ČESKÉ ZDRAVOTNICKÉ FÓRUM5. KONFERENCE - BRNO, 28.-29.5.2004

REGULACE VE ZDRAVOTNICTVÍ A ROLE

STÁTU

P. Fiala1. Lékařská fakulta University

Karlovy Praha

ZDRAVOTNICTVÍ JAKO BIOKYBERNETICKÝ SYSTÉM

HLAVNÍ TEZE:

„STÁT A ZDRAVOTNICTVÍ =

CNS A LIDSKÝ ORGANISMUS“

OBSAH

I. BIOKYBERTNETIKA – TEORETICKÉ PODKLADY (4-9)

II. REFORMA ZDRAVOTNICTVÍ – NUTNÁ KRITÉRIA (10-18)

III. STÁT JAKO CNS - PRAKTICKÉ PŘÍKLADY (19-29)

IV. ZÁVĚRY (30)

„Kdyby byl náš organismus řízen jako naše zdravotnictví, nepřežili bychom ani den.“

ale platí i obráceně:„Kdyby bylo naše zdravotnictví řízeno jako náš

organismus, neměli bychom dnešní problémy.“

Námět:

POSTAVIT NAŠE ZDRAVOTNICTVÍ NA PRINCIPECH ŽIVÉHO ORGANISMU

I. BIOKYBERNETIKA – TEORETICKÉ PODKLADY

• Základní postuláty teorie systémů formuloval Norbert Wiener 1948:

• Systém = množina souvisejících a hierarchicky uspořádaných prvků s vnitřními a vnějšími vazbami, (organismus = otevřený systém)

• Celek = víc než součet prvků• Život = neustálý tok látek a výměna energií

(informací!) mezi organismem a prostředím, který minimalizuje míru entropie a chová se energeticky co nejúsporněji (šetří energie).

• Neustálá výměna energií (informací) vede k rovnovážnému stavu (2. termodyn. věta).

INFORMACE JAKO ZÁKLADNÍ PROSTŘEDEK PRO

ADAPTACI ORGANISMU NA VNĚJŠÍ PROSTŘEDÍ

• Jednotka informace - 1 bit („binary digit“)• Organismus přijímá informace z vnějšího

prostředí a AUTOREGULACÍ zvyšuje míru určitosti svého chování (boj proti entropii) - „zpětnovazební adaptační reakce“.

• Informace, která přijde do organismu (až 10 na 20 bitů/s) vyvolá mohutnou kaskádu zpět-novazebních reakcí (reflexní, vegetativní, neu-rohumorální - od CNS až po poslední buňku).

• CNS - jako centrální procesor zpracuje inf. a zařídí odpověď efektorem (+ biofeedback)

• Systém - je dán pevnou strukturou a funkcí (hardware a software), které určují jeho chování (vnitřní paměť počítače).

• Organismus - je složitý systém s mnoha subsystémy a funkcemi (orgány, buňky, molekuly, atomy) a je celý propojen autoregulačním systémem zpětné vazby - VSTUP, VÝSTUP, ODPOVĚĎ A - KONTROLA!

• Informace se šíří ascendentními drahami do CNS - CNS určí adekvátní odpověď - ta jde descendentním systémem do periférie - pak zpět do CNS a tam je kontrola (biofeedback).

• ZPĚTNÁ VAZBA = základní regulační proces (pozitivní, negativní), např. glykémie, teplota.

• Reakce organismu - vždy směřuje K NORMĚ, tj. inhibuje patologii a vede ke zdravému chování.

Systémově-bikybernetická analýza

Zkoumá systém (např. zdravotnictví, národní

hospodářství, globální ekonomiku atd.) a jeho subsystémy z hlediska:

1. MORFOLOGIE (anatomie, struktura systému - hardware)

2. FYZIOLOGIE (fungování systému - identifikace cest, dějů a procesů) a biochemie procesů.

3. PATOFYZILOGIE - zkoumání chorobných dějů.4. KLINIKY - fce subsystémů (GIT, KP, hybný).5. TERAPIE (a prevence zdraví) - nastolení procesů

udržujících organismus v plném zdraví

DÍLČÍ ZÁVĚRY:

1. Naše zdravotnictví netvoří systém z hlediska biokybernetických požadavků na systémy.

2. Chybí mu zejména model příjmu, přenosu a zpracování informací a zpětnovazební regulace

3. Zdravotnictví jako systém potřebuje reformu.4. Reforma by jej měla přiblížit chování systémů,

které své jednání směřují k normě (tj. zdraví).5. Stát by pak měl hrát roli CNS - tj. řídit,

usměrňovat, kontrolovat a nechat systému značnou AUTONOMII s AUTOREGULACÍ.

