Ovario ecografia

Ecografía de los quistes y tumoresdel ovario

B. Cotte, T. Haag, F. Vaudoyer, M. Canis, G. Mage

El hallazgo de un quiste o de un tumor ovárico es un hecho corriente en la prácticaginecológica. En la mayoría de los casos, se trata de un hallazgo fortuito cuando sepractica un tacto vaginal o una ecografía solicitada por síntomas pélvicos oabdominales. El estudio por imagen, ampliamente representado por la ecografía pélvica,tiene por finalidad confirmar la localización ovárica del tumor, distinguir los quistesfuncionales (que no necesitan tratamiento) de los quistes orgánicos y, entre estosúltimos, buscar signos orientadores de su malignidad. La ecografía fue primeroabdominal, luego endovaginal y después pasó del modo 2D al modo 3D. Siempreacoplada al Doppler, sus resultados mejoran sin cesar y revolucionan la práctica diaria.La adquisición de la tercera dimensión ofrece una vista complementaria de una notableprecisión. Hoy está bien establecida la buena correlación entre la ecografía y los datosmacroscópicos, pero, cualquiera que sea la experiencia del operador, no debe olvidarseque nada supera a la histología. La ecografía es el paso previo indispensable y a veces elúnico de la evaluación prequirúrgica, que a la vez va a indicar el procedimiento y a definirla estrategia quirúrgica inicial. El aprendizaje es difícil y se tarda en adquirir experiencia,pero es lo que garantiza una precisión diagnóstica óptima. En su defecto, el uso depuntuaciones ecográficas, de modelos matemáticos y de programas informáticos decuantificación vascular puede ayudar al ecografista principiante a responder a laspreguntas del cirujano. El objetivo de este artículo es explicar la técnica de una ecografíapélvica para tumor ovárico, tal y como debe efectuarse en la actualidad, y describir conprecisión la semiología ecográfica, morfológica y vascular en 2D y 3D.© 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Ecografía; Quiste; Tumor; Cáncer; Ovario; Doppler; 3D; Volumetría

Plan

¶ Introducción 2

¶ Circunstancias del hallazgo de un tumor ovárico 2

¶ Conducta que se debe seguir en una exploraciónecográfica 3

Prerrequisitos 3Selección del transductor 3Protocolo 3Barrido manual 3Adquisición volumétrica 3

¶ Descripción morfológica de un tumor ováricoen ecografía convencional: diagnóstico positivo 4

Definición 4Ovario normal 4Criterios morfológicos de un tumor ovárico 4

¶ Diagnóstico de organicidad: descartar los quistesfuncionales 6

Ecografía 6Dimensión volumétrica 7Dimensión temporal 7

¶ Diagnóstico del tipo de quiste o predicciónhistológica preoperatoria 8

Cistoadenomas 8Teratomas 9Endometriomas 11Tumores del grupo fibrotecal 12Tumores infrecuentes 12

¶ Diagnóstico de malignidad 13Morfología 13Doppler 133D 15Casos especiales de los tumores marginales 16Casos especiales de las metástasis 16

¶ Diagnóstico diferencial 16Diagnósticos ginecológicos 16Diagnósticos no ginecológicos 17

¶ ¿Depende la ecografía del operador?¿Cómo suplir la falta de experiencia? 18

Puntuaciones morfológicas 18Índice de riesgo de malignidad (IRM) 18Modelos matemáticos y redes neuronales 19Realización de una ecografía de calidadcomo un ecografista experimentado 19

¶ E – 680-A-26

1Ginecología-Obstetricia

¶ Indicaciones del estudio por imagencomplementario, especialmente de la resonanciamagnética 20

Para la evaluación local de un tumor 20Para la evaluación de la extensión de un tumor 20

¶ Conclusión 20

■ Introducción

Las masas ováricas son lesiones que el ginecólogoencuentra a diario. Tomando el caso de Francia, alrede-dor de 45.000 mujeres son hospitalizadas cada año paraser tratadas de un tumor benigno del ovario [1]. De ellas,32.000 se someten a cirugía. El cáncer de ovario, sinembargo, es menos frecuente (21.500 casos por año enEstados Unidos), aunque grave (la quinta causa demuerte por cáncer ginecológico, con 14.600 falleci-mientos por año en Estados Unidos [2]).

Tras el hallazgo de una masa pélvica, el estudio porimagen, ampliamente representado por la ecografía,debe orientarse a realizar el diagnóstico positivo (tumorovárico), excluyendo los diagnósticos diferenciales(tumores de la pelvis no ováricos), seguido del diagnós-tico de organicidad (descartando los quistes funciona-les), del diagnóstico del tipo de tumor (patternrecognition) y, por último, del diagnóstico de malignidadcon la búsqueda de cualquier signo sospechoso. Esfundamental poder informar al cirujano para que éstepueda tomar las decisiones siguientes:• ¿es necesaria la cirugía?; ¿en qué plazos?• ¿por qué vía (laparoscopia o laparotomía)?; ¿en qué

hospital?• ¿debe practicarse una anexectomía o una extirpación

del quiste?La ecografía, estudio por imagen clave del ovario, en

apariencia sencillo de realizar e interpretar, necesita unaprendizaje riguroso y la adquisición de una sólida

experiencia. En su defecto, ¿resulta posible usar hoy laspuntuaciones morfológicas o los modelos matemáticospara afrontar correctamente el desafío del diagnósticoprequirúrgico de los tumores ováricos?

■ Circunstancias del hallazgode un tumor ovárico

El análisis intermedio del ensayo aleatorizado UKCollaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKC-TOCS) [3], llevado a cabo con 98.000 mujeres y publi-cado en 2009, demuestra que la detección multimodal(ecografía y Ca125) sería superior a la ecografía sola yque podría esperarse una disminución de la mortalidad.Hay que esperar al año 2011 para comprobarlo. A laespera de saber si la detección generalizada es eficaz yaceptada por la población, será necesario mantenersealerta en la atención médica de estas pacientes.

Más del 50% de los quistes ováricos benignos sontotalmente asintomáticos [4] y se descubren en el trans-curso de una exploración física o una ecografía pélvicade rutina. En un tercio de los casos, se trata de dolorescrónicos. El hallazgo de un quiste ovárico en un con-texto de dolor pélvico agudo es más infrecuente, peroobliga al ecografista a hacer el diagnóstico diferencialentre la torsión, que necesita un tratamiento de urgen-cia, y otras complicaciones menos urgentes. El temorpara el ecografista es no detectar una torsión y retrasarel tratamiento quirúrgico, lo que puede comprometer lavitalidad del ovario afectado. La ecografía sola suele serlimitada, pero permite buscar signos orientadores. ElDoppler es una ayuda valiosa en este caso [5-8] (Fig. 1).

El cáncer de ovario es conocido por los anglófonoscomo silent killer. Con una expresión clínica consideradaal principio como muda, cuando se presenta es porañadidura inespecífica y, por tanto, ya es demasiadotarde. Las estadísticas de Estados Unidos indican quesólo el 25% de los cánceres ováricos es diagnosticado en

Ecografía

Diagnóstico de torsiónDuda sobre una torsión o

diagnóstico de rotura de quiste

Dolor brusco en medio del cicloQuiste deprimido hipotónico

Derrame periovárico

Sin quiste ovárico

Otra lesión Clínica– defensa– vómitosEcografíaOvario aumentado de volumen:– por un quiste ovárico– por el edema (consecuencia de la torsión)Modificación de los flujos en Doppler color:– enrollamiento de los vasos ováricos– desaparición total de los flujos– desaparición del flujo venoso y conservación del flujo arterialDesviación ipsilateral del útero más frecuente y más acentuadaDesplazamiento periférico de los folículosDolor al tacto vaginal ecográfico

HospitalizaciónReposo en cama

Analgésicos de nivel II

Dolor controlado al cabo de1 hora

Laparoscopia de urgencia Observación

No Sí

Figura 1. Árbol de decisiones. Conducta que se debe seguir en caso de cuadro doloroso abdominal agudo.

E – 680-A-26 ¶ Ecografía de los quistes y tumores del ovario

2 Ginecología-Obstetricia

una fase precoz (supervivencia a 5 años del 95%) y quedos tercios se descubren en una fase avanzada (supervi-vencia a 5 años del 31% [9]).

En realidad, en varios estudios [10-13] bien conducidosse ha puesto énfasis en la importancia de pequeñossignos clínicos que deben llamar la atención del médico.Estos estudios demuestran que sólo el 5% de las mujeresafectadas por un cáncer no presenta ningún síntoma enel momento del diagnóstico. Para Olson et al. [13], el93% de las pacientes tenía al menos un síntoma (lo queindica que el cáncer no es tan silencioso como sueleafirmarse). En el grupo control, el 46% tenía un síntoma(lo que indica que los signos no son específicos). Másespecífica es la multiplicación de las manifestaciones enuna misma paciente (tres de promedio en los cánceresde ovario y 0,8 en los controles). Los síntomas másfrecuentemente referidos por las mujeres afectadas porun cáncer son: lumbalgias (45%), cansancio (34%),distensión abdominal (27%), estreñimiento atípico(24%), dolores abdominales (22%) y alteraciones fun-cionales urinarias (16%).

■ Conducta que se debe seguiren una exploración ecográfica

La decisión quirúrgica casi siempre se adopta despuésde una ecografía realizada con preferencia en la primeraparte del ciclo.

