Anna Skagerberg

På vägen mot evidens-baserad praktik

Om behandlingsmetoder för små barn Barn- och ungdomspsykiatrin i Stockholms läns landsting

Rapport 2009-2

På vägen mot evidensbaserad praktik

Denna rapport kan beställas genom Utvecklings- och utvärderingsenheten Barn- och ungdomspsykiatri i Stockholms läns landsting. © Författaren och Stockholms läns landsting 2009 ISSN 1653-204X Intellecta Infolog AB, Västra Frölunda, 2009

Förord ”Störningar i utvecklingen hos små barn” som en egen subspecialité i BUP-organisationen har tydliggjort behovet av en gemensam plattform för kunskap om olika behandlingsmetoders teoretiska utgångspunkter, kliniska erfarenheter och om möjligt evidensbaserad praktik. Utifrån detta behov gav Verksamhetscheferna i BUP:s Verksamhetsområde Nordost respektive Nordväst psykolog och utvecklingssamordnare Anna Ska-gerberg uppdraget att göra en kunskapsöversikt. Rapporten ger en god överblick över de behandlingsmetoder för små barn som används inom barn- och ungdomspsykiatrin i Stockholm. Dessutom redovisas internationellt välkända behandlingsmetoder som publicerats i in-ternationella tidskrifter och som inspirerat men inte praktiserats inom BUP i Stockholm. Författaren har på ett kunnigt och initierat sätt gett sig i kast med att undersöka på vilken kunskapsgrund som dessa metoder vilar och vilken evidens som i dagsläget finns. Vad författaren funnit är att de behandlingsmetoder som utvecklats lokalt inom BUP i Stockholm har beskrivits i rapporter ofta med god teoretisk för-ankring och exemplifierade med fallstudier och ibland med uppföljningsre-sultat. Däremot har hittills inga kontrollerade utfallsstudier genomförts här. Internationellt finns välkontrollerade utfallsstudier redovisade, även om det är mer sällsynt med studier som rör små barn jämfört med äldre barn och ung-domar. Ett problem är också att generalisera dessa studiers resultat till svenska förhållanden. Vad man funnit som gemensam verksam faktor är att ha ett pendlande fokus mellan barnet och föräldrarna. Däremot finns inte evidens för att en speciell behandlingsmetod är bättre än en annan. Författaren har kallat sin rapport ”På vägen mot evidensbaserad praktik” och ställer själv frågan om inte nästa steg skulle vara att lägga upp större kon-trollerade studier anpassade efter nordiska förhållanden. Innan den forsk-ningen är gjord har vi i denna skrift en god samlad bild av de behandlings-metoder som finns. Den inspirerar och ger oss vägledning i det fortsatta kli-niska arbetet. Stort tack till Anna Skagerberg! Karin Forler Verksamhetschef Verksamhetsområde Nordväst

Agneta Åhlund Verksamhetschef Verksamhetsområde Nordost

Sammanfattning Den här rapporten syftar till att ge en överblick över behandlingsmetoder för små barn med psykiska problem och ett bidrag till diskussionen om på vilken kunskapsbas metoderna vilar. Utgångspunkten har varit erfarenheter från Barn- och ungdomspsykiatrin i Stockholms läns landsting. Ur ett nära samarbete med barnhälsovård/barnmedicin väcktes tidigt intresset av, att utifrån de nya teorierna om tidig utveckling, skapa behandlingsmöjlig-heter för de minsta barnen. Teorierna gav stöd för en grundsyn där barnets hälsa och svårigheter ses vara i oskiljaktigt samspel med hindrande och främjande faktorer i barnets nära relationer. Utifrån detta relationsutveck-lingsperspektiv utvecklades behandlingsmetoder. På vilken kunskapsbas vilar dessa behandlingsmetoder för små barn? Vilken evidens finns? De behandlingsmetoder som utvecklats lokalt har beskrivits i rapporter ofta med en god teoriförankring, exemplifierade med fallstudier och ibland med uppföljning av behandlingsresultat. Rapporterna redovisas här, och så långt möjligt också metodernas förankring i andra svenska och internationella erfa-renheter. Andra behandlingsmetoder som inte praktiseras inom BUP i Stock-holm men gett inspiration via publicering i internationella tidskrifter redovi-sas. Resultat från större och mindre studier refereras, i några fall resultat från större välkontrollerade utfallsstudier. Forskningsöversikter har få hänvis-ningar till randomiserade kontrollerade utfallsstudier av behandling för små barn. De jämförande studier som gjorts pekar mot att olika behandlingsmeto-der är verksamma men resultaten visar inte att en metod är att prioritera fram-för en annan. Trots denna begränsning i att visa att en behandlingsmetod skulle vara den bästa för en viss diagnosgrupp, så ger klinisk erfarenhet, be-skrivningar och utvärderingar så här långt en god förståelse för gemensamma verksamma faktorer. Det finns goda skäl att här referera till den aktuella dis-kussionen om s.k. common factors, faktorer som är gemensamma för teore-tiskt vitt skilda psykoterapeutiska metoder där den viktigaste beskrivs som klientens tillit till att behandlaren är tillgänglig, förstår och vill väl. Centralt för de här beskrivna handlingsmetoderna är att de utgår från en nära allians med föräldrarna kring svårigheter där både barnets kapacitet och pro-blem sätts i samband med föräldrarnas möjligheter att främja eller hindra barnets nästa utvecklingssteg. Samtal kring familjesituationen i stort och föräldrarnas barndomserfarenheter är ofta en viktig del i behandlingen men får inte skymma sikten för att sätta

barnet i centrum och behandla barnets samspel med föräldrarna. Metodiken beskrivs ofta som ett arbete med ett fokus pendlande mellan barn och föräl-der, mellan det som utspelar sig i den aktuella sessionen och det som berättas från familjens vardag och mellan nu-situationen och föräldrarnas egna tidiga erfarenheter. Intressant är hur konfliktfritt metoderna integrerar psykoeduka-tiva interventioner med psykodynamiskt tänkande. Kan vi tala om att vi tillämpar en evidensbaserad praktik? Ja och nej. Det förefaller idag nödvändigt att acceptera och värdera att ett stort engagemang investerats i att utifrån de nya teorierna om tidig utveckling utarbeta behand-lingsmetoder, och att beskriva kliniska erfarenheter. Vi befinner oss på vägen mot en evidensbaserad praktik. Nästa steg på vägen mot starkare evidens är att lägga upp större studier anpassade efter svenska eller nordiska förhållan-den. Av speciellt intresse är därför två pågående forskningsprojektet: Ett projekt på Örebro högskola lett av Neander och Engström som studerar be-handlingsprogram för småbarnsfamiljer och ett i Norge, en utvärdering av Marte Meo-metoden i Trondheim under ledning av Lars Smith vid Oslo universitet.

Författarens förord Den här rapporten syftar till att ge en överblick över de behandlingsmetoder för små barn som praktiseras inom Barn- och ungdomspsykiatrin, BUP, i Stockholms län och att undersöka på vilken kunskapsgrund metoderna vilar. Dessutom redovisas en översikt över andra välkända behandlingsmetoder. Initiativ till arbetet kom från Karin Forler och Agneta Åhlund, verksamhets-chefer inom BUP, som önskade ett kunskapsunderlag för utvecklingen av behandlingsarbetet med de små barnen. Jag vill tacka för denna möjlighet att fördjupa mig inom området. Vidare vill jag tacka BUP:s Utvärderingsenhet för uppmuntran att skriva en rapport och ett speciellt tack till Maria Duner-feldt och Jan-Olov Larsson för tålamod med och synpunkter på min text och till Margareta Carlberg för uppmuntran under arbetets gång. Tack också till mina kolleger Gunnel Berggren och Lottie Falkenberg för läsning och syn-punkter, till Pia Risholm Mothander, Stockholms universitet och Kerstin Neander, Örebro högskola och biblioteket på Södersjukhuset för hjälp med litteratursökning. Sist men inte minst ett tack till Åsa Ternblad för språk-granskning och Rolf Sjöberg för transformering från manuskript till rapport. Anna Skagerberg Psykolog och utvecklingssamordnare

Innehållsförteckning Inledning ........................................................................................................ 1

Syfte ............................................................................................................ 2 Bakgrund........................................................................................................ 3

Erfarenhet av behandling av små barn ........................................................ 3 Tidig behandling – förebyggande av allvarliga svårigheter........................ 4 Omorganisation av BUP i Stockholm......................................................... 4

Satsning på de små barnen...................................................................... 5 Uppföljning............................................................................................. 5 Diagnos och vårdplanering ..................................................................... 6 Kompetensutveckling ............................................................................. 6

Ökade samhälleliga krav på evidensbaserad vård ..................................... 7 Evidensbaserad medicin – evidensbaserad praktik ..................................... 7 Hur ser kunskapsstödet ut för behandlingsmetoder för små barn som behandlas inom barnpsykiatrin?................................................................ 10

Behandlingsmetoder utvecklade och praktiserade inom BUP i Stockholm....................................................................................................................... 11

Hembesök ................................................................................................. 11 Konsultation till och samverkan med barnhälsovård och barnmedicin .... 12 Intensiv relationsbehandling för de minsta barnen ................................... 13 Intensiv familjebehandling för de minsta barnen – Triadfilming ............. 14 Intensiv gruppbehandling.......................................................................... 15 Samspelsbehandling - små barn och deras föräldrar- ett utvecklat teamarbete ................................................................................................. 15 Samspelsbehandling Marte Meo-metoden (Orionmetoden) ..................... 16 Observationsmetoden MIM - Marchak Interaction Method och behandlingsmetoden Theraplay ................................................................ 17 Barnorienterad familjeterapi, BOF ........................................................... 18 Parent Training.......................................................................................... 20

Behandlingsmetoder som inspirerat men inte praktiserats inom BUP i Stockholm..................................................................................................... 21

Circle of Security ...................................................................................... 21 Child-centered Therapy- CCA................................................................. 21 Watch, Wait and Wonder - WWW ........................................................... 22 Parent-Child Interaction Therapy (PCIT) ................................................. 22

Steps Toward Effective, Enjoyable Parenting - STEEP ........................... 23 Video-intervention för att förebygga beteendeproblem hos små barn ...... 24 Sensitivitetsträning för föräldrar ............................................................... 24 Less is more .............................................................................................. 24 Psykoanalytisk approach........................................................................... 25

Diskussion..................................................................................................... 27 Hur kan behandlingsmetoderna värderas utifrån dessa studier och erfarenheter?.............................................................................................. 28 Vilka är de gemensamma verksamma faktorerna? ................................... 29

Litteraturförteckning .................................................................................. 33

1

Inledning Under de senaste decennierna har spädbarnsforskningen genomgått en revo-lutionerande utveckling. Hur barnet utvecklar sin förmåga att reglera sina fysiologiska och affektiva tillstånd och sin förmåga till ömsesidighet i ett ständigt pågående samspel med omgivningen har beskrivits. I alla avseenden är barnets relationer och sociala liv avgörande för hur det utvecklas utifrån sina konstitutionella förutsättningar. Dessa iakttagelser bekräftas nu också alltmer av forskning om hjärnan vars utveckling i hög grad visar sig vara beroende av samspel (Brazelton, B; Stern, D 1991; Trevarthen, C; Fonagy, P mfl 2002). Men hur ser avvikelser ut? Kan vi tala om psykiska störningar hos små barn? Richman (1975) visar i en studie att 7 % av 3-åringar i London har moderata till allvarliga psykiatriska störningar. Resultaten liknar dem från studier av äldre barn. Bland småbarnen är pojkar och bland ungdomarna är flickor i majoritet. Skovgaard m fl (2007) har studerat ett urval på 211 1½-åriga barn ur en hel befolkningskohort i Köpenhamn. Kliniska bedömningar av barn-psykiater och psykolog kompletterades med bedömningar med en mängd mätinstrument såsom Child Behavior Check List (CBCL) (Achenbach), Bayleys utvecklingsskala m fl. Barnen diagnostiserades utifrån ICD 10 och DC 0-3 (R) och 16-18 % av barnen fick diagnos, vanligast var reglerings-, emotionell, beteende-, eller ätstörning. Regleringssvårigheter fann man hos 7% och relationsstörning mellan förälder och barn hos 8%. Forskningsresul-taten visar att små barn har psykiska problem. Campbell (1995) visade att 2/3 av 3-åringar med uppförandestörning har problem vid 8-12 år. Man kan inte räkna med att problemen växer bort. Vilka implikationer får dessa kunskaper för bemötandet av små barn med psykiska svårigheter? Små barn med stora bekymmer behöver hjälp utan för mycket dröjsmål. Det gäller att intervenera så snart problem uppstår innan svårigheterna grundmurats hos barnet. Men gäller inte det för all behandling av barn? Jo, men ju yngre barnet är desto mer handlar det om grundläggande färdigheter, strukturer på vilka fort-satt utveckling bygger och desto mer genomgripande konsekvenser kan bris-ter leda till. Konsekvenserna av att lämna hjälpsökande föräldrar med ett barn med stora regleringssvårigheter eller ett barn som uppfattas som aggressivt i en överbelastad familj kan på sikt leda till mer svårlösta problem. Det är lät-tare att hjälpa en aggressiv 3-åring än en aggressiv 14-åring. Parallellt med teoriutvecklingen har behandlingsmetoder för små barn med psykiska problem prövats, utvecklats och etablerats. Kliniker runt om i värl-

2

den har beskrivit metoder utvecklade utifrån lokala behov och förutsätt-ningar. Också i Sverige har intresset för teori- och metodutvecklingen på detta område varit stort.

