P levra H astalıklarında E tyolojik Yaklaşım

Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım

Doç.Dr.Sadık ARDIÇSSK Ankara Eğitim Hast,Göğüs Hast ve Tbc

Kliniği,Uyku Lab.Toraks Derneği 2. Kış Okulu

22 - 26 Ocak 2003Hilton – Konya


Öykü Fizik İnceleme Radyoloji Plevra Sıvısı İncelenmeleri Mikroskopla Direk değerlendirme Mikrobiyolojik Tetkikler Biyokimyasal Tetkikler Sitolojik İnceleme Biyopsi(Plevra İğne Biopsisi,Tprakoskopi,Bronkoskopi

AKCİĞER RADYOLOJİSİ





Plevra, akciğerleri, mediasteni, diyafragmayı ye göğüs kafesini saran seröz bir membrandır.

Bu yapı, paryetal ve visseral plevra diye ikiye ayrılır.

Visseral plevra akciğer1eri ve interlober fissurleri örter.

Paryetal plevra göğüs kafesinin içini, mediasteni ve diyafragma üzerini örter

Visseral plevra ile akciğer hilusunda birleşir


Plevra yüzeyinde tek tabaka halinde mezotel hücre, altında ise bağ dokusu tabakası vardır

Paryetal plevra kanlanması, sistemik kapillerden sağlanır.

Kostal plevrayı, interkostal arterin küçük dalları kanlandırır.


Mediastinal plevra, perikardiofrenik arterden;

Diyafragmatik plevra, superior frenik, muskulofrenik

arterden kanlanır.

Visseral plevra ise, bronşial arteriyel ve pulmoner dolaşımdan kanlanır.


Kostal paryetal plevra lenfatikleri,önde internal torasik artere, arkada internal interkostal lenf nodlarına,

Mediastinal plevra lenfatikleri, trakeobronşial ve mediastinal nodlara dökülür.


Diyafragmatik plevra lenfatikleri parasternal, ortafrenik ye posterior mediastinal nodlara açılır.

Visseral plevra lenfatikleri interkominikan lenfatik pleksus yoluyla bronşial lenfatiklere açılır.


Kostal ve Periferik Diyafragmatik plevrayı İnterkostal sinirler sinirlendirir

Santral Diyafragmatik plevrayı Firenik Sinir sinirlendirir

Abdomen

ToraksDiyafragma


Normalde, plevra boşluğuna paryetal p1evranın kapillerlerinden sıvı sabit hızla (0.01ml / kg / saat ) filtre olur,

Plevral Sıvı paryetal plevra lenfatikleri tarafından belli bir hızla (0.2 ml / kg / saat ) geri emilir.

PLEVRA HASTALIKLARINDA ETYOLOJİK YAKLAŞIM

• Plevra boşluğunda normalde sıvı filtrasyonu ve emilimi, Starling yasasına göre açıklanır.

• Starling eşitliği ;

Q f = Lp .A [ (Pcap – P pl) - d ( cap - pl )]


Paryetal Plevra Hidrostatik Basıncı(HP)30 cm H20 dur, plevral boşluğun HP -5 cm H2O dur.

Sıvı 35 cm H20 uk basınçla plevra boşluğuna itilir.

Kan plazma Onkotik Basınç(OP) 34 cm H2O dur, plevral boşluğun OP 5 cm H2O olup OP farkı 29 cm H2O dur.

Buna göre sıvının paryetal plevradan, 6 cm H2O luk basınçla plevra boşluğuna girdiği görülür.


Plevradan sıvı emiliminin lenfatikler aracılığı ile olduğu gösterilmiştir.

Lenfatiklerden plevra sıvısı emiliminin , plvevraya sıvı direnajından 28 kez fazla olduğu gösterilmiştir.


Hastalanmış plevral yüzeylerde sıvı permiabilitesi normal plevral yüzeylerden düşüktür, bu nedenle sıvının net transferi bozulmaktadır


Sıvının geri emilimini en çok azaltan olay paryetal plevra lenfatiklerinin obstruksiyonudur

Malign efüzyonlarda sıvı oluşumu en önemli nedeni lenfatik obstruksiyon olduğu sanılmaktadır.


