P atient -centered Acute Care Training AKUTNI PANKREATITIS Dr.Dragutin Ivanović, KBC Zagreb,Interna klinika,Intenzivna skrb

PPatientatient-centered -centered AAcute cute CCare are TTrainingraining

AKUTNI PANKREATITISAKUTNI PANKREATITISDr.Dragutin Ivanović, KBC Zagreb,Interna Dr.Dragutin Ivanović, KBC Zagreb,Interna

klinika,Intenzivna skrbklinika,Intenzivna skrb

dijagnoza akutnog pankreatitisa

rana procjena težine etiologija

klinička biokemijska radiološka ako ž. kamenci: endoskopska sfinkterektomija / kirurgija

svakodnevna procjena

biokemijska radiološkaklinička

postupak s teškim AP

suportivna terapija antibiotska profilaksa i terapija nutricijska terapija operacija

dg i postupak s lokalnim komplikacijama

infekcijanekroza perforacijakrvarenje ciste i fistule

Akutni pankreatitisAkutni pankreatitis

Ključni zadatci:Ključni zadatci: 1) prepoznavanje rizičnog bolesnika1) prepoznavanje rizičnog bolesnika 2) postupak s teškim AP2) postupak s teškim AP 3) hranjenje bolesnika s AP3) hranjenje bolesnika s AP 4) identificiranje i postupak s lokalnim 4) identificiranje i postupak s lokalnim

komplikacijama APkomplikacijama AP


Dg: Dg:

- bolovi u gornjem dijelu trbuha- bolovi u gornjem dijelu trbuha

- mučnina i povraćanje- mučnina i povraćanje

- hiperamilazemija/hiperlipasemija- hiperamilazemija/hiperlipasemija

OPREZ: sve je nespecifično, slično kod OPREZ: sve je nespecifično, slično kod perforacije šupljeg organa, mezenterijalne perforacije šupljeg organa, mezenterijalne tromboze…tromboze…


Dg zamke : pankreatitis bez bolova, Dg zamke : pankreatitis bez bolova, nedostatak glavnih simptoma (postop AP kad nedostatak glavnih simptoma (postop AP kad su bolesnici pod analgeticima/anesteticima). su bolesnici pod analgeticima/anesteticima). Ponekad u bolesnika s AP vodeći simptom Ponekad u bolesnika s AP vodeći simptom može biti dijabetička koma, teška hipotermija, može biti dijabetička koma, teška hipotermija, šok, respiratorna insuficijencija, krvarenje iz šok, respiratorna insuficijencija, krvarenje iz GE trakta…!GE trakta…!


Dijagnostički ključ:Dijagnostički ključ:

1) lipaza (sama ili s amilazom), specifičnija 1) lipaza (sama ili s amilazom), specifičnija

duže povišena duže povišena (20% AP uredne amilaze),(20% AP uredne amilaze),

2) rdg nativnog abdomena (perforacija?)2) rdg nativnog abdomena (perforacija?)

3) UZV aspiracija ev. tekućeg sadržaja3) UZV aspiracija ev. tekućeg sadržaja

(bojenje po Gramu,određivanje amilaza)(bojenje po Gramu,određivanje amilaza)


Multipli prognostički kriteriji:Multipli prognostički kriteriji:- Glasgow (i Ranson-ov skoring sustav)Glasgow (i Ranson-ov skoring sustav)- PaO2<60mmHg(8,0 kPa)PaO2<60mmHg(8,0 kPa)- S. albumin < 32 g/L, Ca<2mmol/L,S. albumin < 32 g/L, Ca<2mmol/L,- Leukociti >15.000,AST>200 iu/l, LD>600iu/lLeukociti >15.000,AST>200 iu/l, LD>600iu/l- GUK>10mmol/L, ureja >16mmol/LGUK>10mmol/L, ureja >16mmol/L- Najlošija vrijednost unutar 48h!Najlošija vrijednost unutar 48h!- >2 kriterija – teški AP>2 kriterija – teški AP


CT- najtočnija dgCT- najtočnija dg- učiniti kad postoji sumnja u dg!učiniti kad postoji sumnja u dg!- kad se bolesnik ne oporavlja unutar 3dkad se bolesnik ne oporavlja unutar 3d- CT znaci APCT znaci AP::- otok gušterače otok gušterače - hipodenzne zone unutar gušteračehipodenzne zone unutar gušterače- zone bez dotoka danog iv kontrastazone bez dotoka danog iv kontrasta- pripankreatične nakupine tekućinepripankreatične nakupine tekućine


-CT znaci perzistiraju tjednima, i skoro su -CT znaci perzistiraju tjednima, i skoro su 100% dijagnostični!100% dijagnostični!

-zone nekroze se s vremenom mogu povećati-zone nekroze se s vremenom mogu povećati - pomoć kad su enzimi povišeni bez AP, ili - pomoć kad su enzimi povišeni bez AP, ili

ako postoji koegzistentna bolestako postoji koegzistentna bolest


Uvijek misliti i na AP kad postoji Uvijek misliti i na AP kad postoji nerazjašnjeno organsko zatajenje, naročito ako nerazjašnjeno organsko zatajenje, naročito ako je bolesnik bez svijesti!je bolesnik bez svijesti!

Pravovremena dijagnoza je bitna da bi se Pravovremena dijagnoza je bitna da bi se osigurali pravoremeni i odgovarajući terapijski osigurali pravoremeni i odgovarajući terapijski postupci!postupci!


Rana procjena težine bolesti!Rana procjena težine bolesti! Težina bolesti je definirana pojavom lokalnih Težina bolesti je definirana pojavom lokalnih

komplikacija i oštećenja udaljenih organa (10-20% komplikacija i oštećenja udaljenih organa (10-20% svih bolesnika s AP)svih bolesnika s AP)

IV kategorije prognostičkih kriterija:IV kategorije prognostičkih kriterija:

- klinički,- klinički,

- biokemijski,- biokemijski,

- skoring sustavi,- skoring sustavi,

- CT- CT


Klinička procjenaKlinička procjena- Pri prijemu bolesnici izgledaju bolje nego Pri prijemu bolesnici izgledaju bolje nego

zaista jesu, te je tad procjena pogrešna u 50%!zaista jesu, te je tad procjena pogrešna u 50%!- Unutar 48h klinička procjena je dobra, ako ne i Unutar 48h klinička procjena je dobra, ako ne i

bolja, kao bilo koji drugi prognostički kriterij!bolja, kao bilo koji drugi prognostički kriterij!- Procjenjuj stanje bolesnika svakih nekoliko Procjenjuj stanje bolesnika svakih nekoliko

sati!sati!


SistemSistem Kliničke manifestacijeKliničke manifestacije ZnačenjeZnačenje

OpćiOpći

Pri prijemuPri prijemu

Starost >60 god.Starost >60 god.

KomorbiditetiKomorbiditeti

BMI >30 kg/mBMI >30 kg/m22Rizik razvoja komplikacija!Rizik razvoja komplikacija!

KardiovaskularniKardiovaskularni

PlućniPlućni

RenalniRenalni

NeurološkiNeurološki

HipotenzijaHipotenzija

TahikardijaTahikardija

DispnejaDispneja

TahipnejaTahipneja

CijanozaCijanoza

PaOPaO22 < 8kPa i/ili SaO < 8kPa i/ili SaO22 <90% <90%

Niska dUNiska dU

Konfuzija-agitacijaKonfuzija-agitacija

Prijeteće organsko zatajivanje!Prijeteće organsko zatajivanje!

