Pae- Coma Rocio

8/19/2019 Pae- Coma Rocio

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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍAENFERMERÍA EN SALUD DEL ADULTO II

TEMA: CUIDADOS PARA LA PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN DE LASALUD EN EL TRATAMIENTO DEL ADULTO EN COMA

3.- SITUACIÓN SIMULADA

La Sra. MPC de 64 años se encuentra hospitalizada en el servicio demedicina, al abordarla Ud. encuentra que no responde a estmuloverbal, ni t!ctil, solo al estmulo doloroso con movimiento dee"tremidades hacia adentro, no emite palabra, ni que#ido al$uno,los o#os se encuentran entre abiertos. %ecibe o"i$enoterapa por

m!scara con bolsa de reservorio a &' litros "(, la saturaci)n parcialde o"$eno es de *+, hiperventila por momentos con unarespiraci)n ruidosa en +6 "(, con abundantes secreciones- latemperatura es de +',6 C / la P.0 de *1261 mm3$. 0s mismopresenta ri$idez de nuca, pupilas paralticas, dbil re5e#o corneal,no moviliza e"tremidades, estas se muestran con discreta ri$idez,al palpar el abdomen se evidencia $lobo vesical, al decbito lateral

d i) S 7 ili l


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t d i) S 7 ili l

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA DEL ADULTO

I. VALORACION:

A) DATOS DE IDENTIFICACION:FECHA: @+2162&'

Nombre: M.P.CE!: 64 años

Se"o: AemeninoPro#ee$#%!:


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0l evaluar a la paciente se$n la escala de coma de ?las$o, seencuentra una alteraci)n sensoperceptiva al realizar el estmulo

doloroso.

DOMINIO : ROL4RELACIONESSe observa que no ha/ presencia de visita por parte de 7amiliares ala paciente e"cepto que por su ahi#ada, quien re8ere que los hi#os dela Sra. est!n en el e"tran#ero.

DOMINIO ;: SESPaciente presenta deterioro 7uncional / movimientosdescoordinados.Paciente no tiene 7amiliares cercanos que le a/uden a superar lasituaci)n por la cual est! pasando.

DOMINIO (?: PRINCIPIOS VITALESSus creencias reli$iosas no inter8eren con su en7ermedad.

DOMINIO ((: SE8URIDAD Y PROTECCIÓNLa paciente presenta ries$o de cadas, por el hecho de estar en coma.


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II. DIA8NOSTICOS:

PRESENTACION DE DATOSRELEVANTES CONFRONTACION DE LA LITERATURA DIA8NOSTICO

DATOS O'@ETIVOS:• %ecibe o"i$enoterapia

a &' litros "(, Sat=@ esde *+

• 3iperventila pormomentos con unarespiraci)n ruidosa en+6 "(

• Presenta abundantessecreciones.

Las personas con alteraciones neurol)$icas,presentan daño del tronco cerebral re5e#adosen la 7unci)n respiratoria, esta puede ocasionarla obstrucci)n de la va !rea /a que la epi$lotis/ la len$ua se rela#an ocluira la buco 7arin$e,tambin sumado a ello el ries$o de aspiraci)npor el aumento de secreciones que da comoconsecuencia un a un $rave problema /a que lapersona no podr! de$lutir / por el hecho que seencuentra inconsciente crece de re5e#os7arn$eos.La hiperventilaci)n disminu/e concentraci)n deC1@ / produce vasoconstricci)n con laconsecuente disminuci)n en el 5u#o san$uneocerebral / disminuci)n de la presi)nintracraneana. Se corre el $ran ries$o deproducir hipo"ia cerebral cuando esta medidase hace e"trema o a cie$as. Se recomiendaventilar el paciente sin concentraci)n de C1@disminu/a de +1.

LIMPIEA INEFICA DE LASVÍAS A>REAS R4C LA PERDIDADE LOS REFLE@OS E4VHIPERVENTILACION2 S!0O e*e =3BY PRESENCIA DESECRECIONES.


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DATOS O'@ETIVOS:• Paciente hospitalizado,

realiza de8cientemovimiento de lase"tremidades.

• Presencia de ri$idez denuca, decorticacon.

Hescriben un deterioro de la inte$ridad cut!neacuando cualquier persona e"perimenta unarestricci)n de la movilidad, alteraci)n 7uncionalneurol)$ica, reducci)n dela percepci)n sensorial o reducci)n circulatoria

corre el ries$o de desarrollar una ulcerapor presi)n. Las lceras por presi)n sonlesiones que aparecen en una zona de la pielsometida a una presi)n prolon$ada, sobre unasuper8cie dura.