Syfte Syftet med den här rapporten är att ge en överblick över de behandlingsmeto-der som utvecklats och används i arbete med små barn och deras familjer och på vilken kunskapsbas de vilar. Utgångspunkten har varit Barn- och ung-domspsykiatrin i Stockholms läns landsting. Erfarenheter av behandlings-metoder sammanfattas som de praktiserats, utvecklats och formulerats i lokala beskrivande rapporter och utvärderingar. Så långt möjligt redovisas vidare metodernas förankring i svensk, nordisk och internationell forskning. När jag i fortsättningen talar om behandling för små barn avser jag insatser till barn under fyra år som bedömts ha barnpsykiatriska problem, symtom och/eller avsevärda svårigheter i relation till sina föräldrar.

3

Bakgrund Erfarenhet av behandling av små barn Det finns stor erfarenhet av behandling av små barn inom Barn- och ung-domspsykiatrin (BUP) i Stockholms län, tidigare Psykisk barn- och ung-domsvård (PBU). Med start från början av 1980-talet studerades den nya spädbarnspsykologin, kunskaper som snart fick sin tillämpning i konsultatio-ner till barnsjukvård och barnhälsovård och i behandlingsinsatser riktade till små och späda barn och deras familjer. Metoder för behandling av relations-problem mellan barn och föräldrar utvecklades inspirerade av Selma Fraiberg och Stanley Greenspan med kolleger i Washington och senare av Daniel Stern och Elisabeth Fivaz. Stern (1995) beskrev integrativa behandlingsme-toder byggda på anknytningsteorier, psykodynamisk metod och ny späd-barnsforskning. Han talar om olika ingångar, ”ports-of-entry”, för att nå dels det yttre synliga samspelet mellan mor och barn, barnets beteende och mam-mans bemötande dels den inre relationen, vars och ens förväntningar och föreställningar. Viktoriagården i Malmö var den första barnpsykiatriska behandlingsenheten för små barn i Sverige. Med grund i dynamisk utvecklingspsykologi kombi-nerades psykologiska behandlingsmetoder med ett socialt stödprogram. Berg Brodén (1989) har beskrivit ett flexibelt förhållningssätt där man tillsammans med familjen anpassade behandlingen utifrån varje familjs svårigheter. I Stockholm delade PBU:s Psykologverksamhet vid mödra- och barnhälsovår-den, Konsultteamen vid barnsjukhusen, spädbarnsverksamheterna, koltbarns-grupper, barnverksamheten Triaden, småbarnsverksamheten Kryddan, Kär-nan i Norrtälje och Gungan alla i stort ovan beskrivna referensram men ut-vecklade sitt arbete utifrån sina speciella uppdrag och lokala förutsättningar. Nya metoder integrerades efterhand i den kliniska praktiken. Orion- eller Marte Meo-metoden, en metod för vägledning i samspelet mellan barn och förälder medgav en större konkretion i interventionerna. Andra metoder så-som Watch, Wait and Wonder beskriven av Cohen, Lojkasek och Muir (1992), Lausanne Triadic Play beskriven av Elisabeth Fivaz (1999) och barn-orienterad familjeterapi, BOF utvecklad av Martin Soltvedt (1992) har sti-mulerat utvecklingen av behandlingsmetodiken för små barn. Under senare år har kunskaper också inhämtats från den i Finland kliniskt prövade metoden Theraplay med observationsmetoden MIM (Sundberg).

4

Tidig behandling – förebyggande av allvarliga svårigheter I artikeln ”Prevention, the Appropriate Target of Infant Psychotherapy” be-skriver Fonagy (1998) hur vår förståelse för och kunskap om problems ut-veckling möjliggör motiverade och önskvärda preventiva interventioner. Alla tidiga interventioner är på sätt och vis förebyggande säger Fonagy och redo-visar preventiva insatser enligt Gordons definition:

• Universella insatser (exempelvis barnhälsovårdens stöd till familjer) • Selektiva interventioner (såsom stöd riktat till riskgrupper, exempel-

vis grupper för föräldrar till prematura barn) • ”Indicerade” interventioner (”Indicated”, såsom exempelvis

relationsbehandling riktad till ett spädbarn utan symtom men med en deprimerad mamma)

En sådan ”indicerad” intervention förutsätter så god kunskap om utveck-lingen från att vara en frisk baby med en deprimerad mamma till att vara en baby med symtom att det är möjligt att predicera på individnivå. Kan vi till-räckligt om vägen till störning? frågar sig Fonagy. Vet vi tillräckligt om vilka barn som är högriskbarn? Vi vet, menar Fonagy, att tidig emotionell stress, trauma eller brist på gensvar från en allvarligt deprimerad mamma, har på-verkan på barnet, också neurologisk. Han refererar till Laucht som i en epi-demiologisk studie av 353 barn visat hur 3 månaders spädbarn med en deprimerad, ångestfull mamma kunde prediceras till beteendeproblem vid 2 år ålder. Han refererar vidare till Fields som beskrivit att man oftast inte ser symtom hos barnet till en deprimerad mamma vid 3 månaders ålder men början till symtom redan vid 6 månader, något som väl stämmer med erfaren-heter från barnpsykiatrin i Stockholm. Och, fortsätter Fonagy, allvarliga pro-blem växer inte bort. Är våra behandlingsmetoder tillförlitliga? frågar sig Fonagy vidare och menar att klinisk expertis har denna kunskap och att en sådan ”indicerad” intervention lika väl borde betecknas som tidig behandling.

Omorganisation av BUP i Stockholm Efter en omorganisation av barnpsykiatrin i Stockholms län år 2005 integre-rades förebyggande och tidiga insatser för små barn i öppenvårdsmottagning-arnas arbete, en uppgift som tidigare i stort skötts av BUP:s Psykologverk-samhet vid mödra- och barnhälsovården. Intensiva behandlingsinsatser för de minsta barnen hade utvecklats av småbarnsverksamheten Triaden inom klini-ken och i öppenvården av spädbarnsverksamheter, småbarnsgrupper, små-barnsverksamheterna Kryddan och Kärnan samt småbarnsprojektet Gungan. Intensiva behandlingsinsatser ges idag på mellanvårdsenheterna i samarbete

5

med öppenvårdsmottagningarna. BUP:s konsultteam vid barnsjukhusen tar som tidigare emot en stor andel små barn. I samband med omorganisationen framfördes både inom BUP och från vårdgrannar oro för hur uppdraget för de små barnen skulle förvaltas. Hur skulle de små barnens behov kunna hävdas i konkurrens med de äldre barnens? Och hur skulle erfarenhet och kunskap om småbarnsbehandling tas tillvara? Föräldrar till små och späda barn söker oftast barnpsykiatrin i Stockholms län på rekommendation av barnhälsovården eller barnmedicin. När det gäller de minsta barnen tar sig svårigheter ofta somatiska uttryck i form av skrikighet, kolik, viktstagnation eller problem med att reglera fysiologiska och affektiva tillstånd. Efter den första spädbarnstiden yttrar sig svårigheter i symtom som trots, aggressivitet, blyghet, oro, nedstämdhet och förseningar i språk- eller kontaktutveckling. Ju yngre barnen är desto svårare är det att differentiera barnpsykiatriska symtom från somatiska eller barnets egna svårigheter från omvårdnadspersonernas i en överbelastad familj. Stark oro, förtvivlan eller depression hos en förälder kan påverka barnet men kan också vara förälderns reaktion på ett barn med speciella svårigheter. Barnpsykiatriskt arbete med små barn kräver god diagnostisk kunskap och klinisk erfarenhet och det nära samarbete mellan barnpsykiatri och barnhälsovård/barnmedicin som är upp-arbetat sedan många år.

Satsning på de små barnen I Stockholms läns landstings verksamhetsplan för BUP (2007) kan man läsa: ”Barn- och ungdomspsykiatri är till för barn och ungdomar mellan 0 – 17 år med allvarlig psykisk störning/sjukdom eller relationsproblem som hindrar personlig utveckling och mognad. De psykiska problemen ska vara av sådan omfattning och intensitet att hjälpinsatser på basnivå inte är tillräckliga.” Det är alltså tydligt att BUP skall satsa på barn i alla åldrar.

Uppföljning Barnpsykiatrin i Stockholms läns landsting har varje år tagit emot 2000 till 2500 barn under 4 år för sammanlagt 10 500 till 12 500 besök. Siffrorna gäller för åren 2002 -2007 och de lägre siffrorna gäller de senare åren. Kvan-titativ uppföljning av vården görs genom ett statistiksystem kallat Pastill. För att följa upp vilka små barn som blir föremål för vård har tydligare diagnos-tiska variabler införts i statistiksystemet. Systemet kommer också att möjlig-göra uppföljning av behandlingsutfall.

6

Diagnos och vårdplanering För att ge en ökad systematik och tydlighet åt diagnos och vårdplanering när det gäller de små barnen infördes 2007 diagnossystemet DC 0-3R, Diagnostic classification, Zero-to-three. Systemet som utvecklats på 1990-talet av le-dande barnpsykiatrisk expertis i Washington är avsett att komplettera DSM-systemet för barn under fyra år. DC 0-3 ger en helhetsbild av barnet och tar hänsyn till symtom, relationers svårigheter och styrkor, sociala faktorer, kon-taktutveckling och avvikelser. Inom barnpsykiatrin i Stockholm finns god erfarenhet av systemet som använts för vårdplanering i Gungan-projektet (Cederström) och i en uppföljning av behandling på spädbarnsverksamheter (Garpe och Skagerberg). Då klassifikation utifrån DC 0-3R förutom symtom hos barnet också beskriver barn-föräldrarelationen är det till hjälp för att be-döma svårigheter i relationen mellan barn och förälder, det som i verksam-hetsplanen ovan beskrivs som ”relationsproblem som hindrar personlig ut-veckling och mognad”. BUP:s verksamhetsplan motiverar också vad Fonagy talar om som ”indicerad” barnpsykiatrisk behandling.

Kompetensutveckling I en uppföljning av insatser till alla de 127 småbarnsfamiljer som besökt Barn- och ungdomspsykiatrin, BUP, verksamhetsområde nordväst i Stock-holms läns landsting under en tvåmånadersperiod år 2006 (Skagerberg) ut-tryckte behandlare på mottagningarna att de önskade tidsmässigt utrymme och kompetensstöd för att utveckla behandlingsmetodiken för små barn med behov av mer intensiva behandlingsinsatser. En utbildningssatsning har tidigare startats i verksamhetsområde sydost och startades hösten 2008 i de andra tre geografiska verksamhetsområdena. Handledning för dem som arbetar huvudsakligen med små barn kombineras med en seminarieserie i samspelsmetodik för nyare medarbetare. I samband med planering av utbildningssatsningen väcktes frågor kring val av metoder. Finns speciella metoder för specifika svårigheter? För vilken/vilka behand-lingsmetoder finns erfarenhet och vetenskapligt stöd? Dessa frågor initierade tillkomsten av föreliggande rapport.

