P levra H astalıklarında E tyolojik ve Tanısal Yaklaşım

Plevra Hastalıklarında Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım

Doç. Dr.Sadık ARDIÇSSK Ankara Eğitim Hastanesi,

Göğüs Hast. ve Tbc Kliniği, Uyku Hastalıkları Tanı ve Tedavi Merkezi

Ankara

Toraks Derneği 4. Kış Okulu4-8 Ocak 2005

Hilton -Kayseri

Plevra Hast.Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım

Öykü - Fizik İnceleme Radyoloji Plevra anotomisi, plevral sıvı gelişimi Plevra Sıvısı İncelenmeleri Plevra sıvısı hücre analizi Mikrobiyolojik Tetkikler Biyokimyasal Tetkikler Sitolojik İnceleme Biyopsi(Plevra İğneBiyopsisi,Torakoskopi) Bronkoskopi Torakoskopi

Plörezi gelişen olguda sıvı varlığı için yanlış olanı seçiniz (1)

• a. Kostafrenik açı küntleşir ya da kaybolur, sıvı kostal yüzden mediastinal yüze doğru parabol çizer.

• b. O taraf akciğer parankiminde infiltrasyon vardır.

• c. Sıvı solda ise diyafrağma ile mide gazı arasındaki uzaklık 2 cm.den daha fazladır.

• d. Sıvının olduğu tarafta, yan dekibutis akciğer filmi çektirildiğinde sıvı kostal yüzde yayılır, seviye verir.

• e. Tutulan tarafta hemitoraksı tama yakın kaplayan homogen gölge koyuluğu olabilir.

AKCİĞER RADYOLOJİSİ


Lateral Decubitus – Plevral Efüzyon kalınlığı

d


Fantom tümör için doğru olanı seçiniz (2)

a. Akciğerde en sık görülen tümör olup, tedavisi zor ve cerrahi ile yapılır.

b. Akciğerin primer tümörlerinden olup, daha iyi huyludur , tedavisi kemoterapi ve radyoterapi ile yapılır.

c. Kalp yetmezliğine bağlı gelişen, akciğer tümörünü taklit eden, tümör olmadığı halde bu şekilde adlandırılan ve yetmezlik tedavisi ile düzelen bir durumdur.

d. Karsinoid gibi, akciğer parankimine yerleşmiş bir tümördür.


Plörezi gelişen olguda, subpulmonik sıvı için yanlış olanı seçiniz (3)

a. O taraf hemidiyafram yükselmiş, kostafrenik açı derinliğini kaybetmiş ve 900 ye yaklaşmıştır.

b. Sıvı solda ise diyafrağma ile mide gazı arasındaki uzaklık 2 cm.den daha fazladır.

c. Kosta-frenik açı küntleşir, sıvı kostal yüzden mediastinal yüze doğru parabol çizer.

d. Sağ taraftaki subpulmonik sıvı, hastaya aynı taraf dekibutis filmi çektirildiğinde kostal yüzde sıvı seviyesi saptanır.


Lateral Decubitus – Plevral Efüzyon kalınlığı

d

PLEVRA ANATOMİSİ

Plevra, akciğerleri, mediasteni, diyaframı ve göğüs kafesini saran seröz bir membrandır.

Bu yapı, paryetal ve visseral

plevra diye ikiye ayrılır. Paryetal plevra göğüs

kafesinin içini, mediasteni ve diyaframın üzerini örter.

PLEVRA ANATOMİSİ

Visseral plevra akciğerleri ve interlober fissurleri örter.

Paryetal plevra, Visseral plevra ile akciğer hilusunda birleşir.

PLEVRA ANATOMİSİ

Plevra yüzeyinde tek tabaka halinde mezotel hücre, altında ise bağ dokusu tabakası vardır

Paryetal plevra kanlanması, sistemik kapillerden sağlanır.

Visseral plevra ise, bronşial arteriyel ve pulmoner dolaşımdan kanlanır.

PLEVRA ANATOMİSİ

Kostal paryetal plevra lenfatikleri, önde internal torasik artere,

Arkada internal interkostal lenf nodlarına,

Mediastinal plevra lenfatikleri, trakeobronşial ve mediastinal nodlara dökülür.

PLEVRA ANATOMİSİ

Diyafragmatik plevra lenfatikleri parasternal, ortafrenik ye posterior mediastinal nodlara açılır.

Visseral plevra lenfatikleri interkominikan lenfatik pleksus yoluyla bronşial lenfatiklere açılır.

Diyafragmatik paryetal plevranın santralindeki lezyonlara bağlı gelişen ağrı için doğru olanı seçiniz

(4)

a. İnterkostal sinirlerin ağrı duyusu aracılığı ile taşınır, üst abdomende hissedilir.

b. Frenik sinirin ağrı lifleri aracılığı ile taşınır, aynı taraf boyuna, omuza, enseye yayılır.

c. Frenik sinirin ağrı lifleri aracılığı ile taşınır, sağ hemitoraks sırta yayılır.

d. İnterkostal sinirlerin ağrı duyusu aracılığı ile taşınır, her iki hemitoraks kostal yüze yayılır.

e. Frenik sinirin ağrı lifleri aracılığı ile taşınır, sol göğüs duvarı meme altı bölgeye yayılır.