AbdominalniAbdominalni Periumbilikalna i slabinske Periumbilikalna i slabinske ekhimozeekhimoze

Napeti trbuh, “rebound” Napeti trbuh, “rebound” osjetljivostosjetljivost

Tekućina- prob. punkcijaTekućina- prob. punkcija

proširenost retroperitonealnog proširenost retroperitonealnog upalnog procesaupalnog procesa


- Većina navedenih kliničkih znakova su Većina navedenih kliničkih znakova su manifestacije lokalnog pogoršanja i manifestacije lokalnog pogoršanja i sistemskog upalnog odgovora, koji tipično sistemskog upalnog odgovora, koji tipično nastaje unutar nekoliko dana i nosi visoku nastaje unutar nekoliko dana i nosi visoku smrtnost!smrtnost!

- Brižno kliničko praćenje je nenadomjestivo Brižno kliničko praćenje je nenadomjestivo u pravovremenoj primjeni preventivnih i u pravovremenoj primjeni preventivnih i terapijskih mjeraterapijskih mjera!!


APACHE II >8, teški pankreatitisAPACHE II >8, teški pankreatitis Skoring sustavi nisu 100% točni, laka je distinkcija Skoring sustavi nisu 100% točni, laka je distinkcija

ekstremno teških i blagih oblika, no većina je između ekstremno teških i blagih oblika, no većina je između tih i oni su najtetih i oni su najtežži za klasifikaciju!i za klasifikaciju!

Visina amilaza/lipaza ne koreliraju s težinom Visina amilaza/lipaza ne koreliraju s težinom bolesti!!!bolesti!!!

Individualni ishod je usko povezan s razvojem Individualni ishod je usko povezan s razvojem udaljenih organskih oštećenja/zatajenja!!!udaljenih organskih oštećenja/zatajenja!!!


Pojedinačni biokemijski indikatoriPojedinačni biokemijski indikatori

-CRP>150 indicira teški oblik, odloženi rast (48-72h)-CRP>150 indicira teški oblik, odloženi rast (48-72h)

-TAP (tripsinogen activation peptide) u urinu (dobro je -TAP (tripsinogen activation peptide) u urinu (dobro je procijenjena vrijednost ovog testa), te ako procijenjena vrijednost ovog testa), te ako određivanje postane automatizirano, trebao bi biti određivanje postane automatizirano, trebao bi biti rani (6-12h), rutinski prediktivni test!rani (6-12h), rutinski prediktivni test!

-PCT (prokalcitonin) bolji od CPR za predikciju rane -PCT (prokalcitonin) bolji od CPR za predikciju rane infekcije nekrotičnih masa!infekcije nekrotičnih masa!


ZA SADA NIJEDAN POJEDINAČNI ZA SADA NIJEDAN POJEDINAČNI BIOKEMIJSKI INDIKATOR NIJE BOLJI BIOKEMIJSKI INDIKATOR NIJE BOLJI OD KLINIČKE PROCJENE!OD KLINIČKE PROCJENE!


CT - najpopularnija metodaCT - najpopularnija metoda - rani CT ako postoji sumnja u dg, nije rani indikator - rani CT ako postoji sumnja u dg, nije rani indikator

težine bolesti!težine bolesti! - bolje poslije >3 dana, kako bi se mogao procijeniti - bolje poslije >3 dana, kako bi se mogao procijeniti

stupanj nekroze!stupanj nekroze! Nema striktne korelacije između pojave MOF-a i Nema striktne korelacije između pojave MOF-a i

ekstenzije nekroze, dok je ekstenzija nekroze usko ekstenzije nekroze, dok je ekstenzija nekroze usko povezana s lokalnim komplikacijama, osobito povezana s lokalnim komplikacijama, osobito infekcijom i ishodom!infekcijom i ishodom!

Severity=necrosis, but reverse does not hold true!Severity=necrosis, but reverse does not hold true!

Balthazarov CT indeks težineBalthazarov CT indeks težineInflamatorni procesInflamatorni proces BodoviBodovi

NormalniNormalni AA 00

--------------------

Fokalno ili difuzno uvećanjeFokalno ili difuzno uvećanje

Nepravilnost kontureNepravilnost konture

Inhomogena strukturaInhomogena struktura

BB 11

B+ peripankreatična zamućenostB+ peripankreatična zamućenost CC 22

B, C + 1 slabo definirana peripankreatična tekuća B, C + 1 slabo definirana peripankreatična tekuća kolekcijakolekcija

DD 33

B, C + 2 slabo definirane peripankreatične kolekcijeB, C + 2 slabo definirane peripankreatične kolekcije EE 44

NekrozaNekroza

--------------------

00 00

< 30%< 30% 22

50%50% 44

> 50%> 50% 66

UkupnoUkupno --------------------


Etiologija:Etiologija:- Alkohol cca 45%Alkohol cca 45%- žučni kamenci cca 35%žučni kamenci cca 35%- Postop., poslije ERCP, posttraumatski, Postop., poslije ERCP, posttraumatski,

lijekovi, lipoporteinemije, hipercalcemija…lijekovi, lipoporteinemije, hipercalcemija…- Bez obzira na etiologiju, klinička slika je Bez obzira na etiologiju, klinička slika je

slična!slična!


Etiologija:Etiologija: UZV trbuha – ž. kamenci se otkrivaju s 90% UZV trbuha – ž. kamenci se otkrivaju s 90%

točnosti.točnosti.

- Kamenci u kolesdokusu -? - Kamenci u kolesdokusu -? Endoskopski UZVEndoskopski UZV ERCP – invazivan, komplikacijeERCP – invazivan, komplikacije MRCP- nepogodan (mogućnost monitoriranja MRCP- nepogodan (mogućnost monitoriranja

bolesnika?)bolesnika?)


U bolesnika s bilijarnim pankreatitisom 75% ima U bolesnika s bilijarnim pankreatitisom 75% ima vidljive kamence u koledokusu unutar 48h, a 90% ih vidljive kamence u koledokusu unutar 48h, a 90% ih spontano pasira papilu!spontano pasira papilu!

Impacirani ž.k. u papili – Endoskopska papilotomija Impacirani ž.k. u papili – Endoskopska papilotomija unutar 48 h! (krvarenje, infkcija, perforacija unutar 48 h! (krvarenje, infkcija, perforacija duodenuma)!duodenuma)!

Kolecistektomija- 4-6 tjedana poslije teške atake da Kolecistektomija- 4-6 tjedana poslije teške atake da se smiri upalni proces! Laparoskopska!se smiri upalni proces! Laparoskopska!

Recidiv poslije 3 mj. Oko 30%!Recidiv poslije 3 mj. Oko 30%!


Tekuća procjena :Tekuća procjena : Toksemična faza (0 do 15 dna) uz pojavu udaljenih Toksemična faza (0 do 15 dna) uz pojavu udaljenih

oštećenja organskih sustava,oštećenja organskih sustava, Nekrotična faza – kad prevladavaju lokalne Nekrotična faza – kad prevladavaju lokalne

komplikacije,komplikacije, Rana infekcija nekrotičnih masa, superpozicija dviju Rana infekcija nekrotičnih masa, superpozicija dviju

faza!!!faza!!! Distinkcija AP i drugih neinfektivnih GE bolesti, je Distinkcija AP i drugih neinfektivnih GE bolesti, je

da nekrotični AP izaziva SIRS i MOF!da nekrotični AP izaziva SIRS i MOF!


Kontinuirana procjena bolesnika – bar jednom Kontinuirana procjena bolesnika – bar jednom dnevno!dnevno!

Razvoj udaljenih komplikacija najbolje se uočava Razvoj udaljenih komplikacija najbolje se uočava kliničkim praćenjem, jasno i monitoriranjem (disanje, kliničkim praćenjem, jasno i monitoriranjem (disanje, tlak, puls, diureza, stanje svijesti…)!tlak, puls, diureza, stanje svijesti…)!

