Oxyologie in der Zahnaztpraxis

Die Behandlung von

Risikopetienten

Semmelweis Universität

Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie

Einleitung

• Zusammenhänge von Innerermedizin und Zahnmedizin

• Beurteilung des Gesundheitszustandes

• Anamnese, klinische Untersuchung, Konsultation

Anamnese

• Erkrankungen des Herz- Kreislauf-Systems

• Pulmonale Vorerkrankungen

• Neurologische Vorerkrankungen

• Aktuelle Medikationen

• Blutgerinnungsstörung

• Infektionen

• Allergien

• Alkohol- und Drogabhängigkeit

• Schwangerschaft

• Problemen bei bisherigen zahnärztliche Behandlungen oder

Lokalanästhesien

Untersuchung

Allgemeinen physischen Erscheinungsbildes

• Gewicht

• Gang

• Hautkolorit

• Besonderheiten im Kopf-Hals Bereich

Interdisziplinäre Konsultation - Hausarzt oder Facharzt

Überwiesung an Mund-Kiefer-Gesichts Chirurgische Klinik

Wichtigste Aspekt bei Behandlung einer Risikopatienten ist immer die Pophylaxe!

Zwischenfälle in der Zahnarztpraxis

• unvorgesehenes Ereignis

• plötzlich Auftretten

• schnelle Differentialdiagnose

• sofortige Behandlung

• Komplikationen vom leicht zu beherrschenden bis zu

lebensbedrohlichen

• Oft vom psychische und physische Belastungen ausgelöst

(Premädikation?)

Ursachen

Zirkulatorische Zwischenfälle

• Syncopen

• Hypertonie, Hypertensive Kriese

Kardiale Zwischenfälle

• Akutes Koronarsyndrom

• Akute Linksherzinsuffizienz (Lungenödem)

Respiratorische Zwischenfälle

• Hyperventilationssyndrom

• Akuter Asthmaanfall

Ursachen

Neurologische Zwischenfälle

• Zerebraler Krampfanfall

Endikrinologische Zwischenfälle

• Hypoglykämie

• Hyperglykämie

Allergische Zwischenfälle

Adrenalin intoxikation

Syncope

Häufigster Zwischenfall

Plötzlichen, kurzfristigen, meist spontan reversible Bewusstlosigkeit

Ist Folge einer transienten Minderdurchblutung des Gehirns

Prodromi: Schwindelattacken

„Schwarzwerden vor den Augen”

Ohrensausen

Urachen: vasovagale-, orthostatische-, kardialen-, zerebralen

Syncopen

Vasovagale Syncope

• Reflexvermitteltes Überwiegen des Vagotonus

(Psychisch bedingte Kreislauffehlregulation)

• Ausgelöst: Angst

Schmerz

Stress

langes Stehen

• Symtomen: Bewustseinverlust

Bradycardie

Blutdruckabfall

Erbrechen evtl. (Aspirationsgefahr!)

Syncopen

Orthostatische Kollaps

• Hypotone Kreislaufregulationsstörung in Orthostase

(Versagen des vasokonstriktorischen Reflexes)

• Ausgelöst: plötzlichen Lagewechsels

Symptomen: Bewustseinverlust

Tachycardie

Blutdruckabfall

Erbrechen evtl. (Aspirationsgefahr!)

Therapie

• Flache Körperlage

• Beine hochheben

• Kleidungen locker machen

• Profilaxe durch Premedikation: benzodiazepin (midazolam,

alprazolam)

Hypertonie

• Normal: <130/<85 mm Hg

• Hypertonie: Leichte Hypertonie: 140-159 / 90-99 mm Hg

Mittelschwere Hypertonie: 160-179 / 100-109 mm Hg

Schwere Hypertonie: 180-209 / 110-119 mm Hg

Schwerste Hypertonie >210 / > 120 mm Hg

• Anamnese: Behandlung, Medikamenten, Blutdruckwerten

• Stress Situation reduzieren (Beruhigung, Premedikation)

• am Vormittag, in kurzen Sitzungen behandeln

• plötzliche Änderungen der Patientenposition sollten vermeiden

(orthostatische Hypotonie)

• Bei hoche Blutdruck die Blutungsneigung ist höher (am bestens unter

150/90 mm Hg)