PLEVRA ANATOMİSİ

Kostal ve Periferik Diyafram plevrasını İnterkostal sinirler sinirlendirir

Santral Diyafram plevrasını Firenik Sinir sinirlendirir

Abdomen

ToraksDiyafram

Plevral sıvı oluşumunda, sıvının plevra boşluğuna dolumu ve geri emilimi için doğru olanı seçiniz (5)

a. Plevral sıvı, plevra boşluğuna paryetal plevradan geçer, hidrostatik basınç farkı nedeniyle visseral plevradan geri emilir.

b. Plevral sıvı, plevra boşluğuna paryetal plevradan geçer, onkotik basınç farkı ile visseral plevradan geri emilir.

c. Normalde paryetal plevra kapillerinden sıvı 0.01ml / kg / saat hızıyla plevra boşluğuna girer, bu sıvı paryetal plevra lenfatikleri aracılığı ile 0.2 ml / kg / saat hızıyla geri emilir.

d. Plevral sıvı, plevra boşluğuna paryetal plevradan geçer, akciğerin intertisyel alanına 0.2 ml / kg / saat hızla göllenir.

e. Plevral sıvı, plevra boşluğuna paryetal plevradan geçer, basınç farkına bakmaksızın visseral plevradan geri emilir.


Normalde, sıvı plevra boşluğuna paryetal plevranın kapillerlerinden sabit hızla (0.01ml / kg / saat ) filtre olur,

Plevral Sıvı, paryetal plevra lenfatikleri tarafından belli bir hızla (0.2ml / kg /saat) geri emilir.


• Plevra boşluğunda normalde sıvı filtrasyonu ve geri emilimi, Starling yasasına göre açıklanır.

• Starling eşitliği ;

Q f = Lp .A [ (Pcap – P pl) - d ( cap - pl )]


Paryetal Plevra Hidrostatik Basıncı(HP)30 cm H20 dur, plevral boşluğun HP - 5 cm H2O dur.

Sıvı plevra boşluğuna 35 cm H20 luk basınçla itilir.

(Q f = Lp .A [ (Pcap – P pl) - d ( cap - pl )]


Kan plazma Onkotik Basıncı (OP) 34 cm H2O dur, plevral boşluğun OP 5 cm H2O olup

OP farkı 29 cm H2O dur. Q f = Lp .A [ (Pcap – P pl) - d ( cap - pl )] Q f = Lp .A [ (35) - ( 29 )]

Q f = 6 cm H2O Buna göre sıvının paryetal plevradan, 6 cm H2O

luk basınçla plevra boşluğuna girdiği görülür.


Plevradan sıvı emiliminin lenfatikler aracılığı ile olduğu gösterilmiştir.

Lenfatiklerden plevra sıvısı emiliminin , plevraya sıvı direnajından 28 kez fazla olduğu gösterilmiştir.


Hasta plevral yüzeylerin sıvı geçirgenliği normal plevral yüzeylerden düşüktür,

Bu nedenle sıvının net transferi bozulmaktadır


Sıvının geri emilimini en çok azaltan paryetal plevra lenfatikleri obstrüksiyonudur

Malign efüzyonlarda sıvı gelişmesinin en önemli nedeninin lenfatik obstruksiyon olduğu sanılmaktadır.


Paryetal plevrada ki lenfatik stomalar protein, hücre ve şekilli elamanların plevral boşluktan emilimini sağlar.

Bu stomaların visseral plevrada olmadığı gösterilmiştir.


Bronş obstruksiyonuna bağlı atelektazide plevral basınç – 50 cmH2O erişir.

Lenfatik direnajı bozan hastalık ya da lenfatik obstrüksiyon vardır.

Sistemik venöz dolaşımda basınç yükselmesi söz konusu olabilir.

Plevra Hastalıklarında Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım Torasentez

Torasentez nedeni bilinmeyen tüm plevral efüzyonlarda indikedir

Torasentezin Tanısal Olduğu Hastalıklar

Malign hastalıklar Ampiyem Tüberküloz plörezi Fungus infeksiyonları Lupus plörezisi Şilotoraks Ürinotoraks Ösefagus rüptürüne bağlı plevral efüzyonlar

Plevra Hastalıkl. Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım Torasentez İndikasyonu Olmaması

Küçük efüzyon Efüzyon eni 10 mm.den daha az olması

Konjestif kalp yetmezliği Bilateral benzer hacimde efüzyon Ateş veya plöretik ağrı yokluğu

Plevra Hastalık. Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım Torasentez Kontrindikasyonları

Kontrol edilemeyen kanama diatezi Antikoagülan / trombolitik ilaç

Trombosit ya da plasma replasmanı

İşlem alanında cilt infeksiyonu

(Pyoderma, Hespes zoster, vb.)

Koopere olmayan hasta

Plevra Hast. Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım Torasentez Hasta Pozisyonu

Hasta dik oturur pozisyonda, kollar desteklenir

Hastanın üstü tamamen soyulur

Sırtı hekime dönük pozisyonda olur

Plevra Hast. Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım Torasentez – hasta pozisyonu

Oturamayan hastalar efüzyon altta kalacak şekilde yatak kenarına yan yatırılır

Yatak başı yükseltilerek oturur konumda midaksiller hatta torasentez.

