Paciente de ScreenWise PUBLIC HEALTH DIVISION ?· ¿Cuál es el grado más alto de educación que ...…

  • View
    212

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

  • screenwise.info@dhsoha.state.or.us Page 1 of 5 SP OHA 9270 (11/17)

    PUBLIC HEALTH DIVISION ScreenWise Program

    Paciente de ScreenWise Paquete de Admisin

    Enrolling agency: Site name: Medical record number: Date:

    Nombre completo del/de la paciente: Fecha de nacimiento:

    Sexo: Femenino Masculino Otro

    Sin hogar o en condicin inestable de vivienda? (Si es as, marque la casilla y solo escriba abajo el cdigo postal y el condado)

    Direccin particular: N. de apartamento:

    Ciudad: Estado: Cdigo postal:

    Telfono: ( ) - Condado:

    Se deben contestar TODAS las preguntas para poder inscribirse en el programa. Tiene usted seguro mdico o Medicaid?: S

    S, pero no es suficiente para cubrir mis necesidades No

    A cunto ascienden los ingresos mensuales brutos de su grupo familiar? (Este es el total de los ingresos de todos los integrantes del grupo familiar antes de descontarse los impuestos): $ mensuales

    Cuntas personas viven en su grupo familiar (incluyndose usted)?: personas

    Origen hispano o latino?: S No No s/no estoy seguro(a) No deseo responder

    Raza (marque una o ms): Indgena estadounidense o indgena de Alaska Asitica Negra o afroestadounidense Indgena de Hawi o de las Islas del Pacfico

    Blanca Otra No s/no estoy seguro(a) No deseo responder

    Cul es el idioma principal que se habla en su hogar?: Ingls Espaol Otro:

    Cul es el grado ms alto de educacin que complet?: 9. grado o menos Algo de preparatoria (high school) Graduado(a) de preparatoria o con ttulo del Desarrollo Educativo General (GED, por sus siglas en ingls)

    Universidad parcial o grado ms alto

    No s/no estoy seguro(a) No deseo responder

    *Enve toda la informacin del paquete de admisin al programa ScreenWise en un plazo de5 das hbiles.

  • screenwise.info@dhsoha.state.or.us Page 2 of 5 SP OHA 9270 (11/17)

    Consentimiento del/de la cliente El programa ScreenWise de Oregon (ScreenWise), un programa de la Autoridad de Salud de Oregon, tiene como objetivo reducir el cncer de mama, el cncer de cuello uterino, las cardiopatas y otras enfermedades crnicas por medio del fomento de la prevencin y la deteccin temprana.

    ScreenWise puede pagar lo siguiente: Deteccin y diagnsticos de cncer de mama y cncer de cuello uterino Servicios de deteccin relacionados con cardiopatas y ataque cerebral para mujeres de 40 aos y

    mayores. Deteccin del sndrome de cncer de mama y de ovario hereditario (HBOC, por sus siglas en

    ingls) usando asesoramiento gentico y pruebas para identificar pacientes de alto riesgo y hacerlas remisiones necesarias

    Orientacin y apoyo para pacientesScreenWise no pagar los tratamientos. Si se necesita tratamiento, los pacientes pueden presentar una solicitud para el Programa de Tratamiento de Cncer de Mama y Cuello Uterino de Medicaid (BCCTP, por sus siglas en ingls).

    Al firmar este formulario, entiendo que: Mi inscripcin puede comenzar hasta tres meses antes de la fecha de la firma indicada abajo, lo

    cual le permite a ScreenWise pagar por reclamos elegibles durante ese periodo. Permanecer inscrito/a en ScreenWise por un ao siempre y cuando rena los requisitos de

    elegibilidad y no solicite el retiro del programa. Mi proveedor evaluar mi elegibilidad para permanecer en el programa todos los aos. ScreenWise, mis proveedores de atencin mdica, las clnicas y/o los hospitales pueden compartir

    informacin entre s sobre mi atencin de salud y cualquier atencin mdica relacionada que yoreciba mediante ScreenWise, y pueden organizar mi atencin y mi participacin en asesoramientode salud, programas de estilo de vida basados en la evidencia, la lnea para dejar de fumar deOregon (Oregon Tobacco Quit Line), asesoramiento y pruebas genticas.

    Mi informacin no ser compartida con nadie fuera de la Autoridad de Salud de Oregon, susproveedores contratados y financiadores; cualquier informe publicado no usar mi nombre.

    Puedo recibir comunicaciones por escrito, por telfono o va electrnica que estn relacionadascon los servicios de ScreenWise.

    Mi proveedor debe entregarme un aviso por escrito de los servicios ofrecidos que no estncubiertos por ScreenWise.

    Al firmar este formulario, declaro que: Reno todos los requisitos de elegibilidad para el programa que se indican a continuacin: Vivo o planeo vivir en Oregon. El ingreso de mi grupo familiar es igual o inferior al 250 % del Nivel Federal de Pobreza. No tengo seguro o mi seguro no cubre mis necesidades por completo.

