Ateş ve Döküntü: tanısal yaklaşım

Dr. Serap Gençer

İlk değerlendirme Hastanın genel durumu

Kardiorespiratuvar destek ?

İzolasyon ?

Hızlı antibiyotik başlama ?

ÖyküDöküntünün;

Başlangıç zamanı ve yerleşimi Tanımlanması (tipi, dağılımı, süresi)Değişim ve yayılım tarzı, hızı ve yönüArttıran ve azaltan faktörler ?Eşlik eden diğer semptom ve bulgular ?Ateş ve diğer sistemik semptomlarla ilişkisi Prodromal belirtiler ? Süresi ?Kaşıntı ? Soyulma ?

SeyahatHayvan teması(Vahşi hayvanlar,böcekler,arthropodlar, evcil hayvanlar)

Aşılanma durumuGüneş maruziyeti

Mevsimİlaç kullanımı (son 30 gün içinde)

Ateşli hasta ile temas Mesleki temas STD risk faktörleriÖnceki hastalıkları

İmmunyetmezlik ?KT, KS, Mal, transpl.,aspleni

Kalp kapak hastalığıİlaç allerjisi

Öykü-2

Fizik muayeneGenel görünüm Vital bulgularLAP ?Hsm ?Artrit ? Konjonktival, mukozal, genital lezyonlar ?Meningial irritasyon bulguları veya nörolojik disfonksiyon ?

Döküntünün;TipiRengiYapısıDağılımı

MakülopapülerPeteşiyel-purpurikVesikülobüllözDiffüz eritematözNodüler

Makül: kabarık olmayan, normal cilt rengi değişmişlezyonPapül: 0.5 cm.den küçük, solid, kabarık lezyonNodül: papüle benzer fakat cilt ve ciltaltı dokusunda daha derinde lezyonPlak: yüksekliğine göre relatif geniş bir alan kaplayan kabarık lezyonPüstül: değişik karakterde pürülan sıvı içeren lezyonVezikül: 0.5 cm.den küçük sıvı içeren lezyonBül: 0.5 cm.den büyük vezikülPeteşi: 3 mm.den küçük damar dışına çıkmış eritrosit veya hemoglobin içeren lezyonlarPurpura: 3 mm.den büyük peteşi

Prodromal dönemDöküntü özellikleriPatognomonik veya diğer tanısal bulgularTanısal laboratuvar testleri

Peteşiyel ve purpurik döküntüBakteriyel infeksiyonlar

Neisseria meningitidisRickettsiaeListeria monocytogenesStaphylococci

Viral infeksiyonlarPlasmodium falciparumİnfeksiyon dışı nedenler

Akut meningokoksemi

Kış aylarındaTipik prodrom: Başağrısı, boğaz ağrısı, öksürük, bulantı-kusma Hızlı fulminan bir hastalık, yüksek ateş, takipne, taşikardi, hafif hipotansiyon, lökositozKarakteristik olarak gövde ve ekstremitelerde, başlangıçta küçük ve peteşiyel, hızla purpurik özellik kazanan, düzensiz, kabarık ve hassas döküntüler (% 80 – 90)Baş, avuç içi, ayak tabanı ve mukozalarda da görülebilir.% 50 – 88 menenjitle birlikte

Riketsial infeksiyonlar

Marsilya humması (Akdeniz benekli ateşi)Ani titreme ile yükselen ateş, başağrısı, bel ağrısı, artralji, miyalji, fotofobi, konjonktivalarda hiperemiTache noire (tipik) (% 47 – 73)3-4 gün sonra önce önkolda,daha sonra avuç içi, ayak tabanıve yüz dahil tüm vücuda yayılan makülopapüllerPeteşiyel ve veziküler(nadiren)

RMSFMakülopapüler peteşiyelEl ve ayak bileklerinden başlayıp sentripetalgövdeye yayılıyor.Avuç içi ve ayak tabanı tutulumu VAR, yüzde YOK

Bakteremik infeksiyonlar

Purpura fulminans (simetrik periferikgangren)

N.meningitisS.aureusS.pneumoniaeStreptococcus spp.Enterik gram (-) bas.

