Uroradiologie

Kromě klinických aspektů vyšetřeníuropoetického traktu, je při vyšetřovacím algoritmu nutno přihlížet nejen k efektivnímu zjištění nebo potvrzení klin. dg. ale také k ionizační zátěži pacienta a k invazivitěvyšetřovacího postupu.

Přehled zobrazovacích dg.metod

1. Ultrasonografie / UZ /2. Vylučovací urografie / IVU /3. Retrográdní asc. pyelografie /RAP/4. Ureterocystografie / UCG /5. Počítačová tomografie / CT /6. Magnetická rezonance / MR /7. Angiografie / AG /8. Scintigrafické vyš.

Ultrazvukové vyšetření, význam UZ spočívá v :

• - neinvazivitě, • - neškodnosti, • - minmálním vyšetřovacím dyskomfortu, • - významném diagnostickém přínosuProto je při zobrazování uropoetického

traktu obvykle používané jako vyšetřeníprvní.

Ultrasonografie

Provedení:

- UZ sondou 3,5 MHz vleže na zádech nebo na boku v několika různých skenovacíchrovinách

- dokumentace /termoprint, DICOM/

Hodnocení: - nález hypo, hyper. anechogenníchnebo smíšeně echogenních struktur v ledvinném parenchymu, KPS, ureterech a moč. měchýři

Vyšetření ledvin:

- sonda 3,5 MHz- vleže na zádech nebo boku- velikost ledvin 11-12 cm v průměru,

šíře 6 cm- centr. echokomplex, parenchym zóna, ren.index 2:l

- Dopplerovské vyš.- vyš.nadledvin a retroperitonea

Vyšetření moč. měchýře:

- naplněný moč. měchýř- posouzení stěn, obsahu,okolí- prostata /výška,šíře,délka x 0,5/- semenné váčky

Ejekce ureteru

Nativní nefrogram

- zvětšení jater a ledvin- kontura psoatů- kalcifikace- kalcif. děložní myomy- konkrementy - pooperační změny

Nativní nefrogram- traumatické změny na

pánvi,obratlech a žebrech- osteoporoza

- vrozené anomalie skeletu (dysplazie kyčlí)

- skolioza a deformačníspondyloza

- pooper. změny ( náhrady kyčelního kloubu)

Vylučovací urografie

informuje o funkčních i morfologických změnách

- prostý snímek břicha - urogramy

Vylučovací urografie - VUG

Indikace:

- funkční vyš. /vylučovací a koncentr. schopnost ledvin/

- zobrazení dutých systémů ledvin, močovodů a moč. měchýře

Kontraindikace:

- alergie na jodovou kontr.látku- renální insuficience (kreatinin nad 35Oumol/l/)- těžká kard.insuficience- hypertyreoza- plazmocytom- dehydratace nebo celkově těžký stav pacienta- akutní kolika - aplikovat jen neionickou,

neosmolární k.l.

Provedení:

- 1 den před vyš.dieta,projímadla a deflatulencia

- podání Dithiadenu 2 hod před vyš. ?!

- i.v.aplikace jodové k.l. 0,5 - 1 ml/ kg

- po dobu vyš. ponechána jehla v žíle

- snímky v 7, l5, 30 min.

- nakonec sn. moč. měchýře před a po vyprázdnění

Premedikace JKL

• Premedikace rizikového pacienta (polyvalentníalergie, astma bronchiale, alergie na JKL):

• Prednison tbl: 40 mg (12-18 hodin před aplikací JKL) a 20 mg (6-9 hodin před aplikací JKL)

• v akutním případě, kdy není možné pacienta předem řádně připravit, podáváme kortikoidy a antihistaminikumi.v. (např. methylprednisolonum 40 mg a 1mg bisulepinum)

• u závažných případů alergie se doporučuje premedikovat po dobu 24-48 hodin ve spolupráci s anesteziologem, který je dostupný při vyšetřenís aplikací JKL.