Torasentez işlemi için doğru olanı işaretleyiniz (6)

a.Torasentez sırasında lokal anestezi gerekmez.

b. Premedikasyon gerekir, lokal anestezi gereksizdir.

c. Torasentez sırasında lokal anestezi gereklidir.

d. Lokal anestezi hem yapılabilir, hem de yapılmayabilir

Plevra Hast. Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım

Torasentez işlemi

• Mutlaka lokal anestezi yapılmalıdır.

• Enjektörde 0.5 –1 ml. heparin• 50 – 100 ml. plevral sıvı

• Terapötik torasentezde 1 – 1.5 lt. sıvı drenajı

Plevra Hast.Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım Torasentez

• Hava aspirasyonu varsa, akciğer parankimine girilmiştir.

• Torasentez bir alt aralıktan tekrar denenir

Plevra Hast.Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım Torasentez

• Kan aspirasyonu varsa, dalak ve karaciğere girilmiştir.

• Tekrar bir üst aralıktan denenir.

Plevra Hast. Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım Torasentez- Vasovagal Refleks

Kalp atım hacminin düşmesi: Hipoksemi Bradikardi Hipotansiyon

1 mg. atropin im. Atropin proflaktik olarak önerilmez Mutlaka lokal anestezi yapınız

Plevra Hast. Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım Torasentez- Komplikasyonları

Pnömotoraks Hemotoraks Re-ekspansiyon pulmoner ödem Hava embolisi Plevral infeksiyon ( % 2) Tümör implantasyonu Karaciğer / dalak zedelenmesi Yumuşak doku infeksiyonu Lokal anestezik ilaca bağlı reaksiyonlar

Plevra Hast. Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım Torasentez- Komplikasyonları

Prospektif seride oran % 11

Risk faktörleri: Hekimin deneyimsizliği Küçük ya da loküle efüzyonlar Kalın göğüs duvarı Hastanın kooperasyon eksikliği Terapötik torasentez

Plevra Hast. Etyolojik ve Tanısal YaklaşımTorasentez -

Komplikasyonları Re-ekspansiyon Pulmoner Ödem

Akciğerin hızlı ekspansiyonu Reperfüzyon hasarı, geçirgenlik artışı

İşlem sırasında öksürük, nefes darlığı

Tek defada 1 lt.den fazla sıvı boşaltılmamalı Plevra basıncı –20 cmH2O un altına düşmemeli

Transudatif ve eksudatif sıvı için yanlış olanı seçiniz (7)

a.Transudatif sıvı gelişiminde, plevra yaprakları sağlamdır, sistemik faktörler sorumludur.

b.Transudatif sıvıların gelişiminde plevra yapraklarının geçirgenlik özellikleri bozulmuştur.

c. Eksudatif sıvıların gelişiminde plevra yapraklarının hasta olması ( geçirgenlik özellikleri bozulmuştur) asıl nedendir, sıvı eksudasyonu buna bağlıdır.

d. Transudatif sıvılarda protein içeriği yüksek olduğunda diüretik tedavi sonucuna bağlı olabilir diye düşünülür.

Plevra Hast. Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım Torasentez Sıvısı

Biyokimya Hücre sayımı ve lökosit formülü Gram boyama Kültür Sitoloji pH Hematokrit ölçümü


Plevra sıvısı protein içeriği 3.0 g / dl üzerinde ise sıvı eksudadır.

Bu sıvı klasifikasyonunda % 10 luk bir yanılmaya neden olabilir.

Oysa aşağıda belirtilen Light Kriterleri kullanılırsa bu yanılgı %1 dolayına iner.

Transuda – Eksuda AyırımıLight Kriterleri

Transuda

(üç kriter birden)

Eksuda

(en az bir)

Plevral sıvı/ Serum

Protein oranı < 0.5 > 0.5

Plevral sıvı/ Serum

LDH oranı < 0.6 > 0.6

Plevral sıvı LDH < 200IU > 200IU


Serum - Plevra sıvısı albumin farkı > 1.2 mg / dl ,

Plevra sıvısı bilirubin / serum bilirubin > 0.6,

Plevra sıvısı kollesterol düzeyi > 60 mg / dl ,

Bunların Light kriterlerine bir üstünlük sağlamadığı gösterilmiştir.

Transudatif sıvılarda tanı için plevral sıvıya yönelik ileri tetkik yapılmaz ifadesini destekleyen önermeyi seçiniz (8)

a.Çünkü plevral sıvıya bakınca transudatif olduğu renginin sarılığından anlaşılır.

b. Plevral yaprakların hasta olmasına bağlı geliştiği için, neden olan hastalık tahmin edilir.

c. Transudatif plevral sıvıda pH yüksektir, protein içeriği düşüktür, laktidehidrogenaz aktivitesi düşüktür, hücre sayısı azdır; bunların hepsi plevral yaprakların sağlam olduğunu desteklediği için plevraya yönelik ileri tetkike gerek yoktur.

d. Bu önermelerde doğruluk payı zayıftır, çünkü transudatif efüzyon tanısı çok zor konur.


Plevra Sıvıları

TransudaEksuda

İleri tetkik gerekmez

İleri tetkik gerekir

Altta Yatan Hastalığın tedavisi ile düzelir

Lenfositoz Lökösitoz

Maliğn HastTüberkülozViral

ParapnömonikAmpiyemKollagenDiğer

EozinofilHavaKanParazitMantar


Ancak transudatif bir efüzyon , Light Kriterleri’ ne göre eksudatif tarafta ise , bu durumda

Serum – plevra sıvı albumin farkı >1.2 g /dl ise transuda lehine kabul edilir.