Una encuesta sobre la práctica revela que los criteriosde calidad de la evaluación preoperatoria, y sobre todode la ecografía, se cumplen tan sólo en el 28% de laspacientes intervenidas por tumores ováricos, lo quepuede llevar a excesos de tratamiento (intervencionesquirúrgicas inútiles e incluso una ooforectomía debida aquistes funcionales no complicados) o a tratamientosinsuficientes (intervenciones inadecuadas por tumoresmarginales o por cánceres inadvertidos) [14]. La ecografíadebe efectuarse de la forma más minuciosa posible.

PrerrequisitosEs indispensable contar con un ecógrafo adecuado

para uso ginecológico y provisto de un transductorendovaginal de alta frecuencia (7-9 MHz). También esesencial conocer bien el equipo y los ajustes necesarios.

La anamnesis debe consignar:• la edad y el estado menopáusico;• el momento del ciclo y los antecedentes de trata-

miento hormonal;• los síntomas y los antecedentes principales, especial-

mente quirúrgicos e infecciosos pélvicos.• La exploración debe realizarse en un ambiente tran-

quilo y con la paciente relajada.

Selección del transductorLa ecografía endovaginal ha sustituido a la modalidad

transparietal [15, 16] y ya no es necesario que las pacientes

tengan la vejiga llena [17]. Sin embargo, a pesar de unamejor imagen, la ecografía endovaginal no es suficienteen todos los casos. La vía abdominal sigue siendo útilpara tener una visión de conjunto, para los tumores degran tamaño [18] y en circunstancias especiales (como enel caso de un útero polimiomatoso) [19]. La asociación deambos métodos es, por tanto, deseable [20].

ProtocoloEl transductor endovaginal, orientado en el plano

sagital, se aplica en contacto con el introito. En lapantalla se identifica la orientación de la vagina parafacilitar la introducción del transductor con delicadeza.Se identifica el recto por detrás y la vejiga por delante,al tiempo que se hace avanzar el transductor consuavidad hacia el cuello uterino.

La obtención de un corte sagital permite reconocer ladirección (anteversión/retroversión) y el grado deflexión (anteflexión/retroflexión) del útero. Después demedir su longitud, se dispone el transductor en sentidotransversal para medir la anchura y la distancia antero-posterior (grosor). El estudio endometrial y miometrialcompleta el análisis del útero.

Los ovarios se buscan lateralmente, partiendo delcorte transversal del útero que pasa por los cuernosuterinos, fácilmente identificables. Los ovarios estánsituados entre el útero y la pared, y a menudo apoyadosen los vasos ilíacos externos.

Esta búsqueda puede facilitarse con la visualización delos vasos gracias al Doppler color y mediante la presiónabdominal con la mano libre sobre la fosa ilíaca homo-lateral, en dirección a la pelvis. Finalmente, se com-prueba si existe derrame peritoneal en el fondo de sacode Douglas. Luego se mide en el plano sagital el diáme-tro anteroposterior. No hay que olvidar que es posibleobservar un derrame fisiológico escaso, sobre todo en lafase ovulatoria o menstrual y en caso de retroversiónuterina.

Barrido manualEl hallazgo de un tumor ovárico debe ir seguido de

un barrido manual y de una descripción lo más precisaposible en la escala de grises (evaluación subjetivamorfológica).

Después se efectúa un estudio con Doppler, primerocon Doppler color y/o energía para obtener una carto-grafía de la vascularización del tumor y después conDoppler pulsado para obtener las valoraciones hemodi-námicas objetivas.

Adquisición volumétricaFinalmente, puede efectuarse una adquisición volu-

métrica en modo 3D, que aporta un punto de vistatotalmente diferente para completar con una precisiónconsiderable la semiología ecográfica. Se debe procurarobtener la mejor imagen posible en 2D, pues de lacalidad de ésta depende el resultado en 3D. El ángulo deexposición se escoge según las dimensiones de la masacon el fin de obtener un recubrimiento completo. Acontinuación, se activa el barrido automático. La adqui-sición del volumen se hace en unos segundos, y seguarda en el disco duro del ecógrafo. La copia deseguridad permite trabajar luego sin la paciente ydiscutir las hipótesis diagnósticas (eventualmente conun referente) casi en las mismas condiciones que las deltiempo real.

El análisis se puede realizar de dos modos:• modo triplano: los tres planos constitutivos del

volumen aparecen de forma simultánea en el moni-tor. Una línea de visualización posibilita un despla-

“ Punto importante

Manifestaciones clínicas generales más queabdominales, aunque infrecuentes, debenconducir a una exploración clínica ginecológica y,sobre todo, a la práctica de una ecografía pélvica,alertando al ecografista sobre la hipótesis de unorigen ovárico.

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Ecografía de los quistes y tumores del ovario ¶ E – 680-A-26


zamiento en un plano elegido, con visualizacióninstantánea en el plano ortogonal. Esta técnica esmuy apropiada para el estudio de la pared, puespuede revelar una irregularidad, la falta de definicióno la mala definición de una vegetación en 2D (Fig. 2),y la extensión, el grosor y la flexibilidad de lostabiques. La eventual zona funcional preservada seidentifica y se cuantifica mejor;

• modo volumétrico:C el modo de transparencia distingue los líquidos de

los sólidos;C el modo de superficie permite navegar dentro del

quiste, efectuando una «quistoscopia» virtualsuperponible a la quistoscopia laparoscópica.

Si se añade el Doppler color, es posible hacer unacartografía complementaria. Existen numerosas herra-mientas y programas informáticos: bisturí electrónico,VOCAL, tomographic ultrasound imaging (TUI), sonoAVC(aplicación de recuento folicular automático), etc.Posibilitan las mediciones automáticas de las estructuras,la cuantificación del volumen tumoral y el moldeado delas formaciones líquidas.

■ Descripción morfológicade un tumor ováricoen ecografía convencional:diagnóstico positivo

Definición

Una lesión ovárica es una parte del ovario conside-rada incompatible con una actividad fisiológica normal,de ahí el interés de conocer a la perfección la anatomíaecográfica del ovario normal. En la práctica de laecografía, un tumor ovárico se define como un aumentode tamaño de todo el ovario o de una parte de éste.

Ovario normal

Los ovarios normales son ovoides y tienen una super-ficie mamelonada que a veces se visualiza en la ecogra-fía. En la mujer no menopáusica, el tamaño del ovariovaría de forma considerable en función del contenidofolicular, pero en general es de 2,5-5 cm × 1,5 cm [21].

Los folículos contenidos en la corteza se ven comoimágenes redondas anecoicas periféricas y de pared fina.

En general, en cada ovario se visualizan entre 5 y 7 folí-culos, que miden menos de 10 mm de diámetro alcomienzo del ciclo. En el período puberal únicamente, lapresencia de más de 10 folículos por ovario no se consi-dera patológica. Los folículos ováricos aumentan gradual-mente de tamaño durante la primera parte del ciclo. Elllamado folículo «dominante» es el único que supera los15 mm en el eje mayor y puede alcanzar un diámetromáximo de 27 mm. Este folículo se reconoce en laecografía por su tamaño, su posición cortical excéntrica yalgunos puntos vasculares. Los otros folículos sufren unainvolución lenta (folículos atrésicos). Después de laovulación, el folículo dominante da paso al cuerpoamarillo, en posición típicamente centroovárica. Presentacontornos ecogénicos deprimidos, con una pared gruesay contenido variable: líquido (anecoico), fibroso (ecogé-nico) o hemorrágico. El modo color resalta el contorno yle proporciona un aspecto en corona. El Doppler revelavelocidades elevadas y resistencias bajas.

El estroma ovárico o medular es central y ecogénico.Después de la menopausia, el tamaño del ovario

disminuye a la mitad. Su superficie externa puede serlisa o circonvolucionada. El ovario posmenopáusico esmás difícil de identificar [22] por varias razones:• los folículos primordiales, aunque pueden ser visibles

en los primeros años de la menopausia, más tardedesaparecen. Es posible observar un halo periféricohipoecoico;

• las intervenciones ginecológicas o las inflamacionespélvicas anteriores pueden modificar la posición, eltamaño y la morfología de los ovarios;

• en los 5-10 primeros años de la menopausia se pro-duce una disminución rápida del tamaño de losovarios [23], que no miden más de 2 × 3 × 4 cm [24].Es, por tanto, útil buscarlos por vía abdominal: el

índice de visualización varía entre un 40% y un 87% porvía vaginal sola y entre un 58% y un 99% por vía abdo-minal o mediante la combinación de ambas técnicas [25].

Criterios morfológicos de un tumorovárico

Las características ecográficas de una masa anexialhan sido definidas por el grupo International OvarianTumor Analysis (IOTA) [26].

En el informe ecográfico de una masa pélvica debenmencionarse:• la lateralidad: izquierda, derecha, bilateral, indefinible;• la movilidad, evaluable mediante una presión pru-

dente sobre la masa con el transductor (lo que seconoce como tacto vaginal [TV] ecográfico) o unapresión abdominal con la mano libre sobre la fosailíaca correspondiente. Una masa puede estar adhe-rida a la parte posterolateral del útero o a la fosaovárica de Krause;

• el tamaño: son necesarias dos medidas ortogonales enmilímetros. Si se cuenta con tecnología 3D, unaestimación del volumen puede obtenerse con losprogramas informáticos VOCAL o Invert (Fig. 3).Algunos elementos del tumor deben buscarse y des-

cribirse con precisión.Un tabique intraquístico o septo se define como una

delgada membrana de tejido que une puntos opuestosde la superficie interna del quiste.