7

Ökade samhälleliga krav på evidensbaserad vård Evidensbaserad medicin – evidensbaserad praktik Evidensbaserad medicin är ett begrepp som lanserades i USA inom ramen för diskussionen om olika medicinska behandlingsmetoders vetenskapliga bas. American Psychological Association, APA presenterade år 2005 en stånd-punkt vad gäller psykologisk behandling som ledde till motsättningar och diskussion inom kåren. Senare har den amerikanska psykologorganisationen enats om en policy som formulerats under rubriken: ”Policy Statement on Evidence Based Practice in Psychology”. Enligt denna kan man se på evi-densbaserad praktik som en integrering av resultat från den bästa tillgäng-liga forskningen med klinikerns expertkunskap och med hänsyn tagen till patientens situation och val. Dokumentet avslutas med en formulering om att kliniska beslut skall göras i samråd med patienten och vara baserade på bästa tillgängliga kliniskt relevanta evidens. Vid besluten skall också kostnader, förväntad nytta och tillgängliga resurser beaktas. Den behandlande psykolo-gen avgör själv huruvida tillgängliga forskningsresultat är applicerbara i ar-betet med en specifik patient. Ansvar för bedömningen åligger alltså den enskilda klinikern. Se figur 1 nästa sida. I Sverige granskar Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) de metoder som används inom sjukvården. De uttrycker sig på följande sätt: ”Att tillämpa evidensbaserad vård och omvårdnad innebär att bygga sina beslut på bästa tillgängliga vetenskapliga resultat från välgjorda undersök-ningar - som ett komplement till annan kunskap och i samråd mellan patient och vårdpersonal” (SBU 2009). SBU har en skala för evidensstyrka. Högst bevisvärde har metoder som styrkts av minst två randomiserade kontrollerade studier och att ingen studie gjorts som talar däremot. Barnpsykiatrin måste, liksom andra grenar av sjuk-vården, förhålla sig till kraven på kunskapsstöd för tillämpade behandlings-metoder. Det är bra. I praktiken är det inte alltid lätt. Det mesta som görs inom sjukvården bygger huvudsakligen på klinisk erfarenhet.

8

Figur 1

Forskningsevidens är bästa tillgängliga forskning, med rimliga effektmått, statistisk och klinisk signifikans och en större mängd resultat som stöder evidensen. Klinisk expertkunskap, är tillämpning av egen och kollegers kunskap och erfarenhet för diagnos, plan tillsammans med patienten, behandling och utvärdering av utfall. Patientens förväntningar, värderingar och val. Inom barnpsykiatrin består behandlingsinsatser ofta av en kombination av medicinsk, psykologisk och nätverksbehandling som kombineras på olika sätt anpassat till den enskilda patienten. En beforskad metod kan ingå i en sådan behandlingsinsats. De vetenskapliga metoderna med experimentet som förebild är inte alltid möjliga att tillämpa för utvärdering av en komplex och anpassningsbar be-handlingsinsats. Sådan vetenskaplig metodik kräver en tydligt beskriven och avgränsad behandlingsmetod som ges lika för varje patient i en väl definierad patientgrupp. Denna patientgrupp skall jämföras med en likvärdig grupp som inte får behandlingen. Behandlingsmetoden har då evidensprövats för en viss patientgrupp med en viss diagnos under givna betingelser. Därefter skall re-sultatet tolkas. Hur långt resultat kan generaliseras till en klinisk vardag, eventuellt till en annan tid och till en annan kultur måste diskuteras. Stora metaanalyser av utvärderingar av psykologisk behandling visar att många utprövade metoder med olika inriktning ger goda resultat (Lipsey). Men, säger Lipsey, ”analyserna bygger på en sådan mängd av mindre och

9

större studier av olika psykologiska behandlingsmetoder att resultaten knap-past ökar vår förståelse för vad som är verksamt”(min översättning). Jämförande analyser av psykologisk behandling med olika metoder pekar mot att skillnader i utfall i första hand är en fråga om patientens förutsätt-ningar och därnäst om terapeutens skicklighet i att samarbeta med patienten. Utfall av psykoterapi är i mycket avhängigt av terapeutens förmåga att följa patienten och den gemensamma målsättningen (Sandell, Psykologtidningen, 7/08). Man diskuterar alltmer olika behandlingsmetoders gemensamma verk-samma faktorer s.k. ”common factors” (Carr, 2006). I Drawing on the Evidence (Wolpert, M. m.fl.), en manual som stöd för klini-ker i Storbritannien från University College of London med Peter Fonagy som en av huvudförfattarna, sägs: ”En evidensbaserad praktik är en integre-ring av den enskilda klinikerns yrkeskunskap med bästa tillgängliga evidens från systematiska studier som grund för beslut om behandlingsplan.” Vidare sägs att ”klinikerns val dessutom vägleds av komplexa faktorer såsom det speciella barnet/ familjen och klinikens resurser” (Min översättning). Denna formulering är i samma anda som den tidigare citerade formuleringen från den amerikanska psykologorganisationen. I Drawing on the Evidence kategoriseras undersökningar i nivå av veten-skaplig evidens som:

1a. Evidens från metaanalyser av randomiserade kontrollerade studier 1b. Evidens från minst en randomiserad kontrollerad studie 2a. Evidens från minst en kontrollerad studie utan randomisering 2b. Evidens från åtminstone en kvasiexperimentell studie 3. Evidens från beskrivande studier 4. Evidens byggd på rapporter från expertgrupp eller klinisk erfarenhet

från respekterad specialist.

10

Hur ser kunskapsstödet ut för behandlingsmetoder för små barn som behandlas inom barnpsykiatrin? Den här rapporten utgår från klinikerns perspektiv, från mina och mina kolle-gers erfarenheter inom BUP i Stockholm. Metodutveckling, ofta förankrad i teori och med mindre uppföljningar av behandlingsutfall har beskrivits i rap-porter. Få av dessa har varit kopplade till större forskningsprojekt. Vid sök-ning efter forskningsrapporter från Sverige, Norden och internationellt åter-finns lite som gäller behandlingsmetoder för små barn. I Siv Boalt Boethius och Gunnar Berggrens översikt, Forskning om barn och ungdomspsykoterapi (Boalt Boethius & Berggren) återfinns inget om behandlingsmetoder för de minsta barnen. Sökning i Cochrane, databas för forskningsöversikter och i ”What Works for Whom?” (2003), en översikt över forskning om behand-lingsmetoder för barn och ungdomar ger också få hänvisningar som gäller behandlingsmetoder för barn under 5 år. Sökning i Googles på sökorden sam-spelsbehandling, psykoterapi för små barn, småbarnspsykiatri och motsva-rande ord på engelska gav några artiklar och i tidskriften Infant Mental Health Journal som är speciellt inriktad på småbarnspsykiatri återfanns många intressanta artiklar. De är också ofta grundligt teoriförankrade och diskuterande. I en del artiklar presenteras resultat från mindre utfallsstudier och också resultat från större välkontrollerade studier. När det gäller behandlingsmetoder för små barn som söker barnpsykiatrin finns anledning att hänvisa till det förhållande som Bengt-Åke Armelius (2003) tar upp i en artikel om evidensbaserad socialtjänst. Han talar om att psykoterapiforskningen gått igenom fler faser, från teorier om psykoterapi (fas 1), över utveckling och beskrivning av behandlingsmetoder, utarbetande av forsknings- och mätmetoder (fas 2), till integrering i form av kunskaps-översikter (fas 3). För att göra stora jämförande studier krävs, som diskuterats ovan, utarbetade metoder riktade till en väldefinierad patientgrupp. När det gäller behandlingsmetoder för små barn befinner vi oss i mycket i fas 2. Materialet från BUP i Stockholm representerar det som Armelius benämner som ’lokal evidens’, dvs erfarenhetsgrundad kunskap i form av beskrivningar av utveckling och tillämpning av behandlingsmetoder. Många internationella studier befinner sig också på en beskrivande nivå. För några få behandlings-metoder finns dock redan starkare vetenskaplig evidens. I det följande hänvi-sas till evidensnivåer utifrån Drawing on the Evidence.

11

Behandlingsmetoder utvecklade och praktiserade inom BUP i Stockholm Nedan beskrivs erfarenheter av utveckling och klinisk tillämpning av be-handlingsmetoder inom barnpsykiatrin i Stockholms län landsting. Under varje avsnitt hänvisas till beskrivande rapporter och utvärderingar. Vidare refereras till internationell forskning, vetenskapliga artiklar och om möjligt översikter. I slutet av varje avsnitt redovisas om och var inom verksamheten metoden tillämpas idag.

Hembesök Genom ett samarbete med barnavårdscentralerna som når alla barnfamiljer har barnpsykiatrin via Psykologverksamheten vid mödra- och barnhälsovår-den fungerat som en länk i vårdkedjan. Psykologerna har i sin roll som kon-sulter på barnavårdscentralerna arbetat med ett förebyggandeperspektiv och, lika viktigt, genom sin förankring i barnpsykiatrin företrätt en klinisk kom-petens. Genom barnhälsovården har småbarnsfamiljer kunnat få kontakt med psykologen och om de behövt mer intensiva insatser via Psykologverksam-heten kunnat nå den barnpsykiatriska mottagningen. Förebyggande och motiverande insatser riktade till de yngsta barnen och deras familjer har utmärkts av ambitionen att verka i familjernas närhet. Hembesök hos familjerna är en arbetsform som varit gängse inom barnhälso-vården och som framgångsrikt utvecklats och praktiserats av psykologerna för bedömning, motiverande samtal för vidare hänvisning och för behandling. Henning & Toomingas har i en rapport (1997) beskrivit hur småbarnsfamiljer fått hjälp att formulera sina problem och finna nya lösningar då svårigheterna konkretiserats vid hembesök i barnets naturliga miljö (Evidens-nivå 4). En omedelbar gemensam förståelse mellan förälder och behandlare har under-lättat effekten av psykologens interventioner. Hembesök som arbetsform praktiseras och utvecklas idag i stor utsträckning på mellanvårdsenheterna. På öppenvårdsmottagningarna tillämpas hembesök nu i ringa utsträckning. Stern (2006) refererar i artikeln ”Introduction to the special Issue on early preventive intervention and home visiting” mycket goda resultat från utvärde-ringar av hembesöksprogram för småbarnsfamiljer. Han beskriver relationen mellan besökaren och föräldern som central för förändring.

12

Lojkasek, Cohen och Muir (1994) refererar i artikeln ” Where is the Infant in Infant Intervention” till en översikt av 12 studier av långsiktiga effekter av hembesöksprogram för relationsproblem mellan mor och barn (Evidens nivå 1a). Programmen bygger på anknytningsteori och har en dynamisk stödjande approach. Barnen utvecklades och mamma-barn-relationen utvecklades pa-rallellt med relationen mamma-hembesökare (home visitor). I artikeln dis-kuteras vidare vilka egenskaper som är viktiga hos hembesökaren. Hög ut-bildning är inte nödvändig utan relationen familj - hembesökare är av-gö-rande. Jämförelser visar att en undervisande approach var sämre än en stöd-jande. Vidare redovisas framgångsrika hembesöksprogram för att förebygga misshandel och sexuella övergrepp. De har ofta riktats till ensamstående ton-årsmammor, som lever under fattigdom. Ett kombinerat föräldratränings- och hembesöksprogram för sociala högriskföräldrar, STEEP, beskrivs senare i texten.