RIES8O DE DETERIORO DE LAINTE8RIDAD CUTNEA R4C LAFALTA DE MOVILIDAD Y ELESTAR ENCAMADO ELPACIENTE.

DATOS O'@ETIVOS:• Se observa $lobo vesical Paciente inconsciente

Los pacientes en estado de coma hacen mu/7recuentemente retenci)n urinaria, lo que lose"cita por el dolor, aumentando la presi)nintracraneana en 7orma per#udicial. Cuando serealiza el e"amen 7sico se podr! palpar el $lobovesical que es un si$no de retenci)n urinaria.La retenci)n urinaria es el cuadro clnico queresulta de la imposibilidad de vaciaradecuadamente / de 7orma voluntaria elcontenido vesical, puede estar ocasionada porobstrucciones en la ve#i$a o en la uretra, poruna interrupci)n de in7ormaci)n sensorial en elsistema nervioso central.

RETENCIÓN URINARIA R4CINHI'ICIÓN DEL ARCO REFLE@OE4V AUSENCIA DE DIURESIS Y 8LO'O VESICAL.

DATOS O'@ETIVOS:

• Se observa presencia depostura decorticacon, nomoviliza las e"tremidades /ha/ presencia de ri$idez ennuca.

Dl Coma es una situaci)n clnica caracterizadapor la prdida o disminuci)n del nivel deconciencia, lo que conlleva una 7alta de

capacidad de reacci)n a estmulos e"ternos ointernos. Hi8ere del el escaso movimiento quela persona en este estado pueda presentar, esuna emer$encia mdica, que necesita unar!pida intervenci)n para preservar la 7unci)ncerebral / evitar la muerte.

DETERIORO DE LA MOVILIDADFÍSICA R4C EL ESTADO DE

INCONCIENCIA.

http://www.monografias.com/trabajos7/sepe/sepe.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos11/presi/presi.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos11/presi/presi.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos7/sepe/sepe.shtml


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Para que se presente un estado de alteraci)n$lobal de la conciencia es necesario que sea7ecten los dos hemis7erios cerebrales.

DATOS O'@ETIVOS:• Paciente inconsciente no emite palabra, ni que#ido

al$uno, los o#os seencuentran entre abiertos

Dl estado de coma en una persona es laalteraci)n en la 7unci)n neurol)$ica, ante estoscasos puede presentarse la elevaci)n de lapresi)n intracraneal provocando alteracionescerebrovasculares con obstrucci)n del 5u#osan$uneo, por lo tanto, el control de lasconstantes vitales es indispensable /a que ha/aumento de la resistencia vascular cerebral,producindose en los casos severos un dañoisqumico secundario, lo cual se mani8esta con

una Dscala de coma de ?las$o con ba#opunta#e.

RIES8O DE PERFUSIÓNTISULAR CERE'RAL INEFICAR4C NIVEL DE CONCIENCIAALTERADO.

DATOS O'@ETIVOS:• Se observa ausencia de visita

por parte de 7amiliares de lapaciente.

DATOS SU'@ETIVOS:• 0hi#ada re8ere que hi#os de

la paciente se encuentranen el e"tran#ero.

0mbiente de apo/o caracterizado por lasrelaciones / los ob#etivos de los miembros de la7amilia me#oran en $ran manera la recuperaci)n/ rehabilitaci)n de una persona en estado decoma /a que este necesitara reinte$rarse a lasociedad / quien me#or que la propia 7amiliacomo patr)n de 7uncionamiento que essu8ciente para apo/ar el bienestar de losmiembros que la componen / que puede ser

re7orzado.

INTERRUPCIÓN DE PROCESOSFAMILIARES R4CAFRONTAMIENTO DEENFERMEDAD DE UNO DE LOSMIEM'ROS E4P HI@OS EN ELE


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ENFERMERÍA

Y4ORESULTADO

SESPERADOS

ENFERMERÍA CIENTÍFICO NOC

LIMPIEA INEFICADE LAS VÍASA>REAS R4C LAPERDIDA DE LOSREFLE@OS E4VHIPERVENTILACION2S!0O e* e =3BY PRESENCIA DESECRECIONES.