Hay que excluir de esta definición el septo incom-pleto, no visible en todos los planos de corte, que seobserva en los hidrosalpinge. Una lesión quística sedenomina unilocular si no tiene ningún tabique ymultilocular en caso contrario. Un quiste que contienetabiques incompletos debe considerarse unilocular,aunque en algunos cortes se revele como multilocular.Para visualizar y medir bien el grosor del septo, es

Figura 2. Estudio en modo triplano. Permite navegar en lostres planos del espacio, especialmente en el plano coronal (abajoa la izquierda).

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preferible orientar los ultrasonidos en sentido perpendi-cular al tabique y medir la parte más ancha. Un tabiquefino es inferior o igual a 3 mm. Por encima de estevalor, se habla de área sólida, de engrosamiento de másde 3 mm, central en el tumor y con punto de partidaen un tabique.

El grosor, la flexibilidad y la distribución de lostabiques se definen fácilmente en 3D en modo desuperficie.

La pared interna del tumor debe examinarse concuidado. Puede ser lisa o irregular y deberá medirse sugrosor, cuyo valor umbral es de 3 mm para todos losautores.

Por encima de este valor, se trata de una vegetaciónintraquística o proyección papilar sólida, correspondientea una zona hiperecoica que sugiere la presencia de tejidointracavitario con punto de partida en la pared.

Puede ser lisa o irregular, y adoptar entonces unaspecto de coliflor. Se mide su altura, que por definiciónes superior o igual a 3 mm.

En 3D en modo triplano, la pared interna se definemejor; se visualizan pequeñas irregularidades o vegeta-ciones de aproximadamente 1 mm.

Un tumor ovárico tiene distintos grados de ecogeni-cidad. Para los tumores de ecogenicidad mixta, seconsidera ante todo la ecogenicidad predominante(Fig. 4):• anecogenicidad: lesión de color negro, transónica,

idéntica al contenido vesical. Esta característicaproduce, en consecuencia, un refuerzo acústicoposterior;

• baja ecogenicidad: lesión anecoica con partículasecogénicas flotantes finas, idéntica a la ecogenicidaddel líquido amniótico. Conviene modificar la ganan-cia del ecógrafo para hacer aparecer estas partículasen una lesión que, en apariencia, es anecoica pura(Fig. 5);

• ecogenicidad como cristal esmerilado (ground glass):de contenido finamente ecogénico, las partículasecoicas son más densas que en las lesiones prece-dentes;

• sombra acústica con gran atenuación de los ecos;• aspecto hemorrágico: puede adoptar un aspecto de

filamentos (hebras de fibrina), de tela de araña o dejalea (jelly like);

• aspecto ecogénico: lesión aparentemente sólida. Untumor se considera sólido cuando el componentesólido ocupa más del 80% del volumen de la lesión.Las lesiones deben agruparse en seis categorías

(Fig. 6):• quiste unilocular;• quiste unilocular sólido: con presencia de un compo-

nente sólido o una vegetación;• quiste multilocular;• quiste multilocular sólido;• tumor sólido, si el componente sólido ocupa más del

80% de la lesión;• no clasificable debido a una mala visualización.

Todos estos datos deben señalarse en el informe y sepueden completar con un esquema.

Figura 3. Estudio en modo VOCAL. Permite, tras haber defi-nido los contornos del tumor, evaluar la forma y el volumen deéste.

A B

C D

Figura 4. Distintos tipos de ecogenicidad.A. Anecoico puro.B. Baja ecogenicidad.C. Finamente ecogénico.D. Ecogénico puro.

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■ Diagnóstico de organicidad:descartar los quistesfuncionales

Los quistes funcionales espontáneos sobrevienen enlas mujeres en período de actividad genital, y a veces enla posmenopausia precoz. Según una revisión de publi-caciones francesas, el porcentaje de quistes funcionalesen las series de tumores anexiales intervenidos es de un20% [27] debido a dificultades diagnósticas. Por tanto, esnecesario ser muy riguroso con este diagnóstico, que nosólo depende de la ecografía, sino también de otras dosdimensiones: el tiempo y el espacio.

Ecografía [28]

Quiste funcional no complicado

El aspecto ecográfico de un quiste funcional no com-plicado es compatible con otros tumores benignos comoel cistoadenoma seroso. El quiste funcional es de pequeñotamaño, de media inferior a 40 mm y rara vez superior a

70 mm. En general, es puramente líquido (quiste funcio-nal simple), con un refuerzo acústico posterior. Se observaun tabique interno fino en el 15-25% de los casos. Enrealidad, a menudo se trata de seudotabiques formadospor puentes de granulosa (Fig. 7).

Hemorragia intraquística

Con un fondo anecoico, puede observarse un aspectode filamentos (organización fibrinosa), de tela de arañao de jalea (jelly like). La formación de un coágulo puedesimular una vegetación: se trata de una zona ecogénica,avascular en Doppler y en situación declive, apoyadacontra la pared interna del quiste (Fig. 8). El coágulopuede movilizarse en el quiste presionando sobre éstecon el transductor o con la mano libre sobre el abdo-men (signo de la bandera). No hay vascularización en lazona central (coágulo), pero a veces es muy abundanteen la periferia (anillo de fuego) si se trata de un quisteluteínico [29] (Fig. 9). Algunas imágenes hemorrágicaspueden resultar inquietantes, pero, como se modificanen algunos días (8-10), permiten evitar una intervencióninútil, de ahí la necesidad de volver a citar a la paciente.

A B

Figura 5. Ecogenicidad antes (A) y después (B) de aumentar la ganancia. El quiste parece ser puramente líquido, pero en realidad tienebaja ecogenicidad.

A B C

D E

Figura 6. Clasificación de los quistes.A. Quiste unilocular simple.B. Quiste unilocular sólido.C. Quiste multilocular simple.D. Quiste multilocular sólido.E. Tumor sólido.



Dimensión volumétrica

La semiología del quiste hemorrágico en 3D es carac-terística y casi patognomónica. El estudio triplano revelala ausencia de una pared verdadera. La superficie internaes lisa, a veces con un coágulo localizado en el punto deruptura folicular. En modo de superficie, las trabéculasde fibrina que parten del punto de ruptura aparecencomo filamentos lisos y abultados en su parte media,que desde el coágulo van hacia la pared interna en una

orientación aleatoria. La aplicación del bisturí electró-nico o recorte 3D en el coágulo confirma el aspectocaracterístico de éste en «filete de hígado» (Fig. 10).

Dimensión temporal

Estos quistes deben disminuir de tamaño hasta des-aparecer. El 55% de los quistes de aspecto funcionalregresa a los 60 días en las pacientes mayores de50 años [30]. En un estudio prospectivo aleatorizado [31],el 76% de los quistes funcionales regresa tras un ciclo deespera y el 100%, el mes siguiente. El artículo deBrun [27] señala la buena práctica clínica: la exploraciónlaparoscópica sólo se justifica en quistes ováricospresuntamente funcionales con síntomas dolorosos que

B

C

D

E

F

Figura 8. Distintos tipos de quistes hemorrágicos. Aspecto de jalea (A), de jalea y filamento fibrinoso (B), de coágulos (C, D), de nivel (E)y bien visualizado en modo triplano (F).

Figura 7. Quiste funcional simple. Quiste anecoico de paredfina, sin vegetación ni área sólida, con posibles imágenes deseudotabiques correspondientes a puentes de granulosa(flecha).

Figura 9. Anillo de fuego en Doppler color o energía.



hagan temer una complicación aguda (torsión o rup-tura). Los quistes asintomáticos no se deben someter acirugía. En éstos, el tratamiento por bloqueo ovárico noes más eficaz que la abstención terapéutica en el períodode actividad genital [32, 33]. No obstante, dicho bloqueopreviene la aparición de otro quiste funcional en elintervalo (Fig. 11).

■ Diagnóstico del tipode quiste o predicciónhistológica preoperatoria [34]

La compleja estructura histológica de los ovarios,formados por células epiteliales o mesoteliales (revesti-miento celómico de superficie), células derivadas delmesénquima específico de los cordones sexuales y delmesénquima inespecífico, y un contingente represen-tado por las células germinales, es la razón por la cuallos tumores pueden desarrollarse a partir de cada uno delos componentes. De ahí que exista un número consi-derable de tipos histológicos distintos [35], correspon-dientes a un estudio por imagen igualmente diferente.

Es posible aplicar el análisis morfológico de unaimagen ecográfica en 2D, 3D y Doppler para distinguir

algunos tipos de tumores: es el llamado reconocimientode modelos o pattern recognition. Un ecografista experi-mentado, al realizar cortes del tumor para observar suinterior, busca las mismas informaciones que el cirujanoo el patólogo. Hay numerosas masas pélvicas con unaapariencia macroscópica típica, de tal forma que sepuede hacer un diagnóstico fiable a partir de estaapariencia y, por tanto, de datos ecográficos.

Para De Kroon [36], en alrededor de la mitad de loscasos de quistes ováricos benignos, la ecografía transva-ginal puede distinguir los diferentes diagnósticoshistopatológicos. La precisión para diagnosticar losendometriomas y los quistes dermoides era mejor que lade un modelo de regresión logística. Los resultados de lasseries de expertos se detallan en el Cuadro I [44].

Cistoadenomas

Cistoadenomas serosos

Los cistoadenomas serosos miden 50 mm de media [4]

(20-150 mm). Son líquidos, anecoicos y homogéneos enel 95% de los casos, y con suma frecuencia uniloculares(tres cuartos de los casos). Las paredes internas son finasy regulares. No hay vegetaciones ni zona sólida y seobserva un refuerzo acústico posterior.