Konsultation till och samverkan med barnhälsovård och barnmedicin Genom konsultation och samverkan kring de yngsta barnen har fungerande kontaktvägar byggts upp i hela länet mellan barnhälsovård/barnmedicin och barnpsykiatri. BUP:s psykologverksamhet vid mödra- och barnhälsovården har sedan många år tillämpat en metod för psykosocial konsultation beskri-ven av Caplan (1970). Syftet med dessa konsultationer kring enskilda pati-enter har varit att indirekt, genom dialog eller gruppsamtal öka barnhälso-vårdens kunskap om och förmåga att hantera psykosociala frågeställningar. Resultat av konsultation i form av nytta för patienten är svåra att utvärdera då resultat i stort hänför sig till en ökad kompetens om psykosociala frågor hos hälsovårdens personal. Det är dock helt klart att de små barn som kommer till barnpsykiatrin i allmänhet kommer via konsultation. I det direkta arbetet med barn och familjer har barnpsykiatrins psykologer vid barnavårdscentralerna arbetat utifrån ett salutogent perspektiv liknande det Brazelton (2006) och Stern (2006) beskriver som stöd och utvecklingsväg-ledning. Brazelton beskriver familjer som behöver återkomma vid nya, vad han kallar ”touchpoints” (utvecklingssteg) hos barnet. En sådan metodik lämpar sig både för familjer med lättare svårigheter för vilka ett par samtal räcker och för familjer med mer omfattande problem men för låg motivation för att engagera sig i mer intensiv behandling. Kliniska insatser riktade till föräldrar till de allra minsta barnen, de prema-tura, de sjuka och de vars födsel varit traumatisk kräver olika former av kris-interventioner. Akut krisstöd i form av några få samtal eller en längre sam-

13

talsserie kombinerad med samverkan med andra vårdgivare är en vanlig in-sats. I vissa fall krävs en intensiv traumabearbetning för att förebygga eller undanröja hinder för utvecklingen av föräldra-barnrelationen. Traumabear-betning, med metoden EMDR (Eye Movement Desensitization and Repro-cessing) har tillämpats. Metoden är utvärderad men för annan patientgrupp (Högberg) (Evidensnivå 1b). Teamet för barn med svåra uppfödningsproblem är ett samverkansprojekt mellan barnpsykiatrin och Sachsska barnsjukhuset som utvecklat metodik för interventioner på barnkliniken. Resultat av projektet förväntas bli publicerade under 2009. Konsultation till och samverkan med barnhälsovård och barnmedicin sker idag utifrån de barnpsykiatriska öppenvårdsmottagningarna och konsult-teamen vid barnsjukhusen.

Intensiv relationsbehandling för de minsta barnen Under slutet av 80-talet utvecklades späd- och småbarnsverksamheter för barn och familjer med behov av intensiva behandlingsinsatser. Behovet for-mulerades gemensamt av politiker, barnhälsovård och barnpsykiatri och verksamheterna var nära anknutna till BUP:s Psykologverksamheter vid mö-dra- och barnhälsovården. Det fanns som flest tolv sådana späd- och små-barnsgrupper. Behandlingsplan och uppföljning gjordes med hela familjen och gruppbehandlingen riktades till barn och mammor. Metodiken för mor-barn-behandling i grupp utvecklades med grund i det tidigare beskrivna rela-tionsutvecklingsperspektivet. En tidig inspiration var Selma Fraibergs (1980) metodik med ett fokus som pendlar mellan mor och barn. Sterns tidigare be-skrivna olika ingångar, ”ports-of-entry”, för att påverka hinder i samspelet mellan mor och barn stimulerade till ytterligare metodutveckling. Det psyko-dynamiska synsättet kombinerades med en pedagogisk metod för vägledning med hjälp av videoanalys, Marte Meo. Kombinationen av videoanalys, sam-tal och samvaro i grupp i en hållande miljö gav ökade möjligheter att hjälpa familjer med stora svårigheter. Spädbarnsverksamheternas integrerade metodik är beskriven tillsammans med en mindre utvärdering av 10 familjers behandling (Skagerberg & Karls-son) (Evidensnivå 3). För att systematisera bedömningar och följa upp behandlingar prövades det diagnostiska systemet DC 0-3 i början av 2000-talet. Behandlingsresultat för de 44 spädbarn som behandlades på sex spädbarnsverksamheter våren 2003 redovisas i en rapport (Garpe & Skagerberg) (Evidensnivå 3).

14

Metodbeskrivningar har publicerats och jag begränsar mig till några exempel som behandlar olika aspekter som gruppmetodikens och sångstundens bety-delse (Malmquist Saracino), (Norling Bergdahl) (Evidensnivå 4). Styrka och svårigheter i samarbete mellan barnpsykiatrins och vuxenpsykiat-rin belyses från båda håll i rapporten Späda barn och sårbara mödrar – Sår-bara mödrar och späda barn (Karlsson & Skerfving) (Evidensnivå 4). En större studie med syfte att utvärdera behandlingsresultat på fyra späd- och småbarnsverksamheter har lagts upp av Kerstin Neander och Ingemar Eng-ström, Örebro universitet (2009). 101 barn och deras familjer ingår i studien. Verksamheterna har arbetat med en integrerad metodik med stora likheter med den som tillämpats i Stockholm (Evidensnivå 1b). Mycket av späd- och småbarnsverksamheternas erfarenheter finns nu repre-senterade på BUP:s öppenvårdsmottagningar. Gruppbehandling praktiseras och vidareutvecklas på mellanvårdsenheterna.

Intensiv familjebehandling för de minsta barnen – Triadfilming Lausanne Triadic Play är en metod för analys av relationsmönster i småbarns-familjer som utvecklades av Elisabeth Fivaz-Depeursinge. Analysvariabler har vidareutvecklats av Monica Hedenbro i avhandlingen The Family Triad – the interaction between the child, its mother and father from birth to the age of 4 years old (2006). Triadfilmning utifrån denna metod har i Stockholm tillämpats först på Barnverksamheten Triaden och har därefter inspirerat andra BUP-verksamheter. Metoden integrerades på barnverksamheten Tria-den med en intensiv miljöterapeutisk behandling där också samspelsbehand-ling med Marte Meo-metoden var ett inslag. Traumabehandling med hjälp av EMDR har också varit ett inslag i behandlingen för föräldrar där svåra trauma hindrat relationerna (Högberg). Behandlare från Barnverksamheten Triaden framhåller vikten av en stödjande miljö, ett förhållningssätt som tillåter ett ”hållande” av familjen som en för-utsättning för intensiv behandling med nämnda specifika metoder. De famil-jer som behandlades på Triaden, liksom de som behandlats på Spädbarnverk-samheterna, har haft ett större behov av stöd än vad som ofta varit möjligt inom öppenvården. Tillämpningen av Triadfilmning har beskrivits i en rapport som en metod med det dubbla syftet att bättre förstå familjesamspelet i början av och att utvärdera det genom filmning vid avslutning av behandling (Ploom Norell) (Evidensnivå 4).

15

Beskrivning av metodik, likheter och skillnader mellan Spädbarnsverksam-heter och barnverksamheten Triaden återfinns i en uppsats från socionomut-bildningen på Ersta Sköndal (Sundesson & Hagelin) (Evidensnivå 4). Familjebehandling för små barn med inspiration från Triadfilmning praktise-ras inom BUP som en integrerad del av bedömning och behandling för små barn på öppenvårdsmottagningar, mellanvårdsmottagningar och Konsult-teamen vid barnsjukvården.

Intensiv gruppbehandling Spädbarns- och koltbarnsverksamheter har som ovan beskrivits arbetat med grupper med mammor och barn. Inom BUP arbetar man nu med utveckling av gruppmetodik för speciellt utsatta barn, små barn som utsatts för över-grepp och barn som levt med våld i familjen. Inger Ekbom och Åsa Landberg har beskrivit metodiken i ”När mamma blir slagen: att hjälpa barn som levt med våld i familjen” publicerad i Socialsty-relsens skriftserie. En traumafokuserad gruppbehandling för barn från 2 år med en parallell mammagrupp är föremål för utvärdering under ledning av Anders Broberg och Kjerstin Almqvist, Göteborgs universitet. Första resultat väntas 2009.

Samspelsbehandling - små barn och deras föräldrar- ett utvecklat teamarbete Med syfte att utveckla en metodik för mellanvård för barn 0-3 år startades år 2000, i projektform, småbarnsverksamheten Gungan. Centralt var ett dyna-miskt teamarbete, med en integrering av bedömning/behandling och en me-todik som anpassades tillsammans med och för varje familj. Bedömningar och vårdplan gjordes i teamet där tvärprofessionella kunskaper tillvaratogs och bedömningar gjordes med hjälp av diagnosmanualen DC 0-3. I behand-lingarna ingick barnpsykiater- och psykologkonsultation liksom samspelsbe-handling utifrån familjeperspektiv. ”Samspelsbehandling - små barn och deras föräldrar” är en utvärdering av samverkans- och mellanvårdsprojektet, Gungan (Cederström, 2006) (Evi-densnivå 3). I utvärderingen intervjuades behandlare och föräldrar. I föräld-raintervjuerna ställs frågor om behandlingsupplägg och om familjerna tycker att de har fått hjälp med sina svårigheter. I intervjuerna framkommer att fa-miljerna kände sig sedda och att just flexibilitet och inriktning på den speci-ella familjens behov stimulerat familj och personal till samarbete kring gemensamt fokus. Föräldrarna var mycket nöjda och tyckte att de fått hjälp och behandlarna har värderat att arbetet gett goda resultat. Projektgruppen

16

rapporterar goda resultat. I 25 % av ärendena bedöms en störning i barn-för-äldrarelationen vid behandlingens början. Vid behandlingens slut bedöms störningen kvarstå hos 8 %. Erfarenheter från detta projekt tillvaratas idag på Konsultverksamheten vid barnsjukhusen, på mellanvårdsverksamheter och öppenvårdsmottagningar.

Samspelsbehandling Marte Meo-metoden (Orionmetoden) Marte Meo är en psykoedukativ metod utarbetad av den holländska pedago-gen, Maria Aarts. Det är ett program med syfte att stödja utveckling av socialt samspel. Utifrån korta videoinspelningar av förälder och barn skapar tera-peuten/pedagogen en atmosfär som möjliggör information till föräldrarna om alternativa förhållningssätt för utveckling av kommunikationen. Interventio-nerna utgår från variabler för ”naturligt” samspel utarbetade av Maria Aarts. Man uppmärksammar barnet, fokuserar på barnets bidrag och förälderns svar, visar på sekvenser av kommunikation såsom den illustreras i videoupptag-ningen och stärker på detta sätt samspelet mellan barn och föräldrar. Maria Aarts betonar att metoden inte är problemorienterad utan visar på möjlighe-ter. Hon har också alltid framhållit att hennes syfte inte är att införa en metod som utesluter andra utan att klinikern eller pedagogen är fri att integrera me-toden i sin vanliga praktik. Inom barnpsykiatrin i Stockholm på barnverksamheten Triaden, Spädbarns-verksamheterna, Kryddan, Kärnan och Gungan liksom på många andra be-handlingsenheter ute i landet, exempelvis Viktoriagården och Gryningen, har man goda erfarenheter av integrering av Marte Meo-metoden i den kliniska praktiken. Metoden är beskriven av Hedenbro och Wirtberg (Evidensnivå 4). Dess till-lämpning i barnpsykiatrisk utredning är beskriven av Lindblad, Mjönes och Mothander (2001) (Evidensnivå 3) och som integrerad metod i spädbarns-behandling av Skagerberg och Karlsson (1997) (Evidensnivå 3). Flera beskrivningar av arbete inom socialtjänsten har publicerats, såsom en D-uppsats från Ersta Sköndals högskola som också innehåller en utvärdering av fem familjers behandling (Hettrel) (Evidensnivå 3). I Ulf Axbergs avhandling (2007) ”Assessing and Treating three to twelve-year olds displaying disruptive behaviour problems” handlar studie I om en intervention för utagerande barn byggd på Marte Meo kombinerat med sam-arbetsmöten med förskola/skola. Goda resultat redovisas både direkt efter och 2 år efter behandling (Evidensnivå 3). Vad som var resultat av Marte Meo och vad som kunde hänföras till samarbetet mellan hem och skola är dock oklart?