Plevra Hast.Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım TRANSUDATİF PLEVRAL EFUZYONLAR

A. Konjestif kalp yetmezliği B. Siroz C. Nefrotik sendrom D. Peritoneal dializ E. Glomerulonefrit F. Miks Ödem G. Pulmoner tromboemboli H. Sarkoidozis I. Veno Kava Süperiyor Sendromu

Plevra Hast.Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım EKSUDATİF PLEVRAL EFUZYONLAR

A. Neo plastik Hastalıklar 1. Metastatik hastalıklar 2. Mezotelioma


B. İnfeksiyoz Hastalıklar l. Bakteriyal İnfeksiyonlar 2. Tüberküloz 3. Mantar infeksiyonları 4. Parazitik infeksiyonlar 5. Viral İnfeksiyonlar


C. Pulmoner Emboli D. Gastrointestinal Hastalıklar 1. Pankreatit 2. Subfrenik abse 3. İntrahepatik abse 4. Özefagus perferasyonu 5. Diyafragmatik herni


E. Kollagen Vaskuler Hastalıklar 1. Romatoid plörit 2. Sistemik lupus eritamatozis

3. İlaca bağlı lupus 4. Immunolojik lenfangiopati 5. Sjögren sendromu 6. Ailesel Akdeniz Ateşi 7. Wegener granülamatozisi


İlaca Bağlı Plevral Hastalıklar

Nitrofurantoin Dontrolene Methysergide Bromocriptine Procarbazine Methotrexate Practolol


H. Diğer Hastalıklar ve Durumlar 1. Asbeste maruz kalma 2. Post perikardiektomi ve post myokardial

infarktus sendromu 3. Meigs sendromu 4. Sarkoidozis 5. Üremi


6.Tuzaklanmış Akciğer 7. Radyasyon tedavisi 8. Elektrik yanığı 9. Uriner sistem obstruksiyonu 10. İyatrojenik yaralanma

I. Hermotoraks J. Şilotoraks

Plevra Hast. Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım SIVININ GÖRÜNÜMÜ

Sıvının direk görünümü, tanısal kolaylıklar sağlar.

Rengi (kırmızı, kavherengi, çukulota , bulanık)

Bulanıklığı (sütrenginde) Akışkanlığı (koyu kıvamlı) Kokusu tanımlanır (anearobik plörezi)

Eksudatif plevral efüzyonlarda tanı için yanlış olan önermeyi seçiniz (9)

a. Eksudatif sıvılarda, sıvının ayırıcı hücre (lenfosit,eritrosit, lökösit v.b.) analizi, hastalık tanı aralıklarını sınırlayarak tanıya kolay ulaşmamıza yardımcı olur.

b. Lenfositoz tarzında hücre baskınlığı olan olgularda maliğn ve tüberküloz düşünülüyorsa plevra biyopsisi tanıda yardımcıdır.

c. Lenfositik plörezilerde sıvı sitolojisinin tanıda yeri önemlidir.

d. Lökösitik plörezilerde akut inflamasyon önemlidir.

e. Eksudatif sıvıda eritrosit sayısı ve sıvının hemorajik oluşu tanıda önem taşımaz.

Plevra Hast. Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım KIRMIZI KÜRE SAYIMI

Plevral sıvıda, 5000-10000 mm ³de kırmızı küre olması, sıvıya kanlı görünüm verir.

500 ml sıvıya 1 ml kan karışması, sıvıyı kana boyar.

Transudatif efüzyonların % 15 inde, exudatif

efüzyonların %40’ından fazlasında sıvı kanlıdır.

Plevra Hast. Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım KIRMIZI KÜRE SAYIMI

Kırmızı Küre sayısı 100.000/mm³ üzerinde ise;

hemotokrit bakılır,

Plevra Sıvısı Hemotokriti /Kan Hemotokriti > %50

ise, sıvı hemotoraks kabul edilir.


KIRMIZI KÜRE SAYIMI

Eğer sıvı, hemotaraks değilse; kanlı efüzyonda üç olasılık akla gelir.

Malign Hastalık, Trauma Pulmoner Emboli


KIRMIZI KÜRE SAYIMI

Pnömoni ve Pankreatitede bağlı, kanlı efüzyon gözlenir.

Sıvı, kan damarlarının parçalanmasına bağlı kanlı ise aspirasyonun devamı halinde sıvının rengi açılır.

Plevra Hast. Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım BEYAZ KÜRE SAYIMI

Transudatif Sıvıda beyaz küre sayısı 1000 h /mm3 ün altındadır.

Eksudatif Sıvıda beyaz küre sayısı 1000 h / mm³ ün üzerindedir

Plevral Sıvıda, beyaz küre sayımı > 10.000 / mm3 ise, Parapnömönik Efüzyon akla gelir.