Cistoadenofibromas

Aunque los cistoadenofibromas (cistoadenopapilofi-broma o cistoadenomas papilares fibrosos) se asemejan alos cistoadenomas serosos, suelen ser multiloculares. Elproblema reside en la presencia de vegetaciones benignas(el 30% de los casos) o de pequeñas zonas sólidas que leconfieren cierta heterogeneidad (Fig. 12). En la ecografíano es posible distinguir las vegetaciones benignas de lasmalignas, lo que a veces dificulta el diagnóstico diferen-cial con un cáncer (uno de cada cuatro cistoadenofibro-mas se considera sospechoso en la ecografía [4]). Losavances tecnológicos futuros, sobre todo gracias a losmedios de contraste y al modo 3D, probablementepermitirán estudiar mejor la microvascularización en lasvegetaciones y distinguir las benignas de las malignas.

Cistoadenomas mucinosos

Los cistoadenomas mucinosos son más voluminosos,con un eje mayor de 80 mm de media (20-200 mm) [4].El diámetro de estos quistes es superior a 15 cm enmás del 10% de los casos. En más de la mitad de loscasos, la ecogenicidad es la típica de «bajo grado».Sobre un fondo negro (anecoico) se distinguenpartícu-las ecogénicas muy finas, características de la mucina.Sin embargo, a veces el aspecto puede ser líquido, encuyo caso el quiste resulta difícil de distinguir de uncistoadenoma seroso, sobre todo si es unilocular. Un

A B C

Figura 10. Aspecto de quiste hemorrágico del cuerpo amarillo en modo 3D. Aspecto de filete de hígado (A, flecha), hebra de fibrina (B,flecha), mejor definida en modo de superficie (B) que en modo triplano (C).

Lesión líquida purao no sospechosa

en la ecografía

Bloqueo ovárico

Ecografía de control1 mes después

Aumentode volumen

Laparoscopiadiagnóstica

Persistencia Desaparición

Laparoscopia

Continuación del tratamientodurante 2 meses

Ecografía de control

Interrupcióndel tratamiento

PersistenciaDiámetro estable

Desaparición

No intervención

Figura 11. Árbol de decisiones. Conducta que se debe seguiren caso de quiste ovárico simple.

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líquido mucoide puede parecer anecoico si no seobserva la ecografía con suma atención. En algunoscasos, las partículas son muy finas, e incluso es nece-sario variar la ganancia general para distinguir los dostipos de ecogenicidad (Fig. 13).

En este caso, en la parte declive del quiste puedeverse un sedimento formado por el depósito de laspartículas que puede simular un seudoengrosamiento dela pared. Entre todos los tipos de tumores, los quistesmucinosos son los que con más frecuencia son multilo-culares (50%). El aspecto de los tabiques, a veces agru-pados en una parte del quiste y formando microceldillasen «panal de abeja», no es específico y puede conferir alquiste cierta heterogeneidad [45]. Es fundamental apre-ciar el grosor y la flexibilidad de los tabiques. Un grosorsuperior a los 3 mm y cierta rigidez son criterios queorientan hacia la malignidad. Al igual que en los quistesserosos, la presencia de vegetaciones o de un compo-nente sólido es muy infrecuente (6%) [4] y puede reve-larse como un elemento sospechoso.

TeratomasLos teratomas maduros quísticos benignos o quistes

dermoides miden 65 mm de media en su eje mayor,aunque las diferencias entre los extremos son amplias.A veces son muy fáciles de diagnosticar en sus aspectosmás típicos, pero su polimorfismo puede dificultar latarea. Se distinguen cuatro aspectos ecográficos princi-pales [4] (Fig. 14):

• imágenes más bien homogéneas, ecogénicas, casitisulares y sin sombra acústica (en torno al 40% delos teratomas). Estas imágenes plantean un problemade diagnóstico diferencial con los tumores sólidos;

• los quistes que atenúan el sonido y forman un conode sombra posterior (15%) que tapa el polo superiordel quiste, dificultando su medición e incluso sudetección debido a la ecogenicidad similar a la deltubo digestivo en repleción. Esta atenuación puededeberse a la presencia de gran cantidad de pelos omaterial sebáceo en el quiste [46, 47];

Cuadro I.Publicaciones sobre la evaluación del riesgo de cáncer en el caso de una imagen simple.

Autor Tamaño del quiste Número de pacientes Tratamiento Control % desaparición % de cáncer

Castillo [37] <5 cm 153 Control ± cirugía 48 meses 44 0,6

Conway [38] <5 cm 1.016 Control ± cirugía 23 0

Auslender [39] <5 cm 51 Control 2,5 años 0

Aubert [40] <5 cm 36 Control 31 meses 8 0

Modesitt [41] <10 cm 3.259 Control 5 años 69,4 0,2

Kroon [42] <5 cm 32 Control o cirugía 9 años 37,5 0

Baley [43] <10 cm 256 Control ± cirugía 49 0

Figura 12. Cistoadenofibromas.


Cistoadenomas mucinososEn resumen, destacan dos aspectos ecográficosprincipales (Fig. 13):• una lesión unilocular sin vegetación,homogénea y con bajo nivel de ecos;• un gran quiste multilocular con una parteintraquística multitabicada (el contenido de lasceldillas puede variar en ecogenicidad), más bienlíquido en su conjunto y con un sedimentodeclive.



• formas mixtas, mitad sólidas y mitad líquidas, mássospechosas (15%). A veces contienen inclusionesdermoides o nódulos parietales ecogénicos que reci-ben el nombre de protuberancias de Rokitansky [48-50]

(Fig. 15). Estas imágenes pueden confundirse convegetaciones, pero son mucho más hiperecoicas quelas vegetaciones malignas y en el estudio con Dopplerno están vascularizadas. Contienen grasa sólida omaterial sebáceo, e incluso cartílagos, huesos odientes si son muy ecogénicas. La parte quísticaanecoica corresponde a grasa líquida;

• formas complejas multiloculares (30%) difíciles deanalizar. La mezcla de los distintos tejidos, la multi-locularidad y la sombra acústica dificultan la tarea delecografista.Un análisis minucioso de la imagen puede ayudar al

ecografista.A veces, la pared del quiste más cercana al transduc-

tor endovaginal produce una imagen de tres capas: unacapa hiperecoica cerca del transductor, otra anecoica y,por último, el polo proximal del quiste hiperecogénico.Este efecto confiere al quiste dermoide un aspecto

A B

C D

Figura 13. Cistoadenomas mucinosos.A. Quiste con baja ecogenicidad.B. Sedimento en posición declive.C. Celdillas de ecogenicidad variable.D. Quiste multilocular con múltiples tabiques.

A B

C D

Figura 14. Teratomas maduros quísticos.A. Quiste ecoico homogéneo de contornos bien definidos.B. Sombra acústica.C. Quiste líquido con partes sólidas muy ecogénicas.D. Quiste difícilmente analizable.



ovillado. Denominado por los autores de este artículo«signo del sándwich», no se observa nunca en los otrostipos de tumores [4]. Para estudiar en detalle esta zonaparietal conviene usar la ecografía triplano.

Cuando el teratoma es mayormente líquido, a vecesse observan pequeñas estrías ecogénicas milimétricasperpendiculares al eje de los ultrasonidos dentro dellíquido, que coinciden con la presencia de faneras encantidad variable, que detienen los ultrasonidos. Estaimagen de estrías es orientadora de la naturaleza der-moide del quiste.

Visualizar estos signos podría proporcionar un argu-mento complementario para confirmar la naturalezadermoide de la lesión.

El enfoque volumétrico es útil en varios aspectos. Laproporción entre las estructuras sólida y líquida seaprecia mejor, y la imagen de la cortical ovárica (que

ofrece al cirujano la esperanza de poder efectuar una«extirpación intraperitoneal del quiste») con sus varia-ciones de espesor está mejor definida. Un criteriofundamental es el análisis de la zona funcional restante,pues esta afección es frecuente en las mujeres jóvenes.Mediante 3D, la detección en el volumen ovárico deuna calcificación dermoide simple sin manifestaciónquística verdadera es muy precisa. En caso de bilaterali-dad y de decisión de extirpación intraperitoneal delquiste en el otro ovario, esto permite hacer una exéresiscon un mínimo compromiso funcional.

También hay que tener en cuenta los estrumas ovári-cos («bocio del ovario»). Son teratomas monotisulares,tumores muy infrecuentes considerados como variantesdel teratoma maduro, en los cuales más del 50% deltejido tumoral es tejido tiroideo [51]. Suelen aparecer enlas mujeres premenopáusicas y son asintomáticos [52]. Aveces, estos «bocios del ovario» tienen las característicasecográficas de los quistes dermoides, pero en dos terciosde los casos se revelan como un atípico quiste multilo-cular sólido sin sombra acústica y con vascularizacióncentral [53]. En este caso, pueden ser más difíciles dedistinguir de un tumor maligno. Hay un signo queparece ser característico: un área sólida redonda y lisa(struma pearl) semejante, aunque no idéntica, a lasprotuberancias de los dermoides [54].

Endometriomas

El 85% de los endometriomas (Fig. 16) son perfecta-mente homogéneos, y en el 90% de los casos tienenecos finos. Es el aspecto típico de cristal esmerilado(ground glass). El estudio de Patel et al. [55] evaluó losresultados de la ecografía en este diagnóstico. En el 95%de los casos, la presencia de los ecos intraquísticos debaja intensidad fue el signo más favorable para eldiagnóstico. No es patognomónico, pero sí específico.Para Ardaens [45], la presencia de puntos ecoicos en lapared, indicativos de la concreción de pigmentos férri-cos, es patognomónica. Estas zonas ecoicas de la pareda veces son voluminosas y parecen vegetaciones intra-quísticas. Estas imágenes también son muy ecogénicas y

Figura 15. Nódulos de Rokitansky (flecha).