IVU – nativní snímek

Vylučovací urografie

Hodnocení:

- symetričnost vylučování

- posouzení velikosti a tvaru ledvin

- zobrazení kalichopánvičkových systémů

- uretery a pyeloureterální a vezikoureterálníjunkce

- tvar,velikost a homogenita kontr.naplněného moč.měch.

Zátěžová urografie:

VUG s podáním 10 mg Furosemidu u průkazu urodynamicky významné stenozy

3.Retrográdní ascendentní pyelografie

Indikace:

- nedostatečné zobrazení ledvin a močovodů při VUG

- stenozy, striktury močovodu- cytologie

Provedení:

- pod kontrolou cystoskopu zavedení cévky do ústí ureteru

4. Mikční cystouretrografie

Indikace:

- chronické infekce moč. cest- subvezikální obstrukce- stresová inkontinence

Provedení:

- naplnění moč měchýře

a/ retrográdně 16 CH cévkoub/ následně po VUGc/ suprapubickou punkcí

- v šikmé nebo bočné proj. je pac. vyzván k mikci kterou zobrazujeme rychlou seriografií nebo videem ve stoje

Hodnocení:

- tvar a velikost močového měchýře- posouzení rakce zahájení,trvání mikce

a ev. Rezidua

- detekce nízkotlakého refluxu /pasívní/ nebo vysoko tlakého refluxu /aktivní/

- posouzení šíře močové trubice /striktury,obstrukce/

MCG

5. CT

Princip:

- RTG záření- libovolná rovina (ne jen axiální řezy)- VRT, MIP, MPR, ….

Indikace:

- lithiasa- určení stagingu tu ledvin, moč.měchýře,

prostaty- retroperitoneální tumory- nejasný UZ nález

Kontraindikace:

- vzhledem k podání k.l.stejné jako u VUG- klaustrofobie ?

Hodnocení:

- cystické expanze ledvin /cysty, polycytoza, hydronefroza/

- solidní expanze / tu, angiomyolipom, Tbc /- retroperitoneální hematom,

absces,meta v lymf. uzlinách- tu moč. měchýře,extravezik tu- prostata / velikost, tu /

Výpočetní tomografie

Pigtail - CT topogram

MDCT

CT vylučovací urografie VRT

CT IVU VRT

CT IVU MIP

6. MR

Princip:

- Silné magnetické pole 1,5-3 Tesla (0,5 T)- RF cívky

Indikace:- podobné jako u CT- lepší zobrazení nádorové trombozy- posouzení nádorů měkkých částí

Hodnocení:- obdobné jako u CT

7.AG

Princip:

Zobrazení arterií ledvin a močového měchýře v

arterielní, parenchymové a venozní fázi pomocí

aplikace bolu k.l. do katetru zavedeného do vyš.

tepny.V současnosti se je zobrazení cév používá

technika digitální subtrakční angiografie /DSA/.

Oproti klasické AG je u DSA kvalita zobrazených tepen lepší, protože je odečtená

maska t.j. nativní obraz org. včetně všech sumujících se tkání, takaže na sn. zůstává jen

kontr. nápln cév

Indikace:

- zobrazení tu- zobrazení stenot. renálních tepen- průkaz poranění ledvin- terapie

Kontraindikace:

- alergie na k.l - koagulopatie

Angiografie

Speciální část

Kongenitální abnormity

• Počet• Poloha• Fúze• Cévní anomálie• Ureteropelvický přechod

Oboustranná ageneze ledvin

• Neslučitelná se životem

•Oligohydramnion

•Plicní hypoplázie

•syndom Potterové

Jednostranná ageneze

• Sdružená s uterus unicornis

DystopieNezkřížená

- podle polohy je thorakální, lumbální, iliakální, sakrální.

