski snimak. On pokazuje gustu senku,koja je oštro ogranicena i stoji u vezi sa koštanim zidom sinusa.

Smatramo da svaki osteom u paranazalnim dupljama treba da se operiše c im sedijagnostikuje. Što je tumor manji, lakše može da se odstrani. Što je tumor veci, lakše možeda dovede do komplikacija kao što su zacepljenje ostijuma doticne paranazalne duplje, gnojnozapaljenje sa retencijom eksudata i probijanje koštanog zida.

Odstranjenje osteoma iz vilicne duplje vršimo po metodi Kaldvela i Lika (Caldwell- Luc). Iz ceone duplje odstranjujemo osteom pomocu osteoplasticke operacije frontalnog

www.belimantil.info



34

sinusa, koja omogucuje radikalno odstranjenje, a ne ostavlja kozmeticke ni funkcionalnenedostatke.

Difuzni osteomi i osteofibromi zahvataju u toku od nekoliko meseci ili godina velikedelove licnog skeleta. Deformacija lica vidljiva je spolja, a još više na rendgenskom snimku.

Operativnim lecˇ

enjem mogu da se odstrane oni delovi tumora koji prave teže funkcionalnesmetnje (izbocenje na tvrdom nepcu, zacepljenje nosne duplje itd), kao i oni koji najgrubljeoštecuju spoljne konture lica.

Fibromi, lipomi i dermoidne ciste javljaju se takodje u ovom podruc ju, ali nemajunarocitih karakteristika koje bi ih odvajale od slicnih tumora koji su drugde lokalizovani.

Papilomi se javljaju obicno na nosnim školjkama, najcešce na donjoj, u oblikumnogobrojnih široko rasprostranjenih resica. Ukoliko se ne odstrane do u zdravo tkivo, sklonisu recidivima.

Medju redje benigne tumore koji se javljaju u nosu spadaju meningeomi etmoidnogsinusa.

Hemangiomi lica mogu da budu površni i duboki. Dok površni zahvataju samo delovekože i potkožnog tkiva, dotle duboki mogu da se šire i u podruc ju koštanog sistema, kojemože velikim delom da bude prožeto tumorom. Ako duboki hemangiom ne dopire dopovršine kože, dijagnoza je katkad otežana. Tumor je obicno nejasno ogranicen, ali može daima i sasvim odredjene granice. Kompresibilnost tumora nije uvek jasno izražena ali obicnomože da se konstatuje veci volumen tumora u Trendelenburgovom položaju (Trendellenburg).Kod vecih tumora obicno se radi o kavernoznim hemangiomima.

Lecenje je operativno. Hirurški zahvat traži detaljno prethodno planiranje kako bi seoperacija izvela na takav nacin da se spreci teško krvavljenje i da se zadovolje zahteviplasticko-rekonstruktivne hirurgije. Terapija zracenjem kod hemangioma u pravilu ne dolaziuopšte u obzir. Ona može da dovede do oštecenja zdravih tkiva od iradijacije, kakoneposredno posle lecenja, tako i u poznijim godinama (kancerizacija).

U dobrocudne izraštaje treba da se ubroje i paradentalne ciste. U tom smislu u tumorese ubrajaju samo one ciste koje nastaju od zubnih folikula i u kojima zub nije došao do punograzvoja ili nije probio na svoje odredjeno mesto u alveolarnom nastavku. Te folikularne cistestoga redovno sadrže zametak zuba, koji može da se prikaže u rendgenskom snimku. One

rastu u smeru prema lumenu vilicˇne duplje i prema nosnom podu, te se izbocˇuju na tu stranu,kao i u obraz i u nepce. Velike ciste mogu da zauzmu c itav prostor vilicne duplje, tako da je sâm sinus stisnut nad njim u kapilarnu pukotinu. U tom slucaju pri punkciji maksilarnogsinusa igla ulazi u cistu, a na njen otvor izliva se žut serozni sadržaj.

U klinickoj slici na ove ciste jako licio druga vrsta paradentalnih cista, koja ne spadau tumore vec u pojave zapaljenja. To su radikularne ciste koje se razvijaju iz procesahronicnog zapaljenja na vršku zuba (granulom). Tu dolazi do postepene resorpcije kosti, dostvaranja apscesne membrane i do polaganog zamenjivanja gnojnog sekreta seroznimeksudatom. I te ciste rastu ekspanzivno u istom smeru kao i folikularne te od njih možemoda ih razlikujemo jedino po njihovom odnosu prema vršku obolelog zuba. To se narocito

www.belimantil.info



35

dobro vidi na rendgenskom snimku, koji prikazuje kako ogoleli vršak zuba štrci u dno ciste.Tegobe bolesnika sa folikularnim cistama pocinju tek kad cista naraste u vecoj meri i kad seširi na racun svoje okoline. Kod radikularnih cista postoji obicno u anamnezi podatak daodavno postoji oboljenje na vršku zuba (parulis, fistula). Obe vrste cista mogu da se zagnojei sekundarno posle dužeg postojanja.

Lecenje paradentalnih cista je operativno. Sastoji se u potpunoj ekstirpaciji ciste. Akose radilo o radikularnoj cisti, onda treba da se izvadi zub od kojeg je nastala. Šupljinu cistespajamo, vec prema njenom položaju, sa nosnom ili vilicnom dupljom iz koje uvrcemosluznicu u nju kako bismo osigurali epitelizovanje i trajnu slobodnu drenažu prema dotic nojprirodnoj duplji. Spoj prema usnoj duplji treba uvek da se zatvori šavovima.

b) Zlocudni (maligni) izraštaji

U podruc ju nosa i paranazalnih sinusa javlja se velik broj zlocudnih izraštaja kakoepitelnog tako i mezenhimalnog porekla. To moramo da dovedemo u vezu sa mnogobrojnim

unutrašnjim i spoljnim ciniocima koji uticu na rastenje malignih tumora. Od unutrašnjihcinilaca velika uloga pripada složenom embrionalnom razvoju ove regije koja ovde, kao i unazofarinksu, doživljava mnoga preobražavanja. U gornjoj vilici razvoj zuba daje narocitopovod za deponovanje epitelnih tkivnih zametaka koji poticu od zubnog grebena i koji supoznati pod imenom Malasezovih paradentalnih epitelnih zaostataka (Mallasez). Cestu pojavukarcinoma gornje vilice moramo jednim delom da dovedemo s njima u vezu.

Od spoljnih faktora dolaze u obzir kancerogeni cinioci koji zajedno sa prašinom ilihranom tokom dužeg vremena deluju na spoljnju ili unutrašnju površinu ovih organa(ultravioletno zracenje, pušenje), a pored toga i hronicna zapaljenja i lokalne povrede. Sa

gledišta lecˇ

enja ovih izraštaja, svima je zajednicˇ

ko svojstvo da je prognoza utoliko boljaukoliko je ranije zapocelo pravilno lecenje. Dužnost je lekara da kod svakog susreta sahronicnim i progresivnim patološkim promenama u ovom podruc ju najpre usmeri svojadijagnosticka ispitivanja ka otkrivanju ili iskljucivanju zlocudnog izraštaja, a druge vrsteoboljenja da uzme tek nakon toga u obzir.

Karcinomi kože javljaju se u svim poznatim oblicima u koži koja pokriva nos iparanazalne sinuse (verucca senilis sa malignom degeneracijom, epiteliom, ulcus rodens).Njihova dijagnoza i terapija spadaju u domen rinologa ukoliko tumor destruktivnim rastenjemprelazi na dublja tkiva pod kožom ili cak na skeletnu podlogu. Lekar ne treba da se zavaravarelativno sporim razvojem bazocelularnih karcinoma. I njihovo lecenje traži brzi i poscve

radikalni postupak.

Karcinomi maksile mogu da nastanu na svim njenim delovima koje pokriva sluznicanosa, sinusa ili usne duplje. Pored toga, mogu da nastanu iz paradentalnih epitelnih zaostatakaod embrionalnog zubnog grebena, tj, prividno iz sredine koštane supstancije. Njihovo rastenjemože dugo da bude oligosimptomaticno, tj, da ne pravi bolesniku vece tegobe. Neki bolesnicižale se tek kad je tumor vec postigao znatnu velicinu. Bilo je bolesnika kojima je lekarizvadio sve zube iz jedne gornje vilice, a prevideo rastenje karcinoma u sinusu. Kod drugihbolesnika javlja se hronicno fetidno gnojenje iz vilicne duplje, koje pocinje bez akutne faze.Takav slucaj, a narocito kod bolesnika koji se nalaze u onom životnom dobu u kojem se u

www.belimantil.info



36

vecoj meri podleže malignom tumoru (od 45 do 60 godine života), treba uvek da pobudisumnju na prikriveni neoplasticki proces u vilicnoj duplji.

Na žalost izraštaj može da dostigne i znatnu velicinu uz jaku destrukciju svoje podlogebez težih i narocito upadljivih simptoma. Jedan od ranih simptoma je suženje pukotine

izmedju kapaka oka na oboleloj strani, koje se javlja u velikom broju slucˇ

ajeva. Kod vrlorazvijenih izraštaja neoplasticko tkivo probija široko u obraz, u ocnu duplju, u nosnu duplju,pa kroz alveolarni nastavak i tvrdo nepce i u usnu duplju. U regionalnim žlezdama na vratu,medjutim, tek relativno kasno dolazi do pojave metastatskih izraštaja. Pri tome treba da seuvaži i cinjenica da nisu one prva barijera, vec retrofaringealni limfni cvorovi. Karcinomigornje vilice mogu da budu u velikoj meri razvijeni, a da bolesnik ne pokazuje znakekaheksije. Obe navedene cinjenice povoljno uticu na prognozu lecenja.

U cilju ranog postavljanja dijagnoze treba da se upotrebe sve dijagnosticke metodekoje nam stoje na raspolaganju. Pored spoljnje inspekcije, palpacije, rinoskopije ifaringoskopije, treba da se koristi i rendgenski snimak. On pokazuje kolika je sklonost

izraštaja k infiltrativnom i destruktivnom rastenju, a pored toga i granice do kojih je tumornarastao. Ako je nalaz rendgenskog snimka nesiguran, punkcionom iglom ili metodompromene položaja po Precu (Proetz) u vilicnu duplju može da se unese kontrastna tecnost(lipiodol i sl) i na taj nacin prikaže da li je oštecena njena unutrašnja kontura. U krajnjemslucaju, dozvoljeno je i operativno otvaranje sinusa u dijagnosticke svrhe. Lekar koji ne radiu bolnickom odeljenju koje je opremljeno za lecenje takvih zlocudnih izraštaja najbolje ce dapostupi ako u slucaju nepotvrdjene sumnje uputi svog bolesnika u takvo odeljenje u kojemce moci da se završe dijagnosticki poduhvati koji su potrebni za sigurno prepoznavanje bolestiu datom slucaju. Biopsiju iz izraštaja ne možemo da ubrajamo u prethodne dijagnostickepoduhvate jer ona predstavlja nepotpuni operativni zahvat u tumoru, pa usled toga može da

deluje u smislu propagacije i diseminacije karcinoma. Stoga biopsija treba da bude, kaoposlednji dijagnosticki poduhvat, vec deo terapijskog plana. Izvodimo je obicno tek kad jeizraštaj oštecen sa nekoliko prethodnih terapijskih zracenja ili, ako plan lecenja predvidjaoperativni postupak, neposredno pre odstranjenja tumora.

U terapijskom planu i u prognozi bolesti uzimamo u obzir mesto iz kojeg se izraštajprvobitno razvio. U tu svrhu delimo podruc je gornje vilice na cetiri kvadranta.Najpristupacniji su lecenju izraštaji koji polaze iz lateralnog donjeg kvadranta. Njihovaprognoza je relativno bolja od onih koji se razvijaju na drugim mestima. Lakše su pristupac nizracenju i operativnoj terapiji, jer se šire prvenstveno u obraz i u nepce. Najtežu prognozuimaju karcinomi u medijalnom gornjem kvadrantu. Oni su najmanje pristupacni terapiji

zracˇenjem i operativnoj terapiji, jer prvenstveno ulaze u etmoidalni labirint i preko njega ulobanjsku bazu.

Terapijski plan u svakom pojedinom slucaju treba da predstavlja rezultat rada lekarskeekipe u kojoj su pored rinologa zastupljeni radioterapeut i histopatolog. U vecini slucajevaodlucicemo se za zracenje tumora kao prvi terapijski poduhvat. Premda se rendgenskimzracenjem postižu dobri uspesi, danas radije upotrebljavamo telekobaltoterapiju. Ako tumordva meseca nakon završetka zracenja još postoji lecenje nastavljamo operativnim zahvatom.Ako je tumor, naprotiv, sasvim nestao, potrebno je provoditi strogu i trajnu kontrolu bolesnikau odredjenim vremenskim razmacima. I kasnije još možemo da se odlucimo za operativnolecenje ili, po potrebi, za samo dijagnosticko otvaranje vilicne duplje.

www.belimantil.info



37

Operativni zahvat sprovodimo elektrohirurškim metodama, bez upotrebe hirurškognoža. Izmedju dveju elektroda koagulišemo, napredujuci postepeno kroz izraštaj, celokupnotkivo, sve do u zdravo. Usled toga što prolazimo samo kroz koagulisane slojeve u dubinu,nema opasnosti od propagacije ni od diseminacije. Koagulisano sloj koji na kraju pokrivaoperativnu šupljinu cuva organizam od šoka i infekcije. Na taj nacin bolesnici mogu dobro

da podnesu i velike hirurške zahvate. Reoperacije u slucˇ

aju zaostataka ili lokalnog recidivamogu lakše da se izvedu nego prilikom upotrebe "krvavih metoda" operacije.

Ima rinoloških odeljenja koja daju prednost operativnom lecenju, i to "krvavojresekciji" maksile, pred terapijom zracenjem. Drugi autori, medjutim, kojima se i miprikljucujemo, kod karcinoma koji su ovako lokalizovani ne mogu da se odreknu prednostiradioterapije u toku prvog pokušaja lecenja. Efekti zracenja u vec operisanom podruc ju uobliku postoperativnog zracenja nisu ni izdaleka tako dobri kao onda ako se zracenjeprimenjuje u netaknutom podruc ju.

Upotreba zracenja i operacije, na kraju krajeva, ipak ne daje rezultate koji mogu da

nas posve zadovolje. Postojanje maligne tumorske bolesti u cijem razvoju sudelujumnogobrojni kauzalni, konstitutivni i kondicioni faktori nalaže nam da tražimo i drugepostupke koji mogu povoljno da uticu na rezistenciju organizma protiv rastenja tumora. U tomnastojanju ispitujemo mogucnost da stimulišemo urodjene odbrambene faktore. Uz spomenutemetode lecenja i paralelno sa njima mi stoga injiciramo bolesnicima svakodnevno ekstraktgovedjih limnfih cvorova u toku 4-6 nedelja. Ovim lecenjem mi smo uspeli da više od jednetrecine svih bolesnika održimo bez znakova tumora više od pet godina. Pored toga broja imaznatan broj bolesnika koji su živeli tri ili cetiri godine posle pocetka lecenja.

Zlocudni izraštaj epitelnog porekla u gornjoj vilici koji ima narocite osobine je

adamantinom. On nastaje iz epitela gledji koji cˇ

ini jedan deo zubne osnove. Izraštaji rastusporo, više ekspanzivno nego infiltrativno. Njihova stroma je vrlo tvrda, mestimicno moguu njoj da se nadju i pseudocisticke šupljine. Mikroskopski pregled pokazuje da se izrštajsastoji najvecim delom od celija koje svojom velicinom i rasporedom podsecaju na epitelgledji, ali na drugim mestima preparata njihov polimorfizam, obilje mitoza i neorganizovansmeštaj pokazuje da se radi o karcinomu. Ovi izraštaji mogu da narastu do vrlo velikihrazmera, kako u gornjoj, tako i u donjoj vilici. Metastaze daju samo izuzetno. Odstranjenjeovih izraštaja predstavlja težak zadatak ako su vec dostigli velike razmere. U tom slucajupotrebno je da se ucini tako velik operativni defekt (resekcija maksile) da protetska i plastickarekonstrukcija koja je potrebna da bi se uspostavile funkcije govora i žvakanja, kao i reljef lica, predstavlja težak zadatak. Stoga i ovde treba da se teži za ranom operacijom. Ona može

da bude hirurška, elektrohirurška ili kombinacija te dve metode.

Posebnu pažnju lekara zahteva maligni melanom. On može da potice od pigmentnihcelija epitela kože (nosni vestibulum) ili sluznice (usna i nosna duplja). Kod mnogih sisara je pigmentacija sluznice u usnoj duplji redovna pojava. U coveka se javlja u znatnijoj merikod crne rase, a izuzetno i kod belog coveka. Iz njih nastaju zlocudni izraštaji koji pripadajukarcinomima. Pigmentne celije u subepitelnom vezivu smatraju se vezivnim elementima, pase zlocudni izraštaji koji od njih nastaju moraju da ubroje u sarkome. Klinickim metodama,a cesto ni mikroskopskim, nije moguce da se utvrdi u koju od tih vrsta spadaju pomenutiizraštaji, tim više što se u pogledu naglog bujanja, deponovanja brojnih metastaza, sklonostika generalizovanju i rdjavoj prognozi jednako ponašaju. Kod ovih izraštaja, više negoli kod

www.belimantil.info



38

bilo koje druge vrste, pada u oci rasipanje malignih celija u perifernoj krvi. Organizam jeocigledno u manjoj meri nego kod drugih karcinoma sposoban da ih ucini neškodljivim,premda su odvojene iz svoje sredine. Vec je odavno poznato da ti izraštaji ni u svomprekancerskom stanju (naevus pigmentosus) ne podnose hiruršku intervenciju, kao i to daizvršena biopsija brzo može da dovede do rasipanja i generalizovanja zlocudnog izraštaja. Ta

opasnost je manja kad vršimo biopsiju tek pošto je serijom od osam do deset zracˇ

enjaoštecena vitalnost izraštaja. Kod malignih melanoma u gornjoj vilici i nosu katkad jepigmentacija ocigledna, a neki put se ispoljava samo u mikroskopskoj slici. U pravilupodruc je izraštaja kao i podruc je regionalnih žlezda podvrgavamo punoj dozi zracenja. Šestnedelja po svršetku zracenja nastavljamo lecenje elektrohirurškim odstranjenjem primarnogtumora.

U diferencijalnoj dijagnozi medju zlocudnim izraštajima u gornjoj vilici i u nosupotrebno je neki put da se ogranici slika bolesti prema malignom granulomu nosa i gornjevilice. Tu se uopšte ne radi o izraštaju, premda veliki defekt, sklonost ka naglom širenju,odsutnost vidljivog zapaljenja, egzulcerisana površina i poremeceno opšte stanje koje podseca

na kaheksiju cine da nam pre svega dijagnoza zlocudnog izraštaja izgleda najverovatnijom.Obicno se na nosnom otvoru ili na alveolarnom nastavku javlja torpidna ulceracija sa bledimgranulacijama. Ona se produbljuje i proširuje bez obzira na strukture koje leže pod njom. Zanekoliko nedelja na nosnoj i maksilarnoj duplji može da nastane otvor prema spolja ili premausnoj duplji u velicini dec je pesnice. Sklonost ka krvavljenju postoji. Anemija je izražena.Mikroskopska slika pokazuje samo nespecificne infiltrativne i nekrobioticke promene, a nepostoji neoplasticki proces. Smatra se da je maligni granulom posledica alergicke nekrozetkiva na mestu kontakta sa alergenom na osnovu postojanja hiperergicke faze kodsenzibilisanih ljudi. Oboljenje se retko javlja. Lecenje kortizonom može da bude u lakšimslucajevima uspešno, dok u težim preti letalni ishod.

Sarkomi gornje vilice i nosa mogu da budu sasvim nezrele forme ili da pripadajudiferenciranim vrstama mezenhima. Prema tome možemo da razlikujemo mikroskopske slikeu obliku fibrosarkoma, hondrosarkoma, osteosarkoma, retikulosarkoma, limfosarkoma iplazmocitoma. Klinicke slike pojedinih vrsta izraštaja medjutim, nisu toliko razlicite kolikose razlikuje njihova histološka gradja. Svi pomenuti sarkomi, osim nekih plazmocitoma, imajuveliku sklonost ka hematogenim i limfogenim metastazama. To vredi i u najvecoj meri za onekoji su nastali od retikuloendotelnog sistema, tj, za limfosarkome i retikulosarkome. Oni suskloni generalizovanim metastazama, kao i upornim recidivima.

Ranom postavljanju dijagnoze moramo da težimo na taj nacin što kod svakog infiltrata

cˇiji je uzrok nepoznat i koji se javlja na unutrašnjem ili spoljašnjem reljefu gornje vilice, pama bio samo velicine zrna kukuruza, pa i bez obzira na uzrast bolesnika, treba da pomislimoprvenstveno na mogucnost da se radi o sarkomnom izraštaju. Imao sam pre veceg brojagodina priliku da izvršim tonzilektomiju u devojcice od 11 godina. Za vreme boravka detetana klinici primetio sam da pored desnog nosnog krila pod kožom ima neznatno izbocenje kojese pri palpaciji pokazalo kao tvrdo telašce velicine zrna kukuruza. Bilo je bezbolno ipokretljivo prema koži i podlozi. Buduci da dete ništa nije znalo da kaže o toj naokoneznatnoj promeni, smatrao sam da je potrebno da izvadim telašce i da ga pregledammikroskopski. To sam i ucinio. Izvadio sam ga u celini kroz inciziju kože u dužini od 10 mm.Telašce je bilo glatko, sjajno i tvrdo. Mikroskopski nalaz pokazao je da se radi ofibrosarkomu. Cetiri meseca kasnije dete je došlo ponovo na kliniku. Tada je sarkom vec bio

www.belimantil.info



39

zahvatio citavu desnu polovinu lica i glave. Posle kratkog vremena dete je podleglo bolesti.I to je jedan od slucajeva koji pokazuju da nepotpune operacije kao i biopsije mogu dadejstvuju u smislu nagle propagacije malignog procesa, kao i to da kad su posredi naokobezazleni lokalni izraštaji, pa i kod dece, najpre treba da mislimo na malignu neoplazmu.

Lokalni nalaz sarkoma razlikuje se od onog kod karcinoma utoliko što su sarkomimanje skloni ulcerativnom raspadanju, te izgledaju kompaktni i brže rastu.

I u lecenju sarkoma gornje vilice i lica dajemo prednost terapiji zracenjem. To narocitovredi za one koji su skloni brzom generalizovanju, a to su pre svega limfosarkomi iretikulosarkomi. Oni imaju svojstvo da se brzo gube pod uticajem jonizujuceg zracenja, dase tope "kao sneg na suncu". Na žalost, oni imaju i sklonost ka naglim lokalnim recidivimaposle zracenja. Ako primarni izraštaj nije nestao dva do tri meseca posle završetka zracenja,elektrohirurško odstranjenje dolazi i ovde u obzir. Kod svih bolesnika ove grupe nastojimotakodje da stimulišemo imunološke reakcije davanjem ekstrakta govedjih limfnih žlezda. Uzupotrebu tih principa lecenja, nalazimo da nije previše mali broj bolesnika koji preživi više

od 5 godina posle lecenja.

Plazmocitomi se klinicki dele u dve grupe. Jedna grupa plazmocitoma brzo se gubi pod jonizujucim zracenjem da se više ne pojavi, dok druga ima sklonost ka recidivima igeneralizovanju.

Posebnu vrstu izraštaja koštanog tkiva predstavlja epulis sarcomatosa. On se javlja naalveolarnom nastavku, gde raste infiltrativno i destruktivno, ali se ne proširuje daleko prekogranica alveolarnog nastavka. Po pravilu ne daje metastaze, pa tako zaslužuje posebno mesto,ne samo u klasifikaciji vec i u terapijskom postupku.

Radikalno odstranjenje izraštaja obicno dovodi do trajnog izlecenja. Srazmerno malidefekti alveolarnog nastavka i zuba posle operacije dobro se mogu korigovati pomocu zubneproteze.

6. Oboljenja nastala na osnovu poremecaja metabolizma i cirkulacije

Avitaminoza se ocituju u ovom podruc ju najviše usled nedostatka vitamina C. Udanašnjim prilikama života obicno se radi samo o hipovitaminozi. Ona dovodi do cestih iobilnih krvavljenja iz nosa. Te pojave prate vecinom i ulcerativne i hemoragicke promene ugingivi. U svakom slucaju kada postoji sklonost za cesta krvavljenja iz nosa treba pomišljati

na taj etiološki faktor. Bolesniku treba pored lokalne hemostaze da dajemo obilne kolilcˇinevitamina C (4-5 g dnevno, per os).

Hipovitaminoza B ogleda se u smanjenju sekrecije na površini sluznice. Ona izgledasuva, kao prevucena lakom. Ista pojava nalazi se, u još vecoj meri, kod tih bolesnika u ždrelu.Lecenje pomocu vecih kolicina B-kompleksa može da se sprovodi dražejama, a još boljeuzimanjem pivskog kvasca tokom dužeg vremena (6 nedelja).

Fibrositis capitis (miogeloze). Obilna kapilarna mreža koja se nalazi u mišicima glavene ulazi u celosti u odnosne tetive, vec, naprotiv, samo vrlo malim delom. Najvecim svojim

www.belimantil.info



40

delom kapilari prave na granici mišica prema tetivi zamke koje se vracaju natrag medjumišicne fibrile. Na tim mestima postoje uslovi za zastajanje kapilarne cirkulacije u narocitimprilikama, kao što su lokalni uticaji studeni, posledice dužeg i težeg lokalnog mišicnog rada,delovanje infektivno-toksickih cinilaca (grip). Naporan i dugotrajan rad mišica na covekovojglavi odnosi se ponajviše na dve funkcije. Jedna od njih je u vezi sa uspravnim držanjem

glave na telu, a druga sa stalnim okretanjem glave u smeru odakle našim najvažnijim cˇ

ulimapriticu draži. Covek i životinja instinktivno okrecu galvu k izvoru akustickih i optickihsignala, koji su dobrim delom od vitalnog znacaja. Na taj nacin je hvatište velike ledjne ivratne muskulature (m. erector trunci) na okcipitalnoj kosti stalno izloženo opterecenju. Onopostaje još vece ako uspravno držanje tela nije sasvim fiziološko, kao, npr, kod žena kojenose cipele sa visokom potpeticom.

Posebna funkcija mišica na glavi odnosi se na žvakanje hrane. Time su najvišeoptereceni m. temporalis i m. masseter. Bolovi mogu da budu narocito izraženi i samo na jednoj strani. U tom slucaju ne trpi samo m. masseter, nego i zglob donje vilice, te nastajubolovi koji iradiraju u uvo - Kostenov sindrom (Costen).

Nije tacno utvrdjeno koje se promene dešavaju u slucaju fibrozitisa u mišicu na graniciprema tetivi. Mikroskopskih promena nema, pa se zato smatra da ogranicena bolna osetljivosti palpabilnost manjeg ili veceg cvora na odredjenom mestu dolazi od promene koloidnogstanja u kolagenoj osnovnoj supstanciji tkiva, a odatle i potice naziv miogeloza.

Bolne tacke nalazimo uvek na tipicnim mestima: u temporalnoj regiji, paramedijalnou subokcipitalnoj regiji i na donjem delu masetera. Buduci da miogelozni cvorovi mogu dabudu i propratni simptom drugih oboljenja, potrebno je da se u svakom slucaju uporneglavobolje potanko ispita diferencijalna dijagnoza prema drugim patološkim stanjima (tumor

mozga, karcinom gornje vilice, oboljenja paranazalnih sinusa, arterijska hipertenzija i drugo).Lecenje sprovodimo najcešce ponavljanim blokadama miogeloznih cvorova pomocu

novokaina (1%-tni rastvor bez dodatka adrenalina). Davanje dubokih injekcija u kolicini od5 ccm ponavljamo više puta. Lecenje je u vecini slucajeva uspešno. Nije retko da se poslelecenje dobro osecaju bolesnici koji su godinama bolovali od glavobolje. Injekcija novokainjadovodi na mestu ubrizgavanja do jake i dugotrajne vazodilatacije koja se preko simpatickihnervnih vlakanaca prenosi na dalju okolinu. Pokazalo se da blokada u okolini a. temporalisdovodi do jake hiperemije i u ocnom dnu, što može lako da se utvrdi pregledom ocnepozadine. Pored blokada je i E-vitamin per os dobro sredstvo za lecenje fibrozitisa.

Neuralgia nervi trigemini je oboljenje koje može da postoji samostalni (idiopatsko).Etiologija ostaje nejasna u mnogim slucajevima u kojima ne može da se otkrije susedna iližarišna infekcija. Dijagnoza mora da se ucini per exclusionem, da ne bi ostala neotkrivenateška patološka stanja (maligni tumor, dijabetes) u toku kojih neuralgija ima samosimptomatski znacaj. Saradnja sa neurologom i internistom potrebna je u vecini slucajeva. Usamostalnim (idiopatskim) slucajevima jednokratna ili ponovljena blokada nerva (novokainom,bez dodatka adrenalina) na njegovom prolazu kroz foramen ovale može da dovede doizlecenja. Uklanjanje susednih (sinuzitis) i žarišnih infekcija (zubi, tonzile) potrebno je usvakom slucaju kada može da se utvrdi njihovo postojanje.

www.belimantil.info



41

Katkad se neuralgija trigeminusa javlja unilateralno kao uvodni simptom prvog napadaMenijerove bolesti (Ménière). Ovo opažanje, kao i cinjenica da je kod više od polovinebolesnika sa Menijerovom bolesti taktilna osetljivost u podruc ju trigeminusa na straniobolelog uva umanjena, govori za to da u mnogim slucajevima etiologija oba sindroma možeda bude istovetna, tj, ishemija širih perifernih i centralnih nervnih podruc ja (Podvinec i

Djordjevic).

Noma. Teške opšte infekcije obaraju otpornost organizma i dovode do velikihporemecaja metabolizma. One mogu kod dece, a katkada i kod odraslih, da dovedu doulceracije i nekroze kože, sluznice i kosti u podruc ju gornje vilice. U obrazu može da sestvori defekt kože koji kasnije prodire duboko u vilicnu duplju i alveolarni nastavak.Zapaljenje u okolini defekta je neznatno. To oboljenje, koje se u nemackoj literaturi naziva"vodenim rakom", postalo je vrlo retko otkad je suzbijanje bakterijske infekcije dobilo širokuprimenu. Lecenje se osniva na kombinaciji antiinfektivne, hirurške i metabolicke terapije.

Rhinophyma. Acne rosacea nije retko oboljenje. Ono spada u podruc je dermatološketerapije dok se radi o teleangiektazijama i o ogranicenim hipertroficnim zadebljanjima kožekoja lice na akne. U nekim slucajevima dolazi u toku vremena do jake deformacije nosa usledtoga što na njegovoj periferiji nastaju zadebljanja kože. Ona su neki put više jednolikog, adrugi put više lobularnog izgleda. Hipertrofija može da bude toliko izražena da joj dobropristaje nemacko ime "Pfundnase", što se odnosi na to da je nos postao za jednu funtu teži.

Buduci da se ova hipertrofija kože svodi na bujanje kožnih žlezda, rinološka terapijauspešno se sprovodi na taj nacin što se hipertroficna koža hirurškim nožem skida u slojevimasve dotle dok se koža nosa ne redukuje na osnovnu prirodnu debljinu. Ranjena površinaprekriva se slobodnim kalemima tankih slojeva kože. Iz njih, kao i iz preostalih dubokih

partija kožnih žlezda, brzo dolazi do epitelizovanja rane bez stvaranja ožiljaka.

Epistaxis. Krvavljenje iz nosa može da bude tako naglo i profuzno da neposrednougrožava život bolesnika. Svaki lekar mora stoga da bude pripravan da zaustavi krvavljenjeu datom trenutku.

Krvavljenja najcešce nastaju iz oštecenih krvnih sudova sluznice na mestu koje se zovelocus Kiesselbachi. To je mesto na prednjem donjem delu nosnog septuma koje je prilikomudisanja trajno izloženo udarcima vazduha i cestica prašine koje se nalaze u njemu. Na tommestu epitel je metaplazijom pretvoren u višeslojni plocasti, a krvni sudovi mogu da buduteleangiektaticni, tako da prolaze gotovo neposredno pod samim epitelom.

Krvavljenje iz lokusa Kiselbahi nastaje u slucaju mehanicke traume (diranje prstimaili maramicom), u slucaju infektivnih bolesti koje smanjuju otpornost kapilarnih sudova (grip),a kad su jedanput ektazije vec jako razvijene, nastaje i bez vidljivog uzroka.

Rinolog može trajno da zaustavi krvavljenje u slucajevima ove vrste ako poslepovršinske anestezije izvrši kauterizaciju površinskog dela sluznice na lokusu Kiselbahi. Tose cini perlom hromne kiseline ili tankim nosacem vate koji je namocen u 20%-tnutrihlorsircetnu kiselinu. Tom prilikom treba privremenim tamponiranjem srednje trecine nosneduplje vatom koja je namocena u fiziološki rastvor da se spreci da se kausticno sredstvo slije

www.belimantil.info



42

u srednje i zadnje partije nosa. Ako pokraj bolesnicke postelje ne postoje uslovi zakauterizaciju na lokusu Kiselbahi, lekar ce lako da izvede tamponadu prednjeg dela nosneduplje na onoj strani koja krvavi, a po potrebi i na obe strane. I za vršenje tamponade dobro je da se izvrši površinska anestezija (1%-tni pantokain sa nekoliko kapi adrenalina). Hemijskakauterizacija na lokusu Kiselbahi ne treba da se izvodi istovremeno na obe strane, jer može

da dodje do nekroze hrskavice u nosnoj pregradi i do perforacije nosnog septuma. U slucˇ

ajuobostranog krvavljenja sa toga mesta bolje je da se izvrši kauterizacija na jednoj strani, atamponada na drugoj. Ta druga strana može da se kauterizuje bez štete posle 14 dana.

Katkad se dešava da cesto ponavljana krvavljenja sa lokusa Kiselbahi i proliferacijskiprocesi koji se nadovezuju na organizaciju svežih tromba dovedu do prividnih izraštaja naprednjem donjem delu septuma koji i dalje zadržavaju sklonost ka krvavljenju. To je krvavi

polip septuma koji ni po svom postanku, ni po gradji nema veze sa polipozom nosa i njenimrecidivima, koja je opisana na drugom mestu.

Mnogo teža i ozbiljnija krvavljenja nastaju iz drugih podruc ja nosa i njegovih adneksa.

Mesto krvavljenja može biti razlicito i zavisi od etiologije, koja može da bude mnogostruka.Manje ili više difuzna krvavljenja pojavljuju se kod hemoragicnih dijateza (alergijskih,septickih, naslednih, sistemskih), kao i kod Randi-Osler-Veberove bolesti (Rendu-Osler-Weber,ciji je to cesto jedini klinicki simptom. Vrlo teška krvavljenja mogu da nastanu posle prelomakoštanih delova nosnog skeleta. Ona poticu iz prednjih i zadnjih etmoidalnih arterija ili vecihogranaka unutrašnje maksilarne arterije. Iznenadna, obilna i tvrdokorna arterijska krvavljenjaiz nosa mogu da nastanu kod bolesnika sa povišenim arterijskim pritiskom u momentuvaskularne krize. Isto se dešava i kod starih ljudi kod kojih zbog skleroze arterija ne dolazido kontrakcije oštecenog arterijskog zida, pa stvoreni tromb ne može da odoli arterijskompritisku. I kod zlocudnih izraštaja sa raspadanjem tkiva dolazi do ponavljanih, a katkada i

obilnih krvavljenja.Za hemostazu težih epistaksi stoje nam na raspolaganju prednja i zadnja tamponada

nosa, ligatura krvnog suda na mestu povrede i ligatura spoljnje karotidne arterije.

Prednja tamponada nosa može da bude sasvim uspešna ako se pravilno izvede. Onamože najbolje da se izvede ako uslovi omogucuju upotrebu instrumenata za prednjurinoskopiju, tj, u površinskoj anesteziji nosne sluznice, a uz upotrebu nekog aspiratora zaodstranjenje zaostale i sveže krvi. Za tamponadu se uzima gaza u obliku 100 do 150 cmdugacke trake koja nije šira od 12 mm i nije deblja od 3 sloja gaze. Takvu sterilnu traku lekartreba uvek da ima u pripremi. Neposredno pre upotrebe treba da se nakvasi u mlak i sterilan

fiziološki rastvor, pa da se zatim iscedi. Pod kontrolom prednje rinoskopije treba da je uzpomoc nosne pincete ili nosnih klešta za tamponadu složi u nabore, iduci najpre od spredaprema natrag, tj, od nosnog otvora do hoane, a zatim u protivnom pravcu (od hoane donosnog otvora), opet u citavoj dužini, dok ne ispunimo nosnu duplju od poda do vrha.

Kod unilateralnog krvavljenja dosta je da se tamponira samo jedna strana. Tamponitreba da se ostave tri do cetiri dana, a u teškim slucajevima mogu da se ostave i do sedamdana. Kod tih bolesnika treba davanjem hemoterapijskih i antibiotickih sredstava da se suzbijasekundarna infekcija. U slucaju potrebe može prva tamponada, ako je bila ucinjena podnepovoljnim tehnickim uslovima, da se zameni novom cim se za to ukaže prilika.

www.belimantil.info



43

Ako mesto iz kojega je nastalo krvavljenje iz nosa leži negde blizu hoane, u hoani iliiza nje, onda obicnom prednjom tamponadom nije moguce zaustaviti hemoragiju. U timprilikama treba da se izvrše zadnja i prednja tamponada.

Zadnja tamponada zove se i Belokovom, po autoru (Bellocq) koji je preporucio

metodu, kao i za njeno izvodjenje i potreban instrument. Metoda je ostala ista i do danas,samo se umesto Belokove cevcice služimo obicnim tankim gumenim kateterom. Njegastavljamo bolesniku u nos na onoj strani na kojoj krvavi, a nakon prethodne anestezije nosnesluznice. Kateter uvodimo tako duboko dok se njegov prednji kraj ne pojavi u usnoj duplji.Pomocu instrumenta izvlacimo vrh katetera do ispred usta, pa vežemo za njega svilenu nitdugacku 25 cm, koja na svom kraju nosi jastucic gaze u velicini šljive. Taj tampon treba dabude sterilan i ranije pripremljen. Ligatura ga obuhvata preko sredine u oba unakrsna smera,i to tako da slobodni krajevi konca u dužini od 25 cm budu dvostruki, a treci konac, dug oko10 cm, da visi slobodno.

Tampon se uvodi u epifarinks sa namenom da ga gotovo hermeticki zatvori, bez obzira

na to gde je zapravo mesto krvavljenja. To se postiže povlacenjem katetera iz nosa, a sa njimezajedno i dvostruke svilene niti, dok istovremeno kažiprst desne ruke potiskuje tampon izamekog nepca. On treba da prilegne svuda u epifarinksu uz cvrstu podlogu. Slobodna trecasvilena nit priljubljuje se uz lateralni zid ždrela i ostaje tamo ne izazivajuci smetnje kodbolesnika. Ona ce korisno da posluži lekaru za tegljenje prilikom vadjenja tampona. Prekoizvucene dvostruke svilene niti izvrši se potpuna prednja tamponada nosa, a dvostruka nitveže se pred nosnim otvorom oko oveceg jastuka sterilne gaze. Zadnja tamponada može daostane na svome mestu koliko i prednja, uz upotrebu antiinfektivne terapije. Kod nekihbolesnika ne može ni lekar specijalista da izvrši pravilnu prednju tamponadu nosa, ako je jakorazvijeno iskrivljenje nosne pregrade, njezina krista ili spina, pa ne dozvoljava pristup u

zadnje delove nosne duplje. U takvim slucˇ

ajevima lekar specijalista pristupice odmahsubperihondralnoj resekciji nosne pregrade i na taj ce nacin da ukloni zapreku za uspešnuprednju tamponadu obeju strana nosa.

Ligatura krvnog suda na mestu povrede dolazi u obzir samo u slucaju otvorenihpovreda ove regije. Suprotno tome, ligatura spoljne karotide bila je potrebna u nekimslucajevima kada je krvavljenje pretilo da se završi smrcu bolesnika, a nije se dalo zaustavititamponadom. Takvi slucajevi su dosta retki.

www.belimantil.info



1

Oboljenja usne duplje, ždrela i vrata


Prilikom pregleda usne duplje i ždrela ispitivanje treba da se zapocne u predvorju usta.

Tom prilikom treba da se ispita i otvor Stenonovog kanala. Usna duplja nastavlja se u ždrelnukroz suženi prostor (isthmus faucium), koji je okružen mekim nepcem i nepcanim lukovima.Oni poput kulisa štrce u lumen. Vec prilikom prostog pregleda usne duplje meko nepce serefleksno kontrahuje. Kontrakcija je još jaca ako osoba koju pregledamo izgovara glas "a".Isthmus faucium se širi. Meko nepce je u punoj relaksaciji samo prilikom mirnog disanja nanos sa zatvorenim ustima. Ono leži spušteno duboko dole i priljubljeno je uz bazu jezika.

Nosni sprat ždrela ima iskljucivo respiratornu funkciju. Kroz njegov prostorprovetravaju se Eustahijeve tube. Prilikom govora i prilikom gutanja zatvara se prostor kojideli nazofarinks od mezofarinksa (nazofarinksna porta). On se otvara samo donekle prilikomizgovaranja onih glasova u govornom jeziku koji imaju nazalni prizvuk, a njihova primena

je razlicita u pojedinim jezicima. U našem jeziku to su glasovi m, n i nj.

Srednji sprat ždrela (mezofarinks) predstavlja raskrsnicu puteva za disanje i gutanje.U njemu se inspiratorni vazduh koji dolazi iz hoana i epifarinksa krece prema napred doulaska u larinks. Naprotiv, zalogaj koji treba da udje u jednjak putuje iz usne duplje premazadnjem zidu mezofarinksa kako bi kroz hipofarinks i kruškaste špagove ušao u ušce jednjaka.Na tom raskršcu potrebno je delovanje složenog refleksnog mehanizma koji može sasigurnošcu da spreci ulazak zalogaja u donje vazdušne puteve. Na žalost, refleksni mehanizamcoveka ne može da funkcioniše sa tolikim procentom sigurnosti da se poremecaj funkcije isve njegove posledice ne bi nikad mogle da dogode. Stoga on igra u patologiji pojava stranih

tela u donjim vazdušnim putevima i u jednjaku veliku ulogu, te katkad dovodi život bolesnikau opasnost.

Za bolje razumevanje automatizovanja tih procesa bilo je potrebno da se proucavafiziološka funkcija mekog nepca i gutanja. Kao rezultat ispitivanja našli smo da se mekonepce prilikom kontrakcije širokom površinom svojih zadnjih lukova priljubljuje uz zadnji zidfarinksa. Pri tome se meko nepce samo malo podiže. To je posledica istovremene kontrakcijedveju snažnih mišicnih zamki, od kojih je gornja (oba mišica levatora nepca) otvorena premagore, dok je donja (oba palatofaringealna mišica) otvorena prema dole. U toku govora, gutanjai sisanja, a te kretnje se neprestano izmenjuju sa pokretima disanja na nos, postoji neprekidnaigra pomenutih dugackih i snažnih mišicnih krakvoa. Ona osigurava pravilnu izmenu i

zatvaranje nazofarinksne porte, što se odigrava brzo i bez zamora. Antagonista opisanihmišicnih zamki je mišic glosopalatinus koji leži u prednjem nepcanom luku i odatle vucemeko nepce u položaj relaksacije.

Ovakav raspored velikih mišicnih sinergista koji leže u mekom nepcu i koji sekontrahuju prilikom zatvaranja nazofarinksne porte ima kao posledicu da se sa svakomkontrakcijom mekog nepca diže i larinks u vis. To se dešava zato jer su gornji krajevimišicnih krakova pricvršceni odozdo na lobanjsku bazu, a larinks balotira na donjem krajudonjih mišicnih krakova. Prema tome, visoki položaj larinksa, tj, forsiran ekspiratorni položajna kraju pune inspiracije, zajedno sa kontrakcijom mekog nepca, najbolje odgovara pocetkugovora i gutanja. Ako se refleks gutanja slucajno izazove u trenutku kad je položaj larinksa

www.belimantil.info



2

nizak (krajnji ekspiratorni položaj), onda vec ovaj fiziološki poremecaj, koji smeta kontrakcijinepca i dizanju larinksa, može da spreci i unutrašnji sfinkter larinksa u pravilnoj akciji,pogotovu ako istovremeno postoji i potreba za novom inspiracijom. Ova dva faktora mogui u fiziološkim prilikama da dovedu do toga da neki predmet ili zalogaj koji se nalaze uždrelu udju u larinks.

Ako usled urodjene deformacije nepca (palatoshize) vec od rodjenja sva cetiri krakapomenutih mišicnih zamki ne mogu da deluju u opisanom smislu na nepce, razvija se tipkontrakcije nepca koji se karakteriše time što na svakoj strani saradjuje samo pola gornjezamke sa polovinom donje na istoj strani tela. Efekt takve kontrakcije jeste da se svakapolovina rascepljenog nepca pomice prema lateralnoj strani i rascep time postaje širi.Razumljivo je da posle hirurškog spajanja obeju polovina nepca tip kontrakcije ostaje istikakav je bio, tj, ona izvodi povlacenje ožiljka prema lateralnim stranama. To se dešava i uslucajevima okultne palatoshize, kada je meko nepce naoko intaktno, ali je muskulaturarascepljena u submukoznom sloju. U ovih bolesnika kontrakcija mišicnih zamki izaziva samonapetost nepca u latero-lateralnom smeru, a ne dovodi do zatvaranja nazofarinksne porte.

Usled toga dolazi do teške unjkavosti u govoru, a razlog na prvi pogled nije vidljiv.

Pravilno zatvaranje nazofarinksne porte zajedno sa dizanjem larinksa u visoki forsiraniekspiratorni položaj na kraju inspiracije predstavlja uvod u fiziološki akt gutanja. Zalogaj kojitreba da se proguta jezik prenosi iz usne duplje u ždrelo talasastom kontrakcijom, koja iduciod spreda prema natrag postepeno priljubljuje hrbat jezika uz tvrdo, a zatim i uz meko nepce,koje je sada usled kontrakcije takodje otvrdnulo. Zalogaj, medjutim, nikad ne putuje sam, vecse uvek nad njim nalazi i oveci mehur vazduha. Kad baza jezika na kraju talasa kontrakcijedotakne zadnji zid farinksa, vazdušni mehur u duplji srednjeg i donjeg ždrela dolazi podznatnu kompresiju, i to tim više ukoliko se i larinks više podiže. Istovremeno tzv mišici

konstriktori farinksa ne popuštaju pritisku, vec se i sami kontrahuju i drže mu ravnotežu.Duplja srednjeg i donjeg ždrela postala je na taj nacin kompresiona šupljina koja nema izlazani na koju stranu, jer su nazofarinksna porta i sfinkter larinksa zatvoreni, a ušce jednjaka jošnije otvoreno.

Uz postepenu kompresiju vazdušnog mehura postepeno raste i kontrakcija snažnemuskulature jezika, nepca i farinksa do tolike mere da komprimovani vazduh najzad nalaziizlaz iz kompresione šupljine na mestu najmanjeg otpora, a to je ušce jednjaka. Zalogajzajedno sa delovima vazdušnog mehura na eksplozivan nacin velikom brzinom proleti krozušce u jednjak. Muskulatura jezika i nepca, farinksa i larinksa predstavlja, prema tome,glavnog pokretaca zalogaja pri gutanju. Da prenos zalogaja u farinksu nije usmeren

kontrakcijom muskulature, vec probijanjem komprimovanog vazduha kroz mesto najmanjemotpora, vidi se po tome što se zalogaj naprost diže u nos ako nazofarinksna porta nijezatvorena, kao npr, kod peritonzilarnog apscesa ili paralize mekog nepca ili izlazi kroz otvorna vratu, ako postoji neka, makar i mala fistula farinksa. Najvažniji deo akta gutanja je, prematome, faringealni deo, pa je i velik broj disfagija posledica patoloških poremecaja u tomepodruc ju.

Ako je nenamerno došlo do gutanja nekog tela koje se ne koristi kao hrana (stranotelo), kao što su metalni novac, komad kosti ili veštacke vilice, i ono ce snažnom akcijomkompresije u farinksu kao katapultom da bude ubaceno u jednjak, te gotovo nikada nece dazastane u samom ušcu. Otpor koji ušce jednjaka pruža probijanju kompresije igra veliku ulogu

www.belimantil.info



3

u fiziologiji gutanja. I on je jedan od elemenata na kome se kompresija postepeno izgradjuje.Ako je mišicni otpor na ušcu premalen, zalogaj ulazi u jednjak bez brzine i bez delovanjakomprimovanog vazduha koji bi izazvao širenje njegovih zidova. Usled toga vremenom možeda dodje i do teških patoloških stanja u jednjaku (ahalazija kardije).

Gutanje je jedna od primordijalnih automatizovanih radnji cˇ

ovecˇ

jeg organizma. Zanjeno koordinisano odvijanje potrebno je putovanje nervnog nadražaja, koji je izazvan saperiferije (periferna klavijatura), ili putovanje nadražaja iz visceromotornih jedara vagusaputem centralnog nadražaja (centralna klavijatura), ili oba zajedno. Obostrani prekid vagusaukida koordinaciju i onemogucava gutanje, dok unilateralni prekid nema u tom smislu težihposledica.

Muskulatura usana, jezika, mekog nepca i farinksa igra odlucujucu ulogu u artikulacijiglasova našeg govora, a narocito konsonanata. Ona zauzima razne karakteristicne položajeprilikom artikulacije, a konsonantni glasovi se stvaraju njenom pomoci u artikulacionojšupljini. Artikulaciona šupljina vrlo je slicna opisanoj kompresionoj šupljini, a razlikuje se od

nje po tome što obuhvata pored faringealne još i usnu duplju, što kompresiju vazduha neproizvodi faringealna vec respiratorna muskulatura kroz otvoreni larinks i što je kompresijavazduha manja nego pri gutanju. Ipak je zanimljivo da se sagleda da ljudski govor koristi zasvoje oblikovanje istu muskulaturu, a u osnovi i istu radnju koja služi gutanju. Razvoj govoranije se odigrao na osnovu usavršavanja perifernih mehanizama u toku evolucije sisara sve docoveka, vec samo na osnovu istancane diferencijacije i bogacenja funkcije centralnog nervnogsistema. Promene u centralnom nervnom sistemu omogucile su da se razviju centri za govori da s uspehom koriste periferne mehanizme koji su odranije postojali, kao i osnovni modelnjihovog funkcionisanja.

Fiziološko znacˇ

enje tonzila. Valdejerov limfni prsten u ždrelu (Waldeyer) sastoji se odnepcanih krajnika (tonsillae palatinae), treceg krajnika (tonsilla pharyngica), limfnihaglomerata oko faringealnog otvora Eustahijeve tube (tonsillae tubariae), limfnih aglomerataneposredno iza zadnjeg nepcanog luka (striae laterales), limfnih aglomerata na bazi jezika(tonsillae linguales), a zatim još i od solitarnih i agregiranih limfnih folikula u sluznicizadnjeg zida ždrela. Svi ti submukozni limfni aparati nalaze se neposredno pod epitelom. Oninemaju aferentnih limfnih sudova, vec raspolažu samo eferentnim sudovima. Oni vode upovršne i duboke limfne cvorove na vratu, kao i u retrofaringealne limfne cvorove. Ovi su,opet, medju sobom vezani anastomoticnim limfnim sudovima. Na taj nacin postoji okosubmukoznog limfnog prstena u ždrelu i povezan prsten limfnih cvorova na vratu.

U fiziološkim prilikama krajnici nemaju neku samostalnu ulogu, vec se uklapaju ufunkciju limfnog sistema uopšte, a narocito onog njegovog dela koji u obliku subepitelnogstratuma u sluznicama igra aktivnu ulogu u resorpciji otopljenih supstancija u epitelu, kao štoto rade i Pajerove ploce (Peyer) u tankom crevu.

Funkcija limfnih aparata u telu nije poznata u tancine, kao što nije potpuno utvrdjenani uloga koju vrše limfociti u tkivnim pukotinama i medju celijama. Zna se da limfocitniaparati igraju vrlo veliku ulogu u toku procesa varenja u crevu. Utvrdjeno je da mnogo stotinahiljada limfocita prolazi iz sluznice u lumen creva u toku varenja. Na osnovu tog velikogutroška limfocita može da se zakljuci da je njihova uloga u procesima resorpcije velika. Isto

www.belimantil.info



4

tako se danas limfni folikuli smatraju prolaznim formacijama, koje se stvaraju okomikroskopskih kapljica diferentne otopine koja je prodrla kroz sluzokožu. Oni stoga danasnose ime reaktivni centri, a vek im se ceni na 10 do 12 dana. Jedan deo njihove reakcijesastoji se i u stvaranju novih limfocita.

Kroz epitel krajnika prolaze limfociti na površinu u tako velikoj meri da epitel koji je prožet limfocitima dobiva mrežast izgled. Na nekim mestima, pak, limoficit izlaze urojevima kroz pore koje su sebi stvorili u mrežastom epitelu. Iz proucavanja takvihmikroskopskih slika može da se zakljuci da diferentni rastvori sa površine sluznice putuju usmeru koji je protivan putovanju limfocita, tj, da putuju u subepitelno tkivo. Zbog takvogstanja neki su autori nazivali krajnike strukturama koje su u fiziološkim prilikama ranjave.

Zbog mnogih nejasnoca koje postoje u poznavanju funkcije limfnih aparata u literaturimogu da se nadju podaci o razlicitim funkcijama koje su pojedini autori pripisivali tonzilama.Mišljenje da one imaju endokrinu funkciju osnovano je na cinjenici da žablje larve kojehranimo limfnim tkivom rastu brže od ostalih. Mikroskopska istraživanja tonzila, kao ni

klinicka iskustva, nisu mogla da potvrde to stanovište. Visok titar antitela koji može da senadje u tonzilama ne opravdava mišljenje da su one specijalizovani organi za borbu protivinfekcije, jer je limfocit sâm po sebi proizvodjac gama-globulina i sposoban za aktivnu uloguu procesu imunizovanja, a da se krajnik u celini ne razlikuje po tome od ostalih limfnihorgana. Mišljenje da tonzile igraju pozitivnu ulogu u nekoj "tihoj imunizaciji" organizma nijemogla da se održi. Pokazalo se, naprotiv, da kontakt koji preko njih imaju mikroorganizmisa svojim domacinom vecinom ispada na štetu domacina (fokalne infekcije, difterija,poliomijelitis). Prema tome, danas smatramo krajnike više ulaznim vratima za bakterije iviruse negoli ogranom za odbranu i imunizaciju. Odbrambena moc tonzila prema infekcijamaima fakultativni znacaj. Ona dolazi do izražaja samo onoliko koliko reakcijska funkcija

limfnog tkiva može da pruži u toku drugih procesa resorpcije i metabolizma.U borbi protiv infekcije tonzilama je neophodna potpora imunobioloških procesa od

strane citavog organizma. To se najbolje vidi po tome što nepcani krajnici ne mogu da odoleni banalnoj infekciji ako je opšte stanje imunosti narušeno (npr, kod leukemije, agranulocitozei dr).

Velika uloga limfnog aparata u organizmu u toku anabolickog procesa dolazi doizražaja i u tome što njegova živahnija funkcija sa aktivisanjem reakcijskih centara pocinjetek posle rodjenja i što rascvat njegovog razvoja traje samo do završteka puberteta. U skalusa opadanjem anabolickih procesa, pa i jacine metabolickih funkcija u starosti, jeste i

dalekosežna involucija limfocitnog aparata. U limfnim cˇvorovima starih ljudi gotovo ni nemalimfnih folikula. Nepcani krajnici mogu da budu toliko atroficni da se cini kao da je izvršenatonzilektomija. Tu atrofiju donekle priprema i sama fiziološka funkcija limfocitnog aparata jer se kratkotrajni život svakog reakcijskog centra završtava zgušnjavanjem retikuluma unjegovoj sredini. Prema svemu što znamo, limfocitni sistem coveka prvi je od svih sistemanjegovog organizma koji podleže starenju, tako da je posmatran sa stanovišta toga sistemacovek od 25 do 30 godina vec jako ostareo.