A B

C D

Figura 16. Endometriomas.A. Quiste finamente ecogénico (modo triplano).B. Zonas puntiformes ecogénicas en la pared del quiste.C. Endometrioma bilocular.D. Aspecto rayado en modo triplano, producto de episodios sucesivos de endometriosis.

.

.



avasculares. En ocasiones, los endometriomas adoptanun aspecto rayado: se trata de capas con ecos finos, máso menos oscuras, que corresponden a hemorragiasproducidas en distintos momentos evolutivos. En el40% de los casos son bilaterales, a menudo múltiples ypueden asociarse a lesiones profundas, que debenbuscarse (nódulos hiperecoicos de la vejiga, del torusuterino o pared posterior del istmo, de los ligamentosuterosacros, del fondo de saco vaginal posterior, árearectosigmoide y tercio superior de la pared vaginalanterior).

Hay que distinguir los endometriomas antiguos de losquistes recientes: los primeros adoptan una formacuadrangular a causa de las adherencias del ovario,mientras que los segundos conservan su forma redon-deada. La vascularización de los endometriomas no escaracterística y suele ser escasa, pero la intensidad de lavascularización parece ser proporcional al grado deactividad o de transformación maligna [56].

El diagnóstico diferencial ecográfico con un quisteluteínico hemorrágico suele ser difícil. Puede ser útilemplear el modo 3D, que en el primer caso confirma elaspecto homogéneo con ecos finos y en el segundorevela los signos hemorrágicos típicos.

Tumores del grupo fibrotecalLos tumores del grupo fibrotecal son sólidos y más

bien ecoicos (Fig. 17). A veces se observa una parte

quística contigua. De forma redonda, ovalada o lobula-da [57], los fibrotecomas son homogéneos y móviles. Enla ecografía, la dificultad principal es distinguirlos de losmiomas uterinos subserosos pediculados lateralizados.La visualización de un ovario sano del lado de la lesióny, en algunos casos, del pedículo de implantación en elútero detectado con Doppler color permite establecer ladiferencia. La vascularización intratumoral es escasa.Cuando es más intensa y se acompaña de un derrameen el Douglas (síndrome de Demons-Meigs), el cuadroorienta de forma errónea hacia una lesión maligna.

Tumores infrecuentes

Tumores de Sertoli-Leydig

Los tumores de Sertoli-Leydig aparecen a cualquieredad y el promedio se sitúa en los 25 años [58].Clínicamente, los signos de virilización se observan enel 50% de los casos [59], a veces asociados a una dismi-nución de los caracteres sexuales secundarios [60]. Casitodos los tumores tienen un componente sólido, y dostercios son puramente sólidos [61] (Fig. 18). Un compo-nente histológico heterólogo o retiforme puede añadir aestos tumores un carácter quístico. Más bien depequeño tamaño, casi siempre son unilaterales. EnDoppler aparecen bien vascularizados, con un flujocentral de baja resistencia [62, 63].

A B C

Figura 18. Tumores de Sertoli-Leydig. Tumor sólido (A, B) muy vascularizado (C).

A

B

Figura 17. Fibrotecomas. Aspecto de tumor sólido (A), aparentemente independiente del útero en modo triplano (B).



Tumores de la granulosa

Se trata de amplias masas multiloculares sólidas congran cantidad de lóbulos, o de tumores sólidos con unaecogenicidad heterogénea en el tejido sólido (Fig. 19). Seacompañan de un estado hiperestrogénico que se mani-fiesta con un engrosamiento del endometrio (hiperplasiacon posibilidad de atipias endometriales e incluso deverdaderos cánceres asociados), lo que debe orientar eldiagnóstico hacia este tipo de tumor. Con frecuenciahay componentes hemorrágicos que aumentan lavascularización [64].

■ Diagnóstico de malignidad

Morfología

Una serie de argumentos permite sospechar la malig-nidad. El análisis univariante del estudio más amplio eneste sentido demuestra que los parámetros ecográficoselegidos permiten distinguir lo benigno de lo malignoen conjunto, pero que ninguno puede hacerlo solo [65].Los parámetros ecográficos a favor de la malignidadson [27]:• el volumen del tumor;• la bilateralidad;• una pared gruesa de 3 mm o más, o una vegetación

parietal;• un tabique intraquístico grueso, de 3 mm o más, o un

área sólida;• un derrame peritoneal.

El riesgo de cáncer está aumentado cuando estossignos se presentan asociados [4].

Alcazar et al. [66], en una serie de 665 tumores, aplica-ron una regresión logística para distinguir los factorespredictivos de malignidad e incluir sólo éstos en unapuntuación. El análisis univariante ha demostrado quetodos los criterios precedentes eran estadísticamentesignificativos. Sin embargo, fue un análisis multivarianteel que permitió hacer resaltar los criterios independien-tes: presencia de vegetación y área sólida. Por ejemplo,

el parámetro «tabique grueso» de la escala de Sassone [67]

y el parámetro «volumen» propuesto por De Priest [68]

realmente no son factores predictivos independientes.Cabe señalar que la búsqueda de tejido ovárico

normal en la parte adyacente al quiste parece ser unaopción interesante. En ausencia de tejido ováriconormal, la malignidad se diagnostica con una sensibili-dad del 96% y una especificidad del 76% [69]. Es el signode la medialuna ovárica (ovarian crescent sign) (Fig. 20).

Siempre debe pensarse en la posibilidad de un cáncer,pero también hay que saber descartarlo, sobre todo anteuna imagen simple. Las imágenes simples son pocovoluminosas (menos de 5 cm según la mayoría de losautores), uniloculares, anecoicas puras (líquidas), sinvegetación ni zona sólida y con un tabique fino (menosde 3 mm) o sin tabique. Casi todas son benignas y,según las publicaciones, el riesgo de malignidad es del3a. (Cuadro I).

Doppler

El análisis de la vascularización de los ovarios y lostumores ováricos se desarrolla en dos etapas: la carto-grafía resultante de la descripción del flujo observado y,después, su cuantificación. Es preciso señalar que lostransductores actuales sólo permiten la detección de lamacrovascularización, por lo que la falta de color noindica falta de vascularización. Por el momento, sólolos medios de contraste ponen de manifiesto lamicrovascularización.

Cartografía vascular

Es la apreciación subjetiva de la localización de lavascularización y su intensidad con ayuda del Dopplercolor o energía (power Doppler). El flujo debe buscarse enla pared del tumor y en sus posibles tabiques o zonassólidas. Se sabe que la vascularización de los tumoresbenignos es más bien periférica [70] (en el 98% de loscasos [71]) y que la de los cánceres es central (en el 90%de los casos). La localización central del Doppler es unode los parámetros más significativos en la distinciónbenigno/maligno [27] (Fig. 21).

A

B

Figura 19. Tumor de la granulosa (forma más bien sólida conlaguna en A, más bien multilocular sólida en B).

Figura 20. Signo de la medialuna ovárica. Imagen en media-luna correspondiente a una zona ovárica normal y que más bienorienta hacia un origen benigno (flecha).

“ Punto fundamental

En resumen, los factores ecográficos morfológicosmás interesantes son la presencia de vegetación yde un área sólida.

.



Cuantificación vascular

Dado que la neoangiogénesis de los tumores malignoses más intensa, el flujo Doppler es mayor.

Cuantificación subjetiva

Para esta cuantificación, el equipo de Marret [27] usael método visual totalmente subjetivo y propone dosclases de vascularización: baja y elevada. Este métodosería el más simple y muy pertinente.

Cuantificación objetiva

El desarrollo de los tumores malignos se asocia a lapresencia de una neoangiogénesis. Los neovasos tumo-rales están constituidos por una túnica media pobre enfibras musculares, e incluso pueden estar totalmentedesprovistos de vaina elástica. Además, hay numerosasderivaciones arteriovenosas. En el aspecto hemodiná-mico, estos cambios van a provocar una caída de laresistencia periférica.

Doppler pulsado. El Doppler pulsado permite medircriterios hemodinámicos. Las publicaciones inicialessobre el uso del Doppler color y pulsado para mejorar eldiagnóstico de malignidad eran alentadoras [72], peroestudios posteriores pusieron en duda estos resultadostan buenos [73].

La determinación del índice de resistencia (IR)(Fig. 22) sería más precisa que la del índice de pulsatili-dad (IP) [27], ya abandonado. Un IR bajo (<0,4 [74],<0,45 [75] o <0,53 [76], según los autores) está a favor dela malignidad, pero no es patognomónico (se detectanIR bajos en el 35% de los quistes funcionales). ParaValentin [77], la especificidad del IR de 0,4 (aplicadosolo) es buena (88%), pero, en términos de sensibilidad,es inaceptable (68% de falsos positivos). El solapamientodel IR es, por tanto, un escollo [78] y las determinacionesdel IR y el IP han demostrado tener límites; no obs-tante, siguen siendo interesantes para establecer unaserie de argumentos sobre la discriminación entrebenigno y maligno. También se han propuesto lasmediciones de la velocidad media máxima (TAMXV) ydel pico sistólico de velocidad (PSV), pero se hanestudiado poco [79]. Cabe señalar, por último, que lapresencia de una muesca diastólica es característica delos tumores benignos.

Índice Doppler energía. Esta técnica destinada alanálisis de la densidad vascular se basa en el cálculo dela relación entre el número de píxeles iluminados enDoppler (obtenido por recuento automatizado) y elnúmero total de píxeles de la zona de referencia.