Zkřížená ( většinou spojená se spojením ledvin)

-uretery ústí na správném místě. -je většinou spojená se spojením ledvin. -podle tvaru S,L,koláčovitá,podkovovitá

Zobraz. algoritmus: US,VUG / průkaz vazivového nebo parenchym. můstku/, CT, MR

Nonrotace ledviny

• Kalichy lokalizované mediálně od pánvičky• Abnormální orientace kalichů a pánvičky• Deviovaný ureter

Nonrotace ledviny

• Pánvička je ventrálně, místo mediálně

Podkovovitá ledvina

Podkovovitá ledvinaUZ

Pánevní ledvina

• Oboustranně pánevně uložené ledviny, srostlé

Zkřížená renální ektopie

Zdvojená ledvina:

ren duplex , uretery bud spojeny, nebo ustído moč. měchýře separátně

Weigert-Meyerovo pravidloUreter kraniální ledviny ústí v moč. měchýřem distálně.

Zobrazovací algoritmus: UZ, VUG

Pelvis et ureter duplex

Anomálie tepen

• 25 % lidí - anomálie počtu renálních tepen• Anomálie často sdruženy s ektopickými

ledvinami• Podkovovitá ledvina, téměř vždy anomální

tepny

Anatomie

Renální tepna

- odstupuje po SMA z aorty

- pravá a. renalis pod DDŽ

Renální tepny, žíla

Anatomie

Ledvina

Varianty odstupu!

Varianty

Cystická onemocnění

• Cysty ledvin obecně vznikají na principu proliferace epiteliálních buněk nefronu s následnou akumulací tekutiny.

• v řadě forem rozdílné histogeneze, heredity, klinické symptomatologie i prognózy.

• Některé asymptomatické; objeveny náhodně. • AD nebo AR a dříve či později se projeví tím,

destruují ledviny a vyústí v ledvinnou nedostatečnost.

Kongenitální cystická onemocnění

• Multicystická dysplasie ledviny (MDK)• Autosomálně recesivní polycystické

onemocnění ledvin (AR PKD)• Multilokulární cystický nefrom (MLCN)• Divertikl kalichu

ARKDInfantilní typ• Charakteristika projevuje se časně po porodu, nejpozději do 1/2

roku života oboustrannou polycystózou,• zvětšením ledvin, hypoplázií plic a renální insuficiencí.Juvenilní typ• Charakteristika dominuje postižení jaterního parenchymu s fibrózou,

portální hypertenzí. Četné jsou cysty ledvin.• Diagnostika ultrasonografie (USG), IVU, počítačová tomograrfie CT

Dif. dg. jiná hereditární onemocnění provázená cystami, Wilmsův nádor u juvenilního typu.

• Terapie chronická dialýza, transplantace ledviny.• Prognóza u infantilního typu je infaustní, u juvenilního typu vzniká

renální insuficience v pubertě.

Polycystické ledviny

Anomalie močovoduAtrézie, stenóza, prim a sekundární megaurter,retrokavální ureter, ureterokéla

Ureterokéla - vyhřezne periureterální sliznicebalonovitě do moč. měchýře, často spojená s ureter duplex

Zobraz. algoritmus:VUG + cystografie - obraz hadí hlavy, dilat.

ureter a KP systémUZ - okrouhlý hyperech.útvar v moč. měchýřiCT- okrouhlá denzita v oblast uretero-vezik.

junkce po podální k.l.

Ureterokéla

D. Městnání v ledvině

Hydronefróza-rozšíření kalichopánvičkového systému na podkladě obstrukce /kámen,tu,truama, operačnízákrok, koagula/

Sy. hor. kalichu - izolované rozšíření hor kalichu na podkladěvazivově-cévního pruhu/ zánět,vznik konkr./

Zobraz .algorytmus: UZ - dilatace KS systému, nález konkrementu

VUG - " " " " " Asc. pyel.- když selžou neinvaz. metody

E. Urolithiáza

10% morbidita, 3/4 všech kalciumoxalátové

Zobraz.algoritmus:

UZ - hyperechogenní ložisko s akust. stínem

VUG- nativ - 80% všech je kontrastních

Spirální CT - 98 % specificita, odhalí všechykonkrementy

VUGUZ

CT

Konkrementy

Lithiasa, dislokovaný stent

Lithiasa

F. Zánětlivé postižení ledvin

Pyelonefritis - většinou bakteriálně podmíněný zánět pánvičky a intersticia

Zobraz. algoritmus u akutní pyelonefr.:

UZ- dilatace kalichopánvičkovéhosystému, zvětšení ledviny, konkrementy

Absces - příčinou je většinou obstrukce močový cest

UZ - pseudocyst. okrsky někdy spojené s kalichy

VUG - zvětšná ledvina, deformace dutého systému, nález podobný tu

CT - při nejasném UZ nálezu

Absces ledvinyUZ vyšetření

Tbc ledvin - 30% extrapulm. případů

UZ - kaverny mají vzhled cyst.expanzí, dilat.def. kalichy,destrukce parenchymu

VUG - kalcifikace, zůžení krčků, dilat.kalichů -obraz kopretiny

Nádory

benignívzácné /adenom, hemangiom, fibrom, myom, angiomylipom/

maligní- 80 proc.všech /nejčastější adenoCa., u dospělých, nefroblastom u dětí, papiloCa/

Adenokarcinom ledvinyUZ CT

Adenokarcinom ledvinyinvaze do renální žíly

CT vyšetření

Zobraz. algoritmus:

UZ- expanze různé echogenity,stanovení

rozsahu a infiltrace, vrůstání do cév

VUG- kalcifikace,deformace nebo amputace

kalichů, zvětšení ledviny, později němáledvina

CT - operabilita nádoru, prorůstání do okolí ,

uzliny,angiomyolipom

NMR - operabilita nádoru, prorůstání do

okolí ,uzliny, nádorová trombóza

AG- pathologická vaskularizace,vývrtkovitétepny,a-v zkraty,hemangiom

Kavografie- nádor trombus, komprese DDŽ

Tuberózní skleróza

• 80 procent angiomyolipomy• Bilaterálně, mnohočetné• AD• Adenoma sebaceum, záchvaty epilepsie,

mentální retardace

Tuberózní skleróza

H. Poranění uropoetického traktu

v 95% uzavřené poranění* Grade 1

o Hematuria, zobrazovací metody - 0o Neexpandující subkapsulární hematom

* Grade 2o Povrchová kotikální alcearce; do 1 cm

* Grade 3 o lacearce nad 1 cm, vývodný systém intaktní

* Grade 4o postižení vývodného systémuo postižení renální tepny či žílyo segmetální infarkto expandující heatom subkapsulárně

* Grade 5o „devaskularizace ledviny“o ureteropelvická avulze

Avluze renálního pediklu

Poranění ledvinyCT vyšetření

Zobraz. algoritmus:

-UZ - hypoechogenní lož.intra nebo extraren.

-CT - posouzení nejasných nálezů-AG - při lézích cév nebo sdruž.

poraněních-Asc. pyelogr. - při poranění močovodu

Moč.měchýř a moč. trubice

Zobrazení moč. měchýře je indikováno pro :

vrozené anomáliezánětyporuchy mikcenádorytraumata pooperační stavy

Patholog. změny v obl dol. moč. cest:

VUR - / aktivní, pasivní, mezinárodníklasifikace /

Postmikční reziduum - / obstrukce,zánět,neurog.porucha/

Infravezikální obstrukce - / stenoza,chlopenu dětí, hy prostaty u dospělých/

Vezikoureterální reflux- nízkotlaký reflux (pasívní)

- vysokotlaký reflux (aktivní)

MCG

Renovaskulární hypertenze

• Obtížně kontrolovaná medikamenty • Spojená s renálním selháním• Těžká hypertenze (diastolický tlak >120 mm Hg) • Nástup před 30 či po 50 • Náhlý nástup• Povšechná ateroskleróza• Negativní rodinná anamnéza• Břišní šelest

Angiografie, stent