Na osnovu svega može da se kaže da nepcani krajnici u fiziološkim prilikama vršekontrolu nad resorpcijom otopljenih diferentnih supstancija koje prodiru sa površine sluzniceu dubinu. U toku te aktivnosti oni stvaraju nove limfocite koji i sa svoje strane vrše funkcije

www.belimantil.info



5

svojstvene limfocitima. Mrežasta gradja njihovog epitela i retikulo-endotela jako usporava toktkivnih tecnosti te, prema tome, nepcani krajnici deluju donekle i poput filtra. Pomenutasvojstva mogu sekundarno da budu od koristi u lokalnoj borbi protiv bakterija i virusa.

Mišljenje da Valdejerov prsten ima prvenstveno zadatak da štiti donje vazdušne puteve

i organe od infekcije nema osnove. Infekcija donjih vazdušnih puteva obicˇ

no dolazi iz gornjihi preskace Valdejerov prsten. Pored toga je odbrambena moc Valdejerovog prstena protivinfekcije samoe relativne vrednosti.

2. Urodjene nepravilnosti oblika

Najcešca i najvažnija urodjena greška oblika u ovoj regiji je rascep usana i nepca(cheilo-gnatho-palatoschisis). Ona se javlja kao posledica recesivnog naslednog faktora, kojidovodi do klinickih manifestacija kad je prisutan u oba roditelja. Razlike u stepenumalformacije mogu da budu vrlo velike. Katkada je neznatni kolobom na usni ili samo malirascep uvule jedini znak da postoji genotipsko oštecenje hromozoma. Ne treba stoga da se

iznenadimo ako naoko normalni roditelji dobiju dete sa palatoshizom. Ako je poznato da unekoj porodici ima takvih pojava onda se preporucuje da se ispita pre braka porodica iz kojedolazi drugi roditelj na karakteristicne, pa makar i neznatne znakove nasledne opterecenosti.

Pojava rascepa nepca raširena je gotovo jednako medju svim populacijama na zemlji.Svuda dolazi otprilike jedan slucaj rascepa na 1000 porodjaja. U novije doba veci broj autoraupozorio je na to da ova malformacija retko dolazi sama, vec da je mnogo cešca udružena sadrugima koje se kao i ona takodje svode na nepravilnosti u razvoju mezenhima. Takvemalformacije su situs viscerum inversus, urodjene anomalije srca i velikih krvnih sudova,sindaktilija itd. Na tu osnovu svodi se i cinjenica da je opšta životna sposobnost takve

odojcˇ

adi umanjena, što dovodi i do povecanog mortaliteta u odnosu na normalnu decu. Premanekim autorima, i intelektualne sposobnosti kod tako obeleženih individua slabije su razvijene.Nije poznato u kojoj meri mogu i spoljašnji faktori (ishrana, vitamini, infekcije) prekogravidne majke da uticu na stvaranje rascepa, ali ima eksperimenata koji toj mogucnosti dajuneku osnovu.

Rascep gornje usne, kao i rascep nepca, može da postoji sâm za sebe ili da sekombinuje jedna s drugim u raznim gradacijama. Rascep usne može da bude jednostran iliobostran. Ako je naznacen samo malim usekom na donjem rubu usnog crvenila, onda se zovekolobom. Nepotpuni rascep usne ide od slobodnog ruba samo do nosnog vestibuluma, apotpuni rascep usne ulazi u njega i odvaja nosno krilo od ostalog dela nosnog otvora.

Ako je potpuni rascep gornje usne razvijen na obe strane, onda medju rascepima ostajeu sredini gde bi trebalo filtrum da bude samo malo kožno ispupcenje koje visi na pokretnomdelu nosnog septuma. Rascep nepca može da bude takodje jednostran ili obostran, nepotpunili potpun. Najcešce se nepotpuni rascep nepca javlja u obliku dvostruke uvule. Postoje mnogevarijacije - od toga stanja do medijalnog rascepa citavog mekog nepca. U težim slucajevimamože uz citavo meko nepce da bude zahvacen i deo tvrdog nepca. U najtežim slucajevimazahvaceni su rascepom citavo meko i tvrdo nepce, pa još i alveolarni nastavak.

Ako kroz rascep nepca možemo, gledajuci iz usne duplje prema nosu, da vidimo samo jednu nosnu duplju, rascep je jednostran. U tim slucajevima vomer, makar i jako iskrivljen,

www.belimantil.info



6

doseže prema dole do nepcanog nastavka nerascepljene strane. Ako gledajuci iz usne dupljekroz rascep prema nosu vidimo obe nosne duplje, rascep je obostran. Obostrani rascep, akozahvata i alveolarni nastavak, zaobilazi sa jedne i druge strane intermaksilarnu kost. U tomslucaju ona štrci napred i u vis, nošena vomerom, kao posledica gubitka korelacije sasusednim organima u toku procesa rastenja. Potpuni i obostrani rascep usne i nepca pruža

sliku vrlo teške malformacije (vucˇ

je ralje), koji za roditelje predstavlja tešku psihicˇ

ku traumu.Zbog toga traže da se ova ukloni što pre.

Buduci da novorodjence sa rascepom nepca ne može da sisa, a ni akt gutanja se neodvija na normalan nacin, potrebno je da lekar od prvog dana posveti najvecu pažnju ishranideteta. U vecini slucajeva moguce je strpljivim postupkom pomocu kašicice ishraniti detemajcinim mlekom. Gutanje je takvoj deci olakšano ako su glava i ledja podignuta iz ležecegpoložaja. Ukoliko dete ne prima dovoljno hrane na ovaj nacin, potrebno je da se hospitalizujei da se hrani majcinim mlekom pomocu želudacne sonde, koja se stavlja pri svakom obroku.Nakon nekoliko meseci i u ovim slucajevima uspostavice se akt gutanja, koji iako se razlikujeod normalnog, ipak može u celosti da ga zameni.

Do razvoja govora uopšte ne dolazi ako za to nema potrebnih uslova u artikulacionomaparatu. Stoga se trudimo da najpre uspostavimo funkciju usana. U tu svrhu poduzimamooperaciju (heiloplastiku) kad dete navrši 6 meseci života. Ako se radi o obostranom rascepui ako je rascep širok, onda operišemo u dve etape. Rascep nepca ne operišemo pre drugepolovine druge godine života, a i u tome slucaju ogranicavamo svoje operativne zahvate samona rekonstrukciju mekog nepca (uranoplastica partialis), iako je možda i tvrdo necperascepljeno. Pokazalo se da i najbolje planirani i izvršeni plasticki zahvati u podruc ju tvrdognepca pre izbijanja mlecnih zuba zadržavaju razvoj koštanog nepca i alveolarnog nastavka ipostaju povod za nastajanje teških funkcionalnih i kozmetickih nedostataka u kasnijim

godinama života. Parcijalnu uranoplastiku, prema tome, pretvaramo u potpunu plastiku tekposle pete godine života. Princip svih tih plastickih zahvata istice potrebu da rekonstruišemosva tri prirodna sloja nepca, a u podruc ju mekog nepca narocito njegovu muskulaturu. Važanzadatak plasticke rekonstrukcije je i formiranje nosnog vrška, koji cesto i posle uspelerekonstrukcije nepca daje licu bolesnika neželjenu stigmatizaciju. U tu svrhu potrebni sukatkad i naknadni korektivni operativni zahvati u toku od nekoliko godina. Plan lecenjaobuhvata vec od pocetka i saradnju sa stomatologom i fonijatrom. Ortodontske proteze ifonijatrijske vežbe treba da osposobe artikulacioni aparat za dobru funkciju govora još prepolaska deteta u školu.

Na žalost, nije mali broj dece kod koje govor nakon uspelih rekonstruktivnih operacija

nepca nije bolji nego što je bio pre operacije. Govornih nedostataka ima nekoliko, ali senajviše istice otvorena unjkavost (rhinolalia aperta). Ona nastaje na taj nacin štonazofarinksna porta ostaje otvorena i kod formiranja onih konsonanata koji ne smeju da imajunazalni prizvuk. Taj prizvuk se preko njih prenosi i na susedne vokale u reci, pa govor usledtoga može da postane gotovo nerazumljiv. Buduci da se na kompresiji vazduha uartikulacionom prostoru izgradjuje i napetost ekspiratornih organa koji daju glasu sonornosti jacinu, kod ovih bolesnika i taj kvalitet govora izostaje. Emisija glasa im je tiha, bezvucnai monotona.

Ako dete koje je sazrelo za školu uprkos prethodnom hirurškom zatvaranju rascepane može da govori dovoljno razumljivo, potrebno je da se pristupi novom operativnom

www.belimantil.info



7

zahvatu. Taj zahvat (faringoplastika) treba da omoguci zatvaranje nazofarinksne porte premapotrebama artikulacije, a da disanje na nos bude nesmetano. Metoda kojom se služimo(Podvinec, 1949) osniva se na izgradnji mišicnog zida koji kao produžetak mekog nepca silaziu hipofarinks i gubi se na njegovom zadnjem zidu. U tako izrgadjenoj mišicnoj pregradi ostajeotvor precnika 12-14 mm. On služi za disanje, a smešten je tako blizu baze jezika da ga ona

svakom prilikom može prema potrebi da pokrije ili otkrije. Na taj nacˇ

in formira se novanazofarinksna porta. Posle operacije, a uz saradnju fonijatra, obicno postižemo da našibolesnici imaju zvucan, glasan i dobro artikulisan govor. Opisana operacija može sa jednakodobrim uspehom da se upotrebi i u drugim slucajevima u kojima postoji trajna otvorenaunjkavost, kao što su okultna palatoshiza, pareza mekog nepca, ožiljno nepce posle traumeitd.

Urodjene ciste i fistule vrata. Složeni razvoj ove regije u rano doba fetalnog životadovodi najpre do izgradnje škržnih lukova i udubina, a posle do njihovog išcezavanja, takoda od njih preostaju samo neki derivati. Ako je regresija škržnog aparata nepotpuna, može dadodje do toga da se održe neki epitelni hodnici i u postfetalnom životu. To se kod coveka

najcešce dešava ako se sacuva epitel jednog dela trece unutrašnje škržne udubine. Uslucajevima kad je takav hodnik potpuno razvijen, on polazi od zadnjeg nepcanog luka, pase spušta medju ograncima arterije karotis eksterne na vrat, da bi se otvorio u obliku fistulenegde na prednjem rubu sternokleidomastoidnog mišica, a katkad cak i blizu juguluma. Tepatološke formacije zovemo lateralnim fistulama vrata, pa i onda ako su nepotpuno razvijene,tj, ako imaju samo jedan otvor. Ako nemaju ni jedan, one dobijaju cistic an oblik, pa govorimoo lateralnim cistama vrata.

Medijalne fistule na vratu poticu od nepotpune regresije izvodnog kanala štitastežlezde, koja je i sam derivat ventralnog dela druge i trece škržne udubine. One se otvaraju

malim otvorom iz kojeg se cedi mukozni ili muko-purulentni sekret, u medijalnoj liniji vrata,negde izmedju jezicne kosti i istmusa štitaste žlezde. Unutrašnji otvor ovih fistula može lakšeda se prikaže negoli kod lateralnih, npr, pomocu punjenja mlekom. Otvara se u foramencoecum linguae.

U svim slucajevima urodjenih fistula i cista umesno je operativno odstranjenjepatološkog tkiva. Ovo je potrebno stoga što su zapaljenja u tim hodnicima cesta, što bolesnicisekreciju iz fistule osecaju kao trajnu smetnju i, najzad, i zbog toga što embrionalni derivatibez odredjene funkcije mogu da budu povod za stvaranje malignih tumora (branhiogenikarcinomi).

3. Povrede usne i ždrelne duplje i vrata

Tipicnu povredu nepca i gornjeg sprata ždrela (epifarinksa) vidjamo ne tako retko kodbolesnika koji su pali na lice dok su neki veci šiljati predmet (drveni štap, olovku ili pištaljku)držali u ustima. Vecina tih povreda zarašcuje bez traga nakon odstranjenja svih cestica stranogpredmeta. Potrebno je da se tacno pregleda gornji sprat ždrela, jer u njemu mogu bezsimptoma da se zadrže veci delovi toga predmeta, pa da kasnije izazovu ulceracije i nekroze.Kod ovih povreda narocito je važno da se dâ na vreme antitetanusni serum.

www.belimantil.info



8

Sluznica usne duplje izvrgnuta je prilikom žvakanja hrane mnogim sitnim traumama,ali je ovde lokalni imunitet tkiva mnogo veci nego na mnogim drugim mestima, tako da retkodolazi do gnojnih procesa usled manjih trauma. Dosledno tome, mali ali tvrdokorni ulcerativniprocesi treba da izazovu sumnju da priroda oboljenja ne odgovara zapaljenju vec, možda,zlocudnom izraštaju.

Povreda vrata tupom silom dešava se prilikom tuce, na radu, u sportu, a najcešceprilikom pada na stepenicama ili na ivicu stola. One obicno nisu teške, a njihovo lecenjezavisi uglavnom od stepena povrede larinksa. Može da se radi o edemu, hematomu, pa ifrakturi larinksa sa pojavom akutne stenoze, tako da je potrebno hitno izvršiti traheotomiju.U slucaju frakture larinksa vazdušni put može da dobije komunikaciju sa perilaringealnimvezivnim tkivom. U tim slucajevima razvija se supkutani emfizem i to utoliko brže ukoliko je istovremeno disanje kroz stenozu teže. Buduci da kod nekih bolesnika stenoza može da serazvija postepeno, dobro je hospitalizovati svakog teže povredjenog bolesnika.

Sudski slucajevi iziskuju vrlo pažljiv opis i ocenu, narocito s obzirom na vidljive

tragove povreda na koži. Specificna vrsta povrede je pokušaj vešanja. Pokazalo se da se velikibroj nesrecnih koji još pokazuju znake života može da spase uprkos stuporu ili komi, ako sehitno izvrši traheotomija i uz veštacko dovodjenje kisenika i bronhoaspiraciju stvore povoljniuslovi za reanimaciju. Kod unesrecenih koji ne pokazuju znakove stenoze larinksa u momentuvracanja k svesti edem larinksa može da nastupi kasnije. Stoga i kod tih bolesnika trebaracunati sa potrebom traheotomije, koja treba da se izvrši pre nego što nastupi teško disanjeusled stenoze.

Kod povrede oštrim predmetom može da dodje do vanredno teških ranjavanja sapresecanjem vecine vratnih organa. Pri tom povreda velikih krvnih sudova, tj, karotidne

arterije i unutrašnje jugularne vene, predstavlja izuzetak, jer se sudovi redovno ugibaju premanazad pod pritiskom oštrog predmeta, pa makar to bio i brijac. Larinks je vecinom presecenu podruc ju krikoida. Usled teškog hroptanja, stenotickog disanja i izlivanja penušave krviobicno postoji vrlo teška slika. Uprkos tome, pomocu hitne traheotomije i pomocu primarnogzašivanja larinksa i vratnih mišica bolesnik može da se izleci u toku nekoliko nedelja.

Kod strelnih povreda lecenje i prognoza zavise od topografije strelnog kanala, povredevelikih krvnih sudova i živaca, kao i od toga da li je projektil zaostao u teško pristupacnimdelovima vratne kicme. U nekim od tih slucajeva potrebna je takodje hitna traheotomija, a udrugim, ako postoji povreda jednjaka, bice potrebno spreciti infekciju medijastinumaantiinfektivnim sredstvima i hirurškim metodama.

Sluznica usne i ždrelne duplje izložena je i termic kim povredama pri uzimanju odviševruce hrane. Vredno je pažnje kako dobro sluznica podnosi dosta visok stepen toplote uobicnim prilikama pri ishrani, kad znamo da supa koju jedemo ima 70-75°C. Teže opekotinesu retke. Uzimanje tople hrane cini najviše štete na onim mestima na kojima se u aktu gutanjazalogaj najduže zadržava, a to je u donjem delu jednjaka iznad kardije.

Teže opekotine vidjaju se katkada kod radnika koji su izloženi uticaju vrelih tecnostiili para. U teškim slucajevima mogu da dodju u obzir traheotomija zbog edema larinksa, kaoi stavljanje sonde za ishranu kroz nos zbog akutne disfagije.

www.belimantil.info



9

Hemijske povrede usana, kao i usne i ždrelne duplje relativno su ceste i spadaju upodruc je korozivnih povreda aerodigestivnih puteva. I kod hemijskih povreda najteže promenenastaju u jednjaku, a samo izuzetno u srednjem i donjem spratu ždrelu. Hemijsko korozivnosredstvo prolazi prilikom gutanja relativno brzo kroz usnu i ždrelnu duplju, jer to odgovaraprirodnom aktu gutanja. Ako je, naprotiv, poremecen akt gutanja, štetni zalogaj zadržava se

duže u ždrelu, pa sloj sluzi koji prekriva sluznicu nije više dovoljna zaštita protiv korozivnogdejstva.

Kao posledica dubokih hemijskih oštecenja tkiva dolazi u ždrelu do ulcerativnihprocesa koji se završavaju stvaranjem masivnog ožiljastog tkiva. Ono sužava ili zatvara ulazu grkljan i jednjak. Nakon dovršene epitelizacije ulcerativnog procesa potreban je obicno nizplasticko-rekonstruktivnih operacija da se ponovo uspostavi zjap ždrela i oslobodi ulaz ugrkljan i jednjak. Do toga vremena bolesnici dišu na traheostomu, a hrane se putemgastrostome. Dešava se da odrasli ljudi, a još više deca, nepažnjom uzmu nekoliko gutljajanekog hemijskog sredstva koje nije toliko štetno po svom dejstvu na sluznicu, kao što subenzin, rastvori lizola, tecnosti za vaginalna ispiranja, petrolej itd. Ovom, kao i svakom

prilikom treba da se upozori na to da hemijska sredstva sa korozivnim dejstvom ne smeju dase drže u domacinstvima, a druga ne smeju da budu u bocama koje lice na one koje sadržepica ili tecnosti koje služe za pripremanje hrane.

I elektric ke povrede u ovom podruc ju tela mogu da dovedu do težih opekotina nausnama. To se najcešce dešava kod dece koja stave aktivne krajeve eletricnog provodnika uusta. Ulceracije usana su obicno duboke te mogu pri zarašcivanju da dovedu do stvaranjaožiljaste mikrostome. U takvim slucajevima potrebno je da se uspostavi funkcija usanaplasticko-rekonstruktivnim zahvatima.

Strana tela predstavljaju specificˇ

ni nacˇ

in povrede koji može da bude opasan po životbolesnika. Lake slucajeve predstavljaju ozlede ribljim kostima, koje imaju narocitu sklonostda se zabodu u palatinalne i lingvalne tonzile. Bolesnici osecaju bol pri svakom gutljaju imogu da odrede stranu na kojoj se strano telo nalazi. Vršak riblje kosti obicno viri iz tkivate može da se odstrani bez anestezije uz pomoc faringoskopije ili laringoskopije. Uhipofarinksu mogu da zaostanu samo velika strana tela ili takva koja su se zabola u tkivo.Medju prvima najcešce se radi o velikim neprožvakanim zalogajima. Ako su istovremeno kodbolesnika poremeceni refleksi gutanja, kao npr, u pijanom stanju ili u epileptickom napadu,može odmah da dodje do ugušenja, time što zalogaj legne na ulaz u larinks.

Mnogo cešce nalaze se strana tela u donjem spratu ždrela kod male dece, pa i kod

odojcˇadi. Upravo je neshvatljivo kako usled nedovoljne pažnje okoline dolaze u usta takvedece predmeti kao što su: eksercici za pricvršcivanje hartije, metalni novac, kosti i hrksavice,plod cicka, koštice od šljiva, otvorene i zatvorene igle bašlije itd. Kod dece sva strana tela udonjem spratu ždrela izazivaju teške smetnje u disanju i u tim slucajevima potrebna je hitnapomoc. Buduci da kod male dece pregled indirektnom laringoskopijom ne dolazi u obzir,odmah se pristupa direktnoj laringoskopiji uz upotrebu lake površinske anestezije (pažljivaupotreba seria 0.5%-tnog pantokaina i adrenalina). Kroz laringoskop kojim vršimo pregledpristupamo odmah i vadjenju stranog tela podesnim hvataljkama. U nekim slucajevima to jelako da se izvrši, dok je u drugim teško da se oslobodi strano telo ako je zabodeno dubokou tkivo. Tako smo vec nekoliko puta našli eksercic za pricvršcivanje hartije zaboden u zadnjizid farinksa, igle zabodene dosta duboko u sluznicu itd. Ako usled prirode sluc aja ili usled

www.belimantil.info



10

uslova u kojima lekar pruža pomoc nije moguce da se odmah ukloni strano telo i uspostavislobodno disanje, indikovana je traheotomija. Sve intervencije u vezi sa stranim telom uhipofarinksu kod dece takve su prirode da treba bolesnika hitno uputiti u najbližeotolaringološko odeljenje, koje je opremljeno za pružanje pomoci u takvim slucajevima.Potrebno je da se uputi dete u takvo odeljenje i onda kad postoji ma i najmanja sumnja na

strano telo u hipofarinksu, pa makar se ona osnivala samo na anamnesticˇ

kim podacima.

Strana tela mogu da prodru u ždrelo ili u tkiva vrata i spolja kao posledica uboda ilistrelne ozlede. Za njihovu dijagnozu i lecenje važe opšti hirurški principi.

4. Zapaljenje usne i ždrelne duplje

Ova zapaljenja mogu da budu neinfektivna, kao što su alergicka, ili infektivna, kao štosu ona koja izazivaju bakterije i virusi. Posebno razmatranje zaslužuju specificni granulomi.Hronicna zapaljenja mogu da imaju hipertroficki ili atroficki stadijum.

Zapaljenje usne (cheilitis). Narocitu pažnju zaslužuje alergijski heilitis. Pojavljuje sevecinom kao profesionalno oboljenje kod osoba koje radu u industriji konoplja ili svile, gdese niti prstima dovode u dodir sa usnama. Usne su zadebljale, teže pokretljive, injicirane,pokrivene nežnim krustama, pod kojima se nalaze ragade. Bolest je hronicnog karaktera imenja se u svome toku, obicno u zavisnosti od profesionalnog kontaka s alergenom. Lecenjese sastoji u odvajanju bolesnika od kontakta s alergenom i u primeni antialergijskih lekova.

Ima i slucajeva tvrdokornog alergijskog heilitisa koji je posledica senzibilizovanja nanutricione alergene. Cesto je vrlo teško da se odrede, tim više što se obicno radi o osobamakod kojih kožni testovi pokazuju mnogostruku senzibilizaciju na respiratorne i nutricione

alergene i na lekove. Oboljenje se javlja ponajviše u obliku hronicˇ

nog Kvinkeovog edema(Quincke) koji traje godinama, a njegova jacina je promenljiva. Dugotrajno postojanje edemadovodi na kraju i do fibroznog zadebljanja usana (macrocheilia). U lecenju idemo prvenstvenozatim da otkrijemo specificni alergen i da ga uklonimo. Pored toga, upotrebljavamo inespecificnu senzibilizaciju (npr, suptivakcinu). U slucaju razvijanja fibrozne makroheilijenastojimo da utvrdimo mogucnost traumatskog porekla. Ako su smetnje u funkciji i spoljnjemizgledu teže, onda dolazi u obzir operativno lecenje u obliku klinastih ekscizija.

U diferencijalnu dijagnozu ulaze i hronicni heilitisi koji su izazvani ultravioletnimzracima, a pojavljuju se pretežno kod ljudi koji su stalno njima izloženi, kao mornari,milicioneri, poljoprivredni radnici i dr. Lecenje sprovodimo pomocu masti koje pružaju zaštitu

od ultravioletnog zracˇenja.

Herpes labialis je virusno oboljenje koje se ocitujue karakteristicnom lokalnommanifestacijom u koži usne. Na ovecem lako infiltrisanom podruc ju usadjeno je u epidermunekoliko mehurica, koji su puni mutne tecnosti. Okolina je lako injicirana. Herpes traje obicnonekoliko dana, a može da ga prati povišena temperatura (herpes febrilis). Prolazi bez ožiljaka,ali sklonost ka recidivima ostaje.

Kod nekih opštih oboljenje on se javlja cesto (epidemicni meningitis, redje otogenimeningitis i dr). Kod nekih žena pojavljuju se recidivi gotovo prilikom svake menstruacije.

www.belimantil.info



11

Ova opažanja govore za to da je virus u organizmu prisutan dugo vremena, a za njegovomanifestovanje potrebne su neke promene u telu. Lecenje je usmereno na osnovu oboljenja.

Akutna zapaljenja sluznice usne i ždrelne duplje idu uporedo sa velikim brojemegzantemnih infekcija. Uporedo sa egzantemom u koži javlja se i enantem u sluznici. Kod

nekih oboljenja enantem ima i dijagnosticˇ

no znacˇ

enje (Koplikove pege kod morbila,karakteristican izgled jezika kod skarlatine i tifusa). Smanjenje sekrecije iz pljuvacnih žlezdakoje prati teško febrilno stanje prilikom opštih infekcija i septickih oboljenja takodje pomažerazvoju stomatitisa pod uticajem mikroorganizama iz usne duplje. Karakteristicni nalaz kodtežih febrilnih stanja je jezik sa injekcijom njegove sluznice, koja je obložena na gornjojpovršini žuckastobelom naslagom.

I lakši poremecaji opšteg stanja ili lokalnog imuniteta sluznice u usnoj duplji(nedovoljno održavanje higijene zuba) mogu da dovedu do mestimicnog defekta u epitelu uprecniku od 1 do 3 mm, sa lakom infekcijom sluznicom oko njega. Plitko dno defektaobloženo je tankom naslagom fibrina. Efloerscencije su obicno višestruke i razasute u

predvorju usta i u usnoj duplji (stomatitis aphthosa). Ako su prisutne u velikom broju, anarocito kod dece, one predstavljaju neugodnu zapreku pri ishrani. Pracene su bolovima isalivacijom. Za lecenje je nužno higijensko održavanje zuba (cišcenje zubnom cetkom ipastom posle jela) i tuširanje svake afte nosacem vate koji je namocen u 10%-tni rastvorsrebrnog nitrata. Pored toga, dobro je da se dâ u vecoj kolicini vitamin C i kompleks vitaminB per os u toku nekoliko dana.

Posebnu vrstu stomatitisa predstavlja skorbutno zapaljenje koje nastaje uslednedostatka vitamina C u telu. Danas se ovo oboljenje retko vidja u punom razvoju, koji jeranije bio poznat kod moreplovaca, zatvorenika i dr. Danas vidjamo samo abortivne oblike.

Gingiva je otecˇ

ena, sundjerastog izgleda i na dodir lako krvavi. Uzimanje vitamina C per oskao i sveže hrane koja ga sadrži u vecoj kolicini (limunov sok, povrce) dovodi brzo doizlecenja.

Stomatitis ulceromembranacea (angina Plaut-Vincenti) je unilokularno i multilokularnozapaljenje u sluznici usne duplje, koje se odlikuje dubljom ulceracijom. Obicno zahvata jednuili dve tonzile, ali prelazi i na sluznicu nepcanih lukova ili nepca. Isto tako može da buderazvijena i na sluznici obraza. Defekti su nejednako ograniceni, nepravilnih rubova. Defektu sluznici obložen je prljavim fibrinskim naslagama iz kojih se širi neugodan zadah.Zapaljenje u okolini je neznatno. Temperatura tela može da bude nešto povišena. Briz izulkusa pokazuje gotovo u cistoj kulturi simbiozne uzrocnike, spirohetu bukalis i bacilus

fuziformis. Za lecˇenje se preporucˇuje antibioticˇka terapija hloramfenikolom. U roku odnekoliko dana ulceracije nestaju i ne ostaju tragovi u sluznici.

Zapaljenja koja su ogranicena samo na jezik dovode do raznih vrsta glositisa. Nekaod njih su sasvim površinskog karaktera, kap što je glositis Hanteri, koji se javlja samo navršku jezika. Tu bolesnik osea kao da ga nešto pece. Vršak jezika je injiciran, a sluznica nanjemu je izgladjena. Ovo oboljenje se javlja kao rani znak perniciozne anemije, te sepreporucuje ispitivanje bolesnika u tom smislu.

www.belimantil.info



12

Površinski oblik zapaljenja je i crni obloženi jezik (lingua nigra). Hiperkeratoticnivršci jezickih papila ne ljušte se u jednakoj meri kao u normalnom stanju, vec ostaju u vezisa svojom podlogom, a pod uticajem cvrstih i gasnih supstancija iz usne duplje dobijaju crnuboju. Stanje ukazuje na nepravilnost u procesima varenja, pa u tom smislu treba da sepreduzme lecenje. Lokalno lecenje nije potrebno. Nasuprot tome, lingua geographica

(nepravilne brazde u obliku crteža na gornjoj površini jezika) i lingua scrotalis (lobularnaispresecanost tela jezika, a narocito lateralnih rubova) ne predstavljaju nikakvo oboljenje, vecizraz konstitucionih c inilaca.

Duboka zapaljenja jezika mogu da nastanu od dubljih penetrantnih povreda (ujed,ubod) ili od pljuvacnih žlezda i limfnih cvorova, koji su neposredno pod njim. U tom slucajuzapaljenje brzo dobija oblik difuzne infiltracije i širi se na c itavo telo jezika. To se najcešcedešava u prikljucku na gnojno zapaljenje sublingvalne žlezde ili limfnih cvorova koji leženeposredno pored njih. Jezik postaje otecen i upadljivo crven, slabo pokretan i jako bolan(glossitis phlegmonosa). Obicno se flegmona širi i na citavo dno usne duplje iznad mišicneploce koju cini dijafragma oris. Dno usne duplje je podignuto, oteceno i edematozno. Spoljana vratu u submentalnoj regiji u tom stadijumu obicno nema otoka. Ako otok postoji, anestaje u momentu kad bolesnik na zahtev lekara napinje usnu dijafragmu, to je dokaz da sezapaljenje još uvek odigrava iznad nje. Takva flegmona dna usne duplje i jezika zove seangina Ludovici. Ona može da se probije kroz dijafragmu usne duplje u submentalnu regijuvrata i u tom slucaju postoji otok i u toj regiji ali se ne gubi prilikom napinjanja usnedijafragme. Taj dijagnosticki simptom dobro je da se poznaje kad treba da se odluci da li jedovoljno da se izvrši incizija i drenaža u usnoj duplji ili treba da se pristupi spolja. Incizijaspolja potrebna je u svakom slucaju kada je flegmonozno zapaljenje prisutno ispod usnedijafragme, a kod drugih u težim slucajevima pristupamo na isti nacin.

Angina Ludovici može da nastane i od gnojnih procesa na vršku zuba koji su prešlina okolinu (parulis, gnojni periostitis). I od submentalnih limfnih cvorova koji lece ispod usnedijafragme može da dodje do flegmonoznog širenja u tkivu iznad nje i do punog razvojaangine Ludovici.

Flegmona dna usne duplje predstavlja vrlo ozbiljno oboljenje koje traži brzo i dobrousmereno sprovodjenje terapije. Mogu nastupiti komplikacije koje su opasne po život, a tosu: septicko stanje, brza inanicija i edem larinksa. Prema izvoru infekcije, ona je cestomešovita, pa su uz aerobne uzrocnike prisutni i anaerobi. Širenje flegmone je stoga naglo,temperatura je visoka i prostracija teška. Flegmonozni proces gotovo onemogucuje gutanjerhane i vode i time pripravlja inaniciju, koja u vezi sa septickim stanjem dobiva u toku od

1 do 2 dana vrlo opasan oblik. Edem larinksa gotovo uvek postoji u manjoj meri, ali cˇestodovodi i do znakova akutne stenoze koja preti ugušenjem. S obzirom na sve to, u svakomslucaju oboljenja potrebna je hospitalizacija i energicna antiinfektivna terapija. Cim je procesnapredovao u smislu prostracije, ili edema larinksa, potrebno je da se pristupi hirurškomlecenju, tj, inciziji i drenaži flegmonoznog podruc ja sa širokim pristupom kroz submentalnuregiju, a eventualno i traheotomiji. U slucaju blagovremene intervencije prognoza je dobra.

Akutno zapaljanje krajnika. Krajnici su skloni akutnom zapaljenju usled fiziološkeranjavosti svoje površine. Oni su izloženi agresiji bakterija, virusa i gljivica. Bakterijske

www.belimantil.info



13

infekcije su vecinom gnojne prirode. Virusne su kataralne, a gljivicna zapaljenja (mikoze)imaju blage oblike akutne ili subakutne prirode.

Akutno zapaljenje krajnika (angina) može da se ogranici samo na otok, crvenilo iedem, koji su praceni bolom (angina catarrhalis). Brzo se javljaju ostrvca gnojnog eksudata

na otvorima lakuna (angina lacunaris). Gnojni eksudat može da se proširi na površini krajnika(angina confluens) i da prekrije citavu površinu (angina purulenta). Teži oblici zapaljenjadovode i do nekroze u folikulima, koji su isprva žuckastosivi (angina follicularis), a posle unjima dolazi i do manjih gubitaka supstancije (angina necroticans). Prodor bakterija u tkivokrajnika dovodi brzo i do infekcije podrucnih limfnih cvorova na vratu. Njihovo podruc jeotice i postaje bolno. I koža nad limfnim cvorovima može da postane edematozna. Gutanje je otežano i govor nazalan usled infiltracije i slabije pokretljivosti nepcanih lukova.

Zajedno sa promenama u krajnicima, kao sedištu infekcije, javljaju se i opšti znaciinfekcije. To su visoka temperatura, glavobolja, klonulost i neraspoloženje, gubitak apetita ileukocitoza u krvi. Postoje razni prelazi medju slikama akutne infekcije, i to od lakšihporemecaja opšteg stanja, pa sve do teških slucajeva septicko-piemickih oboljenja. Odbranaod infekcije zavisi, naime, od lokalne sposobnosti odbrane (limfni cvorovi), od konstitucionihcinilaca, koji su dobrim delom porodicne prirode, i od kondicionih cinilaca, u koje trebaubrajati uzrast, stanje ishrane, ranije preležane infekcije itd.

Svakom bolesniku sa gnojnom anginom treba da se pruži nega koja se pruža u slucajuozbiljnog oboljenja. Razvoj bolesti treba da se budno prati. U pocetku bolesti sulfamidskipreparati per os mogu vrlo povoljno da deluju i da skrate bolovanje na svega nekoliko dana.Antibiotici treba da se upotrebe ako ova terapija nije donela željen uspeh. U tom slucaju trebada se ravnamo prema bakteriološkom nalazu i antibiogramu, koji treba u svakom slucaju da

se pribavi, vec prilikom prvog pregleda bolesnika. Bris se uzima pomocu sterilnog nosacˇ

avate, kao kod ispitivanja na difteriju. Diferencijalnodijagnosticki, difterija dolazi u svakomslulaju u obzir, kako kod dece, tako i kod odraslih. Na osnovu same klinicke slike difterijune možemo nikada sa sigurnošcu da iskljucimo. Ako se radi o slucaju u kojem je potrebnabrza orijentacija kod bolesnickog kreveta, korisno je da se napravi razmaz an staklenoj plocii bojadiše po Najseru (Neisser) i po Gramu (Gramm). Ako se radi o difteriji, obicno nalazimoLeflerove bacile (Löffler) kako pokrivaju citavo vidno polje mikroskopa. Ako slika bolestiuzima septicki ili piemicki tok, potrebno je izvršiti hospitalizaciju bolesnika. Tom ce prilikomda se utvrdi da li postoji potreba da se krajnici operativno odstrane u "vrucem stadijumu".

Zajedno s akutnom infekcijom krajnika ide vrlo cesto i infekcija ostalih delova limfnog

prstena u ždrelu. Gnojni folikuli mogu da se primete u bocˇ nim limfnim strijama (striaelaterales pharyngis), u agregiranim folikulima na zadnjem zidu ždrela, a narocito u trecemkrajniku. Kataralno ili gnojno zapaljenje faringealne tonzile (adenoiditis) može da nastupisamostalno, bez oboljenja palatinalnih tonzila, narocito kod male dece. Ako njezina oteklinanastaje zajedno s anginom, disanje na nos je jako otežano, a govor upadljivo unjkav(rhinophonia clausa). Samostalno zapaljenje treceg krajnika (adenoiditis) obicno je kataralneprirode. Ono se javlja kod odojcadi i male dece pod uticajem lakših respiratornih infekcija isklono je subakutnom toku. Takva deca teško dišu na nos, slabije sišu i slabo dobijaju utelesnoj težini. Izgledaju bleda i kod njih se javlja cesto, ali umereno povišenje telesnetemperature. Kataralno stanje izmenjuje se sa gnojnima, u toku kojih je i opšte stanje deteta

www.belimantil.info



14

pogoršano. U takvim zamasima infekcije dolazi do kataralnih i gnojnih zapaljenja u srednjemuvu putem ulazne infekcije kroz Eustahijevu cev. Iskustvo je pokazalo da je u sluc ajevimasuphronicnog adenoiditisa kod male dece, pa i kod odojcadi, najbolje da se uciniadenektomija. Ta mala operacija može u specijalistickim bolnickim odeljenjima da se izvršibez opasnosti, a sa dobrim izgledima za izlecenje.

Ako su akutne angine ponavljaju (angina recidivans) u kracim razmacima vremena,to je znak da su lokalne i opšte odbrambene sposobnosti umanjene i da je opasnost odkomplikacija znatna (npr, febris rheumatica). U takvim slucajevima treba da se preporucioperativno odstranjenje krajnika "u hladnom stanju". Kod mnogih bolesnika, a narocito koddece, postoji za sve vreme koje deli jedan recidiv od drugog zapaljenje podrucnih limfnihcvorova, koji su uvecani i osetljivi na dodir i tako pokazuju da infekcija nije konacnosavladana.

Akutna oštecenja koštane srži usled infektivnih bolesti, toksina ili lekova (piramidon,hloromicetin) mogu da dovedu do nestajanja granulisanih leukocita iz krvi (agranulocitoza).

To je teško opšte oboljenje koje cesto ima letalni ishod. Usled promena u koštanoj srži inedovoljnoj odbrani, krajnici su izloženi agresiji spolja, pa se bolest najpre javlja kaooboljenje krajnika, tj, agranulocitozna angina. Teška opšta slika oboljenja, kao sa nalazom ukrvi, upucuje na pravu dijagnozu. Lecenje je internisticko.

Kod dece i kod mladih ljudi neke angine kataralnog oblika mogu da imaju produžentok. Krvna slika pokazuje visok procenat monocita (30-35%). U tim slucajevima radi se omonocitarnoj angini, u kojoj promene na krajnicima imaju sekundarni znacaj, a primarniznacaj ima opšta virusna infekcija. Ona dovodi i do otoka veceg broja limfnih cvorova navratu.

I kod akutne leukemije oboljenje može da pocne pod slikom gnojne ili nekrotickeangine. I ona ima samo sekundarni znacaj, te nastaje usled slabije odbrane limfnog tkiva koje je izloženo agresiji u usnoj duplji. Lecenje je internisticko.

Medju lokalne gnojne komplikacije angine spada peritonzilarni apsces. On nastaje nataj nacin što se obilni gnojni eksudat skuplja u dubini neke tonzilarne kripte, odakle ne možeda nadje izlaz na površinu, jer je otvor kripte zatvoren usled otoka i fibroznih izlucina. Podpritiskom sadržaja zid kripte može da popusti te da prsne prema peritonzilarnom mišicnomtkivu, od kojeg ga deli samo perimizijum. U tonzilarnoj loži pocinje da se širi nakupina gnojai da potiskuje tonzilu iz lože. Prema mestu na kojem je tonzila potisnuta možemo da

zakljucˇimo gde se nalazi središte apscesa. Uglavnom ih možemo podeliti na antetonzilarnei retrotonzilarne, na gornje i na donje. Ako je apsces dosegao usled velike eksudacije znatnerazmere, prednji nepcani luk je jako pomaknut prema napred, crven je, infiltrisan inepokretljiv. U ovom stadijumu slika može da lici na tumor, ali kratko trajanje bolesti i jakbol upucuju na gnojno poreklo oboljenja. S druge strane se dešava da lekari zlocudne izraštajeu ovom podruc ju smatraju za apsces te vrše inciziju, koja nije trebalo da se uradi. Konacno,i kod difterije ima peritonzilarnih infiltrata koji nisu gnojne prirode i u koje ne treba da sedira.

Pocetni infiltrat u peritonzilarnom tkivu može da se izgubi pod uticajemantiinfektivnog lecenja (sulfamidski preparati, antibiotici). Ako je apsces vec razvijen,

www.belimantil.info



15

potrebno je da se izvrši incizija i drenaža. U tu svrhu izabira se na prednjem nepc anom lukuKjarijeva tac ka (Chiari). Ona leži na sredini zamišljene linije koja spaja koren uvule sadrugim donjim molarnim zubom. Incizija treba da bude plitka i da sledi pomenutu liniju. Iznje prodiremo prema središtu apscesa tupim instrumentom (nosna klešta ili hemostat), a priizvlacenju širimo njegove branše i tako stvaramo izdašnu drenažu. Bolesnik odmah posle toga

oseca znatno olakšanje. Sledeceg dana treba da se ponovo prošire rubovi inzicijeinstrumentom jer može lako da dodje do zadržavanja gnojnog sadržaja. Po potrebi treba toda se ponovi i narednih dana.

Peritonzilarni apscesi imaju veliku sklonost ka recidivima, koji se javljaju katkad i kodvrlo blagih angina. Usled zaostajanja ožiljnog tkiva posle peritonzilarnog zapaljenja apscesmože da postane tako nepristupacan da ga ne možemo na opisani nacin drenirati. U ovim iu svim drugim slucajevima ako ne uspe incizija peritonzilarnog apscesa, treba da se pristupioperativnom odstranjenju obolele tonzile "u vrucem stanju" (tonzilektomija "à chaud" - "ašo"). Na taj nacin uklanjamo žarište gnojenja i postižemo potpunu drenažu tonzilarne lože.

Tonzilektomija "à chaud" dolazi u obzir i kod onih peritonzilarnih apscesa koji pretedaljim komplikacijama, kao što je, npr, flegmonozni edem larinksa. To se narocito dešava kodobostranih peritonzilarnih apscesa.

Peritonzilarni apscesi mogu da nastanu i iz ogranka tonzilarnog tkiva koji su preostaliposle tonzilektomije, ako odstranjenje nije bilo potpuno. Lecenje je jednako kao i kodopisanih oblika, s tim što u hladnom stadijumu treba operativno da se odstrani ostatakkrajnika. Recidivi peritonzilarnih apscesa su indikacija za tonzilektomiju. Ako su krajnici ucelosti odstranjeni, apscesi se više ne ponavljaju.

Gnojno zapaljenje treceg krajnika može lako da dovede to gnojenja u podrucˇ

nimlimfnim cvorovima retrofaringealnog prostora (abscessus retropharyngealis). Tilimfnicvorovisu dobro razvijeni samo kod male dece, a kod starije su vec u toku involucije.Retrofaringealni apsces je stoga oboljenje ranog dec jeg uzrasta, a najcešce se javlja u prvojili drugoj godini života. Sakupljanje gnojnog eksudata u retrofaringealnom prostoru dovodido toga da se sluznica zadnjeg zida nosnog ždrela izbocuje prema napred sve više, tako danajzad, elasticno napteta, dodiruje hoane i meko nepce. Obicno apsces i dalje brzo raste, takoda se u njemu može sakupiti do 20 ccm, pa i više gnojnog eksudata. Usled toga se postepenoi sluznica zadnjeg zida u srednjem spratu ždrela, pa na kraju i u donjem spratu ždrela,izbocuje u velikoj meri prema napred. Meko nepce je na otok razapeto i potisnuto premanapred. Otok sužuje donji sprat ždrela u tolikoj meri da vazduh nema više slobodan pristup

u grkljan. Donji rub otoka može da se izbocˇuje neposredno nad ulazom u grkljan, tako dadolazi do teške dispneje i cijanoze. Ako u tom trenutku ne ispraznim apsces izretrofaringealnog prostora, dete može da se uguši.

Dijagnoza se obicno može lako da postavi. U anamnezi treba da se uzme u obzirkratko trajanje i brzi razvoj bolesti. Prilikom pregleda ždrela treba da se uoc i da je zadnji zidpomaknut prema napred i da se priljubio uz meko nepce. Znakovi zapaljenja na izboc enomzidu farinksa (crvenilo i edem) nisu jako izraženi. Katkad je potrebno vrlo hitno izvršitiinciziju a njeno izvršenje se ne sme odlagati. Svaki lekar treba da bude pripravan da je izvršiu takvim prilikama. Pre nego što pristupimo izvršavanju incizije treba da se pripremi nekiuredjaj za usisavanje sekreta iz ždrela, a ukoliko ga nema, može da se upotrebi i velika

www.belimantil.info



16

staklen brizgalica ili metalna brizgalica od 150 ili 250 ccm. Dete treba da bude položeno nasto tako da mu glava bude u nižoj ravni od nogu. Incizija treba da se izvrši paramedijalno utacko koja odgovara donjem rubu mekog nepca. Ona zapocinje najpre ubodom skalpela.Obicno se vec iz mesta uboda gnoj izliva u tolikom mlazu da treba da se veštim usisavanjemspreci njegova aspiracija u donje vazdušne puteve. Tek posle toga može inzicija da se proširi

prema dole i apsces isprazni do kraja. Izlecˇ

enje obicˇ

no brzo nastupa. Recidivi se ne javljaju.

Retrofaringeal apsces može takodje da se pojavi i kod vece dece i kod odraslih osoba,ali obicno se osniva na drukcijem patološkom procesu i pokazuje drukciju klinicku sliku. Kodnjih se obicno radi o hladnom apscesu koji se spušta u retrofaringealni prostor iztuberkuloznog žarišta koje se stvorilo na sfenoidalnoj ili okcipitalnoj kosti ili na gornjimvratnim pršljenovima. Njihov klinicki tok je spor i postepen, a opasnost od ugušenja jedvada se ikada javlja. Dijagnoza se postavlja uz pomoc opšteg pregleda i rendgenografskognalaza. U slucaju potrebe može da se izvrši punkcija apscesa u aseptickim uslovima i da sepregleda eksudat. U retkim slucajevima apsces u retrofaringealnom prostory može da nastanei usled prodora retiniranog gnojnog eksudata iz dubokih mastoidnih celija (Mureov apsces -

Mouret). Ta komplikacija može katkad da se nadje kod mukoznog mastoiditisa.

Izbocenja koja nastaju u zadnjem zidu ždrela usled specificnog ili nespecificnogzapaljenja limfnih cvorova, cvrstih ili kolikviranih, ne ubrajamo u retrofaringealne apscese,premda iz takvih otoka katkad možemo probnom punkcijom da dobijemo nekoliko kubnihcentimetara gnoja.

Gnojne angine mogu da budu povod za gnojno zapaljenje nekog limfnog cvora navratu u koji je infekcija ušla putem eferentnih limfnih sudova iz tonzila. Ako se radi olimfnom cvoru duboke grupe (lymphoglandulae cervicales profundae) koja leži u

parafaringealnom prostoru ispunjenim rastresitim vezivom, onda može da dodje i do stvaranja parafaringealnog apscesa. Sakupljanje gnoja u dubini pod pritiskom mišica koji leže nad njimmože da sledi prostor oko velikih krvnih sudova na vratu i da se spušta naglo prema gornjemotvoru grudnog koša, tj, prema sredogrudju. Ako prilikom pregleda bolesnika nadjemo otokna vratu koji odgovara parafaringealnom prostoru, ako palpacija, temperatura tela i krvna slikagovore za stvaranje apscesa, operativno otvaranje parafaringealnog prostora i njegova širokadrenaža neophodni su i neodložni.

Parafaringealni apsces može da nastane i iz nekog drugog gnojnog žarišta koje pripadatome limfnom podruc ju - npr, od gnojnog procesa oko vrška zuba (parulis, gnojni periostitis).U takvom slucaju infekcija može da bude mešovita, usled prisustva bakterija iz usne duplje.

Flegmona je u takvim prilikama tvrda poput drveta, a pod prstima može da se primeti i finošuštanje, ako se radi o gasnom edemu. I kod ovih bolesnika je hitno i neodložno širokootvaranje parafaringealnog prostora.

U svim slucajevima peritonzilarnih, retrotonzilarnih i parafaringealnih apscesa terapijaantibioticima je samo pratilac hirurškog lecenja, ali ne možemo da se samo na nju oslonimo.Zapaljenje dubokog limfnog cvora na vratu, koji je priljubljen uz unutrašnju jugularnu venu,može u toku svoha širenja (perilymphadenitis acuta) da predje i na tu veliku venu. U njojizaziva gnojni tromboflebitis, a u organizmu septicko-piemicku sliku bolesti sa gnojnimmetastazama u plucima. I kod ovih bolesnika je potrebno izvršiti operativni zahvat. On se

www.belimantil.info



17

sastoji u resekciji obolelog dela vene koja treba da se odstrani zajedno s inficiranim limfnimcvorovima. Uz ovo lecenje sprovodi se i energicna antibioticka terapija.

Akutna virusna oboljenja krajnika su cesta. Krajnici su uopšte cesto sedište raznihvrsta virusa, koji su po tome što su izolovani iz njih grupisani u adenoviruse. Virusne

infekcije, medjutim, ne ogranicˇ

avaju se samo na krajnike vec izazivaju i zapaljenja iporemecaje u izlucivanju sluzi na citavoj sluznici ždrela. Lokalne smetnje se ocitujuneprijatnostima i bolovima prilikom gutanja, osecajem suvoce i ranjavosti. Ždrelo je, što seuocava prilikom pregleda, injicirano, suvo i na površini lako edematozno. Infekcija može daprestane nakon nekoliko dana ili ustupa mesto bakterijskoj infekciji. Pored adenovirusa, mogui drugi (koksaki-virusi), pa i virusi gripa da izazovu slicne lokalne promene. U pogledu svogopšteg delovanja na organizam ovi se virusi medju sobom razlikuju, ali vecina njiha obaraotpornost prema bakterijskim infekcijama sluznice. Za neke viruse su, kad postoje lakakatarna stanja, krajnici ulazna vrata - npr, za virus poliomijelitisa. U tom trenutku nijedozvoljeno da se vrše operacije krajnika, jer poliomijelitis može da se ocituje u svojimnajtežim bulbarnim oblicima. Iz tog razloga se tonzilektomija najstrožije izbegava. Utvrdjeno

je, s druge strane, da je medju decom kod koje je ranije izvršena tonzilektomija, broj teškihoblika poliomijelitisa manji negoli medju decom koja imaju krajnike.

Akutni gnojni faringitis ne nadovezuje se samo na virusnu infekciju nego se javlja ibez nje kod ljudi koji imaju obicaj da dišu na usta. To su osobe koje usled iskrivljenja nosnepregrade, nosnih polipa i hipertrofije limfnog prstena u ždrelu ne mogu dobro da dišu na nos,a pogotovo pri spavanju, kada je usled veceg hemodinamickog pritiska sluznica nosa jaceispunjena krvlju.

Sluznica ždrela je difuzno crvena. Pojedinacni i u skupine sastavljeni limfni folikuli

su otecˇ

eni. Katkad su narocˇ

ito bocˇ

ne nakupine limfnog tkiva, tj, strije laterales, crvene inatecene (pharyngitis lateralis). Sluznica izgleda suva, katkad kao lakom presvucena. Na njojmože da bude i gnojnog sekreta. Podrucni limfni cvorovi na vratu su oteceni i osetljivi nadodir. Telesna temperatura je umereno povišena.

U lecenju virusnih infekcija tonzila i vrata upuceni smo na simptomatsku terapiju i naizolaciju bolesnika. Preporucuju se velike doze acetisala (3 g dnevno) i vitamina C (3-4 gdnevno). Kod bolesnika koji cešce obolevaju od akutnih gnojnih faringitisa treba da se uklonipovod za uobicajeno disanje na usta, ako postoji. Isto tako treba da se otkloni štetno delovanjefizickih, termickih ili hemijskih cinilaca kojem je bolesnik možda izložen (hladna i vlažnaklima, vrelo jelo, pušenje, profesionalne nokse). U ostalim slucajevima bakterijsku infekciju

suzbijamo sulfamidskim preparatima, a poremecaje u izlucˇivanju sluzi cˇestim ukapavanjemtoplog slezovog caja (radix Altheae) kroz nos. Taj odlicni macerat biljne sluzi dobro prianjauz sluznicu i štiti je svojim koloidnim sastavom, a cestim ukapavanjem odstranjuju se sapovršine bakterije i njihovi proizvodi.

Prodor gljivica u tkivo krajnika i u sluznicu ždrela može da nastane akutno. To senajcešce dešava kod odojceta i male dece cije su odbrambene imune snage oslabile. Obicnose radi o belim kolonijama gljivica Oidium albicans ili Monilia candida. U roku od dan-dvasluznica ždrela može velikim delom da se presvuce svilenom belom prevlakom. Naslaga možeda se nastavlja i u jednjak i u sluznicu usne duplje. U težim slucajevima može da zahvati i

www.belimantil.info



18

pluca (moniliasis pulmonum). Teške vrste oboljenja usled prodora gljivica kroz sluznicu ukrvotok zapažene su narocito u bolesnika u kojih je dugim davanjem antibiotika poremecenodnos ravnoteže koji postoji izmedju bakterija i gljivica u ljudskom organizmu. Isto tako, idugo davanje kortizona priprema telo za mikoznu sepsu, koja je narocito zapažena kodblastomikoze, a koje mogu ne samo kod dece vec i kod odraslih da imaju letalni ishod.

Mikoza, kad se pojavi na krajnicima, može da lici na gnojnu anginu. Ubrzo sepokazuje razlika u tome što su pojave zapaljenja neznatne, a klinicki tok je subakutne prirode.

Gljivice mogu da pripadaju raznim vrstama, od kojih su grupe streptotriksa ileptotriksa najcešce.

Gljivicna oboljenja na sluznicama vazdušnih puteva predstavljaju takodje opomenu dalekar ne sme da preteruje u nekriticnoj primeni antibiotika u lecenju raznih infekcija. Ako jebolesnik sa mikoticnim oboljenjem primao antibiotike, njihovo davanje treba odmah da seprekine. Lecenje se sprovodi internim davanjem fungicidnih sredstava koja se pod raznim

fabrickim imenima mogu da nadju u prodaji. Ako mikoza u krajnicima ima sklonost kahronicnom toku ili ka recidivima, potrebno je da se izvrši tonzilektomija.

Aktinomikoza. Gljivica aktinomices može da dovede do gnojnog zapaljenja u podruc juusne duplje i donje vilice. Oboljenje se ocituje dubokim i tvrdim infiltratima iz kojih se tui tamo, na više mesta, otvaraju gnojne fistule. Nakon nekog vremena neke od njih se zatvore,a otvaraju se nove. Gnojni hodnici prolaze ne samo kroz meke delove nego i kroz kost.Zapaljenje ima hronican tok, pa se uvek pored starih ožiljaka nalaze i novi infiltrati. Gnoj ježitke prirode. U njemu se golim okom mogu da raspoznaju poput sumpora žute kolonijeaktinomicesne gljivice. One mogu još bolje da se prikažu na nativnom mikroskopskom

preparatu. Oboljenje je dosta cˇ

esto kod stoke koja pase travu, a kod ljudi je postalo vrlo retko.Lecenje je hirurško i sastoji se u odstranjenju fistula i zaraženih tkiva.