La cuantificación vascular es un parámetro Dopplerútil para establecer la diferencia y es superior al uso delIR y el IP, pero sigue siendo inferior a la apreciaciónsubjetiva del operador, con o sin análisis morfológico,

siempre que éste sea experto en ecografía ginecológi-ca [80]. Con un umbral del 26% de vascularización, lasensibilidad y la especificidad de este parámetro son,respectivamente, del 100% y del 97,4% [81].

Medio de contraste [82]

Algunos equipos han empezado a evaluar hace pocolos tumores de ovario mediante la inyección intravascu-lar de un medio de contraste.

Si la vascularización es escasa o de baja velocidad, alaumentar la señal vascular tumoral el medio de con-traste mejora la imagen de los vasos y la cartografía dela lesión, así como la visualización de los vasos intratu-morales en afecciones benignas o malignas. El objetivoprincipal es verificar la presencia de vascularización enla vegetación o de una zona sólida intraquística. Estopermite, por ejemplo, distinguir un coágulo o undepósito hemorrágico intraquístico de un tabique o unavegetación. El análisis de la cinética del medio decontraste en la lesión permite al mismo tiempo distin-guir un tumor maligno de un quiste benigno o de untumor marginal (borderline).

Primero se empleó un medio de contraste para ultra-sonidos de primera generación en forma de microbur-bujas compuesto por galactosa y ácido palmítico.Mejoraba la imagen de los vasos y la cartografía de lalesión mediante Doppler energía y un simple transduc-tor endovaginal [83]. El empleo de hexafluoruro deazufre, un medio de contraste de segunda generación, seasocia a la contribución del estudio por imagen nolineal (armónico) y precisa un programa informáticoadaptado al equipo de ultrasonidos.

Los parámetros más eficientes son la intensidadmáxima en el pico de realce y el tiempo de vaciamientodel medio de contraste con la duración total de inten-sificación antes de regresar a la normalidad, así como elárea bajo la curva y las pendientes de descenso de lacurva. Cuanto más corta es la fase de vaciamiento y máspequeña el área bajo la curva, mayor es la probabilidadde que el tumor de ovario sea benigno. Los tumoresmarginales parecen comportarse como tumores benig-nos tras la inyección del contraste. Cuanto menor sea lavascularización del tumor, menor será el realce.

La velocidad de aparición y desaparición del mediode contraste es mayor en presencia de un tumormaligno, y sería el aspecto más interesante de estatécnica. La variabilidad interobservador es desdeñable.La sensibilidad y la especificidad son excelentes: de un96% y un 98%, respectivamente. Inicialmente esperadocomo una ayuda para el diagnóstico diferencial, losestudios más amplios no parecen confirmarlo [84].

En un estudio de 2007, Testa et al. no observaronninguna mejoría del diagnóstico con el CnTI-Sonovueen comparación con el Doppler color convencional de

Figura 21. Vascularización central.


En conclusión, los conceptos que hay querecordar sobre el Doppler son:• el Doppler siempre debe asociarse a laecografía;• un IR ≤0,5 y la localización central del flujo sonaltamente predictivos de cáncer;• un tumor muy vascularizado (evaluaciónsubjetiva o por cuantificación objetiva) essospechoso.



los tumores con vegetación intraquística: sensibilidaddel 100% frente al 100%; especificidad del 67% frente al42%; valor predictivo positivo (VPP): 3,03 frente a 1,7,y valor predictivo negativo (VPN): 0,16 frente a 0,26 [85].

El coste elevado de estos productos es un frenoindiscutible a su uso en la práctica corriente. Estatécnica, más invasiva, está por ahora limitada al con-texto de los trabajos de investigación y a tumoressospechosos o tumores malignos bien vascularizados.

3D

La ecografía en 3D con Doppler energía ya se encuen-tra disponible. En varios estudios se demostró que estatécnica podía mejorar el diagnóstico predictivo decáncer. Estos estudios incluían defectos de metodologíay no comparaban el modo 2D con el 3D. Alcazar [86]

hizo esta comparación en 60 pacientes y observó que elmodo 3D no producía mejores resultados; llegó a laconclusión de que el 3D es beneficioso para confirmar laimpresión inicial. También puede ser útil la evaluaciónsubjetiva de la arborización vascular en 3D [87] (densidad,tortuosidad, modificación del calibre de los vasos).

Respecto a las mediciones objetivas, el análisis de losíndices vasculares en 3D en modo VOCAL podría pres-tar una ayuda adicional [88]. Los índices vascularescalculados son:• el índice de vascularización (IV), que expresa en tanto

por ciento la proporción relativa del Doppler energíadentro del volumen definido;

• el índice de flujo (IF), que expresa la intensidad mediade esta información;

• y el índice de flujo vascular (IFV), que es la combina-ción de ambos (Fig. 23).Al comparar los cánceres de ovario con los tumores

benignos, Alcazar et al. observaron un IV medio de un15,5% frente a un 8,2% (p = 0,002), un IF de 33,6 frentea 20,8 (p = 0,007) y un IFV de 5,2 frente a 2,3 (p =0,001) [89]. Estos índices serían más elevados en loscánceres de grado avanzado y en las metástasis, encomparación con los estadios precoces [90]. El estudio delos índices vasculares mediante el programa informáticoVOCAL es reproducible (poca variabilidad intraobserva-dor e interobservador [91]).

A

B

Figura 23. Cuantificación vascular en 3D en modo VOCAL(A, B).


La ecografía Doppler con medio de contrastetodavía no está validada. Los beneficios del modo3D, si los hay, todavía no se han demostrado;además, es una técnica que necesita unaprendizaje riguroso.

A B

Figura 22. Medida de un índice de resistencia (IR) bajo en Doppler pulsado (A, B).



Casos especiales de los tumoresmarginales (Fig. 24)

Los tumores marginales (borderline) tienen las mismascaracterísticas que los tumores malignos, pero el signomás frecuente es la presencia de vegetación intraquísti-ca [92]. Al igual que los tumores invasivos epiteliales degrado I, tienen más vegetaciones intraquísticas y menosáreas sólidas que los tumores invasivos de estadioavanzado [93]. Sin embargo, ni las vegetaciones nininguna otra característica ecográfica son marcadoresaltamente sensibles de tumor marginal.

Casos especiales de las metástasis

Las metástasis ováricas suelen ser pequeñas y sólidasy estar bien vascularizadas, y se acompañan de ascitis.

Muchas veces son sólidas, sobre todo cuando proce-den de linfomas o de cánceres de estómago, mama yútero. Si el tumor primario es colorrectal o de las víasbiliares, las características ecográficas orientadoras sonlos tumores multiquísticos con bordes irregulares [94]. EnDoppler color se observaría un signo interesante: lapresencia de un vaso principal periférico que se intro-duce en la parte central de la masa ovárica en forma deárbol, denominado vaso guía (lead vessel) [95].

■ Diagnóstico diferencial(Cuadro II)

Las masas pélvicas no ováricas pueden ser difíciles dedistinguir de los tumores ováricos. El elemento máspertinente para el diagnóstico es la visualización ecográ-fica de dos ovarios normales cerca de la lesión. Portanto, será preciso buscarlos. Estos diagnósticos diferen-ciales pueden ser ginecológicos o no ginecológicos (listano exhaustiva).

Diagnósticos ginecológicos

Hidrosalpinge

La trompa de Falopio mide 10 cm y rara vez sevisualiza en ecografía transvaginal [96]. La forma carac-terística de un hidrosalpinge es una estructura tubularcon las distintas representaciones ecográficas de lospliegues mucosos (Fig. 25):• tabiques incompletos [97, 98] (extendidos a más de un

tercio de la distancia en sentido opuesto a la pared);• pequeñas proyecciones lineales (extendidas a menos

de un tercio de la distancia: es el signo de la ruedadentada [99] [cogwheel sign]) en corte transversal;

• pequeños nódulos hiperecoicos murales (signo delcollar de perlas [bead on a string]) [100].En la fase aguda, la pared tubárica es gruesa, mientras

que, en la fase crónica, el líquido acumulado distiendela trompa y adelgaza sus paredes.

Hace poco se ha descrito un signo con una mejorrelación de verosimilitud [101]: el signo de la cintura(waist sign), que representa dos indentaciones diame-tralmente opuestas en la pared de los hidrosalpinge.

La luz de la trompa contiene un fluido anecoico.Cuando es más ecogénico, puede corresponder a pus y,por tanto, a un piosalpinge. También puede haberlíquido en el fondo de saco rectouterino o en distintaszonas de la pelvis.

Quistes del mesosalpinge o quistesparatubáricos

Se trata de lesiones quísticas anecoicas o con ecoge-nicidad de bajo grado. Su forma típica es bien redon-deada y modificable con la presión del transductor. Lapared es muy fina. El criterio de diagnóstico principal esla imagen de un ovario normal en contacto con lalesión o ligeramente separada de ésta [102]. Sin estecriterio es difícil establecer el diagnóstico diferencial conun quiste de ovario (Fig. 26).

Aunque infrecuente, puede observarse la presencia devegetación intraquística [103]. Son posibles las formasmarginales [104], que rara vez son invasivas. En este caso,a menudo se trata de una imagen quística de más de5 cm asociada a una vegetación intraquística [105].

Figura 24. Tumores marginales.

Cuadro II.Rendimientos diagnósticos a la hora de identificar el tipo dequiste.