II. KRITÉRIA REFORMY ZDRAVOTNICTVÍ:

Jaká kritéria by měla reforma splňovat:1. SYSTÉMOVÁ KRITÉRIA2. EKNOMICKÁ KRITÉRIA3. SOCIÁLNÍ KRITÉRIA4. PŘÍNOS PRO PACIENTY5. PŘÍNOS PRO ZDRAVOTNÍKY6. POLITICKÁ KRITÉRIA7. OSTATNÍ KRITÉRIA

SYTÉMOVÁ KRITÉRIA

• Buduje reforma ze zdravotnictví ucelený systém se zpětnými vazbami a dostatečnou mírou autoregulace (biofeedback)?

• Je zajištěna funkčnost a kooperace jeho složek• Je zajištěna reakce na informace a jejich dopad na

entropii systému (úspory energie)?• Je systém otevřený, jak interaguje s jinými

systémy NH (např. sociálním,finančním)?• Jak reaguje na změny uvnitř sebe sama?• Jak reaguje na vnější změny (např. EU)?• Respektuje zdrav. teorii spojených nádob (či 1

měšce) - nemocnice, ambulance, doprava atd.?

EKONOMICKÁ KRITÉRIA

• Co znamená zdravotnictví pro ekonomiku systému NH - makroekonomicky (SR, kraje aj.)

• Mikroekonomické dopady - pro jednotlivé segmenty péče (subsystémy), pojišťovny aj.

• Bude systém ekonomicky vyvážený - budou se vstupy rovnat výstupům ve všech segmentech?

• Budou pod kontrolou náklady, jak bude systém bránit plýtvání (boj s entropií)?

• Bude zdravotnictví stabilní (zdravý) sytém a v jakém časovém horizontu?

SOCIÁLNÍ KRITÉRIA

• Je systém sociálně průchodný a přijatelný?• Nepovede k sociálnímu neklidu?• Nepovede k obavám veřejnosti ze snížení

dostupnosti péče?• Nestane se pro některé skupiny péče

reálně nedostupná? Nebudou někteří pacienti z péče vyloučeni (např. bezdomovci atd.)?

• Jaké budou dopady na sociální soudržnost či vyloučenost (inkluze - exkluze)?

PŘÍNOS PRO PACIENTY

• Je systém „přátelský“ k pacientům?• Bude péče lépe či hůře dostupná?• Co pro ně znamená „medicínsky“ - zlepšení

či zhoršení dosavadního standardu péče?• Finanční dopady pro pacienty a jejich

jednotlivé skupiny (děti, důchodci, „chronici“).

• Přijatelná míra (vyváženost) „solidarity“ a „spoluúčasti“ - viz. evropské systémy

• Jak ovlivní jejich spotřební koš a chování? Nebude znamenat zhoršení kvality života?

PŘÍNOS PRO ZDRAVOTNÍKY

• Co přinese pracovníkům ve zdravotnictví - lékařům, sestrám, ostatnímu personálu?

• Je pro ně „přátelská“, přijatelná, únosná?• Přinese zlepšení (zhoršení) jejich situace?• Nebudou se snažit opustit systém - do

jiného odvětví (např. sestry) či do jiné země (např. lékaři)?

• Jak by se zdravotnictví jako systém v tom případě zachovalo a zajistilo svou stabilitu?

POLITICKÁ KRITÉRIA• Jsou veřejnosti a politickým uskupením jasně

vysvětleny příčiny současného stavu a důvod změn (představa jasné cesty z krize)?

• Je srozumitelně představen nový, fční model?• Jak je zajištěno jeho přijetí co nejširším

konsensem - možní spojenci?• Partneři a soupeři. Koaliční a opoziční strany.

Široká veřejnost. Mimoparlamentní uskupení.• Odbory a odboráři. Svazy pacientů. Lékařské

komory. Ostatní „hráči“ ve zdr. (pojišťovny aj).• Odpor lobbyistických skupin - jak jej vyřešit?

OSTATNÍ KRITÉRIA

• Jak oslovit média a zajistit jejich příznivé přijetí (mediální kritéria)?

• Jak zajistit příznivé přijetí širokou veřejností?• Public relations (jak systém nejlépe

„prodat“?)• Jaké jsou klíčové skupiny („opinion makers,

opinion leaders“) pro ovlivnění veřejného mínění ve prospěch reformy?

• Kdo bude už předem proti, jak minimalizovat dopady kritiky?

• Atd.