Hronic no zapaljenje krajnika (amygdalitis chronica), možemo najbolje da uocimo akose ocituje znakovima hiperplazije tkiva (hypertrophia tonsillary, hypertrophia annulilymphatici). Tu vrstu reakcije na hronicni infekt nalazimo ponajviše u dec jem uzrastu. Poredinfekta dolazi u obzir saradnja drugih etioloških cinilaca koji pomažu razvijanju patološkogstanja, a to su neprikladna odeca i obuca, neprikladna ishrana (siromašna belancevinama),vlažni stanovi, preterana izloženost klimatskim opterecenjima (daleki put do škole) i naslednikonstitutivni cinioci.

U svom sasvim razvijenom obliku bolest daje detetu svoj pecˇat u obliku "adenoidnogtipa". Boja lica je bleda, crte lica su umorne i bezizrazne. Oci deteta su upale i bez sjaja.Nosni otvor je uzan, usta poluotvorena. Dete je mršavo, bez interesovanja za okolinu. Krajnicisu jako uvecani, do velicine šljive. U težim slucajevima oba krajnika mogu da se dodiruju umedijalnoj ravni. Adenoidne vegetacije su velike i resicaste. One mogu da ispunjavaju citannosni sprat ždrela. Disanje na nos je jako otežano, a isto tako i c išcenje nosa duvanjem.Govor je unjkav (rhinolalia clausa). Bubne opne su lako injicirane, mutne i uvucene, bezrefleksa. Sluh je primetno oslabljen. Limfni cvorovi na vratu su opipljivi i mnogobrojni. Dete,ako je u školskom uzrastu, slabo napreduje u školi. Slabo spava. Cesto podleže respiratorniminfekcijama. Ne igra se sa drugom decom, katkad ga, štaviše, smatraju glupim i zaostalim.

www.belimantil.info



19

Svi ti nedostaci uglavnom nastaju kao posledica prisilnog disanja na usta. Ako disanjena nos nije omoguceno, dete mora uz pomoc stalne aktivne inervacije da drži meko nepce ukontrakciji da bi bar moglo da diše slobodno na usta. To mu ometa duboki san. Svakarelaksacija nepca budi ga i podiže u površnije slojeve sna u kojima može da drži meko nepceu kontrakciji. Samoupravljanje disanja, koje se osniva na prirodnom draženju ogranaka

trigeminusa u nosu prilikom prolaska vazduha, ne postoji kod ove dece. Usled toga je disanjepovršno i nedovoljno. Delovanje enzima oksidaze u krvi zaostaje, pa je usled toga dete stalnou stanju lakše acidoze. To ga cini manje otpornim prema infekcijama. Stalna kontrakcijamekog nepca deluje kao uzrok deformacije i na tvrdo nepce koje postepeno dobija oblikgotskog nepca. Usled toga disanje na nos postaje još teže.

Oštecenje sluha dovodi do toga da dete gubi dodir sa svojom okolinom. Tomedoprinose unjkavost i oštecena artikulacija vlastitog govora, koja nastaje zbog spuštenogpoložaja jezika i donje vilice. Navedeni uzroci doprinose tome da se dete ne zanima za svojuokolinu.

Pomenute posledice hipertrofije limfnog prstena u ždrelu nestaju u toku nekolikonedelja ili meseci posle tonzilektomije. Preobražaj deteta toliko je upadljiv da su se odvremena do vremena javili glasovi koji su to pripisali promeni u unutrašnjoj sekreciji, pa sustoga i tražili neku endokrinu funkciju u limfnom prstenu ždrela. Ozdravljenje posletonziloadenektomije, medjutim, tumaci se jednostavno i bez toga na osnovu navedenihpojedinosti ovoga sindroma. Usled toga preporucicemo tu operaciju u svakom slucaju u kojem je postavljena dijagnoza. Za adenektomiju ne postoji donja granica uzrasta. Ona može da seizvede i u prvim mesecima života. Tonzilektomiju ispod uzrasta od 2.5 godine vršimo samoako je indikacija neodložna (recidivi teških angina, recidivi peritonzilarnih apscesa). Kod deceiznad toga uzrasta tonzilektomija i adenektomija mogu bez svake štete da se izvrše. Nikakvi

znakovi ispada funkcije posle tonzilektomije ne postoje.Hronicno zapaljenje krajnika kod odraslih može da ima hipertroficki ili atroficki oblik.

Hipertroficki je redji i u tom slucaju lici donekle na pojave kod dece, s tom razlikom štopsihicki faktori i stav prema okolini nisu izraženi. Atroficke promene nastaju usled sve veceggubitka funkcionalnog tkiva, na cije mesto stupa ožiljno. Kao jedan od faringoskopskihznakova kod hronicnog zapaljenja krajnika nalazimo lividnocrvenu injekciju tonzila i nepcanihlukova. Pored toga, cesto možemo da nadjemo fibrinoznu mrežicu na površini krajnika iuvecanje i opipljivu tvrdocu limfnih cvorova na vratu. Raznoliko se tumaci sadržaj kripta kojimože da se istisne iz krajnika u obliku sumporastožutih cepova. Ako su cepovi malobrojnii suvi, ne možemo da ih smatramo patološkim nalazom, jer i u zdravim krajnicima postoje

u dubini kripta odbacˇeni epitel, holesterinska zrna, bakterije i raspadnuti limfociti, što svezajedno cini osnovu tih cepova. Ako su, naprotiv, cepovi vrlo mnogobrojni, veliki i socni iliako sa njima izlazi i tekuci žuti sok, nalaz je patološke prirode i govori za hronicnozapaljenje. Katkad se prilikom pritiska na krajnik izliva gnoj iz nekog zacahurenogintratonzilarnog apscesa.

U vezi sa raspadanjem sadržaja u tonzilarnim kriptama je i neprijatan zadah iz usta(foetor ex ore), koji je kod nekih bolesnika nepodnošljiv.

U slucaju hronicnog zapaljenja potrebna je operacija krajnika, cije se izvodjenjeodredjuje na osnovu lokalnih i opštih znakova bolesi. Ako postoje samo cepovi u krajnicima

www.belimantil.info



20

ili njihova injekcija, nije potrebno da se pristupa operaciji. Kod hipertrofije krajnika operacija je uvek potrebna, jer se mehanicke smetnje u ždrelu pridružuju slici bolesti. Ako se izkrajnika širi neugodan zadah, operacija ne može da se izbegne.

Krajnicima se pripisuje veca važnost kao sedištima žarišne infekcije nego što bi moglo

da se opravda na osnovu tacˇ

nih klinicˇ

kih posmatranja. Neki reumatolozi sastavili su liste odviše desetine hiljada slucajeva tonzilektomija koje su bile izvršene na reumaticnimbolesnicima, a da nisu imale nikakav uticaj na dalji i progresivni tok bolesti. Pokazalo se dase ne može održati na snazi ucenje o žarišnoj infekciji na temelju koje je nastalo mišljenjeda organospecificni mikrobi koji imaju svoje sedište u žarištu (u krajnicima) odatle napadajuodredjene organske sisteme (zglobove, serozne opne, bubrege, miokard itd). Ne možemo dasmatramo uzrokom oboljenja anginu kojom je zapocela, npr, reumaticka groznica niti možemorecidive angina da smatramo uzrokom novih zamaha i progresivnog oboljenja koje smonekada ubrajali u fokalno-infektivnu grupu. U tonzilama i u ždrelu mogu da se nadju uvekisti uzrocnici, a to su beta-hemoliticki streptokoki iz grupe A.

Oboljenja organskih sistema u vezi s infekcijom krajnika i ždrela smatraju se danasalergijskim reakcijama specificno senzibilisanih tkiva (tkivo šoka) koja nastaje kao odgovororganizma na tu infekciju. Angina koja prati prvu akutnu fazu i možda i njene poznije zamahepredstavnja, prema tome, alergijsku reakciju na paralelnom tkivu šoka, tj, na krajnicima.Tonzilektomijom ne može da se zaustavi razvoj reumaticke groznice ni hronicno zapaljenjebubrega. Na osnovu toga usvajamo stanovište da je kod oboljenja ove vrste operacija krajnikapotrebna i kad bi bila indikovana bez obzira na to sistematsko oboljenje.

S druge strane ima tacnih opažanja koja pokazuju da je kod oboljenja koja ubrajamou "žarišne infekcije" sedište senzibilizovanja cesto baš u krajnicima. Videli smo bolesnike koji

su mesecima imali povišene temperature kojima nije mogao da se nadje uzrok ili bolovali odhemoragicnih dijateza nepoznate geneze, od monoartritisa, polineuritisa i retrobulbarnihneuritisa, a koji su brzo ozdravili posle tonzilektomije.

Pored cist alergijskog procesa kao osnove sistemskih oboljenja u vezi s infekcijomkrajnika, dolaze još u obzir i udaljene reakcije u organizmu koje nastupaju na odredjenimtkivima kao posledica lokalizovanog nadraživanja vegetativnih nervnih ogranaka. To je Rajli(Reilly) pokazao kada je pritiskom na ogranke splanhnikusa kod zamorceta mogao da izazoveu crevu promene koje lice na tifozne ulcere trbušnog tifusa (Rajlijev fenomen).

Prema tome, postavljanje indikacije za tonzilektomiju u bolesnika sa sistemskim

alergijskim oboljenjima, kao i u onih u kojih dolazi u obzir senzibilizovanje iz krajnika, jestepitanje koje otorinolaringolog, internista, reumatolog i pedijatar moraju da rešavaju na osnovumnogostrukog ispitivanja i licnog iskustva.

Kao indikacije za tonzilektomiju dolaze u obzir: 1) ceste gnojne angine, 2) recidiviperitonzilarnih apscesa, 3) hipertrofija limfnog prstena u ždrelu, 4) hronicno zapaljenjekrajnika, koje ima lokalne ili udaljene posledice, 5) tvrdokorne mikoze krajnika, 6) specificnooboljenje krajnika, koje prati škrofulozno zapaljenje limfnih cvorova na vratu i 7) oboljenjakoja mogu da se shvate kao bakterijsko senzibilizovanje putem krajnika.

www.belimantil.info



21

U nekim slucajevima dolazimo u priliku da izvršimo tonzilektomiju "ex juvantibus".To se dešava kad ne možemo unapred da oznacimo oboljenje kao tonzilogeno, a kad njegovatežina opravdava relativno mali rizik koji je u vezi sa tonzilektomijom. Takav zahvat možeda bude istovremenog dijagnostickog i terapijskog karatkera. Tako, npr, neka sepsa uprkossvim ispitivanjima može da izgleda kriptogena, a nakon tonzilektomije ce brzo da krene

nabolje. U takvim slucˇ

ajevima obicˇ

no ne možemo da utvrdimo uzrocˇ

nu vezu unapred i sasigurnošcu. Tonzilektomiju u "vrucem stanju" (à chaud) vršimo kod peritonzilarnih apsceakoje ne možemo da dreniramo na drugi nacin ili kod onih koji prete takvim komplikacijama(edem glotisa ili sepsa) da je nužno brzo izvršiti otklanjanje žarišta.

Hirurško odstranjenje adenoidnih vegetacija (adenektomija) cini sastavni deo zahvatakod svake tonzilektomije. U nekim slucajevima zahvat može da se ogranici samo naadenektomiju, kao, npr, u slucaju adenoiditisa kod odojceta ili malog deteta, kod ponovnoguvecanja adenoidnih vegetacija nakon ranije adenektomije i u retkim slucajevima kada jeizmedju svih sastavnih delova limfnog prstena u ždrelu samo treci krajnik patološkihizmenjen.

Nekadašnje metode operacije kod kojih se išlo samo za smanjivanjem mase tonzilarnogtkiva danas su napuštene. U svakom slucaju provodimo potpuno izljuštenje krajnika iztonzilarne lože, vodeci racun o tome da i donji pol treba da bude odstranjen bez ostataka.Operacija se sprovodi u lokalnoj ili opštoj anesteziji. Hospitalizacija je u svakom slucajupotrebna, a isto tako i temeljna obrada istorije bolesi pre zahvata. Kao kod svake operacije,tako i kod ove postoji neki, makar i mali procenat mortaliteta (1:10.000). Smrtni ishod retkonastupa, a uzroci su iznenadno i teško krvavljenje, incidenti kod anestezije, septicko stanjeili metastaticki apscesi posle zahvata. Ispražnjena tonzilarna loža oblaže se narednog danafibrinskom naslagom, ispod koje ce tek nakon petog ili šestog dana da izbije granulaciono

tkivo, koje ce postepeno da se presvucˇ

e epitelom. Dogodilo se da su lekari fibrinske naslageu nepotpuno zaraslim ranama prouzrokovanim tonzilektomijom smatrali difterijskim i tako bepotrebe uneli zabunu u tok lecenja posle operacije.

Ako usled tehnickih nedostataka u izvodjenju operacija zaostanu manji ili veci delovitonzilarnog tkiva u loži, oboljenje koje je bilo povod operaciji može posle operacije da senastavi u nesmanjenoj meri (hronicno zapaljenje krajnika, supfebrilne temperature, ponovljeniperitonzilarni apscesi). U takvom slucaju treba još jedanput hirurški da se interveniše i da seodstrani ožiljak od prve operacije zajedno s ostacima tonzilarnog tkiva.

Kontraindikacije za tonzilektomiju su: 1) hemofilija i teške hemoragicne dijateze, 2)

negativna faza imunoloških procesa, tj, stanje infekcije koje joj je neposredno prethodilo, kaoakutno gnojno zapaljenje krajnika, 3) eksudativni floridni tuberkulozni procesi na plucima,4) dob deteta ispod 2.5 godine (od ovog pravila ima izuzetaka) i 5) teška sistemska oboljenja(kao leukemija, neuravnotežen dijabetes, dekompenzovana kardiovaskularna oboljenja i dr).Starost bolesnika, medjutim, nije kontraindikacija za zahvat.

Ako postji sumnja na alergijsku senzibilizaciju prema novokainu, lekar treba o tomeda povede racuna pri izboru sredstva za anesteziju. Ako se tonzilektomija smatra potrebnomi neodložnom, a stanje bolesnika ne dozvoljava intervenciju krvavom operacijom, krajnicimogu da se odstrane uz upotrebu elektrokoagulacije u nekoliko cinova.

www.belimantil.info



22

Hronic no zapaljenje sluznice ždrela može da ima hipertroficki ili atroficki oblik.Hipertroficki, kataralni oblik odlikuje se zadebljanjem sluznice i povecanjem pojedinacnih inagomilanih limfnih folikula. Sluznica je nejednake debljine, hiperemicna, sekrecija jeuvecana, a može da bude i gnojna.

Jedan od najcˇ

ešcih uzroka hronicˇ

nog hipertroficˇ

kog katara je dugotrajno prisilnodisanje na usta (usled uvecanja treceg krajnika, iskrivljenja nosne pregrade, nosnih polipa idr). Nadalje, veliku ulogu igra simbolicna infekcija na alergijskom terenu. Zatim, i termickiklimatski cinioci mogu da dodju u obzir. Gustu sekreciju s osecanjem suvoce nalazimo dostacesto kod starih ljudi na osnovu hipovitaminoze B. U lecenju nastojimo uvek da otkrijemouzrocni faktor. Pored toga ukapavamo topli slezov caj u nos (Radix altheae) više puta dnevnou toku nekoliko nedelja. To donosi znatno olakšanje i pomaže restituciji sluznice. Akorinološki pregled pokaže da postoji trajna smetnja disanju na nos, onda je njeno uklanjanjeuslov za uspešno lecenje hronicnog faringitisa. Kod odraslih ljudi najcešce se radi o potrebida se izvrši subperihondralna resekcija nosne pregrade.

Atroficki hronicni katari mogu da se nadju u starih ljudi, u kojih su izraženi i drugiznaci senilne involucije. Pored toga, atroficki katari se javljaju u vrlo neugodnom obliku kodozene. Sluznica ždrela izgleda kao lakirana, tanka je i obložena gnojnim sekretom i krustama.Ako atroficki faringitis prati slicne promene u nosu, onda je pre svega potrebno lecenjenosnog oboljenja, a lecenje farinksa se ogranicava na ukapavanje slezovog caja u nos iispiranje ždrela toplom mineralnom vodom. Terapija vitaminima B i C može da bude takodjekorisna.

Zapaljenje pljuvac nih žlezda (sialoadenitis). Akutna kataralna i gnojna zapaljenjapljuvacnih žlezda nastaju retrogradnom infekcijom putem izlaznog kanala ako je oštecen

lokalni i opšti imunitet u toku neke teške infektivne bolesti (npr, pegavac i dr). Drugi razlogza ulaženje infekcije iz usne duplje u pljuvacnu žlezdu može da bude strano telo u izvodnomkanalu ili ožiljasto suženje posle povrede.

Strana tela mogu da udju u izvodne kanale iz sadržaja usne duplje (dlacice, delicihrane). Oko njih se brzo pocnu taložiti krecne soli, koje ih pretvaraju u konkrement(sialolithiasis). Konkrementi izazivaju zastoj u izlucivanju sekreta, dilataciju izvodnih kanalai uzlazno širenje infekcije. Posle prvih anutnih zamaha zapaljenja brzo dolazi do hronicnihpromena u podruc ju pljuvacne žlezde.

Sijalolitijaze, kao i hronicna zapaljenja žlezde bez stvaranja konkremenata, najcešce

se javljaju u zaušnoj žlezdi, jer je njezin izvodni kanal najduži. Za njom sledi submaksilarna,a onda tek ostale. Posle nekoliko recidiva akutnog zapaljenja dolazi do induracije žlezde, kojatrajno ostaje otecena i obicno je spolja i vidljiva. Na dodir je tvrda i osetljiva. Cesto pripritisku na žlezdu na otvor Stenonovog izvodnog kanala izlazikapljica gnojnog sekreta. Usledproširenja izvodnog kanala ni sekretorni pritisak žlezde, kao ni mišicni pritisak, nisu više ustanju da istisnu sekret prilikom žvakanja kroz otvor izvodnog kanala, pa žlezda naglo oticeza vreme jela da bi tek naknadno postepeno splasnula. Ako je stanje hronicnog zapaljenjadugo trajalo, teško je lekaru da razlikuje uvecanu i gnojnu žlezdu od mešovitog tumora unjenom parenhimu.

www.belimantil.info



23

U takvim slucajevima u izvodni kanal žlezde treba da se ubrizga odredjena kolicinakontrastnog sredstva i da se napravi rendgenski snimak. Ako je rec o hronicnom zapaljenju,izvodni kanali u unutrašnjosti žlezde imace grozdast oblik sa mnogobrojnim proširenjima. Ako je rec o tumoru, svi izvodni kanali su potisnuti na njegovu periferiju, odakle ga delimicnoobuhvataju kao košaricu.

Lecenje akutnog zapaljenja može obicno dobro da se sprovodi upotrebom antibiotikai primenom higijenskih mera u usnoj duplji. Ako rendgenski snimak pokaže prisutnostkonkremenata u izvodnom kanalu, može da se pomišlja na inciziju kanala i ekstirpacijustranog tela. Ako dodje do stvaranja apscesa u žlezdi, potrebna je incizija spolja.

Kod hronicnog zapaljenja korist od antibiotika nije velika. Ako se radi osubmandibularnoj žlezdi, najbolje je da se izvrši njezina ekstirpacija. Ako se, pak, radi ozaušnoj žlezdi, možemo da pokušamo da je prilikom svakog novog zapaljenja lecimoantiinfektivnim lekovima, propisivanjem dijete koja ne izaziva sekreciju pljuvacke u velikojmeri i održavanjem nežnog pritiska rukom za vreme jela, kako bi se sprecila retencija. I kod

zaušne žlezde dolazi u obzir operativno odstranjenje ako je bolest poodmakla. Operacijuvršimo na isti nacin kao i pri uklanjanju izraštaja zaušne žlezde, tj, uz prethodnu preparacijuogranaka licnog živca, koji se na osnovu toga u daljem toku zahvata mogu zaštiti od povrede.

Posebna vrsta zapaljenja pljuvacnih žlezda je sialadenitis epidemica, u koju spada iepidemijski parotitis (mumps, zauške). To je akutno virusno zapaljenje koje se najcešce javljakod školske dece, ali može da nastupi u obliku epidemije i tamo gde vece skupine mladihljudi žive zajedno (u armiji). Virus ima najveci afinitet prema pljuvacnim žlezdama, ali možeda se lokalizuje i u polnim žlezdama, i u pankreasu. Pored toga, premda redje, on izaziva izapaljenje moždanih ovojnica. Ta vrsta virusnog meningitisa igra važnu ulogu u otijatriji, jer

može da predje na slušni živac (meningoneuritis) i da dovede do teških, srecom obicˇ

nounilateralnih, gubitaka sluha koji se više ne mogu popraviti. Specificno lecenje nije poznato;stoga se polaže velika pažnja izolaciji bolesnika i suzbijanju epidemije putem higijenskih merau vezi s ishranom i predmetima za licnu upotrebu. Imunitet koji je stecen jednokratnimoboljenjem nije trajne prirode.

Tuberkulozni ulceri u usnoj duplji, u sluznici ždrela i na jeziku danas se retko vidjaju.Oni se javljaju u konacnom stadijumu bolesti kod osoba koje boluju od teške plucnetuberkuloze. I ostrva proliferativnog specificnog tkiva spadaju ponajviše u tu grupu. Nasluznici usne duplje i ždrela mogu da se nadju i lupozni oblici tuberkuloze, i to obicnozajedno sa slicnim promenama u koži lica i usnama (mikrostoma). U tom slucaju u usnoj

duplji i u ždrelu nalazimo takodje vanredno duboke i cˇvrste ožiljke koji svojim pritiskomizazivaju i atrofiju kosti koja leži pod njima. Teški oblici tog oboljenja danas su postali retki.Oni iziskuju izvodjenje plastickih i rekonstruktivnih operacija da bi se opet uspostavilafunkcija nosne duplje pri govoru i uzimanju hrane. Svi ti oblici tuberkuloze danas se lec eprimenom opštih tuberkulostatickih sredstava (streptomicin, PAS i dr).

Tuberkulozna infekcija krajnika i adenoidnih vegetacija može da nastupi vec kododojceta, i to je obicno oboljenje izazvano govedjim tipom Kohovih (Koch) bacila. On dolaziu kontakt sa limfnim prstenom ždrela prilikom gutanja mleka i prilikom regurgitaciježeludacnog sadržaja, što je u ovom uzrastu vrlo cesto. Mnogim autorima uspelo da je da

www.belimantil.info



24

dokažu prisutnost bacila tuberkuloze u adenoidnom tkivu limfnog prstena, pa se nekada iveliki broj tuberkuloznih otitisa kod dece (do 25% gnojnih hronicnih otitisa) dovodio sa timeu vezu. Danas usled sprovodjenja propisa o pasterizaciji mleka, bolje zdravstveneprosvecenosti i uspešnog suzbijanja bolesti BCG vakcinacijom i drugim sredstvima i tislucajevi postaju retki, a u nekim zemljama su išcezli.

Lokalizacija bacila tuberkuloze u limfnom prstenu ždrela dovodi i do specificnogzapaljenja limfnih cvorova na vratu, koje se javlja pod slikom skrofuloze. Tu su specificnepojave propracene i nespecificnim, kao što je hronicni ekcem na gornjoj usni i na ulazu u nos.Lecenje se sprovodi tako što se izvrši tonziloadenektomija, a posle toga se ekstirpiraju skupineobolelih limfnih cvorova na vratu pod zaštitnim dozama streptomicina.

U podruc ju endemskog luesa mogu se naci primarni luetic ki afekti na usnama, jezikui na tonzilama.

Kod luesa u sekundarnom stadijumu nalazimo eritem bakrenaste boje na mekom

nepcu, koji je ogranicen oštrom linijom prema tvrdom nepcu (angina syphilitica). Neštokasnije mogu da se jave i papule (plaques muqueses). U tom stadijumu postoji limfopatija navratu. Limfni cvorovi su lako uvecani, tvrdi i bezbolni.

U tercijarnom stadijumu mogu da se nadju papule bakrenaste boje u vecim grupamau sluznici usne duplje i ždrela. Gume se najcešce stvaraju na tvrdom nepcu, gde mogu dadovedu i do velikih perforacija usled kojih dolazi i do jako izražene otvorene unjkavosti(rhinolalia aperta). Antilueticko lecenje treba da se sprovodi u saradnji sa specijalizovanimustanovama (bolnicko odeljenje ili dispanzer).

Tuberkulozno zapaljenje pljuvacˇ

nih žlezda teško se razlikuje od banalnog. Sijalografija,medjutim, upucuje na takvu prirodu procesa, ako se putem kontrastnog punjenja mogu daprikažu višestruka žarišta u kojima je došlo do kolikvacije tkiva. U zaušnoj žlezdi to jeoboljenje veoma cesto lokalizovano, u submaksilarnoj je vrlo retko. Tuberkulozno oboljenjelimfnih cvorova na vratu može da zahvati visoku skupinu cvorova u retromandibularnojudubini i da dovede do znatnog otoka koji odiže lobulus ušne školjke od podloge. Takavproces dolazi diferencijalnodijagnosticki u obzir prema specificnom zapaljenju zaušne žlezde,kao i prema izraštaju u njoj, te se uz ostal sredstva mora u svrhu postavljanja dijagnoze daupotrebi i nalaz sijalografije. Za lecenje ovih oboljenja upotrebljavamo streptomicin i drugetuberkulostaticke lekove.

Sklerom može da ima svojo prvobitni infiltrat u nosnom spratu ždrela. Tu obicˇnonalazimo patološke promene koje su starijeg datuma od ostalih, koje mogu da se nadju ugornjim i donjim vazdušnim putevima. Kod mnogih bolesnika postoje u nosnoj duplji jošsveži infiltrati, dok su u nosnom spratu ždrela vec razvijeni masivni i tvrdi ožiljci kojikoncentricno sužavaju njegov zjap. Njegova prohodnost može da bude svedena na 2-3 mmili može da bude i potpuno neprohodan. U tom slucaju ožiljasto tkivo prožima i meko nepcei povlaci ga prema gore. U usnom spratu ždrela javljaju se katkada produžeci ožiljaka ulateralnim delovima, gde stupaju na mesto manjih skleromnih infiltrata u limfnom tkivulateralnih strija. U donjem spratu ždrela obicno nema vecih promena. Lecenje je jednako kaokod skleroma nosa.

www.belimantil.info



25

Akutna, hronicna i specificna zapaljenja koja imaju svoje sedište u podruc ju limfnihsudova koja opskrbljuje vratne limfne cvorove dovode do oticanja limfnih cvorova i donjihovog sudelovanja u procesima zapaljenja (lymphomata colli). Te su promene tako cesteda su lekari skloni da svaki otok limfnih cvorova na vratu prvenstveno pripišu procesimazapaljenja. Na taj nacin nastaju teške greške u dijagnozi i terapiji, jer su se odvec dugo

pogrešno tumacˇ

ile promene u limfnim cˇ

vorovima koje su neoplasticˇ

kog porekla. Dužnostlekara je da uzme prvenstveno u obzir upravo mogucnost postojanja neoplazije u limfnimcvorovima, a svako drugo patološko stanje tek pošto je svojim dijagnostickim postupkomiskljucio mogucnost postojanja primarnog i sekundarnog zlocudnog izraštaja.

Medju primarnim izraštajima zlocudne prirode koji se javljaju u limfnim cvorovimana vratu spominjemo limfosarkome i retikulosarkome (kod dece i kod odraslih), zatimleukemiju i limfogranulomatozu, koji imaju sistemski karakter. I primarni branhiogenikarcinomi, iako nisu u limfnim cvorovima, mogu da se uvrste u ovu skupinu. Od sekundarnihzlocudnih izraštaja najvecu pažnju zaslužuju metastaze u tom trenutku još malih karcinomau nosnom i donjem spratu ždrela, koji u to doba mogu da budu još tako neupadljivi da ne

izazivaju klinicke simptome, te lekar treba da za njima traga. To istov redi i za metastazemaligne strume, koje mogu da budu prisutne u nekoliko cvorova, a da primarni izraštaj uštitastoj žlezdi ne bude ni vidljiv ni opipljiv.

Prema tome, kad se nadje pred bolesnikom koji ima tvrd i uvecan limfni cvor na vratu,ili više njih, lekar treba da ispita sva podruc ja iz kojih eferentni limfni sudovi priticu u tecvorove. Ako je prema anamnezi i nalazu dijagnoza metastaze vrlo verovatna, a primarniizraštaj ne može da se nadje, bolesnika treba predati terapijskoj ekipi strucnjaka u vecembolnickom odeljenju. Ne treba u cilju biopticke dijagnoze ekstirpirati limfni cvor, jer se timepogoršavaju uslovi daljeg lecenja, pa i dovodi u pitanje eventualno izlecenje. Specijalizovana

ekipa strucˇ

njaka može da uspe da pronadje primarni tumor (u epifarinksu, u sinusu piriformisuili u larinksu) koji je dotad ostao prikriven. Od ekstrakcije metastaze u cilju mikroskopskogpregleda takva ekipa ce uvek da odustane, pa ce radija da se posluži tkivnom punkcijomžlezde i citodijagnozom iz dobivenog sadržaja, ako nema mogucnosti da se mikroskopskiispita gradja primarnog izraštaja.

5. Neoplastic ˇ ka oboljenja


Na usnama se javljaju razliciti dobrocudni izraštaji koji pripadaju koži (naevus).

Poseban oblik predstavljaju makroheilije, tj, uvecanje jedne ili obeju usana usled hemangiomaili limfangioma.

Hemangiomi u usni nisu retki. Oni mogu postepenim rastenjem da dovedu do jakogzadebljanja usne, koje ometa funkciju i kvari estetski izgled lica. Od tih vrsta makroheilijerazlikuju se traumatski slucajevi kod kojih je zadebljanje fibrozne prirode, a nastaje na osnovuorganizovanog izliva krvi.

Lecenje makroheilije je operativno. Uzdužnim kao i poprecnim klinastim ekscizijamausne mogu da se svedu na pravu meru, a da se sacuva dobra funkcija orbikularnog mišica.

www.belimantil.info



26

Veci hemangiomi ove lokalizacije kod male dece traže ranu operativnu intervenciju, ako suskloni ulceracijama.

I na jeziku mogu da se jave hemangiomi, ili limfangiomi i da prouzrokuju znatnouvecanje njegovoga tela, s kojim ide i smanjenje njegove pokretljivosti (makroglosija).

Dijagnozu postavljamo na osnovu inspekcije, palpacije i kompresije, a oslanjamo se i naanamnezu. Lecenje je operativno. Pomocu vecih i manjih klinastih ekscizija, koje, premapotrebi, izvodimo u nekoliko zahvata u toku više meseci, možemo da postignemo dobrufunkciju jezika pri govoru i gutanju. Cvorici kavernoznog angioma na površini jezika sklonisu traumatskom oštecenju i dubokoj ulceraciji. Najbolje je da se odstrane putemelektrokoagulacije.

Na površini jezika nalazimo koji put male i ogranicene fibrome i papilome. Onismetaju prilikom uzimanja hrane, pa valja da ih odstranimo i histološki pregledamo. Redjidobrocudni izraštaji su neurinomi, adenomi i ciste, obicno u podruc ju baze jezika.

Pod jezikom izbocuje se sa dna usta kod nekih bolesnika glatki, sluznicom pokriveni,nejasno ograniceni i transparentni elasticni izraštaj. On pocinje da se javlja na jednoj strani,ali može da se proširi i na drugu. Taj izraštaj (ranula sublingualis) predstavlja retencionu cistuizvodnog kanala sublingvalne ili neke manje pljuvacne žlezde. Katkad se javlja i kod dece kaopravi cisticni izraštaj, koji nije nastao usled retencije. Potrebno je da se operativno ekstirpiracitava cista sa dna usne duplje, i to obicno sa žlezdom iz koje je nastala.

Mali papilomi sa sjajnom ili resicastom površinom mogu da se nadju najcešce u uvuli,nepcanim lukovima i na tonzili. Oni su veliki kao zrno pirinca ili kukuruza i sede na uskojosnovi ili na dužoj peteljci. Njihovo patološko znacenje je neznatno, ali mogu da se odstrane

tako lako da se to preporucˇ

uje u svakom slucˇ

aju, a naknadno je potrebno izvršiti pregledtkiva.

Nosni sprat ždrela je srazmerno cesto sedište izraštaja, a to je donekle u vezi sasloženim embrionalnim razvojem toga podruc ja. Neki izraštaji su ocito embrionalnog porekla,kao, npr, dlakavi polip nazofarinksa. U razvijenim slucajevima on se spušta sa krovaepifarinksa, u mezofarinks, tako da se može videti kožom pokriveni produžetak obrastaokosom. U epifarinksu se javljaju i teške malformacije pa takvi fetusi vecinom nisu sposobniza život.

Mnoge osobenosti ima dobrocudni izraštaj koji nosi ime juvenilnog nazofaringealnog

fibroma. On se javlja samo kod mladih osoba muškog pola. Kod osoba ženskog pola nematih izraštaja. Zajedno sa njegovim rastenjem ide i usporenje u razvoju puberteta. Sekundarnipolni znaci slabo se razvijaju. Uprkos godinama (od 16 do 20) još postoje mnoga infantilnasvojstva u gradji tela. Iz tih cinjenica možemo da zakljucimo da nedostatak hormonskeravnoteže igra neku ulogu u razvoju juvenilnog nazofaringealnog fibroma. Novija istraživanjapokazala su da nema dovoljno muškog polnog hormona u telu. Juvenilni fibrom ne javlja sepodjednako cesto na svim kontinentima. Vrlo cesto se pojavljuje na severnim obalama Afrike,a redak je u severnoj Evropi. Po svojoj histološkoj gradji izraštaj obicno ima odlikeangiofibroma. Obilni kapilarni sudovi vrlo su široki. Razapeti su u tvrdom inekompresibilnom i nepravilno rasporedjenom tkivu, tako da ne mogu da kolabiraju prilikom

www.belimantil.info



27

povrede. Usled toga bolesnici nisu skloni samo vrlo teškim krvavljenjima prilikomoperativnog zahvata, vec i pre toga bez vidljivog razloga cesto i obilno krvave na nos. Dešavase da bolesnici dolaze na lecenje sa teškim stepenima sekundarne anemije, sa manje od 2miliona eritrocita u kubnom milimetru.

Juvenilni nazofaringealni fibrom polazi sa krova epifarinksa ili sa gornjeg rubahoanalne pregrade. Rastuci sa toga mesta, postepeno se širi prema lobanjskoj bazi. Iakonapreduje samo ekspanzivno rastenjem bez infiltrativnog prodora u susedna tkiva, sfenoidnakost se nad njim istanjuje, pa posle dužeg vremena može i da nestane. Na taj nacin izraštajmože da sraste neposredno sa moždanim ovojnicama i sa mozgom. Produžeci izraštajapostepeno ulaze narocito u ona podruc ja u okolini koja ne pružaju otpor njihovom rastenju.To su vilicna duplja, masno telo obraza, sfenoidni sinus i prostor izmedju gornjih vratnihpršljenova.

Vrlo je teško da se izraštaj odstrani bez ostatka prilikom operativnog zahvata. Premda je tumor dobrocudne naravi, on ponovo raste iz svakog ostatka. Naglo i obilno krvavljenje

koje nastaje cim se površina tumora povredi cini operaciju vrlo teškom. Uvek treba da sepredvide izdašne transfuzije krvi (1 do 2 litra). Kod vecine ovih izraštaja najbolje je da sepristupi u nosni sprat ždrela kroz nepce (C. P. Uilsn, Wilson). Na granici tvrdog i mekognepca može da se ucini dosta velika incizija u obliku luka koja ce da dozvoli širok ineposredan pristup i koja ce se posle opet bez štete za funkciju moci primarno da sašije.

S obzirom na pomenute teškoce u operativnom lecenju (anemija, krvavljenja u tokuzahvata i uzura lobanjske baze), neki autori upotrebljavaju terapiju zracenjem kao prethodnumeru koja služi za smanjenje i skleroziranje izraštaja. Na taj nacin može da se smanji brojletalnih ishoda u teškim slucajevima. I kod ovih tumora treba uvek da se teži za ranom

dijagnozom, jer je operativno odstranjenje manjih izraštaja lako i manje opasno. Lecˇ

enjepomocu muških hormona uvodi se u terapiju u poslednje vreme, ali zasad može da se smatrasamo pomocnim sredstvom.

b) Zlocudni izraštaji

Na usnama se karcinom javlja srazmerno cesto, više kod pušaca, i to osobito kod onihkoji drže lulu u ustima. Uzrocna veza izmedju katranastih spojeva koji se pri pušenju taložena usnicu i na sluznicu usne duplje i pojave raka danas je utvrdjena. Mnogo redje sekarcinomi javljaju na usni kod nepušaca, a pogotovu kod žena. Medju etiološkim ciniocimamože i ultravioletno zracenje suncanog spektra da igra neku ulogu.

U cilju ranog postavljanja dijagnoze potrebno je da lekar misli na mogucnostpostojanja karcinoma još u vreme kada su znaci neznatni. To može da bude mali i ograniceniinfiltrat ili mala uporna ulceracija. Mikroskopska dijagnoza na osnovu biopsije treba da seprepusti terapijskoj ekipi, koja ce tu radnju da ukljuci u plan lecenja. Ovi karcinomi obicnodobro reaguju na zracenje, tako da operativno odstranjenje dolazi u obzir samo kod onihkarcinoma koji nisu nestali posle zracenja ili koji su vec široko rasprostranjeni. Metastaze usubmentalnoj regiji ili na vratu odstranjuju se hirurški. Zasad je još otvoreno pitanje da li jeu svakom slucaju potrebno i preventivno odstranjenje podrucnih žlezda, premda nemaklinickih metastaza.

www.belimantil.info



28

Karcinomi koji nastaju u podruc ju alveolarnog nastavka gornje vilice, kao i u podruc jutvrdoga nepca, pripadaju zlocudnim izraštajima gornje vilice. I na tvrdom nepcu može da budeprvobitno sedište karcinoma. U ranim stadijumima tu se nalazi mali ulkus, okružen izdignutiminfiltratom. Ako nam je misao usmerena na ranu dijagnozu zlocudnih izraštaja, pomislicemona karcinom kad nadjemo upornu ulceraciju bez procesa zapaljenja u okolini. Karcinom koji

se širi na tvrdo nepce sa strane usta ili sinusa dovodi cˇ

esto do defekta (maligna oromaksilarnafistula). Lecenje se ne razlikuje od postupka koji smo opisali za karcinome gornje vilice.

Ako je potrebno da prilikom operativnog zahvata odstranimo tvrdo nepce, pa moždai alveolarni nastavak, nedostatak tkiva možemo da zamenimo dobrom zubnom i nepcanomprotezom. Ako je operativni defekt morao da obuhvati još i delove obraza, pa možda i sadržajocne duplje, s uspehom primenjujemo uz nepcane proteze još i epiteze na licu.

Karcinomi na jeziku pojavljuju se u svim njegovim delovima. Potreba ranogdijagnostikovanja iziskuje da lekar obrati pažnju na svaki traumatski ulkus ili dekubitus na jeziku i da se inspekcijom, palpacijom, kao i eventualnim posmatranjem u toku nekoliko dana

približi dijagnozi. U slucaju sumnje biopsija može da pokaže pravu prirodu oboljenja, ali onatreba da bude vec deo terapijskog plana. Kad postoje mali izraštaji, torpidni ulkus i tvrdocainfiltrata oko njega, a bez procesa zapaljenja, usmeravaju dijagnozu u smislu zlocudnogizraštaja.

Lecenje možemo najlakše da sprovedemo kod karcinoma u prednjoj trecini jezika.Zracenje je u ovom podruc ju najuspešnije i operativno odstranjenje lako uspeva. Naprotiv,karcinom u zadnjoj trecini jezika predstavlja težak problem za sprovodjenje terapije zracenjemi operativne terapije. Kod operacije je u takvim slucajevima vecinom potrebno odstranitizajedno sa zadnjom polovinom jezika još i larinks. I u takvim slucajevima, medjutim,

operativno lecˇ

enje može da bude uspešno. Hirurško odstranjivanje cˇ

itavog jezika zbogkarcinoma tehnicki je takodje izvodljivo. Takvi bolesnici mogu hranu da primaju samo krozgastrostomu.

Karcinomi u srednjoj trecini jezika stoje na sredini izmedju oba krajnja oblika. I kodnjih dolazi najpre u obzir zracenje, a posle, ako treba, i operativno lecenje. U svim ovimslucajevima prognoza je vrlo teška ako je zlocudni izraštaj vec infiltrativno urastao u dnoduplje, a pogotovu ako su prisutne i klinicke metastaze. Postojanje zlocudnog izraštaja,otežano primanje hrane i bolovi pripremaju brzi završetak, a u toku nekoliko meseci. U tovreme lekar, na žalost, ne može da primeni ništa drugo sem simptomatskih lekova. Najnovijividovi hemoterapije karcinoma (perfuzija kroz podrucne krvne sudove) nisu još toliko

razvijeni da bi mogli da se upotrebe sa trajnim uspehom.

U limnfom tkivu tonzile, kao ni u slezini, nema karcinoma. Svi karcinomi ovogpodruc ja nastaju i rastu iz okoline. Proliferativno rastenje i ulcerativne promene u izraštajupružaju u podruc ju usne šupljine i ždrela mnogostruku sliku, ali ipak se vecinom i na prvipogled lekaru namece mišljenje da se radi o zlocudnom izraštaju. Izuzetak cine sarkomi ovogapodruc ja, kao i izraštaji dubokoga režnja zaušne žlezde. Oni mogu da izboce krajnik i njegovuokolinu tako kao da se radi o peritonzilarnom apscesu. Kod zlocudnih izraštaja koji nisuodvec daleko napredovali terapija zracenjem, a na osnovu dobre saradnje otolaringologa,terapeuta i patologa, može u povoljnijim slucajevima da dovede do klinickog izlcenja. Opštastimulacija imunobioloških snaga igra takodje neku korisnu ulogu. Operativno lecenje

www.belimantil.info



29

ograniceno je u svojim mogucnostima zbog neposredne blizine velikih krvnih sudova glavei vrata, te može da se katkada izvede samo uz ozbiljan rizik.

Egzulcerisani karcinomi na zadnjem delu ždrela mnogo su redji nego u prednjem.Njihovo širenje je naglo. Uz jednaku terapiju ovde je prognoza teža.

I za zlocudne izraštaje predstavlja nosni sprat ždrela predilekciono mesto. Premdanazofarinks može da se pregleda pomocu zadnje rinoskopije, a i vrlo lako da se palpirakažiprstom, taj deo tela greškom je zanemaren u dijagnostici. Stoga najveci broj bolesnikanema srecu da zapocne lecenje u rano doba svoje bolesti. Vec kod malih karcinomaepifarinksa pojavljuju se rano tri simptoma. To su: otežano disanje na nos, otežana ventilacijaEustahijeve tube i krvavljenje. Ti znakovi obicno se javljaju mesecima pre težih pojava. Ove,pak, kad se pojave, teško ugrožavaju život bolesnika, jer su izraz širenja karcinomadestruktivnim rastenjem kroz lobanjsku bazu u centralni nervni sistem. Smetnje pri artikulacijigovora i gutanja, paralize ocnih živaca i diplopije, poremecaji vida i egzoftalmus najcešci suznaci takvog širenja. Njihova pojava u najvecoj meri utice na nepovoljnu prognozu. Nije malibroj bolesnika sa karcinomom epifarinksa koji najpre dolaze neurologu, a da u ranijimstadijumima bolesti nisu imali prilike da ih pregleda rinolog.

Medju bolesnicima sa karcinomom u nosnom spratu ždrela ima i takvih koji po prviput dolaze lekaru tek onda kada primete neki izraštaj na vratu u obliku jednoga ili višeuvecanih i tvrdih limfnih cvorova. Utvrdjeno je da iz epifarinksa mogu da nastanu sekundarnikarcinomi u limfnim cvorovima u doba kad je primarni tumor tako neznatne velicine da neizaziva simptome, vec može da se otkrije samo prilikom tacno usmerenog pregleda. Prematome je potrebno da se svakom bolesniku koji ima metastatske izraštaje na vratu, a sedišteprimarnog tumora nije poznato, potanko pregleda i nosni sprat ždrela. Pored pomenutih

metoda, možemo da se služimo rendgenskim snimkom nazofarinksa (medijalno-sagitalnomtomografijom i bitemporalnim snimkom). Nije umesno da se u takvim slucajevima zadebljanjetkiva na krovu nosnoga sprata ždrela shvati kao adenoidne vegetacije, a pogotovu ne ako seradi o "prividnom recidivu adenoidnih vegetacija" posle adenektomije ili o odraslim ljudima.I tu moraju sve ostale dijagnosticne mere da se upotrebe pre biopsije.

Na izbor terapije kod svakog zlocudnog izraštaja medju ostalim ciniocima utice imesto njegovog postanka. Kod karcinoma u nosnom spratu ždrela hirurško lecenje jebezuspešno, pa usled toga dolazi u obzir samo primena zracenja. U ovoj teško pristupacnojregiji može rendgensko zracenje da bude korisno, ali danas još radije primenjujemotelekobaltoterapiju. Premda veliki broj bolesnika srazmerno brzo podlegne oboljenju ipak

možemo da konstatujemo na osnovu svoga iskustva da bar jedna trecina svih lecˇenihbolesnika tri godine posle završetka lecenja nema znakova neoplastickog ovoljenja.

Kod karcinoma u nosnom spratu ždrela ne mogu ni radikalne disekcije na vratu daobezbede uspeh, ako vec postoje metastaticki tumori. Na putu izmedju nosnog sprata ždrelai limfnih cvorova na vratu postoje još i drugi cvorovi koji mogu da izbegnu operativnomodstranjenju. Ako su cvorovi izolovani, a nisu nestali posle zracenja, ipak treba da se izvršinjihovo odstranjenje.

www.belimantil.info



30

Karcinomi donjeg sprata ždrela (carcinoma hypopharyngis), tj, kruškastog špaga,lateralnog zida i postkrikoidnog podruc ja, obradjeni su u poglavlju koje govori o spoljnimkarcinomima grkljana.

Posebno treba da pomenemo maligne melanome usne i ždrelne duplje. Oni mogu

prvobitno da se pojave na bilo kom delu sluznice u tom delu podrucˇ

ja. Treba da uzmemo uobzir da mala ostrvca pigmenta u sluznici kod coveka ne predstavljaju retku pojavu, a kod jace pigmentovanih rasa se pojavljuju cešce. Izraštaj je obicno bar delimicno pigmentovan.U redjim slucajevima to se svojstvo otkriva tek prilikom mikroskopskog pregleda. Izraštajobicno raste vrlo brzo. Vec rano, dok je prvobitni izraštaj još malen, deponuju se drugostepeniizraštaji u podrucnim i udaljenim limfnim cvorovima i u plucima. Procesu generalizovanjapomaže svaki krvavi zahvat na izraštaju. Zbog toga je prognoza ovih izraštaja loša i onda akose lecenje zapocne rano. Najbolje je da se primeni velika doza terapije zracenjem ineposredno posle toga da se oprezno koaguliše izraštaj do u zdravo podruc je elektrohirurškimpostupkom. Ako vec postoje udaljene klinicke metastaze, dolazi u obzir samo simptomatskaterapija.

Na vratu ima karcinomskih izraštaja koji ne poticu od kože ni od sluznice vec odepitelnih ostataka koji su zaostali u dubini tkiva usled nepotpune regresije derivata škržnihudubljenja. To su primarni karcinomi koji katkad u mikroskopskoj slici podsecaju svojomgradjom na branhiogene kanale i ciste (branhiogeni karcinomi). Njihovo pojavljivanje je jedanod razloga koji govore u prilog potrebe da se odstrani svaka branhiogena fistula ili cista, kojamože da se klinicki utvrdi. Prvobitni izraštaj može da izazove nastajanje drugostepenihizraštaja u žlezdama na vratu. U cilju lecenja primenjujemo preoperativno punu dozu zracenja,a u slucaju da izraštaj nije išcezao, osle 2-3 meseca primenjujemo operativno odstranjenjetumora i, po potrebi, radikalnu disekciju na vratu.

Sarkomi. Zlocudni izraštaji vezivnoga porekla takodje su veoma raznoliki. Ispod koželica kao i ispod sluznice javljaju se fibrosarkomi i angiosarkomi. Od koštanih delova donjei gornje vilice nastaju hondrosarkomi i osteosarkomi. Na alveolarnim nastavcima vilica nisuretki gigantocelularni sarkomi (epulis). Dok je kod ovih razorno rastenje više od lokalnogaznacaja, drugi pomenuti sarkomi rastu brzo i neobuzdano te mogu u roku od nekoliko nedeljaili meseci da zauzmu najveci deo licnoga skeleta.

Još cešce od pomenutih sarkoma javljaju se u ovom podruc ju drugi, koji pripadajuretikulo-endotelnom sistemu. To su limfosarkomi, retikulosarkomi i plazmacitomi. Dok je kodprethodne grupe sklonost ka stvaranju metastaza putem krvotoka jasno izražena, u ovoj grupi

je sklonost ka takvom širenju još veca, pa se prikazuju kao sistemska oboljenja, premda, suprvobitno bila lokalizovana na odredjenom mestu. Manju sklonost ka generalizovanju imalimfogranulom, Hodžkinova bolest (Hodgkin), koji se dugo vremena može ograniciti na jednu jedinu grupu limfnih cvorova - npr, samo na vratu ili samo na medijastinalnu grupu.

Pretežan broj sarkoma koje smo do sada pomenuli ne odaje se nikakvim drugimsimptomima, vec samo jednim, tj, stvara izraštaje. Iz toga treba da izvucemo zakljucak dasvaki izraštaj u podruc ju donjeg sprata ždrela i vrata koji iz dubine izlazi na videlo ili jepristupacan palpaciji pobudjuje sumnju na sarkom. Dijagnosticka sredstva koja želimo daupotrebimo ne smeju da budu agresivne prirode u odnosu na izraštaje, vec treba da na osnovuoprezne inspekcije, palpacije, ispitivanja funkcije i na osnovu rendgenograma zakljucimo da

www.belimantil.info



31

li je posredi zlocudni izraštaj. Ako je odgovor pozitivan, potrebno je da primenimo tolikudozu zracenja koliko je potrebno da se smanji vitalnost izraštaja, pa da može da se izvršibiopticko uzimanje tkiva. U tom slucaju biopsija pomocu elektrohirurške zamke ima prednostpred ostalim metodama uzimanja tkiva.

Pomenuti sarkomi nisu podjednako osetljivi prema zracˇ

enju. Najosetljiviji sulimfosarkomi. Oni se obicno tope "kao sneg na suncu", da se ponovo pojave na istome mestuposle više meseci. I retikulosarkomi se gube naglo, ali se pojavljuju na susednim i udaljenimmestima. Plazmacitomi se ponašaju razlicito. Neki su skloni generalizovanju, drugi posleuspešno završenog zracenja ne recidivišu.

Fibrosarkomi, osteosarkomi i hondrosarkomi slabije reaguju na terapiju zracenjem, alitreba da se ipak pokuša primena te metode u obliku preoperativne pune tumorske doze. Akoizraštaj išcezne, primena elektrohirurških metoda operacije može još da ima uspeha. U dece,u koje sarkomi ovog podruc ja imaju narocito velik potencijal rastenja, vecinom su, na žalost,naši terapijski napori bezuspešni.

Epulis sa svojom sklonošcu ka lokalnom širenju bez stvaranja drugostepenih izraštajapredstavlja zahvalno podruc je za hiruršku terapiju. Posle radikalne resekcije (najboljeelektrohirurškim postupkom) potrebna je saradnja sa proteticarem da bi se uspostavila funkcijavilica i zuba.

Premda kod velikog broja bolesnika sa ovim sarkomima ne možemo da postigenomdobar terapijski uspeh, ipak nije stanje uvek beznadežno, a pogotovu ako je bolest ranootkrivena.

Od prekanceroznih stanja u ovom podrucˇ

ju treba da se istakne leukoplakija i Plamer-Vinsonov sindrom (Plummer-Vinson). Leukoplakija se ocituje stvaranjem vecih ili manjihostrva metaplasticnog epitela na sluznici obraza i u usnoj duplji. Ostrva izgledaju bela i suva, jer je epitel u njima zadebljan i rožnat. Pored tih ostrva lako se stvaraju ragade i oljuštenjaepitela. Ovo stanje rado se pripisuje etiološkom sadejstvu lues i pušenja.

Plamer-Vinsonov sindrom pojavljuje se kao tvrdokorna disfagija kod žena umenopauzi. U sluznici hipofarinksa mogu da se nadju zadebljanja epitela sa sklonošcu kazlocudnom rastenju.

Sedište izraštaja mogu da budu velike pljuvacne žlezde, kao što su zaušne, podvilicne

i podjezicˇne, i male pljuvacˇne žlezde, koje se nalaze u jeziku i posvuda u sluznici usne iždrelne duplje. Najcešce se izraštaj pojavljuje u zaušnoj žlezdi u vidu mešovitog izraštaja(tumor mixtus parotidis). Izraštaj obicno vec postoji kod mladje osobe te raste postepeno iumereno, i u toku godina ili desetaka godina ne pravi smetnje vec jedino postoji. Izraštaj jeobicno gladak, tvrd, bezbolan i umereno pokretan. Usled toga što je lokalizovan u zaušnojžlezdi podiže resicu ušne školjke naviše.

Prividna dobrocudnost mešovitog izraštaja zaušne žlezde je lažna. Ispitivanjemikroskopskih preseka iz njih pokazalo je da pored delova koji su sastavljeni samo izmešovitih, ali zrelih tkiva (hrskavice, miksomatoznog veziva, nervna vlakna, fibrilarno vezivo)

www.belimantil.info



32

ima i nezrelih tkiva koja su vec u toku zlocudnog rastenja (kancerizacija). Ta tzv malignaalteracija nadjena je i u izraštajima koji su klinicki još uvek izgledali dobrocudni.

Bez obzira na pojavu kancerizacije mešoviti izraštaji pljuvacnih žlezda imaju još jednosvojstvo koje ih odlikuje medju ostalim vrstama izraštaja, a to je da mogu da se ponašaju kao

zlocudni i onda kad u patološko-histološkoj slici nema znakova malignog rastenja. Mešovititumor ili adenom žlezde može da raste na racun svoje okoline, može da recidiviše posleradikalne operacije, može da izaziva susedne, podrucne i udaljene metastaze, a da pri tomemikroskopski pregled, ponavljan mnogo puta u toku više godina, ne pokaže ništa drugo negogradju zrelog mešovitog tumora.

Mešoviti izraštaj pljuvacnih žlezda mora, prema tome, da se smatra potencijalnozlocudnim izraštajem. Usled toga treba da pristupimo lecenju odmah cim je dijagnozautvrdjena. Ovi izraštaji spadaju medju one kod kojih ne možemo da ocekujemo koristi odzracenja. Izraštaj treba da se odstrani operativno u celosti, u zdravom, zajedno sa citavomžlezdom u kojoj se razvio. Prilikom odstranjenja zaušne žlezde moramo da ekstirpiramo

površni i duboki režanj, a pri tome da sacuvamo sva vlakna licnog živca (n. facialis), koji sedeli na svoje ogranke upravo u vezivnom tkivu koje leži medju njima. Danas raspolažemooperativnim metodama koje dozvoljavaju radikalnu ekserezu bez oštecenja funkcije licnogživca. To je pogotovu važno u slucajevima kad se mešoviti izraštaj razvio samo u dubokomrežnju, te izgleda kao neki tumor ždrela koji je nastao iz dubokih tkiva koja leže iza nepcanihlukova. I u tim slucajevima licni živac može da se prepariše, podigne i zaštiti, tako daodstranjenje izraštaja ne dovodi u opasnost kontinuitet njegovih ogranaka.

Nipošto ne mogu da se preporuce manje radikalne metode operacije koje bi sezadovoljile samo odstranjenjem izraštaja. U tom slucaju pre ili docnije redicivi i metastaze

prekracuju život bolesnika. Sve što smo naveli za zaušnu žlezdu vredi u jednakoj meri i zadruge pljuvacne žlezde. U njima su redje lokalizovani mešoviti izraštaji. Ima ih i u malimžlezdama, tako da se iz njih može da razvije mešoviti tumor koji raste u gornju vilicu.

