PAGUESE POR ESTE CHEQUE A

SERVICIOS DE SALUD DE CHIHUAHUA CALLE TERCERA No. 604 COL. CENTRO

C.P. 31000 CHIHUAHUA, CHIHUAHUA TEL: 01 (614) 439-99-00 R.F.C. SSC-971029-MU9

O Banamex Banco Nacional de México, S.A. Integrante del Grupo Financiero Banamex

SUC. SAN FELIPE, CHIHUAHUA, CHIH 0352 NUM. CTA. 03527644266

CONCEPTO DEL PAGO

C3-036-18 , ENTREGA DE FILTROS EN CREEL EL 1 DE FEBRERO DE 2018 .

p SP. CAP. CUENTAS Y CONCEPTOS

1 ·12 305236C O C.ARBAJAL SANCHEZ JOSE ALFREDO

1·1 1 2·10280C O 0352-7644 266 ( COESPRI S)

HECHO POR:

· No. 0003 52 fECHA

MONEDA NACIONAL

fiRMAS AUTORIZADAS

;_~;¡;,;:¡¡~'?, 1- 175

./ ./" -PARCIAL DEBE HABER

3452 904.00

3452 904 .00

SUMAS IGUALES 904 .00 904 .00 1 AUXILIARES: DIARIO: POLIZANo.

0133053

Chihuahua GO"'Er.tt.l() OF.l 1!'!\T/1.0 0 1

SECRETARIA DESAWD

ft;/aJ~cYS5

C..#-/3«-fSZ,

Servicios de Salud de Chihuahua Dirección Administrativa

Subdirección de Programación y Presupuesto

PLIEGO DE COMISION Nombre del Comisionado: UC. lOSE ALFREDO CARBAJAL SANCHEZ

CASA860627GZ3 Oficio número:

RFC: COESPRIS3-036-18 Centro de costo: Denominación del Cargo: Clave o Nivel del Puesto: Denominación del Puesto: Adscripción : Proyecto prioritario:

Motivo de la comisión :

Lugar de la comisión :

Período:

05236 EVALUADOR DE RIESGOS CF41059 VERIF. O DICT. SANITARIO "A" EVIDENCIA Y MANEJO DE RIESGOS

ENTREGA DE FILTROS

CREEL

FEBRERO lo. DE 2018

UC. JESUS !IIIANU MEDRANO OROZCO COORDINAOON GENERAL Nombre y firma autógrafa

SE AUTORIZAN

Concepto del gasto Indice Cuota diaria 37504 Viáticos 200.00

Utros 26102 Combustible 29.23976608 39202 Casetas

AEROUNEA 37201 Pasajes terrestres 37104 Pasajes aéreos

Total

C.P. Y MA. MAR N SECRETARIO

Nombre y firma au ógrafa

Olas 1

Precio por litro 17.10

DISPONIBIUDAD PRESUPUESTAL

FUENTE DE FINANCIAMIENTO:

Departamento: Subdirección/Dirección Centro de costo: 1 Programa:

Autorización Presupuesta! EJERCIDO

C.P. Edgar Noé Nevárez Subdirector de Programación y Presupuesto

VALE A FAVOR DE LOS SERVICIOS DE SALUD DE CHIHUAHUA Recibí la cantidad de:

Importe

Importe

SALDO

Correspondiente al pago de viáticos, peaje y combustible, para el desempeño de esta comisión, mismos que serán comprobados en un de S (cinco días hábiles posteriores al termino de la misma, caso contrario autorizó ara que me sean descontados vía nómina.