Lo$rar

mantenerlimpias /despe#adas las

vas !reas

&. Balorar el patr)nrespiratorio: Arecuencia,ritmo, pro7undidad,observandoirre$ularidades.

@. Levantar la cabecera a+1

+. Dvaluar presencia desecreciones / aspirar..

4. Controlar el uso de7!rmacos depresores de larespiraci)n como pore#emplo sedantes.

'. Controlar la o"imetra depulso.

6. 0dministrar o"i$enoterapia

si es necesario.F. Monitorizar 7unci)n

respiratoria.

&. Los cambios pueden

indicar el inicio decomplicacionespulmonares7recuentes despus dela lesi)n cerebralN /nos alertan a unposible parorespiratorio.

@. Aacilita la e"pansi)ntor!cica / ventilaci)n.pulmonar.

+. Las secrecionesobstru/en las vasrespiratorias,di8cultando lao"i$enaci)n. Dsnecesario mantener lava respiratoria limpia.

4. Pueden aumentar ladi8cultad / lascomplicaciones

respiratorias.'. Hetermina la su8cienciarespiratoria, el equilibrioacido b!sico / lasnecesidadesteraputicas.

Mantiene

limpias /despe#adas lasvas !reas paraque ten$a una

me#orrespiraci)n /o"i$enaci)n


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6. Ma"imiza la o"i$enaci)ncerebral / a/uda aprevenir la hipo"iacerebral. Si es centrorespiratorio est!deprimido, puede

precisarse ventilaci)nmec!nica.F. Para poder ver el

pro$reso o disminuci)nen el sistemarespiratorio.

RIES8O DEDETERIORO DE LAINTE8RIDADCUTNEA R4C LAFALTA DEMOVILIDAD Y ELESTAR ENCAMADOEL PACIENTE.

Pacientemantendr!

inte$ridad dela piel sinsi$nos deulceras de

presi)n

&. Balorar el estado de la piel.@. Conservar la piel limpia /

seca.+. Mantener una in$esta

adecuada de lquidos /dieta.

4. =rientar en los cambios deposici)n.

'. 0lineaci)n posturalapropiada. Mantener laropa de la cama limpia,seca / libre de arru$as.

6. 0plicar un$Oentos /crema hidrantes en pielseca. Inspeccionar elestado de la piel duranteel baño.

F. Inspeccionar la piel de las

&.


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prominencias )seas /dem!s puntos de presi)nal cambiar de posici)n almenos una vez al da.

E. Colocar almohadas paraelevar los puntos de

presi)n encima delcolch)n.*. Dvitar dar masa#es en los

puntos de presi)nenro#ecidos.

presi)n que se e#erceen determinadas !reas.

'. La distribuci)n delpeso, equilibrar laestabilidad / aliviar lapresi)n

6. La utilizaci)n decremas hidratantes queaumentar! el potencialde resistencia de la piela las a$resionese"ternas.

F. Para prevenir laaparici)n de zonasenro#ecidas en puntosde presi)n.

E. Una zona de te#idoqueda atrapada entredos planos duros,$eneralmente unoperteneciente alpaciente zona )seaN /otro al entornosuper8cie de asiento,colch)nN, sedesencadenan unaserie de 7en)menos

celulares / tisularesque de no corre$irsedesembocar!n en la7ormaci)n de unaulcera por presi)n.

*. Las super8cies de


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apo/o / los masa#es,pueden propiciar la7ormaci)n de lesionespor presi)n.

RETENCIÓNURINARIA R4CINHI'ICIÓN DELARCO REFLE@O E4VAUSENCIA DEDIURESIS Y 8LO'OVESICAL.

Pacientee7ectuar!vaciamientode ve#i$ae8cazmente.

&. %ealizar la e"ploraci)n7sica Palpaci)nN.

@. Colocar sonda Aole/se$n indicaci)n.

+. =bservar la cantidadde la diuresis /caractersticas.

4. Se revisa la zonacircundante al ori8ciouretral.

7. %ealizar G3D.

(. Para ver si e"iste o noretenci)n urinaria.

. Para drenar /recolectar orinaacumulado en lave#i$a.

3. Hebido a que lassondas son la principalcausa de in7ecci)n delas vas urinarias. Lamedici)n de in$resos /e$resos de lquidos as como su balance /caractersticas seemplea para valorar el

Paciente realizovaciamiento de

orina.


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estado de hidrataci)ndel usuario.

5. Para veri8car eldrena#e.

DETERIORO DE LAMOVILIDAD FÍSICAR4C EL ESTADO DEINCONCIENCIA.