Diagnóstico Sensibilidad (%) Especificidad(%)

Cáncer 77-100 62-96

Teratoma madurobenigno

53-100 94-100

Endometrioma 43-92 89-100

Hidrosalpinge 83-100 73-100

Quiste paratubárico 10-97 99

Seudoquistesperitoneales

100 99

Fibroma, fibrotecoma 56 100

Figura 25. Hidrosalpinge (flechas).

.



Miomas subserosos pediculados

Los miomas subserosos pediculados plantean elproblema del diagnóstico diferencial con un tumorovárico sólido, especialmente un fibrotecoma. Hay quebuscar entonces el ovario normal y el pedículo. Losmiomas en estado de necrobiosis pueden adoptar enocasiones un aspecto quístico.

Neoplasias del endometrio de aspectoquístico

En algunos casos un tumor endometrial proliferanteque provoca hemorragia en una cavidad uterina disten-dida puede parecerse a una vegetación vascular en unquiste ovárico.

Quistes del cuello uterino

Los quistes de Naboth, localizados en el cuello ute-rino, a veces son muy voluminosos y pueden parecersea un quiste anecoico de ovario. Es fundamental identi-ficar bien todas las estructuras anatómicas desde laentrada del transductor en la vagina. Seguir la paredposterior de la vagina hasta el fondo de saco vaginalpermite identificar el cuello uterino sin riesgo de error.

Diagnósticos no ginecológicos

Asa digestiva en corte transversal

El asa digestiva en corte transversal puede parecerse alovario menopáusico por su forma redondeada, ecoica ycon un pequeño halo periférico hipoecoico. No seobserva ninguna imagen folicular y, si se espera algunossegundos, el peristaltismo intestinal modifica la imageny restablece el diagnóstico.

Quistes perineurales o quistes de Tarlov

Se trata de lesiones quísticas retrouterinas anecoicas ofinamente ecogénicas y fijas. El polo distal de la lesiónno es visible. El diagnóstico de certeza se establece conel estudio por imagen en cortes (tomografía computari-zada [TC] y resonancia magnética [RM]).

Quistes de inclusión peritoneales

En el aspecto ecográfico, algunos elementos semioló-gicos pueden ser bastante específicos de los seudoquistesperitoneales (Fig. 27):

• no tienen pared propia y su forma se moldea sobrelas estructuras adyacentes, especialmente el útero. Elcontacto del transductor los deforma con facilidad.Tienen una forma alargada y nunca son redondeadosen ningún plano del espacio, como lo serían losquistes ováricos;

• la mayoría de las veces son anecoicos. La ecogenici-dad es más infrecuente y se observa, sobre todo, en lafase aguda dolorosa;

• se localizan con preferencia en la región posterior, enposición retrouterina;

• es posible identificar el ovario en período de actividadgenital, a menudo adherido;

• se observa el peristaltismo intestinal en el reborde dela imagen quística.Estas imágenes cobran más valor cuando forman parte

de un contexto determinado: antecedentes quirúrgicospélvicos o abdominopélvicos, de origen ginecológico odigestivo, a menudo en un contexto infeccioso antiguo,cuadro doloroso mal sistematizado agudo o subagudo,trastornos dolorosos del ciclo en una mujer sexualmenteactiva y sin consumo de estroprogestágenos.

Varicoceles pélvicosSon imágenes laterouterinas, oblongas, anecoicas o

finamente ecogénicas (debidas a los elementos figurados

A

Figura 26. Quiste del mesosalpinge (A, B).

A

B

C

Figura 27.A. Seudoquistes peritoneales. Imagen quística de tabiques muyfinos, sin verdadera pared por arriba.B. Representación 2D.C. Representación 3D.

.

.



de la sangre). De forma típica, el Doppler color rellenaampliamente estas lesiones y el diagnóstico se hace másfácil. En ausencia de flujo (varicocele estásico), eldiagnóstico diferencial es más complicado, mucho máscon el hidrosalpinge que con el quiste ovárico. En estecaso, la ecografía 3D permite formular el diagnóstico singran dificultad. Los estudios triplano y de superficiepermiten detectar un mínimo pliegue mucoso o unaplegadura de la trompa, frecuente en un hidrosalpinge.

■ ¿Depende la ecografíadel operador? ¿Cómo suplirla falta de experiencia?

Por definición, la respuesta es sí, sobre todo en lo querespecta al quiste ovárico. Por eso, desde hace unos15 años, varios equipos han tratado de mejorar ladiscriminación entre tumores benignos y malignos pormedio de puntuaciones morfológicas, modelos deregresión logística y redes neuronales artificiales.

Puntuaciones morfológicas

Esta evaluación permite describir de manera objetivalas lesiones ováricas con ayuda de criterios que sesupone reproducibles. Estas puntuaciones, numerosas enlas publicaciones, producen según sus autores buenosresultados (Cuadro III).

En la práctica, pocas puntuaciones han sido empleadasde forma reiterada por otros ecografistas que no sean losautores de las mismas. Sin embargo, hay varias publica-ciones en las que se han comparado en una misma seriedistintas puntuaciones, y los resultados son peorescuando son aplicadas por otro equipo (Cuadro IV).

Los datos de las publicaciones no permiten analizar lareproducibilidad de forma correcta. Para esto, habría querepetir la puntuación varias veces, en una misma pobla-ción, y cada vez con un operador distinto. Para Alcazar,su puntuación es reproducible, pues los ecografistasmenos experimentados han obtenido los mismos resul-tados que los expertos. Para Sassone, cualquiera puedeaplicar su puntuación, ya que los criterios están clara-mente definidos. En este sentido, el diagnóstico de lostumores ováricos no dependería de la presencia de unexperto. También es cierto que no todos los centrosdisponen de un ecografista experimentado. Lo idealsería crear una puntuación fiable que hiciera posible que

todos los ecografistas pudieran realizar la práctica,incluso los menos experimentados. Sin embargo, larealidad no es tan simple. Valentin [111], que comparóen 1999 los resultados de la puntuación de Lerner conla evaluación ecográfica subjetiva, llegó a la conclusiónde que, en manos de expertos, la evaluación subjetivaes, con diferencia, el mejor método. El índice de falsospositivos es excelente (4%), así como el valor predictivopositivo (78%) para los valores de sensibilidad y valorpredictivo negativo equivalentes a los de las puntuacio-nes (respectivamente, 88% y 98%). Esto parece coincidircon la opinión de Timmerman [112] y de otros auto-res [113]. A pesar de todo, es verdad que el uso de laspuntuaciones permite obtener resultados satisfactoriossin tener que recurrir a un experto. Para Valentin, unecografista poco experimentado debe recurrir a unapuntuación. Este autor obtiene, por ejemplo, buenosresultados con ayuda de las puntuaciones de Lerner y dePriest [114].

Índice de riesgo de malignidad (IRM)

Descrito por el equipo de Jacobs en 1990 [115], todavíaes motivo de análisis en numerosas series [116, 117]. Estapuntuación asocia criterios ecográficos, la determinacióndel Ca125 y el estado menopáusico. Mediante ecografíaabdominal se otorga un punto a cada una de las carac-terísticas siguientes: quiste multilocular, presencia deáreas sólidas, metástasis, ascitis y lesiones bilaterales. Lapuntuación va de 0 a 5. El IRM, derivado de una regre-sión logística, se define como sigue:• IRM = U × M × Ca125;• donde U = 0 si la puntuación de la ecografía es igual

a 0, U = 1 si es 1, y U = 3 si es 2-5;• M = 1 para pacientes no menopáusicas y M = 3 para

pacientes menopáusicas.En general, el umbral de discriminación es de 200. La

ventaja principal es su simplicidad, puesto que no senecesita experiencia en ecografía Doppler.

Con un umbral de discriminación de 200, los resul-tados comparados de distintos estudios son los siguien-tes [118] (Cuadro V).

Un amplio estudio del IOTA demuestra que los resul-tados son equivalentes a los de la mayoría de losmodelos matemáticos y de la puntuación de Lerner.

Al añadir los datos 3D, la sensibilidad del IRMalcanzó el 99% en un estudio piloto [128].

Cuadro III.Rendimientos diagnósticos de las puntuaciones.

Puntuaciones Sensibilidad Especificidad Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo

Sassone [106] 100 83 37 100

Lerner [107] 96,8 77 29,4 99,6

De Priest [108] 45 100

Ferrazzi [109] 87 67 41 95

Alcazar [66] 100 94,9 91,2 100

Cuadro IV.Evaluación de la puntuación de Sassone por diversos equipos.

Sassone Publicación original [106] Timor-Tritsch [110] Ferrazzi [109] Alcazar [66]

Sensibilidad 100 93,7 74 64,5

Especificidad 83 87,1 65 88,1

Valor predictivo positivo 37 60 36 74,1

Valor predictivo negativo 100 99 90 82,5

.



Modelos matemáticos y redesneuronales

Los modelos de regresión logística multivariante sonherramientas estadísticas para seleccionar y combinar loscriterios ecográficos relacionados con la presencia decáncer en un tumor ovárico. Son modelos multivariantesque permiten expresar a modo de riesgo (o de probabi-lidad) la relación entre una variable y dicotómica (pre-sencia o ausencia de cáncer) y una o más variables x, quepueden ser cualitativas o cuantitativas (factores deriesgo). Estos modelos permiten calcular el riesgo deaparición de la enfermedad (cáncer de ovario) cuando lasvariables x son conocidas a partir de la odds-ratio, unindicador muy frecuentemente usado en epidemiología.