Bakteriyel endokardit% 15 – 50Ekstremite, konjonktiva veya oral mukozada peteşiler (% 50)Splinter hemorajiJaneway lezyonlarıOsler nodları (% 5 – 15)

Kronik meningokoksemiDissemine gonokokkal infeksiyon

Viral infeksiyonlar

Enteroviruslar (Coxsackievirus A9, Echovirus 9)Yazın veya sonbaharda, solunum semptomları ile birlikteÇocuklarda ciddi hastalık yapabilir ve meningokoksemiden ayrılamayabilir.

IMN (EBV)Sert-yumuşak damak birleşimde peteşiler

RubellaYumuşak damakta peteşiler (Forschheimer lekeleri)

Viral hemorajik ateşler Ateş, şok, mukozal veya gastrointestinal hemoraji, purpurik döküntüler, şiddetli başağrısı, miyalji, bulantı-kusma

Atipik kızamıkParvovirus B19

Papüler-purpurik eldiven-çorap sendromuHızlı, progresif, ağrılı, simetrik, polimorf enantem

Noninfeksiyöz peteşiyel döküntü

Allerjik döküntüTrombositopeniTrombotik trombositopenik purpuraLökositoklastik vaskülit (Hipersensitivite vasküliti)Henoch-Schönlein purpuraARFSLEHiperglobulinemiAmiloidoz

Makülopapüler döküntüViral hastalıklarBakteriyel infeksiyonlarİnfeksiyon dışı nedenlerİlaç döküntüsüİmmunkompleks sendromları

Kızamık (rubeola) 3-4 günlük ateş, konjonktivit, fotofobi, rinit, öksürük (prodrom)Koplik lekeleri (patognomonik)Kulak arkası ve ensede saç çizgisinden başlayarak, 24 saat içinde sentrifugal olarak yüz, boyun, göğüs ve kolların üst kısmına, 2.günde tüm vücuda yayılan makülopapüler döküntüAvuç içi ve ayak tabanında görülmez. Özellikle yüzde birleşme eğilimindedir.Deskuamasyonla 6-7 günde kaybolur.

Viral infeksiyonlar

Atipik kızamık2-4 günlük ateş, öksürük, baş ağrısı (prodrom)El ve ayaklardan başlayıp gövde ve yüze doğru ilerleyen (sentripetal) makülopapüler döküntüPeteşiyel-purpurik, veziküler (nadiren)Sıklıkla pnömoni

Kızamıkçık (rubellla, 3.hastalık)Ateş, kırıklık, hafif konjonktivit(hafif prodrom) Fotofobi YOKRetroauriküler, suboksipital, postservikalbüyük, ağrılı LAP (karakteristik)Yüz ve boyundan başlayan, gövde ve ekstremitelereyayılan makülopapüler döküntüAvuç içi ve ayak tabanında görülmez.Deskuamasyon YOKDöküntülerden hemen önce yumuşak damakta peteşiyelenantem (Forscheimer lekeleri)

Eritema infektiosum (5.hastalık)Prodrom YOK. Nadiren ateş ve influenza benzeri semptomlar “Şamar yemiş yanak” görüntüsüBirkaç gün sonra gövde ve ekstremitelerinekstensör yüzlerinde maküler, ortaları soluk, birleşme eğiliminde “dantela” görünümüAvuç içi ve ayak tabanında görülmez.Ateş düştükten sonra döküntü (tipik)Deskuamasyon YOKPeriyodik artma ve kaybolmaArtrit ve artralji (yetişkinlerdeki en sık semptom)

Roseola infantum (6.hastalık, ekzantem subitum)Prodrom YOK.Ani başlayan yüksek ateş (39-410C)3-4 gün sonra kriz şeklinde ateşin düşmesiile ortaya çıkan gövdeden başlayan, boyuna ve ekstremitelere yayılan makülopapüler döküntüYüzde görülmez.Kısa süreli (2 gün)Deskuamasyon YOK.