Diferencijalnu dijagnozu izraštaja cesto ne možemo da sprovedemo bez sijalografije.Injekcija kontrastnog sredstva u izvodnu cev žlezde ispunice preostale zdrave kanale acinusa,tako da ce kontrastno sredstvo obuhvatiti tumor kao košara neki plod. Na taj nacin možemoneoplasticke procese da odvojimo od onih koji su nastali na osnovu hronicnog banalnog ilispecificnog zapaljenja. I ova mogu da dovedu do znatnih otoka žlezde, ali sijalografijapokazuje proširenje izvodne cevi manjih kanala i mnogih acinusa.

Ako je u mešovitom tumoru zlocudno rastenje vec uzelo maha, obicˇno je pre lecˇenjadošlo vec i do paralize licnog živca. Hirurško lecenje u tom slucaju ne može više da budeograniceno na podruc je žlezde, vec treba da prosledi do u zdravo podruc je sve trackezlocudne infiltracije. Pri tom n. facijalis više ne može da se sacuva.

Posebno treba razmatrati medju zlocudnim izraštajima na vratu one koji nastaju izštitaste žlezde (maligna struma). Do zlocudnog rastenja može da dodje u strumoznoj kao i uneuvecanoj štitastoj žlezdi. Vecinom može da se nadje izraštaj nepravilnogoblika, tvrdekonzistencije, fiksiran uz kožu i uz mišicnu podlogu, a bez znakova zapaljenja u okolini. Ipak je u nekim slucajevima diferencijalna dijagnoza prema zapaljenju (strumitis acuta) teška. Usvakom slucaju kad postoji sumnja na malignu strumu preporucuje se da se u saradnji s

www.belimantil.info



33

endokrinologom ispita resorpcija radioaktivnog joda u štitastoj žlezdi pomocu scintigrafije.Treba da naglasimo da maligni neoplasticki proces u štitastoj žlezdi može da postoji i bezvidljivog uvecanja žlezde, pa se u takvim prilikama dijagnoza postavlja tek posle pojavemetastaza na vratu i njihovog mikroskopskog pregleda.

U lecˇ

enju malignih struma saradjuju otorinolaringolozi sa radioterapeutima iendokrinolozima. Dijagnosticka primena radioaktivnog joda potrebna je za opštu i topikalnudijagnozu. Traheotomija je cesto, a laringoskopska kontrola je u svakom slucaju potrebna. Uvecini slucajeva terapijom zracenjem mogu da se postignu dobri rezultati. Nije malen brojbolesnika kod kojih se posle zracenja mogla da izvrši dekanulacija i koji su zatim dugi nizgodina ostali bez znakova izraštaja.

U ovom poglavlju upoznali smo se sa brojnim vrstama zlocudnih izraštaja koji moguu svom primarnom i sekundarnom obliku da budu lokalizovani na vratu. Polazeci od togasaznanja, moramo stalno da imamo na umu da svaki izraštaj na vratu, bez obzira na uzrasti starost bolesnika, bez obzira na prividnu bezazlenost i dugotrajni neagresivni tok, može da

bude izraz neoplastickog oboljenja. Prva je dužnost lekara da, kada uoci neki izraštaj na vratu,pomisli na mogucnost postojanja malignog tumora i da u tom smeru sprovede sva potrebnadijagnosticka ispitivanja. Jedino biopsiju kao agresivnu metodu dijagnostike ne treba daupotrebi sâm, vec da je prepusti terapijskoj ekipi strucnjaka. Brojni su slucajevi da sumetastaticki izraštaji u limfnim cvorovima na vratu bili od strane lekara shvaceni i leceni kaoprocesi zapaljenja (tuberkuloza, strumitis, limfomi vrata) i da je na taj nac in propuštendragoceni period vremena za lecenje koje najbolje odgovara. Takva iskustva govore u prilogtome da je lekaru potrebna reformacija mišljenja prilikom razlikovanja neoplastickih oboljenjana vratu od ostalih patoloških procesa. Traženje primarnog izraštaja u slucaju kada se samosekundarni, metastaticki, poznat i pristupacan, zadatak je koji treba da izvrši specijalista. On

ce vecinom da uspe da pomocu zadnje rinoskopije, direktne laringoskopije ili ezofagoskopijepronadje prvobitni izraštaj na mestu koje je do toga trenutka ostalo nepoznato (kruškasti špag,gornji deo jednjaka, subgloticna regija, epifarinks).

6. Involutivna oboljenja

Neka oboljenja ove regije predstavljaju posledicu senilnih i involutivnih promena.Ovamo ubrajamo senilnu atrofiju sluznice usne duplje i ždrela. Sluznica je bleda, slaboirigirana krvlju, suva i pokrivena lepljivim sekretom. Ukapavanje slezovog caja u nos iispiranje uste istim sredstvom umanjuje osecaj suvoce. Katkada može i duže uzimanjekompleksa vitamina B da pojaca sekreciju žlezda. U retkim slucajevima može da dodje i pre

senijuma do potpune atrofije svih pljuvacˇnih žlezda - Sjegrenova bolest (Sjögren). Kod tihbolesnika dolazi do nesnosne suvoce sluznice, što znatno otežava uzimanje hrane, a epitel uusnoj duplji se menja u smislu nastajanja kseroze. Oboljenje se smatra kolagenozom ipretpostavlja se da nastaje delovanjem agresivnih specificnih autoantitela.

Postepenim okoštavanjem stilohioidne veze može da dodje do toga da se processusstyloideus znatno produži i dostigne dužinu od 6, pa i više centimetara. Proces može da budeogranicen na jednu stranu ili zahvata obe. Tupi bol pri okretanju glave i gutanju predstavljanajcešcu smetnju. Dijagnozu postavljamo na osnovu bimanuelne palpacije sa strane farinksa

www.belimantil.info



34

i vrata, kao i na osnovu rendgenskih snimaka. Ako su smetnje teže prirode, processusstyloideus može da se resecira pristupom spolja.

U diferencijalnoj dijagnozi ovih stanja dolaze u obzir i neuralgija glosofaringealnog živca. Oboljenje je retko. Ako su bolovi vrlo uporni, može da se izvrši resekcija živca u

tonzilarnoj loži, gde prolazi neposredno iza nepcˇ

anih krajnika kroz muskulaturu zadnjegnepcanog luka.

Medju oboljenjima involutivnog perioda života spadaju razne vrste disfagija. Najcešcese susrecemo sa "malim disfagijama", koje nastaju u toku spondiloartroza u vratnom delukic me. Koštani produžeci na vratnim pršljenovima i okoštavanje ligamenata manifestuje se narendgenskom snimku u obliku deformacija i produžetaka (spina). Oni nepovoljno uticu nakontrakciju mišica ždrela, a to izaziva poremecaje baš u onom delu akta gutanja koji pocinjepod uticajem namerne inervacije. Metode fizicke terapije mogu u znatnoj meri da umanjedisfagicke smetnje kod bolesnika.

Posebnu vrstu disfagije, koja je takodje karakteristicna za ovaj period života, a javljase na pocetku menopauze kod žena, predstavlja Plamer-Vinsonov sindrom (Plummer-Vinson).U njegov okvir spada i nalaz znatnije sideropenicke anemije. Pojava toga sindroma vecinomukazuje na prekancerozno stanje u donjem spratu ždrela, gde se pomocu laringoskopa moguda otkriju neravnine i zadebljanja u površinskom delu sluznice.

7. Metabolic ˇ ka oboljenja

U ovoj oblasti najvecu ulogu igraju patološke promene koje su izazvane disfunkcijomštitaste žlezde. Povecanje štitaste žlezde u obliku difuzne juvenilne strume, koje se javlja pri

kraju puberteta i postoji nekoliko godina da bi se posle toga spontano povuklo, nemaklinickog znalaja. Veliki znacaj imaju trajne strume, difuzne i nodozne. U otolaringološkojstruci narocito je važna saradnja sa lekarima internistima i hirurzima, s obzirom na dislokacijui kompresiju larinksa, dušnika i jednjaka. U svakom slucaju potrebno je da se prilikompristupanja operaciji strume prethodno utvrdi i sposobnost kretanja glasnica. Prilikomoperacije i posle nje može da dodje do jednostrane ili obostrane paralize rekurensa, u kojemslucaju ce biti potrebna intervencija otorinolaringologa.

Na terenima na kojima postoji endemska struma, kakvih ima na više mesta u našojzemlji, vršena su tokom poslednjih godina mnogobrojna ispitivanja u cilju njenog suzbijanja.Medju ostalim pojavama (miksedem i kretinizam) zabeležen je i veliki procenat gluvih i

nagluvih u tok populaciji. Naša istraživanja su pokazala da veliki broj ljudi sa oštecenjima izte skupine pokazuje znatne stepene platibazije, bez obzira na to koliko je teško oštecenje sluhau centralnom nervnom sistemu. Tu smo pojavu protumacili tako što smo platibaziju shvatilikao zaostajanje u razvoju lobanje koje nastupa još u ranom fetalnom periodu, buduci da smoutvrdili da je platibazija fiziološko stanje fetalne lobanje. Zaostajanje na ranom stepenurazvoja ocigledno obuhvata i razvoj centralnog nervnog sistema. Mnogi znaci ukazuju na toda uzrok zaostajanja treba da se traži u nedovoljnoj funkciji fetusove vlastite štitaste žlezdepod uticajem oštecenja kojoj je izložena na terenu endemske gušavosti.

www.belimantil.info



35

Tetanija paratireopriva javlja se neki put takodje kao komplikacija poslestrumektomije. Kod ovih bolesnika potrebna je katkad intervencija zbog akutne stenozelarinksa. Kod male dece može na osnovu spazmofilne konstitucije da dodje do težih napadalaringospazma. Oni mogu da dovedu i do potreba izvodjenja traheotomije ako stanje ne možebrzo da se popravi medikamentima.

Hipovitaminoza C može, pored skorbutnih krvavljenja, da dovede i do umanjenjaotpornosti sluznice farinksa prema infekcijama. Hipovitaminoza B javlja se kao hronicnostanje kod starijih ljudi, a ogleda se u suvoci ždrelne sluznice koja nastaje na osnovudifunkcije pljuvacnih žlezda. Pri faringoskopiji vide se guste niti pljuvacke koje su razapeteizmedju nepcanih lukova i zadnjeg zida ždrela. Duže uzimanje kompleksa vitamina B (uobliku pivskog kvasca ili dražeja) utice vrlo povoljno na to stanje.

8. Cirkulatorna oboljenja

Iz podruc ja cirkulatornih oboljenja u ovoj oblasti valja da spomenemo arterio-venske

aneurizme koje se pojavljuju u obliku izraštaja koji pulsiraju zajedno sa pulsom. Ti su izraštajidonekle kompresibilni, a kod auskultacije daju grube pulsacione šumove. Nastaju vecinomusled spajanja arterijskih sudova sa vecim venskim sudovima na osnovu traume, ali katkadamože greška u anastomozi da bude i kongenitalna. Izraštaji imaju sklonost da se uvecaju, amogu da dovedu i do teških potkožnih izliva usled prskanja krvnih sudova na slabijimmestima. Lecenje je operativno.

9. Paralitic ˇ ka oboljenja

Paralize gutanja mogu da nastanu usled periferne oduzetosti mekog nepca ili usled

oduzetosti ždrelnih mišica, koja se vecinom javlja zajedno sa paralizom grkljana. Zapaljenja(peritonzilarni apsces), kao i izraštaji, mogu da dovedu do disfagija, ali one nisu paralitickogkaraktera. Akutne paralize gutanje zahtevaju brzu etiološku dijagnozu, jer obicno dolaze uobzir ozbiljna oboljenja, kao što su bulbarni oblik poliomijelitis, botulizam i lisa. Subakutnirazvoj paralize gutanja vidimo kod sistemskih nervnih oboljenja, kao što su bulbarni oblikmoždane arterioskleroze, miastenija gravis, multipla skleroza i dr. Kod svih paraliza gutanjatreba da se uzme u obzir mogucnost indikacije za traheotomiju u cilju sprecavanja aspiracijehrane i pljuvacke u donje vazdušne puteve. U slucaju trajne paralize mora da se uzme u obziri potreba izvodjenja gastrostomije.

Kod oboljenja kod kojih je paraliza gutanja propratni simptom, kao što su teške

kranio-cerebralne povrede, komatozna stanja posle neurohirurških intervencija, trovanjalekovima i apopleksije, isto tako možemo da racunamo sa potrebom izvodjenja traheotomijeda bi se sprecila smrt od aspiracione pneumonije.

Paralize jezika su takodje vecinom deom sindroma koji se javlja posle oštecenja vecegbroja moždanih živaca. Na mekom nepcu javljaju se neki put klonicke kontrakcije bez uticajavolje. Njihova etiologija nije poznata. One mogu preko tube i srednjeg uva kao rezonatora daizazovu objektivne šumove u uvu, koje posmatrac može da cuje na udaljenosti od 20 do 30cm.

www.belimantil.info



1

Laringologija, Traheobronhologija


Funkcija grkljana je na mestu na kojem se respiratorni put ukršta sa digestivnim

mnogostruka i složena. Osnovni zadatak grkljana je da održava otvor cevi slobodnim zadisanje, i to pomocu inervacije koja drži glasnice u punoj abdukciji (respiratorni položajglasnica). Od svih hrskavica larinksa samo jedna, i to prstenasta (cartilago cricoidea),obuhvata citav opseg lumena. Oštecenja na tome mestu mogu usled toga najlakše da dovedudo cirkulatornih i teških stenoza. U vezi sa respiratornom je i refleksna funkcija grkljana. Onase sastoji u tome što vrlo živahne refleksogene zone na epiglotisu i na ivici grkljanovogotvora sprecavaju ulaz formiranim cesticama u donje vazdušne puteve. To se postiže naglimstezanjem unutrašnjeg sfinktera grkljana. Refleksna funkcija grkljana ima vitalni znacaj sobzirom na to da strana tela u donjim vazdušnim putevima mogu da izazovu smrtonosnekomplikacije. Zbog toga je Džekson (Jackson) nazvao grkljan Kerberom donjih vazdušnihputeva.

Grkljan ima i sekretornu funkciju. Cilim sluzi koji pokriva njegov respiratorni epitelpotreban je za održavanje njegovih zadataka prilikom respiracije i fonacije. Važnu funkcijupredstavlja sposobnost grkljana da izbaci, putem refleksa kašlja, male formirane cestice kojesu ušle u donje vazdušne puteve (tusivna funkcija). Neophodan zadatak, u kojem grkljanobicno sudeluje nesvesno, jeste ventilna funkcija larinksa. Ona se sastoji u ovome: unutrašnjamuskulatura grkljana u trenutku cvrste kontrakcije može da se udruži sa spoljašnjom u tolikojmeri da se izlaženju vazduha iz donjih vazdušnih puteva stavi zapreka u obliku cvrstog ventilakoji može da izdrži visok pritisak. Bez te funkcije larinksa covek po ustrojstvu svoga tela nebi bio sposoban za dizanje vecih tereta. Jedini skeletni deo koji spaja gornji deo covec jeg

trupa, tj, grudni koš, sa donjim, tj, karlicom, jeste lumbalni deo kicˇ

me. Kicˇ

ma je u lumbalnomdelu i sama odviše savitljiva da bi mogla da dâ trupu cvrstocu koja mu je potrebna prilikomdizanja teckih tereta. Takav teški napor može da se izvrši jedino tako da se ukruti svamuskulatura trupa zajedno sa citavom trbušnom muskulaturom. Ova, pak, može da se ukruti jedino elasticnim oslanjanjem na vazdušne jastuke u plucima, a da izlaz vazduha ne budeslobodan. Odsutnost ventilne funkcije oduzima muskulaturi trupa mogucnost da kontrakcijabude odemereno elasticna i, prema tome, sposobna za delovanje citavog trupa kao jedinstveneceline.

Važnu ulogu igra grkljan i u aktu gutanja. To je njegova degluticiona funkcij. Deo aktakoji se odigrava u ždrelu sastoji se u tome da zalogaj zajedno sa mehurom vazduha koji se

nad njim nalazi u zatvorenoj kompresionoj komori dodje pod pritisak mišica. Pri izvodjenjupritiska najvecu ulogu igra pomicanje jezika od napred prema natrag i podizanje grkljanaodozdo prema gore. Visok položaj grkljana odgovara izdisajnom položaju na kraju dubokogudisaja, a to je istovremeno položaj koji je za gutanje najprirodniji. Taj posebni ekspiratornipoložaj dozvoljava grkljanu da se njegov sfinkter cvrsto zatvori oslanjajuci se na pritisakvazduha odozdo. Zatvaranjem sfinktera stvoren je mehanizam koji sprecava ulaz zalogaja ilinjegovim delovima u donje vazdušne puteve. Ipak katkada prilikom gutanja manji delovizalogaja ulaze u aditus grkljana, ali odatle mogu lako da se odstrane. Prilikom dizanjagrkljana prema gore i pomeranja jezika prema nazad poklopac grkljana (epiglottis) pasivnose preklapa nad aditus. U tom položaju epiglotis nema zadatak da zatvori ulaz u grkljan, veci tada još predstavlja samo refleksni organ, sa cijeg ruba se izazivaju periferni nadražaji koji

www.belimantil.info



2

su potrebni za gutanje. Ako usled senzibilne ili motorne paralize larinksa dodje do toga dagrkljan ne vrši svoju ulogu u aktu gutanja u smislu pomenute koordinacije, onda dolazi nesamo do otežanog gutanja hrane vec se javlja i opasnost od prodora zalogaja u donje vazdušneputeve (aspiraciona pneumonija). Prema tome, uloga koju grkljan ima prilikom gutanja odvitalnog je znacaja. U ovakvoj prilici u kojoj ona zbog neke bolesti ne može da se održi

potrebno je da se zaobidje grkljan pri ishrani, i to stavljanjem trajne sonde za ishranu iliizvodjenjem gastrostomije. Istovremeno izvodjenjem traheotomije moraju donji vazdušniputevi da se ocuvaju od prodora izlucina i hrane.

Sposobnost za proizvodnju glasa u svrhu govora (funkcija fonacije) dobio je grkljantek na vrhuncu filogenetskog razvoja, tj, kod coveka. Za taj zadatak ovaj organ se nijeanatomski narocito adaptirao, vec je to u najvecoj meri postigla njegova koordinacija icentralna invervacija. Sposobnost govora, prema tome, covek je stekao više izgradnjomcentralnog nervnog sistema i asocijativnih centara za govor negoli adaptacijom izvršnogorgana. Dosledno tome, grkljan ne može da odgovara idealnim zahtevima za proizvodnjuglasa. Zvonkost glasa opada sa dužinom fraze, rezonacija je nestalna u raznim visinama tona,

a pri intenzivnoj upotrebi glas se lako prebacuje usled toga što se bude zajedno sa pritiskomtrbušne muskulature i ventilne funkcije grkljana. Tako nastaje forsirani glas, koji se protiskujekroz stisnuti sfinkter u kojemu nedostaje plemenitost. Sve to utice u velikoj meri na uspehkad upotrebljavamo grkljan za muzicko izražavanje (funkcija pevanja). Covek ima sklonostda svoje emocionalno i ritmicko doživljavanje izražava na taj nacin. Ali sa time idu i svinedostaci koji poticu od sekundarne adaptacije izvršnog organa za tu funkciju.

Dušnik i dušnice imaju pored hrskavicavih elemenata kojima je zadatak da održavajuzjap vazdušnog puta u svome zidu i kontraktilne elemente u obliku glatke muskulature. Onomogu da menjaju zjap prema potrebi. U patološkim prilikama može da dodje do krajnje

kontrakcije (napad bronhijalne astme, anafilakticˇ

kog šoka), što može da ugrozi životbolesnika. Sulas (Soulas) je upozorio na cinjenicu da prilikom ocene o zdravlju ili bolestibronhijalnih organa treba da imamo u vidu ne samo zjap cevi vec i kvalitet sluznice i sekreta,kvalitet zida i, najzad, respiratornu, pulsacionu i samostalnu pokretljivost bronhusa (bronhusnisindrom).


U larinksu se javljaju urodjene nepravilnosti oblika u vidu suženja njegovog zjapa. Tose klinicki ocituje kao urodjeni stridor. Pomocu laringoskopa možemo da nadjemomalformaciju koja ju je izazvala. Neki put nalazimo samo slabost hrskavicavih delova koji

cˇine potporu ulaza u larinks. Usled toga ("lokalna hondromalacija") dolazi prilikom inspiracijedo uvlacenja ariepiglotickih nabora i epiglotisa u lumen. To se stanje posle porodjajapopravlja, te vecinom nije potrebno lokalno lecenje.

U drum slucajevima nalazimo urodjene vezivne opne (dijafragme) u grkljanu. Oneobicno leže subgloticki na prednjem delu cevi, te svojim polumesecastim izbocenjem moguu znatnoj meri da smanje prostor za disanje. Uzrok urodjenog stridora mogu da budu urodjeneciste, kao i hemangiomi. I pneumatocele laryngis (laringokelu) svodimo na urodjenoproširenje Morganjijevog ventrikula (Morgagni), ali do klinickih znakova bolesti obicno dolazitek u toku kasnijih godina, kada se pneumokela širi pod sve jacim uticajem vazdušnogpritiska. Klinicki oblik oboljenja susrecemo, prema tome, obicno tek kod odraslih ljudi. Oni

www.belimantil.info



3

dolaze na lecenje zbog toga što im se prilikom govora i vikanja javlja na vratu oteklina kojamože da bude znatna, ali se brzo opet gubi bilo sama po sebi, bilo usled pritiska rukom.Laringoskopski nalazimo podignut i izbocen ventrikularni nabor na oboleloj strani, a glotisumereno sužen. Rendgenski snimak pokazuje da je nepravilna oteklina puna vazduha i da jeu otvorenoj vezi sa zjapom grkljana. Lecenje je operativno.

I branhiogene ciste mogu da budu u neposrednoj vezi sa grkljanom (cervikolaringealneciste). Retko se dešava da su one uzrok urodjenog stridora. Cešce rastu tek postepeno, tokomgodina, da bi kasnije izazvale klinicke znakove (otok na vratu, smetnje pri govoru i gutanju).I tu je lecenje operativno, i to kod vecih cista pristupom spolja.

U ovo poglavlje ne spadaju slucajevi teškog stridora koji se javlja neposredno poslerodjenja, a kao posledica aspiracije plodne vode. U takvim slucajevima bronhoskopskaaspiracija koja treba da se izvrši odmah po rodjenju može neposredno da uspostavi normalnodisanje i da otkloni opasnost od ugušenja novorodjenog deteta.

Direktna laringoskopija koju sprovodimo u cilju dijagnoze u slucajevima kongenitalnogstridora bezopasna je u rukama izvežbane ekipe. Ona može da po potrebi bude, više putaponovljena. Ona nas upucuje ne samo u prirodu oboljenja nego i u mogucnost neposrednihterapijskih zahvata. Ako nije moguce da odmah odstranimo uzrok urodjenog stridora, ondadolazi u obzir izvodjenje traheotomije kao privremene terapijske mere. Traheotomija kododojceta sama po sebi ne znaci opasnost za život ni za razvoj deteta. Naprotiv, dugotrajnodisanje kroz suženu respiratornu cev oštecuje san i ishranu deteta, a istovremeno mu iscrpljujei mišicnu snagu. Posle više nedelja ili meseci dete može da padne u stanje tolike adinamijeda ni posle traheotomije više ne može da se oporavi. S druge strane, uspelo je da se odojcadkoja su bila traheotomisana zbog urodjenog stridora dobro odneguju do onih godina u kojima

je moguce da se izvede kauzalno operativno lecˇ

enje (ostranjenje dijafragme, ciste i sl).Urodjeno suženje dušnika gotovo nikada se ne javlja samo, vec u vezi sa

nepravilnostima u obliku jednjaka (urodjene atrezije jednjaka). Najteži oblici su takvi da detenije sposobno za život. Drugi su pristupacni operativnom lecenju. Operacija mora da se izvršiu toka prva tri dana života. Kod nekih oblika može da bude potrebna pored restitucije jednjaka i traheotomija. Hitna intervencija može da spase i one bolesnike u kojih postojiurodjena ezofagotrahealna fistula, tako da mleko koje dete guta ulazi u donje vazdušne puteve.

Znatnija krvavljenja iz grkljana i dušnika mogu da budu posledica Randi-Oslerovebolesti (Rendu-Osler), ciji je uzrok urodjena anomalija krvnih sudova u respiratornom traktu.

Tu se radi o mnogobrojnim arterijsko-venskim anastomozama, koje dovode i do angiektazijau sluznici. Usled njihovog prskanja nastaju manja krvavljenja koja se cesto ponavljaju.Klinicki oblik oboljenja razvijen je obicno tek u drugoj ili trecoj deceniji života.

Smanjena funkcionalna vrednost respiratorne sluznice je urodjeni patološki cinilac cijenam znacenje još nije sasvim jasno, ali cini podlogu raznih oboljenja respiratornih organa.Tako se vrlo cesta sprega hronicnih procesa zapaljenja u paranazalnim dupljama sa hronicnimbronhiektazijama kod dece i odraslih mora da shvati kao izraz urodjene sklonosti ka oboljenjuu citavom sistemu organa za disanje. To je izraženo i u sindromu Munije-Kina (Mounier-

www.belimantil.info



4

Kuhn), koji se javlja kod dece (hronicni etmoiditis, bronhiektazije i epidermalni cepovicerumena).

3. Povrede

Grkljan je zbog svog položaja na vratu i tvrdine svoga skeleta izložen direktnojpovredi prilikom udarca ili pada. Povrede bi bile cešce i teže kad grkljan ne bi biosuspendovan na jezicnoj kosti na takav nacin koji mu do velike mere omogucuje izmicanjepod udarcem. S druge strane, postepeno okoštavanje laringealnih hrskavica, koje pocinje uzrelim godinama, a jace je kod muškaraca negoli kod žena, predstavlja osnovu za frakturekoje mogu da nastanu usled neposrednog delovanja mehanicke sile. Klinicka važnostmehanickih povreda grkljana leži u pojavi akutnog suženja grkljana. Ono može u težimslucajevima da dovede do ugušenja ako nije bilo mogucno pružiti brzu pomoc.

Prilikom preloma laringealnih hrskavica dolazi do znatnih hematoma na jednoj a cešcena obe strane grkljana. Lumen glotisa se sužuje, katkada u tolikoj meri da je disanje praceno

teckim laringealnim stridorom. Pokretljivost glasnica može da bude u velikoj meri smanjena.Ekspiracija protivu otpora u suženom podruc ju cini da vazduh kroz neki traumatski prodoru sluznici ulazi u susedno vezivno tkivo. To se brzo ocituje potkožnim emfizemom na vratu.Rastenje emfizema stvara postepeno sa svoje strane sve veci otpor disanju. I bez prelomalaringealnih hrskavica mogu kao posledica mehanicke povrede da nastupe lokalizovani izlivikrvi i edemi u larinksu i da izazovu progresivno akutno suženje respiratorne cevi. Pomenutemehanicke povrede grkljana nastaju na tipican nacin prilikom pada na stepenik, na rub stola,saobracajne nezgode u automobilu i upražnjavanja nekih sportova.

U slucaju teže akutne stenoze larinksa potrebno je izvršiti traheotomiju. U nekim

prilikama mora hitno da se izvede traheotomija na licu mesta, da se ne bi bolesnik ugušio utoku prevoza u bolnicu.

U toku daljeg lecenja mogu da budu potrebni novi operativni zahvati, kao što suevakuacija hematoma, tireotomija i plastika larinksa, da bismo omogucili uspostavljanjenormalnog zjapa i dekanulaciju bolesnika.

Strelne povrede larinksa ocenjujemo delom prema posledicama koje su im zajednickes onima koje je izazvala tupa sila, a delom prema posledicama koje nastaju od povredesusednih struktura (krvni sudovi, veliki živci, jednjak, itd). Ako je projektil zaostao u strelnojputanji u tkivu, onda njegov položaj i odnos uticu na terapiju i prognozu. U teškim

slucˇajevima može biti potrebno hitno izvodjenje traheotomije i gastrostomije (vidi Povredelarinksa koje nastaju presecanjem vrata).

Posebnu vrstu povreda grkljana predstavljaju posledice vešanja. Akutno suženjegrkljana može da nastane neposredno posle skidanja s omce, ali i 24, pa i više casova kasnije.Traheotomija je cesto potrebna ne samo zbog edema u larinksu vec i zbog uspostavljanja boljefunkcije disanja, kašljanja, a po tome i oksigenacije centralnog nervnog sistema. Svakogbolesnika ove vrste potrebno je hitno smestiti u bolnicu.

www.belimantil.info



5

Toplotne povrede grkljana su retke, ali mogu da nastanu pod uticajem suviše vrelehrane. One dolaze do izražaja u obliku edema na ulazu u larinks. Prilikom eksplozije atomskebombe u Hirošimi velik broj ljudi podlegao je ugušenju koje je nastalo usled edema larinka,koji prouzrokovan opekotinama vrelim vazdušnim talasom. Možemo da pretpostavimo da jehitna traheotomija mogla da spase znatan broj povredjenih. S druge strane, ljudi koji izlažu

svoj grkljan cˇ

esto i na prekide niskim temperaturama, kao npr, mesari koji leti mnogo putaulaze u hladnjace, obolevaju od cestih katara sluznice.

Od hemijskih povreda najcešce susrecemo one koje nastaju prilikom gutanja korozivnihsredstava. Lake korozivne promene na ulazu u grkljan možemo da nadjemo kod vecinebolesnika. Kod nekih, a narocito kod male dece, dolazi do korozivnih promena dublje prirodeu grkljanu, u dušniku, pa cak i u dušnicama. Te promene mogu da budu i uzrok smrtnogishoda, pa i kod bolesnika kod kojih je traheotomija bila uc injena na vreme. Broj povredjenihkorozivnim sredstvima kojima je traheotomija potrebna nije mali, pa se stoga povrede kojenastaju gutanjem korozivnih sredstava moraju da obuhvate imenom korozije aerodigestivnihputeva.

Pod uticajem radijacije u grkljanu može da dodje do epitelitisa, perihondritisa,infiltracije sluznice, nekroze hrskavice i gnojne fistulizacije. Takve povrede vidjamo neki putkao posledicu velikih doza zracenja (rendgenska terapija, telekobaltoterapija), kojeupotrebljavamo u cilju lecenja zlocudnih izraštaja. U slucajevima kada je razaranje teško možei u ovim priliklama (radiolarinks) da dodje u obzir traheotomija a nekad cak i laringektomija.

Prekid kontinuiteta nastaje kao deo vrlo teških povreda toraksa u saobracajnimnesrecama i u zadesima na radu. Mogucnost takve prirode povrede treba u tim prilikama uvekda imamo u vidu, a njeno postojanje može da se utvrdi bronhoskopski. Opisani su slucajevi

u kojima je spajanje prekinute cevi uticalo na dobar uspeh lecˇ

enja.

Strana tela. Na raskršcu vazdušnih i digestivnih puteva u donjem spratu ždrela trebada postoji složena koordinacija refleksa koji osiguravaju prolaz vazduha u grkljan, kao i ulazzalogajima u jednjak. Od ulaska vecih formiranih elemenata u donje respiratorne puteve cuvanas njihov "Kerber" - refleksna funkcija grkljana. Ako je ona poremecena, predmeti koji sunamenjeni gutanju, ili oni koji su naprosto bili u usnoj duplji, mogu da udju bez smetnje udonje respiratorne puteve. To može da se desi prilikom epileptickog napada, u narkozi, upijanom stanju i u komi.

I bez teških poremecaja refleksa može da dodje do greške u njihovoj koordinaciji ako

se pod uticajem iznenadjenja i straha ucˇini nagli inspirijum, a pogotovu ako je pokušaj gutanjapao u krajnju ekspiratornu fazu disanja. Njoj, naime odgovara niski položaj grkljana, dokuspešnom gutanju, suprotno tome, bolje odgovara njegov visoki položaj.

Opisane smetnje su razlog što strana tela mogu da udju u donje vazdušne puteve. Tose dešava najcešce kod dece. Ona uzimaju sva moguca strana tela u usta, da bi se boljeupoznala sa njihovim svojstvima. Njihovo iskustvo je manje, a strah koji je praceniznenadnim jakim udisajem može lakše da se pojavi. Pored toga, tim neprilikama su izložena još i deca koja su premalena da bi razumela šta rade, pa im raznu dugmad i igle, koštice isemenke stavljaju u usta njihova nešto starija braca ili im bar donesu predmet nadohvat ruke,a mala deca ih onda sama sebi stave u usta. Vece otolaringološke klinike raspolažu zbirkama

www.belimantil.info



6

stranih tela iz donjih vazdušnih puteva, u kojima ima najrazlicitijih predmeta. Najcešcenalazimo semenke lubenice, dinje, bundeve, pasulja i kukuruza. Manji delici životinjskihkostiju slede odmah za njima. Medju metalnim predmetima ima cioda, otvorenih i zatvorenihsigurnosnih igala, pisaka od metalnih truba i decijih igracaka, šrafova, cevcica i veštackihzuba. Ljuske od jajeta, manji klasovi trava, pa i trnovi, mogu da se nadju i prema svojoj

prirodi da pricˇ

ine znatne teškoce pri odstranjenju. U noviju doba pojavljuju se i razni predmetiod plasticnih masa, koji nipošto ne spadaju u vrstu stranih tela koju možemo lako daodstranimo.

Priroda stranog tela odlucuje najviše o tome na kome ce mestu ono da se zaustavi utoku svoga putovanja kroz donje vazdušne puteve. Neka tela ne mogu da prodju kroz grkljlan,vec ostaju ukotvljena u njemu. To su tela sa oštrim kukicama ili vrhovima (nazubljenemetalne kukice, komadici životinjskih kostiju). Strano telo u grkljanu redovno uticenepovoljno na glas i govor. Ako je vece, ono može da bude i zapreka za disanje, tako da secuje laringealni stridor. Samo u retkim slucajevima strano telo je tako zabodeno u sluznicuda u toku prvih nekoliko casova ne izaziva teške znakove bolesti. Pre ili kasnije u svakom

slucaju dolazi do edema u sluznici grkljana, a s time i disanje postaje sve teže.

Strano telo u larinksu zahteva brzu pomoc lekara na specijalistickom bolnickomodeljenju, koje je opremljeno za takve intervencije. Kad postoje povoljne prilike za rad lekara,moguce je da se odstrani svako strano telo iz grkljana bez štete za bolesnika, pa i kodnajmanje dece. Ako nije moguce da se postupi tako u kratkom vremenu, tj, ako se predvidjaduže putovanje do bolnickog odeljenja, na kome ce tek da se izvrši ekstrakcija, lekar trebada uzme u obzir i traheotomiju i prema potrebi da je izvrši. Ona je od privremenog znacaja,pa ce da ostane u funkciji samo nekoliko dana, dok se grkljan posle ekstrakcije stranog telane vratu u stanje zdravlja. Katkad treba i posle ekstrakcije stranog tela iz grkljana da se izvrši

traheotomija kao privremena mera, ako je povreda izazvana stranim telom dovela do jacˇ

egedema larinksa.

Simptomi stranog tela u grkljanu ne moraju uvek da budu izraženi onako kako smonapred naveli. Katkad moramo da postupimo jedino na osnovu podataka u anamnezi koju dajebolesnik ili njegova okolina. U svakom takvom slucaju potrebno je da se izvrši direktnalaringoskopija. Njome se sa sigurnošcu otkriva strano telo u grkljanu, ako je prisutno, padruge dijagnosticke radnje nisu ni potrebne.

Vecina stranih tela, medjutim, prolazi kroz glotis u dušnik. Neka su prevelika da biodatle ušla u glavne bronhe. Ona ostaju u traheji, kao npr, veliko zrno pasulja ili veca zrna

kukuruza. Ona sa vazdušnom strujom putuju prema gore i dole u dušniku. Njihovo balotiranjemože da se cuje, narocito u trenutku kad s ekspiratornim vazduhom odozdo udare u glotis teizazivaju njegovo refleksno zatvaranje. Ta pojava, uostalom, sprecava spontano izbacivanjestranih tela putem kašlja. To se dešava vrlo retko i ne dolazi u obzir kao terapijska metoda.

Balotiranje stranog tela u traheji zamara bolesnika svojim refleksima koji suuzbudljive prirode. Pored toga, u respiratornim organima se javljaju i nadražajni simptomi,koji su posledica mehanickog i hemijskog delovanja stranog tela. Organska strana tela bubre(pasulj) ili ispuštaju hemijski diferentne sastojke (orasi, kikiriki), pa brzo dolazi do daljegotežanja disanja i do sakupljanja kataralnog sekreta. Balotiranje stranog tela u traheji, a u vezisa podacima iz anamneze koje smo dobili od bolesnika, dovoljlni su da nas upute na pravu

www.belimantil.info



7

dijagnozu i da daju smer našem postupku. I u ovim slucajevima na specijalistickom odeljenjupristupice se hitno, bilo danju ili nocu, traheoskopskom pregledu. On ce sa sigurnošcu daprikaže strano telo i njegovu prirodu, kao i stanje u dušniku. Odstranjenje stranog tela izvršicese kroz traheoskopsku cev podesnom hvataljkom koja stoji na raspolaganju i koja treba daodgovara vrsti stranog tela. I u ovim slucajevima mora da se racuna sa tim da bolesnik ne

može bez štete da izdrži suviše dugotrajan prevoz do bolnicˇ

kog odeljenja, pa mora da se uzmeu obzir traheotomija i da se izvrši, ako ce prevoz da traje mnogo casova. I posle ekstrakcijestranog tela koja je bila izvršena putem gornje traheoskopije može da dodje do potrebe zaizvodjenjem traheotomije, ukoliko se nadje da se usled udaranja stranog tela odozdo na glotisvec poceo da razvija edem.

Ako se u dušniku nalazi vece strano telo, a ne balotira, ono je obicno uglavljeno nadkarinom. To se najcešce dešava sa zrnom pasulja. Ono može jednim svojim delom potpunoda zatvara ulaz u jedan glavni bronhus. U tim slucajevima respiratorna razmena gasova brzose pogoršava. Deca su klonula, cijanoticna, adinamicna. Njihova opšta reaktivnost se naglosmanjuje, te vec posle nekoliko casova dete može da postane somnolentno. U takvim

slucajevima treba i na osnovu same u anamnezi izražene sumnje bolesnika u najkracemvremenu narocitim prevoznim sredstvom uputiti na specijalisticko bolnicko odeljenje.Odstranjenje stranog tela ni u tim slucajevima nije teško izvodljivo. Spas bolesnika zavisi odbrzine kojom mu se mogla pružiti pomoc. Bolnicki lekar specijalista ce u takvom momentuda upotrebi traheoskopiju kao sredstvo za dijagnozu i za lecenje, a nece da gubi vreme drugimdopunskim metodama pregleda. Na žalost, svake godine umire izvestan broj ljudi od posledicastranih tela u donjim vazdušnim putevima. Medju njima se baš najcešce pojavljuju slucajeviu kojima je strano telo fiksirano nad ulazom u oba glavna bronhusa.

Ako strano telo po svojoj velicini i obliku može da udje u glavnu dušnicu, mnogo

cˇ

ešce ce da upadne u desnu, jer se ona samo neznatno udaljuje od osovine traheje, dok jeosovina leve glavne dušnice položena pod znatno vecim uglom. Ipak mogu jednaka strana telada udju u levi glavni bronhus, što zavisi donekle i od položaja toraksa u tom trenutku. Dešavase i to da strano telo koje je najpre ležalo u desnoj glavnoj dušnici prilikom forsiranog disanjaili kašlja predje u levu, i obrnuto.

Refleksne pojave koje nastaju u prvom trenutku kad se strano telo smesti u glavnojdušnici obicno su jako izražene. Napad cijanoze i gušenja, kao iskašljavanje penušavogsekreta uz izraz straha na licu, predstavlja obicnu sliku u toku prvih minuta posle zadesa. Tepojave mogu da se uskoro zatim smire, tako da nema spoljnjih vidljivih znakova koji bipokazivali da se zades odigrao. Obicno roditelji donose svoju decu u ovom stanju, a pod

uticajem straha koji su doživeli ako su u trenutku aspiracije stranog tela bili prisutni. Gotovou svim prilikama usled toga anamneza postaje toliko karakteristicna da se mora da uzme kaonajvažniji oslonac za dijagnozu, kojoj je jedino još potrebno proveravanje. Posve je pogrešnoako se lekar u tim slucajevima, koji pocinju uvek trenutno iz stanja punog zdravlja, dâ zavestiobiljem mogucnosti respiratornih oboljenja, a pod utiskom srazmerno dobrog stanja u komese dete nalazi. Najbolje je stoga da se svi takvi bolesnici za koje se sumnja da imaju stranotelo u bronhusu odmah upute u specijalisticko bolnicko odeljenje, a bez pomocnih radnji zapostavljanje dijagnoze, kao što su rendgensko snimanje, kožni testovi i slicno, što oduzimadragoceno vreme.

www.belimantil.info



8

Traheobronhološka struka ne umanjuje vrednost internih, rendgenskih i drugih pregledapluca, kao ni pokušaja da se strano telo neposredno prikaže rendgenskim snimanjem. Ona ihkoristi kad god je to mogucno, a odrice ih se samo u najhitnijim prilikama. S druge strane,nije mali broj stranih tela u dušnicama koja prilikom fizickog ispitivanja ili rendgenskogsnimka uopšte ne izazivaju nikakve promene koje bi za njih mogle da budu karakteristicne.

Kod njih je bronhoskopija jedina metoda da se strano telo dijagnostikuje, a potom i izvadi.Vrednost bronhoskopije kao dijagnosticke metode u slucaju sumnje na strano telo u donjimvazdušnim putevima je tolika da ne može nikada da se izostavi, cak i u slucaju da drugemetode ispitivanja nisu dale pozitivan rezultat u smislu prisustva stranog tela. I specijalistibronholozi sa svoje strane daju joj toliku važnost da i posle ekstrakcije stranog tela, istomprilikom ili narednih dana, vrše kontrolnu bronhoskopiju, koja treba da pokaže da li je stranotelo odstranjeno bez ostatka i da li ima još koje strano telo, ako je bilo dvostruko. Ako senaime radi o komadicima oraha, kikirikija ili slicno, može nekoliko jednako velikih stranihtela da bude naslagano u dušnici.

Posle prikrivenog stadijuma, koji se nadovezuje uz uzbudljivi poc etni stadijum i koji

može da traje dan ili dva, dolazi do pojave patološkog disanja i do zapaljenja u plucima. Tozavisi od položaja i prirode stranog tela. Strano telo može po svom položaju da dovede dopotpune opstrukcije glavnog, lobusnog ili segmentnih bronhusa. U njima ubrzo posleiskljucenja iz respiracije dolazi do atelektaze. Ako je atelektaticni deo pluca veci,medijastinum se pomice u smeru prema njemu, a emfizem u ostalim delovima pluca raste.Ako strano telo u lumenu bronhusa leži tako da se na ulaznoj i izlaznoj struji vazduha pomicekao ventil, svakom inspiracijom pluce se puni, a prilikom ekspiracije smanjuje se nepotpuno.Takav položaj stranog tela uslovljava pojavu koja je baš protivna atelektazi, tj, plucniemfizem (ventilni emfizem). U nekim slucajevima može strano telo jednim svojim delom dabude uglavljeno u segmentni bronhus i da u njegovom podruc ju izazove atelektazu, a drugim

svojim delom u glavnom bronhusu da deluje kao ventil i da izazove ventilni emfizem udrugom delu pluca.

Zajedno s insuficijencijom disanja i zaostajanjem izlucevina u bronhusima dolazi i dozapaljenja u atelektaticnim podruc jima. Ona su narocito jaka i brza ako je strano telo organskeprirode, sklono rastvaranju ili izlucivanju nadražajnih sastojaka. Medju poslednjim su narocitovažne semenke, a medju njima isticu se ponajviše zrna kafe i kikirikija. Prisutnost takvihstranih tela u toku od dan-dva priprema pojavu pneumonije, plucnog apscesa i gangrene uzahvacenom podruc ju, koja se razvija velikom brzinom.

Premda je u velikoj vecini slucajeva zapadanja stranog tela u donje respiratorne puteve

anamneza toliko karakteristicˇna da se vec time postavlja indikiacija za bronhoskopski pregled,ima katkada slucajeva da u trenutku aspiracije stranog tela ne dolazi do alarmantnih znakova.Zabeleženi su slucajevi da se nekoj odrasloj osobi otkinuo komad zubne proteze i pao u donjerespiratorne puteve u toku sna, tako da je strano telo otkriveno tek prilikom rendgenskogpregleda koji je izvršen zbog upornog kašlja posle više dana ili nedelja. Kod nekog vecegdeteta desila se, npr, aspiracija oveceg trna za vreme igre na paši. Dete je posle mesecima biloleceno zbog sumnje na tuberkulozu pluca, dok nije otkriveno strano telo u bronhusu iodstranjeno iz njega. Ti slucajevi pokazuju da je i kod lokalizovanih nespecificnih zapaljenjau plucima potrebna bronhoskopija i da se mogucnost prisustva stranog tela mora imati u vidui u slucaju da ta cinjenica nije u anamnezi došla do izražaja.

www.belimantil.info



9

Ima stranih tela u dušnicama koja vrlo teško mogu da se izvade zbog njihovog oblikai dubokog položaja. Ovamo spadaju ponajviše ciode, koje mogu da padnu svojim vrškom usegmentna grananja donjeg lobusnog bronhusa, obicno na desnoj strani. Na rendgenskomsnimku se cini kao da svojim vrškom dodiruju dijafragmu. Zbog rukovanja hvataljkama krozbronhoskop nije više moguca kontrola oka, jer je vidno polje za tu svrhu postalo preusko u

zjapu sitnog bronhusa, vec na njegovo mesto stupa fluoroskopska kontrola pod rendgenskimekranom. Za ovu priliku najbolji su uredjaji koji dopuštaju istovremeno posmatranje na dvaekrana, od kojih je jedan u horizontalnoj, a drugi u vertikalnoj ravni (biplana fluoroskopskakontrola). Na taj nacin vecinom uspeva odstranjivanje i ovakvih stranih tela.

Neka strana tela ne mogu da se odstrane putem bronhoskopske ekstrakcije ni onda akostoji na raspolaganju sva potrebna oprema i ako operator raspolaže potrebnom veštinom. Utu grupu spadaju strana tela okruglog ili konicnog oblika, koja ne mogu hvataljkom da seuhvate oko njihovog ekvatora i koja i pri lakom dodiru imaju sklnost da klize u sve dubljesegmente cevi i da se tom prilikom još jace uklješte. Ako je u takvim prilikama bilo nekolikobezuspešnih pokušaja od strane iskusnih operatora, najbolje je da se slucaj preda u ruke

grudnom hirurgu. On ce k odredjenom mestu da pristupi pomocu torakotomije. Zarezom ubronhus lako ce da odstrani strano telo. Odmah posle toga povratice pluce i torakalni zid upredjašnje stanje.

Ako je strano telo vec izazvalo teže promene u plucima (apsces ili gangrenu), u vecinislucajeva nije moguce da se izvrši ekstrakcija stranog tela bronhoskopskim putem. I u tomslucaju treba da se teži izlecenju u saradnji sa grudnim hirurgom.

Odviše je malo poznata pojava endogenih stranih tela koja mogu da ugroze životbolesnika jednako kao i egzogena. Najcešce se radi o prodoru rastocenih kazeoznih limfnih

cˇ

vorova u dušnice ili u dušnik. To se dešava srazmerno cˇ

esto kod male dece koja boluju odbronhopulmonalne tuberkuloze. Iznenada može da dodje to atelektaze citavog jednog plucauz pojavu najteže dispneje. Videli smo i slucaj prodora antrakoznog limfnog cvora u bronhus.Crna katranasta, gusta i lepljiva materija ispunila je gornji deo dušnika odrasle bolesnice utolikoj meri da joj je zapretila neposredna opasnost od ugušenja. Od nje ju je spasla hitnatraheotomija. Prisutnost endogenih stranih tela cesto je odgovorna za opstruktivne i ventilskepojave koje prate i komplikuju osnovno oboljenje. Njihovo odstranjenje pomocubronhoskopije toliko je doprinelo lecenju plucnih oboljenja da bronhoskopska dijagnoza iterapija danas predstavljaju jednu od neophodnih metoda kojima se služi pulmologija.

Premda ekstrakcija stranih tela iz bronhusa u veštim rukama i uz pomoc potrebne

opreme ne predstavlja opasnost za bolesnika, ipak postoji i u tom podrucˇ ju pružanja pomociizvestan procenat smrtnosti (otprilike 1-2%). Na nepovoljniji ishod najviše utice dugozadržavanje stranog tela u vazdušnim putevima i oštecenje centralnog nervnog sistema uslednedovoljnog primanja kiseonika u toku dužeg vremena. Kao komplikacija samog zahvatadešava se katkad da se iznenada pojavi potpuni pneumotoraks na strani u kojoj je ležalostrano telo. U retkim slucajevima može da dodje i do obostranog akutnog pneumotoraksa.Uzrocni momenti mogu da budu razliciti. Može da dodje do prskanja pleure na mestu nakome visceralni list prelazi u parijetalni usled natezanja bronhijalnog stabla prilikombronhoskopskih manipulacija. Može da nastane i lokalno oštecenje u zidu bronhusa na mestuna kome je ležalo tvrdo strano telo. Najcešce se, po svoj prilici, radi o prskanju emfizemnihbula u visceralnoj pleuri, koje su nastale usled dužeg i pooštrenog disanja protivu otpora.

www.belimantil.info



10

Takvo disanje može postepeno da dovede najpre do intersticijalnog emfizema, a tek kasnijedo stvaranja bula na površini. Ako se desi ovakva komplikacija, koju je izazvalo otežanodisanje, potrebno je da se u saradnji sa pneumologom odmah pristupi isisavanju vazduha izduplje plucne maramice kako bi se kolabirano pluce što brže razvilo. To je narocito potrebnoi bitno ako se radi o obostranom pneumotoraksu.

Posebna vrsta povrede dušnika nastaje usled dugotrajnog pritiska od strane uvecaneštitaste žlezde. Raznovrsne benigne strume, rastuci prema spolja, postepeno obuhvataju itraheku i sužuju njen zjap. Ima struma koje se gotovo ne uvecavaju prema spolja, alizauzimaju širok prostor u gornjem otvoru toraksa (struma retrosternalis). I one ugrožavajupoložaj i funkciju dušnika. Maligne strume mogu da izazovu sve pomenute posledice, a poredtoga mogu i da prožmu zidove dušnika svojim zlocudnim tkivom. Grkljan i dušnik mogu,prema tome, da budu usled strume devirani u stranu, okrenuti oko svoje duge ose i uklješteniprema svom lumenu.

Kompresija dušnika obicno je obostrana, pa dušnik usled toga postepeno dobija oblik

korica od maca. Disanje postepeno postaje sve teže. Kako se to odigrava vrlo sporo, to dolazido dalekosežne adaptacije organizma na smanjeni zjap cevi koja služi za disanje. Poslenekoliko godina disanja kroz suženi dušnik može da nastupi u nekom trenutku pogoršanje,za kojim neposredno sledi opasnost od ugušenja. Ako je struma velika, a dušnik ima otklonu stranu, treba hitno izvršiti traheotomiju, ali je to izvanredno teško. U takvim slucajevimanajbolje je da se intubira grkljan i dušnik bronhoskopskom cevi koja osigurava mirno disanje.U tom stanju, sa tubusom u dušniku, lakše je da se izvrši traheotomija i da se nadje trahejau velikoj masi strumoznog tkiva.

Postepena kompresija zidova dušnika dovodi u toku godina i od išcezavanja trahealnih

prstenova (tracheomalacia). Zid dušnika postaje mekan poput opne, pa posle strumektomijenije sposoban da održi zjap cevi. U tom slucaju potrebno je da se šavovima razpne zid nasusednu muskulaturu (tracheopexia). Time može ponovo trajno da se uspostavi funkcijadušnika.

Kompresija dušnika može da izazove, u ranijem decijem uzrastu, i uvecani timus.Njene posledice su znatno blaže nego kod strume. Zavisne su i od položaja deteta. Kad deteleži na trbuhu, pritisak timusa je manje izražen. Lecenje je konzervativno.

Uveani limfni cvorovi u toku specificnog ili nespecificnog zapaljenja mogu takodjeda izazovu otklon, izoblicenje i uklještenje dušnika i dušnica. Na taj nacin može da dodje do

suženja donjeg dela dušnika ili ulaza u neki glavni bronhus, ili svih triju mesta istovremeno.Ove kompresione pojave obicno cine samo deo bronhopulmonalnih oboljenja, usled kojih jei došlo do uvecanja cvorova. Katkad, medjutim, mogu tako da zavladaju slikom da lekar trebada misli na hirurško odstranjenje nekih cvorova iz toraksa da bi se otklonila akutna opasnostod ugušenja.

4. Zapaljenja grkljana, dušnika i dušnica

Medju neinfektivnim zapaljenjima igraju veliku ulogu alergijska zapaljenja. Ona seu grkljanu ocituju katkad samo malim i ogranicenim otocima, koji postoje nekoliko cavoca,

www.belimantil.info



11

dana ili nedelja, na usko lokalizovanim sedištima (ventrikularni nabori, glasnice). Katkad se,pak, alergijsko zapaljenje javlja u obliku Kvinkeovog edema (Quincke) kao edem glotisa. Onmože u toku nekoliko minuta da naraste do te mere da zapreti ugušenjem. I edema glotisamože da postoji nekoliko casova, dana ili nedelja. Kod tzv. edema glotisa ne radi se opromenama u visini glsanica, vec, naprotiv, dolazi do naglog oticanja u retkom vezivnom

tkivu ariepigloticˇ

kog nabora i u rubu epiglotisa. Veliki nabrekli nabori prilikom udisanja moguda udju medju glasnice, da se uklešte na tom mestu i da izazovu ugušenje. Objavljena surodoslovlja nekih porodica iz Južnih Alpa u kojima je u toku nekoliko generacija 20 do 30,pa i više clanova, umrlo naglom smrcu usled edema glotisa. U tim porodicama nije bilanasledna samo alergijska reakcija vec i narocita sklonost ka njenom sedištu u grkljanu.

Alergijski edem glotisa javlja se cešce u osoba koje su senzibilisane na nutritivnealergene. Narocita važnost u današnje doba mora da se pripiše i lekovima, jer ih ima prilicanbroj koji mogu da izazovu na ovaj nacin opasnost od ugušenja prilikom prve ili ponovljenjeprimene (penicilin, B-vitamin, organoterapijski preparati, serumi i dr).

U akutnom napadu edema glotisa potrebno je da lekar dâ injekciju adrenalina,antihistaminske preparate i kortizon, ali ako se zapaljenje naglo širi, treba da se omogucineposredno izvodjenje traheotomije. U daljem toku lecenja nastojimo da otkrijemo specificnialergen i da ga udaljimo od doira sa bolesnikom, i da sprovedemo desenzibilizaciju. Trebada nastojimo svim sredstvima da postignemo taj cilj lecenja. Bolesnici koji su doživelinekoliko napada edema glotisa poraženi su sudbinom koja im stalno preti iznenadnom smrcuiz stanja punog zdravlja. Kod nekih bolesnika otok nabora na ulazu u larinks ili otok glasnica(laryngitis allergica) može da postoji i više meseci, a da se za to vreme ne menja njegova jacina. Kod takvih bolesnika treba, pored ranije pomenutih alergena, uzeti u obzir još iprofesionalne alergene (brašno, papir, fabricka prašina).