PMNL’de Nötröfil, Bazofil, Eozinofil olarak incelenir. Nötrofil hakimiyeti, plevrada akut inflamasyon

varlığını akla getirir. Pnömoni, Pankreatit, Pulmoner Emboli, Subfrenik abse Tüberküloz(erken evrede)


Plevral sıvıda, Eozinofili > % 10 Plevrada hava vardır. Plevra boşluğunda kan vardır. Pulmoner Emboli olabilir Parazitik Hastalık olabilir, Fungal Hastalık olabilir Parapnömonik Plörezi Eozinofili (iyi

prognoz)


Bazofil oranı % 10’un üzerinde ise, lösemiye bağlı plevral tutulum akla gelmelidir


Eksudatif Sıvıda, Lenfosit > % 50 ise, lenfositoz varlığı kabul edilir, bu durumda;

Tüberküloz plörezi, Malign plörezi , Viral plörezi akla gelir. Post koroner by-pass sendromu,

Nadir olarak(Sarı tırnak send, Romatoid plörezi, Sarkoidoz, Tuzaklanmış akciğer.)

Sıvıda, lenfositoz var ve bazofilik mezotelial hücereler yoksa tüberküloz düşünülür.

Plevra Hast. Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım AYIRICI HÜCRE SAYIMI

Mezotel hücreleri, % 1 altında ise tüberküloz plörezi tanı olasılıkları arasına girer.

Sıvıda, makrofajların bulunması tanıda yardımcı değildir.

Plazma hücrelerinin bulunması, sıvının Multiple Myelomaya bağlı olabileceğini düşündürür.

Plevra Hast. Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım Ph DEĞERİ SAPTANIMI

Nedeni bilinmeyen tüm plevral efüzyonlarda

pH ölçümü yapılması önerilir.

Transudatif plevral efüzyonlarda pH < 7.30 değerini karşılayan, tek asidik transudatif plörezi

aşağıdakilerinden hangisidir? (10)

A. Konjestif kalp yetmezliği B. Siroz C. Nefrotik sendrom D. Pulmoner tromboemboli E. Sarkoidoz F. Miks Ödem G. Ürinotoraks.


Plevra Sıvısı pH değeri 7.30’un altında ise, öncelikle aşağıdaki tanılar akla gelir.

Ampiyem, Malign plörezi, Kollagen vasküler hastalık, Tüberküloz, Özefagus rüptürü, Hemotoraks


Transudatif Sıvı : Sıvı pH sı > Eşzamanlı Kan pH sı Eksudatif Sıvı: Sıvı pH sı < Eşzamanlı Kan pH sı

Plevral Sıvı pH’ sı, asidik tarafa, aneorobik glükolizize bağlı laktik asidoz gelişmesi ile kayar.

Plevra sıvısı pCO2 yükselirken, pH’sı düşer .


Plevra Sıvısı pH değeri komplike olmuş ve olmamış parapnömonik efüzyonların ayırıcı tanısında kullanılır.

pH > 7.30 ise komplike olmamış parapnömonik efüzyon söz konusudur (Antibiotik Tedavisi)

pH < 7.30 ise komplike parapnömönik efüzyon düşünülür,(Antibiotik Tedavisi +Göğüs TüpüDirenajı)


pH değeri, 7.0 den düşük olan olgularda şu üç tanı düşünülür;

Ampiyem, Kollagen Vaskuler Hastalık, Özefagus Rüptürü


pH < 7.30 ve Mononükleer hücre baskınlığı varsa ;

Tüberküloz Plörezi, Malign Plörezi Kronik Romatoid Plörezi düşünülür.


Plevral Sıvıda pH < 7.30 ve PMN Lökösit hakimiyeti varsa ;

Ampiyem, Özefagus Rüptürü, Akut Romatoid Hastalık Lupus Plöritisi düşünülür


BİYOKİMYASAL TETKİKLER PROTEİN ÖLÇÜMÜ

Plevra sıvısı protein değeri, eksudatif sıvılarda, transudatif sıvılara göre daha yüksektir.

Plevra Sıvı Proteini / Serum Proteini > 0.5 Serum - Plevra Sıvısı Albumin Farkı < 1.2 g / dl

Transudatif bir efüzyon ,Light Kriterlerine

göre eksudatif tarafta ise ,Serum - Plevra Sıvısı Albumin Farkı >1.2 g / dl ise transuda lehine kabul edilir.


BİYOKİMYASAL TETKİKLER (AMİLAZ)

Amilaz değerinin yüksek olduğu plevral sıvılar; Pankreatitler, Malign tümörler Özefagus rüptürleridir.

Malign Plörezilerin ancak % 10 nunda amilaz yükselir.

Özefagus rüptüründe tükrük bezi kökenli amilaz yükselir.


BİYOKİMYASAL TETKİKLER (LDH ÖLÇÜMÜ)

Plevra sıvısı LDH ve kan LDH düzeyinin eş zamanlı saptanımı, transuda ye eksuda ayrımında kullanılır .

Plevra sıvısı LDH düzeyi, plevral inflamasyonun derecesi konusunda güvenilir bir indikatördür.


BİYOKİMYASAL TETKİKLER (LDH ÖLÇÜMÜ)

Yüksek LDH düzeyi gösteren sıvılar, plevral inflamasyonun çok ileri düzeyde olduğu plörezilerdir.

Plevra sıvısında LDH izoenzim çalışmalarının ayırıcı tanıda yardımcı olmayacağı gösterilmiştir.