Una red de neuronas artificiales es un modelo decálculo cuya concepción se inspira, de forma muyesquemática, en el funcionamiento de verdaderas neu-ronas. Las redes neuronales artificiales son una genera-lización del método de regresión logística. Son redes deunidades (llamadas neuronas) que intercambian infor-maciones con las otras a través de conexionessinápticas.

En general, una red de neuronas está compuesta poruna sucesión de capas, cada una de las cuales con suentrada en la salida de la precedente. Cada capa (i) estácompuesta por Ni neuronas, con sus entradas en lasNi-1 neuronas de la capa precedente. A cada sinapsis seasocia un peso sináptico, de manera que las Ni-1 semultiplican por este peso y luego se suman a las neuro-nas del nivel i, lo que equivale a multiplicar el vector deentrada por una matriz de transformación. Colocar unadetrás de otra las distintas capas de una red de neuronasequivaldría a disponer en cascada varias matrices detransformación y podría conducir a una sola matriz,producto de las otras.

De forma global, los resultados son muy buenos(Cuadro VI), pero, en definitiva, no son mejores que elIRM [133]. Los modelos bayesianos y otros modelos máscomplejos (máquinas de vectores de soporte, función deKernel) serían superiores.

El problema de los modelos matemáticos y de laspuntuaciones es que siempre son menos fiables cuando

no los aplica el grupo que los elaboró [134]. Boll etal. [135] compararon el valor diagnóstico de las puntua-ciones ecográficas con la impresión clínica de diversoscirujanos, impresiones establecidas en vista de los datosclínicos y ecográficos y de la determinación del Ca125.Y llegaron a la conclusión de que la fiabilidad diagnós-tica de los modelos más perfeccionados no es mejor quela de la impresión de los clínicos.

Realización de una ecografíade calidad como un ecografistaexperimentado

Para los autores de este artículo, lo fundamental esestablecer criterios estrictos. Imagínese que el ecografistatiene ante sí una lista de verificación que debe cumplir.

Si la rellena de manera exhaustiva, significa que elecografista ha buscado todos los criterios. Ahora bien,cuando uno sabe lo que busca, las posibilidades deencontrarlo son mayores. A diferencia de la puntuación,este método deja un espacio para la impresión subjetiva,un concepto que ha sido claramente establecido. Estotambién permite la autoevaluación de las prácticas.Recuérdese que la clasificación del American College ofRadiology (ACR) de las anomalías mamográficas para ladetección del cáncer de mama ha sido elaborada parapermitir la evaluación de la eficacia de los radiólogos yno como una ayuda del diagnóstico [136].

Los ecógrafos más recientes ofrecen dos posibilidadesvaliosas: el almacenamiento de las imágenes y sutransmisión. Una exploración ecográfica puede enviarsefácilmente por Internet a un ecografista experto que seencuentra en otro lugar. Además, el tratamiento de lasimágenes adquiridas en modo 3D volumétrico permiteverlas de diversas formas, desde un ángulo o un planodistinto al escogido por el que realizó la ecografía, porlo que la imagen no es invariable. Es decir, un expertopuede hacer una segunda interpretación del estudio demodo objetivo, exhaustivo y simple.

Cuadro V.Rendimientos diagnósticos del índice de riesgo de malignidad (IRM).

Autor Número Sensibilidad Especificidad Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo

Jacobs [115] 143 85 97

Davies [119] 124 87 89

Tingulstad [120] 173 71 96 89 88

Tingulstad [121] 365 71 92 69 92

Morgante [122] 124 58 95 78 87

Manjunath [123] 152 73 91 93 67

Ma [124] 140 87 84 82 89

Torres [125] 158 73 86

Andersen [126] 180 71 88 66 90

Obeidat [127] 100 90 89 96 78

Ulusoy [118] 296 72 81 67 84

Cuadro VI.Rendimientos diagnósticos de los modelos matemáticos.

Autor Número Sensibilidad Especificidad

Tailor [129] 67 100 98

Timmerman [130] 173 96 93

Biagiotti [131] 226 96 84

Clayton [132] 217 95 78


Según los datos de las publicaciones, elecografista experimentado es en general máseficaz que las puntuaciones y los modelosmatemáticos. A falta de experiencia, convendríausar el IRM.

.



■ Indicaciones del estudiopor imagen complementario,especialmente de la resonanciamagnética

Para la evaluación local de un tumorLa ecografía endovaginal es el método más sensible

para identificar un quiste sospechoso de ovario, pero suespecificidad es inferior a la de la RM [137, 138]. Laecografía es suficiente si el tamaño de la lesión ováricaes moderado (inferior a 8-10 cm), si la lesión puedeexplorarse en su totalidad por vía endovaginal y, apriori, se presenta aislada, sin ascitis ni derrame, y si elhígado, el bazo y los riñones son normales. Si la ecogra-fía no revela signos de extensión, la TC y la RM sólo seindicarán en el caso de un tumor voluminoso que nopuede explorarse totalmente por vía endovaginal o si sesospecha un tumor benigno (quiste dermoide o endo-metrioma) que podría evaluarse mejor con estas técni-cas. La RM es muy eficaz para el diagnóstico de losquistes endometriósicos [139] y los quistes dermoides. Lasensibilidad y la especificidad de la RM para el diagnós-tico del endometrioma son, respectivamente, de un 90%y un 98% para Togashi [139], y de un 82% y un 96% enla serie de los autores de este artículo [4]. Para los quistesdermoides, los autores de este artículo han obtenidovalores de sensibilidad y de especificidad de un 79% yun 100%, respectivamente [4].

El interés de la TC para la evaluación local es másreducido, ya que el análisis morfológico es menospreciso que en la ecografía o la RM [140].

En la práctica, y al no haber consenso, una RM sesolicita en caso de duda para confirmar un aspectobenigno pero ecográficamente atípico o para obtenermás precisión sobre una lesión de aspecto sospechoso.

Para la evaluación de la extensiónde un tumor

Ante la sospecha clínica o ecográfica de un tumormaligno avanzado, se impone una evaluación de laextensión. El pronóstico de un cáncer de ovariodepende de la calidad de la exéresis quirúrgica [141]. Elobjetivo de la evaluación preterapéutica es buscarimplantes peritoneales localizados en zonas que deentrada vuelvan improbable una cirugía óptima (laregión supramesocólica, sobre todo). La eficacia de laRM para el estudio del peritoneo sería en generalequivalente a la de la TC [142, 143]. La RM se revelasuperior para evaluar la extensión pélvica [144]. Para laevaluación ganglionar, los resultados de ambas explora-ciones son idénticos. Sin embargo, debido a la disponi-bilidad limitada de equipos, la RM se emplea menospara evaluar la extensión. De forma global, la evalua-ción con la TC tiene un buen valor predictivo negativo.Si la TC de la región supramesocólica es normal, lacirugía puede ser óptima en la mayoría de los casos.

En resumen, si la ecografía no deja dudas sobre lapresencia de un cáncer, la exploración mediante TC oRM es obligatoria.

■ ConclusiónTras 25 años de existencia, la ecografía en ginecología

todavía no ha alcanzado la madurez. Sin embargo,cuánto camino se ha recorrido desde la simple localiza-ción de las estructuras hasta la representación volumé-trica. La exploración del tumor ovárico se enriquece sin

cesar. Técnicas como el estudio en 3D o el uso demedios de contraste intravasculares deben seguir apo-yándose y desarrollándose, al tiempo que van apare-ciendo nuevas perspectivas, como la emulación de lapalpación con la elastografía. Casi todos los ginecólogoscuentan con un ecógrafo en la consulta, lo que hatransformado la práctica diaria. Ninguna exploracióncomplementaria es tan fácilmente accesible con tantarentabilidad, y además puede estudiarse toda la patolo-gía ovárica. Se puede pasar de la palpación bidigital aciegas, por más experiencia que se tenga, al «tactovaginal ecográfico», que hoy proporciona una agudezavisual de alto rendimiento, incluso en relieve. Esteenfoque tridimensional ofrece otra perspectiva, pues sedispone de forma simultánea del volumen, de sus tresplanos de referencia y de todo el tiempo necesario paramodificar luego el volumen, sin tener que molestar a lapaciente, y hasta consultar con un experto. El carácterde dependencia del operador, tan ligado a la ecografía,puede reducirse al mínimo si se respetan algunas reglasde buena práctica.

En primer lugar, es indispensable el conocimientoperfecto de la anatomía y la fisiología pélvicas ecográfi-cas (sobre todo del ovario), además del conocimiento delos equipos y de la física de los ultrasonidos.

Respetar las listas de verificación preestablecidas es laúnica forma de no caer en el «síndrome del centineladormido», y la seguridad de la experiencia adquirida nodebe ser motivo del incumplimiento de esta regla. Elmínimo descuido puede ser fuente de un error, razónpor la que «modestia, duda y conjetura» deben animaral ecografista, cualquiera que sea su experiencia.

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B. Cotte ([email protected]).Clinique du Val d’Ouest, 39, chemin de la Vernique, 69130 Écully, France.

T. Haag.Clinique de la Pergola, 75, allée des ailes, 03205 Vichy, France.

F. Vaudoyer.Polyclinique du Beaujolais, 120, ancienne route de Beaujeu, 69400 Arnas, France.

M. Canis.G. Mage.Service de gynécologie obstétrique, Polyclinique Hôtel-Dieu, CHU de Clermont-Ferrand, boulevard Léon-Malfreyt, 63058Clermont-Ferrand, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Cotte B., Haag T., Vaudoyer F., Canis M., Mage G.Échographie des kystes et tumeurs de l’ovaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Gynécologie, 680-A-26, 2011.

Disponible en www.em-consulte.com/es

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