FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS OBSTETRIFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDARUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

Nama Mahasiswa: Kelompok 6 Tanda Tangan NIM:Dr. Pembimbing/Penguji:

IDENTITAS PASIENNama lengkap : Ny. WIJenis kelamin: Perempuan

Tempat / tanggal lahir: 13 Agustus 1975 Suku Bangsa: -

Status Perkawinan: menikahAgama: Islam

Pekeriaan: Ibu Rumah TanggaPendidikan: Diploma

Alamat: Perum Tatya Asri Blok 10.03G2 P1 A0

Nama suami: Tn. SS

A. ANAMNESISDiambil dari: Alloanamnesis/AutoanamnesisTanggal: 31 Maret 2010Jam: 09.44

Keluhan utama : Rencana SC

Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke UGD dengan G2P1A0, hamil aterm. Riwayat SC (+) pada saat melahirkan anak pertama, 3 tahun yang lalu. Pasien sudah puasa dari rumah sejak jam 08.00 WIB. Pasien sudah membuat janji untuk melakukan SC pada hari itu jam 14.00 WIB dengan dr. H.Pasien merasa perutnya kencang-kencang disertai gerakan janin. Flek-flek disangkal.

4

A. PEMERIKSAAN JASMANIPemeriksaan UmumTinggi badan: -Berat badan: -Tekanan darah: 110/70 mmHgNadi: 80 x/menitSuhu: 36OCPernapasan : 20x/menitKeadaan gizi: -Kesadaran: Compos MentisSianosis: -Edema umum: - Habitus: -Cara berjalan: -Mobilisasi (Aktif / Pasif): -

PerutInspeksi: bekas SCPalpasi: Tinggi Fundus: 2 jari dibawah processus xyphoideus Letak anak: - Letak punggung: - Turunnya kepala: kepala floating pelvicAuskultasi: Denyut jantung janin: 140x/menit

RINGKASAN (RESUME)Anamnesis:Ny. WI, 35 tahun, datang ke UGD dengan G2P1A0, hamil aterm. Riwayat SC (+) pada saat melahirkaan anak pertama. Pasien sudah puasa dari rumah sejak jam 08.00 WIB. Pasien sudah membuat janji untuk melakukan SC pada hari itu jam 14.00 WIB dengan dr. H.Pasien merasa perutnya kencang-kencang disertai gerakan janin. Flek-flek disangkal. Pemeriksaan Fisik:Status generalis: dalam batas normalStatus obstetrikus:Inspeksi: bekas SCLeopold I: 2 jari dibawah processus xyphoideusLeopold II: -Leopold III: kepala floating pelvicAuskultasi: Denyut jantung janin: 140x/menit

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS1.Diagnosis kerja :G2P1A0 gravida aterm, anak kedua, hidup, presentasi terbawah kepala, kepala floating pelvic.2.Dasar diagnosis: Usia kehamilan sudah 38 minggu.

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN USG janin Pemeriksaan hematologi (Hb, leukosit, trombosit, ht, golongan darah, rhesus, masa perdarahan, masa pembekuan) Pemeriksaan HbsAg

RENCANA PENGELOLAAN Observasi keadaan janin. Cek kontraksi uterus. Observasi kemajuan persalinan. Ringer Laktat 20 tpm Pasang kateter Ceftriaxon 1 gr i.v Skin test antibiotik Rujuk ke dr.H, Sp.OG untuk SC

EDUKASI PASIEN Istirahat Mempersiapkan pasien untuk menghadapi proses persalinan

PROGNOSISAd vitam: bonamAd fungsionam: bonamAd sanationam: bonam

FOLLOW UP (tanggal 1 maret 2014)S : -O : bayi lahir hidup, berat badan 3100 gram, panjang badan 50 cm.OS tidur. TD ibu 110/70 mmHg, nadi 84x/menit, frekeunsi nafas 20x/menit, suhu 36C. Verban diganti, luka kering, baik. A: - P: Observasi TTV Observasi keadaan bayi (warna kulit, pernafasan, nadi) Ganti verban