Plevra Hast. Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım BİYOKİMYASAL TETKİKLER

TRİGLİSERİD-KOLLESTEROL

Trigliserid Düzeyi > 110 mg / dl ise Şilotoraks vardır.

Trigliserid Düzeyi < 50 mg / dl Şilotoraks düşünülmez.

Kollesterol Düzeyi 200 mg / dl ise Pseudoşilotoraks düşünülür.

Ayrıca kollesterol kristalleri görülür sıvıda.

Plevra Hast. Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım BİYOKİMYASAL TETKİKLER GLİKOZ ÖLÇÜMÜ

Plevra sıvısı glikoz düzeyinin 60 mg/dl.den düşük olması,

Tüberküloz Plörezi , Malign Plörezi , Romatoid Artirit Plörezisi Parapnömonik Efüzyon varlığını

düşündürür

Plevra Hast. Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım BİYOKİMYASAL TETKİKLER GLİKOZ ÖLÇÜMÜ

Plevra sıvısı glikoz değeri: Transudatif efüzyonların tümünde, Eksudatif efüzyonların bir çoğunda serum

glikoz düzeyine paraleldir

Parapnömönik efüzyonlarda,glikoz düzeyi 40 mg/dl altında ise göğüs tüpü konması

gereği vardır

Plevra Hast. Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım MİKROBİYOLOJİK TETKİKLER

Direk mikroskopide Bakteriler, Amib, Ekinokok Skoleksleri, Paragonimiasiste Yumurtalar, Aktinomikozda Sülfür Granülleri, Mantar hifleri görülebilir.

Plevra Hast. Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım MİKROBİYOLOJİK TETKİKLER

Kültür ise; Bakteriler, Mantarlar, Tüberküloz basili için yapılır. Bakteri (anaerobik-aerobik) ve Tüberküloz için

yapılan kültürler değerlidir. Parapnömönik efüzyonlardan ve ampiyemden

birçok bakteri sorumludur.

Plevra Hast. Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım SİTOLOJİK TETKİKLER

Sıvı, plevral tutulum olmadan lenfatik blokaja ya da

Post obstüriktiv pnömöniye bağlı gelişebilir.

Plevra Hast. Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım SİTOLOJİK TETKİKLER

Sitolojik çalışmanın pozitif olması; Tümörün tipine bağlı olabilir. Sitolojik incelemede kullanılan metoda bağlı

olabilir.

Çok sayıda ayrılmış örnekler, pozitiflik oranını yükseltir.

Plevra Hast. Etyolojik Yaklaşım ve Tanısal SİTOLOJİK TETKİKLER

Sitoloji, plevrayı tutan malign hastalıkların tanısında, % 50’nin üzerinde tanı sağlar.

Plevra sıvının, farklı zamanda alınmış üç örnekle sitolojik incelenmesi sonucunda, % 70.3 tanı sağlanmış.

Plevral biopsi ile kombine çalışmada % 81.3 oranında tanı sağlamıştır.

Plevra Hast. Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım MARKERLAR

Plevra Sıvısı Lizozim ayırımı (tüberküloz plörezi)

ADA, AGP, IAP değerleri(Tüberküloz plörezide),

ADA düzeyi 70 U/L (Tüberküloz Plörezi)


CEA, CA 19-9 ye ADA, malign ve tüberküloz plörezilerin ayırıcı tanısında yardımcı olur.

Beta - mikroglobulin saptanımı, romatoid plevral sıvı ve diğer sistemik hastalıkların plevral tutulumun ayrımında yardımcı olur.


Gamma interferon(IFN-) düzeyinin 200pg / ml üzerinde tüberkülöz plörezi

tanısında önemlidir. Monosit Kemotaktik Protein (MCP-1)

tüberküloz plevral sıvıda yüksek bulunur.

Mokrafaj Inflamatuvar Protein (MIP)-1 tüberkülöz plörezide bulunur.

Plevra Hast. Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım INTERLÖKİNLER

IL 1 Maliğn ve Tüberkülöz Plörezide yüksektir IL-2R Tüberkülöz Plörezide daha yüksektir. IL-3 ve IL-5 eosinofilik sıvılarda bulunurlar ve

eozinofillerin yaşamını uzatırlar. IL- 6 inflamasyonda yüksektir. IL-8 ampiyemde çok yüksektir. Monosit Kemotaktik Peptid (MCP-1) Malign ve

Tüberküloz Plörezilerde yükselir

Plevra Hast. Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım Plevra Biyopsisi Öncesinde

• Trombosit sayımı

• Protrombin zamanı

• Parsiyel tromboplastin zamanı

• Steril koşullar

• Plevral efüzyon varlığının doğrulanması

Plevra Hast. Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım PLEVRA BİOPSİSİ

Eksüdatif Plevral Efüzyonlardan;

Malign Plevral Efüzyonlar Tüberküloz Plörezi de yapılır.