Paryetal plevrada ki lenfatik stomalar protein, hücre ve şekilli elamanların plevral boşluktan emilimini sağlar.

Bu stomaların visseral plevrada olmadığı gösterilmiştir.


Plevra sıvısı artmasında ; Akciğerin intertisiel alanındaki sıvı artması. Damar içi sıvı basıncı artması Plevral sıvının protein içeriğinin artması.


Bronş obstruksiyonuna bağlı atelektazi (plevral basınç – 50 cmH2O erişir)

Lenfatik direnajı bozan hastalık ya da lenfatik obstrüksiyon.

Sistemik venöz dolaşımda basınç yükselmesi.


Plevra sıvısı protein içeriği 3.0 g / dl üzerinde ise sıvı eksudadır.

Bu sıvı klasifikasyonunda % 10 luk bir yanılmaya neden olabilir.

Oysa aşağıda belirtilen Light Kriterleri kullanılırsa bu yanılgı %1 dolayına iner.


Serum - Plevra sıvısı albumin farkı > 1.2 mg / dl ,

Plevra sıvısı bilirubin / serum bilirubin > 0.6,

Plevra sıvısı kollesterol düzeyi > 60 mg / dl ,

Bunların Light kriterlerine bir üstünlük sağlamadığı gösterilmiştir.


Plevra Sıvıları

TransudaEksuda

İleri tetkik gerekmez

İleri tetkik gerekir

Altta Yatan Hastalığın Tedavisi ile düzelir

LenfositozLökösitoz

Maliğn Hast.TüberkülozViral

ParapnömonikAmpiyemKollagenDiğer

EozinofilHavaKanParazitMantar


Ancak transudatif bir efüzyon , Light Kriterleri’ ne göre eksudatif tarafta ise , bu durumda

serum – plevra sıvı albumin farkı > 1.2 g / dl ise transuda lehine kabul edilir.

Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım TRANSUDATİF PLEVRAL EFUZYONLAR

A. Konjestif kalp yetmezliği B. Siroz C. Nefrotik sendrom D. Peritoneal dializ E. Glomerulonefrit F. Miks Ödem G. Pulmoner tromboemboli H. Sarkoidozis I. Veno Kava Süperiyor Sendromu

Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım EKSUDATİF PLEVRAL EFUZYONLAR

A. Neoplastik Hastalıklar 1. Metastatik hastalıklar 2. Mezotelioma


B. İnfeksiyoz Hastalıklar l. Bakteriyal İnfeksiyonlar 2. Tüberküloz 3. Mantar infeksiyonları 4. Parazitik infeksiyonlar 5. Viral İnfeksiyonlar


C. Pulmoner Emboli D. Gastrointestinal Hastalıklar

1. Pankreatit 2. Subfrenik abse 3. Intrahepatik abse 4. Özefagus perferasyonu 5. Diyafragmatik herni


E. Kollagen Vaskuler Hastalxklar 1. Romatoid plöriti 2. Sistemik lupus eritamatozis

3. İlaca bağlı lupus 4. Immunolojik lenfangiopati 5. Sjögren sendromu 6. Ailesel Akdeniz Ateşi 7. Wegener granülamatozisi


İlaca Bağlı Plevral Hastalıklar Nitrofurantoin Dontrolene Methysergide Bromocriptine Procarbazine Methotrexate Practolol


H. Diğer Hastalıklar ve Durumlar 1. Asbeste maruz kalma 2. Post perikardiektomi ve post myokardial

infarktus sendromu 3. Meigs sendromu 4. Sarkoidozis 5. Üremi


6.Trapped Akciğer 7. Radyasyon tedavisi 8. Elektrik yanığı 9. Uriner sistem obstruksiyonu 10.Iatrojenik yaralanma

I. Hermotoraks J. Şilotoraks

Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım SIVININ GÖRÜNÜMÜ

Sıvının direk görünümü, tanısal kolaylıklar sağlar.