17

Weiner & Kuppermintz (1994) har publicerat en utvärdering av behandling med Orionmetoden (tidigare namn på Marte Meometoden) ” Video Home Training: A short-Term Preventive Treatment Intervention for Families with young children”. 52 familjer med små barn jämfördes med 62 kontrollfamil-jer. Problemen var relationsproblem, skrikande och aga i uppfostran. Man rapporterar goda resultat av behandlingen (Evidensnivå 1b). Lars Smidt, professor vid Oslo universitet, har i år startat en större studie av Marte Meo- behandling i Trondheim med 120 familjer från 7 kommuner ran-domiserade i två grupper. MarteMeo-interventionen har manualiserats till åtta hembesök med en fast struktur. Resultat förväntas 2009 (Evidensnivå 1b). Som tidigare nämnts har Kerstin Neander och Ingemar Engström, Örebro universitet, lagt upp en större utvärdering av behandling på fyra späd- och småbarnsverksamheter. Marte Meo är även här en integrerad metod. (Evi-densnivå 1b). Marte Meometoden är mycket spridd och praktiseras inom BUP som en inte-grerad del av bedömning och behandling för små barn.

Observationsmetoden MIM - Marchak Interaction Method och behandlingsmetoden Theraplay MIM eller Marchak Interaction Method är en strukturerad metod för bedöm-ning av samspel och relationsmönster. Barnet bedöms i relation till sin mamma, sin pappa och i en familjesituation. MIM utgör alltid grundbedöm-ning inför en Theraplaybehandling. MIM kan också användas som behand-lingsmetod där upprepade strukturerade leksituationer analyseras med hjälp av video. Theraplay är en metod för barnterapi utarbetad av Ann Jernberg i Chicago. Metoden tillämpas i Finland och introducerades i Sverige först i Umeå. I ”MIM och Theraplay i utredning och behandling” ger Britta Sundberg, Umeå universitet, en teoretisk bakgrund till och en metodbeskrivning av MIM och Theraplay (Sundberg) (Evidensnivå 3). I en psykologexamensuppsats, ”En lek på allvar”, har Karin Tengelin och Sara Eriksson beskrivit samspel i en normalgrupp med barn i förskoleåldern och deras föräldrar utifrån MIM (Evidensnivå 3). I ”Att mäta samspel mellan föräldrar och barn med Marchak Interaction Method” har Jenny Norlander och Jennie Stenvall undersökt om man med MIM kan påvisa skillnader i samspel mellan en klinisk och en normalgrupp. Studien visade tydliga skill-nader och författarna bedömde MIM som en användbar metod (Evidensnivå 2b, avseende validitet). Metoden har visat sig vara mycket användbar vid

18

bedömning både i utredningssammanhang och som ett led i en samspelsbe-handling. En fördel är att barnet bedöms i lek med sin mamma, med sin pappa och i en familjesituation. Gunnel Berggren beskriver Theraplay-metoden i sin uppsats för psykotera-peutexamen ”Kan det vara så enkelt?” och redovisar en utvärdering (Evi-densnivå 3). Denna intervjuundersökning omfattar 10 familjer och 7 tera-peuter som provat modellen, vid barnpsykiatriska verksamheter inom Stock-holms läns landsting. Resultaten pekar på positiva behandlingserfarenheter. Suzanne Barusch Jackson har under rubriken ”Lekande eller läkande” beskri-vit tre theraplay-behandlingar utifrån frågan om theraplay-behandlingen kan hjälpa barn med regleringsproblem. Resultaten är positiva. (2008) Ett flertal studier gällande Theraplay presenteras i artiklar från Tyskland. En studie avser behandling av beteendestörningar kombinerade med språkstör-ning (Wettig et al) (Evidensnivå 2). Mäkälä och medarbetare från Finland redovisar en studie av behandling av fosterbarn på en SOS barnby i Finland. Tyvärr framgår inte hur många barn i studien som var under 4 år (Mäkälä) (Evidensnivå 2). Inom barnpsykiatrin i Finland har man lagt upp ett utvärderingsprojekt avse-ende behandling med Theraplay för 30 barn med emotionella och beteende-problem (Evidensnivå 1b). Resultat är ännu inte publicerade. I sin meta-analys av utfall av barnterapi refererar Leblanc och Martin (2001) till Theraplay som en modell som bör vara effektiv då den så starkt involverar föräldrarna. De visar ett starkt samband mellan metoder som involverar för-äldrarna och positiva utfall. MIM används inom flera mottagningar och mellanvårdsenheter inom barn-psykiatrin i Stockholm för bedömning i utredningssammanhang och som strukturerad situation för uppföljning av samspelsbehandling. Theraplaybe-handling praktiseras främst i arbete med barn med tidiga kontaktstörningar. Kliniker rapporterar goda aktuella erfarenheter. Vi får se fram emot fler lo-kala utvärderingar och resultat av det större utvärderingsprojektet i Finland.

Barnorienterad familjeterapi, BOF Barnorienterad familjeterapi, BOF är en behandlingsmetod utvecklad av den norska psykologen Martin Soltvedt. Den kombinerar ett barnpsykoterapeu-tiskt, ett familjeterapeutiskt och ett samspelsperspektiv. ”Samhandlingen” eller samspelet i lek mellan barn, terapeut och förälder är centralt. Psykolog Barbro Sjölin Nilsson som länge samarbetat med Soltvedt har som kursledare och handledare spelat en central roll i att BOF nu är välkänd och tillämpas inom BUP i Stockholm.

19

I rapporten ”Sårbara barn” beskrivs hur BOF kan användas för bedömning av samspel i neuropsykiatrisk utredning (Lindblad, Mjönes & Mothander) (Evi-densnivå 3). BOF som behandlingsmetod har redovisats i en mängd rapporter: ”Selektiv mutism och dess behandling med BOF” innehåller förutom väl genomarbetade teoriavsnitt en utvärdering av åtta barns BOF-behandling (Ringler) (Evidensnivå 3). ”Terapi på lika villkor? En jämförande studie mellan BOF och traditionella familjesamtal” handlar om hur man får barn delaktiga i behandling. Studien omfattar 27 BOF-sessioner där barnen är mycket mer aktiva än jämförelse-gruppens barn (Palm) (Evidensnivå 2b).

”BOF – Symtomens arena?” beskriver 9 barns BOF-lek utifrån frågeställ-ningen om leken återspeglar barnets problematik. Uppsatsen är en validering av en aspekt av BOF (Bjälke & Widén) (Evidensnivå3).

”Konstigt men roligt att leka” redovisar intervjuer med 6 mammor vars barn behandlats med BOF utifrån frågan om BOF påverkat barns och föräldrars mentaliseringsförmåga (Brattwall).

”Barnorienterad familjeterapi, en ny familjeterapeutisk metod ” beskriver utvecklingen i ett ärende (Engström-Riedel) (Evidensnivå 4).

Förutom Soltvedts egen bok och Ringlers grundliga genomlysning har andra författare behandlat teoretiska aspekter av BOF såsom i:

”…ändå är det så mycket man ser! utvecklingsteoretiska perspektiv”är en i huvudsak teoretisk uppsats men där också terapeuter intervjuas om sina erfa-renheter (Wesslund) (Evidensnivå 4).

”Arbete med barnorienterad familjeterapi” beskriver hur terapeuter upplever arbete med BOF. (Brolin Bjurmark & Nilsson) (Evidensnivå 4).

BOF-sessioner i utredning behandlas i:

”Familjediagnostik med hjälp av barnorienterad familjeterapi- Konstruktion av ett skattningsinstrument”. Den ger ett användbart skattningsinstrument för att reliabelt kunna bedöma samleken och dess utveckling (Holmberg) (Evidensnivå 4).

”En allvarsam lek” undersöker frågan om BOF i barnavårdsutredningar (Hansson & Löwendahl).

Förutom för selektiv mutism har metodens användbarhet och begränsning för olika diagnosgrupper inte undersökts vidare. BOF har alltså utvecklats, be-

20

skrivits, tillämpats kliniskt och utvärderats i mindre studier men ännu har inga större jämförande studier gjorts. BOF har i huvudsakligen använts för barn i åldrarna 5 till 10 år men metoden är med viss anpassning användbar även för mindre barn. Eftersom metoden är så allmänt praktiserad och uppskattad redovisas utvärderingar trots att få rapporter gäller barn under fyra år.

Parent Training Webster Strattons Parent training – De otroliga åren - är en föräldrautbildning i grupp riktad till föräldrar med förskolebarn med trots- och utagerandepro-blematik. Föräldragrupperna kombineras ofta med barngrupp, s.k. Dinosau-rieskola. I Cochrane, databas för forskningsöversikter, finns evidens för Parent trai-ning. I Barlow och Parsons (2007) meta-analys av forskning om ”Group-based training programs for improving emotional and behavioral adjustment in 0-3 year old” värderades Webster Strattons - Parent Trainingmetod för barn med beteendeproblem ge positiva resultat (Evidens nivå 1a och 1b). I artikeln ”Prevention- the Appropriate Target of Infant Psychothe-rapy”(Fonagy) ges en översikt över behandlingsforskning vad gäller små barn. Här redovisas också Tremblays, Montreal, rapport om Parent Training kombinerad med träning av sociala färdigheter för barnet (Tremblay m fl). Metoden gav goda resultat (Evidensnivå 2a). Fonagy rekommenderar så tidiga Parent training-insatser som möjligt och menar att dessa metoder borde kombineras med Fraibergsk, Sternsk bearbet-ning av föräldrars och barns inre representationer. Större studier gällande insatser till socio-ekonomiska riskgrupper visar att barnen mår bättre så länge insatserna pågår men att effekterna på IQ, beteendeproblem, olycksfall och barnmisshandel har en tendens att försvinna sedan behandlingen upphört. Studie II i Ulf Axbergs avhandling ”Assessing and treating three to twelve-year-olds displaying disruptive behaviour problems” är en utvärdering av Webster Strattons föräldrautbildningsmetod, som visar goda resultat (Axberg) (Evidensnivå 2). Föräldrautbildning enligt Webster Stratton praktiseras på flera mottagningar inom BUP och på några ställen har man också prövat gruppbehandling för barnen, s.k. Dinosaurieskola. Resultat från lokala utvärderingar kan förväntas under 2009.

21

Behandlingsmetoder som inspirerat men inte praktiserats inom BUP i Stockholm Här följer en redovisning av andra metoder som tillämpas och beskrivits i internationell press. Redovisningen bygger på resultat av sökning i interna-tionella forskningsöversikter, i tidskrifter och i enskilda artiklar på sökorden interactional guidance, psychological treatment for small children/infants och infant psychotherapy. I ”What Works for Whom?”, Fonagys genomgång av översikter av forskning om behandlingsmetoder för barn och ungdomar redo-visas översikter av randomiserade kontrollerade studier, studier med evidens nivå 1a och 1b, publicerade på engelska. I den finns inget om behandling av små barn (2003). I Siv Boalt Boethius och Gunnar Berggrens översikt: ”Forskning om barn och ungdomspsykoterapi” (1998) finns få hänvisningar gällande barn under 5 år. Många av dessa metoder har inspirerat behandlingsarbetet med små barn inom BUP i Stockholm men har inte tillämpats som specifika metoder.

Circle of Security Behandlingsmetoden Circle of security är utvecklad av Marvin och Boris vid University of Virginia. Föräldrar undervisas i hur ett barn med trygg anknyt-ning kan röra sig bort från sin mamma för att undersöka världen och sedan tillbaka mot anknytningspersonen i en ”trygghetscirkel”. I enskilda sessioner videoinspelas föräldra-barnsamspel. Därefter diskuteras videoinspelningarna i gruppen. Föräldra-barnsamspelet kopplas till förälderns egen erfarenhet av anknytning. Föräldragruppen pågår i 20 sessioner. Metoden är utvärderad under rubriken Circle of security project: Attachment-based intervention with caregiver-child dyads (Marvin). Resultat av en un-dersökning av 75 mor-barn-dyader visar goda resultat. Anknytningsmönster hos barnen visade ett skifte från desorganiserad till organiserad anknytning och ett ökat antal barn bedömdes ha utvecklat ett tryggt anknytningsmönster (Evidens nivå 1b). Neil Boris presenterade metoden på WAIMHs kongress i Yokohama år 2008. Presentationen illustrerades med videovinjetter från en grupp mammor med småbarn på ett behandlingshem för kvinnor med drogmissbruk.