Plevra Hast. Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım PLEVRA BİOPSİSİ

Tüberküloz Plörezide Biyopsi kültürü pozitifliği % 76’ya kadar ulaşabilir

Biopsi kültürü ve histolojisi kombine olarak yapıldığında, % 70-95 arasında tanı sağlanır,

Malign efüzyonlarda, sitoloji ve plevra iğne biopsisi kombine olarak yapıldığında tanı % 64.7 - 8l.3 e ulaşır

Plevra Hast. Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım Plevra Biyopsisi Kontrindikasyonlar

Kanama diatezi Antikoagülan ilaç alımı Trombositopeni ( < 50 000 / mm3)

Ampiyem Solunum yetmezliği İşlem alanında cilt infeksiyonu Koopere olmayan hasta

Plevra Hast. Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım Plevra Biyopsisi Kontrindikasyonlar

• Pnömotoraks % 3-15• Ağrı % 1 –15• Hemotoraks % 2• Hava embolisi• Geçici ateş• Hematom• Ampiyem

• Cilt altı amfizemi• Vasovagal reaksiyon• Tümör implantasyonu

Plevra Hast. Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım TORAKOSKOPİ-BRONKOSKOPİ

Torakoskopi rutin plevral sıvı çalışmaları ve plevral biopsi yapılmasına karşın tanı konulamıyorsa yapılır,

Bronkoskopi, hastada, plevral efüzyona ek olarak akciğerlerde infiltrasyon, kitle ya da atelaktazi varsa; bu patolojinin plevral hastalıkla ilişkisini tespit etmek için yapılır

Plevra Hast. Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım Medikal Torakoskopi

Plöroskopi

1910 – Jacobeus TB’de terapötik pnömotoraks Plevral yapışıklıkların açılması

VATS

Plevra Hast. Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım Torakoskopi - İndikasyonlar

Eksüdatif plevral efüzyonlarda tanı Plöredesis Plevral yapışıklıkların açılması Pnömotoraks İnterstisyel akciğer hastalıklarında biyopsi Sempatektomi ??? Perikardial pencere açılması ???

Plevra Hast. Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım Torakoskopi -Kontrindikasyonlar

• Plevral boşluğun olmaması

• Genel durum bozukluğu

• Kardiovasküler dengesizlik

• Plevral efüzyona bağlı olmayan hipoksemi

• Ateş

• Kontrol edilemeyen öksürük

• Düzeltilememiş kanama diatezi


Torakoskopi Öncesi ... Hastanın yazılı onayı Solunum fonksiyon testleri Arter kan gazları EKG Tam kan sayımı Kanama testleri Akciğer filmleri, toraks BT, USG


Torakoskopi Sırasında ...

• Rigid torakoskop / fleksibl endoskop

• Entübasyon ?

• Sürekli nasal oksijen

• Oksimetri

• EKG

• Otomatik TA izlemi

Plevra Hast. Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım Torakoskopi - Komplikasyonlar

• Ölüm % 0.012• Ateş % 10 - 20• Lokal infeksiyon % 2• Ampiyem• Akciğer parankim perforasyonu• Geçici hipotansiyon• Aritmiler• Cilt altı amfizem• Mediastinal amfizem• Tümör implantasyonu

Plevra Hast. Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım Medikal Torakoskopi –Tanı Başarısı

Tanı(%)

Plevral efüzyon 95 – 98

Tüberküloz 94

TB kültür pozitifliği 78

Malign efüzyon 95

Malign mezotelyoma 98


Torakoskopi veya açık plevra biyopsisi sonrası yaklaşık % 15 hastaya tanı konamaz

•Light RW. N Engl J Med 2002; 346: 1971

Toraks Derneği Okulu

Başarılı bir eğitim süreci geçirmeniz dileğiyle

Dr. Sadık Ardıç


OlgularToraks Derneği 4. Kış Okulu

4-8 Ocak 2005Hilton -Kayseri

Doç. Dr.Sadık ARDIÇ

OLGU 1

Plevra Hastalıklarında Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım- Olgu Sunumu-1

• M.S, evli, erkek, 72 yaş, D.Y:Zonguldak, İlkokul, Maden İşçisi

• Sigara 57py. içmiş,1 ay önce bırakmış,• Bir ay öncesinde sol omuz , sırt ve göğüs ağrısı, öksürük,

bol balgam, nefes darlığı, ile hekime başvurmuş.• Tedavi ile öksürük ve balgam kaybolmuş, diğer şikayetler

sürüyormuş• Hastaya mahalinde anti-tbc tedavi verilip taburcu olmuş.


• FM de sağ hemitoraksta skapula altında VT alınmıyor, matite ve akciğer seslerinde azalma var.

• Diğer sistem Fizik muayane bulguları normal,• CBC normal,Sed:66mm/ st,• Biyokimya testleri :Üre: 55 mg / dl,• Balgam testleri negatif(ARB, Aearobik aj. vb.),• Akciğer grafisi: Plevral efüzyon

Olgu 1: Başvuru Filmi


• Plevra Sıvısı Sonuçları• Sıvı Protein:6.000 gr.Sıvı

Glikozu:105mg/dl, Sıvı LDH: 883mg / dl

• Eksuda Transuda ayırımı için ne yaparsınız ?


a. Light Kriterlerine bakarım,

b. Serum,sıvı albumin farkına bakarım,

c. Sıvı kollesterol düzeyine bakarım,

d. Bu sıvı protein ve LDH değeri ayırımı yapmak için yeterlidir.

e. Sıvının hücre analizine bakarım.