Rengi (kırmızı,kavherengi,çukulota , bulanık) Bulanıklığı (sütrenginde) Akışkanlığı (koyu kıvamlı) Kokusu tanımlanır (anearobik plörezi)

Plevra Hastalıklarında Etyolojik YaklaşımKIRMIZI KÜRE SAYIMI

Plevral sıvıda, 5000-10000 mm ³de kırmızı küre olması, sıvıya kanlı görünüm verir.

500 ml sıvıya 1 ml kan karışması, sıvıyı kana boyar.

Transudatif efüzyonların % 15 inde, exudatif

efüzyonların %40’ından fazlasında sıvı kanlıdır.


Kırmızı Küre sayısı 100.000/mm³ üzerinde ise;

hemotokrit bakılır,

Plevra Sıvısı Hemotokriti /Kan Hemotokriti > %50

ise, sıvı hemotoraks kabul edilir.


Eğer sıvı,hemotaraks değilse; kanlı efüzyonda üç olasılık akla gelir.

Malign Hastalık, Trauma ve Pulmoner Embolidir. Pnömoni ve Pankreatitede bağlı, kanlı efüzyon

gözlenir.

Sıvı, kan damarlarının parçalanmasına bağlı kanlı ise aspirasyonun devamı halinde sıvının rengi açılır.

Plevra Hastalıklarında Etyolojik YaklaşımBEYAZ KÜRE SAYIMI

Transudatif Sıvıda beyaz küre sayısı1000 h /mm3 ün altındadır.

Eksudatif Sıvıda beyaz küre sayısı 1000 h / mm³ ün üzerindedir

Plevral Sıvıda, beyaz küre sayımı > 10.000 / mm3 ise, Parapnömönik Efüzyon akla gelir.


PMNL’de Nötröfil, Bazofil, Eozinofil olarak incelenir.

Nötrofil hakimiyeti, plevrada akut inflamasyon varlığını akla getirir.

Pnömoni, Pankreatit, Pulmoner Emboli, Subfrenik abse Tüberküloz(erken evrede)


Plevral sıvıda, Eozinofili > % 10 Plevrada hava vardır. Plevra boşluğunda kan vardır. Pulmoner Emboli olabilir Parazitik Hastalık olabilir, Fungal Hasta1ık olabilir Parapnömonik Plörezi Eozinofili (iyi

prognoz)


Bazofil oranı % 10’un üzerinde ise, lösemiye bağlı plevral tutulum akla gelmelidir


Eksudatif Sıvıda, Lenfosit > % 50 ise, lenfositoz varlığı kabul edilir, bu durumda

Tüberküloz plörezi, Malign plörezi , Viral plörezi akla gelir.

Sıvıda, lenfositoz var ve bazofilik mezotelial hücereler yoksa tüberküloz düşünülür.

Plevra Hastalıklarında Etyolojik YaklaşımAYIRICI HÜCRE SAYIMI

Mezotel hücreleri, % 1 altında ise tüberküloz plörezi tanı olasılıkları arasına girer.

Sıvıda, makrofajların bulunması tanıda yardımcı değildir.

Plazma hücrelerinin bulunması, sıvının Multiple Myelomaya bağlı olabileceğini düşündürür.

Plevra Hastalıklarında Etyolojik YaklaşımPh DEĞERİ SAPTANIMI

Plevra Sıvısı pH değeri 7.30’un altında ise, öncelikle aşağıdaki tanılar akla gelir.

Ampiyem, Malign plörezi, Kollagen vasküler hastalık, Tüberküloz, Özefagus rüptürü, Hemotoraks


Transudatif Sıvı pH sı > Eşzamanlı Kan pH sı Eksudatif Sıvı pH sı < Eşzamanlı Kan pH sı

Plevral Sıvı pH’ sı, asidik tarafa, aneorobik glükolizize bağlı laktik asidoz ge1işmesi ile kayar.

Plevra sıvısı pCO2 yükselirken, pH’sı düşer .


Plevra Sıvısı pH değeri komplike olmuş ve olmamış parapnömonik efüzyonların ayırıcı tanısında kullanılır.

pH > 7.30 ise komplike olmamış parapnömonik efüzyon söz konusudur (Antibiotik Tedavisi)

pH > 7.30 ise komplike parapnömönik efüzyon düşünülür,(Antibiotik Tedavisi +Göğüs TüpüDirenajı)


pH değeri, 7.0 den düşük olan olgularda şu üç tanı düşünülür;

Ampiyem, Kollagen Vaskuler Hastalık, Özefagus Rüptürü


pH > 7.30 ve Mononükleer Hücre

baskınlığı varsa ; Tüberküloz Plörezi, Malign Plörezi Kronik Romatoid Plörezi düşünülür.