Biokemijski parametri (L, CRP, APACHE II) Biokemijski parametri (L, CRP, APACHE II) indikatori i sepse i SIRS-a!indikatori i sepse i SIRS-a!

CT-najvredniji, osobito u otkrivanju lokalnih CT-najvredniji, osobito u otkrivanju lokalnih komplikacija, pa i infekcije! Svaki tjedan! komplikacija, pa i infekcije! Svaki tjedan!

Ciljana punkcija i aspiracija, op zahvat!Ciljana punkcija i aspiracija, op zahvat!


Ako nekroze ostanu sterilne, većina Ako nekroze ostanu sterilne, većina bolesnika će preživjeti uz moderni ICU bolesnika će preživjeti uz moderni ICU postupak!postupak!

Inficirana nekroza je odgovorna za 80% Inficirana nekroza je odgovorna za 80% smrtnih ishoda u bolesnika s AP!smrtnih ishoda u bolesnika s AP!

Nema specifične terapije AP koja bi utjecala Nema specifične terapije AP koja bi utjecala na količinu nekroze, niti na pojavu MODS-na količinu nekroze, niti na pojavu MODS-a!a!


ICU –suportivna th vitalnih organa:ICU –suportivna th vitalnih organa:

1)1) kardiovaskularni,kardiovaskularni,

2)2) Respiratorni,Respiratorni,

3)3) Renalni,Renalni,

4)4) Gastrointestinalni,Gastrointestinalni,

5)5) Bolovi,Bolovi,

6)6) Ostalo (stres ulkus i TE profilaksa)Ostalo (stres ulkus i TE profilaksa)


Kardiovaskularni sustav:Kardiovaskularni sustav:- Brza nadoknada volumena je prioritet, računaj Brza nadoknada volumena je prioritet, računaj

i na trajni gubitak tekućine!i na trajni gubitak tekućine!- Inotropi i vazoaktivni lijekovi tek nakon Inotropi i vazoaktivni lijekovi tek nakon

adekvatne nadoknade volumena!adekvatne nadoknade volumena!


Kardiovaskularni sustav:Kardiovaskularni sustav:- Splanhinička ishemija je drugi udar: Splanhinička ishemija je drugi udar:

retroperitonealna nekroza, disfunkcija barijere retroperitonealna nekroza, disfunkcija barijere crijeva, sekundarna infekcija!crijeva, sekundarna infekcija!

- Lokalna splanhnična cirkulacija može biti Lokalna splanhnična cirkulacija može biti pogoršana razvojem abdominalnog pogoršana razvojem abdominalnog kompartment sindroma!kompartment sindroma!


Respiratorni sustavRespiratorni sustav- preveniraj/korigiraj hipoksijupreveniraj/korigiraj hipoksiju- Rana fizikalna th, sprečavanje atelektaze, Rana fizikalna th, sprečavanje atelektaze,

sprečavanje aspiracije (NG sonda), punkcija sprečavanje aspiracije (NG sonda), punkcija pleuralnog izljeva!pleuralnog izljeva!

- NIMV u kooperabilnih bolesnika (rijetko),NIMV u kooperabilnih bolesnika (rijetko),- Orotrhealna intubacija i MV osobito ako Orotrhealna intubacija i MV osobito ako

postoje znaci ALI (TV,PEEP,FiO2,tlakovi u d. postoje znaci ALI (TV,PEEP,FiO2,tlakovi u d. stablu)!stablu)!


Renalni sustavRenalni sustav- Preveniraj/smanji renalno oštećenje brzom Preveniraj/smanji renalno oštećenje brzom

korekcijom hipovolemije!korekcijom hipovolemije!- Ako se razvije ARI bez odlaganja CVVH da se Ako se razvije ARI bez odlaganja CVVH da se

osigura optimalna kontrola volumena, osigura optimalna kontrola volumena, metaboličkih parametara, te neograničena metaboličkih parametara, te neograničena nutritivna potpora, bez hemodinamske nutritivna potpora, bez hemodinamske nestabilnosti!nestabilnosti!


Gastrointestinalni sustavGastrointestinalni sustav - distenzija trbuha!- distenzija trbuha! - ako je intraabdominalni tlak>35cmH2O - ako je intraabdominalni tlak>35cmH2O

(mjereno u m.mjehuru) razmotri mogućnost (mjereno u m.mjehuru) razmotri mogućnost kirurške dekompresije, ili ako je distendiran kirurške dekompresije, ili ako je distendiran kolon, onda široka cijev putem rektuma!kolon, onda široka cijev putem rektuma!

Sumnja na abdominalni kompartment sindrom u Sumnja na abdominalni kompartment sindrom u bolesnika s paralitičkim ileusom, oligurijom i bolesnika s paralitičkim ileusom, oligurijom i visokim inspiratornim tlakovima!visokim inspiratornim tlakovima!


Bolovi:Bolovi:- Konvencionalni analgetici,Konvencionalni analgetici,- Opijati, morfin nije kontraindiciran,Opijati, morfin nije kontraindiciran,- Torakalna epiduralna analgezija: Torakalna epiduralna analgezija:

anestetik+opijat (bupivacain i fentanil)anestetik+opijat (bupivacain i fentanil)

Bitno je efikasno suzbijanje boli!Bitno je efikasno suzbijanje boli!


Ostale mjere:Ostale mjere: Profilaska stres ulkusa; H2 blokatori, (PPI)Profilaska stres ulkusa; H2 blokatori, (PPI) Prevencija tromboembolija – niskomolekularni Prevencija tromboembolija – niskomolekularni

heparinheparin


Suportivna terapija predstavlja osnov Suportivna terapija predstavlja osnov liječenja AP!liječenja AP!

Nepravovremena dijagnoza uz Nepravovremena dijagnoza uz insuficijentnu resuscitaciju vodi do punog insuficijentnu resuscitaciju vodi do punog razvoja MODS-a, a što rezultira većim razvoja MODS-a, a što rezultira većim mortalitetom!mortalitetom!


Antimikrobna profilaksa:Antimikrobna profilaksa:

-rutinska za teški AP sa značajnom nekrozom,-rutinska za teški AP sa značajnom nekrozom,

-započeti čim je indicirano prema nalazu CT-a,-započeti čim je indicirano prema nalazu CT-a,

-nastaviti bar tri tjedna,-nastaviti bar tri tjedna,

-koristi ATB koji prodiru u gušteraču (florokinoni, -koristi ATB koji prodiru u gušteraču (florokinoni, karbapenemi, cefalosporini III i IV generacije,karbapenemi, cefalosporini III i IV generacije,

- Iv primjena u maksimalnoj preporučenoj dozi!Iv primjena u maksimalnoj preporučenoj dozi!

Alternativa SDD (sprečava translokaciju bakterija iz Alternativa SDD (sprečava translokaciju bakterija iz crijeva u gušteraču)!crijeva u gušteraču)!


Antimikrobna profilaksa:Antimikrobna profilaksa:

selekcija rezistentnih sojeva stafilokoka i selekcija rezistentnih sojeva stafilokoka i enterokoka, multi-rezistentnih Gram-enterokoka, multi-rezistentnih Gram-negativnih sojeva, te gljivica!!!negativnih sojeva, te gljivica!!!

Kontroverza? Ili je zaista korist od smanjenja Kontroverza? Ili je zaista korist od smanjenja infekcije smrtnosti veća od rizika, u infekcije smrtnosti veća od rizika, u selektivnoj grupi bolesnika s ekstenzivnom selektivnoj grupi bolesnika s ekstenzivnom nekrozom!!!???nekrozom!!!???