Alergijske pojave u sluznici dušnika manje su izražene nego one u sluznici dušnica,ali obicno se javljaju zajedno s njima (tracheobronchitis allergica). Pojavljuju se najcešce uobliku fliktenskih zadebljanja urtike sluznice, koje padaju u oci svojom jace crvenom bojom.Najcešce ih nalazimo kod osoba koje boluju od bronhijalne astme. U sliku alergijskogzapaljenja u bronhusu spada i izlucivanje velikih kolicina staklastog sekreta, u kome može dase nadje i znatan broj eozinofilnih leukocita. Hipersekrecija obilne sluzi, koju bolesnik nemože da iskašlje zbog grcevitog stanja bronhijalne muskulature može da postane opasna poživot ako nastupi status asthmaticus, tj, stanje u kojem veliki broj astmatickih napada sledi jedan za drugim. U takvom trenutku bronhoskopija omogucava neposrednu aspiraciju sekreta,dekongestiju sluznice i uspostavljanje slobodne respiracije. Tako može da se spase život

bolesnika. I van toga stanje bronhoskopije kod astme ima dobro terapijsko delovanje.

Reparativna zapaljenja. Neka zapaljenja u grkljanu nastaju na osnovu funkcionalnepreopterecenosti (fiziološke traume) kod govornika, pevaca, nastavnika, izvikivaca i drugih.Sluznica grkljana je difuzno injicirana i nešto suva, a narocito glasnice izgledaju zadebljale,edematozne i suve. Takva zapaljenja vidjamo i kao posledicu izloženosti termickim ihemijskim oštecenjima (pušenje, teški klimatski uslovi, rad u hladnjaci, itd). Nema sumnjeda su pojave zapaljenja u svim tim slucajevima reparatorne prirode i da mogu da se izlece jedino otkrivanjem štetnog uzroka i njegovim uklanjanjem. Ovakva zapaljenja javljaju seisprva u akutnom obliku, a posle cestih recidiva može da nastupi i hronicno stanje. Kod

www.belimantil.info



12

bolesnika kod kojih funkcionalna preopterecenost dolazi u obzir potrebno je fonijatrijskolecenje. U dušniku i dušnicama ta je vrsta zapaljenja manje vidljiva, ali se i tu pokazuje, npr,kao katar kod pušaca i alkoholicara.

Infektivna zapaljenja. Bakterijska zapaljenja u grkljanu (laryngitis acuta) obicno

predstavljaju nastavak zapaljenja koja su zapocˇ

ela u gornjim respiratornim putevima i uždrelu. Ona izuzetno pocinju primarno u grkljanu, kao što može, npr, i difterija da ima svojesedište najpre na tom mestu (primarni krup larinksa). Veliki broj bakterijskih infekcijazahvata sluznicu u prikljucku na opšte virusne infekcije (grip, morbili) ili na bakterijskeinfekcije (šarlah, tifus).

Sluznica grkljana je jako crvena, glasnice su crvene i otecene, katkada i usled edemanabrekle. Subglotisno zapaljenje retko je kod odraslih, ali je cesto kod dece, kod koje sepojavljuje u obliku narocite klinicke slike.

Virusna zapaljenja u grkljanu vrlo su cesta u toku raznih epidemija. Zapaljenje

grkljana javlja se zajedno sa zapaljenjem ždrela, dušnika i dušnica. Oni su zahvaceni urazlicitoj meri. Promuklost glasa, suvoca u ždrelu i kašalj su uobicajeni znaci oboljenja. Onovecinom traje samo nekoliko dana. Na njega se, medjutim, cesto nadovezuje bakterijskainfekcija sa katarnim ili gnojnim pojavama.

Posebnu vrstu virusnog zapaljenja svih donjih vazdušnih puteva kod male decepredstavlja Džeksonov oblik (Jackson) akutnog laringotraheobronhitisa(laryngotracheobronchitis acuta suffocans). Ovo oboljenje zaslužuje da bude vrlo dobropoznato. Ono iziskuje odredjen stav lekara, jer se razvija velikom brzinom i može da imasmrtni završetak. Ponajviše u vreme epidemijskog pojavljivanja respiratornih oboljenja kdo

odaslih, ovo se oboljenje javlja kod male dece takodje kao akutno respiratorno oboljenje, savisokom temperaturom, prostracijom i dispnejom. Deca su upadljivo bleda, sa slabim opštimtonusom. Sluznica grkljana, dušnika i dušnica otice, pa kako se obicno radi o deci mladjoj odtri ili cetiri godine, zjap dušnika ubrzo postaje preuzan za disanje. Ako uzmemo u obzir dadušnik novorodjenog deteta ima precnik od 6 mm, videcemo da otok sluznice of 2 mmostavlja lumen sa precnikom od svega 2 mm slobodan za disanje. Prema tome, otok sluznicekoji mehanicki ne bi smetao disanju odraslog, mehanicki ugrožava disanje i život tako maledece. Što je dete nežnijeg uzrasta, to je opasnost od ugušenja veca. Jedno odojce od 4 mesecaizgubili smo usled toga što prilikom traheotomije nismo mogli da uvedemo ni trahealnukanilu, a ni bilo koju drugu cevcicu u oteceni dušnik, kako bismo vazdušni put zadržaliotvorenim. Sluznica je tom prilikom bila zadebljala oko 2 do 3 mm.

Dalja opasnost za život deteta dolazi od zastoja u kretanju treplji na velikoj površinirespiratornog epitela. Usled nedostatka sekrecije, koja se menja pod uticajem infekcije,trepljasti epitel nije više sposoban da izbacuje izlucine iz traheobronhijalnog stable. Onezaostaju u njegovoj dubini, suše se i pretvaraju u kruste. Ubrzo zatim one mogu da sepretvore u neke polutvrde odlivke bronhusa i da sa svoje strane takodje prete neposrednimugušenjem. To može da se spreci jedino bronhoskopskim odstranjenjem krustoznih cepova.

Sama infekcija, najpre virusna, a posle nakalemljena bakterijska, takodje ugrožavaživot malog deteta. Pod njenim uticajem održavaju se visoke temperature, kao i gubitak

www.belimantil.info



13

apetita i tonusa. Njezino delovanje na centralni nervni sistem odražava se teškomprostracijom.

Pre uvodjenja kortizona i antibiotika u lecenje, smrtnost od Džeksonovog akutnoglaringotraheobronhitisa bila je velika, tj, oko polovine svih obolelih podleglo bi bolesti. Danas

je broj smrtnih slucˇ

ajeva smanjen na 20-30%. Najviše su ugrožena najmanja deca, kao i onakod kojih lecenje nije zapoceto dosta rano. Svu decu kod koje se sumnja na akutnilaringotraheobronhitis lekar treba na najbrži moguci nacin da smesti u otorinolaringološkoodeljenje koje je opremljeno za bronhoskopske poduhvate. Kod vecine obolelih treba da seizvrši traheotomija. U ovome slucaju ona služi ne samo zaobilaženju grkljana prilikomdisanja, vec i tome da se omoguci brzo i ponavljano uvodjenje bronhoskopske cevi u trahejui bronhuse bez pripreme i bez anestezije. U teškim slucajevima i u pocetku oboljenja potrebno je da se 5 do 6 puta u toku 24 casa uvodi bronhoskopska cev da bi se odstranili sasušenicepovi krustoznog sekreta iz zjapa dušnika i dušnica. Katkad se to ne može sprovesti bezomekšanja suvih krusta (lavaža bronha). Bilo je slucajeva da je do izlecenja bilo potrebno dase izvrši u toku 8 dana 25-30 bronhoskopskih poduhvata. Posle prestajanja akutnog stanja

zdravlje se brzo vraca, tako da i dekanulacija obicno može da se izvrši izmedju osmog idvanaestog dana posle traheotomije.

Medikamentno lecenje igra takodje veliku ulogu. Pronizon se daje u dozama kojeodgovaraju uzrastu deteta (0.1 mg na 1 kg telesne težine). Od antibiotika se obicno dajekristalni penicilin u velikim dozama. Istovremeno dajemo kalcijum, C-vitamin i pituitrin uobliku injekcija. Dete treba s vremena na vreme u njegovom krevetu pokriti šatorom odplasticne mušeme, pod koji se uvodi mešavina kiseonika i ugljenog dioksida (95:5%). Premapotrebi, primenjuje se pod šatorom i aerosol-terapija, koja služi vlaženju sluznice (raspršujese fiziološki rastvor sa dodatkom nekog antihistaminskog sredstva). Dete treba neprekidno,

i danju i nocu, da bude pod nadzorom uvežbanih medicinskih sestara, koje sprovodeodredjenu terapiju, održavaju trahealnu kanulu cistom i znaju kad treba da pozovu lekara daizvrši bronhoskopski poduhvat.

U diferencijalnu dijagnozu s opisanim oboljenjem dolazi i subglotisni laringitis(laryngitis subglottica, pseudocroup). I to oboljenje javlja se cesto za vreme virusnihrespiratornih epidemija, pocinje naglo i cešce je kod male dece negoli kod vece. Kod odraslih javlja se vrlo retko. I kod ovog oboljenja moramo katkad da izvršimo traheotomiju, ali se onorazlikuje od prethodnog po svojoj etiologiji, klinickoj slici i prognozi.

Oboljenje pocinje obicno nocu. Iz lakog katarnog stanja gornjih i donjih respiratornih

puteva pocˇinje otežano disanje, i to se stanje u toku noci sve više pogoršava. Može da dodjei do znatnog stepena cijanoze lica. Temperature su samo neznatno povišene, a opšte stanjenije u vecoj meri poremeceno. Uporedo sa stridornim disanjem javlja se kašalj koji lici nalajanje psa, ali glas je cist i zvonak. Pred jutro disanje se popravlja te može preko dana dabude sasvim dobro. Iduce noci ponovo dolazi do teškog disanja i do karakteristicnog kašlja,ali stepen laringealnog stridora nije više toliki kao prve noci. Dan posle ovoga postepenonestaju svi simptomi.

Veliki broj slucajeva pseudokrupa uklapa se u tu tipicnu sliku, ali ima i drugih, manjepravilnih, kod kojih teški laringealni stridor i cijanoza iziskuju da se bolesnik smesti uotorinolaringološko odeljenje da bi u datom trenutku mogla da se izvrši traheotomija. Na

www.belimantil.info



14

Otorinolaringološku kliniku Medicinskog fakulteta u Beogradu prima se svake godine 80-100dece zbog vrlo otežanog disanja, a kod 10-15 njih traheotomija ne može da se izbegne. Brojoboljenja se gomila u neke dane ili, bolje da kažemo, noci, jer se obicno nocu primaju takvadeca na odeljenje. Pseudokrupu je svojstveno da se rado ponavlja. Zimi ga ima više, a letinajmanje.

Prilikom direktne laringoskopije, koju lekar specijalista treba kod svakog deteta odmahda izvrši, obicno lako može da se postavi dijagnoza. Kod pseudokrupa vidi se ispod glasniceu subglotisnom prostoru bledo izbocenje sluznice, sa svake strane po jedno, u obliku glatkogedematoznog jastuka. Oni sužuju vazdušni put u velikoj meri. Sekreta ni pseudomembrananema. Glasnice su glatke i blede, kao i ostali deo grkljana. Fonatorna i respiratornapokretljivost glasnica je dobra. Ipak treba u svakom slucaju da se uzme bris sa površinesluznice za bakteriološki pregled.

Proucavanje etiologije subglotisnog laringitisa pokazalo nam je da su klinicke pojaveposledice sadejstva veceg broja cinilaca. To je ujedno primer koji potvrdjuje današnje

shvatanje patologije da se oboljenja organizma ne mogu da svedu, kao nekada ubakteriološkoh eri, samo na jedan uzrok, vec da ih je potrebno više, a njihov medjusobniodnos utice na sliku i tok bolesti. Primenom kožnih testova našli smo (1) da u više odpolovine dece alergijsko senzibilizovanje na kucne i posteljne alergene igra veliku ulogu.Sklonost recidivima u skladu je sa tim nalazom. Drugi cinilac (2) je infekcija. Pokazuje setime što se i subglotisni laringitis najcešce javlja u doba virusnih epidemija, kao i time što je oboljenje praceno nešto povišenom telesnom temperaturom. I briz iz grkljana obicnopokazuje simbioznu infekciju (streptokoki, stafilokoki i mikrokoki). Ni ova dva c iniocazajedno nisu dovoljna da izazovu oboljenje ako nije kao treci cinilac prisutan i (3)meteorološki faktor. Gomilanje slucajeva u odredjene dane sa "praznim prostorima" izmedju

njih u vezi je sa prolazom ciklona iznad doticˇ

nog podrucˇ

ja zemlje. To smo mogli daustanovimo kada smo uporedili raspored nagomilanih oboljenja sa sinoptickom meteorološkomgodišnjom kartom. U doba ustaljenih vremenskih prilika bez ciklona slucajevi pseudokrupase ne javljaju. Kao dalji etiološki cinilac (4) dolazi u obzir i neurovegetativna nestalnost. Ona je kod obolele dece veca nego kod zdrave.

Kriticki uspon subglotisnog zapaljenja u toku noci i relativni pad preko dana pokazujuda je tok oboljenja zavisan od dnevno-nocne krivulje metabolizma. Ona je tipicna za covekakoji je prilagodjen pojavama svetlosti i mraka. Uticaj toga cinioca (5), koji je u ovoj bolestitoliko izražen, manje je vidljiv kod drugih oboljenja, pa je stoga još i nedovoljno ispitan.

Isto tako je premalo poznat uticaj raznih meteoroloških cˇ inilaca na stanje zdravlja ibolesti. Pokazalo se da neka oboljenja koja imaju prvenstveno infektivne uzroke, kao npr,difterija, takodje zavise od prolaza ciklona, te se u takve dane pojavljuju u vecem broju.Nedovoljno je prouceno pitanje koliko mogu sami meteorološki faktori da deluju kao streskoji izaziva alarmnu reakciju u organizmu ili bar pomaže drugim ciniocima da je izazovu.Ispitivanje kosmickih zracenja, dugotrajne insolacije i drugih faktora iz podruc jaaerospacijalne medicine dovešce nas u skoroj buducnosti bliže razumevanju uticaja kojimeteorološki cinioci imaju na coveka. Zasada nismo u stanju da shvatimo razloge nastajanjuvelikog broja alergijskih oboljenja u nekim ravnicarskim krajevima, ucestalost bronhijalneastme u nekim odredjenim klimatskim podruc jima, ucestalost respiratornih oboljenja uodredjeno godišnje doba itd.

www.belimantil.info



15

Ako subglotisni laringitis dovede do potrebe da se dete primi na otolaringološkoodeljenje, i to zbog teškog disanja, odmah upotrebljavamo svu konzervativnu terapiju kojomse služimo i kod akutnog laringotraheobronhitisa. Traheotomiju odgadjamo dok god jemoguce, s obzirom na to da je konzervativno lecenje vecinom uspešno, da prema jutru dolazido poboljšanja i da bolest ne prati toksicki uticaj infekcije, kao kod akutnog

laringotraheobronhitisa ili kod difterije. Ako je traheotomija bila neizbežna, dekanulacijuobicno možemo da izvedemo vec posle nekoliko dana. Po izlecenju akutnog stanja potrebno je antialergijsko lecenje.

Posle virusnih i bakterijskih opštih infekcija može da dodje do teških oblika zapaljenjau grkljanu. To mogu da budu difuzna gnojna zapaljenja citave sluznice larinksa (laryngitis

purulenta), pa cak i oblici laringitisa koji se odlikuju stvaranjem pseudomembrana (laryngitis pseudomembranacea). Oni se javljaju u toku morbila i šarlaha i u tom slucaju može da budepotrebna traheotomija. Svaki slucaj te vrste dolazi u obzir prilikom postavljanja diferencijalnedijagnoze prema difteriji.

Difterija grkljana nastaje silaženjem difterijskog zapaljenja iz ždrela (laringealni krup),ili se pojavljuje prvobitno u grkljanu, dok ni u nosu ni u ždrelu nema znakova oboljenja(primarni laringealni krup). Zbog toga u svakom slucaju akutnog primarnog oboljenja kojebi moglo da bude krup ili pseudokrup moramo da omogucimo da lekar otolaringolog izvršidirektnu laringoskopiju s uzimanjem brisa iz grkljana koji ce da služi za bakteriološkoispitivanje. Direktna laringoskopija je bezopasna te može da se izvrši i kod sasvim male dece,pa i onda kad postoji stridor. Kod difterijskog laringitisa sluznica grkljana je blede ililividnoblede boje, a pukotina medju glasnicama sužena je usled prisutnosti žuckastosivih ilibelosivih membrana, koje se nepravilno izbocuju u glotis. One labavo prianjaju uz svojupodlogu, te katkad lepršaju na vazdušnoj struji. Vec prilikom dijagnosticke laringoskopije

mogu da se odstrane aspiratorom, a to donosi detetu privremeno olakšanje. Po svome izgledunalaz se ne razlikuje mnogo od pseudomembranskih zapaljenja koja se javljaju u toku nekihopštih infekcija, tako da mikroskopski i bakteriološki pregled brisa znatno doprinosepostavljanju dijagnoze. Ako nije posredi opšte oboljenje (skarlatina, morbili), dijagnozalaringealne difterije namece se na osnovu samog laringoskopskog nalaza. Pogrešno bi bilo dase stvaraju dijagnosticki zakljucci na osnovu toga da li postoji samo ekspiratorni stridor, kašaljkoji lici na lajanje ili slicno. Lecenje od difterije "za svaki slucaj" a bez objektivnog nalazaprilikom sumnje na primarni laringealni krup ne može da se preporuci, jer je nekad došlo ido kobnih posledica ako je prva uzbuna bila pogrešna, a 2-3 meseca kasnije posle primanjaseruma došlo je stvarno do primarnog laringealnog krupa. Prema tome, u slucajevima kadanalaz u ždrelu ne dozvoljava da donosimo zakljucke o stanju larinksa, ne smemo da se

odreknemo upotrebe direktne laringoskopije.

Lecenje treba da se sprovodi na bolnickom odeljenju za infektivne bolesti. Antitoksickiserum, penicilin, vazotonicka sredstva i kardijaci su lekovi kojima se služimo. U težimslucajevima dolazi u obzir traheotomija. Imajuci u vidu slicno delovanje infekcije, lekaru nijeuvek lako da pogodi pravi trenutak kada je traheotomija postala neodložnom. Dogodilo se da je lekar kod nekog deteta smatrao disanje, doduše, teškim, ali ipak dovoljno kompenzovanimda se može cekati nekoliko casova na delovanje seruma i drugih lekova, a dete se pola casaposle odlaska lekara ugušilo. To može da se desi ako se kompenzacija disanja održava jošsamo na osnovu upotrebe pomocne respiratorne muskulature. Ona može naglo i iznenada dapodlegne zamoru i intoksikaciji, pa dete iznenada napušta borbu za kiseonikom koju je vodilo

www.belimantil.info



16

do tog trenutka. Zbog toga kod laringealnog krupa vlada pravilo da se traheotomija mora daizvrši bez oklevanja ako inspekcija toraksa pokazuje da dete pri disanju uvlaci jugulum,epigastrijum i medjurebarne mišice. U lecenju difterije traheotomija je potisnula iz upotrebesve vrste intubacije larinksa, pa se te danas mogu da smatraju zastarelim.

Akutna bakterijska i virusna zapaljenja dušnika i dušnica (traheje i bronhusa)nastupaju zajedno sa srodnim pojavama u grkljanju i cine obicno samo deo respiratorneinfekcije. Vecinom je rec o epidemijskom širenju oboljenja ili o cestim recidivima saprofitneinfekcije na alergijskom terenu. Obolele osobe koje predstavljaju izvor kapljicaste infekcijekoja se prenosi vazduhom moraju u vreme epidemija da ostanu kod kuce. Osobe koje bolujuod cestih recidiva moraju posle akutne faze da se alergološki ispitaju, a po potrebi i da selece. Pored opštih sredstava (acisal, C-vitamin), prvenstveno dolaze u obzir sulfonamidi, azatim antibiotici.

Aerosol-terapija osniva se na mehanickom raspršivanju lekovitih rastvora u oblikumagle. Ona može korisno da se upotrebi kao pomocno sredstvo u lecenju. Pogodni rastvori

su slezov caj, mineralna voda, fiziološki rastvor (sa dodatkom antihistaminika). Upotrebapenicilina u svrhu inhalacije putem aerosola ne može da se preporuci, jer lako dolazi doopšteg senzibilizovanja. Inhalacije koje se od starine upotrebljavaju - udisanje para nad vrelimtecnostima - ne donose korist, te se danas smatraju zastarelim.

Pred lekarom se katkad postavlja pitanje da li bi neka osoba koja cesto boluje odakutnih respiratornih zapaljenja mogla da bude otpornija kad bi preduzela mere za "celicenje"svoga organizma. Ispitivanja koja su izvedena na velikim grupama mladih ljudi pokazala suda takve mere nemaju odlucujuci uticaj na otpornost prema respiratornim infekcijama.Naprotiv, spavanje pri otvorenom prozoru u toku zime, kupanje u ledenoj vodi i slicne mere

dovode moc adaptacije svakog organizma do krajnjih granica mogucnosti, pa, prema tome,donose više štete nego koristi.

Isto tako i pregrejavanje prostorija u toku zime nanosi štetu sekreciji i pokretanjutreplji respiratorne sluznice i može da bude osnova upornih katara, narocito u male dece.

Mikotic ne infekcije. Slika akutne mikoticne infekcije donjih vazdušnih puteva bila jenekad vanredno retka. U toku poslednjih godina pojavila se u najozbiljnijim oblicima, kojimogu da dovedu i do smrtnog ishoda. To je posledica nekriticne i preterane upotrebeantibiotika, koji nakon duge primene u tolikoj meri poremecuju prirodan odnos medjumikrobima i gljivicama da gljivice mogu nesmetano da se množe. Tako mogu u dece i u

odraslih da se jave lakši i teži oblici monilijaze grkljana i pluca. U grkljanu, pored umerenogdifuznog zapaljenja sluznice, mogu da se vide mestimicno bele naslage kao izražaj gljivicnihkolonija, Monilia candida (Oidium albicans) grkljana. Kod odraslih monilijaza grkljana možeda ima i pseudotumorski oblik i da lici na karcinom. Blastomikoze mogu takodje da se prošireu donje vazdušne puteve i u pluca. Oboljenje ima septicki karakter i može za kratko vremeda se završi smrcu. Lecenje monilijaze sprovodimo peroralnom upotrebom fungicidnihpreparata koje farmaceutska industrija stavlja u prodaju.

Hronic na zapaljenja grkljana, dušnika i dušnica. Neka hronicna zapaljenja grljanaspadaju u grupu alergijskih i reparativnih zapaljenja. Hronicni alergijski laringitis pojavljujese kao difuzno, edematozno zapaljenje sluznice na ulazu u grkljan ili kao jastucasto i

www.belimantil.info



17

pihtijasto zadebljanje obe glasnice. Hronicno zapaljenje može da bude reparativne prirode kodljudi koji prisilno dišu na usta, kod alkoholicara, govornika, izvikivaca, nastavnika, pevaca,itd. Najzad, hronicni laringitis može da bude posledica hipovitaminoze B i C.

Za lecenje vrede ista nacela koja smo izneli za akutna oboljenja te vrste. Kod svakog

bolesnika treba da se utvrdi da li postoji prisilno disanje na usta (iskrivljenje nosne pregrade,ulubljivanje nosnih krila), pa ako postoji, ono mora da se ukloni. Katkad je otežano disanjena nos samo od relativnog znacaja, te dolazi do izražaja samo kad bolesnik leži ili kada moramnogo da govori.

Neki oblici hronicnog laringitisa imaju hipertroficni izgled. Glasnice su zadebljale ineravne, a isto tako i sluznica u zadnjoj komisuri. Tu i tamo na glasnici može da nastaneneko lokalizovano zadebljanje (polip glasnice).

Atrofic ni hronic ni laringitis pojavljuje se zajedno sa hronicnim atroficnim rinitisoma(ozaena). Sluznica je bleda, tanka i mutna, i pokrivena krustama lepljivog sekreta. U retkim

slucajevima potrebno je izvršiti traheotomiju. Kod vecine bolesnika, medjutim, lecenje nosa,dugotrajno davanje kompleksa B-vitamina i aerosol-terapija sa mineralnom vodom mogu dapoboljšaju stanje.

Hronicni katari traheje i bronhusa nastaju takodje najcešce na alergijskoj osnovi.Prisilno disanje na usta može i u ovom slucaju da bude osnovni etiološki cinilac. Štetni uticajikoje smo naveli za hronicni laringitis mogu i ovde da igraju svoju ulogu. Kod hronicnihbronhiektazija dolazimo kadgod u priliku da pomocu ponavljane bronhoskopije i toaletebronhusa doprinesemo konzervativnom lecenju. Za dijagnozu bronhiektazija, medjutim,neophodna je i bronhografija.

Specific na zapaljenja grkljana, dušnika i dušnica. Tuberkulozno zapaljenje grkljanabilo je nekada vrlo cesto i znacilo je uvek ozbiljnu komplikaciju plucne tuberkuloze. Narocitoozbiljni bili su njeni akutni oblici sa naglim širenjem. Oni su danas gotovo sasvim išc ezli.

Suphronicni i hronicni oblici tuberkuloze grkljana danas su takodje postali retki.Razlikujemo sitnocvoraste infiltracione i proliferacione oblike, grizlicave i pseudotumorske.Medju njima može da bude i prelaza. U cilju postavljanja dijagnoze služimo se indirektnomi direktnom laringoskopijom, ispitivanjem sputuma, brisa i plucnog nalaza, a katkada iprobnim iseckom.

Tuberkulozni infiltrat pojavljuje se u grkljanu obicˇno multilokularno. Boja mu jebledolividnosiva. U njemu se raspoznaju sitni sivi cvorici. Ako ima grizlica, rubovi su impodminirani, a na dnu se vide sitni sivi cvorici. Infiltrati se najcešce pojavljuju na slobodnomrubu glasnica i ventrikularnih nabora i u zadnjoj komisuri.

Pseudotumorski oblici mogu da se pojave i unilokularno, te u tom slucaju dolaze udiferencijalnu dijagnozu sa karcinomom, koja katkada nije sasvim laka. Ima, uostalom, ibolesnika kod kojih tuberkuloza i karcinom postoje istovremeno u grkljanu.

www.belimantil.info



18

Posebni oblik tuberkulozne infiltracije grkljana je specific ni perihondritis. Ako je onzahvatio širi deo perihondrijuma, brzo dolazi do difuznog tvrdog edema na citavom opsegugrkljana. Zapaljenje je vrlo bolno. Gutanje je jako otežano, a i disanje može da budeugroženo. Tu vrstu zapaljenja vidjamo danas samo u terminalnim stadijumima plucnetuberkuloze.

Lokalizacija tuberkuloznog zapaljenja u grkljanu ne zavisi od iskašljavanja zaraznogispljuvka, vec od predispozicije organa da postane sedište infekcije prilikom njenog širenjaputem krvnih i limfnih sudova. Po toj sklonosti grkljan dolazi odmah iza pluca. Tuberkulozagrkljana može da se javi i kod onih bolesnika kod kojih u ispljuvku nema klica tuberkuloze.Kod milijarne oblike tuberkuloze javljaju se specificni cvorici i u grkljanu, i kod odraslih kaoi kod dece.

Lokalno lecenje tuberkuloznih zapaljenja u larinksu izgubilo je svaki znacaj otkad susa dobrim uspehom, uvedena razna tuberkulostaticka sredstva (streptomicin, PAS i druga).Lecenje obicno sprovodi ftiziolog u saradnji sa laringologom, koji treba da nadzire u toku

lecenja vrstu promena u grkljanu. Obicno se specificni infiltrat iz grkljana gubi pre nego što je izlecen proces u plucima.

Kod tuberkuloznih bolesnika prilikom traheobronhoskopije nalazimo gotovo redovnonespecificni sero-mukozni katar u traheobronhijalnom stablu. U traheji su ogranicenituberkulozni infiltrati ili grizlice retki, a vecinom se javljaju u krajnjim stadijumima plucnogprocesa.

Dešava se da pojedini kolikvisani peritrahealni limfni cvorovi perforišu u dušnik i dase njihov kazeumski sadržaj izlije u njega. Ima i takvih slucajeva da je usled istovremenog

izlivanja sadržaja u dušnik i u jednjak došlo do stvaranja traheoezofagealne fistule.U toku bronhopulmonalne tuberkuloze dolazi u bronhusima do vrlo važnih pojava, cije

je poznavanje neophodno potrebno, jer one u velikoj meri uticu na dalji tok bolesti. Te pojavenastaju velikim delom usled sudelovanja intertraheobronhijalnih i peribronhijalnih limfnihcvorova, koji se nalaze u stanju specificnog zapaljenja. Njihovo uvecanje i širenje uogranicenom prostoru grudnog koša utice na položaj, oblik i zjap bronhusa koje dodiruju.Njihovo zapaljenje može postepeno da predje i na zid bronhusa. Ako je rec o raskvašenimkazeumskim cvorovima, oni mogu da se izliju u zjap nekog glavnog ili lobusnog bronhusai da kroz otvor te fistule šire bronhogeni rasap plucnog procesa. Sve ove pojave najvišeugrožavaju malu decu usled toga što je kod njih prostor u grudnom košu koji bi mogao da

dozvoli širenje otecˇenih žlezda vrlo ogranicˇen, zid bronhusa vrlo nežan, a sklonost limfnihcvorova ka eksudativnom zapaljenju velika.

Jasno je da je bronhoskopski pregled u redovnim razmacima vremena koristak kodsvih ovakvih oblika plucne tuberkuloze, a narocito kod dece, i to tim više što se dijagnostickabronhoskopija u samom toku primene pretvara i u terapijsku.

Prilikom bronhoskopije možemo da nadjemo sledece nalaze:

1. Opstrukcione pojave. One najcešce nastaju usled uvecanja intertraheobronhijalnihlimfnih cvorova. Na mestu racvanja dušnika nalazimo tada spljoštenu karinu, a ulaz u jedan

www.belimantil.info



19

ili u oba glavna bronhusa je sužen. Suženje može da bude izraženo u tolikom stepenu da odzjapa ostane samo pukotina. Opstrukcija može da nastane i u nižim spratovima bronhijalnogstabla, i to u glavnim ili lobusnim bronhusima. Narocito su ugroženi oni lobusni bronhusi kojiimaju vecu dužinu, kao npr, bronhus lingule u levom plucu.

2. Inundacione pojave. Zajedno sa smanjenom respiracijom onih delova pluca kojise nalaze distalno od opstruisanog mesta, u tim delovim dolazi i do zadržavanja izlucina,usled cega se respiratorna površina smanjuje. Time se pomaže širenje sekundarne infekcijeu slabo ventilisanim delovima pluca.

3. Patološki položaj i pokretljivost. U skladu sa rendgenskim nalazom koji pokazujepomeranje sredogrudja na jednu ili drugu stranu, vec prema tome kako su se razvile pojaveatelektaze ili emfizema, pri bronhoskopiji nalazimo karinu na mestu racvanja dušnikapomerenu prema desnoj ili prema levoj strani. Odgovarajuci pokretanju sredogrudja premaatelektaticnoj strani pri udisanju u smislu Holckneht-Jakobsonovog znaka (Holzknecht-

Jacobson) na rendgenskom ekranu, bronhoskopija pokazuje isto tako prilikom udisanja

patološko pomeranje karine na stranu onog pluca koje u smanjenoj meri sudeluje u disanju.Patološka fiksacija lobusnih bronhusa može da dodje do izražaja ako su zidovi bronhusacvrsto povezani sa nepokretnim a uvecanim limcfnim cvorom.

4. Prodor kolikvisanog limfnog c ˇ vora u bronhus sa stvaranjem fistule. Tek redovnaupotreba bronhoskopije kod decije bronhopulmonalne tuberkuloze pokazala je da je nalazfistule vrlo cest i da može da se nadje gotovo u svakom trecem slucaju u toku svežegoboljenja. Katkad dolazi do toliko naglog izlivanja kazeumskog sadržaja da taj dogadjaj možeda ugrozi i život deteta. Kazeum može da se nadje i u manjim kolicinama, pa tada igra uloguendogenog stranog tela. Stalno izlivanje zaraznog sadržaja iz cvora u bronhus dovodi do

bronhogene diseminacije. Više puta ponavljane bronhoskopske aspiracije na mestu fistulemogu pomocu brzog ispražnjavanja infektivnog sadržaja da oslobode bolesnika tekomplikacije. Ima bolesnika kod kojih istovremeno postoje i dve fistule na istoj strani, ili nasvakoj strani po jedna. Pneumološke i rendgenske metode pregleda ne dopuštaju da seunapred postavi dijagnoza fistule u svakom slucaju, pa je stoga potreban bronhoskopskipregled gotovo kod svih bolesnika u tom stadijumu bolesti.

5. Granulomi. Na mestu fistule može da se stvori granulom koji se sastoji odnespecificnih granulacija koje cine okvir fistule. Vrlo je redak slucaj da se i u granulomunalazi specificno granulaciono tkivo. Granulom može da izazove potpunu opstrukciju svihbronhusa u nižim spratovima ili može da dovede to kombinacije opstruktivnih i ventilskih

pojava u plucu, vec prema tome koliki deo zjapa ispunjava i kakva je njegova pokretljivost.Prema tome, pojava granuloma predstavlja teško pogoršanje klinicke slike, jer njihoveposledice koje smo pomenuli ugrožavaju veca podruc ja pluca.

Prilikom bronhoskopije granulomi mogu potpuno da se odstrane. Ako dodje dorecidiva, mora da se ponovi isti zahtev. Posle toga obicno dolazi do pune restitucije.

6. Ožiljaste stenoze. Ako se granulom ne odstrani u svežem stanju, vec ako se dozvolida se pretvori u toku vremena u vezivno tkivo, na tom ce mestu u zidu bronhusa da nastaneožiljasto suženje. Ono može da bude tako znatno da distalno od toga mesta dodje do teškihpromena u plucnom parenhimu (fibroza pluca) ili u bronhusima (gnojne bronhiektazije) ili

www.belimantil.info



20

oboje. Bilo je slucajeva da je zbog takvih posledica, tj, ožiljaste stenoze u bronhusima, trebaloda se izvrši lobektomija ili pulmektomija. Ako su ožiljci polumesecastog oblika i ako nisuodviše stari, može da se pokuša sa bronhoskopskom dilatacijom ožiljka.

7. Tuberkolzni infiltrat bronhusne sluznice. On nije narocito cest, a može da se

nadje oko ušca lobusnih bronhusa. Infiltrat se ukazuje kao žuckastosivo zadebljanje sluznicesa sitnocvorastom površinom.

Terapijske mogucnosti koje pruža bronhoskopska metoda su, prema tome,bronhoaspiracija, bronholavaža, ekstirpacija granuloma i dilatacija stenoze.

5. Lues grkljana, dušnika i dušnica

U ranom sekundarnom stadijumu pojavljuje se difuzni katar sluznice u grkljanu.Sluznica je hiperemicna, a glas promukao. U tercijarnom stadijumu mogu da se pojavenejasno ogranicene promene u vidu papula na bakarnocrvenoj sluznici. Te promene, medjutim,

nisu uvek karakteristicne, pa je stoga potrebno da se u slucaju upornog hronicnog laringitisaispita seroreakcija na lues. Gume u larinksu postale su danas vrlo retke. One mogu da imajupseudotumorski oblik, tj, unilokularno sedište i oblik glatkog izbocenja, koje umanjujepokretljivost grkljana.

U svakom slucaju kad postoji sumnja treba pored Vasermanove (Wassermann) reakcijeda se ucini i Nelsonova proba. Istovremeno postojanje luesnih i karcinomskih promena ugrkljanu takodje je zabeleženo više puta. Neurolues dovodi do paralize grkljana, najcešce kodtabesa.

Lecˇ

enje se sprovodi u hronicˇ

no intermitentnim periodima u saradnji sadermatovenerologom, a po potrebi i sa neurologom. Lueticne promene u dušniku i ubronhusima su slabo karakteristicne.

6. Sklerom grkljana, dušnika i dušnica

Sklerom gornjih vazdušnih puteva ne ostaje nikada ogranicen na to podruc je, vec seširi postepeno i u donje vazdušne puteve putem limfnih sudova. Taj specificni granulomnajpre zahvata samo grkljan, a posle toga postepeno dušnik i dušnice, silazeci u sve nižespratove bronhijalnog stabla.

U svežem stadijumu procesa u grkljanu nalazimo ružicˇastožute, glatke i simetricˇneinfiltrate u subglotisnom prostoru. Oni su vrlo tvrdi i nemaju nikakvu sklonost ka raspadanju.Disanje uskoro postaje teško, pa treba da se izvrši traheotomija. Kod ovakvih bolesnika dušniki dušnice mogu još da budu slobodni od infiltracije, ali bacili skleroma mogu iz njihovihizlucina vec lako da se odneguju. Posle izvesnog vremena pojavljuju se sveži infiltrati okokarine i u glavnim dušnicama.

Ukoliko se ne sprovodi lecenje u stanju sveže infiltracije, doci ce u grkljanu, a poslei u dušniku i dušnicama, do stvaranja koncentricnih ožiljastih suženja. Sluznica je tada mutnai žutosiva, vrlo tvrda, obložena krustama koje šire karakteristican zadah.

www.belimantil.info



21

Usled stezanja ožiljaka u dušnicama disanje ubrzo postaje sve teže, te posle višemeseci dolazi do ugušenja, a da nismo u stanju to da sprecimo nekom metodom dilatacije.

Lecenje se sastoji u primeni streptomicina, koji se pokazao kao uspešan lek ustadijumu svežih infiltrata. Endemska žarišta bolesti treba, pored toga, da se ispitaju i saniraju

putem sprovodjenja licˇ

ne i stambene higijene.

7. Lepra grkljana, dušnika i dušnica

I kod ove bolesti sveži infiltrati brzo prelaze u ožiljasto tkivo, koje ima sklonost kastvaranju koncentricnih suženja. To je najviše izraženo u grkljanu, pa zbog njegovog suženjamože da bude potrebno izvodjenje traheotomije.

8. Neoplastic ˇ ka oboljenja grkljana, dušnika i dušnica


U grkljanu se najcešce na glasnicama javljaju mali dobrocudni izraštaji. O njima radogovorimo kao o polipima larinksa i onda kada ne vise na nekoj peteljci. To su fibromi,hemangiomi i limfangiomi ili samo lokalne hiperplazije sluznice koje lice na njih. Ti izraštajiobicno se javljaju na granici izmedju prednje i srednje trecine glasnica, gde je i mehanickoopterecenje tkiva pri fonaciji najvece. U redjim slucajevima polipi mogu da budu prisutni naobema glasnicama. Polipi glasnice mogu da dostignu velicinu koštice od trešnje, te mogu dalebde na vazdušnoj struji i da se krecu s njom prilikom udisanja i izdisanja.

Neki od polipa larinksa su, prema tome, pravi dobrocudni izraštaji, dok su drugi samo

posledica lokalnog mehanicˇ

kog nadražaja i reparativnog zapaljenja. O tome može da nasobavesti mikroskopska slika odstranjenog izraštaja. Bolesnik sa polipom na glasnici imapromukao glas. Govor ga zamara u velikoj meri, jer gubi vazduh kroz nepotpuno zatvorenupukotinu medju glasnicama. Kod pevaca sposobnost za pevanje nestaje, ali se vraca posleodstranjenja izraštaja.

Ekstirpacija polipa sa glasnice je mali zahvat koji se sprovodi u direktnoj iliindirektnoj laringoskopiji uz pomoc površinske anestezija sluznice. Prilikom odstranjenja setrudimo da instrumentom ne zahvatimo ligamentum vocale koji cini elasticnu osnovnusupstanciju glasnice. Ako je poštedimo, restitucija glasnice i njene funkcije bice potpuna. Uljudi koji su dugo godina imali polip u grkljanu izopacuje se koordinacija ekspiratornih mišica

pri govoru, pa im je stoga potrebna fonijatrijska reedukacija. Veliku važnost ima poznavanjeurodjenih izraštaja u grkljanu. Dešava se da neko odojce podlegne posledicama hemangiomau grkljanu koji nije veci od zrna kukuruza, ako traheotomija nije izvršena na vreme (vidi:Urodjeni stridor). Na hemangiom u grkljanu kao uzrok teškom disanju možemo da pomislimo još pre direktoskopije, narocito ako dete i na drugim mestima na glavi ili na telu imahemangiome.

Posebna vrsta dobrocudnih izraštaja u grkljanu su elastic ni c vorici glasnica (nodulielastici ligamentorum vocalium). U ovih bolesnika zadebljala je upravo osnovna elasticnasupstancija glasnice, i to obicno na obe strane. Za njih je karakteristicno da se javljaju nagranici prednje i srednje trecine glasnice, i to na njezinom slobodnom rubu. Žuckastobelicasti

www.belimantil.info



22

cvorici dodiruju se pri fonaciji i daju vibraciji glasnica karakter grubog treptanja. Glas jepromukao. Stvaranju takvih elasticnih cvorica pogoduje porodicna nasledna sklonost, aliglasovno opterecenje igra takodje veliku ulogu. Ako cvorici nastaju vec u deteta, ono trebada bude vaspitano da ne vice. U tom slucaju možemo da se nadamo da ce cvorovi da nestanu.Kod odraslih ljudi ta je nada manje opravdana, pa treba da se uzme u obzir operativno

odstranjenje najpre jednog, a posle i drugog cˇ

vora. Posle toga potrebna je fonijatrijskareedukacija.

Prilikom diferencijalne dijagnoze svih dobrocudnih izraštaja prema isto tako malim,ali zlocudnim, glatka i sjajna površina, bleda boja, meka konzistencija, uska baza i velikasavitljivost govore za dobrocudnu prirodu.

Urodjene ciste larinksa, kao ni retencione, nisu pravi izraštaji. Javljaju se dosta retko.Suprotno tome, papilomi larinksa predstavljaju dosta cesto oboljenje u dece i odraslih. Uodraslih to su vecinom prekancerozna stanja, dok su pravi benigni papilomi vrlo retki. Koddece se, pak, radi o oboljenju svoje vrste koje ima prividna svojstva izraštaja, ali nastaje na

osnovu virusne infekcije. Vec kod odojceta od 6 ili 8 meseci možemo prilikom direktoskopijekoju smo poduzeli zbog otežanog disanja pracenog laringealnim stridorom da nadjemoresic aste izraštaje (papilome) na sluznici grkljana. Oni se javljaju u obliku unilokularnih ili, još cešce, multilokularnih skupina. Izraštaji se nalaze na površini ventrikularnih nabora,epiglotisa i glasnica. Površina im je sitnozrnasta i rascvetana, boja sivoružicasta. U nekimslucajevima postoji samo jedna mala skupina resica, koju možemo prilikom pregleda daekstirpiramo, pa da se više nikad ponovo ne pojavi. U drugim slucajevima može citav ulazu grkljan da bude ispunjen resicama koje polaze sa raznih mesta. One mogu da budu takobrojne i tako gusto poredjane da je potrebno da se odmah ucini traheotomija. Papilome u ovihbolesnika vadimo u nekoliko uzastopnih operativnih poduhvata u toku više nedelja. Sklonost

ka recidivima je tolika da je kod dece u toku od deset i više godina potrebno izvršiti brojnelaringoskopske poduhvate. Ima dece u koje su papilomi koji su im izvadjeni iz grkljana u tokugodina dali masu koja je ispunila posudu od 150 ccm.

I u dece u koje su recidivi papiloma vrlo cesti možemo pomocu ponavljanihekstirpacija da održimo larinks prohodnim. Neka deca moraju da imaju traheostomu otvorenutokom više godina i da sa trahealnom kanulom idu u školu. Deca mogu da se telesno i umnorazvijaju bez zapreke do puberteta. U to doba recidivi prestaju sami od sebe. Grkljan ce bitisposoban za svoju funkciju ako je operator prilikom ranijih ekstirpacija štedeo dublje slojevetkiva i odstranjivao izraštaje samo sa površine sluznice.

Kao uzrok laringealnih papiloma u decˇ jem uzrastu smatra se neki virus. Po tome suoni slicni infektivnim bradavicama na koži. Smrvljenom kašom papiloma moguce jeeksperimentalno izazvati slicne izraštaje na koži iste ili druge osobe. Videli smo slucajvirusnog papiloma u usnoj duplji kod majke koja je negovala svoje bolesno dete. Ono jebolovalo od papiloma u grkljanu i zbog cestih recidiva nekoliko godina nosilo trahealnukanulu. Antiinfektivna terapija kao ni terapija zracenjem nisu kod ove bolesti dosad dalipovoljne rezultate.

Ako je prilikom cestih endoskopskih zahvata u grkljanu došlo do nastajanja dubokihlezija tkiva, iz toga posle može da nastane teška ožiljasta stenoza larinksa sa hipertrofijomnjegovog hrskavicavog skeleta. Kod takvih bolesnika potrebno je izvršiti složene

www.belimantil.info



23

rekonstruktivne operacije da bi se uspostavila respiratorna funkcija grkljana. U dušniku idušnicama javljaju se takodje dobrocudni izraštaji u obliku glatkih fibroznih polipa na peteljci.Otežano disanje i kašalj dovode bolesnika lekaru. Traheobronhoskopski pregled otkrivaprirodu bolesti. Istim putem može izraštaj i da se odstrani. Neki polipi imaju uz fibroznugradju još i neki adenomski udeo (fibroadenoma). Posebnu vrstu izraštaja u bronhusu cine

Džeksonovi adenomi (Jackson) ili epistomi. To su glatki izraštaji koji imaju široku podlogu.Oni imaju izrazitu adenomsku gradju i rastu sporo, ali su skloni recidivima poslebronhoskopskog odstranjenja. Ne mogu da se smatraju potpuno dobrocudnim izraštajima.

b) Zlocudni izraštaji u grkljanu

Zlocudni izraštaji u grkljanu pripadaju po svome poreklu takodje epitelnom ilivezivnom tkivu. Karcinomi su mnogo cešci od sarkoma. Kod muškaraca oni cine 5-6% svihkarcinoma, a kod žena su srazmerno retki (4% svih karcinoma grkljana).

Po njihovom topografskom odnosu prema grkljanu, delimo karcinome u tri grupe:

a) Unutrašni izraštaji. To su oni koji su obuhvaceni samo unutrašnjom mrežomlimfnih sudova. Ovamo se ubraja i najcešce sedište karcinoma u grkljanu, tj, karcinom naglasnici.

b) Spoljašnji izraštaji. To su oni koji se nalaze na onim partijama sluznice grkljanakojima se ona izbocuje u predeo donjeg sprata ždrela (hipofarinks) te ga donekle sama iogradjuje, kao npr, karcinom sinusa piriformisa. To je cesto sedište spoljnjeg karcinoma.

c) Unutrašnji izraštaji sa svojstvima spoljnjih. Ovamo ubrajamo izraštaje koji polaze

s unutrašnjeg lica epiglotisa i ariepiglotisnih nabora, kao i one sa gornje površineventrikularnih nabora. Karcinomi koji polaze iz ove regije brzo dolaze u podruc je limfnemreže koja je široko povezana sa spoljnjom mrežom i sa mrežom ždrela.

Unutrašnji zlocudni izraštaji u grkljanu daju u poredjenju sa ostalima klinicke znakovekoji omogucavaju njihovo rano otkrivanje (promukao glas, smetnje u disanju), a sklonost zastvaranje metastaze dolazi obicno tek srazmerno kasno. Na taj nacin se dešava da vidimo nekiput bolesnika kod koga celi izraštaj nije veci od zrna pirinca. Ima bolesnika u kojih je citavaivica glotisa, svuda unaokolo, vec zauzeta izraštajem, a da nakon višemesecnog trajanjaoboljenja ipak još nema klinickih metastaza na vratu.

Spoljašnji zlocudni izraštaji smešteni su na ariepiglotisnom naboru, na spoljnjem licuepiglotisa, u kruškastom špagu (sinus piriformis) i u postkrikoidnom predelu, tj, tamo gdegrkljan okrece svoje nalic je prema ulazu u jednjak. Izraštaji u ovom podruc ju rastu do znatnevelicine bez osetnih znakova bolesti. Kad se znakovi pojave, a medju njima i disfagija obicnoprvi, tumor je vec velik u ulcerisan, a postoje i podrucne metastaze na vratu. Nisu retki nitakvi slucajevi u kojih je metastaticni izraštaj na vratu prvi znak bolesti. Usled svega toga,prognoza spoljašnjih karcinoma je teža u odnosu na unutrašnje.

www.belimantil.info



24

Unutrašnji karcinomi sa svojstvima spoljašnjih stoje po sredi medju pomenutimoprecnim tipovima. Metastaze stvaraju mnogo lakše od unutrašnjih, ali njihovo postepenoširenje prema gore zadržava neko vreme njihovo prodiranje u dubinu ždrelnih tkiva.

Unutrašnje izraštaje u grkljanu delimo na tri sprata. Najcešce ih nalazimo u srednjem

spratu. To su tumori glotisne regije. Oni polaze sa glasnice, sa prednje i sa zadnje komisure.Iznad toga sprata nalaze se supraglotisni izraštaji. Medju njima su oni koji pripadaju dršciepiglotisa i Morganjijevom udubljenju (Morgagni). Imaju svojstva unutrašnjih karcinoma, aoni iznad njihi imaju vec svojstva spoljašnjih. Vrlo važnu grupu cine subglotic ni karcinomi,koji nastaju u sluznici koja se prostire od donjeg ruba prstenaste hrskavice do glasnice. Tikarcinomi vrlo brzo prodiru kroz tanki zid cevi u okolinu, a srazmerno kasno izazivajuklinicke simptome, tj, promukao glas i smetnje pri disanju. Može da se desi da karcinom,rastuci iz subglotisnog predela prema gore, fiksira glasnicu putem svoje infiltracije, a da samnije vidljiv. Prilikom laringoskopije reklo bi se da se radi o paralizi glasnice nepoznatogporekla. Dopunskim pregledima, medjutim, mogu i ti slucajevi brzo da se objasne.

Znatnom broju karcinoma u grkljanu prethodi neko prekancersko stanje, ali se onocesto sakriva pod drugim imenima i pojavama. Ima dosta bolesnika koji izjavljuju da su vecpre oboljenja od raka dugo vremena bolovali od zapaljenja u grlu. Pravo prekancerozno stanje je carcinoma in situ. Klinicki postoji samo zadebljanje epitela, a mikroskopski samopolimorfizam epitelnih celija i mitoticko bujanje u epitelu, bez probijanja bazalne opne.Ovamo spada i pahidermija larinksa. To je proširenije bujanje i metaplaziranje epitela.Sluznica je zadebljala, resicasta i suva. Takvo stanje može da traje i više godina.

I papilomi larinksa koji se pojavljuju kod odraslih ljudi ubrajaju se cesto medju prekancerozna stanja. Mi ih radije smatramo karcinomima u prvom stepenu razvoja, tj,

zlocudnim izraštajima koje još u velikoj meri obuzdava snaga koju organizam poseduje iupotrebljava u cilju kocenja njihovog rastenja. To stanovište zasnivamo na sledecimopažanjima:

1. Nije malen broj slucajeva u kojih je mikroskopski nalaz prilikom više putaponavljanih pregleda bio papilom, a bolesnik je imao klinicku sliku karcinoma. Cesto je bioprisuta, pored primarnog izraštaja u grkljanu, još i metastaticki izraštaj na vratu.

2. Mikroskopski preparat od materijala iz istog tumora u grkljanu može na jednommestu da pokazuje strukturu papiloma, a na drugom strukturu karcinoma.

3. Prilicˇan broj bolesnika u toku višegodišnje kontrole posle ponavljanih klinicˇkih imikroskopskih nalaza papiloma pokazuje iznenada nalaz razornog rastenja.

Polazeci sa toga stanovišta, papilome larinksa kod odraslih osoba lecimo jednako kaoi karcinome, tj, prvenstveno primenom pune doze terapije zracenjem. U efektu zracenja moglismo u toku poslednjih godina da nadjemo potvrdu svoga stanovišta da su papilomi larinksau stvari karcinomi niske i privremeno ukocene sklonosti ka razornome rastenju, jer se posleprimene zracenja gotovo redovno gube bez traga i bez recidiva, ukoliko vec nisu postojaliizraštaji na vratu.

www.belimantil.info



25

Ima, uostalom, i pravih dobrocudnih papiloma koji ne mogu lako da se razlikuju odpomenutih. Oni su u grkljanu dosta retki, a mogu najbolje da se identifikuju ako pocivaju nauskoj peteljci, ako im je konzistencija meka a boja jednaka boji sluznice njihove okoline.

U pogledu nastanka karcinoma u grkljanu, Džeksonova formula (Jackson) najbolje

pokazuje stanje današnjeg znanja o cˇ

iniocima koji dolaze etiološki u obzir. Formula glasi: E= D + P + N + Pu + a + Hz + Hn + XYZ. U toj formuli o etiologiji (E), doba (D) i pol (P),kao nasledna svojstva (N) i pušenje (Pu), imaju nesumnjiv uticaj na postanak karcinoma, aalkohol (a) u manjoj meri. Hronicno zapaljenje (Hz), kao i hronicni nadražaj (Hn), mogu daimaju bitan utical. U svemu tome ostaje još grupa nepoznatih faktora (XYZ), koji igrajuodlucujucu ulogu. Drugim recima, ako postoji grupa osnovnih faktora, svi drugi faktoripripajaju se njoj i pridonose pojavi raka u grlu.

I kod karcinoma u grkljanu jedan od cinilaca jasno dolazi do izražaja, a to je uticajkarcinomskog životnog doba. Najveci broj slucajeva pada u 5. i 6. deceniji života, a ranije ikasnije je sve manji. U staracko doba, medjutim, nisu tako retki kao u decije, u kojem se

pojavljuju samo izuzetno. Danas je vec sakupljen prilican broj pokazatelja na osnovu kojihmožemo da zakljucimo da u okviru bezobzirnog i razornog rastenja karcinoma na štetususednih tkiva nedostatak jednog odbrambenog sistema u organizmu igra odlucujucu ulogu,da je taj sistem od imunobiološkog znacaja, da se služi mehanizmom celijske imune funkcijei da njegov deficit spada u krug involutivnih promena, te po tome i u krug gerontološkihpojava. Ogledima je dokazano da se implantacija ljudskih vrsta karcinoma nije mogla da primiprilikom prenosa na zdrave ljude koji su se kao dobrovoljci stavili na raspolaganje. Naprotiv,takva implantacija se primila kod svih osoba koje su u vreme aplikacije bolovale odkarcinoma. Kod prve grupe je posle reinjekcije uništavanje transplantata teklo bržim tempomnego prilikom prvog unošenja u telo.

Veliki limfocitni nasipi koji postoje oko zlocudnih izraštaja razlicite su debljine.Zabeleženo je da se sa debljinom tih nasipa poboljšava i prognoza operativnog lecenja kodraka dojke, kod kojeg su takva ispitivanja vršena. Ta i slicna opažanja upucuju na misao dasu limfociti upravo one celije koje pomažu imunobiološkim snagama organizma da se boreprotiv rastenja i širenja karcinoma. One, zapravo, u tome poslu nikada posve ne sustaju.

Mikroskopska gradja karcinoma u grkljanu je razlicita. Planocelularni karcinom daleko je najcešci. Bazocelularni i intermedijarni dosta su retki, a nešto cešce dolaze anaplastickioblici (carcinoma solidum).

U pogledu simptomatologije i dijagnostike, vredno je da se navede mišljenje nekoguniverzitetskog nastavnika laringologije koji je smatrao da je najvažnije i najkorisnije znanjekoje može da preda svojim studentima rana dijagnostika karcinoma u grkljanu. Premda je odtada prošlo više od 20 godina, ta poruka vredi i danas. Uspesi u lecenju osrednje i jakorazvijenih izraštaja daleko zaostaju za uspesima u lecenju ranih slucajeva. Sva našadijagnostika treba da bude usmerena na rano utvrdjivanje stanja i brz pocetak lecenja.