Plevral Sıvıda pH > 7.30 ve PMN L hakimiyeti varsa

Ampiyem, Özefagus Rüptürü, Akut Romatoid Hastalık Lupus Plöritisi düşünülür


Nedeni bilinmeyen tüm plevral efüzyonlarda

pH ölçümü yapılması önerilir.

Plevra Hastalıklarında Etyolojik YaklaşımBİYOKİMYASAL TETKİKLER (PROTEİN ÖLÇÜMÜ)

Plevra sıvısı protein değeri, eksudatif sıvılarda, transudatif sıvılara göre daha yüksektir.

Plevra Sıvı Proteini / Serum Proteini > 0.5 Serum - Plevra Sıvısı Albumin Farkı >1.2 g / dl , Transudatif bir efüzyon ,Light Kriterlerine göre

eksudatif tarafta ise ,Serum - Plevra Sıvısı Albumin Farkı >1.2 g / dl ise transuda lehine kabul edilir.

Plevra Hastalıklarında Etyolojik YaklaşımBİYOKİMYASAL TETKİKLER(AMİLAZ ÖLÇÜMÜ)

Amilaz değerinin yüksek olduğu plevral sıvılar; Pankreatitler, Malign tümörler Özefagus rüptürleridir.

Malign Plörezilerin ancak % 10 nunda amilaz yükselir.

Özefagus rüptüründe tükrük bezi kökenli amilaz yükselir.

Plevra Hastalıklarında Etyolojik YaklaşımBİYOKİMYASAL TETKİKLER(LDH ÖLÇÜMÜ)

Plevra sıvısı LDH ye kan LDH düzeyinin eş zamanlı saptanımı, transuda ye eksuda ayrımında kullanılır .

Plevra sıvısı LDH düzeyi, plevral inflamasyonun derecesi konusunda güvenilir bir indikatördür.

Yüksek LDH düzeyi gösteren sıvılar, plevral inflamasyonun çok ileri düzeyde olduğu plörezilerdir.

Plevra sıvısında LDH izoenzim çalışmalarının ayırıcı tanıda yardımcı olmayacağı gösterilmiştir.

Plevra Hastalıklarında Etyolojik YaklaşımBİYOKİMYASAL TETKİKLER(TRİGLİSERİD-KOLLESTEROL)

Trigliserid Düzeyi > 110 mg / dl ise Şilotoraks vardır.

Trigliserid Düzeyi < 50 mg / dl Şilotoraks düşünülmez.

Kollesterol Düzeyi 200 mg / dl ise Pseudoşilotoraks düşünülür.Ayrıca

kollesterol kristalleri görülür sıvıda.

Plevra Hastalıklarında Etyolojik YaklaşımBİYOKİMYASAL TETKİKLER(GLİKOZ ÖLÇÜMÜ)

Plevra sıvısı glikoz düzeyinin 60 mg/dl.den düşük olması,

Tüberküloz Plörezi , Malign Plörezi , Romatoid Artirit Plörezisi Parapnömonik Efüzyon varlığını düşündürür

Plevra Hastalıklarında Etyolojik YaklaşımBİYOKİMYASAL TETKİKLER(GLİKOZ ÖLÇÜMÜ)

Plevra sıvısı glikoz değeri, transudatif efüzyonların tümünde, eksudatif efüzyonların bir çoğunda serum glikoz düzeyine paraleldir

Parapnömönik efüzyonlarda,glikoz düzeyi

40 mg/dl altında ise göğüs tüpü konması gereği vardır

Plevra Hastalıklarında Etyolojik YaklaşımMİKROBİYOLOJİK TETKİKLER

Direk mikroskopide Bakteriler, Amib, Ekinokok Skoleksleri, Paragonimiasiste Yumurtalar, Aktinomikozda Sülfür Granülleri, Mantar hifleri görülebilir.