Terapija antibioticima u inficiranoj nekrozi je Terapija antibioticima u inficiranoj nekrozi je mandatorna, a izbor ovisi o uzročniku i mandatorna, a izbor ovisi o uzročniku i njegovoj osjetljivosti!njegovoj osjetljivosti!

Drenaža (kirurška ili perkutana) je neophodna Drenaža (kirurška ili perkutana) je neophodna za većinu, ako ne za sve bolesnike s za većinu, ako ne za sve bolesnike s inficiranom nekrozom!inficiranom nekrozom!


Indikacije za kirurški zahvatIndikacije za kirurški zahvat Agresivna početna resuscitacija i trajni ICU Agresivna početna resuscitacija i trajni ICU

tretman i nadzor, napredak u endoskopskim i tretman i nadzor, napredak u endoskopskim i radiološkim tehnikama, nutricija…; značajno radiološkim tehnikama, nutricija…; značajno su suzili indikacije za kirurški zahvat, osobito su suzili indikacije za kirurški zahvat, osobito u toksemičnoj fazi akutnog pankreatitisa!u toksemičnoj fazi akutnog pankreatitisa!


Nedvojbene indikacije za kirurški zahvat:Nedvojbene indikacije za kirurški zahvat:

1)1) Inficirana nekroza gušterače,Inficirana nekroza gušterače,

2)2) Teško retroperitonealno krvarenje,Teško retroperitonealno krvarenje,

3)3) Akutni abdomen – peritonitis,Akutni abdomen – peritonitis,

4)4) Bilijarna opstrukcija u slučaju neuspjeha Bilijarna opstrukcija u slučaju neuspjeha endoskopske papilotomije!endoskopske papilotomije!

Akutni peritonitisAkutni peritonitis Kontroverze:Kontroverze:1)1) Ekstenzivne nekroze (>50%) bez obzira na Ekstenzivne nekroze (>50%) bez obzira na

infekciju; cilj smanjiti mogućnost MODS-a i infekciju; cilj smanjiti mogućnost MODS-a i infekcije- štetno radi brojnih komplikacija infekcije- štetno radi brojnih komplikacija (krvarenja,infekcije,slaba demarkacija,kasne (krvarenja,infekcije,slaba demarkacija,kasne sekvele),većina kirurga odbacuje ovuindikaciju!sekvele),većina kirurga odbacuje ovuindikaciju!

2)2) Perzistirajući MOF unatoč ICU liječenju; opetovane Perzistirajući MOF unatoč ICU liječenju; opetovane nekrozektomije, trajna drenaža/lavaža, da se nekrozektomije, trajna drenaža/lavaža, da se suszbiju sustvni učinci!suszbiju sustvni učinci!

OBJE INDIKCIJE IZRAZITO OBJE INDIKCIJE IZRAZITO KONTROVERZNE!KONTROVERZNE!


NUTRICIJANUTRICIJA AP je katabolička hipermetabolička bolestAP je katabolička hipermetabolička bolest Oralno hranjenje ponekad dugo nemoguće Oralno hranjenje ponekad dugo nemoguće

(bolovi, atonija želuca, paralitički ileus, (bolovi, atonija želuca, paralitički ileus, djelomična opstukcija duodenuma..djelomična opstukcija duodenuma..

Veliki gubitk proteina u retroperitoneum, kao i Veliki gubitk proteina u retroperitoneum, kao i kroz pankreatične fistulekroz pankreatične fistule

Proteinsko-kalorijska malnutricija i deficit Proteinsko-kalorijska malnutricija i deficit mikronutrienata u startu – alkoholičari!mikronutrienata u startu – alkoholičari!


Bolesnici s rizikom razvoja MODS-a i Bolesnici s rizikom razvoja MODS-a i infekcije nekroza su kandidati za ranu infekcije nekroza su kandidati za ranu nutritivnu terapiju!nutritivnu terapiju!

ENTERALNA ILI PARENTERALNA?!ENTERALNA ILI PARENTERALNA?! Koncept “mirovanja pankreasa” ne treba Koncept “mirovanja pankreasa” ne treba

shvatiti doslovno i striktno!! Nije dokazano da shvatiti doslovno i striktno!! Nije dokazano da to utiče na tijek i ishod bolesti!to utiče na tijek i ishod bolesti!

Infuzija hrane u jejunum minimalno stimulira Infuzija hrane u jejunum minimalno stimulira pankreas!pankreas!


Svakako se preferira enteralna nutricija Svakako se preferira enteralna nutricija (izbjegavanje infekcija povezanim s (izbjegavanje infekcija povezanim s infuzijama, održavanje strukture crijeva i infuzijama, održavanje strukture crijeva i funkcije imune barijere, kao i moguća funkcije imune barijere, kao i moguća imunomodulacija), osim ako nema stroge imunomodulacija), osim ako nema stroge kontraindikacije (ruptura, opstrukcija i nekroza kontraindikacije (ruptura, opstrukcija i nekroza crijeva, nepodnošenje, egzacerbacija AP; tad crijeva, nepodnošenje, egzacerbacija AP; tad parcijalna ili totalna parenteralna nutricija!parcijalna ili totalna parenteralna nutricija!


Nutricija :Nutricija : Preferira se jejunalni put u svih koji imaju Preferira se jejunalni put u svih koji imaju

teški AP!teški AP! Problem uvođenja : uz Rdg kontrolu (pomoći Problem uvođenja : uz Rdg kontrolu (pomoći

pasažu Eritromicinom iv) ili endoskopskim pasažu Eritromicinom iv) ili endoskopskim pristupom, do iza Treitza!pristupom, do iza Treitza!

Započeti unutar 48h od početka atake AP, Započeti unutar 48h od početka atake AP, pumpom 500ml/dan, oprezno ovećavajući pumpom 500ml/dan, oprezno ovećavajući 250-500ml/dne, do pune nutricije!250-500ml/dne, do pune nutricije!


Nutricija:Nutricija: 5-20% više kalorija od bazalnih potreba, ne 5-20% više kalorija od bazalnih potreba, ne

hiperalimentacija! Nema podataka o hiperalimentacija! Nema podataka o “optimalnoj” enteralnoj formuli, no “optimalnoj” enteralnoj formuli, no polimerske otopine su jeftinije, bolje polimerske otopine su jeftinije, bolje podnošljive, i održavaju strukturu i funkciju podnošljive, i održavaju strukturu i funkciju crijeva!crijeva!

Imunonutrititivi nisu specifično testirani u Imunonutrititivi nisu specifično testirani u ovoj bolesti!ovoj bolesti!


NutricijaNutricija Oralno hranjenje – nema preciznih uputa, Oralno hranjenje – nema preciznih uputa,

empirijski! Rezolucija paralitičkog ileusa, empirijski! Rezolucija paralitičkog ileusa, smirivanje upalnog procesa, kao i oporavak smirivanje upalnog procesa, kao i oporavak organskih sustava, te odsutnost digestivnih organskih sustava, te odsutnost digestivnih fistula!fistula!

Započeti vrlo oprezno s pripravcima s vrlo Započeti vrlo oprezno s pripravcima s vrlo malo masti! Oprez – relaps!malo masti! Oprez – relaps!