3. STÁT JAKO CNS• STÁT – jako CNS stanoví pravidla (principy)

daná konkrétním prostředím, např. Střední Evropa x Malawi (Ústava, Listina práv a svobod, pravidla EU)

• PRINCIPY – solidarita, dostupnost, equita, subsidiarita, ek. únosnost…

• ZDRAVOTNICTVÍ = 1 systém spojených nádob, který tvoří všechny jeho složky a tvoří je řada subsystémů – např. nemocnice, ambulance, doprava, léky, ale také pacienti, zdravotníci, dodavatelé atd. z různých hledisek

SUBSYSTÉM NEMOCNIC JAKO PŘÍKLAD:

• Financování nemocnic• Nákladové analýzy, nákladové

skupiny, řízení nákladů• Zásady tvorby sítě• Pyramida lůžkové péče• Pozn.: Podobně v ostatních

subsystémech jako např. léková politika, ambulance … atd.

SOUČASNÉ TENDENCE VE FINANCOVÁNÍ

NEMOCNICVE SVĚTĚ – NEJEDNOZNAČNÉ, RŮZNÉ:

1. Financování podle výkonů (DRG aj.) – jen někde2. Financování „per diem“ (lůžkodny) - časté3. Rozpočtové financování - na rok ap. - časté4. Smíšené - část výkony, část rozpočet či paušál5. Varianty: „akutní“= výkony, „chronické“ - per

diem, ambulance -výkony, aj. kombinaceVÝHLED: Nelze dnes jasně určit, který systém

převládne - každý má své výhody a nevýhody. Nelze však tvrdit ani to, že DRG je lepší a výhodnější (či „modernější“), než jiné systémy.

JAK DÁL VE FINANCOVÁNÍ NEMOCNIC V ČR? (1/2)

1. Získat relevantní informace o systému - ekonomické a zdravotnické (ceny, výkony, diagnózy, četnosti atd.) - dnes zcela chybějí.

2. Vytvořit spolehlivou časovou řadu - průměrné konsensuální náklady, např. „per diem“ (lůžkoden), viz. finanční analýzy nemocnic.

3. Ekonomizovat současný systém financování nemocnic - v provozu i v investicích.

4. Vybudovat financovatelnou pyramidu nemocniční péče - princip subsidiarity.

JAK DÁL VE FINANCOVÁNÍ NEMOCNIC V ČR? (2/2)

6. Řídit náklady v nemocnicích na podkladě nákladových analýz.

7. Zlepšit poměr fixních a variabilních nákladů - např. 80% variabilních a max. 20% fixních.

8. Počítat s rychlejší dynamikou růstu zejména mzdových nákladů.

NÁKLADOVÉ SKUPINY V NEMOCNICÍCH -

ANALYTIKA1. Osobní náklady - zdrav.2. Léky a krev3. Zdravotnický materiál4. Laboratoř, diagnostika ap5. Energie (plyn, elektřina aj.)6. Vodné - stočné7. Strava - denní dávka8. Praní prádla9. Úklid10. Odpady vč. biologického11. Služby pošty a spojů12. Prádlo, uniformy, OOP ap.

13. Administrativa a řízení, provoz, režie kanceláře atp.

14. Školení a vzdělávání pers., literatura, tisk apod.

15. PHM a cestovné16. Opravy, údržba apod.17. Pojistky, daně, splátky aj.18. DHIM do 40 tis. Kč (přístr.,

vybavení, pomůcky aj.)19. HIM, investice nad 40 tis.

Kč, odpisy20. Ostatní

PŘÍKLAD: NÁKLADY „PER DIEM“ (NA 1 LŮŽKODEN) (1/3) INTERNA, CHIRURGIE, RHB-“NÁSLEDNÉ LŮŽKO“

VÝCHODISKA:1. Jde o náklady na lůžko „standardního typu“ - bývalé

okresní, městské nemocnice apod., velikosti 300 - 400 lůžek, obložnost kolem 75%.

2. Jsou sledována typická oddělení neoperační (interna, neurologie), operační (chirurgie, gynekologie) a rehabilitační (následná). Je abstrahováno od ARO, JIP.

3. Údaje jsou extrapolované na cenovou hladinu r. 2004, vycházejí z finanční reality r. 2002 a 2003.

4. Lůžkové oddělení je koncipováno nákladově vyrovnané.5. Je abstrahováno od ambulancí (kt. bývají ziskové).6. Žádné dodatečné ZUM ani ZULP.