Firma del Empleado Comisionado

Ing. A e)an ra r os AgUirre Gerente de Evidencia y Manejo de Riesgo

200.00

500.00 204.00

-

904.00

Nota : No s e admitirán tachadu ras ni enmendaduras , la comprobación se deb erá de efectuar en u n plaz o no mayor a 5 días hábiles al término de s u comisión, caso contrario se descontará v ía nómina

Calle Te r cera 1604 Col· Cen tro (.p . 31000 Chihuahua, Chih . Tel (614) 439 - 99-00 Ext. 21 542 SPP - 00004/00

SALUD ¡:"'''~

1 ~) S EGURO POPULAR Chihuahua AMNfi!:Ge PARA TODO$

•• Chihuahua C\C":I8 l i[JI N() OEL lfl\1"AOO

~, SECRETARIA o• sALUD

Servicios de Salud de Chihuahua Direcci6n Administrativa

SubdirecciOn de Progra•aci6n y Presupuesto

PLIEGO DE C~SI N Nombre del Comisionado: Ofldo número: RFC:

UC. lOSE ALFREDO CARBAJAL SANCHEZ CASA860627GZ3 COESPRISl-036-18

Centro de costo: Denominación del cargo: Oave o Nivel del Puesto: Denominación del Puesto: Adscripción: Proyecto prioritario:

Moti~o de la comisión:

Lugar de la comisión:

Período:

05236 EVALUADOR DE RIESGOS CF41059 VERIF. O DICT. SANITARIO "A" EVIOENCIA Y MANEJO DE RIESGOS

ENTREGA DE FILTROS

CREEL

UC. JESUS MAN EDRANO OROZCO COORDINAOON GENERAL Nombre y firma autógrafa

COHISION ESTATAL

PAliA f.A ¡>»JrflC:I!I6N r.t"»iT :O if~ ~~GOS

IANITARI\111

20

DISPONIBIUDAD PRESUPUESTAL

FUENTE DE FINANCIAMIENTO:

Departamento: Subdirección/Dirección Centro de costo: 1 Programa:

Autorización Presupuesta! EJERCIDO

C.P. Edgar Noé Nevárez Subdirector de Programación y Presupuesto

VALE A FAVOR DE LOS SERVICIOS DE SALUD DE CHIHUAHUA Recibí la cantidad de:

SALDO

Correspondiente al pago de viáticos, peaje y combustible, para el desempeño de esta comisión, mismos que serán comprobados en un plazo máximo de 5 cinco días hábiles eriores al termino de la misma, caso contrario autorizó ra ue me sean descontados vía nómina.

Firma del Empleado Comisionado

Nota: No se admitirán tachaduras ni enmendaduras, la comprobación se deberá de efectuar en un plazo no mayor a 5 dias hábiles al término de su comisión, caso contrario se descontará via nómina

Calle Tercera lb04 Col. Centro c.p. 31000 Chihuahua, Chih . Tal Cb14l 43,_,,_00 Ext. 21542 SPP-00004/00 SALUD

S EGURO POPULAR Chihuahua ""-""4lGI PARA TOOO'$

SALUD ---SI:l:lllaa.I.I.Uf~

SERVICIOS DE SALUD DE CHIHUAHUA DIRECCIÓN ADMINISTRATIVA sseH

Chihuahua SUBDIRECCIÓN DE PROGRAMACIÓN Y PRESUPUESTO CQ.tiJJU'~ O \ «•"' • 00

Comorobación del olieao de comisión No COESPRIS3-036-18 . FECHA CONCEPTO NO. FACTURA IMPORTE TOTAL

Viaticos. ., 200.00 FEB-01 -18 ADMINISTRADORA AHMAN,S.A. DE C.V. 37441 '\ 250.00

~

Casetas: 204.00 FEB-06-18 PAGO POR DERECHO DE PEAJE C276196 204.00 ,/

Gasolina: 500.00 FEB-01-18 GASOUNERA BOQUILLA, S.A. DE C.V. CREELC18610 "' 500.00,

TOTAL DOCUMENTOS qsl/. = 904.00

TOTAL VIATICOS 904.00

TOTAL REINTEGRO -• :· ·~ , •· •. ¡¿;;: ti .·'st:J' :~~ ~J::im\lCOMPROBACION < · .. ~ ':!':~~., 4 ", '.l:·Pi:-;:(if~W'f'rif,J' ~ ~~:;:;t>m•~i!'~·· :r.i '.~ft' ~7-~~'jiJ/r.¡r ¡ $',!•._'

ElaboroV.J

/fftJ/ UC. lOSE ALFREDO ¡C~~AL SANCHEZ ,.......