Komplikacije nutricije:Komplikacije nutricije:1)1) Hiperglikemija – kontrola GUKa-,dodatak insulina, Hiperglikemija – kontrola GUKa-,dodatak insulina,

izbjegvnje hiperalimentacije, izbjegvnje hiperalimentacije, 2)2) Hipertrigliceridemija – kontroliraj trigliceride, Hipertrigliceridemija – kontroliraj trigliceride,

održavaj ispod 4,5 mmol/L,održavaj ispod 4,5 mmol/L,3)3) Egzacerbacija AP- dslokacija jejunalne sonde, ili Egzacerbacija AP- dslokacija jejunalne sonde, ili

prerano započeta oralna ishrana, kontroliraj prerano započeta oralna ishrana, kontroliraj amilaze, CTamilaze, CT

4)4) Crijevna intolerancija –distenzija crijeva; prisutne Crijevna intolerancija –distenzija crijeva; prisutne lokalne komplikacije (inficirana nekroza)!lokalne komplikacije (inficirana nekroza)!


Identifikacija i postupak s lokalnim Identifikacija i postupak s lokalnim komplikacijamakomplikacijama

Cca 50% ataka teškog AP ide u mirni Cca 50% ataka teškog AP ide u mirni oporavak uz intenzivni tretman bez oporavak uz intenzivni tretman bez komplikacija!komplikacija!

Preostli 50% razvijaju lokalne komplkacije Preostli 50% razvijaju lokalne komplkacije tjednima (čak i mjesecima) od početka atake!tjednima (čak i mjesecima) od početka atake!


Nekrotično tkivo je izvrstan medij za bakterije!Nekrotično tkivo je izvrstan medij za bakterije! Incidencija infekcije je najveća u trećem tjednu!Incidencija infekcije je najveća u trećem tjednu! 25% infekcija u prvom tjednu!25% infekcija u prvom tjednu! Što ranija infekcija, to teži tijek i veća smrtnost!Što ranija infekcija, to teži tijek i veća smrtnost! Predominantno enterobakterije!Predominantno enterobakterije! Iako nema dokaza kod ljudi, najvjerojatnije Iako nema dokaza kod ljudi, najvjerojatnije

uzrok translokacija!uzrok translokacija!


Inficirana nerkoza ili apscesInficirana nerkoza ili apsces Sumnja na infekciju – pogoršanje stanja, slika Sumnja na infekciju – pogoršanje stanja, slika

sepse, ali potreban CT i FNA za bakteriološku sepse, ali potreban CT i FNA za bakteriološku analizu!analizu!

Negativni bakteriološki uzorak ne smije Negativni bakteriološki uzorak ne smije odložiti op ako postoji čvrsta sumnja na odložiti op ako postoji čvrsta sumnja na infekciju!infekciju!


Inficirane pankreatične nekrozeInficirane pankreatične nekroze Absces pankreasaAbsces pankreasa

IncidencijaIncidencija 30-50% nekrotskih formi30-50% nekrotskih formi 2-3%2-3%

PočetakPočetak Maksimalno u 3. tjednuMaksimalno u 3. tjednu

25% unutar 7 dana nakon 25% unutar 7 dana nakon

> 4 tjedna> 4 tjedna

PatologijaPatologija Predominacija nekrozePredominacija nekroze Kolekcija gnoja s malo ili bez nekorzeKolekcija gnoja s malo ili bez nekorze

Klinička slikaKlinička slika Teška sepsaTeška sepsa

MOFMOF

TemperaturaTemperatura

Bolovi u trbuhuBolovi u trbuhu

BakteriologijaBakteriologija Jedan uzročnik 60-80%,Jedan uzročnik 60-80%,

>50% aerobni gram-negativni>50% aerobni gram-negativni

Polimikrobijalni 50-60%Polimikrobijalni 50-60%

Anaerobi/fungi/gram negativni Anaerobi/fungi/gram negativni bacili/gram+ kokibacili/gram+ koki

SmrtnostSmrtnost 30-80%30-80% 10-20%10-20%


Postupci:Postupci: Apsces : perkutana ili endoskopska Apsces : perkutana ili endoskopska

(transgastrična ili transduodenalna) drenaža!(transgastrična ili transduodenalna) drenaža! Inficirana nekroza – kirurški zahvat- otvaranje Inficirana nekroza – kirurški zahvat- otvaranje

svih “džepova” i odstranjenje nekrotičnih svih “džepova” i odstranjenje nekrotičnih masa i gnoja. Morbiditet 70%, reoperacije u masa i gnoja. Morbiditet 70%, reoperacije u 25%(uglavnom radi krvarenja, perofracija i 25%(uglavnom radi krvarenja, perofracija i nekroza šupljih organa, fistula, rekurentne nekroza šupljih organa, fistula, rekurentne sepse)sepse)


Bez obzira na kiruršku tehniku (ovisi o Bez obzira na kiruršku tehniku (ovisi o kirurgu i njegovom iskustvu-prvenstveno kirurgu i njegovom iskustvu-prvenstveno pristup), bit je temeljito odstranjenje pristup), bit je temeljito odstranjenje nekrotičnih masa, trajna drenaža kako bi se nekrotičnih masa, trajna drenaža kako bi se kontrolirala infekcija!kontrolirala infekcija!


Krvarenje: rijetka, ali s visokim mortalitetom!Krvarenje: rijetka, ali s visokim mortalitetom! Erozija krvnih žila, pseudoaneurizme arterija Erozija krvnih žila, pseudoaneurizme arterija

unutar pseudociste ili u nekrotičnoj masi!unutar pseudociste ili u nekrotičnoj masi! CT, ali u pravilu potrebna i angiografija, te CT, ali u pravilu potrebna i angiografija, te

pokušaj embolizacije, ako je neuspješan, tad pokušaj embolizacije, ako je neuspješan, tad kirurški zahvat!kirurški zahvat!


Spontane perforacijeSpontane perforacije Uglavnom lijevi i transverzalni kolon Uglavnom lijevi i transverzalni kolon

(ishemija, ekstenzija nekroze u mezokolon i (ishemija, ekstenzija nekroze u mezokolon i sekundarna tromboza krvožilja)sekundarna tromboza krvožilja)

Op zahvat, ako je jasna perforacija ili Op zahvat, ako je jasna perforacija ili nedvojbena nekroza stjenke, onda kolektomija, nedvojbena nekroza stjenke, onda kolektomija, u dvojbi ileostomija!u dvojbi ileostomija!


Pseudociste i fistulePseudociste i fistule Pseudociste ako su male onda samo praćenje, Pseudociste ako su male onda samo praćenje,

velike simptomatske treba drenirati velike simptomatske treba drenirati (perkutano, kirurški, endoskopski)!(perkutano, kirurški, endoskopski)!

Komplikacije:Komplikacije:- infekcija-oko 10%( poslije perkutane drenaže),- infekcija-oko 10%( poslije perkutane drenaže),- Ruptura (u peritonealnu šupljinu, crijva, Ruptura (u peritonealnu šupljinu, crijva,

želudac, plerualni i perikardialni prostor)želudac, plerualni i perikardialni prostor)- Krvarenje- u oko 5%-najteža komplikacija!Krvarenje- u oko 5%-najteža komplikacija!


Pankreatične fistule su posljedica rupture Pankreatične fistule su posljedica rupture pankreatičnih vodova, koje se nisu spontano pankreatičnih vodova, koje se nisu spontano zatovrile!zatovrile!

Male se rješavaju drenažom i somatostatinom Male se rješavaju drenažom i somatostatinom (oktreotidom), dok ruptura velikih vodova s (oktreotidom), dok ruptura velikih vodova s velikom sekrecijom, zahtjeva kiruški zahvat!velikom sekrecijom, zahtjeva kiruški zahvat!