&. Valorar la capacidad funcional dela movilidad física.

@. Realizar e#ercicios derehabilitaci)n / movilidadarticular, Poner en marchamedios de control del dolorantes de iniciar los e#ercicios.

+. %ealizar movimientos pasivosal paciente para evitar el

anquilosamiento de lasarticulaciones.

&. Identificar las fortalezas,deficiencias y proporcionar información sobrerecuperación a los familiares.

@. Los movimientosarticulares est!ndeterminadas por 7actoresener$ticos que se liberanen el proceso deintercambio de sustanciasen el or$anismo humano,producto del traba#o 7sico.

+. Dstas son capacidadesener$tico;7uncionales delrendimiento, que sedesarrollan producto de lasacciones motricesconsiente del individuo.

.

RIES8O DEPERFUSIÓNTISULAR CERE'RALINEFICA R4C

NIVEL DECONCIENCIAALTERADO.

Pacientemantendr!per7usi)ntisular cerebrale8caz.

&. Dvaluar el estadoneurol)$ico de la pacientecon 7recuencia Dscala decoma de ?las$oN.

@. Mantener la cabeza /cuello en lnea media oposici)n neutra

&. Permite detectarcambios / alteracionesque ponen en peli$ro lavida del paciente conpatolo$a endocraneal.

@. ?irar la cabeza hacia unlado comprime lasvenas /u$ulares einhibe el drena#e venosocerebral.

Pacientemantuvoper7usi)n tisularcerebral e8caz.


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+. Control / valoraci)n desi$nos vitales.

4. Balorar la posici)n,movimiento de los o#os,

observando si seencuentran en posici)nmedia o desviados lateralo in7eriormente.

'. Dvaluar las pupilas,observando su tamaño,7orma uni7ormidad /sensibilidad a la luz.

6. Comprobar la presencia oausencia de re5e#os pore#, parpadear, toser,n!usea, babinsQiN

F. Controlar balance hdrico.

E. Proporcionar periodos dereposo entre lasactividades.

+. Dn un 9DC con7recuencia ha/ tensi)narterial normal /taquicardia. 0nte si$nosde ShocQ hipovolmicocomo hipotensi)n /

taquicardia sueledeberse a una lesi)n enotro lu$ar, por e#emplohemorra$ia tor!cica,intraabdominal,retroperitoneal. Dn casode hipotensi)n,bradicardia / buenllenado capilar ha/ quesospechar lesi)nmedular shocQmedularN.0s tambin la 8ebrepuede re5e#ar una lesi)nen el hipot!lamo

4. La posici)n /movimiento de los o#osa/udan a identi8car el!rea cerebral a7ectada

'. Las reacciones pupilaresest!n re$uladas por el

nervio )pticooculomotor / son tilespara comprobar si estronco ence7!lico est!intacto.

6. La alteraci)n en los


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re5e#os indican unalesi)n en el mesenc7aloo tronco ence7!lico /tiene implicanciasdirectas para lase$uridad de la

paciente.F. Ds un indicador e8cazdel a$ua total corporal,que es una parteinte$ral de la per7usi)nde los te#idos. Dl lquidoabsorbido debe sereliminado. Laeliminaci)n urinariadebe incrementarsedurante los primerosdas. Consecuentementepara disminuir el edemacerebral / evitar elaumento de la PIC.

E. La actividad continuapuede aumentar la PIC,un e7ecto estimulanteacumulativo.

INTERRUPCIÓN DEPROCESOSFAMILIARES R4CAFRONTAMIENTODE ENFERMEDADDE UNO DE LOS

La familia participaen los cuidados delpaciente.

1. Ayudar a los familiares a utilizar recursos y destrezas deafrontamiento.

2. Aclarar información acerca deestado del paciente.

. !ermitir "ue la familia participe

La familia del paciente puedelle#ar a un estado s$bito de crisisy pasar por un proceso deansiedad importante, ne#ación,ira, pesar y reconciliación. %l#rado de recuperación del

La familia lo#raparticipar en loscuidados del

paciente.


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MIEM'ROS E4PHI@OS EN ELE


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V. EVALUACION:

VALORACIÓN:


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DIA8NOSTICO:Se obtuvo dia$n)sticos se$n los datos si$ni8cativos, priorizando se$n las necesidades a7ectadas.Con la a/uda biblio$r!8ca del libro se$n la

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