PŘÍKLAD: NÁKLADY „PER DIEM“ (NA 1 LŮŽKODEN) (2/3) INTERNA, CHIRURGIE, RHB-“NÁSLEDNÉ LŮŽKO“

Nákladová skupina Interna Chirurg. RHBKč % Kč % Kč %

1. Osobní 750 50 900 50 670 51,62. Léky a krev 110 7,3 120 6,7 60 4,63. Zdravotnický materiál 90 6 150 8,3 60 4,64. Laboratoř, diagnostika atp. 45 3 55 3 40 35. Strava (1-denní dieta) 100 6,6 100 5,5 100 7,76. Energie 50 3,3 55 3 50 3,87. Vodné – stočné 10 0,7 10 0,6 10 0,88. Úklid 30 2 35 2 30 2,39. Odpad vč. biologického 10 0,7 10 0,6 10 0,810. Praní a opravy prádla 30 2 35 2 30 2,311. Pošta, spoje, internet 10 0,7 10 0,6 10 0,8

PŘÍKLAD: NÁKLADY „PER DIEM“ (NA 1 LŮŽKODEN) (3/3) INTERNA, CHIRURGIE, RHB-“NÁSLEDNÉ LŮŽKO“

Nákladová skupina Interna Chirurgie RHBKč % Kč % Kč %

12. OOP, uniformy, prádlo 10 0,7 15 0,8 10 0,813. Administrativa, řízení 60 4 60 3,3 55 4,214. Školení, literatura atp. 5 0,3 5 0,3 5 0,415. Cestovné a PHM 10 0,7 10 0,6 10 0,816. Opravy, údržba 30 2 35 2 30 2,317. Daně, pojistky, splátky aj. 10 0,7 15 0,8 10 0,818. DHIM do 40 tis. Kč 35 2,3 50 2,7 30 2,319. HIM, investice nad 40 tis. 45 3 50 2,7 30 2,320. Ostatní 60 4 80 4,5 50 3,8Celkem 1 500 100 1 800 100 1300 100

POZNÁMKY K SÍTI NEMOCNIC V ČR

• EU - průměr 7,3 lůžka/1000 obyv. v nemocnicích, v ČR už jen 6,3 (Cour des Comptes, Paris,2002)

• Přesto přetrvává klišé, že ČR má v nemocnicích příliš mnoho lůžek a jejich snížením se uspoří

• V minulých 10 letech v ČR klesl počet lůžek v nemocnicích o 25%, ale náklady stouply 6x !

• Systém NHS (GB - 4,5 lůžka): obecně se soudí, že zašel příliš daleko - neúnosné čekací doby

• Francie - vedra 2003 - nových až 20 tis. lůžek• V ČR je třeba vybudovat racionální síť

nemocnic na bázi „pyramidy lůžkové péče“

ZÁSADY TVORBY SÍTĚ NEMOCNIC V ČR (1/2)

PRINCIP „SUBSIDIARITY“: Péče začíná co nejblíže pacientovi na té úrovni, kt.

je třeba vzhledem k jeho aktuálnímu zdravotnímu stavu:

ZÁKLADNA PYRAMIDY:• Terénní domácí péče - komplexní (tj. zdravotní,

sociální, rehabilitační, příp. i hospicová) • Lůžka v sociálních zařízeních (nepřesně

„sociálně-zdravotní“ lůžka či nověji „integrovaná lůžka“)

• Neshody ve financování mezi resorty soc. a zdrav. vyřešili v Německu a Rakousku tzv. „OŠETŘOVATELSKÝM POJIŠTĚNÍM“

ZÁSADY TVORBY SÍTĚ NEMOCNIC V ČR (2/2)

PYRAMIDA LŮŽKOVÉ PÉČE V NEMOCNICÍCH:1. Max. 35 - 45 tisíc lůžek v nemocnicích typu bývalých

okresních, městských apod. Náklady viz. minulé tabulky.2. Max. 10 - 15 tisíc lůžek „krajských“ - kompletní a

specializovaná péče, včetně „urgentní medicíny“.3. Max. 7 - 8 tis. lůžek v tzv. „Universitních nemocnicích“.

Musí stačit 4 - 5 pro celou ČR. Výuka, věda, výzkum - superspecializovaná pracoviště. Je třeba nový zákon.

4. Pyramida“ bude funkční jen tehdy, pokud bude fungovat její základna - rehabilitace, doléčování, ošetřování, terénní péče a bude tedy „KAM“ odsouvat pacienty z tzv. „akutních“ nemocničních lůžek („integrovaná komunitní péče“).

IV. ZÁVĚRY

1. Naše zdravotnictví netvoří systém z hlediska biokybernetiky a jejích zákonitostí.

2. CNS v lidském organismu zajišťuje jeho optimální chování směrem k normě – tj. ke zdraví (včetně všech jeho subsystémů).

3. CNS nechává svým subsystémům při dodržování stanovených pravidel (anatomie, fyziologie, … „hardware, software“) značnou míru autonomie, zajištěnou zpětnými vazbami a autoregulací (biofeedback).

4. Za optimálních podmínek by se stát měl chovat jako CNS a zdravotnictví tvořit systém podobný zdravému organismu.

Děkuji Vám za pozornost.

petrfiala@hotmail.com