CoxsachievirusEchovirusEBV (IMN)

% 10-15 makülopapülerAmpisilin sonrası % 90ÜrtikerDamakta peteşiler (%25)

CMVHepatitis BAdenovirusHIV (primer) Viral hemorajik ateşler

Salmonella enterik ateşi Gövdede, basmakla solan, 2-4 mm.lik “rose spots”

Sekonder sifilisPrimer şankırdan 2 hafta – 6 ay sonraLAP ve mukus membran lezyonları ile birlikteSıklıkla jeneralize (el avucu ve ayak tabanı dahil)Klasik olarak asemptomatik fakat %10’u kaşıntılıAnogenital bölgede papüller (condylomata lata)

Riketsiyöz

Bakteriyel infeksiyonlar

Kronik meningokoksemiİntermitan ateş, döküntü, artrit ve artraljiPolimorf döküntü;

Ateşle birlikte anidenÖzellikle ağrılı eklemlerin etrafında soluk pembe makülopapüler (>%40)Alt ekstremitelerde nodüllerÇeşitli büyüklüklerde peteşiler

Akut meningokoksemi, menenjit ve endokarditeilerleyebilir.

Dissemine gonokokkal infeksiyon% 50 – 70 döküntü

Ekstremitelerin distalinde özellikle dorsal yüzlerinde (el ve ayak sırtlarında)Küçük kırmızı papül veya peteşiHızla veziküler veya püstülerHemorajik bir zeminde nekrotik merkez

Baş, yüz, gövde ve oral mukozada lezyon YOKBilek, diz, dirseklerde tenosinovit / artrit

Lyme hastalığı“Erythema chronicum migrans”

patognomonik (% 80)Proksimal ekstremiteler, vücut kıvrımları, gövde

% 10-15 multipl lezyonlar ve makülopapüler döküntü

PsittakozHorder’s spots

Mycoplazma infeksiyonuLeptospirozToksoplazma infeksiyonu

Allerjik döküntüDermatomiyozitSLE Serum hastalığıESHEritema marjinatum

Noninfeksiyöz makülopapüler döküntü

Sweet’s sendromu (akut febril nötrofilik dermatoz)Düzensiz kenarlı, papüller veya nodüllerNadiren püstüllerMavi-kırmızı olma eğilimindePalpasyonla hassasSıklıkla yüz, boyun ve ekstremitelerGövde korunuyor (karakteristik)Başağrısı ve artralji eşlik edebilir.İnfeksiyonlar, lösemi ve diğer maligniteler, ülseratif kolit, monoklonal gammopatiCilt bx (karakteristik)

Eritema multiformeAynı anda, çok farklı morfolojik tiplerSıklıkla, başlangıçta 2 cm.den küçük değişik boyutlarda yuvarlak veya oval makül ve papüllerSimetrik olarak gövde ve ekstremitelere yayılımDiz, dirsek, el ve ayak tabanlarındadaha sık En karakteristik lezyon: “Target” (“iris” veya “bull’s eye”) lezyonlar

Eritema multiforme major(Stevens-Johnson syndrome)

Mukozal tutulum ve ağrıOral kabartılar ve erozyonlarHemorajik konjunktivitStomatit

Etiyoloji:İdiopatik (% 50)İnfeksiyonlar

HSV (en sık)Mycoplasma pneumoniaeEBV,.....

İlaç kullanımı

Vezikülobüllöz-püstüler döküntüVaricella (chickenpox)

Prodrom (Yetişkinlerde)Yüz ve gövdeden başlayan yayılımBaşlangıç makülopapüler1-2 saat içinde veziküler3 günde kabuklaşmaAynı anda her yaştaki döküntü (tipik)El içi ve ayak tabaklarında görülmez.