Zaključak:Zaključak: Teški AP je izazov za intenziviste; Teški AP je izazov za intenziviste;

patofiziologija na celularnom nivou mu je patofiziologija na celularnom nivou mu je obskurna, ishod nepredvidiv, dugotrajni tijek obskurna, ishod nepredvidiv, dugotrajni tijek je kompliciran pojavom po život opasnih je kompliciran pojavom po život opasnih lokalnih komplikacija i razvojem lokalnih komplikacija i razvojem multiorganske disfunkcije!multiorganske disfunkcije!


Zaključak II:Zaključak II: Nema specifičnog liječenja. Kliničko iskustvo, Nema specifičnog liječenja. Kliničko iskustvo,

tehničke vještine, duboko poznavanje svih tehničke vještine, duboko poznavanje svih faseta intenzivne medicine, je neophodan. faseta intenzivne medicine, je neophodan. Moderni pristup zahtjeva konzistentni pristup i Moderni pristup zahtjeva konzistentni pristup i usku suradnju i komunikaciju između usku suradnju i komunikaciju između intenzivista, kirurga, gastroenterologa i intenzivista, kirurga, gastroenterologa i intervencijskih radiologa, da se optimizira intervencijskih radiologa, da se optimizira liječenje i ishod ovih bolesnika!liječenje i ishod ovih bolesnika!

Management of the Management of the critically ill patinet with critically ill patinet with

severe acute severe acute pancreatitispancreatitis

Dragutin Ivanović, MD et al.Dragutin Ivanović, MD et al.

ICU, Internal Clinic, Clinical ICU, Internal Clinic, Clinical Hospital Centre ZagrebHospital Centre Zagreb

12. INTERSEKCIJSKI SASTANAK

HRVATSKOG I SLOVENSKOG DRUŠTVA

ZA INTENZIVNU MEDICINU

Management of SAPManagement of SAP

AP - from self-limited course to rapidly AP - from self-limited course to rapidly progressive , fulminant illness resulting progressive , fulminant illness resulting in MODS, with or without accompaning in MODS, with or without accompaning sepsis!sepsis!

International consensus conference International consensus conference April/04: recommendations for April/04: recommendations for treatment of SAP: treatment of SAP: (Jury of 10 persons (Jury of 10 persons representing surgery, internal medicine and representing surgery, internal medicine and critical care, after conferring experts and critical care, after conferring experts and reviewing literature),reviewing literature), CCM 2004,32:2524-2536.CCM 2004,32:2524-2536.


6 questions:6 questions: 1) when should pt with SAP be treated in ICU?1) when should pt with SAP be treated in ICU? 2) should pt with SAP receive prophylactic antibiotics?2) should pt with SAP receive prophylactic antibiotics? 3) what is optimal mode and timing of nutritional 3) what is optimal mode and timing of nutritional

support?support? 4) what are the indications for surgery?, optimal 4) what are the indications for surgery?, optimal

timing?, role of percutaneous drainage and timing?, role of percutaneous drainage and laparoscopy?laparoscopy?

5) when pts with gallstone SAP should undergo 5) when pts with gallstone SAP should undergo intervention for clearance of bile duct?intervention for clearance of bile duct?

6) is there role for therapy targeting inflammatory 6) is there role for therapy targeting inflammatory response in SAP?response in SAP?

Management of SAPManagement of SAP 1) when ICU?1) when ICU?- The most important determinants of poor The most important determinants of poor

outcome of SAP is early development and outcome of SAP is early development and persistence of organ disfunctionpersistence of organ disfunction

- Cornerstone of management in early AP is Cornerstone of management in early AP is fluid resuscitation and close monitoring of fluid resuscitation and close monitoring of of early manifestation of organ of early manifestation of organ dysfunction!dysfunction!

- No scoring systems, biomarkers or CT No scoring systems, biomarkers or CT finding can replace freguent clinical finding can replace freguent clinical assessment and monitoring (vital signs, assessment and monitoring (vital signs, volume status, urine output, hypoxemia) volume status, urine output, hypoxemia)


1) when ICU?1) when ICU?- Ranson*s, Glasgow (>3)Ranson*s, Glasgow (>3)- APACHE IIAPACHE II- CRP, TAPCRP, TAP- IL-6IL-6- PCTPCT- CT-criteriaCT-criteria


1) when ICU?1) when ICU?- Pts who fulfill conventional criteria for Pts who fulfill conventional criteria for

ICU admission,ICU admission,- Pts at higih risk of rapid deterioration Pts at higih risk of rapid deterioration

(elderly, significant obesity BMI>30,(elderly, significant obesity BMI>30,- Pts requiring ongoing volume Pts requiring ongoing volume

resuscitation,resuscitation,- Pts with evidence of substantiale Pts with evidence of substantiale

pancreatitic necrosis (>30%).pancreatitic necrosis (>30%).

Management of SAPManagement of SAP I) Jury recommendation:I) Jury recommendation:1)1) Pts with conventional criteria and with Pts with conventional criteria and with

high risk of rapid deteriorationhigh risk of rapid deterioration2)2) SAP pt should be cared for by SAP pt should be cared for by

intensivist-led multidisciplinary team intensivist-led multidisciplinary team (surgery, endoscopy, interventional (surgery, endoscopy, interventional radiology)radiology)

3)3) Aggressive fluid resuscitation and close Aggressive fluid resuscitation and close clinical assessment focusing on clinical assessment focusing on intravascular volume assessment and intravascular volume assessment and pulmonary function.pulmonary function.

Management of SAPManagement of SAP I) Jury recommandation:I) Jury recommandation:4) No routine use of CRP or PCT to guide 4) No routine use of CRP or PCT to guide

clinical decision making, predict the clinical decision making, predict the clinical course of AP or triage patientsclinical course of AP or triage patients

5) Admission CT (with iv contrast in the 5) Admission CT (with iv contrast in the abesence of contraindicatons) after abesence of contraindicatons) after adequate fluid resuscitaion in the adequate fluid resuscitaion in the presence of diagnostic uncertaintypresence of diagnostic uncertainty

6) CT to be postponed 48-72h, if possible to 6) CT to be postponed 48-72h, if possible to identify local complications (necrosis identify local complications (necrosis might not be visualized earlier)might not be visualized earlier)

Management of SAPManagement of SAP II. Prophylactis antibiotics?II. Prophylactis antibiotics?- Infection of necrotic pancreas develops in Infection of necrotic pancreas develops in

30-50% pts with necrosis documented by 30-50% pts with necrosis documented by CT or operation!CT or operation!

- Infection might occur within first week, Infection might occur within first week, but its incidence peaks in third weekbut its incidence peaks in third week

- Rate of organ failure and mortality is Rate of organ failure and mortality is highest in pts with infected pancreatic highest in pts with infected pancreatic necrosis!necrosis!

- GIT is likely source!GIT is likely source!- Rationale for prophylactis use of iv or oral Rationale for prophylactis use of iv or oral

anapsorbable antimicrobialis anapsorbable antimicrobialis


Study Interv. n R S MInf. PN

%Surg.

%M LOS

daysMort.

%Pederzoku et al. 1993. None

Imip.3341

3,63,7

3012

3329

NA 127

Sainio et al. 1995 NoneCefur

3030

5,75,3

4030

4723

4433

233

Delcenserie et al. 1996. NoneCeft + A + M

1211

2,12,5

330

250

2822

259

Schwarz et al. 1997. NoneOflo + M

1313

4,55,0

5462

NA NA 150

Nordback et al. 2001. NoneImip.

3325

NA 184

158

2117

158

Isenmann et al. 2004. Placebo Cipro+ M

3541

2,03,0

912

1724

2322

43


II. Prophylacti antibioticsII. Prophylacti antibiotics- Diferent regimens, most against Diferent regimens, most against

Gram-negative organismsGram-negative organisms- There is no justification for There is no justification for

antimicrobial prophylaxis in pts antimicrobial prophylaxis in pts without necrosis!without necrosis!