Svaka promuklost glasa koja ne nestaje posle dve do tri nedelje, svaka progresivnasmetnja u fonaciji, cak i svaka neodredjena smetnja u grlu koja traje nekoliko nedelja zahtevalaringološki pregled. Najveci broj zlocudnih izraštaja u grkljanu vec prilikom indirektnelaringoskopije izaziva odredjenu sumnju. Kod ranih slucajeva nailazimo na nekom mestu (na

www.belimantil.info



26

glasnici, na unutrašnjem licu epiglotisa, u zadnjoj komisuri i sl) izraštaj cije se tkivo razlikujeod okoline po površini, boji i konzistenciji. Površina je lako neravna ili grubo zrnasta, ili c akslicna karfiolu. Ulceracije nalazimo cesto i u sasvim malim izraštajima. Boja je sivocrvena,tamnija od okoline, ali može da bude prelivena i belicastim velom ako je orožavanje jaceizraženo. Konzistencija izraštaja je uvek znatno tvrdja od konzistencije okoline.

Infiltrativno rastenje izraštaja ocituje se slanjem mnogih epitelnih produžetaka udubinu tkivu. Izraštaj zbog toga pociva na širokoj bazi, a rastuci u dubinu drži mišice ihrskavicu larinksa u nepokretnom fiksiranom položaju. Buduci da u okolini infiltrata nemavidljivih znakova procesa zapaljenja, iz pomenutih svojstava patološkog tkiva uocava sepriroda zlocudnog izraštaja sa velikom jasnocom. Lecenje bolesnika sa dugotrajnim iliprogresivnim oboljenjem u grkljanu bez upotrebe laringealnog ogledala predstavlja teškupogrešku, za koju lekar mora da snosi odgovornost.

U slucaju sumnje na rak u grlu, specijalista ce da upotrebi još i druge dijagnostickemetode. Prvu od njih predstavlja direktna laringoskopija. Ona se sastoji u primeni cevastog

spekuluma sa jakim distalnim osvetljenjem i sa drškom. Posle površinske anestezije sluzniceili uz pomoc opšte anestezije, spekulum se stavlja u grkljan bolesniku koji leži na stolu takoda se kljunom laringoskopa potisne epiglotis prema napred. Oku je otvoren direktni pogledu lumen larinksa i to pod raznim uglovima, vec prema odmerenim pokretima kojima vrškuinstrumenta u grkljanu dajemo razlicite položaje. Istom prilikom može da se uzme bris sapovršine tumora u cilju eksfolijativne citološke dijagnoze.

Palpacija grkljana i njegove okoline ne treba nikad da se propusti. Uvecanje volumenai povecanje tvrdoce, probijanje izraštaja kroz skelet grkljana i fiksacija toga dela predstavljajuznakove koji doprinose upoznavanju slucaja. Kod sasvim ranih slucajeva laringoskopija uz

pomoc stroboskopije može da bude vrlo korisna. Ona omogucuje razlikovanje neoplasticˇ

keinfiltracije od drugih promena vibracije koje nastaju u toku zapaljenja i paralize.

Boljem poznavanju i registrovanju patoloških promena doprinose rendgenski snimci.Nativni profilni snimak larinksa može u vecini slucajeva da prikaže opseg izraštaja i njegovurazornu prirodu. U posebnim prilikama služimo se frontalnim tomogramom, koji prikazujestanje lumena, zidova i skeleta u uzastopnim slojevima iduci od spreda prema nazad.

Uzevši u obzir da je karcinom samo lokalna manifestacija opštih promena uorganizmu, dijagnosticka ispitivanja treba da se protežu na podrucne i udaljene limfne cvorovei na pregled svih glavnih organskih sistema. Narocita pažnja je potrebna u pogledu otkrivanja

drugog primarnog karcinoma, koji može da postoji prikriven u organizmu na drugom mestu.To su mnogi autori potvrdili. Tako se istovremeno sa rakom u grkljanu može da nadjekarcinom u prostati, u koži, u bronhusu i u crevima. Kod nekih bolesnika dvostrukopojavljivanje primarnih karcinoma nije istovremen, vec odeljeno dužim periodim vremena.I s te strane je važnost unutrašnjeg etiološkog faktora dobila narociti naglasak i znacaj.

Narocitu pažnju lekar treba da obrati palpaciji limfnih c vorova na vratu. To jepotrebno stoga što nema stroge pravilnosti izmedju velicine tumora i postojanja klinickihmetastaza. Pojava podrucnih metastaza predstavlja probijanje još jedne prirodne odbrambeneprepreke organizma. Za njom pada sledeca, ako se pojave udaljene metastaze. Mi i metastazeu vratnim cvorovima na strani koja je suprotna strani na kojoj se nalazi tumor smatramo u

www.belimantil.info



27

ovom smislu udaljenim metastazama. Sa padom poslednje prepreke kod bolesnika se javljasindrom tumorske kaheksije. Kaheksija nipošto ne ide paralelno sa velicinom ni sa sedištemzlocudnog izraštaja. Ona predstavlja toliko iscrpljenje celijske imunobiološke funkcije da seni procesi metabolizma u unutrašnjoj sredini ne mogu više da odvijaju bez zaostajanjatoksicnih materija. U tom stanju teško možemo da racunamo na to da ce organizam bolesnika

iz svojih rezervi još moci nešto da doprinese borbi za svoje ozdravljenje. To je, naprotiv, unajvecoj meri moguce baš onda kada je iscrpljenost vlastitih rezervi još srazmerno mala(prekancersko stanje, karcinom ogranicen na mesto postanka). Ovo postaje razumljivije otkadznamo da je periferna krv velikog procenta bolesnika koji boluju od karcinoma grkljana krcatabrojnim rasutim malignim celijama i da organizam vodi stalnu borbu sa ciljem da ih uništi.Ta je borba obicno u toku dugo vremena uspešna, što se vidi po tome da generalizovanjemetastaza nastupa samo kod malog procenta bolesnika, i to vrlo kasno.

Utvrdjeno je da se mali karcinomi na glasnici koji ne dosežu ni prednju ni zadnjukomisuru i koji ne umanjuju pokretljivost glasnice mogu da lece s odlicnim uspehom. 95%takvih bolesnika još je zdravo 5 godina posle završetka lecenja, bez obzira na to da li se

lecenje sprovodilo zracenjem ili hirurški. Cˇ im se izraštaj proširi na svoju okolinu, procenatizlecenja naglo pada. Na mesto malog zahvata koji je služio za odstranjenje pomenutogkarcinoma na glasnici (tireotomija) stupa sada vrlo ozbiljna operativna metoda, tj, totalnalaringektomija.

Medijalna tireotomija ili laringofisura je operativni postupak prilikom kojeg se štitastahrskavica, a s njome i lumen grkljana, otvara tacno u medijalnoj liniji pomocu zareza koji idekroz prednju komisuru glasnica. Kad preklopimo svako krilo štitaste hrskavice na svojustranu, unutrašnja površina grkljana leži pred nama tako pristupacno da se manji tumori iznjega mogu odstraniti zajedno sa svojom zdravom okolinom. Posle toga oblik grkljana može

opet da se sastavi, a time se uspostavlja i funkcija. U pravilu ta operacija može da se upotrebisamo za one zlocudne izraštaje koji su strogo ograniceni na jednu stranu grkljana, a nisuurasli ni u prednju ni u zadnju komisuru.

U cilju odstranjenja zlocudnih izraštaja koji se nalaze na jednoj strani grkljana, uraslisu u prednju komisuru, upotrebljavaju se delimicne laringektomije. Kod najobuhvatnije medjunjima (hemilaringektomija) odstranjuje se obolela polovina grkljana zajedno sa svojimskeletom, ali druga polovina ostavlja se netaknuta.

Delimic ne (parcijalne) laringektomije mogu da se izvrše i u odnosu na horizontalninivo grkljana koji ide kroz glotis. To su supragloticne delimicne laringektomije koje mogu

s uspehom da se upotrebe, ako karcinom nije odvec velik i ako se nalazi na unutrašnjem licuepiglotisa, ariepigloticnih nabora ili ventrikularnih nabora. Cuvanje dragocene funkcijelarinksa govori u prilog takvoj operaciji kad god može da se izvede. Ako je karcinom velik,ako infiltrira citavu cirkumferenciju lumena, ako se nalazi u subgloticnom podruc ju ili naspoljašnjem licu larinksa, može da se izvrši potpuna laringektomija. Tom prilikom odstranjujese citav skelet grkljana sa svim što je u njemu sadržano, sa nešto susedne sluznice ždrela isa 2-3 gornja prstena dušnika. Posle ekstirpacije organa distalni patrljak dušnika ušiva se ukožu u obliku trajne traheostome. Ždrelo se šavovima pretvara u levak koji se iz usne dupljedirektno nastavlja u ušce jednjaka.

www.belimantil.info



28

Operisani bolesnik od tada diše na traheostomu. Gutanje kroz levkasto ždrelo u komeviše nema grkljana ide sasvim dobro. Proizvodnja glasa uz pomoc ekspiratornog vazduha nijeviše moguca. Umesto toga, putem fonijatrijske rehabilitacije izgradjuje se kod bolesnikaezofagealni govor. Pomocu njega može osoba kod koje je izvršena laringektomija da sesporazume bez teškoca sa svojom okolinom i sa svakim drugim covekom. Cesto opisivana

laringektomija "u uskom polju" ne odgovara današnjim shvatanjima. Mora da se odstrani i svamuskulatura koja se vezuje uz grkljan, pa i veci deo štitaste žlezde (laringektomija širokogpolja).

Ako postoje klinicki opipljive metastaze na vratu, nije dovoljno da se ide za tim dase one odstrane. Treba da se na radikalan nacin uklone i sve strukture u kojima limfni cvoroviili sudovi mogu da budu prožeti neoplastickom celijama.

To je radikalna disekcija vrata. Tom prilikom odstranjujemo na zahvacenoj stranisternokleidomastoidni mišic i sve ostale mišice koji se nalaze izmedju lobanjske baze igornjeg otvora toraksa. Ujedno ostranjujemo i unutrašnju jugularnu venu sa svim mekim

vezivnim tkivom koje leži oko nje. U njemu su i limfni cvorovi i limfni sudovi vrata. U tokuzahvata štede se samo n. vagus i art. carotis. Ona, medjutim, u slucaju krajnje potrebe možetakodje da se žrtvuje.

Potpuna laringektomija i radikalna disekcija vrata vrše se danas kad god je moguceu jednom operativnom aktu. Na taj nacin se primarni izraštaj zajedno sa drugostepenimodstranjuje u jednom komadu. Otvoreno je pitanje da li treba radikalna disekcija na vratu dase sprovodi i sa profilaktickom namerom, racunajuci da možda postoje mikroskopskemetastaze u limfnim cvorovima. Slažemo se s autorima koji smatraju da ni nas takav stavodveo predaleko u žrtvovanju tkiva. Mikroskopski utvrdjena metastaza ne zaslužuje istu ocenu

kao i klinicˇ

ka, jer može da se pretpostavi da iz nje klinicˇ

ka metastaza možda nece nikada nida se razvije. S druge strane, u dugim nizovima profilaktickih disekcija vrata nadjen je samovrlo mali broj mikroskopskih metastaza u žlezdama.

Kod spoljašnjih karcinoma grkljana koji prelaze i na ždrelo moramo katkad dažrtvujemo grkljan i zidove ždrela zajedno (faringolaringektomija). I sa tom operacijom trebau vecini slucajeva da bude udružen radikalna disekcija vrata. Kod tako operisanih bolesnikavecinom nije moguce da se nastali defekt pokrije u celosti. Moramo bolesnicima da ostavimootvorenu traheostomu, ezofagostomu i faringostomu. Posle nekog vremena mi cemo tek uzpomoc plasticko-rekonstruktivnih zahvata da uspostavimo sposobnost ždrela i jednjaka zanormalnu funkciju pri gutanju.

U bolesnika sa rakom u grkljanu u kojih su prisutne metastaze na obe strane vratamora u drugom operativnom aktu da se ucini radikalna disekcija i na drugoj strani. U tomslucaju su s odstranjenjem jugularne vene u vezi i neke ozbiljne teškoce u opticanju krvi uglavi, koje ne možemo svaki put da izbegnemo. Uz pomoc navedenih vrsta laringektomijeuspelo je da se na uglednim klinikama i u zemljama sa visoko razvijenom zdravstvenomslužbom postigne izlecenje u okviru petogodišnje granice u 50-60% operisanih bolesnika. Upogledu uspeha, podrazumeva se, dakako, i dobar izbor za operaciju podesnih slucajeva. Miu svojoj zemlji ne možemo za sada da postignemo takve rezultate, jer je kod nas malen brojbolesnika koji se u ranom stadijumu bolesti javljaju na lecenje, a, naprotiv, broj onih kojidolaze u poodmaklom vrlo je velik. Polovina naših bolesnika mora da se podvrgne

www.belimantil.info



29

traheotomiji odmah po dolasku na kliniku, jer je izraštaj vec izazvao teško suženje vazdušnogputa. Isto tako, teško može da se sprovede i trajna briga za bolesnika kod koga je izvršenalaringektomija u mnogim našim krajevima. U našim prilikama treba da se uzme u obzir i toda je veliki broj bolesnika koji ne pristaje na operativno odstranjenje grkljana. Lekari u našojzemlji koji mogu da dodju u dodir sa bolesnicima koji boluju od raka u grkljanu treba da

upotrebe svoje sposobnosti da bi takve bolesnike priveli lecˇ

enju u onim ranim stadijumimakad postoji najveca verovatnoca da ce se postici petogodišnja granica izlecenja.

Za lecenje raka u grkljanu mogu da se upotrebe i izvori zracenja. Duboka rendgenskaterapija primenjuje se u dozama koje su tako rasporedjene da se sveukupna doza koncentrišena tumor u toku od mesec i više dana. U novije doba dolazi sve više u upotrebu supervoltažnaterapija. Ona se kod nas upotrebljava u obliku bombe sa radioaktivnim kobaltom. Vecapenetracija zrakova, veca sveukupna doza koncentrisana na izraštaj, manje oštecenje kože,kosti i hrskavice - to su prednosti koje joj omogucavaju postizanje sve vecih uspeha. Terapijuzracenjem možemo da primenimo i u bolesnika u kojih postoji interklinicka kontraindikacijaza operaciju, u oslabelih ljudi i onih u dubokoj starosti, u onih koji ne pristaju na operaciju

i u inoperabilnim slucajevima. Supervoltažnu terapiju možemo posle duže pauze i daponovimo. Njome obuhvatamo ne samo podruc je prvobitnog izraštaja vec, ako želimo, ipodruc je limfne mreže.

Dok rani slucajevi karcinoma na glasnicama mogu da se lece bilo zracenjem ilioperacijom, kod teških slucajeva bolje je da se kombinuju ove metode. Prema redosledu trebaradioterapijskim metodama da se dâ prednost, jer cuvaju strukturu organa, pa u slucajupotpunog uspeha bolesniku ostaje sacuvan grkljan i puna sposobnost govora. U slucajudelimicnog neuspeha terapije zracenjem može neoperabilan tumor da postane operabilan, aveliki malen. Na taj nacin mogu da se poboljšaju izgledi za konacni uspeh operativnog

zahvata. Terapija zracˇ

enjem mora da se upotrebi samo pre operativne intervencije, ako želimoda koristimo njene prednosti. Pokazalo se, naime, da zracenje u operisanom podruc ju gubinajveci deo svoga delovanja i da za takav postupak gotovo ni nema indikacija.

Pristalice smo mišljenja da je u svakom slucaju raka u grkljanu korisno da se upotrebipreoperativno zracenje u obliku pune tumorske doze (6000 r). Šest do osam nedelja poslezavršenog zracenja utvrdicemo prilikom kontrolong pregleda kakav je uspeh zracenja. Kodbolesnika kojima je izraštaj potpuno nestao potrebna je samo dalja trajna kontrola. Ubolesnika u kojih je tumor u toku snažne regresije, posmatranje može da se produži još na 1-2meseca. Ako ni tada izraštaj nije nestao, treba da se pristupi operaciji. To vredi, dakako, i zaone slucajeve kad se tumor posle zracenja nije smanjio. Cinjenica je da ima, prema našem

iskustvu, prilicˇan broj bolesnika koji su pet i više godina posle zracˇenja ostali bez znakatumora, u dobrom zdravlju, a sacuvali su i funkciju svoga grla. To govori u prilog gledištuda kod karcinoma grkljana treba da se upotrebi terapija zracenjem pre operativne. Sprovodecito dosledno vec duži niz godina, imali smo zadovoljstvo da smo je mogli primeniti kodsvakog bolesnika koji se javio na lecenje, bez obzira na stepen operabilnosti ili opštekondicije. Prema tome, nuismo morali bar tu etapu lecenja da uskratimo nijednom bolesniku.

Lecenje tako ozbiljnog oboljenja kao što je karcinom grkljana ne bi trebalo da budeu rukama jednog lekara, pa cak ni samo pripadnika jedne struke, jer je na taj nacin pristupterapijskom problemu odviše opterecen gledištem pojedinaca ili struke. Potrebno je da se zaizvršenje tih zadataka obrazuju ekipe koje na osnovu svog iskustva mogu da ucine u svakom

www.belimantil.info



30

slucaju sve što je najbolje u datim prilikama. Najbolje je ako se terapijski plan odredjuje usaradnji nekolicine otorinolaringologa i radiologa. Ista ekipa treba da kontroliše razvoj i uspehlecenja i da odlucuje o daljim intervencijama.

Procenti uspeha u lecenju karcinoma grkljana nisu išli uporedo sa savremenim

razvojem operativne tehnike i radijacionih metoda. Ukazal se potreba da se pored tih metodalecenja, koje su uperene protiv lokalnog ispoljavanja bolesti, upotrebe i takve koje iznutradeluju na tumor u smislu resorpcije i uništavanja. Svakim danom raste broj hemoterapijskihsredstava (citostatickih, citotoksickih), pomocu kojih se nastoji da se premosti razlika i uneseneki treci korisni faktor u terapiju karcinoma. Nijedno od do sada poznatih hemoterapijskihsredstava nije se u ovoj oblasti patologije pokazalo dovoljno korisnim. U ovo podruc jeistraživackih napora treba da se ubroje i ispitivanja koja idu za tim da se injekcijom rastvorakoji je ekstrahiran iz govedjih limfnih cvorova nadraži limfopoeticki sistem karcinomatoznogbolesnika na jacu aktivnost celijske odbrambene funkcije. Ima znakova koji govore za to dataj opšti faktor, udružen sa lokalnim terapijskim merama, može da poboljša i rezultate lecenja.Potreban su još opsežna istraživanja u toj oblasti u odnosu na imunobiološke reakcije

organizma na karcinom i mogucnost njegove stimulacije.

Ako bolesnik prilikom dolaska na lecenje ima klinicke metastaze (za razliku odmikroskopskih metastaza) na vratu, to ne smatramo kao razlog da odustanemo od istog opštegplana lecenja. I metastaze, pa cak i fiksirane, mogu da nestanu posle zracenja uz upotrebustimulacije.

Kod manjih metastaza to može cesto da se zabeleži u bolesnika kojima smo stimulisalimetabolizam. Dešava se, medjutim, i to da primarni izraštaj nestaje, a da se drugostepeniodupire zracenju. U tom slucaju je potrebno operativno lecenje.

Tacan raspored terapijskog plana ne može da se napravi ni za kojeg bolesnika ako nepoznajemo mikroskopsku gradju izraštaja. Biopticko uzimanje tkiva za patohistološki pregledtreba da bude deo terapijskog plana te da se izvrši neposredno pre operacije ili za vremen nje,ako je lecenje operativno. Ako se lecenje sprovodi zracenjem, onda izvodimo biopsiju tekposle osmog primljenog zracenja. Na taj nacin smanjuje se verovatnoca da ce implantacijomili poremecajem u gradji strome da se ubrza rastenje tumora i obrazovanje metastaza, kao što je to za maligne melanome i neke sarkome vec u dovoljnoj meri poznato.

Istina je da primena vecih doza zracenja može da izazove u grlu nepoželjne posledice.Posle 8-10 prvih doza pojavljuje se crvenilo u sluznici. Epitel je pokvašen, a mestimicno i

oljušten (radijacioni epitelitis). Ta pojava obicˇno nestaje još u toku lecˇenja i ne ostavljatragove. Na kraju lecenja pojavljuje se suvoca sluznice usled smanjenja izlucivanja sluzi.Atrofija žlezda, koja je uzrok te pojave, može da traje mesecima, ali naposletku bolesniciprestaju da se žale na suvocu. Teške promene nastaju onda ako usled zracenja dodje donekroze hrskavice u skeletu grkljana. Katkad je uzrok razumljiv jer je vec prethodno izraštajbio dopro do hrskavice, a njegovo nestajanje pod uticajem zracenja ostavilo je hrskavicu golui loše ishranjenu. U drugim slucajevima perihondritis i nekroza hrskavice nastaju bez vidljivoguzroka. Možemo da pretpostavimo da lokalna infekcija u tome igra nekakvu ulogu. Lakši isrednji oblici radijacionog oštecenja grkljana (radiolarinks) mogu da se lece konzervativno.Kod vrlo teških oblika dolazi u obzir laringektomija.

www.belimantil.info



31

Sarkomi se retko javljaju u larinksu. Izraštaj se prividno izdiže iz dubine tkiva. Glatkose izbocuje i infiltrira onu polovinu larinksa u kojoj je nastao. Zajedno s infiltracijom idesuženje glotisa i gubitak pokretljivosti.

Plazmocitomi su posebne vrste sarkoma koji poticu iz retikulo-endotela. Sastoje se

pretežnim delom iz plazma celija. Njihovo tkivo je mekano, cˇ

esto je ulcerisano.

Lecenje sarkoma sprovodimo prema nacelima koja smo naveli za karcinome. Medjuplazmacitomima mogu da se nadju takvi koji nestaju posle terapije zracenjem, da se više nepojave. Ali ima i drugih, koji kasnije izazivaju udaljene metastaze.

Zlocudni izraštaji u traheji i bronhu. Dok su primarni karcinomi u traheji retki, cešcese dešava da ezofagealni rak probije kroz zid traheje. Svojim raspadanjem može da dovedei do stvaranja ezofagealne fistule. Isto tako može i zlocudna infiltracija koja potice od malignestrume da prožme zid traheje i da suzi zjap vazdušnog stuba na tako dubokom nivou trahejeda do njega više ne može da dosegne trahealna kanula. Takav razvoj bolesti može da ugroziživot bolesnika i da mu preti ugušenjem. U takvim slucajevima stavljamo u traheostomunarocite kanule sa distalnim produžetkom koje mogu i u samoj masi tumora da održe zjapprohodnim.

Karcinomi bronhusa predstavljaju oblast patologije u kojoj je saradnja otolaringologasa pneumologom, radiologom i radioterapeutom od vanredne važnosti. To je vrsta karcinomaciji je broj u stalnom porastu, tako da je, npr, u Sjedinjenim Americkim Državama sa 14.mesta, koje je zauzimao pre 20 godina, danas došao na prvo mesto medju zlocudnimizraštajima koji se javljaju kod muškaraca. Ova pojava zabrinjava lekare i zbog toga što jeprocenat izlecenja medju najmanjima u odnosu na razne vrste raka. Zasada ne možemo da

racˇ

unamo na to da ce više od dva do tri procenta bolesnika da bude bez znakova izraštaja trigodine posle završenog lecenja. I tu opet najviše nade ima u slucaju da je lecenje bilozapoceto u ranom stadijumu.

Rano otkrivanje oboljenja najviše ometa to što je rani stadijum razvoja subjektivnoneupadljiv te se ocituje samo neznatnim znakovima. U nekim slucajevima osim upornogsuvog kašlja uopšte nema drugih znakova. Oni dolaze tek kasnije i pripadaju vec stadijumuveceg širenja raka (dispneja, gnojna ekspektoracija, hemoptoja, mršavljenje, gubitak telesnesnage). Potreba ranog otkrivanja tih zlocudnih izraštaja traži da pristupimo dijagnostickojbronhoskopiji vec i samo na osnovu upornog kašlja u odrasle ili starije osobe. Ona može daotkrije tumor u vreme kad rendgenski znaci još nisu prisutni. Ipak je treba dopuniti

rendgenskim pregledom, kao što treba u slucˇaju da postoji rendgenološka sumnja ili dokazoboljenja izvršiti pregled bronhoskopom.

Prilikom bronhoskopije izraštaj može u izvesnom broju slucajeva neposredno da sevidi, opiše i fotografiše. Istom prilikom može da se uzme briz za eksfolijativnucitodijagnostiku (Papanikolau - Papanicolau), a može da se uzme i isecak za mikroskopskipregled, pogotovu ako je zracenje vec zapoceto. U drugim slucajevima bronhoskopijadozvoljava samo da posrednim putem zakljucimo gde je sedište izraštaja. U tome pomažeizolovana gnojna sekrecija iz jednog segmentnog bronha i eksfolijativna citodijagnostika toga

www.belimantil.info



32

sekreta. Cak i ako nema patološke sekrecije, materijal za citodijagnostiku možemo dadobijemo putem ispiranja bronhusa i centrifugovanja iscrpljene tecnosti.

U mnogim slucajevima u kojima karcinom bronhusa nije neposredno vidljiv (prilikombronhoskopije) treba metodama pregleda da se doda još i bronhografija. Upotrebom svih

spomenutih metoda uspeva i u ranom stadijumu raka tacˇ

no dijagnostikovanje u pretežnojvecini slucajeva (85%). Kad je, naprotiv, izraštaj vec dosegao velike razmere, kad su mu sepridružile i metastaze u limfnim cvorovima sredogrudja i kad su nastale opstruktivne pojavena plucima, dijagnoza može lako da se postavi na osnovu obicnog rendgenskog snimka, aliizgledi na uspešno izlecenje vec su išcezli.

U etiologiji raka u bronhusu pušenje cigareta igra vrlo veliku ulogu. Pri tome imauticaj i kolicna dnevno popušenih cigareta. Pušaci koji puše više od 10 cigareta na danubrajaju se u teške pušace, a oni koji puše više od 20 u vrlo teške. Pušenje u gradovimadvostruke je štetnije nego u seoskim naseljima, tako da kolicna od 10 cigareta na seluodgovara dnevnoj kolicini od 5 cigareta u gradu. Ocigledno je da u gradovima postoje još i

drugi kancerogeni cinioci u zagadjenom vazdugu ("smogu", izduvni gasovi motora itd).Utvrdjeno je da u traheji i u bronhusima postoje od rodjenja metaplasticka ostrvca epitela ukojima nema cilindricnih celija sa trepljama. Na njima se katranske supstancije iz dimacigareta gomilaju i zadržavaju nekoliko casova, a ne mogu da budu odstranjene sa sekretom.Takva ostrvca nalaze se najcešce iznad mesta na kojem se racvaju bronhusi. Njihovomprisutnošcu može da se tumaci postanak i pocetak zlocudnog rastenja kod pušaca. Šabad jeu nizu ogleda uspeo da kod pacova izazove rak bronhusa kad je kroz cevc ice direktno uvodio3,4-benzpiren zajedno sa kineskim tušem u bronhuse. Ova supstancija je sastavni deokondenzata iz dima cigarete. Njoj se pripisuje najjace kancerogeno dejstvo.

Štetni uticaj pušenja, a narocˇ

ito cigareta, cˇ

iji se dim inhalira, ocˇ

ituje se u tolikoj merida lekari ne mogu drukcije nego da zauzmu odredjen i kategorican stav protiv te zle navikeu svakom njenom obliku. To je tim više opravdano što je smrtnost i od raznih drugih bolesti(bronhitisa, emfizema pluca, oboljenja srca, krvnih sudova i opštih infekcija) medjumuškarcima pušacima izmedju 50. i 60. godine života znatno veca nego medju onima koji senalaze u istim kategorijama ("kohortama"), a nisu pušaci. Pored toga, lekar ne može da ostaneravnodušan ni prema nadražajnim svojstvima koje ima inhalirani dim cigarete u odnosu nasluznicu respiratornih puteva. Od svega toga filtri u cigaretama ne pružaju nikakvu zaštitu.Sa stanovišta lekara pušenje je štetno za svakog coveka, premda ima razlike u licnojosetljivosti pojedinih ljudi.

Razni zlocudni izraštaji u medijastinumu koji poticˇu od drugih organa mogu da uticˇuna dušnik i na dušnice putem kompresije i opstrukcije, putem dislokacije i fiksacije, kao iputem urastanja u lumen (limfosarkomi, limfogranulomatoza i dr). I u tim slucajevimabronhoskopski pregled može da doprinese postavljanju dijagnoze.

9. Traheotomija

Na više mesta u ovoj knjizi bilo je reci o odlucujucoj ulozi koju igra traheotomija kadtreba da se bolesnik spase od ugušenja. Kod svih akutnih suženja grkljana ako preti opasnostod ugušenja, a ne može da se odmah ukloni na neki drugi nacin, i ako se zapreka disanjunalazi na mestu koje je iznad onoga u kojem ce da bude smeštena kanula, potrebno je da se

www.belimantil.info



33

izvrši traheotomija. Prema tome, indikacije za traheotomiju kod akutnog suženja grkljanadonekle je od relativnog znacaja. Tako ce, npr, bolesniku kome preti ugušenje jer mu seveliko strano telo uklještilo u grkljanu da se pruži neposredna pomoc na nekomotolaringološkom odeljenju putem ekstrakcije stranog tela. Naprotiv, lekar koji je udaljen odbolnice u tom slucaju ce izvršiti traheotomiju, jer nije u mogucnosti da na drugi nacin brzo

i sigurno ukloni strano telo.

Najcešci povod za traheotomiju zbog akutnog suženja grkljana bila je nekad difterijagrkljana (krup). Postoje dramaticni opisi o tome kako su lekari u prošlom veku, pre uvodjenjaantidifterijskog seruma u terapiju, za vreme epidemije u vecim gradovima obilazili bolesnudecu u kucama i vršili traheotomiju na licu mesta. Veliki broj te dece našli be sledeceg danaprilikom obilaska vec mrtve. Epidemija difterije ne pojavljuje se danas više u takvimrazmerama. Za to treba da zahvalimo preventivnom vakcinisanju sve dece. I lecenje je danasuspešnije usled upotrebe imunoga seruma i antibiotika. Ipak se i danas još u našoj zemlji, nesasvim retko, mora da izvrši traheotomija zbog krupa. Nadalje, u dec jem uzrastu dajuindikaciju za traheotomiju slucajevi akutnog laringotraheobronhitisa (Džekson), kao i

subglotickog laringitisa. Kod odraslih su zadesne povrede grkljana i flegmone dna usne dupljenajcešci povod za traheotomiju.

Hronic no suženje grkljana i dušnika nastaje postepenim smanjenjem zjapa usledpritiska spolja ili usled strukturnih promena na unutrašnjem zidu. Ovamo spadaju pre svegabrojni slucajevi karcinoma larinksa, zatim slede zlocudni izraštaji koji spolja na vratu priležuuz larinks, kao i razni oblici benigne i maligne strume. Ako suženje nastupa postepeno u tokuviše nedelja i meseci, bolesnik može u velikoj meri da se adaptira na suženje. Tek jednogdana "ona poslednja slamka" ucini teret nesnošljivim. Toga dana hronicna stenoza najedanputdobija akutni znacaj te se pojavljuje slika neposredne opasnosti od ugušenja. Potreba

izvodjenja traheotomije postaje iznenada krajnje hitna, premda je teško disanje vec nedeljamabilo prividno kompenzovano.

U novije doba se pokazalo da traheotomija može da bude sredstvo za spasavanje životai onih bolesnika u kojih nema suženja u vazdušnim putevima, vec postoje znaci akutnerespiratorne insuficijencije iz drugih razloga. Najveci dokaz za vrednost takve metode lecenjadobio je Lasen (Lassen). On je uspeo da spase od smrti 1953. godine za vreme velikeepidemije poliomijelitisa u Kopenhagenu veliki broj bolesnika primenom traheotomije iveštackog disanja kroz trahealnu kanulu pod pozitivnim pritiskom (Lasenova metoda). Radilose o bulbarnim oblicima oboljenja sa paralizom respiratorne muskulature. Buduci da nije bilomoguce da se stavi veliki broj bolesnika u celicna pluca, to je primena veštackog disanja kroz

trahealnu kanulu putem pozitivnog pritiska spolja bio jedini nacˇin da se održe u životu. Lasen je tada mogao da upotrebi jedino rucni pritisak na gumene balone, dok danas za tu svrhupostoje automatski elektricni mehovi koji, prikljuceni uz trahealnu kanulu, ritmicki ubacujuodredjenu kolicinu vazduha pod odredjenim pritiskom u pluca. Pokazalo se da primenaLasenove metode ima i tu prednost što se u svako doba mogu iz respiratornih putevaodstraniti zaostale izlucine koje bolesnik ne može da iskašlje. Isto tako se pomocu zaptivanjatrahealne kanule uz zid dušnika može da spreci spuštanje sadržaja i izlucina iz ždrela udušnik. To je u svih vrsta bulbarnih paraliza od narocite važnosti, kad se uzme u obzir da jekao uzrok smrti kod vecine takvih bolesnika bila utvrdjena aspiraciona pneumonija.

www.belimantil.info



34

Sve što vredi za respiratornu insuficijenciju kod bulbarnih paraliza vredi u jednakojmeri i za druge centralne paralize koje zahvataju još šire podruc je - pored bulbarnih centara,i citav centralni nervni sistem. Ovamo spadaju, prema tome, respiratorni nedostaci kojinastupaju posle trovanja barbituratima i posle anafilaktickog šoka. U prvom slucajutraheotomija treba da se izvrši najkasnije posle 24 casa ako bolesnik nije došao k svezti. U

drugom slucˇ

aju se radi o minutima. Traheotomija treba da se izvrši odmah. Teškekraniocerebralne povrede, teške posledice velikih neurohirurških operacija, komatozno stanjeposle apopleksije i druga komatozna stanja takodje spadaju u tu grupu oboljenja. Neposrednaopasnost po život može da se otkloni veštackim održavanjem disanja, sprecavanjemaspiracione infekcije pluca i stalnom toaletom traheobronhijalnog stabla. Paraliza disanja kodbotulizma i kod tetanusa može takodje uspešno da se suzbija ovom metodom dok se nepostigne izlecenje osnovnog oboljenja, tj, izlucenje toksina iz tela.

Na temelju ovih iskustava osnivaju se danas u svim velikim gradovima "respiratornicentri", kojima je zadatak da primenom traheotomije i veštackog disanja održavaju životbolesnika uporedo sa lecenjem osnovnog oboljenja. To može da se produži na nekoliko

nedelja, pa i meseci, a da se na kraju bolesnik ipak osposobi za samostalno disanje i da setrajno oslobodi trahealne kanule. U respiratornom centru saradjuju otolaringolog sa lekarimainternistima i anesteziolozima. U Beogradu se "respiratorni centar" nalazi u okviru Klinikeza infektivne bolesti.

Traheotomija je hirurški zahvat koji služi otvaranju dušnika na pogodnom mestu ucilju uspostavljanja i održavanja disanja kroz taj otvor, a zaobilazeci deo traheje i sav larinks,koji su iznad toga otvora. Tehniku izvodjenja traheotomije treba da poznaje u detalje svakilekar, tako da ume u slucaju potrebe da je izvede, cak i onda ako se ne bavi nekom hirurškomstrukom. Ne samo za vreme rata nego i u vreme mira prilikom železnickih i drugih

saobracajnih nesreca, zemljotresa, zadesa u industrijskim postrojenjima itd lekar može dadodje u priliku da izvodjenjem traheotomije neposredno spase život povredjene osobe.

Pratimo li larinks u smeru prema dole u mekim delovima vrata, primecujemo da jenjegov najizboceniji deo Adamova jabucica (prominentia laryngea). Odavde prema dolevazdušni put se povlaci sve više prema nazad, tako da je donji deo dušnika koji se nalaziiznad juguluma vec prekriven mišicima, fascijama i istmusom štitaste žlezde. Ako želimo dase sa sigurnošcu orijentišemo kad tražimo traheju, ne smemo da se oslonimo na to da je njennormalni položaj u medijalnoj liniji jer se kod brojnih patoloških stanja pomera na raznenacine iz svog normalnog položaja. Jedini sigurni nacin da brzo pronadjemo traheju u takvomslucaju, pa makar bila i u patološkom položaju, jeste taj da polazimo od Adamove jabucice

kao markantne tacˇke koja uvek može kažiprstom leve ruke dobro da se napipa i prikaže.Desnom rukom vodimo skalpel od te tacke, pa do juguluma. U medijalnoj liniji režemo kožu,fascije i muskulaturu, vodeci racuna samo o tome da skalpel nikad ne gubi dodir sahrskavicnim skeletom larinksa, na kojem pociva kažiprste leve ruke. Iduci, prema tome, odAdamove jabucice naniže, skalpel raskriva perihondrijum duž prednje ivice štitaste hrskavice,a odatle prelazi na prednju ivicu prstenaste hrskavice (cartilago cricoidea). Režuci daljeprema dole, skalpel ulazi i u parenhim istmusa štitaste žlezde. I njega treba da razdvojimo nadesnu i levu polovinu, tako da skalpel može da predje sa prstenaste hrskavice na gornjetrahealne prstenove, od kojih treba da prikažemo cetiri do pet u nastavku istoga reza. Asistentumerenim povlacenjem svih mekih tkiva na jednoj i na drugoj strani u lateralnom smeruomogucava operatoru da vidi prednju ivicu larinksa i traheje. Tom prilikom nije potrebno da

www.belimantil.info



35

se ogoli velik deo prednjeg zida da se ne bi na taj nac in oštetila njegova ishrana. Svi krvnisudovi iz kojih krvavi treba da se uhvate hemostatima. U podruc ju izmedju drugog i trecegtrahealnog prstena treba u lumen traheje kroz tanku iglu da se injicira malo površinskoganestetikuma (1-2 ccm pantokain-adrenalina 1% ili kokain-adrenalina 5%). Taj anestetikumsluži samo za ukidanje tusivnog refleksa u traheji i ne može nipošto da se upotrebljava za

lokalnu anesteziju u tkivima. Posle kratkog cˇ

ekanja može da se pristupi otvaranju dušnika.To može da se olakša ako asistent jednozubom kukom nežno povlaci donju ivicu prstenastehrskavice u oralnom smeru. Operator finim nožicem otvara traheju, krecuci nož uvek odozdoprema gore, i to tako da u prednji zid dušnika polaže inciziju u obliku slova Y (Podvinec).Gornji rub incizije ne sme da predje donju ivicu drugog trahealnog prstena. Donji rub incizijedopire do petog prstena. Kad se finim kukama u podruc je incizije zid traheje povuce na jednuodnosno na drugu stranu, nastaje širok otvor koji je dovoljan za umetanje trahealne kanule.Ona treba da leži u otvoru bez velikog pritiska na rubove incizije koja je ucinjena u zidutraheje. Otvaranje traheje u obliku slova Y dozvoljava široko pomeranje ivica stome bezdekubitusa, a isto tako i vracanje ivica u prvobitni položaj u trenutku dekanulacije.

Prilikom incizije koju polažemo u zid dušnika treba da izbegavamo svaki pokretskalpela odozgo prema dole, jer može da dodje do povrede velikih krvnih sudova (venaanonyma, art. subclavia dextra) koji prolaze kroz jugulum ispod toga mesta. Posle stavljanjakanule, koja treba da bude podložena jastukom od gaze, u stomu vrši se ligatura krvnihsudova i šije se gornja polovina rane u koži.

Trahealna kanula treba da bude uvek vezana bolesniku oko vrata. Oko vrpce treba dase stavi još i zavoj da se ne bi desilo da neka nepozvana osoba odveže vrpcu koja služi zavezivanje kanule. To bi moglo da dovede do ugušenja bolesnika usled ispadanja kanule, akonema u tom momentu nikoga koji bi je nanovo stavio. To je narocito važno na dec jem

odeljenju, gde drugo dete može da dovede u opasnost dete kod koga je izvršena traheotomija.Trahealne kanule proizvode se u raznim velicinama, tj, od 16 mm precnika za odraslemuškarce preko 12 i 10 mm za žene, 7 i 6 mm za decu, pa do 3 mm za odojcad. Svaki lekaropšte prakse trebalo bi da ima u svojoj opremi nekoliko trahealnih kanula razne velicine upripravnosti, kao i najnužnije instrumente za traheotomiju.

Ima prilika u kojima je lekar prisiljen da izvrši traheotomiju bez hirurške opreme, bezasistenata, pa i bez uslova hirurške asepse. Ako se ukaže potreba da se izvrši zahvat koji netrpi ni trenutak odlaganja, lekar ce da pristupi traheotomiji, pa makar bio oboružan jedinonožicem i svestan toga da mora da improvizuje uslove pod kojima ce operaciju najbolje daizvede (hitna traheotomija). Ako operator drži kažiprst leve ruke na Adamovoj jabucici, palac

njegove leve ruke i srednji prst mogu da služe umesto kuka za retrakciju mekih tkiva(Džekson - Jackson). Oni potiskuju i velike krvne sudove prema lateralnim stranama. Skalpelse takodje iz oralnog smera pomice prema aboralnom, tj, prema jugulumu, kao i u ranijemopisu. Ne sme se gubiti ni jedan trenutak zaustavljanjem krvavljenja, vec se rez nastavlja domomenta kada gornji trahealni prstenovi postanu vidljivi. Incizija u traheji vrši se na jednaknacin kao što smo ranije naveli, samo bez površinske anestezije. U traheju se stavlja trahealnakanula, ako je imamo pri ruci. Ako je nemamo, onda se stavlja neka druga metalna, plastic naili gumena cev koja može da se fiksira na vratu. Ona može da posluži i kao zamena za kracevreme. Hemostaza u rani dolazi u obzir tek posle stavljanja kanule. Obicno je krvavljenje jace

www.belimantil.info



36

samo dok se bolesnik bori sa teškom dispnejom, ali se smiruje dobrim delom kada disanjepostane mirno.

Hitna traheotomija mora da se smatra, ako je izvedena u ovako opisanom obliku, kaoprivremena hirurška pomoc. Bolesnik treba najkracim putem, u pratnji izvežbane sestre, da

bude upucen na najbliže otolaringološko odeljenje. Tu ce traheotomija da se zbrine napropisani nacin, uz upotrebu prikladne trahealne kanule. Ako lekar koji je operisao bolesnikau nepovoljnim prilikama nije uspeo da napravi otvor u traheji na propisanom mestu, naspecijalistickom odeljenju izvršice se korekcija hirurškog zahvata na taj nacin da stavljenakanula ne prelazi u oralnom smeru preko donjeg ruba drugog trahealnog prstena.

Važnost traheotomije u uslovima masovnog ranjavanja, kao i njena sve šira upotrebau oblasti raznih hirurških struka, narocito neurohirurgije, dovela je do toga da se traže jednostavni postupci koji ce da služe za stavljanje trahealne kanule u dušnik bez operativnepripreme. Tako je od strane neurohirurga izradjena jedna vrsta trokara koji se pod kontrolomprstiju slepo uvodi kroz kožu direktno u traheju. Preko tako uvedenog instrumenta kao preko

mandrena stavlja se kanula koja ostaje in situ.

Prilikom otvaranja traheje se dešava da posle prvih dubokih udisaja dolazi do stanjaapnoje. To je posledica zasicenja respiratornog centra kiseonikom, a posle dugotrajen dispneje.Tek posle malog prekida uspostavlja se eupneja, tj, pravilan i neometan ritam disanja.

Trahealna kanula sastoji se od spoljašnje i unutrašnje metalne cevi. Spoljašnja služitome da po otvaranju stome drži pristup u dušnik stalno otvorenim. Unutrašnja cevcica primau sebe sasušene sekrete koje bolesnik nije mogao do kraja da iskašlje. Unutrašnja cev trebastoga da se izvodi svakih nekoliko casova i da je posle temeljnog cišcenja ponovo stavi na

svoje mesto.Nošenje trahealne kanule je kod vecine bolesnika privremena mera pomoci, koja traje

samo tako dugo dok se ne izleci osnovno oboljenje. To može da traje samo 3-4 dana(pseudokrup, difterija), 3-4 meseca (obostrana paraliza glasnica) ili, pak, godinu-dve dana(bulbarni oblik poliomijelitisa). Neki bolesnici moraju da nose trahealnu kanulu za citavogživota, npr, osobe kojih je izvršena laringektomija. Trajno nošenje trahealne kanule neskracuje samo po sebi trajanje života niti povecava morbiditet od infektivnih respiratornihoboljenja. Ipak takve osobe nisu sposobne da vrše sva zvanja. Tako, npr, ne mogu da buduzaposleni u prostorijama u kojima se razvija velika prašina (mlinovi, rudnici itd), a ne moguni da rade tamo gde treba da plivaju u vodi ili da nose teške terete.

Postupak kome je cilj da se prekine upotreba trahealne kanule i da se bolesnikuomoguci da diše prirodnim putem kao i ranije zove se dekanulacija. On ne može da sesprovede tako da se bolesnik ostavi naprosto jednoga dana bez kanule, pogotovu ako je nanju disao duže vremena. Prirodno disanje na nos pruža respiratornim mišicima veci otpor negodisanje na traheostomu. Pošto smo utvrdili da je razlog koji je doveo do traheotomijeotklonjen, stavljamo u kanulu drveni cep koji zatvara polovinu njezinog zjapa. Ako gabolesnik danju i nocu dobro podnosi, stavljamo posle dan ili dva drugi cep koji zatvara 3/4otvora kanule. Kad se bolesnik i na to privikao, stavljamo drveni cep koji potpuno zatvaraotvor kanule. Bolesnik sad diše pored kanule kroz prostor koji postoji izmedju nje i zidovadušnika. Ako je kanula bila dotad jako široka, dobro je da se u ovom stadijumu dekanulacije

www.belimantil.info



37

stavi kanula manjeg broja. Ako bolesnik dobro podnosi trajno zapušenje kanule i danju i nocu,onda se njeno stavlajnje sledeceg jutra može potpuno da izostavi. Rana na vratu zatvorice se

per secundam, ako je bila svežeg porekla. Ako je traheostoma stajala dugo vremena otvorena,morace da se sašije u dva sloja, uz odstranjenje ožiljnog tkiva koje okružuje stomu.

U nekim slucˇ

ajevima ne možemo da izvršimo dekanulaciju, premda je prvobitni uzrokkoji je doveo do traheotomije otklonjen. U tim prilikama govorimo o otežanoj dekanulaciji.Bolesnik ne može da podnese trajno i potpuno zapušenje kanule, a pogotovu ne možeslobodno da diše bez nje. U takvim slucajevima obicno direktoskopija i traheoskopijaotkrivaju da se radi o sekundarnoj stenozi iznad traheostome. Ožiljasta suženja na gornjemrubu stome, otkad primenjujemo Y rez u zidu traheje, nikad ne nastaju. Kod ovog nacinaotvaranja stome ne dolazi do nekroze trahealnih prstenova ni do njihove dislokacije u smeruprema nazad. Neizbežno je, medjutim, nastajanje sekundarnih stenoza u podruc ju prstenastehrskavice, ako je trahealna kanula bila postavljena previsoko te je svojom ivicom neposrednoupirala u prstenastu hrskavicu. Mehanicki nadražaj na tome mestu izaziva zadebljanjeunutrašnjeg perihondrijuma na citavom opsegu lumena. Koncentricno suženje je plasticko-

produktivne prirode, te može da bude i vrlo znatno. U takvom slucaju potrebno je pre svegada se putem operativnog oblikovanja nove traheostome trahealna kanula stavi na niže mesto.Tu treba da se održi tako dugo dok se plasticko i produktivno zadebljanje perihondrijuma neizgubi. To može da traje i nekoliko nedelja ili meseci. Ako je stenoza vec zastarela i ako jeožiljaste prirode, dekanulacija može da se izvrši tek nakon operativne rekonstrukcije zjapa.Pogrešno izvedena traheotomija sa previsokom insercijom trahealne kanule predstavljanajcešce uzrok hronicnih ožiljnih suženja grkljana.

10. Degenerativna oboljenja

U toku staracˇ

ke involucije grkljana sve više dolazi do izražaja okoštanje laringealnihhrskavica. Ono zapocinje u oba pola u srednjim godinama života, ali kod žena napredujemnogo sporije nego kod muškaraca. Dalekosežno okoštavanje smanjuje rezonanciju glasa ugrkljanu i daje emisiji svojstva starackog glasa. U tome sudeluje i staracka atrofija mišica ugrkljanu.

Medju metabolickim oboljenjima istice se amiloidni tumor grkljana. Tu se ne radi opravom izraštaju, vec o taloženju narocite belancevine, amiloida, kao mase bez strukture usubmukozno tkivo. Gomila amiloida može da bude rasporedjena na više mesta u grkljanu ilise nalazi samo na jednom. Redje se nakuplja u difuznom obliku. Sluznica je nad amiloidnimtumorom ružicastosive boje, a konzistencija depoa je vrlo tvrda. Respiratorna i fonatorna

funkcija grkljana mogu da budu poremecene. Oboljenje je retko, a uzrok mu nije poznat.

U grkljanu, kao i u dušniku, opisane su pojave aberantne strume. Ostrvca specificnogtkiva štitaste žlezde mogu dugo da leže nezapažena u zidu vazdušnog puta, pa da se tek utoku godina povecaju do te mere da smetaju disanju. To nastaje iz razloga koji i inace dovodeštitastu žlezdu do pretvaranja u strumu ili u cilju nadomeštavanja deficitne funkcije štitastežlezde.

Hipovitaminoze dovode u grkljanu i u dušniku do slicnih promena kao i u usnoj iždrelnoj šupljini. Manja krvavljenja iz dušnika i dušnica mogu da budu posledica nedostatka

www.belimantil.info



38

vitamina C. Mnogi slucajevi uporne promuklosti koja nastaje na osnovu suvoce sluznice ugrkljanu mogu uspešno da se lece davanjem kompleksa vitamina B (pivski kvasac) u tokudužeg vremena (6 nedelja).

U slucajevima hemoptoje potrebno je da se u zgodnom trenutku izvrši bronhoskopski

pregled. Pored krvavljenja usled tuberkuloze pluca dolazi u obzir i izraštaj u dušniku i udušnicama, kao i Randi-Oslerova bolest (Rendu-Osler). Kod teških i naglih hemoptoja, akopreti preplavljivanje citavog traheobronhijalnog stabla i ugušenje, može da se izvrši itamponada glavnog bronha. Mala submukozna krvavljenja u larinksu mogu da nastanu kaoposledica vikanja.

Paralize larinksa igraju važnu ulogu u patologiji, jer oštecuju proizvodnju glasa irazumljivost govora. Takav dogadjaj covek oseca kao težak insult, a pogotovu ako je upotrebaglasa i govora bitna za vršenje zvanja. Pored toga, paralize grkljana mogu da budu pocetnisimptomi centralnih i sistemskih nervnih oboljenja. One mogu dugo da postoje i kao jedininjihov vidljiv znak. Stoga ocena paralize grkljana traži tacno dijagnosticko ispitivanje, a cesto

i dugotrajno posmatranje.

Mišicne paralize grkljana nastaju na osnovu funkcionalne preopterecenosti kodgovornika, pevaca, nastavnika, spikera, prodavaca novina i drugih. Unutrašnji mišici grkljanakoji najvecim delom dejstvuju kao sfinkter u odnosu na glotis mogu posle duže preteraneupotrebe da pokazuju samo nepotpunu kontrakciju, premda inervacija nije oštecena. To stanjezovemo myasthenia laryngis. Prevencija se sastoji u izgradnji pravilne tehnike prilikomupotrebe glasa. Dok oboljenje traje, glas je promukao, dublji nego ranije i bezvucan. Govorzamara bolesnika. Kod ovog oboljenja potreban je odmor glasa u trajanju od dve nedelje, ato vreme bolesnik sme da govori samo tiho i malo.

Mišicne pareze kadgod zahvataju samo pojedine parove mišica, što se najcešce dešavana vokalnom mišicu (musculus vocalis). To je unutrašnji mišic glasnice, koji se zove imusculus thyreoarythenoideus internus. Nedostatak njegove kontrakcije dovodi do labavostislobodnog dela glasnice. Prilikom fonacije, prema tome, obe glasnice ostavljaju vretenastotvor medju sobom u prednje dve trecine glotisa. U kombinaciji sa tom mišicnom parezom,ali i sama za sebe, može da nastupi pareza transverzalnog interaritenoidnog mišica na obestrane. U tom slucaju se vokalni nastavci aritenoidnih hrskavica prilikom fonacije ne sastajuna medijalnoj liniji, vec ostavljaju medju sobom trouglasti otvor kojem je baza u zadnjojkomisuri. Etiologija im je jednaka kao i kod miastenije. Glas ima promukao prizvuk.Prognoza nije narocito dobra, jer je teško da se opterecenje dovede na pravu meru, a upotreba

grla na pravilne fiziološke principe. Nije, naime, svako grlo u jednakoj meri sposobno zaglasovno opterecenje. Najveca opterecenja mogu da podnose operski pevaci, pa ocito stupajuu to zvanje samo ljudi kojima je grlo vrlo otporno. Terapija ovih pareza osniva se takodje napoštedi funkcije glasa u toku dve nedelje, a posle toga fonijatar i glasovni pedagog treba dauspostave pravilnu upotrebu. Dok kod mišicnih pareza odmor glasa igra veliku ulogu, kodneurogenih pareza, kao ni kod ostalih disfonija nastalih usled psihosomatskih reakcija,zapaljenja ili tumora, nema nikakvu vrednost.

Neurogene paralize su posledica oštecenja n. vagusa. On svojom gornjom laringealnomgranom (n. laryngeus superior) vodi senzibilna vlakna iz grkljana u centralnom smeru, a

www.belimantil.info



39

sadrži i motorna vlakna, ali samo za m. cricothyreoideus anterior. Ovaj par mišica dajeaditusu larinksa, a narocito glasnicama, karakteristican izgled i napon prilikom fonacije.Motorni živac larinksa je ramus recurrens nervi vagi. On zaobilazi luk aorte na levoj stranii arteriju supklaviju na desnoj, da bi odozdo pristupio larinksu i podelio motorna vlakna svimunutrašnjim mišicima. Na taj nacin taj isti živac istovremeno inervira antagonisticke grupe

mišica. To su aduktori koji stavljaju glasnice u fonatorni položaj, m. cricoarythenoideuslateralis i m. interarythenoideus transversus, i abduktori, koji stavljaju glasnice u respiratornipoložaj (m. cricoarythenoideus posterior).

Prisutnost obeju antagonistickih funkcija u jednom nervu i dolazak impulsa iz jednog jedra osigurava bržu i precizniju funkciju glasnica u dva suprotna smera nego kad bi ona bilaposledica rada dvaju jedara. Moramo da pretpostavimo da se u proizvodnji oplemenjenihmuzickih tonova u grkljanu ogleda stalno i dobro uravnotežena mera u radu obejuantagonistickih grupa. I ovom prilikom se namece zakljucak da je adaptaciju grkljana zaoplemenjenje funkcije govora i pevanje covek postigao finijim diferenciranjem centralneinervacije. Kod potpunog presecanja vagusa iznad mesta odakle polaze oba laringealna živcadolazi do potpune motorne i senzibilne paralize doticne polovine larinksa. Paralizovanaglasnica zauzima intermedijalni položaj izmedju adukcionog i abdukcionog, te izgleda premalumenu konkavna (kadaverski položaj). Ako je presecen samo nervus recurrens, a n.laryngeus superior je ostao nepovredjen, glasnica stoji nepokretna u fonatornom položaju. Todolazi odatle što je musculus cricothyreoideus anterior koji ima svoju inervaciju odnepovredjenog gornjeg laringealnog živca, sprecio glasnicu da se postavi u intermedijarnipoložaj. Kod sveže paralize laringoskopski vidimo samo nepokretljivost glasnice, dok je njenaokolina normalnog izgleda. Kod starih paraliza pridružuje se tome još i atrofija muskulature.Tada su i glasnica i njena okolina u znatnoj meri stanjene. To treba da se ima u vidu koddiferencijalne dijagnoze prema tumorima, kod kojih se oko imobilne glasnice obicno nalazi

i neoplasticˇ

ki infiltrat.