Child-centered Therapy- CCA Child-centered Therapy - CCA är en småbarnsterapi anpassad främst till barn i den senso-motoriska fasen med regleringsproblem, irritabilitet, hyper-

22

sensitivitet och kort uppmärksamhetsspann. Den har utvecklats av de Gangi och Greenspan i Washington. Målet är att i en föräldra-barnseting uppmärk-samma, förstå och stödja föräldra-barnrelationens utveckling. Föräldern in-strueras att ge barnet 15-20 minuter av fokuserad icke-styrande uppmärksam-het, ”floor-time”. Föräldern ger barnet intresserad uppmärksamhet, följer, underlättar och stödjer barnets aktivitet, deltar i vad barnet initierar och hjäl-per barnet att lösa problem. Terapeuten hjälper föräldern att förstå barnets behov och intentioner och i samspel svara på dem. I detta samspel utvecklar föräldern känslan av att föräldrakompetens mer handlar om att underlätta för barnet, att glädjas med barnet än om att styra det. Författarna refererar till Watch, Wait and Wonder som beskrivs nedan. CCA jämfördes i en studie med en kontrollgrupp som fick en strukturerad föräldravägledning. Resultaten visade att CCA var effektivare för att hjälpa familjerna med deras svårigheter (de Gangi & Greenspan) (Evidens nivå 2).

Watch, Wait and Wonder - WWW I Watch, Wait and Wonder - WWW sätts barnet i centrum och föräldern sam-spelar med barnet på dess egna villkor. Föräldern uppmuntras liksom i Child Centered Therapy att invänta och följa barnet. Parallellt ser, inväntar och uppmuntrar terapeuten föräldern. Metoden bygger på anknytningsteori och utvecklingspsykologi. Lojkasek, Cohen & Muir publicerade först 1992 erfa-renheter av metoden och senare 1994 en artikel, ”Where is the infant in infant intervention?”. De visar att fokus på barnet i mamma-barn-relationsterapi är viktigt. Muir myntar begreppet ”Infant-led Psychotherapy” för en samspels-behandling där den vuxne följer barnets initiativ. 2000 kom ytterligare en artikel underbyggd med forskningsresultat där WWW jämförs med en psyko-dynamisk mor-barnterapi, PPT (Cohen 2000). WWW visade tydligare för-ändring mot trygg anknytning, förbättring i emotionell reglering och kognitiv utveckling (Evidens nivå 2). I en uppföljning sex månader senare visar re-sultaten att PPT-gruppens mor-barnpar också förbättrats i alla avseenden (Cohen 2002). De två metoderna gav lika goda resultat.

Parent-Child Interaction Therapy (PCIT) Metoden är utvecklad av Neary och Eyberg vid University of Florida. Den fokuserar på interaktionen och bygger på teorier om anknytning och social inlärning. Efter bedömning och semistrukturerad intervju ges behandlingen i två steg. Först lär sig föräldrarna Child-directed interaction (CDI), att i en fri leksituation se barnet, följa dess initiativ, bekräfta det och engagera sig till-sammans med barnet för att utveckla leken. Därefter lär sig föräldern att i

23

samma leksituation också ge ramar och sätta gränser utan fientlighet och straff. Behandlingen är på ca 13 sessioner, mellan 5 och 25 efter behov. Manual finns. Författarna beskriver behandlingsmetoden och redovisar evi-dens för goda behandlingsresultat vid uppförandestörning, trots och aggressi-vitet. (Neary & Eyberg) (Evidensnivå 2). Författarna diskuterar tillämpbarhet också för skilda föräldrar, förståndshandikappade föräldrar och misshand-lande föräldrar

Steps Toward Effective, Enjoyable Parenting - STEEP Steps toward effective, enjoyable parenting – STEEP - är ett program för kombinerad parent training och samspelsbehandling utarbetat av Erickson & Egeland vid University of Minnesota. Det byggdes upp som ett interven-tionsprogram för högriskmammor. Man börjar kontakten under graviditeten och fortsätter med hembesök 2 ggr/vecka under barnets två första år. Dessutom träffas föräldrar och barn i grupp 2 ggr/vecka. Hembesökaren och gruppledaren är samma person. Gruppsessionen börjar med en samspelsstund, därefter en måltid och avslutas med en tid för vuxensamvaro. Barnets behov, förälderns egen situation och kunskaper om hur anknytningsmönster förs vidare mellan generationer är centrala aspekter. Vid hembesök arbetar man med video för att se interaktio-nen. Både vid hembesöken och i gruppen uppmuntras mammans reflekte-rande över relationen till barnet och hennes egen relation till sina föräldrar. Att se och att reflektera kan möjliggöra nya alternativa sätt att relatera till det egna barnet. STEEP-behandlarna var som modeller, uthålliga, pålitliga och med fokus på föräldrarnas styrka. De uppmuntrade till egna lösningar. Erickson & Egeland talar om att intervention för högriskföräldrar med små barn är en klinisk uppgift, inte en epidemiologisk. De refererar till en under-sökning av 267 gravida kvinnor som fick stöd och som ingick i en uppfölj-ning tills barnen var vuxna (Erickson& Egeland)(Evidensnivå 1b). Utveck-lingen av barnens anknytningsmönster från barndom till vuxenfungerande beskrevs. Trygga barn hade lättare i kontakt med klasskamrater och lättare att upprätthålla nära relationer med positiva affekter och konfliktlösning som tonåringar. Psykopatologi, speciellt dissociativa symtom, kunde relateras till desorganiserad anknytning. 154 kvinnor, unga fattiga förstföderskor i Minneapolis, randomiserades i undersöknings- respektive kontrollgrupp. Man fann inga signifikanta skillna-der i barnens anknytningsmönster. Men STEEPmammorna förstod barnen bättre, hanterade sin livssituation bättre, hade färre depressioner, färre nya graviditeter och var mer sensitiva till barnets signaler. De goda resultaten var

24

tydligare för dem som deltog mer än 60 % i projektet. STEEP-mammorna tenderade också att ha större förmåga än kontrollmammorna att hålla livs-stress utanför relationen till barnet. Det visade sig att om hembesökaren lyck-ades stimulera mamman att göra strukturella förändringar, skaffa arbete, för-skola till barnet och förhindra nya graviditeter så blev effekterna i högre grad bestående. Författarna betonar att programmet kräver samarbete. Familjer med sociala problem behöver sociala insatser (Erickson & Egeland) (Evidens nivå 1b).

Video-intervention för att förebygga beteendeproblem hos små barn Ett förebyggandeprojekt för osäkra mammor med barn under 1 år för att för-hindra utagerande beteendeproblem i förskoleåldern lades upp som en kort-tids intervention med videoanalys och följdes upp av Velderman, Bakermans-Kranenburg, Juffer och IJzendoorn (2006). Ett slumpmässigt urval av 77 osäkra högriskmammor fick denna korttidsin-tervention som fokuserade på sensitivitet. Färre barn utvecklade beteende-problem än i kontrollgruppen. Ju nöjdare mammorna var med stödet desto bättre utvecklades barnen. Däremot är kopplingen osäker mellan sensitivitet och trygg anknytning (Evidens nivå 1b).

Sensitivitetsträning för föräldrar Van den Booms (1995) redovisar utvärdering av föräldrasensitivitetsträning för föräldrar med spädbarn med svårt temperament. 3 sessioner gav bra re-sultat. Resultaten stod sig. Vid 12 månader klassades 62% som trygga mot 22 % i kontrollgrupp (evidens nivå 1b).

Less is more Bakermans-Kranenburg, Ijzendoorn & Juffer 2003 redovisar i metaanalysen ”Less is more” stöd för interventioner med syfte att öka föräldrars sensitivitet och därmed underlätta en trygg anknytning hos barnet. Den bygger på 70 studier som redovisat verksamma metoder för familjer med lättare till tung problematik. Metoder som var effektiva i att förbättra föräldrars sensitivitet var också mer effektiva när det gäller att påverka barnens trygghet. Ett be-gränsat antal sessioner var bättre än långa obegränsade interventioner och ett klart fokus på samspelet i familjen gav mer än ett generellt stöd till föräld-rarna. Hur de olika interventionerna var upplagda från ren föräldrautbildning till samspelsbehandling med barnet i fokus är oklart i framställningen. Det

25

som är belagt är att det är möjligt att förbättra föräldrars sensitivitet och öka antalet barn med tryggt anknytningsmönster med korta fokuserade insatser (Evidens nivå 1a).

Psykoanalytisk approach Cramér och Robert-Tissot, vid Génève Université, har lång erfarenhet av en psykoanalytisk metodik för mor-barn-terapi. Artiklar finns publicerade på franska och i WAIMH:s Handbook of Infant Mental Health, 2000, även på engelska. Robert-Tissot, Cramèr, Stern, Rusconi-Serpa m.fl. (1996) redovisar en utvärdering av behandling av 75 barn under 30 månaders ålder där en psy-kodynamisk barn-mor-terapi jämförs med en mer vägledande metod. De gav båda goda resultat. Man kunde dock inte påvisa skillnader i utfall mellan metoderna (evidens nivå 2). Björn Salomonsson, Karolinska institutet, har lagt upp en utfallsstudie av psykoanalytisk mor-barnbehandling. I undersökningen ingår 80 mor-barn-par där mamman sökt hjälp. Randomisering sker till mor-baby-psykoanalys och en kontrollgrupp.(Salomonsson) (Evidensnivå 1b). En första utvärdering är planerad efter 1,5 år och en uppföljning efter 4 år. De första resultaten kan förväntas under 2009.

26

27

Diskussion ”Små barn, små bekymmer” är ett talesätt som antyder att bekymmer med små barn hör till vardagen och växer bort. Ja, det är sant men talesättet kräver eftertanke. Små bekymmer hör till vardagen men det gäller att inte negligera större bekymmer utan att känna igen större svårigheter och att se och upp-märksamma barn med psykiska problem tidigt. Vardagliga småbarnbekym-mer växer bort men stora svårigheter under småbarnsåren försvinner inte av sig själva. Barn och familjer bör få hjälp med att bemästra sina svårigheter och klinisk erfarenhet säger oss att ju tidigare behandling sätts in desto bättre. Hur ser problemen ut och vilka slutsatser kan vi dra om val av behandlings-metodik? Svåra sömn- och matproblem, våldsam skrikighet, ängslighet, kontaktsvårigheter och andra utvecklingsavvikelser, ohanterligt och envetet trots och aggressivitet är svårigheter för vilka små barns föräldrar söker barn-psykiatrin. Oavsett om symtomen är uttryck för barnets egna konstitutionella svårigheter eller mer är ett uttryck för en påfrestande familjesituation, så är föräldrarnas engagemang i och relation till barnet centralt. Hur barnets an-knytning får ta form i ett mönster av tillit till föräldrarna är avgörande för barnets emotionella utveckling. Det småbarnpsykiatriska perspektivet är ett utvecklingsperspektiv, snarare än ett symtombaserat perspektiv. Det bygger på en mångfasetterad bild av barnet i utveckling, med sina speciella förutsättningar, med sina svårigheter och styrkor, med sina relationer till föräldrar och syskon i sin speciella familj och med eller utan symtom. Problembeskrivning liksom metoder för att lindra problemen bör alltså ta hänsyn till detta relationsutvecklingsperspektiv. Inom barnpsykiatrin i Stockholm finns lång klinisk erfarenhet av olika meto-der för intervention i småbarnsfamiljer. Föräldravägledning och hembesök i nära samarbete med barnhälsovården och krisinterventioner i samarbete med barnsjukvården är ett väl beprövat arbetssätt. Längre mer intensiva behand-lingsprogram har utvecklats, inom vilka metoder såsom Marte Meo, BOF, Lausanne Triadic Play, MIM-observationer och Theraplay har integrerats. Kliniska erfarenheter av dessa program har beskrivits i en mängd intressanta rapporter, flera av dem också innehållande mindre utfallsstudier. Metoder som Wait, Watch, & Wonder, Circle of Security, STEEP, Child Centered Therapy, Parent Child Interaction Therapy, psykoanalytisk rela-tionsbehandling och olika program för sensitivitetsträning har beskrivits i internationell press och har inspirerat svenska kliniker under åren.