Hypertensive Kriese

Hypertensive Kriese: > 230/120 mmHg + Anzeichen einer Organstörung =>

Hypertensiven Notfall

Symptome: heftige Kopfschmerzen

Schwindel

Brechreiz oder Erbrechen

Sehstörungen, Ohrensausen

Rötung am Gesicht

Bewusstseinverlust

kardiale Symptomen (Tachycardie, Atemnot, Lungenödem,

Angina pectoris, Myocardinfarkt)

Therapie:. Tensiomin - captopril kaumen (ACE-inhib), Cordaflex Spray (Kalciumantagonist), Ebrantyl (Urapidil iv.), ß-blocker (labetalol), α-2-agonist (catapressan)

RR: 150/90 mm Hg, keine Beschwerden → Behandlung fortführen

Akutes Koronarsyndrom

• Akute, umittelbar lebensbedrohliche Phasen der koronaren Herzerkrankung: instabile Angina pectoris und akuter Myocardinfarkt

• Minderversorgung des Herzmuskels mit Sauerstoff (Arteriosclerose)

Symptomen: Länger anhaltenden Angina-pectoris-Beschwerden:

- thorakalem Engegefühl

- starken retrosternalen Schmerzen

- Schmerzausstrahlung: linkem Arm, linken Thorax, Hals,

Unterkiefer evtl. Rücken, Epigastrium

Auslöser: körperlicher oder emotionaler Belastung ( O2 Bedarf > Angebot)

Therapie: Nitrolingual-Spray (Nitroglycerin) 1-2x/10 Min. subling. – wirkt vasodilatierend RR!

• tritt kein Besserung auf, > 20 Min. + Luftnot, Schweißausbruch, Todesangst=> Herzinfarkt!

Sofort Rettungsdienst rufen!

Koronare Herzerkrankungen

• keine zahnärztliche Routtinbehandlungen innerhalb 6 Monaten

• am Vormittags in kurzen Sitzungen behandeln

• Angstgefühle reduzieren – Ermutigung, Prämedikation

• langandauernde chirurgische Eingriffe evtl. in Lachgasanalgesie

• schmerzlose Behandlung - Lokalanästhesie! (max. 1:100 000)

• in Anamnese häufig Antikoagulanzien! → erhöchten Blutungsneigung

Kumarinpräparate:

- zahnärztlich-chirurgischen Eingriffes: Qiuck-Wert 30-40% (INR 1.8-2.3)

- Einzelzahnextrakzion: Qiuck-wert 25% (INR 2.6)

Azetylsalizylsäure: Blutungswert: 1.5-faches des Normalwertes

• Veränderungen in Patienten Zustand

• Nirtoglycerinpräparate zu jedem Zahnarzttermin mitnehmen.

Akute Linkshezinsuffizienz

• Kardiogene Lungenödem: pathologische Ansammlung von seröse Flüssigkeit im intersttium bzw. Alveolarraum.

• Aufgrund einer Drucksteigerung im Lungenkreislauf infolge einer dekompensierten chronischen Linksherzinsuffizienz mit Rückwärtsversagen.

Auslöser: akute körperliche, emotionale Belastungen, Hypertone Kriese, Herzinfarkt.

Symptome: Dyspnoe, Zyanose, Rasselgeräusche, Tachycardie,

Kalter Schweiß, Blässe, Halsvenenstauung

Therapie: erhöht gelagerte Oberkörper, Sauerstoff, Nitrat, Diuretika, blutdrucksenkende Mittel.

Rettungsdienst!

Lokalanästhetika

• Vorteile die vasokonstriktorische Zusätze:

- verzögerte respiration des Anästhetikums

- Steigerung der Anästhesiedauer und –tiefe

- Verringerung der Toxizität

- relativen Blutleere, bessere Arbeitsbedinung

=> tiefere und anhaltende Schmerzausschaltung

=> niedrigere endogen Adrenalinausschüttung

• Ohne die Vasokonstriktorische Zusätze wirkt das Lokalanästhetika nicht so lang

und nicht so intensiv, wird schneller resorbiet, das Toxizität steigt.

• Unter Belastung oder durch Schmerzen kann die endogene

Adrenalinausschüttung übersteigen die bei der zahnärztlichen Behandlung

exogen zugeführt werden.

• adrenalinhaltige Lokalanästhetika Konzentration: 1:100 000, 1:200 000

Max.ds.: Adrenalin 0.2 mg (1:200000 → 0.02 mg/ml) 2% Lidocain-Adrenalin max.