Kod pomenutih vrsta unilateralne paralize glas je isprva jako promukao, ali sepopravlja u toku više nedelja i meseci. To nastupa usled toga što zdrava glasnica postepenoprelazi prilikom fonacije preko medijalne linije i pokušava da ostvari, pa vremenom i postiže,puni kontakt sa nepokretnom glasnicom. Glas postaje dobar i zvucan, ali nije bez prizvukai nije sposoban za pevanje.

Etiološki cinioci kod unilateralnih paraliza grkljana mogu da budu razlicni. Zadesna,a još cešce operativna trauma na povratnom živcu (n. recurrens), npr, prilikom strumektomije,igra veliku ulogu. Aneurizma aorte i drugi ekspanzivni procesi u sredogrudju (rak jednjaka,

limfogranulom, metastaze zlocudnih izraštaja u medijastinumu) takodje dolaze u obzir.Ekspanzivni procesi u foramenu lacerumu, npr, tumor jugularnog glomusa ili meningeomi nalobanjskoj bazi, mogu da igraju znacajnu ulogu ako oštete vagus na izlazu iz lobanjske duplje.Od procesa u centralnom nervnom sistemu najcešce dolazi u obzir moždana arterioskleroza,a sem toga i lokalizovani procesi, tj, benigni i maligni izraštaji.

Od sistemskih oboljenja centralnog nervnog sistema treba da imamo u vidu multiplusklerozu, tabes dorzalis i siringomijeliju.

www.belimantil.info



40

Priroda nabrojanih uzroka pokazuje da paraliza grkljana ide cesto zajedno sa paralizomdrugih moždanih živaca, ako isti uzrok deluje na mestu na kojem su svi ti živci blizu, jedando drugog. Tako paraliza rekurensa može da se kombinuje sa paralizom hipoglosusa (Tapia).Kod Avelisove forme (Avellis) postoji motorna i senzibilna paraliza polovine grkljana zajednosa hemiplegijom nepca na toj strani. Tu su zahvaceni citav vagus i vagospinalna vlakna

akcesorijusa. Šmitova paraliza (Schmidt) odnosi se na kombinaciju paralize X i XI nerva, tj,Avelisovoj formi pridolazi i paraliza sternokleidomastoidnog mišica i trapezijusa. Ako se uzovo oštecenje javlja još i paraliza jezika, onda govorimo o Džeksonovoj formi (Jackson).Verneova paraliza (Vernet) obuhvata IX, X i XI nerv. U tom slucaju je i farinks paralitican.Kole-Sikarov oblik (Collet-Sicard) (IX-XII nerv) je prisutan ako se radi o hemiplegiji nepca,ždrela i grkljana. Pored pomenutih oblika, ima i takvih izolovanih unilateralnih paraliza kodkojih je etiologija i posle dužeg posmatranja ostala nepoznata, jer nije mogao da se otkrijeodredjen nozološki faktor. Za te tzv. "idiopatske paralize" smatra se da mogu da nastanudobrim delom usled pritiska i strangulacije nerva na mestu gde prolazi izmedju tvrdih delovalaringealnog skeleta. U takvim slucajevima treba da se pokuša sa primenom lokalne injekcijekortizona iza donjeg roga štitaste hrskavice i da se to ponovi nekoliko puta. Dolazi u obziri pokušaj hirurške dekompresije nerva na tom mestu.

Ako postoji istovremeno motorna i senzibilna paraliza grkljana, pa makar bila samounilateralna, lako može da dodje do aspiracije stranog tela, a narocito hrane, u bronhuse i upluca. Ta opasnost postoji iako se lekaru cini da je gutanje prividno kompenzovano. Ako jeparalize te vrste trajna, treba da se uzme u obzir izvršenje traheotomije, kao zaštita odaspiracije i od letalnog ishoda. I gastrostomija može u nekih bolesnika da bude potrebna izistog razloga.

Obostrane paralize larinksa najcešce vidjamo posle težih strumektomija. (One mogu

da nastanu u retkim prilikama i kao posledica procesa u centralnom nervnom sistemu. U tomslucaju moramo da pretpostavimo da je proces bilateralan, jer centralni neuron daje vagusovim jedrima bilateralnu inervaciju). Glasnice stoje nepokretne u fonatornom položaju, pri cemubolesnik dobija samo malo vazduha za disanje, i to onoliko koliko olabavljenje glasnice u tompoložaju propuštaju izmedju sebe (sufokacijski položaj). Kod tih bolesnika je glas dobar i jasan, ali za pevanje nije sposoban. Katkada se odmah posle strumektomije mora da ucinitraheotomija, a katkada tek posle dužeg bolovanja. Ima autora koji smatraju trajno nošenjetrahealne kanule najboljom vrstom terapije, jer je disanje osigurano, a govor cist. Vecinabolesnika, medjutim, želi da živi bez trahealne kanule. Stoga smo u vecini slucajeva u prilicida primenimo neke od operativnih zahvata koji omogucuju dobro disanje, a da glas ne budepreviše oštecen.

U tu svrhu najradije se služimo vlastitom modifikacijom De Graf-Vudmanoveoperacije (De Graf-Woodman). Ona predstavlja ekstralaringealni zahvat, kojem je cilj da seodstrani aritenoidna hrskavica na jednoj strani, a doticna glasnica posle toga se pomocu koncafiskira u abduciranom i nižem položaju. Posle nekoliko nedelja ili meseci bolesnik možetrajno da se oslobodi kanule. S obzirom na veci gubitak vazduha prilikom fonacije, operisanimbolesnicima se preporucuje fonijatrijska rehabilitacija. Ona se usmerava na vežbe kojima seuci pravilno disanje.

www.belimantil.info



1

Ezofagologija


Jednjak je mišicna cev koja služi za prolaz zalogaja iz ždrela u želudac. U odraslog

muškarca on ima dužinu 25 cm, u žene 20-22 cm, a u novorodjenog deteta dužina mu je 11cm. Citavom dužinom jednjaka njegov se mišicni zid sastoji od unutrašnjeg, kružnog slojamišica i od spoljašnjeg, uzdužnog sloja. Kod coveka je muskulatura gornje trecine jednjakapoprecnoprugasta, a u donje dve trecine je glatka. To utice na brzinu kontrakcije u tomesmislu što je njezin talas u podruc ju glatke muskulature sporiji.

Jednjak ima tri sužena mesta. Prvo suženje ili ušce jednjaka pocinje neposredno ispodprstenaste hrskavice, a to je u stanju mirovanja u visini petog vratnog pršljena. Drugo suženjenalazi se na mestu na kome jednjak ukršta levi glavni bronh. Trece suženje predstavljakardiju, tj, mesto na kojem jednjak prolazi kroz dijafragmu. Na kardiju se nastavlja sasvimkratki intraabdominalni deo jednjaka, preko kojeg se on spaja sa želucem. Usled fizioloških

suženja, jednjak se deli na kraci, gornji deo, izmedju I i II suženja, i na nešto duži, donji deo,izmedju II suženja i kardije. Fiziološka suženja su stalno zatvorena, pa usled toga u obicnimprilikama ne dolazi do regurgitacije sadržaja iz želuca u ždrelo ni u uspravnom ni u obrnutompoložaju tela.

Peristalticke kontrakcije u podruc ju jednjaka ne postoje. Autori koji su ispitivali nacinkontrakcije pomocu gumenih baloncica stavljenih u jednjak na raznim visinama, a vezanih saMarejevim dobošom koji može da registruje pokrete našli su da se kontrakcija pojavljuje i širiuzastopce u dva segmenta. Najpre dolazi do kontrakcije gornjeg dela jednjaka, pa kad onasplašnjava, diže se talas kontrakcije u donjem delu jednjaka.

Širenje kontrakcije u odseccima može da se izazove perifernim nadražajem izrefleksogenih oblasti donjeg dela ždrela. Ono se odvija na skladan nacin, posredovanjem obavagusa. Takvo izazivanje kontrakcije jednjaka nazvali su neki autori delovanjem periferneklavijature u inervaciji.

Podsticaj za namerni pocetak gutanja može da bude posledica naše sopstvene volje ida se odigra u ganglijskim celijama vagusovih jezgara. I tu moramo da pretpostavimo dapostoji putovanje nadražaja od jedne grupe celija prema drugoj. Ta vrsta saobražavanjapokreta oznacuje se kao delovanje centralne klavijature.

Moramo da pretpostavimo da prilikom uzimanja hrane obe vrste nadražaja delujuzajedno. U patološkim prilikama, kao npr, prilikom nenamernog gutanja stranog tela ilikorozivnih sredstava, može da deluje samo periferna klavijatura. Na taj nacin može lakše dadodje do poremecaja u cinu gutanja, što, uostalom, utice na sedište korozivnih povreda izaostalih stranih tela. Ako se podveže jednjak u ogledu na životinji, kontrakcije pojedinihodseka jednjaka nastavljaju se i preko podvezanog dela u smeru prema kardiji. Ako prerežemooba vagusa, silazni tok kontrakcije jednjaka prestaje. Jednjak se puni kao neka inertna cev,a kardija se ne otvara.

Kao što nema peristaltickih kontrakcija u jednjaku, tako ni antiperistalticni pokreti nisumogli da budu zabeleženi. Pri povracanju kompresija vazdušnog mehura ispod kardije u

www.belimantil.info



2

želucu igra jednaku ulogu koju ima mehur vazduha u ždrelu prilikom gutanja. Narocita vrstanadražaja prenošenih putem vagusa, pomaže nastajanju segmentne kontrakcije u protivnomsmeru. Da uistinu kompresija vazdušnog mehura pri povracanju ima veliku ulogu, može dase vidi i odatle što su zabeleženi slucajevi probijanja zida jednjaka, koja su nastala sama odsebe prilikom povracanja.

U fiziološkoj radnji gutanja veliku ulogu imaju fiziološka suženja. Naša su istraživanjapokazala da su ona uvek zatvorena, a najjace od svih zatvoreno je ušce jednjaka, tako da igutanju pruža veliki otpor. Svladace ga komprimirani vazduh koji je zajedno sa zalogajem vectransportovan u ždrelo. Jaka kontrakcija muskulature ždrela, jezika i larinksa u zatvorenojždrelnoj šupljini pretvara tu šupljinu u kompresioni prostor. U njemu postepeno raste pritisakvazdušnog mehura koji se stvara sa svakim zalogajem. Otpor na ušcu jednjaka je potreban, jer se na osnovu njega izgradjuje stepen kompresije u ždrelu koji treba da utice na zalogaj ina vazdušni mehur koji se nalazi nad njim. Stepen kompresije iznosi 200 do 300 cm vodenogstuba. Tek kad se u toku porasta kompresije savlada otpor na ušcu, trenutno dolazi dopopuštanja ušca i sadržaj iz ždrela, prskajuci i eksplozivno, uleti u gornji deo jednjaka i širi

ga. Širenje sa sada odigrava izmedju prvog i drugog fiziološkog suženja. Rašireni se zid jednjaka tonickom kontrakcijom vraca u prvobitni položaj i time dovodi vazduh koji jezatvoren u gornjem delu jednjaka ponovo pod kompresiju, koja raste tako dugo dok ne probijeotpor na drugom suženju. Jednaka igra širenja i kontrakcije uz pomoc vazdušnih mehuricakoji su se rasprskali i pomešali sa zalogajem ponavlja se i u donjem delu jednjaka.Kontrakcija je ovde znatno sporija jer je mišicni zid gradjen od glatkih mišicnih vlakana.Usled toga fiziološka radnja gutanja koja pokrece zalogaj brzo kroz ždrelo i gornji deo jednjaka ima jako usporenje u donjem delu jednjaka. U patološkim prilikama to se ogleda utome što male kolicine korozivnih sredstava dovode do oštecenja zida tek u donjem delu jednjaka usled usporenja u proticanju i usled dužeg dodira sa sluznicom. Suprotno tome, do

jacˇ

eg izražaja korozivnog dejstva dolazi u gornjem delu jednjaka, ako je radnja gutanja vecu ždrelu bila poremecena, tako da je u gornjem delu jednjaka došlo do neobicnog usporenja.

Zastajanje stranih tela u jednjaku možemo dobro da tumacimo na osnovu ove teorijeo gutanju. Strana tela, naime, gotovo nikada ne zaostaju u fiziološkim suženjima, jer je unjima ubraznje zalogaja uvek najvece. Ona obicno zastanu u onom delu jednjaka koji senalazi izmedju dva suženja. Ako na tom mestu dolazi do poništenja brzine sa kojim je stranotelo uletelo, ono ce da ostane na tom mestu možda i danima ili nedeljama. Zalogaji hraneprolazice pored njega usled ubraznja koje su dobili u ždrelu, a strano telo bice nepokretno, jer nema peristaltickih ni drugih pokreta koji bi ga mogli odatle preneti na drugo mesto. Dali ce neko strano telo da zaostane u gornjem ili donjem delu jednjaka zavisi od toga u kolikoj

meri njegov oblik, velicˇina i težina dovode do poništenja onog ubrzanja koje je strano telodobilo u ždrelu. Veliki uticaj vazdušnog mehura koji prilikom gutanja pod pritiskom ulazi ugornji deo jednjaka ogleda se i u postanku divertikula jednjaka, koji nisu bez razloga dobiliime pulsacionih divertikula.


Znatnije urodjene nepravilnosti u oblidu dovode do neprohodnosti jednjaka (urodjeneatrezije). Njihovo poznavanje ima veliku važnost za dijagnozu i lecenje. Neprohodnost jednjaka može da bude nepotpuna ili potpuna. Odstojanje medju prohodnim patrljcima možeda bude krace ili duže. Ove urodjene nepravilnosti mogu da budu udružene i sa

www.belimantil.info



3

malformacijom dušnika, i to na taj nacin da u jednom slucaju gornji patrljak jednjaka imavezu sa zjapom dušnika, a u drugom slucaju donji patrljak može da bude spojen sa lumenomdušnika (traheoezofagealna fistula). Takvi slucajevi nisu retki. Na 1000 porodjaja dolaziotprilike jedan slucaj. Hirurško lecenje kongenitalne atrezije jednjaka je u najvecem brojuslucajeva uspešno ako se intervencija izvrši odmah prvog, drugog ili treceg dana posle

porodjaja. Blagovremena dijagnoza mnogo doprinosi uspehu. U tome u velikom stepenupomažu i ezofagoskopski i traheoskopski pregled novorodjenog deteta. Posle petog danaobicno je vec opšte stanje usled nedovoljne ishrane teško narušeno, pa krajnji ishod zahvatadolazi u pitanje.

Dosta cesta je urodjena nepravilnost oblika koja daje povod stvaranju vrecastihproširenja jednjaka (diverticulum oesophagi). Kod svakog coveka je mišicni zid jednjakarelativno najslabiji na donjem rubu krikofaringealnog mišica, koji predstavlja najdonji deodonjeg konstriktora ždrela. Izmedju njega i poprecnoprugastih mišica koji ovde obuhvatajusluznicu jednjaka može da se nadje malo trouglasto polje koje je vrlo slabo pokrivenomišicnim vlaknima. To mesto može vec vrlo brzo posle porodjaja da bude lako izboceno

prema parafaringealnom prostoru. Fiziološka radnja gutanja postepeno izbocuje sluznicu krozrastojanje koje postoji medju mišicnim vlaknima, pa tako u toku od mnogo godina nastajevreca ciji je zid gradjen od sluznice jednjaka, a ušce je maleno i otvara se u jednjak. Ukolikoviše vreca raste, utoliko se njeno dno više spušta prema dole, tako da se otvor doskora nadjena najvišem mestu vrece. Usled toga se sve više zadržava progutana hrana u vreci, a dno sespušta i dalje prema dole. Na kraju divertikulum može da udje i u sredogrudje, pa da dosegnei do luka aorte. Vrecasto proširenje može tako da dostigne velicinu jabuke. Ono, rastuci, vršisve veci pritisak na zid jednjaka i na taj nacin doprinosi tome da hrana pri gutanju gotovo ucelosti ulazi u vrecasto proširenje, dok istovremeno kroz jednjak u želudac prolaze samoneznatne kolicine.

Prilikom ezofagoskopskog pregleda nalazimo u pocetku bolesti otvor koji se iz zjapa jednjaka odvaja nad oštrom ivicom, i to obicno na levu stranu, gde su vrecasta proširenjaznatno cešca nego na desnoj. Kad postoje jako razvijena i velika proširenja, ezofagoskop namredovno ulazi u samu vrecu, a od nje se zjap jednjaka odvaja kao mali teško uocljivi bocniotvor na desnoj strani. U takvim slucajevima potrebno je prilikom ezofagoskopije katkad iduže vreme da se cev uvede u stisnuti deo jednjaka.

Bolesnici se obracaju lekaru za pomoc obicno tek kad je vrecasto proširenje jednjakanaraslo do znatne velicine i kad smeta prilikom uzimanja hrane. Bolesnik oseca da mu hranane dolazi u želudac i navodi da nikada ne može do sita da se najede. Primecuje da mu

zaostaje hrana, da se rastvara i zaudara. Cˇ

ešce izbacuje nesvarene ostatke hrane, pomešanesa sluzi. I pritisak na vratu može da bude neugodan. Pri postavljanju dijagnoze potrebno jeda se izvrši ezofagoskopski pregled i rendgensko snimanje sa kontrastnim sredstvom. Na tajnacin možemo da upoznamo tacan odnos vrece prema jednjaku i prema susednim organima.

Lecenje vrecastog proširenja je hirurško. Najbolje je da se izvede u dva cina. U tokuprvog cina vrecu treba da oslobodimo od zaraslica kojima je vezana uz okolinu i da jeucvrstimo šavovima u koži na takav nacin da nekadašnje dno predstavlja na kraju operacijenjezin najviši deo, a nekadanji otvor najniži. Posle nekoliko nedelja izvodi se drugi cinoperacije. Vreca je tada znatno smanjena. U njoj nema zaostataka hrane, pa se može mnogolakše u celosti da odstrani. Tom prilikom nema opasnosti od infekcije sredogrudja, jer je

www.belimantil.info



4

podruc je iz kojeg smo je izljuštili tada vec prema sredogrudju sasvim slepljeno. Posleodstranjenja vrece šijemo zasebno sluznicu i mišicni sloj.

Mala vrecasta proširenja pojavljuju se i u njegovom donjem delu, ali nisu jednakegradje kao gornja proširenja, vec predstavljaju tupo izbocenje citavog zida zajedno sa

mišicnim slojem. Ona mogu cˇ

esto da se primete na rendgenskim snimcima u toku gutanjabarijumske kaše. Tom prilikom se vidi da neka nisu stalna i da se menjaju prema stanjukontrakcije mišicnog zida.

U vezi s urodjenim hernijama dijafragme, a i ako one ne postoje, može da dodje donepravilnosti u dužini jednjaka. Jednjak može da bude upadljivo kratak (urodjenibrahiezofagus). Tome stanju pripisuju se razne pozne patološke posledice, kao što suregurgitacija hrane i kardiospazmus. Urodjeno uvecanje jednjaka (megaoesophagus) uzima setakodje u obzir kao osnova za buduci razvoj nepropustljivosti kardije.

3. Povrede jednjaka

Povrede jednjaka u vratnom delu, nanete hladnim i vatrenim oružjem, idu zajedno sanalazom manje ili vece rane na vratu i sa povredom drugih važnih organa. Kod zbrinjavanjarana na vratu treba, prema tome, da vodimo racuna o ispadu funkcije gutanja, kao imogucnosti da dodje do infekcije periezofagealnog tkiva. Povreda jednjaka dovodi obicno dostvaranja vazdušnog emfizema, što treba da nam bude putokaz ka otkrivanju prekida u zidu jednjaka. U takvom slucaju treba odmah da se prekine davanje hrane i pica na usta i da seuzme u obzir operativno otkrivanje povredjenog dela jednjaka. Operator ce da nastoji da izvršišav jednjaka ili da uspostavi drenažu, vec prema nacinu povrede. Traumatski prekidkontinuiteta u zidu jednjaka nema sklonosti da zaraste spontano jer je izložen pritisku i

prolasku vazduha pri gutanju. Ako ne prepoznamo povredu, u toku nekoliko dana može dadodje do teških infekcija u gornjem delu parafaringealnog prostora. U drugim slucajevimadolazi do stvaranja ogranicenih apscesa koji mogu da budu desetak i više dana bez simptoma.

Kod povreda jednjaka u grudnom delu traumatsko otvaranje njegovog zjapa u znatnojmeri otežava prognozu i lecenje. Šav jednjaka ili drenaža sredogrudja dolaze u svakom slucajuu obzir. Ako su uslovi takvi da se to može izvršiti brzo nakon ranjavanja, prognoza se znatnopoboljšava. Ako je vec došlo do infekcije rastresitog vezivnog tkiva u sredogrudju, septickaslika oboljenja napreduje velikom brzinom te u pravilu ne može da se savlada antibiotickimlecenjem. I u tom slucaju hirurška drenaža je najbolji put ka izlecenju. Kod takvih povreda je operativno izvodjenje gastrostomije deo terapijskog plana, pa mora da se izvrši katkad pre

zahvata na jednjaku, a katkad posle njega.

Posebna vrsta mehanicke povrede jednjaka je prekid zida tubusom prilikomezofagoskopije. Premda ezofagoskopija predstavlja bezopasnu metodu pregleda, ona može unepovoljnim uslovima da dovede do ranjavanja zida. Najnepovoljniji uslovi postoje ako jeusled prethodnog oboljenja zida došlo do istanjenja i neotpornosti na nekom ogranicenommestu. Na takvo stanje nailazi katkad lekar prilikom ezofagoskopskog pregleda jednjaka poslekorozivne povrede. Dok su promene u jednjaku sveže, kao i onda kad su u stanju ožiljastogzarašcivanja rana, mogu da se pojave takva mesta, koja se i na laki pritisak instrumentacepaju. Svaki lekar koji poznaje ezofagoskopiju zna da je prilikom njenog izvodjenja u takvimslucajevima potrebna velika pažnja, ali da se i uz dobro iskustvo nekad, pa makar i vrlo retko,

www.belimantil.info



5

može da desi perforacija jednjaka. Nesreca je manja ako lekar odmah primeti da je došlo doranjavanja i ako ucini sve što može da spreci infekciju sredogrudja. Najbolji je postupak dase sašije jednjak na mestu povrede u što kracem roku posle ranjavanja. Ako je prošlo jedan,dva ili više dana, to možda nece više da bude moguce, te se moramo da zadovoljimooperativnom drenažom sredogrudja na odredjenom mestu.

Uporedo sa time treba da se izvrši gastrostomija da bi se održala mogucnost ishranebolesnika. Antibioticna terapija podupire hirurško lecenje.

Ako lekar prilikom ezofagoskopskog pregleda nije primetio da je došlo do ranjavanjazida, obicno se simptomi javljaju takvom žestinom da mora da pomisli na tu mogucnost.Nekoliko casova posle ezofagoskopije javljaju se visoka temperatura, ozbiljno opšte stanjebolesnika, dispneja i cijanoza. Vazdušni emfizem može vec prvih minuta posle ranjavanja dase primeti kao sakupljanje vazduha u sredogrudju. To je vrlo dobro vidljivo na rendgenskomsnimku. Cas ili dva kasnije vazdušni emfizem može da bude vec proširen na kožu vrata itrupa. Opšte stanje bolesnika se pogoršava, puls brzo slabi, pogotovu ako je usled emfizema

u sredogrudju punjenje srca u dijastoli umanjeno. Opisana slika toliko je karakteristicna datreba da podstakne lekara koji je izvršio ezofagoskopiju da u saradnji sa grudnim hirurgomšto brže privede bolesnika operativnom zahvatu, tj, torakotomiji.

Male termic ke povrede jednjaka dešavaju se prilikom gutanja vrelih jela ili pica, aliobicno nemaju klinicko znacenje. Gutanje leda (sladoled) dovodi samo do prolazne hiperemijesluznice, ali nije nozološki cinilac. Dugotrajna iritacija vrelim picem može da podržavareparativno zapaljenje u sluznici, pa ako traje godinama dolazi u obzir kao kancerogenicinilac.

a) Hemijske povrede

Hrana i pice koje uzimamo radi pravilnog odžavanja metabolizma takve su prirode dane mogu da dovedu do hemijske povrede ždrela ili jednjaka. Nasuprot tome, alkoholna picakoja neki koriste kao sredstvo za uživanje, mogu, ako su koncentrovana i ako se c estouzimaju, da nanesu izvesnu štetu sluznici. To se ogleda u hronicnom zapaljenju sluzniceždrela i jednjaka, koje je reparativne prirode.

Teške povrede aerodigestivnih puteva mogu da nastanu ako neka osoba slucajno ilinamerno proguta izvesnu kolicinu hemijskog sredstva, koje prelazeci preko sluznice izazivakorozivne promene. U toku godina javlja se na lecenje na otorinolaringološka odeljenja

pokatkad neki bolesnik kod kojeg je nastala povreda jednjaka prilikom gutanja rastvora sonekiseline, jodne tinkture, dezinfekcionog sredstva za ispiranje vagine, amonijaka, itd. Ti suslucajevi dosta retki u poredjenju sa povredama koje se dešavaju na desetine i stotine svakegodine u našoj zemlji, a kao posledica gutanja rastvora kamene sode i koncentrovane sircetnekiseline.

Ti zadesi dešavaju se zato što se korozivna sredstva nalaze u domacinstvu i nadohvatsu ruke svakom clanu porodice, pa cak i deci. Zabuna koja nastaje time što se korozivnasredstva drže u bocama i posudama koje su namenjene za držanje pica dovodi do toga dapogreše nekad i same domacice, pa umesto nekog gutljaja pica piju korozivno sredstvo kojesu same stavile u tu posudu. Od posledica tih loših obicaja najviše stradaju deca. Neka deca

www.belimantil.info



6

doživela su tešku povredu u toku posete kod suseda u istom dvorištu, a neka c ak i u drugojkuci, kad su prinela ustima šolju u želji da se napiju vode, a progutala su sodu koja je bilaspremljena za pranje rublja.

Pokazalo se da je jedina zaštita od te vrste povreda pravilo da se u domacinstvu ne

drže korozivna sredstva ni u kojem obliku. Kamena soda zamenjuje se danas svuda vrlodobrim deterdžentima koji su bolji od sode u svrhu pranja u domacinstvu. Sirce treba da sedrži samo u obliku razredjenog rastvora, kakav se upotrebljava za pripremanje jela. Na tajnacin izbeci cemo opasnosti zadesa. Veliki deo navedenih povreda nanetih pri pokušajusamoubistva takodje bi izostao. Pokazalo se da je pokušaj samoubistva korozivnim sredstvomnajcešci kod žena i da se dogadja u trenutku poremecene psihicke ravnoteže. Pri tome igraveliku ulogu cinjenica da žena u istom trenutku ima nadohvat ruke korozivno sredstvo kojemože da proguta i da se tako reši prevelikog psihickog tereta koji ju je iznenada pritisnuo.Kad takvog sredstva ne bi bilo pri ruci u kriticnom trenutku došlo bi do zastoja u akciji kojibi pogodovao tome da se ponovo uspostavi normalno psihicko stanje. Korozivna sredstva usvrhu pokušaja samoubistva uzimaju velikim delom mlade devojke i žene. One navode mnogo

puta beznacajne razloge, kao što su: slabe ocene u školi, grdnja od strane roditelja, svadja samužem i slicno.

Kod male dece su povrede aerodigestivnih puteva korozivnim sredstvima gotovo uvek zadesne prirode. Ima, medjutim, i namernih povreda koje su izvršene s agresivnom nameromod strane oca, majke ili ukucana. Takvi slucajevi spadaju u podruc je sudske medicine. Onisu, na srecu, vrlo retki. Korozivne povrede aerodigestivnih puteva kod dece postale su danasretkost u zemljama koje su daleko napredovale u zdravstvenom prosvecivanju gradjana, pavecinom lekari ni ne vidjaju takve bolesnike. U našoj zemlji još uvek je svest omogucnostima i o potrebi zaštite pojedinaca i društva od takvih povreda premalo razvijena.

Svaki lekar je dužan da u okviru svoje delatnosti prosvecuje ljude koji su mu se poverili, anarocito roditelje male dece, i da im predoci da je najbolje sredstvo predohrane u tome da sekorozivna sredstva ni u kojem obliku ne unose u domacinstva.

Korozivno sredstvo deluje na sluznicu preko koje prelazi toliko jace koliko mu jekoncentracija veca i koliko je duže trajanje dodira. Na taj nacin se dešava da su premene dužputa kojim zalogaj prolazi od usana pa do želuca razlicite jacine, pa cak mogu da budu samona relativno malom podruc ju jako izražene, dok su na ostalima neznatne ili ih cak ni nema.Prema tome, ne možemo nikada po promenama u usnoj duplji i u ždrelu da zakljuc imo da lipostoji korozivna povreda u jednjaku ili ne, a pogotovu ne možemo da znamo koliko je teška.

Proucˇavanje akta gutanja pokazuje da u fiziološkim prilikama u donjem delu jednjakadolazi do najjaceg usporavanja brzine kojom zalogaj kroz njega prolazi. Ovde, izmedju II iIII suženja, nalazi se kod zadesnih povreda najveci broj dubljih rana iz kojih ce kasnije danastanu ožiljaste stenoze. Ako je akt gutanja bio poremecen, onda može vec u gornjem delu jednjaka da dodje do usporenja u brzini kojom zalogaj kroz njega prolazi. U takvimslucajevima najdublja rana naci ce se u gornjem delu jednjaka izmedju I i II suženja, pa tumožemo da ocekujemo i stvaranje ožiljastih suženja. Kod takvih bolesnika možemo obicnoda nadjemo korozivne promene i u ždrelu kao izraz zastoja koji je nastao u aktu gutanja.Nasuprot tome, ako su korozivne povrede u ždrelu vrlo jake, zapreka za koordinaciju ugutanju mogla je da bude apsolutna. U takvim slucajevima necemo da nadjemo uopštenikakve korozivne povrede u jednjaku.

www.belimantil.info



7

Delovanje kausticne sode na sluznicu nije isto kao delovanje koncentrovane sircetnekiseline. Odavno je poznato da koncentrovane baze dovode do kolikvacione nekroze živogatkiva, a kiseline do koagulacione nekroze. Nije moguce da se uopšteno tvrdi da koagulacionenekroze ne idu u dubinu zida, ali je svakako sklonost ka prodiranju u dubinu zajedno sastepenom kolikvacije sve veca. Prema tome, postoji i sa klinickog stanovišta neka razlika u

težini izmedju kolikvacionih i koagulacionih nekroza, tj, izmedju povreda izazvanih bazamai kiselinama.

Težinu povreda u jednjaku možemo za klinicke svrhe da podelimo na cetiri stepena.Kod najmanjih povreda dolazi samo do defekta epitela, a kod najtežih povreda korozivnodejstvo dovodi do defekta citave debljine zida, sve do u periezofagealno tkivo.

Zabluda je da se smatra da korozivne povrede oštecuju samo jednjak. Gotovo u svimslucajevima je i želudac manje ili više oštecen. Kod nekih bolesnika je baš povreda želucata koja ce da odluci o daljem toku bolesti. U ranom stadijumu, dešavaju se, naime, i prodoriželudacnog zida. U kasnijim stadijumima može da dodje do teških ožiljnih suženja pilorusa

kao i c itavog želuca (linitis plastica corrosiva). I donji vazdušni putevi mogu da buduzahvaceni dejstvom korozivnih sredstava. Lakši oblici zapaljenja u larinksu spadaju medjuredovne nalaze. Javljaju se takodje i teži oblici zapaljenja s edemom, fibrinskim naslagamai akutnim suženjem glotisa. Kod prilicnog broja bolesnika treba u tom ranom stadijumu dase izvrši traheotomija. U redjim slucajevima korozivno sredstvo prodire pri gutanju dublje iu donje vazdušne puteve te izaziva i akutni fibrinozno-gnojni traheobronhitis, koji ubrzo, iako je izvedena traheotomija, može da dovede to smrti usled bronhopneumonije.

Povrede jednjaka se razlikuju prema svojoj rasprostranjenosti. U najtežim slucajevima jednjak može citavom dužinom da bude lišen svoje sluznice. Obicno se to dešava samo na

nekom odredjenom podrucˇ

ju, cˇ

ija dužina iznosti 4-6-10 cm. U prvim danima posle povredenekroticna sluznica još nije odbacena a ni granulacije još nisu nikle. Zapaljenje i infiltracija još nisu zahvatili zid jednjaka u celosti. Klinickom slikom preovladjuju znaci šoka kojeizaziva veca otvorena rana, strah koji prati uvek takvu povredu i infekcija koja joj sepridružuje. Ne treba da ocekujemo da šok uvek bude u velikoj meri izražen, jer je sklonostka punom razvoju toga sindroma kod pojedinih osoba vrlo razlicita. U tom stadijumu aktgutanja nije ometen u težoj meri i može da zavara lekara u pogledu prognoze slucaja.

U toku narednih dana i nedelja dolazi do postepenog odvajanja nekroticnih delovazida. Funkcionalno važni elementi, kao što su sluznica, žlezde, mišici i nervni završeci,zamenjuju se granulacionim tkivom. To tkivo ne može da se ogranici samo na ispunjavanje

defekta, jer je u tom ometeno od strane dvaju cˇinilaca. Jedan od njih je stalna prisutnostinfekcije na površini rane, a drugi je velika sporost kojom epitel sa ivica udaljenih 8-10 cmnapreduje da bi pokrio citavu ranjenu površinu.

Reparativno zapaljenje koje stvara granulaciono tkivo održava i znatnu infiltraciju uokolini oštecenog zida. Na taj nacin dolazi do jakog zadebljanja zida jednjaka koje prelazidaleko i u periezofagealno podruc je (perioesophagitis corrosiva). Ovi reparatorni procesi jošu pocetku svoga razvoja ukrucuju zid jednjaka i otežavaju gutanje u velikoj meri. Tako sedešava da bolesnik koji je gutao dosta dobro u toku prvih dana posle povrede može da dodjeu priliku da u drugoj ni u trecoj nedelji ne može da proguta ni gutljaj vode. Jedan od ciljevalecenja u tom periodu treba da bude da se održi mogucnost gutanja prirodnim putevima, drugi

www.belimantil.info



8

treba da spreci nadražajno delovanje infekcije, a treci da potpomaže što bržu epitelizacijurane. Ovaj stadijum u toku lecenja koji smo opisali može da traje nedeljama i mesecima. Ako je defekt u zidu jednjaka bio rasprostranjen, duboke reparatorne promene mogu da napredujuvrlo sporo, i to utoliko sporije ukoliko je opšte stanje bolesnika više poremeceno nedovoljnomishranom i kretanjem. Ishrana bolesnika u toku tih meseci, a narocito kod male dece, nije u

pravom smislu recˇ

i prirodna. Bolesniku može da se dâ samo sasvim isitnjena hrana, višetekuca nego kašasta. Na taj nacin, uprkos pažnji i propisima u vezi s dijetom, ipak dolazi dohipoproteinemije, a narocito u dece, cija je potreba za belancevinama relativno veca nego uodraslih. Deca lece mesecima u postelji, ne izlaze i ne krecu se, pa i na taj nacin smanjujusvoj metabolizam, kao i brzinu svojih reparatornih procesa. Težište lecenja u tom periodubolesti treba da leži dobrim delom na ishrani, koja treba uprkos smetnjama u gutanju da pružibolesniku sve što mu je potrebno za pravilan metabolizam.

U toku tog perioda reparatornih promena u otvorenoj rani koja se nalazi u zidu jednjaka ne možemo nikakvim lokalnim sredstvima da ubrzamo epitelizaciju niti da smanjimobujanje granulacionog tkiva koje ce posle da se pretvori u gusto vezivno tkivo. Stoga za

vreme postojanja otvorene rane u jednjaku pokušaj bužiranja ili dilatacije ne može da dodjeu obzir. Lokalna mehanicka iritacija takvim sredstvima može da pojaca bujanje granulacije,kao i kolicinu vezivnog tkiva, koja ce kasnije da suzi prohodnost jednjaka.

Kad je epitelizacija završena, ezofagoskopskim pregledom možemo da utvrdimo dali se stvara ožiljasto suženje, na kojem je mestu i kakve je prirode (polumesec asto, prstenasto,levkasto, dvostruko, itd). U tom trenutku dobro je da se pocne s upotrebom dilatacionihmetoda. Njihov je zadatak da dadu mladom ožiljku, u kojem je vezivno tkivo nepravilnorasporedjeno, funkcionalni pravac i raspored. To može da se postigne samo cestimponavljanjem vrlo blagog pritiska. Ne može se postici dobar uspeh grubim širenjem ni

laceracijom ožiljastog prstena. Kroz fisure koje tako nastaju infekcija ponovo ulazi u tkivoi ponovo se podsticu reparatorne promene u vidu zapaljenja na novo bujanje. Takvo lecenjetraje mesecima, godinu dana, pa i više. U vecini slucajeva na taj nacin može da se postignepotpuno klinicko izlecenje. Pri tome veliku ulogu igra cinjenica da je cin gutanja omogucensve bolje uspehom dilatacije u toku lecenja, a posle i sâm deluje u smislu dalje dilatacije ifunkcionalnog rasporedjivanja elemenata u oštecenom delu zida jednjaka.

Svaki bolesnik sa svežom korozijom jednjaka treba da se bez oklevanja uputi radihospitalizacije na otolaringološko odeljenje, koje je opremljeno za prijem i lecenje takvihslucajeva. Nije moguce da se odredi prema nalazu prilikom opšteg pregleda bolesnika da li je povreda lake, teške ili najteže prirode. Anamnesticki podaci koji govore o tome da je

bolesnik popio samo malo neke tecˇnosti koja je izazvala koroziju ili je sve ispljuvao sasvimsu nepouzdani. Lekar ne treba da se zavarava opažanjem da povredjena osoba guta bezsmetnji i da nema težeg poremecaja opšteg stanja. Teški poremecaji ishrane i ozbiljneposledice korozivne povrede moga da nastupe u toku narednih dana. Ima, doduše, bolesnikakod kojih je vec neposredno posle povrede slika bolesti vrlo teška. Takvi boloesnici se nalazeu stanju šoka, sa poremecenim senzorijumom, u dispneji i cijanozi. Puls je vrlo frekventani nizak. Katkad su i znaci akutnog suženja donjih vazdušnih puteva ocigledni. U ovu grupubolesnika ubrajaju se najvecim delom osobe koje su u nameri da izvrše samoubistvo popileveliku kolicinu korozivnog sredstva, obicno kausticnu sodu. U toj grupi mortalitet je vrlovisok. Bolesnici vecinom umiru u toku prvih nekoliko dana po povredi. Kao uzrok smrtinalazimo perforaciju jednjaka sa rasprostranjenom infekcijom sredogrudja, perforaciju želica

www.belimantil.info



9

sa rasprostranjenom infekcijom trbušne maramice i gnojnu bronhopneumoniju. U najtežimslucajevima izgleda prilikom obdukcije kao da jednjak i ne postoji.

Bolesnicima koji se sa svežom povredom primaju u bolnicu treba odmah da se osiguradobro disanje i gutanje hrane. Ako je disanje otežano, dolazi u obzir traheotomija. Za

održavanje gutanja služimo se uvodjenjem filiformne bužije kroz nos u jednjak. Ta je bužijatoliko tanka i gipka da sa svoje strane ne može da povredi jednjak niti može da pogoršapovredu koja je vec nastala. Korist od upotrebe filiformne bužije je u tome što ona cuvaranjave zidove jednjaka od slepljenja, što sprecava potpuno zatvaranje fizioloških suženja, patime olakšava cin gutanja i, najzad, u tome što ležeci medju naborima sluznice sprecava dase oni slepe.

Pomocu takvog lecenja, obilne upotrebe antibiotika, pomocu dijete i opštih sredstava,pripremamo bolesnika za duže lecenje. Priroda i tok lecenja zavise od velicine povrede, kakoih otkriva ezofagoskopski nalaz.

Ezofagoskopska cev, može da se uvede i u povredjeni jednjak bez štete za bolesnika.Jedino u retkim prilikama težina povrede u zidu može da bude odgovorna za njegovoinstrumentalno ranjavanje. U nekim slucajevima naci cemo da su povrede površinske prirodei slabo rasprostranjene. U drugim slucajevima one mogu da budu široke i duboke.Ezofagoskopska kontrola u redovnim razmacima vremena pružice nam obaveštenja oreparatornim promenama, o napredovanju epitelizovanja, o položaju filiformne bužije, kao ioblikovanju vezivnog suženja.

U lakim slucajevima može da dodje do epitelizovanja rane bez stvaranja ožiljastogsuženja. Ako je otvorena rana u jednjaku zalecena, a postoji striktura, pocinjemo sa

dilatacijom suženog dela jednjaka pod kontrolom oka kroz ezofagoskopsku cev. Kroz njuuvodimo bužiju u suženi zjap jednjaka, a pri tome uvek odabiramo onaj broj bužije koji ceshodno svojoj debljini samo lako da se angažuje u stenozi.

Ako taj postupak sprovodimo jedanput nedeljno, uspevamo nakon više meseci daproširimo suženo mesto toliko da sasvim omogucimo gutanje kašaste hrane. Od toga vremenanadalje filiformna bužija nije više potrebna. Posle odlaska s odeljenja potrebno je vršitiezofagoskopske kontrole tokom mnogo meseci. Tom prilikom može da se i dalje primenjujedilatacija. Bužija nikad ne sme da se preda bolesniku da je sâm stavlja kod kuce u jednjak, jer su s time skopcane brojne opasnosti (ranjavanje i perforacija jednjaka).

Kod nekih bolesnika nije moguce s uspehom da se sprovede dilatacija strikture putemezofagoskopije a niti da se održi ishrana kroz suženi jednjak u potrebnoj meri. To se odnosinarocito na suženja koja se stvaraju visoko u gornjem delu jednjaka. Na njima se na osnovufizickih zakona poništava sve ubrzanje koje zalogaj dobija delovanjem kompresione komoreu ždrelnoj fazi akta gutanja. To nas obavezuje da izvršimo gastrostomiju cim to prilikedozvole i da posle toga zapocnemo bužiranje bez kraja. Prerano izvodjenje gastrostomije, dok je prednji zid želuca, koji treba da se fiksira uz trbušni zid, ranjav od posledica korozije uželucu može da dovede do smrtnog ishoda. Treba da nastojimo da ne izvedemo zahvat dokod korozije ne prodje bar dva i po meseca. Katkad pri laparotomiji mogu da se nadju takoteške promene u zidu želuca da se gastrostomija ne može da izvrši, vec umesto nje treba dase ucini jejunostomija.

www.belimantil.info



10

Kad je gastrostoma zarasla, ishrana se kroz cev koja se nalazi u njoj može da sprovodimnogo aktivnije i potpunije nego pre toga. Ona nam, pored toga, omogucuje da bolesnikudamo da proguta svilenu nit, ciji donji krja možemo aspiratorom da izvucemo iz želuca krozgastrostomu. Pomocu progutanog konca sprovodimo bužiranje bez kraja. Ono se sastoji utome da se bužija veže na vrh konca, koji viri iz gastrostome, a na kraj bužije opet se veže

konac. Put bužije kroz jednjak i kroz strikturu na taj je nacˇ

in nepogrešivo odredjen inemoguce je da ode u pogrešnom pravcu (fausse route - fos rut). Nekada veliki broj smrtnihslucajeva pri bužiranju sada je spao na neznatan procenat najtežih slucajeva. I bolesnici sagastrostomom mogu da se otpuste sa bolnickog lecenja posle nekoliko meseci, a bužiranje bezkraja može da se sprovodi ambulantno u toku daljih deset do petnaest meseci. Zatvaranjegastrostome ne vršimo pre isteka 2.5 do 3 godine.

Dok je ishrana preko gastrostome za odrasle ljude gotovo ravna prirodnoj, pogotovuako sami žvacu hranu koju ce da unesu u želudac, kod dece je ona nedovoljna, te ima kaoposledicu vidljivo zaostajanje u rastenju za vreme dok se dete kroz nju hrani.

Medju komplikacije korozivnih povreda ubrajamo ožiljasto suženje ždrela. Kodprilicnog broja bolesnika korozivne povrede u ždrelu koje na prvi pogled ne izgledaju takoduboke ipak dovode do takvih ožiljastih suženja da treba da se izvrši traheostomija, jer jepristup do larinksa nemoguc, i gastrostomija, jer je izvodjenje ezofagoskopije takodjeonemoguceno. U tim slucajevima moramo isprva da se odreknemo uobicajenog lecenja jednjaka. Sprovodimo samo plasticko-rekonstruktivnu operaciju farinksa. Pomocu njeoslobadjamo larinks za funkciju disanja i gutanja, a ždrelo za prolaz hrane. U toku daljegoperativnog lecenja sprovodi se jedna od metoda ezofagoplastike (antetorakalni jednjak,ezofagogastricka anastomoza itd). Stvaranje ožiljastih stenoza u ždrelu ne može da se sprec i,kao ni onih u jednjaku. U nepotpuno dilatiranoj strikturi, a narocito u nepotpuno lecenih

bolesnika, može usled nepažnje prilikom uzimanja hrane da dodje do zastajanja stranog telau suženom prostoru. Kod mnogih bolesnika mora poneko strano telo da se odstrani više puta.Kod nekih, pak, može odstranjenje stranog tela putem ezofagoskopske cevi da budenemoguce. U tom slucaju je potrebna resekcija suženog dela jednjaka.

U teškim prilikama može na osnovu dubokih promena u zidu jednjaka u tokuezofagoskopskog lecenja da dodje do instrumentne povrede. U takvim slucajevima potrebna je hitna intervencija grudnog hirurga.

U nelecenim slucajevima, kao i u slucaju da lecenje nije sprovedeno prikladnimmetodama, može da dodje do potpunog slepljenja zidova jednjaka (stec ena atrezija). U takvim

slucˇajevima takodje je potrebna resekcija suženog dela jednjaka, uz koju se prikljucˇuje nekaod operativnih metoda ezofagoplastike ili ezofagoanastomoze. Zabeležen je i izvestan procenatkarcinoma u starom ožiljku prouzrokovanom korozijom, što pokazuje da ova vrsta povredestvara sklonost ka malignom procesu. Zbog toga grudni hirurzi svoje operative zahvatepodešavaju tako da istom prilikom mogu da odstrane i oboleli deo jednjaka.

Kod nedovoljno lecenih bolesnika ishrana nije nikada dovoljna za održanje dobrekondicije. Vremenom takvi bolesnici podležu tuberkulozi pluca ili inace teško podnosesvakodnevno životno opterecenje. Zbog toga lecenje strikture treba da se završi tek onda kad je široka prohodnost jednjaka trajno osigurana. Operativne metode lecenja traže samokratkotrajnu hospitalizaciju. Tom prilikom se izgradjuje i antetorakalni jednjak, koji je

www.belimantil.info



11

izgradjen upola od kožnog režnja, a upola od vijuge tankog creva. U drugim slucajevimaizgradjuje se retrosternalni jednjak, uz upotrebu poprecnog kolona. U trecoj vrsti slucajevamobiliše se želudac, pa se na njegovim arterijama transponira u grudnu duplju i povezujevisoko gore sa proksimalnim patrljkom preostalog dela jednjaka. Svi ti novostvoreni uslovitreba da se smatraju manje fiziološkim od gutanja kroz jednjak. Stoga se trudimo da ga

uspostavimo, pa makar lecˇ

enje bilo naporno i dugotrajno.

b) Strana tela jednjaka

Fiziološka ishrana coveka je takva da se za gutanje priprema samo prožvakana ikašasta hrana u kojoj nema krupnijih formiranih predmeta. Gutanje bilo kakvih cvrstihpredmeta nije fiziološko. Rad organa za gutanje njima ne može da osigura prenošenje uželudac.

Do gutanja cvrstih predmeta može da dodje namerno ili slucajno. Namernom gutanjustranih predmeta sklone su psihicki poremecene osobe, i to najcešce takve koje se nalaze na

lecenju na psihijatrijskim odeljenjima. One gutaju eksere, savijene žice, delove kašika, pa caki noževe. Katkad se to radi sa samoubilackom namerom, a katkad samo u želji da se u tokudugotrajnog lecenja psihijatrijsko odeljenje zameni nekim drugim. U ovakvim slucajevimaodstranjenje stranog tela može da bude teško, a katkad je potrebna i intervencija grudnoghirurga. U nekih bolesnika ranjavanje jednjaka i njegove okoline je toliko opsežno da se nina koji nacin ne može da spreci letalni završetak.

Istina je da su se još do pre nekoliko godina rado pokazivali na vašarima i uvarijeteima ljudi koji su gutali maceve naocigled prisutnih gledalaca. Veština tih ljudi sastojalase u tome što su tom prilikom stavljali glavu i vrat u isti onaj položaj koji dajemo

bolesnicima prilikom uvodjenja ezofagoskopske cevi u jednjak. Uvodeci spljošteni macˇ

duboko u jednjak, oponašali su i druge pokrete kojima se služimo kod ezofagoskopije. Uprkostome, najveci broj tih artista podlegao bi ranije ili kasnije povredi jednjaka. Tako je ovaveština izgubila popularnost.

Slucajno gutanje predmeta koje je neka osoba držala medju zubima ili u usnoj dupljimože da nastupi usled nepažnje. Tako deca drže metani novac u ustima, pa ga progutajuiznenada, kad im je pažnja usmerena na neku drugu radnju. Isto tako i krojac u može da sedesi da proguta ciodu koju je držao medju zubima. Neka starija osoba može prilikomobedovanja da proguta komad kosti koji je držala u ustima, ako iznenada zazvoni kucnozvono i privuce svu njenu pažnju. Neki mladi covek došao je u toku nekoliko meseci više

puta u priliku da mu se vadi strano telo iz jednjaka (nesažvakano meso i kost), jer je biocistac u restoranu ekspresnog voza, pa je tom prilikom koristio nekoliko slobodnih minuta dabrzo nešto pojede. Neka osoba može lako da proguta i svoju zubnu protezu ako je oštecena,pa nema više svojstvo da cvrsto prianja uz nepce.

Poremeceni refleksi kod ulaženja stranog tela u jednjak ne igraju veliku ulogu. Istina je, doduše, da se to cešce dešava osobama kojima veštacka zubna proteza svojom plocompokriva nepce nego drugim ljudima. Prilican je broj stranih tela koja ulaze u jednjak kad jepažnja umanjena usled uživanja alkoholnih pica. Ipak je najveci broj stranih tela u jednjakuu dece, jer je u njih iskustvo još nedovoljno.

www.belimantil.info



12

Potrebno je stoga da se sprovodi predohrana zadesa na taj nacin da se deca vaspitajuda osim hrane ne stavljaju nikakve predmete u usta i da hranu dobro sažvacu. To, dakako,vredi i za odrasle.

Ne bi smele da se proizvode igracke od kojih mogu da se odlome ili odvoje delovi

koje dete može da proguta. Naše su zbirke stranih tela koja su izvadjena iz jednjaka punepištaljki, cevcica od metala ili plasticne materije i komadica odlomljenih od nastavka zastaljanje u usta, koji su pripadali trubama i sviralama. I stakle oci životinja napravljenih odkrpa mogu tu da se nadju. Važan deo predohrane sastoji se u tome da malu decu koja ležeu kolevci treba da sacuvamo od toga da im starija braca stavljaju, bez zle namere, nekepredmete u usta. Isto tako, maloj deci ne smeju da se daju zalogaji koje ona ne mogu dasažvacu. U njima, ako se radilo o mesu, cesto se našla kost, koju, s obzirom na nežni uzrastdeteta, nije bilo uvek lako izvaditi iz jednjaka. Maloj deci ne treba da se pruži mogucnost dase igraju sa pasuljom, dugmadima, kovanim novcem i sl. Ciode, sigurnosne igle ni ekseri nesmeju deci da budu nadohvat ruke.

Zaostajanje stranog tela u jednjaku vecina bolesnika oseca kao pritisak na odredjenomesto, premda tacka na koju pokazuju nije uvek u skaldu sa mestom na kojem se strano telozaista nalazi. Pored toga, postoje i smetnje u gutanju. Bolesnici pokušavaju da gutanjempljuvacke ili nekoliko gutljaja vode pokrenu strano telo. To gotovo nikada ne uspeva. Ako je strano telo vrlo veliko te ispunjava jednjak, nemoguce je da se proguta gutljaj vode. Ubrzoposle toga dolazi do povracanja.

Velika strana tela mogu da vrše pritisak na dušnik i da ga cak sužavaju u tolikoj merida je akutna smetnja za disanje ozbiljna i da preovladjuje nad svim drugim znakovima.Velicina stranog tela je, dakako, relativna vrednost, pa do jakog pritiska na dušnik najcešce

dolazi kod male dece.Ima stranih tela koja bolesniku ne pricinjavaju nikakve smetnje. Poznati su slucajevi

da su neki ljudi izgubili svoju oštecenu zubnu protezu i tražili je danima po citavoj kuci.Posle nekoliko nedelja ili meseci ona je pronadjena u jednjaku, kamo je dospela nezapaženoprilikom gutanja u snu. Pre ili kasnije i takva strana tela dovode do smetnji u gutanju i doosecaja muklog pritiska usled zapaljenja koje postepeno izazivaju i pogoršavanju.

S druge strane, lekary se javljaju osobe koje navode da im je pre nekoliko casova ilidana zaostalo strano telo u jednjaku. Oni osecaju mukli pritisak izazvan stranim telom ismetnje u gutanju. U takvim slucajevioma ezofagoskopski pregled ne pokazuje nikakve

patološke promene. To su ljudi u kojih je niz simptoma proizvod straha koji nestaje posleizvršene ezofagoskopije.

Riblje kosti mogu da se zabodu u zid jednjaka. U tom slucaju lekaru nije uvek lakoda ih pronadje prilikom ezofagoskopije. Opisani su slucajevi da su riblje kosti same od sebeprošle kroz zid jednjaka, ušle u sredogrudje, pa cak i nabole aortu i izazvale posle više danaili nedelja smrtonosno krvavljenje. Takvi su slucajevi retki.

Kosti i hrskavice sisara, kojima se služimo za hranu, predstavljaju cesto strana telakoja se nalaze u odraslih ljudi. One leže uvek izmedju dva fiziološka suženja, a veca medjunjima obicno nalazimo u gornjem delu jednjaka. Mogu da leže slobodno u jednjaku ili da

www.belimantil.info



13

budu uglavljena medju zidovima jednjaka (inklavirano strano telo). Ako su im šiljci oštri,prilikom njihovog zaostajanja može da dodje i do ranjavanja zida. To na ozbiljan nac inkomplikuje stanje bolesnika. Ako se radi o komadicu kosti koji je uglavljen u jednjaku, lekartreba prilikom odstranjivanja da obrati narocitu pažnju na to da ekstrakciju izvrši u relativnoistom položaju u kojem je strano telo ušlo. Nije dozvoljen nikakav zahvat koji bi mogao da

promeni položaj stranog tela.

Vrlo cesto strano telo koje se nalazi u dece predstavlja kovani novac. On se postavljau frontalnu ravninu, i to cešce u gornjem nego u donjem delu jednjaka. U tim slucajevimagotovo nikad nema ranjavanja zida, pa odstranjenje pomocu ezofagoskopa lako uspeva.

Teško mogu da se odstrane veliki i nesažvakani zalogaji mesa, samog ili zajedno sakosti ili hrskavicom. Svojom velicinom oni cesto šire i zidove jednjaka, pa je potrebnopostepenim odstranjivanjem sitnih komadica najpre smanjiti zalogaj do te mere da može bezopasnosti da se odstrani. Medju strana tela koja se najteže odstranjuju spadaju otvorenepatentne igle, koje mogu da se nadju u jednjaku s otvorom prema gore. Potrebni su narociti

instrumenti i veština da se ovakva strana tela bez oštecenja tkiva odstrane iz jednjaka.