Plevra Hastalıklarında Etyolojik YaklaşımMİKROBİYOLOJİK TETKİKLER

Kültür ise; Bakteriler, Mantarlar, Tüberküloz basili için yapılır. Bakteri (anaerobik-aerobik) ve Tüberküloz

için yapılan kültürler değerlidir. Parapnömönik efüzyonlardan ve ampiyemden

birçok bakteri sorumludur.

Plevra Hastalıklarında Etyolojik YaklaşımSİTOLOJİK TETKİKLER

Sıvı, plevral tutulum olmadan lenfatik blokaja ya da post obstüriktif pnömöniye bağlı gelişebilir.

Sitolojik ça1ışmanın pozitif olması, tümörün tipine bağlı olabilir.

Sitolojik incelemede kullanılan metoda bağlıdır. Çok sayıda ayrılmış örnekler, pozitiflik oranını

yükseltir. Sitolojinin, bu konuda başarısına bağlıdır

Plevra Hastalıklarında Etyolojik YaklaşımSİTOLOJİK TETKİKLER

Sitoloji, plevrayı tutan malign hastalıkların tanısında, % 50’nin üzerinde tanı sağlar.

Plevra sıvının, farklı zamanda alınmış üç örnekle sitolojik incelenmesi sonucunda, % 70.3 tanı sağ1andı.

Plevral biopsi ile kombine ça1ışmada % 81.3 oranında tanı sağ1amıştır.

Plevra Hastalıklarında Etyolojik YaklaşımPLEVRA BİOPSİSİ

Tüberküloz Plörezide Biyopsi kültürü pozitif1iği % 76’ya kadar ulaşabilir

Biopsi kültürü ve histolojisi kombine olarak yapı1dığında, % 70-95 arasında tanı sağ1anır,

Malign efüzyonlarda, sitoloji ve plevra iğne biopsisi kombine clarak yapı1dığında tanı % 64.7 - 8l.3 e u1aşır

Plevra Hastalıklarında Etyolojik YaklaşımTORAKOSKOPİ-BRONKOSKOPİ

Torakoskopi rutin plevral sıvı ça1ışmaları ve plevral biopsi yapılmasına karşın tanı konulamıyorsa yapılır,

Bronkoskopi,hastada, plevral efüzyona ek olarak akciğerlerde infiltrasyon, kitle ya da etelaktazi varsa; bu patolojinin plevral hastalıkla ilişkisini tespit etmek için yapılır

Plevra Hastalıklarında Etyolojik YaklaşımMARKERLAR

Plevra Sıvısı Lizozim ayırımı(tüberküloz plörezi) Beta-mikroglobulin saptanımı, romatoid plevral

sıvı ve diğer sistemik hastalıkların plevral tutulumun ayrımında yardımcı olur.

ADA, AGP, IAP değerleri(Tüberküloz plörezide), CEA, CA 19-9 ye ADA, malign ve tüberküloz

plörezilerin ayırıcı tanısında yardımcı olur. ADA düzeyi 70 U/L (Tüberküloz Plörezi)

Plevra Hastalıklarında Etyolojik YaklaşımMARKERLAR

Gamma interferon(IFN-) düzeyinin

200pg / ml üzerinde tüberkülöz plörezi tanısında önemlidir.

Monosit Kemotaktik Protein (MCP-1) tüberküloz plevral sıvıda yüksek bulunur.

Mokrafaj Inflamatuvar Protein (MIP)-1 tüberkülöz plörezide bulunur.

Plevra Hastalıklarında Etyolojik YaklaşımINTERLÖKİNLER

IL 1 Maliğn ve Tüberkülöz Plörezide yüksektir IL-2R Tüberkülöz Plörezide daha yüksektir. IL-3 ve IL-5 eosinofilik sıvılarda bulunurlar ve

eozinofillerin yaşamını uzatırlar. IL- 6 inflamasyonda yüksektir. IL-8 ampiyemde çok yüksektir. Monosit Kemotaktik Peptid (MCP-1) Malign

ve Tüberküloz Plörezilerde yükselir

Documents

P levra H astalıklarında E tyolojik Yaklaşım