20ml/Tag, Lidocain (ohne Adrenalin) max 10 ml/Tag (5-7mg/kg, max. 500 mg)

Hyperventilationssyndrom

• Über den Bedarf gesteigerte Atmung, wegen subjektiv empfundener Dyspnoe

• Meist ohne organische Ursache

• Atemfrequenz↑ => pCO2↓ => resp. Alkalose =>Serum Ca (ionisiert)↓ =>

Erregbarkeit der Muskeln ↑ => Krampfzustände

Symptome: Pfötchenstellung (Karpalspasmus)

Parästhesien perioral, in den Händen und Füßen

Lufthunger

Karpfenmund (Spasmus des M. orbicularis oris)

Angstgefühl

Therapie: Patient beruhigen

seine Ausatemluft über eine Tüte rückatmen.

Akuter Asthmaanfall

• anfallsweise Auftretten von Atemnot infolge Bronchialobstruktion

(vermehrte Schleimsekretion, Bronchialschleimhautödem, Bronchospasmus)

Symptome: akuter Atemnot

Hustenanfälle

exspiratorische pfeifende Atemgeräusche

kurze Einatmen, verlängertes Ausatmen

Tachycardie

Schwere und langhaltende Symptomen «--» Status Asthmatikus

!Vermeidung bekannter Allergene

Vermeidung von Angst und Stress (milder Prämedikation)

Breithalten des patienteigenen Dosier-Aerosol Anamnese!

Therapie: Ventolin Aerosol (Salbutamol - ß2-adrenerg.),

Berotec (Fenoterol – ß2-adrenerg.),inhal.

Atrovent (Anticholinerg th. Ipratropium) inhal.

Steroid (prednisolon, methylprednisolon.) iv.,

ß-sympathomimetikum iv.

Epilepsie

• Paroxysmale Funktionsstörungen des Gehirns, mit anfallsweise auftrettendem Bewusstseinverlust und Krämpfen

- Symptomatischer Epilepsie hat identifizierte Ursache

- genuine Epilepsie ist ohne organische Hirnschädigung

• Anamnese: Art und Häufigkeit der Anfälle,

die Ursache,

die derzeitige Medikation,

Zeitpunkt des letzten Anfall,

alle bekannten auslösenden Faktoren.

• Zusätzliche Anikonvulsiva oder Sedativa bei bedarf.

• Typische Auslöser: Schlafentzug, bei Abhängigkeit der Entzug, fieberhafter Infekt, Stress, Schmerzen, optische und akustische Reize, Hypoglikämie, Lokalanästhesie-intoxikation

Epilepsie

• Symptomen: schlagartigen Bewusstseinverlust

evtl. plötzlichem Sturz, Aufschrei

tonisch-klonische Krampfphase

Schaum vor dem Mund

unkontrollierte Urin- und Stuhlgang

unkontrollierte Bewegungen

Kieferschluß, Einbiss in die Zunge

Tenebrosität (Kopfschmerz, Stupor, Verwirrung)

• Therapie:

- Begleitverletzungen verhindern

- Atemwege freihalten, Aspiration verhindern

- Diazepam Desitin 10-20 mg (rectal)

- Midazolam (Seduxen) 10 mg iv.

Erste Anfall →→ Rettungsdienst rufen!

Diabetes mellitus

• Ist eine chronische Erhöhung der Blutzuckerwerte

• Unterscheidet man:

Typ-1-Diabetes (juveniler Diab.) Autoimmunerkrankung mit absolutem Insulinmangel IDDM

Typ-2-Diabetes (Alters Diab.) Insulinsekrezionsstörung oder Insulinresistenz mit relativem Insulinmangel NIDDM

Secundäre Formen z.B. bei Pankreaserkrankungen, Medikamenten,

Endokrinologische Erkrankungen

• Entgleistung der Stoffwechsellage: Hyperglykämie

Hypoglykämie

• Gefahr der Wundheilungsstörungen und erhöhte Infektneigung aufgrund Angiopathie und verminderter Granulozytenaktivität.