Herpes zoster

Dissemine HSV infeksiyonuEnteroviral infeksiyon

El-ayak-ağız sendromu (Coxsachi A16)Herpangina

Parvovirus B19 infeksiyonuHIV infeksiyonu

StafilokoksemiYaygın metastatik cilt infeksiyonları (sıklıkla püstüler)

Dissemine gonokokkal infeksiyonRiketsiyal infeksiyonVibrio infeksiyonları (Vibrio vulnificus)

Hemorajik bül, nekrotik ülserKC hast., renal disfxn.,DM, immunkomp., çiğ deniz ürünü

Ektima gangrenosumPseudomonas aeruginosa (%28)Aeromonas, Candida, Serratia marcescens, S.aureus, Aspergillus, Mucor spp.

Aksilla, kasık, perianal bölgelerde sık

FollikülitStafilokokkal infeksiyonPseudomonas (“hot tub” folliküliti)

CandidaNekrotizan fasiitli group Astreptokokkal erizipel(gangrenöz erizipel)

Noninfeksiyöz vesikülobülloz döküntü

AllerjiEczema vaccinatumErythema multiforme bullosumEczema herpeticum

Diffüz eritematöz döküntüStreptokokal inf.

KızılPerioral soluklukPastia çizgileriÇilek diliDeskuamasyon

STSSLokalize yumuşak doku infeksiyonu

Stafilokokkal inf. TSSSSSS

Kawasaki hastalığı (mukokütanöz LN sendromu)Ani ateş yükselmesiİlk 3 gün içinde gövdede skarlatiniform; el ve ayak tabanlarında eritematöz; distalde soyulma gösteren döküntüHiperemik konjonktiva ve orofarinks; kuru, çatlamışdudaklar; çilek dili; nonsüppüratif servikal LAP (>1.5 cm)Koroner arter anormallikleri (% 20 – 25)

S.viridans bakteremisiEnteroviral infeksiyonlarEhrlichiosis

AllerjiEczamaPsoriasisLenfomaPityriasis rubraSezary sendromuGVHRSJSTEN

Acil bir medikal durumBaşlangıçta SJS ile karışabilir, SSSS’a benzerSıklıkla bir ilaca karşı hipersensitivite reaksiyonuTedavi edilmezse hızla yaygın epidermis nekrozu ve epidermisin geniş katmanlarının alttaki dermisten ayrılması

Noninfeksiyöz eritematöz döküntü

Nodüler döküntüEritema nodosum

Cilt altındaki yağ dokusunda inflamatuar ve immunolojik reaksiyonlarAğrılı ve hassasSıklıkla ayak, diz ve kollarEtyoloji:

İdiopatik (> % 40)İnfeksiyonlar: Beta-hem.strep.,Yersinia spp, HCV, Mycobacterium spp., Chlamydiatrachomatis, Coccidioides immitisİnfek. dışı: İlaçlar (sulfonamidler,...), SLE, sarkoidoz, UC, Behçet send., gebelik

Dissemine kandidiasisİmmunkompromize bir hastada diffüz noneritematöznodüller

Kriptokokkoz, blastomikoz, histoplazmoz, koksidiomikoz, sporotrikozisNocardiaAtipik mycobacteria(özel. Mycobacterium marinum)

Echthyma gangrenosumEritema induratum

Kronik meningokoksemiOsler nodları

EnantemAllerjik reaksiyonlarKoplik lekesi Rubeola“Çilek dili” Kawasaki hast, TSS, kızılDamakta peteşi Kızıl, IMN, Rubella, Parvovirus B19, bazı vaskülitler, trombositopeniOral ülserler Coxsackievirus A16, HIV, noninfeksiyöz immunolojik hastalıklar

Döküntülü olgularımız (1996-2003)

Kızamık : 89Riketsiyöz : 19Zona : 14Varisella : 12Erizipel : 10Şarbon : 10SJS / EM : 10İlaç dök.: 9ESH : 6IMN : 5.......

Teşekkürler.