II. Prophylactic antibioticsII. Prophylactic antibiotics- meta-analyses (Bassi et al,2003, Golub et meta-analyses (Bassi et al,2003, Golub et

al,1998,Sharma&Hovden,2001) – trend or al,1998,Sharma&Hovden,2001) – trend or statistically significant reduction in statistically significant reduction in mortality! No one include Isenmann mortality! No one include Isenmann study(2004)!study(2004)!

- Exclusion of Sainio study, no benfeicial Exclusion of Sainio study, no benfeicial effect! (high early mortality in the control effect! (high early mortality in the control arm)arm)


II. Prophylactic antibioticsII. Prophylactic antibiotics - The lack of consistent benefit - The lack of consistent benefit

across studies!across studies! - association with the change of - association with the change of

pancreatic isolate form G- to G+ and pancreatic isolate form G- to G+ and fungi!fungi!

Large, multi-center, double-blind, Large, multi-center, double-blind, randomized trial of meropenem vs randomized trial of meropenem vs placebo is underway!placebo is underway!

Management of SAPManagement of SAP II. Prophylactic antibioticsII. Prophylactic antibiotics SDD:SDD: Luiten et al(Ann Surg,1995) – oral and rectal Luiten et al(Ann Surg,1995) – oral and rectal

regimen of colistin, amphotericin and regimen of colistin, amphotericin and norfloxacin+ cefotaxim iv.norfloxacin+ cefotaxim iv.

Reduction of G-infection!Reduction of G-infection! Reduced number of operation/pt, but not number Reduced number of operation/pt, but not number

of pts requring surgery, overall mortality and of pts requring surgery, overall mortality and LOS was the same! Post hoc analysis suggested LOS was the same! Post hoc analysis suggested mortality benefit among pts with highst severity mortality benefit among pts with highst severity scors!scors!


II. Prophylactic antibioticsII. Prophylactic antibiotics Jury recommandation:Jury recommandation: 7) no routine use of antimicrobial or 7) no routine use of antimicrobial or

antifungal agents in pts with necrotizing antifungal agents in pts with necrotizing pancreatitis in light of inconclusive pancreatitis in light of inconclusive evidence and divided expert opinion! evidence and divided expert opinion! Subsets of pts who benefit from Subsets of pts who benefit from prophylactic antibiotics may be identified prophylactic antibiotics may be identified by further investigation!by further investigation!


II. Prpphylactic antibioticsII. Prpphylactic antibiotics Jury recommandation:Jury recommandation: 8) no routine use of SDD in the 8) no routine use of SDD in the

management of SAP. Further management of SAP. Further investigation of this promising investigation of this promising strategy in SAP is warranted!strategy in SAP is warranted!


III. optimal mode and timing of III. optimal mode and timing of nutritional support in pts with SAPnutritional support in pts with SAP

Recurence abdominal symptoms Recurence abdominal symptoms folloving the introduction of oral folloving the introduction of oral feeding in 20% pts feeding in 20% pts

Enteral nutrition might exacerbate Enteral nutrition might exacerbate SAP!?SAP!?

Benefit of enteral nutrition in Benefit of enteral nutrition in critically ill encouraged new critically ill encouraged new invetigations in enteral feeding!invetigations in enteral feeding!

Management of SAPManagement of SAP III. III. - Small studies – jejunal feeding relatively Small studies – jejunal feeding relatively

well tolerated, pts requred fewer well tolerated, pts requred fewer laparotomies, more rapid bowel transit laparotomies, more rapid bowel transit and a lower mortality rate!and a lower mortality rate!

- Placing feeding tube?Placing feeding tube?- Eattock et al (Am J Gastroenetol. Eattock et al (Am J Gastroenetol.

2005;100:432-9) NG vs NJ 50 pts (27 vs 2005;100:432-9) NG vs NJ 50 pts (27 vs 23) no difference i acute phase response, 23) no difference i acute phase response, pain, duration of hospital stay, or death!pain, duration of hospital stay, or death!

Management of SAPManagement of SAP III.III. Enterl vs parenteral nutritionEnterl vs parenteral nutrition- 8 studies, 2 demonstrated atenuated 8 studies, 2 demonstrated atenuated

inflammatory response in enteraly fed pts, in all inflammatory response in enteraly fed pts, in all remaining : infection, organ failure and mortality remaining : infection, organ failure and mortality rate similer or lower in enteraly fed pts.rate similer or lower in enteraly fed pts.

- Those studies were performed before strict Those studies were performed before strict glycemic control was introduced as standard of glycemic control was introduced as standard of treatment!treatment!

- Meta-analysis-infection, surgical intervfention Meta-analysis-infection, surgical intervfention and LOS significantly lower in enterallly fed, but and LOS significantly lower in enterallly fed, but mortality rate did not reach statistical mortality rate did not reach statistical significance!significance!


III.III. -glutamine supplementation of -glutamine supplementation of

parenteral nutrition is beneficial in parenteral nutrition is beneficial in critically illcritically ill

- probiotics very limited experimental - probiotics very limited experimental date and only one small clinical date and only one small clinical studies, pancreatic necrosis infection studies, pancreatic necrosis infection les frequent in treated group, no les frequent in treated group, no mortality difference! mortality difference!


III.III.

Jury recommandationJury recommandation

9) Enteral nutrition should be used in 9) Enteral nutrition should be used in prefernce to parenteral, after initial prefernce to parenteral, after initial resuscitation, jejunal route should be resuscitation, jejunal route should be used!used!

10) Parenteral nutrition only if attempts 10) Parenteral nutrition only if attempts of enteral nutrition failed after 5-7 of enteral nutrition failed after 5-7 days!days!


III.III.Jury recommandationJury recommandation11) Parenteral nutrition, when used, 11) Parenteral nutrition, when used,

should be enriched with glutmineshould be enriched with glutmine12) Strict glycemic control is 12) Strict glycemic control is

recommanded (enterally and recommanded (enterally and parenterally feeding)parenterally feeding)

13) No routine use of 13) No routine use of immunoenchancing feed fromula or immunoenchancing feed fromula or probiotics!probiotics!

Management of SAPManagement of SAP IV. IV. Indications and timing of surgery Indications and timing of surgery

in SAP? Role of percutaneous in SAP? Role of percutaneous drainage and laparoscopy?drainage and laparoscopy?

-incontrovertible indications for surgery -incontrovertible indications for surgery are: suspected or confirmed intra-are: suspected or confirmed intra-abdominal catastrophe including abdominal catastrophe including intestinal infarction or perforation, intestinal infarction or perforation, exanguinating hemorrhage, or abdominal exanguinating hemorrhage, or abdominal compartment syndrome! PTS with SAP compartment syndrome! PTS with SAP must be assessed daily for deteriration must be assessed daily for deteriration with these possibilities in mind since with these possibilities in mind since timely operative intervention is essential!timely operative intervention is essential!


IV.IV.

- necrosis mandates repeated asessment of - necrosis mandates repeated asessment of the need for surgery –debridement of the the need for surgery –debridement of the pancreas and peripancreatic tissue – later pancreas and peripancreatic tissue – later is easier and safer.is easier and safer.

- Over time-liquefaction resulting in - Over time-liquefaction resulting in pseudocyst or abscess formation that pseudocyst or abscess formation that might be more amenable to percutaneous, might be more amenable to percutaneous, rather than operative drainage!rather than operative drainage!


IV.IV.

-SAP is archetypical examples of sterile -SAP is archetypical examples of sterile inflammatory process leading to organ inflammatory process leading to organ dysfunction- SIRS, which can be dysfunction- SIRS, which can be indistinguisable from severe sepsis!indistinguisable from severe sepsis!