Hypoglykämie

• Symptomen bei akute Hypoglykämie: (˂ 3.5 mmol/l)

kalter Schweiß, Blässe

Unruhe

Schwächegefühl

Bewusstseinstrübung

Tremor

• Vorsichtsmaßnahmen:

- Einhaltung der gewohnten Nahrungsaufnahme und der normalen

Insulindosis

- wenig Behandlungsstress

- Breithalten von zuckerhaltige Getränke

- Vorsicht bei der Applikation adrenalinhaltiger Lokalanästhetika

- antibiotische Profilaxe bei ausgedehnte chirurgische Eingriffe

Blutzucker kontroll!

Hyperglykämie

• Seltener

• Auslöser: Veränderung der Insulindosis (Antidiabetika)

Infektionen, Fieber

psychische und physische Belastungen

• Kann zum Coma diabetikum führen durch stressbedingte

Katekolaminausschüttung und/oder Adrenalinzufuhr

• Symptomen: Durst,

Polyurie,

Erbrechen,

Erschöpfung,

Leibschmerzen

Blutzucker kontroll!

Rettungsdienst Rufen!

Allergie

Auslöser in der zahnärztlichen Praxis:

Paragruppe von Lokalanästhetika, Antibiotika, Analgetika, Kunststoffe,

Metalle, Latex, Desinfektionsmittel, Zellstoffe, Medikamente.

• Antigen-Antikörper-Komplexe → Histaminfreisetzung → vasodilatation,

Permeabilitätssteigerung, konrtahierung der glatten Muskulatur (z.B. der

Bronchien)

Symptomen: Urtikaria, Juckreiz, Schwellung, Erythema, Exantheme,

angioneurotische Ödem, Lippen-, Zunge-, Larynxödem, Dyspnoe,

Rhinorhoe, Konjunktivitis.

• zwei Hauptreaktionen:

- die verspätet einsetzenden, milden, nicht lebensbedrohlichen

Reaktionen, mit Rötung und Schwellung

- und die akuten, lebensbedrohlichen, systemischen Reaktionen, auch

als Anaphylaxie bezeichnet.

Anaphylaxie

• vier Stadien der anaphylaktische Reaktion:

- disseminierten Haut- und Schleimhautreaktionen, Juckreiz, Urtikaria,

(Antihistaminika)

- Atemwegs-verengung, Stuhl- und Uringang (kortikosteroid)

- Schocksymptomatik (Noradrenalin)

- Herzkreislaufstillstand (CRP)

Basistherapie: Absetzen des Allergens

Sauerstoffgabe

Gabe des entsprechendes Medikaments (Antihistaminika,

Corticoide, Adrenalin)

Adrenalin: 0.3-1mg iv. (langsam), vasokonstriktiv → RR↑, Bronchodilatator,

↓ Ödem

0.5-1 mg im. (20 min. wiederholen)

Bei Hypotonie, Dyspnoe, Heiserekeit Rettungsdienst rufen!

Adrenalin Intoxikation

Ursache: exogen: inrtavasale Injektion

endogen: Angst, Stress

Symptome: milde Stadium: Angst, Palpitation

Precollaps, Stupor

Kopfschmerzen, Ohrensausen

Hypertonie

schwere Stadium: Blässe, Unruhe

extrem Tachycardie, Hypertonie

Krampfanfall

Herzrhythmusstörungen

Kammerfibrillation

Therapie: Ablassen von Injektion

Sauerstoffgabe

CPR

Rettungsdiens!

Adrenalin Intoxikation

Kontraindikationen der Gabe von Adrenalin

Hypertonie > 160/100 mmHg

Koronar- und Herzinsuffizienz

innerhalb 6 Monate nach Myokardinfarkt

innerhalb 6 Monate nach hämorrhagischen Apoplex

häufige Angina pectoris

therapieresistente Arrithmien

manifeste Hyperthyreose

Maximaldose von Adrenalin:

Gesunde Patienten: 0.2 mg

Patienten mit Kardiovaskuläre Erkrankungen: 0.04 mg

Fremdkörperaspiration

• Plötzlich auftrettender Husten, Atemnot, (pfeifende) Atemgeräusche,

Heiserkeit, Zyanose, Bewustseinverlust

• Diff.dg. nicht schwer - daran denken!!

• Patient bei Bewustsein: 5x Schläge zwischen die Schultreblätter, 5x

Heimlich-Manöver

• Patient ohne Bewustsein: CPR !!!

Rettungsdienst alarmieren!!! 104

DANKE