28

Få meta-analyser redovisar vetenskaplig evidens byggd på randomiserade kontrollerade studier. Undantagen är Parent training, som är en väl beforskad metod för behandling av beteendestörning, Veldermans korttids- videointer-vention och Erickson & Egelands STEEP som har utvecklats för sociala risk-familjer. Dessa metoder har visat positiva resultat i kontrollerade studier. Också CCA för barn med regleringsproblem och Neary & Eybergs PCIT för att förebygga uppförandestörning hos barn med trots och aggressionsproble-matik har visat sig verksamma. Theraplay har utprövats i mindre studier för adoptivbarn och barn med beteendestörningar. Cramer har jämfört en psyko-dynamisk relationsbehandling med en vägledande metod där båda gav goda resultat men inga skillnader i utfall kunde påvisas. Detsamma gäller Cohens studie där WWW jämförs med ett psykodynamiskt förhållningssätt. I Kerstin Neanders studie av interventionsprogram på fyra småbarnsverksamheter re-dovisas resultat för 101 behandlade familjer. Denna studie är av speciellt intresse för oss då den handlar om svenska familjer idag och om interven-tionsprogram som liknar de program för intensiv behandling som utvecklats också inom BUP i Stockholm.

Hur kan behandlingsmetoderna värderas utifrån dessa studier och erfarenheter? Utvärdering av behandlingsmetoder för äldre barn och vuxna inom psykiatrin har oftast kopplats till symtomdiagnos. De metoder som utvecklats för små barn, både inom barnpsykiatrin i Stockholm och internationellt, betonar alla på olika sätt relation, samspel och kommunikation. Dynamiken mellan bar-nets utveckling och främjande och hindrande omgivningsfaktorer står i cent-rum. Behandling handlar mer om att undanröja hinder för utveckling och mindre om att lindra symtom. Utfallsmått är en central fråga. Om behandlingen avser psykiatriska symtom så kan förbättring mätas i bortfall av symtom. Men vilka utfallsmått är till-lämpliga om behandlingen avser relationsutveckling? Forskare har använt sig av en mängd olika, ofta egenhändigt konstruerade mått, varpå frågor om vali-ditet har diskuterats. Fonagy har exempelvis framfört kritik av ”anknytnings-beteende” som relevant mått när det gäller barns psykiska problem. Han me-nar att anknytningsrelationen visserligen korrelerar med risk för psykiska problem men att den inte är en risk i sig. I ett normalmaterial finns alldeles för många otryggt anknutna barn. Men, fortsätter Fonagy resonemanget, en trygg anknytning är nödvändig för utveckling av mentaliseringsförmåga som inte är en garant men ger en motståndskraft mot psykiska påfrestningar.

29

I och med införandet av det diagnostiska systemet DC 0-3R inom barnpsy-kiatrin i Stockholm och med skalor såsom den nyligen utprövade CBCL för förskolebarn (Höök & Cederblad) och Guédeneys Alarm Distress de Bebé (Guédeney) förbättras tillgången till pålitliga utfallsmått. Speciellt intressant är det omfattande forskningsprojektet i Köpenhamn där DC 0-3 har validerats och reliabilitetstestats (Skovgaard). Men trots avsaknad av översikter av randomiserade kontrollerade studier som entydigt kan visa en bästa behandlingsmetod för en viss diagnosgrupp, så ger klinisk erfarenhet, beskrivande rapporter, och utvärderingar så här långt en god bild av gemensamma verksamma faktorer (common factors) för de olika metoderna.

Vilka är de gemensamma verksamma faktorerna? Gemensamt för behandlingsmetoderna har varit ett relationsutvecklingsper-spektiv. Parallellt kan förälder-behandlarrelationen ses ur ett sådant per-spektiv. Emde formulerar redan 1990 hur ett terapeutiskt förhållningssätt där empati och tillgänglighet för föräldrarna stimulerar utveckling av föräldra-barn-relationen. Förälder-behandlarrelationen är viktig men den är en professionell relation. Vikten av tydliga mål för behandlingen poängteras, mål som behandlare och förälder formulerar tillsammans och kan arbeta emot. Med formuleringen ”Less is more” talar exempelvis Bakermans-Kranenburg m.fl. för korttidsin-terventioner och Brazelton och Stern talar om att hellre avsluta efter att ha uppnått ett mål, för att vara öppen för en senare ny kontakt, än att glida över i en ny målsättning. Neanders resultat visar på att familjer med stora problem kan få god hjälp inom ramen för ett flexibelt program där mål för behandlingen och allians med föräldrarna får styra längd på behandling och val av specifik interven-tion. Ett ovanligt litet bortfall vid uppföljningen 6 och 18 månader efter be-handling antyder en stark samarbetsallians. (Neander och Engström) Är en sådan allians den starkaste gemensamma faktorn? Detta är ännu en studie som talar för det. En annan central faktor i verksamma behandlingar tycks vara att den engage-rar barnet i behandlingen. Ett tydligt fokus på barnet poängteras, fokus på det speciella barnet, i sin speciella utvecklingsfas, med sitt speciella problem, med sina unika relationer och i sin speciella situation. Det är lätt att förbise små barn som inte kan berätta verbalt. Generella stödjande och vägledande interventioner riktade enbart till föräld-rar har befunnits mindre verksamma.

30

För de allra minsta barnen, de prematura, de sjuka och de vars födsel varit traumatisk för föräldrarna, är krisstöd till föräldrarna en första och ofta till-räcklig intervention. Även i dessa behandlingar talar erfarenheten för att det är viktigt att barnet finns med, så nära som möjligt, sovande eller vaket. Vissa föräldrar behöver en mer intensiv krisbehandling, ett utökat hållande, gärna på hembesöksbasis för att ge stöd i den konkreta situationen, eventuellt följt av en samspelsbehandling för att undanröja hinder för en god anknytning. I samspelsbehandlingarna poängteras barnets aktiva deltagande. Barnets när-varo konkretiserar och ger realitet till sessionerna. Tonvikten läggs på här och nu och det som sker. Ofta videoinspelas samspelssituationen. Samspelet analyseras sedan tillsammans med föräldrarna utifrån givna variabler. Tera-peuten uppmärksammar föräldern på barnet, dess aktivitet, dess uppmärk-samhetsfokus och intention. Föräldern uppmärksammas på sitt svar och bar-nets reaktion på det. Terapeuten stimulerar samspelet genom ett pendlande fokus mellan barnet och föräldern/rarna. Barnets svar ger en tydlig återkopp-ling till både förälder och behandlare om att man är på rätt väg. Flera författare betonar vikten av att det också ges utrymme för samtal om den historia föräldrarna berättar, historien om barnet, om föräldraskapet och slutligen om förälderns/rarnas egna tidiga erfarenheter. I vissa fall ges tid för sådana samtal med föräldrarna separat. I andra fall får dessa teman ta det utrymme som kan ges i en session där barnet närvarar. Vad som sker i sam-varo med barnet får även här vara det centrum från vilket associationer får röra sig från yttre till inre verklighet från här och nu till där och då och till-baka. Med ett pendlande fokus vänds uppmärksamheten alltid åter tillbaka till den centrala frågeställningen kring barnets svårigheter. En sådan ”seting” kan då fungera som modell för en vardagssamvaro där samtal på vuxennivå och samvaro med barnet får växla. Med de här metoderna som pendlar mellan yttre beteende och inre liv, mellan nu och då, mellan vägledning och icke-direktivt lyssnande är det möjligt att förena ett kognitivt synsätt med ett psykodynamiskt . Ovanstående genomgång talar alltså inte för att förorda en metod framför en annan eller för att generellt rekommendera en viss metod för en viss barn-psykiatrisk diagnos. Däremot är val av metod viktigt utifrån vilken familj man möter. Olika metoder passar alltså olika familjer och frågan är hur cent-ralt just samarbetet med familjen kring formulerande av mål och utformande av en anpassad intervention är för resultatet? En kollega från Paris talade om sökandet tillsammans med föräldrarna efter bästa intervention som ”haute couture” till skillnad från vanlig konfektion.

31

En psykoedukativ metod, där terapeuten lär ut ett alternativt bemötande av barnet är ibland att föredra medan ett friare reflekterande är att föredra i andra fall. Sessioner som innefattar ett pendlande fokus mellan det aktuella barn-föräldrasamspelet till förälders egna tidiga upplevelser och tillbaka, kan sti-mulera ny förståelse och därmed nya förhållningssätt hos en förälder medan sådana samtal för andra föräldrar kan öka osäkerheten. Att arbeta med video-analys kräver en beredskap hos föräldern att tillsammans med behandlaren se svårigheter på film. Arbete med video kan vara klargörande i en situation men öka osäkerhet och ångest i en annan situation. En Marte Meo-interven-tion utgår från en vardagssituation och en MIM-observation utifrån en före-lagd uppgift. Frågeställning och anpassning till familjen avgör val av metod. Båda metoderna kan användas för bedömning och behandling. En MIM--observation föregår alltid en Theraplay-behandling. En Theraplay-behandling motiveras ofta av större kommunikativa svårigheter hos barnet. En BOF-be-handling utgår från en fri lek och kräver en viss symboliseringsförmåga hos barnet och en beredskap hos föräldern att delta i leken. Metoder med ett familjeperspektiv, som kan innefatta samspelet och relationerna i hela famil-jen blir allt mer aktuella. De här beskrivna samspelsmetoderna kan alltså integreras inom ramen för den barnpsykiatriska mottagningens gängse arbetssätt. En metod för samspelsbehandling ersätter inte klinikerns professionella bedömning av barnet, den barnpsykiatriska diagnosen, planering och samtal med föräld-rarna. För vissa familjer krävs en intensiv behandlingsinsats, där samspelsbe-handling kan vara en intervention. Samspelssessioner kan också vara ett komplement till insatser från andra vårdgivare. Flera av metoderna används även inom socialtjänstens eller skolans ram. De har då andra utgångspunkter och andra mål. Sammanfattningsvis är det som lyfts fram som centrala verksamma faktorer i behandlingsmetoderna:

• Ett förhållningssätt som intensifierar behandlarens allians med föräldrarna genom att man tillsammans formulerar problemen, mål för behandlingen, konkretiserar dessa och finner vägar att lösa dem.

• Att barnet deltar i behandlingen • Att stärka banden och öka förståelsen mellan barn och föräldrar

genom att pendla i uppmärksamhet mellan dem.

32

• Att utgå från det som sker, här och nu och analysera det, gärna med hjälp av video. Att se stärker realitetsuppfattningen.

• Barnets svar ger en tydlig återkoppling till både förälder och behand-lare på att man är på rätt väg.

• Att reflektera kring det som sker och pröva alternativa förhållnings-sätt. Att se, inse, verbalisera och associera öppnar nya perspektiv

Avslutningsvis är det idag nödvändigt att acceptera, för att tala med Bengt-Åke Armelius, att vi varit engagerade i att utveckla metoder för behandling för små barn, att beskriva dem och nu börjar kunna lägga upp mer systema-tisk utvärdering. Nordiska och svenska forskningsprojekt som utvärderar metoder för familjer från miljöer liknande våra är igång. I år har vi fått preli-minära resultat från Örebrostudien av intensiv behandling för små barn ledd av Kerstin Neander och nästa år kan vi vänta resultat från Marte Meo-studien i Trondheim för vilken Lars Smidt, Oslo universitet, är ansvarig.