• Plevra sıvısı Hücre analizi:

• Beyaz Küre Sayısı: 1800h/ mm3

• Nötröfil : % 12,

• Lenfosit: % 66.5

• Monosit : % 14.3

• Eosinofili: % 5.6

• Ne Yaparsınız ?


a. Sıvı Mikrobiyolojisine bakarım,

b. Sıvı biyokimyasına bakarım,

c. Sıvı sitolojisine bakarım,

d. Plevra biyopsisi yaparım


• Sıvı Mikrobiyolojisi:• Bakteri,mantar,parazit vb.ajan patojen yok• Sıvıda ARB negatif• Kültür negatif• Biyokimya önce değerler verilmişti,• Sıvı sitolojisi: Tanısal değil(Benign Sitoloji)


• Ne yaparsınız?



b. Sıvı sitolojisine bakarım,

c. Sıvı biyokimyasına bakarım,


Plevra Hastalıklarında Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım - Olgu Sunumu-1

Plevra Biyopsisi Histopatolojisi:

Küçük hücreli dışı akciğer karsinomu infiltrasyonu


a. Akciğer grafisini yenilerim,

b. Akciğer Tomografisi isterim,

c. Bronkoskopi yaparım,

d. Torakoskopi yaparım

Olgu 1: Torak CT görüntüleri







• Bronkoskopi yaparım (Hasta yakınları kabul etmedi, hasta kendi isteği ile taburcu oldu)

• Torakoskopi

• CT altında İİAB yaparım.

OLGU 2


• M.Y, evli, erkek, 70 yaş, D.Y:Sivas, Okuma yazma yok,Kapıcı

• Sigara 50py. içmiş,1 ay önce bırakmış,• Üç dört ay öncesine kadar yakınması yok, • 15 gün önce nefes darlığı, • Öksürük, bol balgam, nefes darlığı ile acile

başvurmuş.• Tedavi ve ileri tetkik için servise kabul edildi


• FM de sol hemitoraksta skapula altında VT alınmıyor, matite ve akciğer seslerinde azalma var.

• Genelde ekspriyum uzamış,ronkusler var.• Diğer sistem Fizik muayane bulguları normal,• CBC normal,Sed:38mm/ st,• Biyokimya testleri :Üre: 80 mg /dl,Albumin :3.7gr/

dl• Balgam testleri negatif(ARB, Aearobik aj. vb.),• Akciğer grafisi: Plevral efüzyon

Olgu 2: P-A akciğer grafisi

Olgu 2: Başvuru sol yan akciğer grafisi







b. Serum, sıvı albumin farkına bakarım,


d. Bu sıvı protein ve LDH değeri transuda eksuda ayırımı yapmak için yeterlidir.






• Lenfosit: % 90

• Monosit : % 2

• Eosinofili: % 0








• Sıvı Mikrobiyolojisi:• Bakteri,mantar,parazit vb.ajan patojen yok• Sıvıda ARB negatif• Kültür negatif• Biyokimya önce değerler verilmişti,• Sıvı sitolojisi: Kuşkulu sitoloji








Olgu 2:Toraks CT görüntüleri











Bronkoskopi :Sol üst lob girişinde raylanma ve daralma .Buradan biyopsi alındı.

Pato-sitoloji Sonucu:Küçük Hücreli Akciğer Ca

OLGU 3


• E.K., evli, kadın, 49 yaş, D.Y:Ankara, İlkokul, Ev hanımı.

• Sigara 15py. içmiş,15 gün önce bırakmış,• Bir yıl öncesi yakınmaları iki yan ağrısı ,

ateşlenme ve uykusuzluk. • 15 gün önce nefes darlığı, balgamda kan geliyor.• Hastaya antibiyotik verilmiş.Şikayet geçmemiş. • Hemopitizi nedeniyle tedavi ve ileri tetkik için

servise kabul edildi


• FM de sağ hemitoraksta skapula altında VT alınmıyor, matite ve akciğer seslerinde azalma var.

• Sağ inguinal kitle şüphesi • Diğer sistem Fizik muayane bulguları normal,• CBC normal, Sed:42mm/ st,• Biyokimya testleri :Üre: 31 mg /dl,Albumin :3.4gr/

dl• Balgam testleri negatif(ARB, Aearobik aj. vb.),• Akciğer grafisi: Sağ Hemitoraksta Plevral efüzyon

Olgu 3(E): Başvuru P-A Akciğer filmi

Olgu 3(E): P-A Akciğer filmi







b. Serum, sıvı albumin farkına bakarım,


d. Bu sıvıda protein ve LDH değeri transuda eksuda ayırımı yapmak için yeterlidir.






• Lenfosit: % 59

• Monosit : % 1

• Eosinofili: % 10








• Sıvı Mikrobiyolojisi:• Bakteri,mantar,parazit vb.ajan patojen yok• Sıvıda ARB negatif• Kültür negatif• Biyokimya önce değerler verilmişti,• Sıvı sitolojisi: Benign sitoloji








Olgu 3: Toraks CT görüntüleri



• Multislice CT de:

• Sağ interlober pulmoner arter

• Sol alt lob anteromedial pulmoner arter hipodens trombus var.

• Sağ ana iliak vende1.2 cm kalınlığında hipodens trombus var.







• Hastaya antikoagulan tedavi başlar takip ederim.

Olgu 4:Başvuru P-A Akciğer filmi

Olgu 4: Sağ yan akciğer grafisi



Documents

P levra H astalıklarında E tyolojik ve Tanısal Yaklaşım