-The potential for development of infected -The potential for development of infected pancreatic necrosis and/or pancreatic necrosis and/or extrapancreatic sites of infection further extrapancreatic sites of infection further complicates the management of SAP!complicates the management of SAP!


IV. IV. - It is mandtory to discriminate sterile It is mandtory to discriminate sterile

and infected pancreated necrosis!and infected pancreated necrosis!- CT (retroperitoneale air-rare), CT (retroperitoneale air-rare), - FNA very sensitive (83-93%) and FNA very sensitive (83-93%) and

specific (100-100)specific (100-100)


IV.IV. Sterile pancreatic necrosis – no Sterile pancreatic necrosis – no

surgerysurgery Infected pancreatic necrosis – Infected pancreatic necrosis –

antibiotics and surgery (debridement-antibiotics and surgery (debridement-conventional, laparoscopic, conventional, laparoscopic, percutaneous) 2-3 weeks, most percutaneous) 2-3 weeks, most critically ill – earlier!critically ill – earlier!

Abscess percutaneous drainage might Abscess percutaneous drainage might be enough!be enough!


IV. IV.

Jury recommandationJury recommandation

14) CT and FNA of pancreatic and 14) CT and FNA of pancreatic and paripancreatic tissue in SAP to paripancreatic tissue in SAP to distinguish between sterile and distinguish between sterile and infected necrosis!infected necrosis!

15) No debridement or drainage in 15) No debridement or drainage in sterile necrosissterile necrosis


IV.IV. Jury recommandationJury recommandation

16) Debridement or drainage in 16) Debridement or drainage in infected necrosis (CT gas, FNA), infected necrosis (CT gas, FNA), minimally invasive technicques minimally invasive technicques including laparoscopic and/or including laparoscopic and/or percutaneous interventions might be percutaneous interventions might be effective in selected pts!effective in selected pts!


IV.IV.Jury recommandationJury recommandation17) Operative necrosectomy and/or 17) Operative necrosectomy and/or

drainage when possible to be drainage when possible to be delayed at least 2-3 weeks, to allow delayed at least 2-3 weeks, to allow demarcation of necrotic pancreas, demarcation of necrotic pancreas, but clinical picture should be the but clinical picture should be the primary determinant of timing of primary determinant of timing of intervention!intervention!


V.When pts with gallstone SAP should V.When pts with gallstone SAP should undergo interventions for clearance of undergo interventions for clearance of the bile duct?the bile duct?

- 40-60% of all cases of AP- 40-60% of all cases of AP- temporary or persistent obstrutcion of temporary or persistent obstrutcion of

sfincter of Oddisfincter of Oddi- Prompt removal of the inpacted stone Prompt removal of the inpacted stone

would atenuate inflammatory response!would atenuate inflammatory response!- But most stones passed spontaneously!But most stones passed spontaneously!


V.V. diagnosis- ultrasonud, CT, for diagnosis- ultrasonud, CT, for

choledocholithiasis endoscopic choledocholithiasis endoscopic ultrasound, biochemistryultrasound, biochemistry

SAP+obstructive jundice - 4 trials of SAP+obstructive jundice - 4 trials of early ERCP and sphincerectomy, 2 early ERCP and sphincerectomy, 2 show benefit - reduced morbidity and show benefit - reduced morbidity and mortality, one increased respiratory mortality, one increased respiratory failure and trend to increase moratalityfailure and trend to increase moratality


Study Interv. nSevere

Pancreatitis,%

GallstonesPresent,

%

Compl.%

Mortality,%

Neoptolemos et al. NoneERCP/ES

5962

44 85 3417a

82

Fan et al. NoneERCP/ES

9897

42 66 2918

95

Folsch et al. NoneERCP/ES

112126

14 46 5146

611

Nowak et al. NoneERCP/ES

102178

Notreported

Notreported

3617a

132


V.V. Jury recommandationJury recommandation 18) gallstone AP shuld be suspected in all 18) gallstone AP shuld be suspected in all

pts with AP, and all should be evaluated by pts with AP, and all should be evaluated by ultrasound and biochemistry!ultrasound and biochemistry!

19) SAP+obstructive jundice urgent ERCP 19) SAP+obstructive jundice urgent ERCP (within 72h) should be performed, (within 72h) should be performed, alternative methods of biliaray drainage alternative methods of biliaray drainage should be considered if ERCP is not should be considered if ERCP is not available or technically feasible!available or technically feasible!


V.V. 20) In absence of obstructive 20) In absence of obstructive

jundice, but with suspected or jundice, but with suspected or confirmed galstones, ERCP should confirmed galstones, ERCP should be strongly considered within 72h of be strongly considered within 72h of onset of symptoms!onset of symptoms!


VI. Therapy targeting inflammatory VI. Therapy targeting inflammatory responseresponse

- anti TNF - no place- anti TNF - no place - anti PAF, 2 trialis one (Johnson - anti PAF, 2 trialis one (Johnson

et.all,Gut 2001,286 pts) showed et.all,Gut 2001,286 pts) showed trend to reduced mortality and trend to reduced mortality and organ failure, one (unpublished, organ failure, one (unpublished, Larvin, 1500 pts) no effect on organ Larvin, 1500 pts) no effect on organ failure and mortality!failure and mortality!


VI.VI. -rhAPC in PROWES study -64 pts -rhAPC in PROWES study -64 pts

with SAP, mortality rate was 15% in with SAP, mortality rate was 15% in rhAPC, and 24% in placebo group, rhAPC, and 24% in placebo group, but all had a known or suspected but all had a known or suspected infection, which is not case in many infection, which is not case in many pts with SAP!pts with SAP!


VI.VI. Jury recommandationJury recommandation 21) general supportive measures 21) general supportive measures

shoul be employed in SAP (volume shoul be employed in SAP (volume resuscitation, and lung-protective resuscitation, and lung-protective ventilation strategies), as these ventilation strategies), as these intervention might play important intervention might play important role in atenuating inflammatory role in atenuating inflammatory response!response!


VI.VI. Jury recommendationJury recommendation 22) if infection is documented or highly 22) if infection is documented or highly

suspected and the pt with SAP meets the suspected and the pt with SAP meets the definition of severe sepsis, management definition of severe sepsis, management according to current sepsis guidelines should according to current sepsis guidelines should be initiated!be initiated!

rh-APC (be careful - retroperitoneal rh-APC (be careful - retroperitoneal hemorrhage)hemorrhage)

low dose corticosteroides for vasopressor - low dose corticosteroides for vasopressor - dependent shock.dependent shock.


VI.VI. Juri recommendationJuri recommendation 23) no use of other immune - 23) no use of other immune -

modulating therapies targeting modulating therapies targeting inflammatory mediators in SAP, such inflammatory mediators in SAP, such as anti-TNF-a therapy and lexiphant as anti-TNF-a therapy and lexiphant (anti-PAF)(anti-PAF)


Further evaluation in management Further evaluation in management of SAP is necessary for prophylactic of SAP is necessary for prophylactic iv or oral antimycrobial therapy iv or oral antimycrobial therapy

enteral or parenteral nutrition in enteral or parenteral nutrition in context of strict glycemic controlcontext of strict glycemic control

gastric vs jejunal feedinggastric vs jejunal feeding anti-inflammatory should be further anti-inflammatory should be further

investigated in large trialsinvestigated in large trials

Documents

P atient -centered Acute Care Training AKUTNI PANKREATITIS Dr.Dragutin Ivanović, KBC Zagreb,Interna klinika,Intenzivna skrb