U bolesnika koji imaju ožiljasta suženja jednjaka posle preležanih korozivnih ilimehanickih povreda mogu i mala strana tela da zastanu u jednjaku i da potpuno zatvorenjegov zjap. Ne samo zrno kukuruza nego i zrno bibera, pa cak i koštica od groždja, moguda se uglave u levkastom suženju. Ima takvih bolesnika koji se ne lece od suženja jednjakai kojima cesto mora poneko strano telo da se izvadi. U drugim slucajevima odstranjivanjestranog tela može da pravi velike teškoce i da bude potrebno više pokušaja u toku nekolikodana dok se ne odstrani. U nekim, dosta retkim slucajevima, odstranjenje stranog tela izsuženog dela jednjaka pomocu ezofagoskopa nije moguce. Tako, npr, nismo mogli da

odstranimo zrno bibera iz dvostruke stenoze jednjaka, jer je zrno prošlo kroz gornju od njih,a naš instrument nije mogao da je sledi. Ta je bolesnica izlecena hirurškim zahvatom. Tomprilikom je suženi aboralni deo jednjaka zajedno sa stranim telom bio odstranjen, a preostalipatrljak jednjaka spojen sa želucem.

Dijagnozu stranog tela u jednjaku možemo da postavimo sa sigurnošcu samo naosnovu ezofagoskopskog pregleda. Anamneza kod ovih stranih tela nije toliko karakteristicnakao kod onih u donjim respiratornim putevima, izuzevši jedino slucajeve kad je opstrukcijapotpuna.

Rendgenski pregled ne bi trebalo da propustimo ni u kom slucaju kad možemo da se

nadamo da ce strano telo da dâ zasencˇenje (metalno strano telo, kaucˇuk, kost). U tu svrhutreba obicno da se ucini rendgenski snimak, jer se na samom ekranu tela manje gustoce teškovide u projekciji kicmenog stuba. Rendgenski snimak ne daje samo obaveštenje o prisutnostistranog tela, vec i o tacnom položaju, velicini i odnosu prema zidovima jednjaka. Ispitivanje jednjaka pomocu gutanja kontrastnog sredstva treba da se izbegava kad postoji strano telo u jednjaku. Time se pogoršava vidljivost prilikom eksploracije usled zaostajanja kontrasta iznadstranog tela, pa se otežava i njegovo odstranjenje.

Lekaru je zabranjeno da u bilo kojoj prilici kad sumnja na strano telo u jednjakuupotrebi u dijagnosticke svrhe gumenu sondu, a pogotovu u nadi da ce njome strano telo moci

www.belimantil.info



14

da protera u želudac. Pri izvodjenju takvog postupka, koji se vrši naslepo, može da dodje doranjavanja jednjaka i do prodora njegovog zida.

Ako se to i ne dogodi, strano telo može da promeni položaj i da se uglavi na takavnacin da prilikom ezofagoskopije ne možemo više da ga odstranimo. Iz istih razloga izašli su

iz upotrebe i prešli u muzeje svi instrumenti koji su nekada, pre uvodjenja ezofagoskopije,služili za slepo odstranjenje nekih predmeta iz jednjaka, kao što je, npr, košarica za kovaninovac.

Neosnovano je da se osobi kojoj je neko strano telo zaostalo u jednjaku dâ da gutavece kolicine kašaste hrane, ne bi li na taj nacin strano telo zajedno sa njome prešlo uželudac. To obicno ne uspeva, a neugodne posledice ocituju se prilikom ezofagoskopije utome što ostaci hrane ostaju u jednjaku i otežavaju odstranjenje stranog tela.

Ezofagoskopska metoda pregleda služi istovremeno i odstranjenju stranog tela, ako jeprisutno. Ezofagoskop je dugacka i cvrsta metalna cev, koja se uvodi u jednjak tako što se

glava i vrat bolesnika stave u položaj koji dozvoljava da se ždrelo i jednjak dovedu u smer jedne prave. Precnik cevi odgovara uzrastu bolesnika. Intenzivno distalno osvetljenje u cevidozvoljava dobru vidljivost i uz mali precnik cevi. Cev se uvodi u opštoj ili površinskojanesteziji. Kod male dece cev može da se uvede i bez anestezije. U slucajevima kada jeekstrakcija teško izvodljiva mogu da se upotrebe i sredstva za relaksaciju mišica (kurare).

Odstranjenje stranog tela iz jednjaka vršimo hvataljkama na dugome dršku. Potrebno je da veci broj tih hvataljki bude na raspolaganju da bi se prema precniku cevi i prirodistranog tela mogla uvek da upotrebi ona koja najbolje odgovara.

U vecini slucˇ

ajeva odstranjenje stranog tela uspeva prilikom prve ezofagoskopije. Akolekar nailazi na teškoce usled položaja ili prirode stranog tela ili usled nedostatka instrumenatakoji služe za njegovo odstranjenje on može da prekine ezofagoskopiju s tim da je nekolikosati kasnije ili drugog dana ponovi i da pokuša da izvrši odstranjenje u boljim uslovima rada.Katkad treba za neobicna strana tela na brzinu da se naprave i posebne hvataljke da bi moglada se odstrane.

Što se tice stranih tela u jednjaku, vrlo hitno je potrebno pružiti pomoc samo ako onasvojim pritiskom na traheju u znatnoj meri otežavaju disanje. To se naroc ito dešava kod maledece zbog nežnosti zidova dušnika i jednjaka i zbog malog precnika dušnika. Prilikomodstranjenja takvih stranih tela cesto smo prisiljeni da najpre uvedemo u dušnik cev cvrstih

zidova (bronhoskopsku cev ili tubus za endotrahealnu anesteziju) i da na taj nacˇin osiguramomirno disanje, a tek onda da uvedemo ezofagoskop i izvršimo odstranjenje stranog tela iz jednjaka.

U svim ostalim slucajevima zaostajanje stranog tela u jednjaku ne traži tako hitnupomoc kao kad su posredi strana tela koja su zaostala u donjim respiratornim putevima. Akopostoji sumnja da je strano telo zaostalo u jednjaku nekog bolesnika ili ako je to sigurno, natemelju rendgenskog pregleda ili ocigledne opstrukcije pri pokušaju gutanja hrane, lekar trebada zabrani uzimanje hrane i pica i da odmah uputi bolesnika u najbliže otolaringološkoodeljenje, koje je opremljeno za vršenje ezofagoskopskih zahvata.

www.belimantil.info



15

Strana tela u jednjaku vrlo retko izazivaju sama po sebi komplikacije. Opisani su samoretki slucajevi da su riblje kosti prošle kroz zid jednjaka i izazvale smrtonosna krvavljenja.Dugo ležanje stranog tela na jednom mestu može, medjutim, da izazove zapaljenje zida,stvaranje granulacija, sklonost ka ožiljnom suženju. Vecina komplikacija nastaje posle slepoguvodjenja bužije ili sonde, ili posle neuspele i forsirane ezofagoskopije. Tako može da se

dogodi da neka kost oštrih ivica ozledi zidove jednjaka, da prodje kroz njih i da udje ususedne organe. Opisana su smrtonosna krvavljenja iz aorte, nastala prilikom odstranjenjastranih tela, a isto tako i ezofagotrahealne fistule. Prodor kroz zid jednjaka prilikomezofagoskopije može da ima slicne posledice prilikom ezofagoskopskog odstranjenja stranogtela, kao što smo opisali kod korozije jednjaka.

U takvim slucajevima lekar ce odmah da traži saradnju grudnog hirurga da se bolesnikspase od infekcije sredogrudja i njenih posledica.

Ima stranih tela koja se pri ezofagoskopskom pregledu mogu dobro da vide, ali nedozvoljavaju da ih obuhvatimo hvataljkom i da ih odstranimo. Ovamo spadaju, pre svega,

strana tela koja imaju oblik velike kugle (veliki stakleni kliker, zeleni plodovi, npr, šljive, idr). Ona mogu toliko da razapnu zid jednjaka oko svog ekvatora da ne možemo da ihobuhvatimo. U takvoj prilici dolazi u obzir operativno odstranjenje putem ezofagotomije kojetreba da izvrši grudni hirurg. Za ovakav postupak treba da se odlucimo i u onim slucajevimakad su prilikom ezofagoskopije utvrdjene promene u zidu jednjaka koje su takve prirode dabi dalji poduhvati koje vršimo kroz ezofagoskop mogli da izazovu probijanje zida jednjaka.Takvi su slucajevi, na srecu, vrlo retki.

4. Zapaljenja jednjaka (oesophagitis)

Zapaljenja jednjaka nisu u dovoljnoj meri ispitana, jer samo putem ezofagoskopijemože da se dodje do tacnog nalaza. Rendgenski snimak i posmatranje pasaže kontrastnogsredstva kroz jednjak pod rendgenskim ekranom dozvoljavaju takodje da zakljucimo da lipostoji zapaljenje jednjaka. Ta se iskustva odnose na hronicni ezofagitis.

Neinfektivna zapaljenja javljaju se u prikljucku na blaže termicke povrede (uzimanjevruce hrane). Ona imaju reparativni karakter. Regurgitacija želudacnog sadržaja je isto takovažan, ali još uvek nedovoljno proucen razlog za nastajanje reparativnog oblika ezofagitisa.Kod nekih bolesnika to je vrlo cesta pojava, do koje dolazi u donjoj polovini jednjaka. Za tose najviše okrivljuje nedovoljno zatvaranje kardije usled urodjene kratkoce jednjaka. Kodtakvog ezofagitisa u donjem delu jednjaka sluznica je zadebljala i mutna, obložena sa mnogo

sluzi. Sluznica je injicirana, jednoliko ili u ostrvcima, a na nekim mestima - obicˇno iznadkardije - nalazimo da nedostaje epitel ili cak postoji i pepticka grizlica. Te vrste ezofagitisamnogo su cešce u starih ljudi nego u mladjih, tako da pored spomenutih cinilaca još i drugiigraju izvesnu ulogu.

Hronic ni ezofagitis je cesto hipertroficne prirode, a pogotovu ako se zasniva narelativnoj stenozi, usporenom prolazu hrane ili hronicnom hemijskom nadraživanju, npr, usledstalnog uzimanja koncentrovanih alkoholnih pica. Na rendgenskom snimku možemo danadjemo sluznicu jednjaka složenu u brojne nabore, a kontrastna kaša ne prianja svuda jednako uz sluznicu, jer se izmedju nabora tu i tamo nalazi znatna kolicina guste sluzi.Prilikom ezofagoskopskog pregleda utvrdjujemo da je sluznica zadebljala. Baršunastog je

www.belimantil.info



16

izgleda, jako crvene boje i prolabira u lumen ezofagoskopske cevi. Sve vrste hronicnogezofagitisa ispoljavaju se lakšim disfagickim smetnjama. Isto tako, disfagicke smetnje kojesu nastale iz drugih razloga (egzostoze na vratnim pršljenovima) vremenom mogu da dovedudo ezofagitisa.

Za razliku od hipertroficˇ

kih katara jednjaka, u bolesnika u kojih je došlo do jakogproširenja jednjaka nalaze se atroficki katari, kao npr, kod razvijenog kardiospazmusa. Tu jezjap jednjaka proširen do precnika od 6-8-10 cm, a sluznica jednjaka je u velikoj meriistanjena. Žlezde koje se nalaze u njoj izlucuju vrlo malo sekreta. Stalna retencija hrane injeno rastvaranje podržavaju hronicno zapaljenje zida. I u bolesnika koji boluju od ožiljastogsuženja jednjaka posle korozivne povrede dolazi do atrofickog zapaljenja sluznice iznadsuženog mesta, ako je iznad mesta na kome se nalazi striktura jednjak proširen. U slucaju dastrano telo leži duže vremena nepokretno u jednjaku, doci ce u njegovoj okolini takodje doogranicenog ezofagitisa.

Lecenje hronicnog ezofagitisa ravna se prema uzroku koji ga je izazvao. Treba da se

pronadje i otkloni uzrok disfagije, retencije ili regurgitacije. Isto tako treba da se odstrane inadražajni cinioci, u prvom redu preterano uživanje koncentrovanih alkoholnih pica.

Gljivic na zapaljenja jednjaka (mikoze) predstavljaju cesto samo slucajni nalaz prilikomobdukcije koji su umrli u stanju marazma ili kaheksije. Kod odojcadi monilijaza (Oidiumalbicans, soor) može da dovede do žestokih akutnih zapaljenja jednjaka. Ona jako otežavaishranu deteta. U takvim slucajevima daje se s uspehom kalijev jodid per os ili neko odinternih fungicidnih sredstava. Lokalna terapija se ne primenjuje.

Tuberkulozno zapaljenje sluznice jednjaka vrlo je retko. Dešava se, medjutim, da

kolikvirani tuberkulozni limfni cˇ

vor iz okoline prodre u jednjak i da se isprazni u njega. Tose ne retko odigrava na oralnom kraju donjeg dela jednjaka. Tu i kasnije ostaje trag, tj,izoblicenje zida poput šatora koji svojim vrhom pokazuje prema bronhusu (Cenkerovdivertikulum - Zenker). Ima i takvih slucajeva da istodobna perforacija limfnoga cvora prema jednjaku i prema dušniku dovede do otvaranja ezofagotrahealne fistule.

5. Neoplastic ˇ ka oboljenja jednjaka

Medju dobrocudnim izraštajima isticu se narocito polipi jednjaka. Oni obicno polazesa nekog mesta u gornjem delu jednjaka. Sa podlogom su srasli putem duže peteljke. Onamože da bude dugacka više centimetara. Njen prošireni kraj obicno ima fibroznu gradju.

Takvi polipi mogu uspešno da se odstrane pomocu ezofagoskopa. Oni nemaju sklonost da seponovo javljaju. Ostale vrste dobrocudnih izraštaja javljaju se samo izuzetno.

Medju zlocudnim izraštajima najvecu važnost ima karcinom jednjaka. On se pojavljujekako kod muškaraca, tako i kod žena. Medju uzrocnim ciniocima i hronicni nadražaj imavažnu ulogu. Kod muškaraca nadražaj izaziva kombinacija pušenja i alkohola, a kod ženadegustacija vrele hrane prilikom pripremanja jela. U Velikoj Britaniji se relativno cesta pojavakarcinoma jednjaka kod žena pripisuje raširenom obicaju da svakodnevno po više puta pijuvreli caj. Utvrdjeno opažanje da su karcinomi cešci u donjoj polovini jednjaka, kroz koji

www.belimantil.info



17

zalogaji u fiziološkim prilikama prolaze s usporenjem, govori za to da i sama funkcija možeda krije u sebi neku iritativnu komponentu.

Rak pocinje i raste u jednjaku na prikriven nacin. Ne izaziva simptome dok nijedostigao takve razmere da gutanje kroz suženi zjap postaje otežano. Ni bolova nema u

pocˇ

etnim stadijumima. Ezofagoskopski pregled obicˇ

no odmah otkriva prirodu bolesti i granicedo kojih se izraštaj proširio. Sluznica jednjaka podignuta je uzdignutim rubovima tvrdogatkiva, koje je sitnozrnastog ili karfiolastog izgleda. U sredini se obicno nalazi duboka grizlica,cije dno takodje predstavlja strano, zrnasto, delimicno raspadnuto tkivo. Prilikomezofagoskopije cesto možemo da utvrdimo da li je izraštaj obuhvatio citav opseg jednjaka ucitavoj svojoj debljini prožet tvrdim i fiksiranim infiltratom. Ezofagoskopski nalaz treba usvakom slucaju dopuniti i rendgenskim ispitivanjem (pasaža i ciljani snimci).

Na temelju klinickih isšitivanje donece se odluka i o tome da li je slucaj operabilan.Operacija se preporucuje kad izraštaj još nije prešao na tkivo sredogrudja, kad nema metastazau podrucnim limfnim cvorovima u medijastinumu i kad je dostupan po svome topografskom

odnosu prema aorti i levoj glavnoj dušnici.

Kod karcinoma jednjaka hirurško lec enje je nadmocno u odnosu na terapiju zracenjem.Ova se, prema tome, upotrebljava kad operacija nije indikovana, a sastoji se u dubokomzracenju, najbolje u obliku telekobaltoterapije. Rezultati toga lecenja ne mogu da naszadovolje, s jedne strane zbog dubine fokusa, a s druge strane zbog obicno vec rasprostranjenedestrukcije. Kontaktno zracenje iz lumena jednjaka danas je napušteno jer zrakovi koji poticuiz takvih izvora zracenja ne mogu da prodru u dubinu onoliko koliko je potrebno.

Kod vecine bolesnika mora pre ili kasnije da se izvrši gastrostomija. Od toga dana

bolesnik se hrani na široku gumenu cev koja neposredno kroz otvor u prednjem trbušnom zidusprovodi usitnjenu hranu u želudac. Ukazalo se da je bolje da se ranije pristupi gastrostomijinegoli da se dozvoli da usled nedovoljne ishrane bolesnik brzo dodje u stanje kaheksije.

Karcinomi na maloj kurvaturi želuca mogu da daju slicne znakove kao i rak u jednjaku. Stoga je potrebno da se u svakom slucaju uporne disfagije, ako ezofagoskopskinalaz ne pokazuje patološke promene, rendgenski ispita želudac, sa narocitim obzirom namalu kurvaturu.

Sarkomi takodje mogu da se jave u jednjaku, i to cešce u mladjih osoba negoli ustarijih osoba. Simptomatologija lici po svemu na onu kod karcinoma. Pri ezofagoskopskom

pregledu vide se glatki izraštaji, tvrdi i nepokretni, bez osobite sklonosti ka grizlicˇavomraspadanju.

Za lecenje vrede ista nacela kao i kod karcinoma, s tom razlikom što je brojoperabilnih slucajeva još manji.

6. Disfagije

Smetnje prilikom gutanja (disfagija) dugo vremena mogu da budu jedini simptomnekoga oboljenja. Njegovo sedište ne mora uvek da bude lokalne prirode, vec može da budei udaljeno. Zbog toga se dešava da lekari neke smetnje pri gutanju smatraju cisto

www.belimantil.info



18

funkcionalnim oboljenjima, te ih stavljaju u red odavno pominjanog "globus histerikusa", au stvari se radi o organskom oboljenju. Na taj nacin dolazi do zadocnjenja u lecenju. Stoga je potrebno da prihvatimo stanovište da se neka disfagija može da shvati kao funkcionalnasamo onda ako je uz upotrebu svih dijagnostickih postupaka moglo da bude iskljucenoorgansko oboljenje.

Disfagije možemo da podelimo na akutne i hronic ne. Akutne disfagije najcešce nastajuprilikom težih zapaljenjskih procesa u usnoj duplji, ždrelu i grkljanu. U tim slucajevimasmetnje prilikom gutanja skopcane su sa znatnim bolovima. To se dešava kod gnojnih angina,peritonzilarnih apscesa, flegmona dna usne duplje, flegmona larinksa i dr. U drugu grupuakutnih disfagija spadaju akutne stenoze donjih delova ždrela ili jednjaka, nastale usled zastojastranog tela. U trecoj grupi slucajeva radi se o akutnim paralizama gutanja, kao što ihnalazimo kod bulbarnih oblika poliomijelitisa, kod difterije, apopleksije i kraniocerebralnihpovreda. Cetvrtu grupu cine mehanicke, strelne, hemijske i termicke povrede ždrela i jednjaka(hladnim i vatrenim oružjem, povrede nastale pri saobracajnim nesrecama, povrede na vratunastale prilikom rada, korozivni ezofagitisi, povrede vrucim parama i dr).

Prilikom lecenja bolesnika s akutnim disfagijama treba da posvetimo veliku briguodržavanju ishrane, a sa druge strane sprecavanju plucnih komplikacija koje bi mogle danastanu usled aspiracije sadržaja iz ždrela. One mogu da budu i smrtonosne. Zbog toga nijedosta da lecimo samo osnovno oboljenje, vec moramo i da odlucimo kojim cemo metodamada suzbijamo posledice akutne disfagije. Ako možemo da ocekujemo da ce lecenjemosnovnog oboljenja, npr, peritonzilarnog apscesa, disfagija brzo da prodje, tj, u roku od jednog do dva dana, nisu potrebne druge mere. Ako ce lecenje osnovnog oboljenja da trajenešto duže, i ako ce na taj nacin ishrada da bude ugrožena, kao, npr, kod flegmone dna usneduplje, potrebno je da se stavi u jednjak gumena cev za ishranu kroz nos. Na taj nac in

otklonicemo opasnost od inanicije. To isto vredi i za akutne paralize gutanja, kao, npr, kodbulbarnih oblika poliomijelitisa. Ako u takvim slucajevima postoji i senzibilna paralizagutanja, tj, ako su - makar i privremeno - ugašeni refleksi kojima se donji respiratorni putevizašticuju od ulaska sadržaja iz ždrela, potrebno je da se bez oklevanja izvrši traheotomija ida se stavi trahealna kanula. Ona treba za ovu priliku da bude okružena gumenim omotacem,koji zaptiva prostor izmedju zida kanule i zida traheje. Na taj nacin kad su posredi bulbarnioblici poliomijelitisa, teška trovanja barbituratima i komatozna stanja bolesnik može da seocuva od smrtonosnih komplikacija na plucima. Ako je osnovno oboljenje koje je dovelo doakutne disfagije takve prirode da nece moci brzo da se izleci, kao, npr, kod korozivnihpovreda, a u plan lecenja ulazi i potreba izvodjenja gastrostomije.

Hronicˇne disfagije nastaju iz akutnih produžavanjem osnovnog oboljenja ili su vec odsamog pocetka hronicne (izraštaji u mozgu, moždana arterioskleroza, bulbarna paraliza,myasthenia gravis, zlocudni izraštaji u jednjaku i želucu, divertkikulumi jednjaka i izraštajiu sredogrudju). Prilikom ispitivanja uzroka koji su izazvali hronicne smetnje u gutanjupotrebno je da se služimo brojnim metodama pregleda. Medju njima posmatranje akta gutanjapod rendgenskim ekranom uz upotrebu barijumove kaše (pasaža jednjaka) i ezofagoskopskipregled igraju odlucujucu ulogu. I kod ovih oboljenja vredi pravilo da putem traheotomije izaptivanja traheje oko trahealne kanule treba da zaštitimo bolesnike, u kojih je disfagijaskopcana sa hiporefleksijom ili arefleksijom grkljana prilikom gutanja. To vredi i za oneslucajeve kad je paraliza senzibiliteta samo zahvatila samo jednu stranu grkljana.

www.belimantil.info



19

Gastrostomija dolazi u obzir kod onih oboljenja koja se odlikuju time što je stanjeishrane u pocetku lecenja vec slabo, kao, npr, kod mnogih bolesnika sa karcinomom jednjaka.Ima i znatant broj bolesnika sa korozivnim povredama jednjaka koji ne mogu uspešno da selece bez gastrostomije, tim više što lecenje može da traje 1-2 godine. Kod ovih bolesnika,medjutim ne možemo brzo posle povrede da pristupimo izvodjenju gastrostomije, jer moramo

da predpostavimo da je prilikom gutanja korozivnog sredstva došlo i do povrede želudacˇ

nogzida. On usled toga dugo vremena, tj, nekoliko meseci, nije podesan za izvodjenjegastrostomije. U takvim slucajevima nastojimo da održimo ishranu kroz jednjak, i to uzupotrebu tankog katetera, koji je kao trajna sonda provucen kroz nos i jednjak, dok ne prodjedva meseca ili nešto više. Tek tada možemo bez opasnosti da izvršimo gastrostomiju.

Lekar mora brzo da se snadje kad kod novorodjenog deteta postoji disfagija ako jenjezin uzrok urodjene prirode. Velik broj takve novorodjencadi može da bude spasen ako sedijagnoza postavi prvog ili drugog dana posle rodjenja i ako se dete bez oklevanja podvrgnehirurškom zahvatu. Ovamo spadaju razni oblici urodjene atrezije jednjaka.

Današnje metode endotrahealne anestezije i izvodjenje hirurškog zahvata pod zaštitomantibiotika doveli su do toga da dobru prognozu ocekujemo i u slucajevima kad posleresekcije neprohodnoga dela jednjaka patrljci mogu tako da se spoje da se šije kraj sa krajemili gornji patrljak sa želucem. Operacije koje su izvršene posle petog dana života imaju rdjavuprognozu, jer je stanje ishrane teško ošteceno, a aspiraciona pneumonija obicno vec u tokurazvoja. Na urodjenu atreziju jednjaka treba da pomislimo u svakom slucaju kad se smetnjeu gutanju javljaju prvog dana života. Ako prilikom rendgenoskopskog pregleda nalazimo dau želucu ne postoji mehur vazduha, onda možemo da budemo sigurni da je neprohodnost jednjaka potpuna. Ako ima vazduha, to ne govori protiv atrezije, jer je on mogao da udjeovamo i putem urodjene traheoezofagealne fistule, koja ima vezu sa donjim delom jednjaka,

a ispod njegovog neprohodnog dela. Kontrastno sredstvo (lipiodol) može samo sa velikomopreznošcu i u malim kolicinama da se upotrebi u takve novorodjencadi. Najvažnije je da sešto pre pristupi ezofagoskopskom i traheoskopskom pregledu. Tom prilikom može da se utvrdivisina i priroda atrezije, kao i postojanje traheoezofagealne fistule. U diferencijalnoj dijagnozitreba da se uzme u obzir i mogucnost da postoji urodjena stenoza pilorusa. Kod nje nisutoliko izražene smetnje u gutanju koliko povracanje posle uzimanja hrane.

Sa klinickog stanovišta, hronicne disfagije mogu da se podele u male i velike. Medjuprve, prema Munije-Kinu (Mounier-Kuhn), spadaju smetnje u gutanju, koje su izazvaneegzostozama na vratnom delu kicmenog stuba, spondiloartrozama i mišicnim oboljenjima(fibrositis capitis et colli). I neke hiperplasticke promene u sluznici ždrela (Plamer-Vinsonov

sindrom) (Plummer-Vinson), kao i nedostaci u njezinoj sposobnosti izlucˇivanja(hipovitaminoza B), spadaju u ovu grupu. U velike disfagije spadaju pored gore nabrojanihvrsta organskih i paralitickih oblika još i neki oblici hronicnog ezofagitisa.

7. Metabolic ˇ ka, cirkulatorna i paralitic ˇ ka oboljenja

Medju metabolickim oboljenjima jednjaka treba da se spomene tvrda infiltracijanjegovog zida, koja prati oboljenje kolagenog tkiva, poznato kao sklerodermija. Zidovi jednjaka mogu da postanu tako kruti da dolazi do teških oblika disfagije. U teškimslucajevima potrebna je i gastrostomija.

www.belimantil.info



20

U cirkulatorna oboljenja jednjaka treba da se ubroje patološke pojave koje mogu danastanu kao posledica zapreke u cirkulaciji krvi u podruc ju gornje šuplje vene, kao, npr, kodciroze jetre. Ezofagealne vene, koje takodje pripadaju tome podruc ju, mogu da dobiju velikavarikozna proširenja. Ako se izbocuju daleko u lumen jednjaka, one su izložene insltimaprilikom gutanja i mogu da dovedu do jakih krvavljenja. U takvim slucajevima nastojimo da

pomocu ezofagoskopa izvršimo uštrcavanje rastvora koji dovodi do koagulacije i skleroziranjavarikoznih cvorova.

Kardiospazmus. Ovo oboljenje pocinje u vecini slucajeva u mladjih osoba. Takvibolesnici primecuju da teže gutaju hranu, i to narocito kašastu ili nedovoljno sažvakanu, agutanje tecnosti protice bez smetnji. Posle dužeg vremena moraju da se služe gutljajima vodeda bi im zaostala hrana lakše prošla u želudac. U toku narednih meseci ili godina bolesniciopažaju da im hrana zastaje u jednjaku i da se rastvara. Dešava se, naime, da povracaju hranukoju su jeli juce ili prekjuce. Podriguje im se cesto i pri tom osecaju miris trule hrane.Vremenom gube mnogo u telesnoj težini. Naišli smo na odrasle žene koje nisu imale više od40 kg. Naposletku ni gutljaji vode ne mogu da pomognu bolesniku da protera hranu u

želudac.

Prilikom ezofagoskopskog pregleda tubus lako prolazi kroz ušce jednjaka. Jednjak je jako proširen i produžen, zavisno od toga koliko je oboljenje napredovalo. U jako odmaklimslucajevima u ezofagoskopu može da se vidi i luk aorte, koji se široko izbocuje u lumenproširenog jednjaka. Produženje jednjaka može da bude toliko da se na donjem kraju oblikujezavoj u vidu slova S, pa se kardija nalazi sa leve strane na višem nivou negoli dno jednjaka.Kardija je obicno zatvorena, ali dozvoljava ezofagoskopskoj cevi da je otvori i da prodje kroznju u želudac. Sluznica jednjaka je stanjena, mutna, lividna, crvena i suva. Epitel možemestimicno da bude erodiran.

Sadržaj jednjaka sastoji se od mutne tecnosti i razne hrane u obliku kaše. U težimslucajevima može da bude više od jednog litra retinirane tecnosti. Proširenje i produženje jednjaka vidi se i na rendgenskom snimku. Kontrastnom kašom ispunjen jednjak zauzimavelik prostor u grudnom košu.

Etiologija oboljenja nije dovoljno poznata. Utvrdjeno je da spastickih kontrakcija nakardiji nema, pa se zato danas radije i upotrebljava naziv ahalazija kardije umestokardiospazam. Neki autori istakli su etiološku ulogu ožiljaka u okolini kardije ili ispod nje.Drugi su smatrali da im je uspelo dokazati nedostatke u razvijenosti Auerbahove nervne mrežeu mišicnim slojevima donjeg dela jednjaka. Treci su zastupali mišljenje da se radi o urodjenoj

nepravilnosti oblika. Ovi smatraju da osnovu oboljenja cˇini urodjeni megaezofagus, koji,slicno kao megakolon, u toku života podleže sve vecem proširenju i funkcionalnimnedostacima.

Prema našim ispitivanjima, uzrok oboljenja ne treba da se traži u kardiji nego,naprotiv, na ušcu jednjaka. Ako ušce prilikom gutanja ne pruža potrebni otpor otvaranju, ondau toku faringealnog akta gutanja ne može da dodje do potrebne kompresije vazduha, padosledno tome ni do eksplozivnog otvaranja ušca. Sadržaj iz ždrela uliva se u jednjak natakav nacin da izostaje nadražaj koji izaziva segmentne kontrakcije zida i pravilnu igru"periferne klavijature".

www.belimantil.info



21

Jednjak se puni kao inertna cev, a retencija u njemu nastaje usled toga što ne dolazido eksplozivnog probijanja bolusa kroz zatvorenu kardiju. Ona ostaje mirna i zatvorena, jerna nju ne utice komprimovani vazduh niti talas segmentne kontrakcije koji se prilikomfiziološkog gutanja širi od ušca jednjaka prema kardiji.

U pocˇ

etku oboljenja, kad dilatacija jednjaka još nije odviše razvijena, reedukacijomgutanja može patološki proces da se zaustavi u razvoju. Bolesnik treba da jede polako, dauzima hranu u malim gutljajima i da prilikom gutanja pritiskom prsta na prstenastu hrskavicugrkljana pojaca otpor preko kojeg prolazi zalogaj kroz ušce jednjaka.

U zastarelim slucajevima potrebno je hirurško lecenje. Ovo se sastoji u tome što seizvrši laparotomija i što se dugackim uzdužnim rezom (12-15 cm) presece muskulatura nakardiji, a da se pri tome ne povredi sluznica jednjaka. To je Helerova operacija (Heller) ilimiotomija kardije. Na taj nacin kardija postaje lakše prohodna za stub retinirane hrane,retencija postaje manja, a stanje ishranjenosti se popravlja.

www.belimantil.info



1

Audiološka i fonijatrijska rehabilitacija

Audiologija je nauka koja se bavi svima uslovima koji su potrebni da bi se covek sadrugim ljudima mogao sporazumevati pomocu govora. U vezi sa svojom praktickomprimenom, ona proucava metode za rehabilitaciju sluha i govora i nacin na koji treba da se

upotrebe.

Zadatke koje postavlja audiologija, kao ni njihovu primenu, ne mogu da izvršestrucnjaci jedne vrste. Potrebna je saradnja veceg broja narocito izobraženih strucnjaka, pa seradi toga oni ujedinjuju u audiološkim centrima. Otolozi, audiolozi, surdopedagozi, psiholozi,pedijatri, neurolozi, stomatolozi i socijalni radnik ispituju stanje organa za sluh i govor, stanjementalnih sposobnosti, artikulacionih organa, porodicne i društvene sredine i ocenjuju ulogusvakog od tih faktora za razvoj govora u nekom odredjenom slucaju.

Za ispitivanje sluha služimo se audiometrom. Pretvaranjem elektricne frekvencije uakusticku dobijamo iz njega fizicki cisti ton; to znaci da on ima samo jednu jedinu

frekvenciju, a nema pored osnovnoga tona još i alikvotne tonove, kao što imaju svi drugitonovi u prirodi. Pomocu audiometra ton odredjene frekvencije možemo da pojacamo dointenziteta koji želimo i da ga tako dovodimo kroz slušalice u uvo ili kroz vibrator na kostiza uva. Ako u koordinatnom sistemu beležimo frekvenciju tonova (visinu tona) na apscisi,a jacinu tona u decibelima na ordinati, dobijamo tonski audiogram. Na liniji 0 oznacujemofrekvencije koje ne pokazuju gubitak, a linije ispod nule prikazuju gubitak u jacini, tj,podizanje praga sluha za pojedine frekvencije. U svakom slucaju ispitujemo vodljivost krozvazduh i kroz kost. Tonski audiogram na taj nacin ne pokazuju samo velicinu gubitka negoi vrstu lezije (sprovodnu, tj, timpanalnu, perceptivnu, tj, labirintnu, i mešovitu).

Ispitivanje sluha akusticˇ

kim viljuškama nije napušteno. One se upotrebljavaju zapribližna ispitivanja, narocito kada nam audiometar nije dostupan. Akusticke viljuške potrebnesu i za neke posebne opite, kao Veberov, Rineov, Švabahov opit (Weber, Rinne, Schwabach)i druge. Prednost tonskoga audiograma je u tome što se ispitivanje vrši fizicki cistimtonovima, što intenzitet može da se meri i što rezultat ispitivanja može graficki da se prikaže.Nedostatak metode je u tome što je subjektivne prirode, te traži saradnju bolesnika, njegovudobru volju, pažnju i izdržljivost.

Kod mnogih bolesnika potrebno je da se tonski audiogram upotpuni podacima kojemože da nam dâ govorni audiogram. Kod ove metode ispitivanja bolesnik sedi predzvucnikom u tihoj komori u slobodnom zvucnom polju ili sa slušalicama na ušima. Iz druge

komore govori lekar preko zvucˇnika, i to posredovanjem audiometra preko kojega reguliše jacinu glasa. Bolesnik ponavlja reci koje cuje u mikrofon koji vodi k lekaru. Lekar beležiprocenat ispravno ponovljenih reci u odnosu na jacinu glasa i tako izradjuje krivulju govornogaudiograma. Govorni audiogram daje sliku o opštoj vrednosti sluha za razumevanje govorau nekom slucaju. Pri tome pažnja, inteligencija i poznavanje jezika takodjer igraju znatnuulogu. Narocito je velika vrednost govornog audiograma za utvrdjivanje stepena kojimnapreduje zapoceta rehabilitacija nagluve osobe, kao i za ocenu koristi koju nagluva osobaima od upotrebe slušnog aparata.

www.belimantil.info



2

Kod dece do navršene trece godine života ne mogu da se upotrebe subjektivne metodeaudiometrijskog ispitivanja. U takvim prilikama služimo se metodom objektivne audiometrije.Ona se zasniva na principu uslovnih refleksa. Detetu zajedno sa svakim tonom iz audiometraapliciramo i faradski nadražaj kože, ciji fiziološki efekat možemo da merimo pomocugalvanometra. Faradski nadražaj kože umanjuje njezin otpor za prolaz galvanske struje. Kad

se uslovni refleks uspostavio, a to se dešava nakon 5-6 aplikacija, onda ce i sâm ton - ukolikoga dete cuje - izazvati jednak efekt kao da je bio pracen faradskim nadražajem. Nedostatakmetode je u tome što su njezini rezultati utoliko manje pouzdani ukoliko je dete mladjeguzrasta. U praksi, prema tome, objektivnom audiogramu ne možemo da pripišemo apsolutnuvrednost, pogotovu ako je rezultat pregleda pokazao potpunu gluvocu. U tom slucaju trebaputem pokušaja rehabilitacije i dužeg opažanja da se utvrdi stanje sluha. Naucna vrednostobjektivne audiometrije je velika, jer dopušta merenje slušnog praga kod raznih patološkihstanja koja iskljucuju upotrebu subjektivne metode, kao i merenje sluha kod životinja.

Govor nije spontana funkcija coveka vec naucena. Nasledne su samo sposobnosti kojesu za to potrebne. Pored sluha i sposobnosti za pokretljivost i koordinaciju artikulacionog i

respiratornog aparata, potrebna je mogucnost za dobar razvoj Broking i Vernikeovog centra(Brocca i Wernicke) za govor. Taj razvoj je spor i traje u glavnim crtama do sedme godineživota, ali se nastavlja i dalje. Pre sedme godine života ti asocijacioni centri su sa drugimasamo labilno povezani. U njima sadržana znanja se brišu ako pre sedme godine usled nastupatrajne nagluvosti prestane priticanje novih akustickih govornih signala. Dete koje je ogluvelopre sedme godine postaje nemo, premda je znal da govori. Za izgradnju motorickog isenzorickog centra za govor potrebni su pamcenje, intelektualna sposobnost i emocionalnaživahnost. Nadalje, potreban je jak i pozitivan uticaj sredine, koja podstice ambiciju deteta ikoja neumorno i pravilno vrši poducavanje. Na taj nacin zajedno sa sticanjem sposobnostigovora ide i sticanje pojmova, kao i izgradnja procesa mišljenja, cija je gotovo jedina podloga

recˇ

.Neke sposobnosti koje su potrebne za uc enje govora mala deca imaju u vecoj meri

negoli odrasli. To vredi u prvom redu za sposobnost zvucne diskriminacije. Pomocu njemožemo da primetimo razliku izmedju zvukova koji lice jedan na drugi. Odraslom covekuteško je da razlikuje reci i slogove u nekom stranom jeziku koji cuje po prvi put. Malomdetetu to je mnogo lakše, što ono dokazuje tacnim ponavljanjem. Nadalje, i sposobnostmehanickog pamcenja reci je kod deteta veca. Po svojoj prilici, u deteta jaca emocionalnavrednost reci doprinose tome da je bolje povezuje s asocijacionim centrima, tj, da je pamtii da je rado ponavlja. Cinjenica da u životu coveka postoji uzrast koji je na osnovu fiziološkihuslova najpodesniji za ucenje govora i jezika, a to je doba od druge do pete godine života,

namece nam potrebu da postavimo zahtev da se rehabilitacija nagluvog deteta zapocˇne prikraju druge godine života. Ako nagluvost nastupa nakon toga vremena, a u doba kad je detevec znalo da govori, rehabilitacija mora da pocne bez oklevanja i da se nastavi koliko jepotrebno da dete ne izgubi bogatstvo reci ni naviku da govori.

Rehabilitacija nagluvih može da bude medicinska ili audiološka. Katkada se ove dvemetode kombinuju. Medicinska rehabilitacija ide za poboljšanjem sluha bilo konzervativnimili operativnim metodama lecenja. Hirurške metode rehabilitacije postigle su u toku poslednjihgodina velike uspehe. Audiološke metode rehabilitacije osnivaju se na upotrebi

www.belimantil.info



3

elektroakustickih pojacivaca zvuka, tj, slušnih aparata. Mikrofon, slušalica, tranzistorskiamplifikator i baterija glavni su njihovi sastavni delovi.

Nagluva osoba ne može bez pripreme da se služi aparatom tako kao što to cini zdravaosoba kad ukljuci radioaparat i sluša neko predavanje. Nagluva osoba je u položaju u kojem

se nalazi zdrava osoba kad cˇ

uje preko radija predavanje na nekom jeziku koji joj je sasvimnepoznat i koji još nikada nije cula. Potrebno je dugotrajno uvežbavanje sluha pod vodjstvomsurdopedagoga, a uz saradnju porodice i to narocito majke, da se dete rehabilituje u toj merida uz pomoc aparata može da koristi sve ostatke svoga sluha. Ako je potrebno, dete treba dase koristi i drugim sredstvima, kao što je otcitavanje govora s usta i lica. Ni covek dobrogasluha ne cuje sve reci u toku svih razgovora u svakodnevnom životu, nego samo oko 80%izgovorenih reci.

Ostale reci pogadja prema smislu, prema zakonu o potrebi minimalnih signala, i naosnovu cinjenice da u svakom jeziku konstrukciju recenice nose neki standardni "modeligovora", koje nije teško pogoditi, iako se cuju samo delimice. Rehabilitacija nagluvog deteta

u toku dugotrajnog procesa uvežbavanja sluha, koje može da traje nekoliko godina, može dapostigne takav stepen da se dete služi uspešno svim, pa i najmanjim ostacima sluha kojiposeduje. Pomocu njih ono se sporazumeva sa drugim ljudima i kontroliše emisiju vlastitoggovora, pa i drugi bolje mogu da ga razumeju. Dete postaje ravno svima ljudima koji se služesluhom i ne razlikuje se bitno od njih, iako mu je sluh oslabljen. U toku rehabilitacije putemboljeg poznavanja govora i putem izgradnje govornih centara i raznih drugih asocijacionihputeva u mozgu postiže se kod velikog broja dece postepeni prelaz iz teže kategorijenagluvosti u lakšu. I teško nagluva deca mogu, uz pomoc slušnog aparata, da prate zajednosa zdravom nastavu u školama za normalnu decu, ako je rehabilitacija rano zapocela i dobrosprovedena. Ako rehabilitaciju zapocinjemo kasno, posle sedme, desete ili cak posle petnaeste

godine života, ne možemo da ocˇ

ekujemo jednak uspeh kao kod dece ispod pete godine.Dobijamo utisak da su se neki asocijacioni putevi u centralnom nervnom sistemu zaparložilii postali neupotrebljivi, jer nisu ušli u funkciju onda kad su se razvili. To treba da imamo uvidu i kod onih bolesnika koji su trajni i teži defekt stekli iznenada, kad su vec dobro znalida govore. Kod njih treba upotrebiti sva sredstva rehabilizacije odmah i bez odlaganja da bise sacuvale govorne navike i da se izbegnu posledice teške psihicke trauma koje senadovezuju na iznenadni gubitak sluha.

Sve kategorije nagluvosti, pa i vrlo teške, pristupacne su rehabilitaciji. Osim cinilacakoje smo spomenuli, na uspeh uticu mentalne i emocionalne sposobnosti. Najvecu zaprekuza uspeh audiološke rehabilitacije predstavlja istovremeno postojanje višestrukih oštecenja

pored nedostatka sluha, npr, slab vid, motoricˇke smetnje artikulacionih organa, psihicˇkadebilnost, imbecilnost, itd. U svim takvim slucajevima i rehabilitacija mora da budekombinovana uz sudelovanje strucnjaka koji su specialiste za rehabilitaciju u doticnimgranama patologije. Gluvonemost je patološko stanje koje nastaje kad dete usled nagluvostiili gluvoce nije moglo pomocu slušanja i ponavljanja da stekne znanje govora ili ga jeizgubilo, jer su nagluvost ili gluvoca nastule pre sedme godine života. Potpuna ili apsolutnagluvoca vrlo je retka u odnosu na broj slucajeva teške nagluvosti, kada deca još raspolažunekim ostrvima ili ostacima sluha. Ima dosta velik broj nagluvih ciji ostaci sluha nisukorišceni za rehabilitaciju. Treba da idemo za tim da ubuduce samo posve gluva deca pratenastavu koja je uvedena u zavodima za gluvonemu decu, a ostala da se uz pomoc audioloških

www.belimantil.info



4

centara i specijalnih škola, pa i škola za normalnu decu uvedu postepeno u krug i život ljudikoji cuju i govore.

Dugotrajnim i napornim radom pitomci u zavodima za gluvu decu uc e se da otc itavajugovor sa lica svoga sagovornika, a izgovaranje i jezik uce imitacijom artikulatornih kretnji

od svoga nastavnika. Taj je proces spor i nikada se ne postiže bogatstvo recˇ

i koje se sticˇ

ezvucnim signalima. Usled toga proces mišljenja gluve dece zaostaje u mnogim pojedinostimaza onim koji imaju njihovi vršnjaci koji cuju. Tako nastaje kod gluvonemih, pa i kod onihkoji su s odlicnim uspehom završili školu, potreba za segregacijom. Ta cinjenica uticenepovoljno na profesionalnu orijentaciju i na licnu i porodicnu srecu takve osobe. Suzbijanjesklonosti nagluvih da se osecaju dobro samo u krugu sebi ravnih treba da bude od pocetkadeo plana rehabilitacije, pa stoga nagluva deca vec od najranijeg uzrasta moraju da se krecuu krugu onih koji cuju i govore, i po mogucnosti vaspitaju u porodicama, a ne u internatima.

Aktivno pronalaženje nagluve dece još i pre nego što su roditelji došli do zakljuckada dete cuje slabo spada u zadatke medicinskih radnika. Ni u kojoj oblasti nije rehabilitacija

dala bolje rezultate nego u oblasti audiologije, uz uslov da je zapoceta dosta rano, tj, pri krajudruge godine života. Profesionalna rehabilitacija gluvih i nagluvih osoba pokazala je u tokuposlednjih godina takodjer velik napredak. Ona je ucinila pristupacnim gluvima i nagluvimabrojna zanimanja u industriji, poljoprivredi i u zanatima.

Fonijatrija je specificna disciplina koja se bavi izucavanjem i lecenjem nepravilnostikoje se pojavljuju u emisiji glasa i u govoru. Proucavanja patoloških pojava u toj obastiosnivaju se na poznavanju fiziologije proizvodnje glasa i govora. Buduci da to podruc jefiziologije još nije u dovoljnoj meri izgradjeno, fonijatriji je ostao zadatak da se bavi ifiziološkim pojavama. Sa razvitkom audiologije sazrelo je saznanje da fonijatrija treba da se

oslanja i na njene rezultate, a narocˇ

ito u prakticˇ

kom radu treba da budu povezane, jer im jeu toku rehabilitacije konacni cilj isti, tj, saobracanje coveka sa covekom putem govora.

Na taj nacin je fonijatrija koja je rasla u krilu otorinolaringologije izdvojena kaozasebna nauka. Kao terapijska praksa ona treba da bude deo rehabilitacionog procesa uaudiološkom odseku, jer je povezanost oštecenja sluha s oštecenjima govora osnovni cinilacu rehabilitacionom postupku kod velikog broja bolesnika.

Fiziologija emisije glasa, govora i pevanja nije još do sada uspela da utvrdi mnoge odzakona po kojima se vrše za to potrebne radnje. Teškoca leži u tome što su te radnje dobrimdelom automatizovane, a drugim delom toliko pod uticajem centralnog nervnog sistema da

na njih ne uticˇu samo impulsi koji dolaze iz centara za govor (Brokin i Vernikeov centar - Brocca i Wernicke) nego i impulsi iz mnogih drugih asocijativnih puteva i centara. Na tajnacin se dešava da se u ljudskom govoru ogleda pored stepena obrazovanja još i stanje našesvesti, naše podsvesti i emocionalne ravnoteže. Proucavanje emisije glasa i govora treba,prema tome, da obuhvate najpre ispitivanje zakona osnovnog automatizma i neurološkihfunkcija koordinacije u artikulacionom aparatu, a zatim mentalne funkcije secanja,reprodukcije i pažnje i individualne funkcije u procesima mišljenja i njihovog saopštavanja.

Izucavanje automatizma koji se odvija prilikom emisije glasa i formiranja govoranailazi na prepreke usled toga što covek u tu svrhu upotrebljava organe kojima je to

www.belimantil.info



5

sekundarna funkcija, dok im je primarna funkcija disanje, žvakanje i gutanje hrane. Kad jecovek uspeo da uporedo sa razvojem centralnog nervnog sistema upotrebi te organe zafunkciju govora, nije mogao da spreci da oni budu u svakom momentu zavisni od stanjarespiracije. Cak je kao polaznu tacku u emisiji govora morao da upotrebi isti mehanizam kojisluži kao polazna tacka za gutanje.

U svim jezicima broj konsonanata daleko nadmašuje broj vokala. Prema tome,produkcija zvukova i šumova u artikulacionom organima daleko nadmašuje produkciju tonamedju glasnicama. Za vreme govora glasnice su vecim delom u abdukovanom položaju, tj,glotis je otvoren. Konsonanti se formiraju na taj nacin što ekspiratorna mišicna akcijaproizvodi u artikulacionoj šupljini pritisak vazduha. Ona po tome dobiva znacaj kompresionešupljine. Pri tome larinks stoji u povišenom položaju, koji postaje još viši time što kontrakcijamekog nepca koja je potrebna radi zatvaranja nazofaringealne porte i sa svoje straneautomatski podiže larinks.

Fonijatrija utvrdjuje uslove koji su potrebni za cuvanje govornih organa i njihove

funkcije, kao i postupke koji su potrebni da se sacuvaju od oštecenja usled profesionalne ilidruge preopterecenosti. Myasthenia laryngis je funkcionalno oboljenje koje se ocituje znatnimstepenima disfonije. Ono nema drugu patološku podlogu nego težak zamor unutrašnjih mišicalarinka. Teža profesionalna oštecenja grkljana mogu da nastanu kod govornika, pevaca,nastavnika i drugih osoba.

Posebno podruc je fonijatrije obuhvata rehabilitaciju dece sa kongenitalnim rascepomusne i nepca. Kod njih i posle operacije kojom je rascep uspešno zatvoren ostaje vecinomneki stepen otvorene unjkavosti. To stanje treba da se popravi fonijatrijskim vežbamaartikulacionih i respiratornih organa. I posle faringoplastike potrebna je pomoc fonijatra, jer

poboljšanje govora, iako su dati potrebni anatomski i funkcionalni uslovi, ne može da seostvari instinktivno. Operisana osoba treba da se uputi u proces izgradnje artikulacionekompresije koja je potrebna za formiranje konsonanata. Ona treba da se odvikne od pogrešnihmodela svoga govora, koje subjektivnim posmatranjem ne može uopšte da uoci. Zajedno satime treba da ide i jacanje psihicke licnosti, koja je do tada pod teretom stigmatizacije trpelau svome razvoju.

Veliku ulogu igra fonijatrijska rehabilitacija i u izgradnji ezogagealnog govora kodbolesnika kojima je zbog karcinoma izvršena totalna laringektomija. Taj teški zahvat najvišeobeshrabruje bolesnika zbog toga što je propracen gubitkom prirodnog govora. Fonijatrijaraspolaže metodama pomocu kojih može svaki bolesnik, gotovo bez izuzetka, da nauci

upotrebu ezofagealnog govora. Ezofagealni govor proizvodi se na taj nacˇin što se gutanjemvazduha puni gornji deo jenjaka. Impulsivnim pojacanjem pritiska u grudima bolesnik šaljemanje kolicine vazduha medju ožiljaste nabore, kojih uvek ima u levku kojim tada, poslelaringektomije, ždrelo prelazi u jednjak. Tu se stvaraju nešto grublje vibracije, ali ipakdovoljne da se proizvede glas. On je dobro razumljiv, samo je dubok i promukao, a fraza jekratka.

Artikulacione smetnje koje su predmet fonijatrijskog lecenja dele se u tri grupe. Uprvoj su nepravilnosti koje su posledica loše navike i imitacije, kao što su sigmatizam(nejasno izgovaranje glasa s), rotacizam (valjanje glasa r ) i sl. U drugu grupu pripadaju

www.belimantil.info



6

nepravilnosti koje su posledica nepravilnog razvoja artikulacionih organa, a narocito zubala.One se lece uz saradnju lekara za ortopediju vilica, tj, protetickim metodama koje se sprovodeparalelno sa reedukacijom. U trecu grupu spadaju nepravilnosti inervacije, kakve nalazimo kodraznih urodjenih i stecenih oštecenja centralnog nervnog sistema.

U toku elektroakusticˇ

ke rehabilitacije nagluve dece u audiološkom centru fonijatarsaradjuje sa sudropedagogom u edukaciji govora. To je narocito potrebno u teže nagluve decekoja ne mogu samom imitacijom zvuka da postignu dovoljnu artikulaciju. Saradnja fonijatrasa neurologom namece se u brojnim slucajevima u kojima su oštecenja centralno nervnogsistema izazvala zaostalost u psihickom razvoju, kao i u razvoju govora (audimutitas, tj,nesposobnost za govor uz dobar sluh i ostale psihicke funkcije, psihicka debilnost,mongolizam).

Veliko podruc je fonijatrijske rehabilitacije cine neuroze koje se manifestuju u govorurazne nacine. Akutno nastupa obicno histeric na afonija. Na istoj osnovi mogu se postepenorazviti disfonije, od kojih neke imaju spasticki karakter.

Mucanje (balbuties, spasmophemia) nastaje katkad samo na osnovu psihickog procesaidentifikacije sa nekom drugom licnosti koja muca. U tom slucaju mucanje se može dobroleciti. Katkad, pak, mucanje predstavlja složeni proces u toku izgradnje neuroze. Kaopredispozicioni faktori dolaze u obzir: položaj jedinog deteta u porodici, nesrazmer u razvojulicnost deteta prema onom što okolina od njega traži, psihicke traume u detinjstvu i sl. Ovifaktori, koji su najaktivniji u detinjstvu izmedju 4. i 8. godine, poklapaju se sa vremenom ukome se mucanje obicno razvija. Ipak ne može uvek da se iskljuci ni organsko oštecenje. Kodizvesnog broja dece porodjajna trauma ili trauma glave u postnatalnom životu putemneznatnih oštecenja centralnog nervnog sistema može da ime predispozicionu ulogu. Vrlo

retko se dešava da mucanje nastaje kod odraslih ljudi kao izraz spasticˇ

kog cerebralnogsindroma na osnovu organskih promena (npr, posle tromboze arterije bazilaris cerebri i sl).

Poznate su i druge neuroze govora kod kojih bolesnici pored mucanja proizvode i citanniz propratnih simptoma, kao što je prevrtanje ocima, neobicne mimicke kretnje lica,zabacivanje glave itd. Oni time još više podcrtavaju funkcionalni znacaj sindroma.

U citavom ovom podruc ju psihosomatskih patoloških pojava potrebni su uporedninapori psihoterapeuta i fonijatra. U slucaju da takva saradnja postoji, danas može da sekonstatuje kod vecine bolesnika izvestan uspeh lecenja. I kad se pojava simptoma svodi nainfantilne traume moguce je da se kasnije neutrališe njihovo patološko dejstvo.

U nekih nedoraslih individua, i to mnogo cešce muških nego ženskih, dolazi doznatnih smetnji u proizvodnji glasa pri kraju puberteta. Nagli porast larinksa koji u tokupuberteta ide uporedo sa pojavljivanjem sekundarnih polnih znakova traži novu adaptaciju napromenjene uslove fonacije. Ako ta adaptacija nailazi na teškoce, glas je promukao, prebacujese, i cini govor nesigurnim (mutacija glasa). Neki put se ta pojava oteže do 20. ili 25. godineživota (zadocnela mutacija).

Fonijatrijska dijagnoza osniva se na pregledu govornih organa i ispitivanju njihovefunkcije. U tu svrhu upotrebljavaju se i posebne metode pregleda. Za ispitivanje funkcijeglasnica potrebno je da se izvrši stroboskopski pregled i napravi tomografski rendgenski

www.belimantil.info



snimak. za ispitivanje funkcije mekog nepca upotrebljavaju se metoda merenja hronaksije,medijanosagitalni tomogram, palpacija i "zatvorena faringoskopija". Fonijatrijska rehabilitacijasluži se metodom uvežbavanja na osnovu poznatih fizioloških zahteva koordinacije izmedjufonacije, artikulacije i respiracije. Propisane vežbe sprovode specijalizovani defektolozi, i tologopedi.

Documents

Otorinolaringologija, Prof. Podvinec, 1965