    Firma del/de la paciente: Fecha:

    Nombre del/de la cliente (letra imprenta):

  • screenwise.info@dhsoha.state.or.us Page 3 of 5 SP OHA 9270 (11/17)

    Historial del/de la cliente Nombre completo del/de la paciente: Fecha de nacimiento:

    Fuma usted tabaco en cualquier forma? (Esto incluye cigarrillos, pipas o cigarros)

    Nunca he fumado Fumador(a) actual Dej de fumar (de 1 a 12 meses atrs) Dej de fumar (hace ms de 12 meses)

    Aproximadamente cuntas horas al da, en promedio, est en la misma habitacin o vehculo con otra persona que est fumando en cualquier forma?

    horas Menos de una hora Nunca

    Tiene colesterol alto? S No No s/no estoy seguro(a) Toma medicamentos para reducir su colesterol?

    S 0-7 das a la semana: No se sabe No No, no pude obtener mi medicamento

    Tiene diabetes? S No No s/no estoy seguro(a) Toma medicamentos para reducir su azcar en la sangre?

    S 0-7 das a la semana: No se sabe No No, no pude obtener mi medicamento

    Tiene presin arterial alta? S No No s/no estoy seguro(a) Toma medicamentos para reducir su presin arterial?

    S 0-7 das a la semana: No se sabe No No, no pude obtener mi medicamento

    Alguna vez ha recibido usted, o alguno de sus parientes consanguneos cercanos, un diagnstico de cualquiera de los siguientes tipos de cncer: de mama, de las trompas de Falopio, de mama masculino, melanoma, de ovarios, pancretico, peritoneal o de prstata?

    S No No se sabe

    Es usted de origen judo askenaz? S No No se sabe Con respecto a sus comportamientos de salud, le interesa hacer un cambio en los siguientes? (marque uno o ms):

    Alimentacin Actividad fsica Dejar el tabaco Cumplir con la toma de medicamentos para la presin arterial alta

    No me interesa cambiar estos comportamientos

    Si est pensando en hacer un cambio, cundo planea hacerlo?

    En los prximos 6 meses En el prximo mes He estado esforzndome por cambiar comportamiento(s) en los ltimos 6 meses

    He estado manteniendo comportamiento(s) ms saludable(s) que ya cambi.

    Clinic use only: required (uso clnico solamente: requerido) Referral area Yes Not needed

    Not offered

    Patient opted out

    Was a referral to a genetic specialist made? To what provider: Was a referral to a tobacco cessation service made?

    Yes (in house) Yes (Quit Line) Yes, other:

  • screenwise.info@dhsoha.state.or.us Page 4 of 5 SP OHA 9270 (11/17)

    Patient screening Patient full name: Date of birth: Height: inches Weight: lbs. Average blood pressure: / mmHg

    40+ women only: glucose/ A1C lab tests ordered?

    40+ women only: lipid lab tests ordered?

    Yes No Yes No

    Performed elsewhere (report known results) Not clinically

    recommended Clinic or patient opted out

    Inadequate sample

    Performed elsewhere (report known results) Not clinically

    recommended Clinic or patient

    opted out Inadequate sample

    Has the patient ever had a Pap smear in their lifetime? Yes Year: No

    21+ Women: pelvic exam performed? 21+ Women: pap collected? Yes No Yes No

    Exam date: Date:

    Result? Normal Abnormal Not suspicious

    for cancer Abnormal,

    suspicious for cancer

    Performed elsewhere (report known results) Proceeded directly

    for diagnostic evaluation Not clinically recommended

    Clinic or patient opted out

    Indication: Routine Pap test Previous abnormal

    Specimen type: Conventional smear Liquid-based

    Performed elsewhere (report known results) Proceeded directly

    for diagnostic evaluation Not clinically recommended

    Clinic or patient opted out

  • screenwise.info@dhsoha.state.or.us Page 5 of 5 SP OHA 9270 (11/17)

    Patient screening (continued) Patient full name: Date of birth:

    Has the patient ever had a mammogram in their lifetime? Yes Year: No

    Does the patient have breast symptoms? Yes No

    Clinical breast exam performed? Mammogram ordered?

    Yes No Yes No

    CBE date: Date: Result?

    Normal exam Benign finding Inflammation Nipple/areolar scaliness

    Skin dimpling/retraction

    Previously diagnosed benign

    Bloody or serous nipple discharge

    Discrete palpable mass

    Performed elsewhere (report known results)

    Proceeded directly for diagnostic evaluation

    Not clinically recommended

    Clinic or patient opted out

    (Select all that apply) Routine screening mammography

    Done to evaluate symptoms, positive CBE, or previous abnormal mammogram

    Yes, along with an ultrasound.

    Performed elsewhere (report known results)

    Proceeded directly for diagnostic evaluation

    Not clinically recommended

    Clinic or patient opted out

    De solicitarse, este documento se puede proporcionar en otro formato a personas con discapacidades o en otro idioma, aparte del ingls, a personas con un nivel de ingls limitado. Para solicitar esta publicacin en otro formato o idioma, comunquese con el Programa ScreenWise al 971-673-0581 o al 711 para TTY (personas con problemas