33

Litteraturförteckning Armelius, B-Å (2002). Diskussion om evidensbaserad socialtjänst – en deja.vu upplevelse. Socialvetenskaplig tidskrift nr 2-3

Achenbach, T M (1992). Manual for the Child Behavior Checklist Univ of Vermont, Dep of Psykiatry

Axberg, U (2007). Assessing and treating three to twelve-year-olds displaying disruptive behaviour problems. Avhandling, Göteborgs universitet

Bakermans-Kranenburg, Ijzendoorn & Juffer( 2003). Less is more: Meta-Analyses of Sensitivity and Attachment interventions in Early Childhood ur Psychological Bulletin, vol 129, no 2, 195-215

Barlow&Parsons (2007). Group-based parent-training programmes for improving emotional and behavioural adjustment in 0-3 year old children. The Cochrane Library issue 3

Baruch-Jackson, S (2008) Lekande eller läkande? Examensarbete psykoterapiutbildningen, Institutionen för klinisk vetenskap, Enheten för psykoterapi, Umeå universitet

Berg Brodén, M (1989). Mor och barn i Ingenmansland. Almqvist & Wiksell, Stockholm

Berggren, G (2007). Kan det vara så enkelt? Uppsats inom Legitimationsgrundande utbildning i Kognitiv Psykoterapi, Svenska Institutet för Kognitiv Psykoterapi, Stockholm

Bjälke & Widén (2000). Barnorienterad familjeterapi – symtomens arena? Rapport 24, Barn- och undomspsykiatri, Hälsouniversitetet, Linköping

Boalt Boethius & Berggren (1998). Forskning om barn- och ungdomspsykoterapi. En kunskapsöversikt. Ericastiftelsen

Brattwall, L (2004). Konstigt men roligt att leka. Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet

Brazelton, B (1979). Evidence of Communication during Neonatal Assessment. Ur: Bullowa (ed) Before Speech. Boston Cambridge Univ. Press.

Brazelton, B & Sparrow, J (2006). Touchpoints. The Perseus Books, UK

Caplan, G (1970). The theory and practice of Mental Health Consultation. Basic Books. NY

34

Carr, A (2006) What Works with Children, Adolescents, and Adults? Ur The Handbook of Child and Adolescent Clinical Psychology. Routledge

Cederström, A (2006). Samspelsbehandling – små barn och deras föräldrar Rapport 2006:1 Centrum för folkhälsa Stockholms läns landsting

Cochrane, databas, www.cochrane.org

Cohen, N, Lojkasek, M, Muir, E et al (2000). Watch, wait and wonder: Testing the effectiveness of a new approach to mother-infant psychotherapy. Ur Infant Mental Health Journal IMHJ, vol 20, 4, 429-451

Cohen, N, Lojkasek, M, Muir, E et al (2002). Six-month follow-up of two mother-infant psychotherapies: Convergence of therapeutic outcomes Ur Infant Mental Health Journal IMHJ,vol 23(4), 361-380

Cramér& Robert-Tissot (2000). Evaluating mother-infant psychotherapies. Ur Osofsky & Fitzgerald Waimh handbook of Infant mental health, vol 2, New York: John Wiley

De Gangi & Greenspan (1997). The effectiveness of Short-Term Interventions in Treatment of Inattention and Irritability in toddlers . The Journal of Developmental and Learning Disorders, 1, 277-298

Dodd, L. W. (2004). The Effect of Domestic Violence on Mothers and Their Young Children and the Development and Evaluation of Group Work with these Families Thesis submitted to the University of Manchester for the Degree of Doctor in Educational Psychology

Erickson& Egeland (2004). Linking theory and research to practice: the Minnesota longitudinal Study of Parents and Children in the STEEP program Ur Clinical psychologist, vol 8 no 1, 5-9

Eriksson,S. & Tengelin, K. (2002). En lek på allvar. En studie av samspel mellan föräldrar och barn utifrån Marchak Interaction Method Psykologexamensuppsats Umeå Universitet, Institutionen för psykolog,

Fivaz-Depeursinge E & Corboz- Warnery A (1999). The primary triangle: A developmental Systems View of Mothers, Fathers and Infants. Basic Books

Fonagy, P (1998). Prevention-The Appropriate Target of Infant Psychotherapy Ur Infant Mental Health Journal IMHJ, vol 19(2), 124-150

Fonagy, P, Gergely, G, Jurist, E.L, & Target, M. (2002). Affect Regulation, Mentalization, and the Development of the Self. New York: Other Press.

35

Fonagy et al red (2002). What Works for Whom? A critical review of treatment for Children and adolescents Guilford Press

Garpe, G & Skagerberg, A (2003). 44 spädbarn i relationsbehandling Barn- och ungdomspsykiatrin, Stockholms läns landsting

Hedenbro, M &Wirtberg, I. (2000). Samspelets kraft: Marte meo - möjlighet till utveckling. Liber Stockholm.

Hedenbro, M (2006).The Family triad – the interaction between the child, its mother and father from birth to the age of 4 years old. Avhandling Karolinska institutet

Henning,E & Toomingas, B (1997). Hembesök Barn- och ungdomspsykiatrin, Stockholms läns landsting

Hettrel, C (2006). Fem berättelser om Marte Meo-metoden. Uppsats Ersta Sköndals högskola

Högberg, G (2008). Post-traumatic stress disorder: neurobiology and effects of eye movement desensitization and reprocessing. Avhandling Karolinska institutet

Höök, B & Cederblad, M (2008) Prövning av CBCL för förskolebarn. Rapport nr. 4:2008, Enheten för barn- och ungdomspsykiatri, Institutionen för klinisk vetenskap, Umeå universitet

Johnson Frankenberg, S (2005). Att mötas i nuet Barn- och ungdomspsykiatrin, Stockholms läns landsting

Karlsson, K & Skerfving, A (2004). Späda barn och sårbara mödrar - Sårbara mödrar och späda barn. Rapport Fou 04-03, Barn- och ungdomspsykiatri och Psykiatri södra Stockholms läns landsting

von Klintzing K & Burgin D (2005). Parental Capacities for Triadic Relationships during pregnanciy: early predictors of Children´s Behavioral and representational functioning at preschool age. IMHJ, vol 26 (1) 19-39

Leblanc, M., & Martin R. (2001). A Meta-analysis of Play Therapy Outcomes Ur Counselling Psychology Quarterly, Vol. 14 (2) p. 149-163

Lindblad, Mjönes & Mothander (2001). Sårbara barn Rapport FoU 01-05 Barn- och ungdomspsykiatrin, Stockholms läns landsting

Lipsey, M & Wilson, D (1993). The efficacy of Psychological, Educational and Behavioral treatment. Confirmation from meta-Analysis The American Psychologist Dec.

36

Lojkasek, Cohen och Muir (1994). Where is the Infant in Infant Intervention? A review of the literature on changing troubled mother-infant relationships. Psychotherapy 31, 208-220

Malmquist Saracino, A (2001). Scener ur en mor och spädbarnsgrupp. Psykoterapeutexamensuppsats Psykoterapisällskapet Stockholm AB

Marvin et al (2002). Circle of Security project. University of Virginia.circelofsecurity@attbi.com

Matthey, S. Guedeney, A. Starakis, N m fl (2005). Assessing the social behaviour of infants: Use of the ADBB scale and relationship to mother´s mood IMHJ,vol 26(5), 442-458

Mäkelä, J & Vierikko, I ( 2004). ” From heart to heart” Report on the Theraplay project in the SOS Childrens Villages in Finland 2001-2004. Published by the SOS Childrens Village Association, Erikoispano Oy Finland.

Muir; E (1992). Watching, Waiting and Wondering: Applying Psychoanalytic Principals to Mother-Infant Intervention. IMHJ, vol 13, no 4, 319-328

Neary och Eyberg (2002). Management of Disruptive Behavior in Young Children. Infants and Young Children; 14 (4):53-63)

Norlander, J.& Stenvall J. (2004). Att mäta samspel mellan barn och föräldrar med Marchak Interaction Method. Psykologexamensuppsats Umeå Universitet, Institutionen för psykologi

Norling Bergdahl, E (2007). Att knyta livsviktiga band. FoU-Rapport 2007-2 Barn- och ungdomspsykiatrin Stockholms läns landsting

Ploom Norell, I (2007). Triadfilmning – en metod för bedömning och utvärdering av behandlingsarbete med familjer. FoU-Rapport 2007-1 Barn- och ungdomspsykiatrin, Stockholms läns landsting

Richman et al (1975). Prevalence of behaviour problems in 3 year old Children J of Child Psychology and psychiatry, 16, 277-287

Ringler, J (2005). Selektiv mutism och dess behandling med barnorienterad familjeterapi FoU-Rapport 2005-4 Barn- och ungdomspsykiatrin Stockholms läns landsting

37

Robert-Tissot, Cramér, Stern, Rusconi-Serpa m fl (1996). Outcome evaluation in Brief mother-Infant Psychotherapies: Report on 75 Cases. IMHJ, vol 17(2)97-114

Salomonsson, B (2007). "Talk to me baby, tell me what's the matter now". Semiotic and developmental perspectives on communication in psychoanalytic infant treatment. Int J Psychoanal. Feb;88(Pt 1):127-46.

Skagerberg, A (2006). Hur gick det för de små barnen? Uppföljning av insatser till 127 småbarnsfamiljer som besökt BUP år 2006 Barn- och ungdomspsykiatrin Stockholms läns landsting

Skagerberg, A & Karlsson, K (1997). Tidig hjälp på längre sikt FoU-rapport 97-01 Barn- och ungdomspsykiatrin Omsorgsnämnden Stockholms läns landsting

Skovgaard, AM, Houmann, T, Christiansen, E m fl (2007). The prevalence of mental health problems in children 1½ years of age – The Copenhagen Child Cohort, J of Child Psychology and psychiatry 48:1 pp 62-70

Statens beredning för Medicinsk utvärdering (SBU)Definition på nätet 2009 – sökord Evidensbaserad vård www.sbu.se

Socialstyrelsen (2005). När mamma blir slagen: att hjälpa barn som levt med våld i familjen Socialstyrelsen Stockholm www.socialstyrelsen.se

Soltvedt, M (1992). Barneorientert familjeterapi – psykoterapeutisk symbollek med relationsperspektiv. 17:e Nordiska kongressen i Barn- och ungdomspsykoterapi i Stockholm. Kongressbok s. 265-278

Stern, D (1991). Spädbarnets interpersonella värld ur psykoanalytiskt och utvecklingspsykologiskt perspektiv. Stockholm: N&K. Am. Originalutgåva (1985). The Interpersonal World of the Infant New York: Basic Books

Stern, D (1995). The Motherhood Constellation. New York. Basic Books

Stern, D (2006). Introduction to the special issue on early preventive intervention and home visiting. Infant mental Health Journal, vol 27(1)

Sundberg, Britta (2005). MIM och Theraplay i utredning och behandling Examensuppsats Psykoterapeutprogrammet Umeå Universitet

Sundesson, S & Hagelin, T (2004). Önskan om förändring D-uppsats Ersta Sköndals Högskola

38

Tremblay, R. E m. fl. (1995). A bimodal preventive intervention for disruptive kindergarten boys: its impact in mid-adolescence J of Consulting and clinical psychology 63, 560-568

Trevarthen, C. (1993). The self born in intersubjectivity: The psychology of an infant communication. Nisser, V (ed) The perceived Self Cambridge Univ. Press.

van den Boom (1995). Do first-year intervention effects endure?Follow-up during toddlerhood of a sample of Dutch irritable infants. Child development, 66, 1798-1816.

Velderman & Ijzendorn (2006). Preventing preschool externalizing behaviour problems through video-feedback interventions in infancy Infant Mental Health Journal, vol 27(5), 466-493

Webster-Stratton (1993). Strategies for helping early school-aged children with oppositional defiant and conduct disorders: the importance of home-school partnership. Ur School psychology review, 22, 437-457

Weiner & Kuppermintz (1994). Video Home Training: A Short-Term Preventive and Treatment Intervention for Families with Young Children. Family process 33, 441-453

Wettig, H & Franke, U m fl (2006). Evaluation of the effectiveness of theraplay. Ur Schafer och Kaduson (Ed) Contemporary play therapy New York Guilford press

Wolpert, M. Fuggle P. Cottrell,D m fl (2006). Drawing on the Evidence Manual CAMHS University College of London

Zero-to-three (2005) Diagnostic Classification 0-3 ® Zero-to-three Press, Washington DC

Kan beställas från: Utvärderingsenheten Barn- och ungdomspsykiatri Box 175 64, 118 91 Stockholm Fax: 08-720 33 31, Tel: 08-690 61 00

ISSN 1653-204X