Reviso:/¡ '- ....... A\Jtqrizo:

~ --$1 ''0 \ UC. JESU~A_I!PEL MEDRANO OROZCO 1/; C.P. Y MA. MAR'TlJ'I IOIARTINEZ TREVIZO

COORDINADOR GENERAL kd SECRETA~O GENERAL RECIBO A LOS SERVICIOS DE SALUD

Recibi la cantidad de: f~··~.';¡;:,:;;;. .,.,.,

Por concepto de saldo a mi favor, como resultado de la liquidación por comprobación de la comisión efectuada.

Firma del Empleado Comisionado 1

RECIBO AL COMISIONADO Recibi la cantidad de: fi:.· .i'il·" .. ~ . ~~ •.

Por concepto de gastos no efectuados.

Firma de la Cajera:

Jng. Alejandra Carlos Aguirre l.. _\\.JI ~O<J1 ))J.ro-

Reviso: Departamento de Control del Presupuesto

Nombre y firma Calle Tercera No. 604, Col. Centro Ji Ot C.P. 31000 Chihuahua, Chih.

Stfitt t~t.t POftJt ..\tt

Tel. (614)439-9900 Ext. 21542 - .~.. ...... ,. ....... ............

SPP-00006100

l 'a!:!C 1 ni 1

f. orm~ r1~ p.;)go Método de p~go Moneda:

D~tos del cliente Cliente: R . ~.C.:

r>omidllo :

t> DM INISTR/1 DORA A.HMAN SA DE CV

RFC : AA H090109BN4

S\'ClJ RSI\l 1188 HL 6 25 581 -35-35

t '~R·H d··; ""P''':d•r ,o r• nson '' é>. 11n~" 1 i·.r,¡: 1,()¡ f· cner~l de ley i'~rsonas Morale5

(} t · ff~': t i VG

PU[ · Pago ~n una sola exhibición M XN .··Peso Mexicano

SERVICIOS CF SI<UL> DE CHIHUAHUA

Folio Fecha

~)C'J7102'J r"' U 'l Uso CFDI : P01 - Por definir TFRCFR/. ' •0 (,04, CUH~O. C.P . 31000. CHIHUAHAUA, CHIHUAHUA, MEXICO

- 37441 1/2/2018 14·43:.19

( ;,ntidad 1 1 , .. J ... ,~ '·'· ~ f\. T Clave SAT Código Dr.scripclól" Va lor Deswentos Impuestos lmocrtr.

1 ·'" (.rr l· •. -,, . •1(. 90101503

l1'l fX H1."' l~ll' l[ t r~

:·' ,.) C.' · ~:-. _. '. ' Jf ,·,!,\ i f\' . '')()/l'~)r.ll N

Tipo Relación :. Cf DI Relacionado:

Uni tario Con ~.umo d~

alimen to;

Serie del Certificado del emisor Folio fiscal No. d~ Serie del Certlfltado del SAT ~er.ha v ho•• de r.e rt i f ic~clón

215 52 0.00

~uhtotal

!VA

rota l

002. IV(I

00001000000400769015

)4 48

94CA008S·ABF0-4 71 B·BABE -OD6D94 781499 00001000000404486074 Febrero 1 2018 · 15:43 46

Este documento es una representación impresa de un CfOI

• ;t• ; t-,~ r;: · I:C" · - ~ • tu. •w,.., J' , .• •r 'l" . ' • ''l t lt'lrlt'l" 1 1!~~ - ~· j / . .ll ovu ~flll:t • :: • • "' t·uf\.1~w0

: ~-, ; .. "'" ' J33 ¡. ". Hp1 ~h~·rn • 'PP ·d~" • il r ,,.,: ~tlhu L•'~~vt c l" t3 .::. ·...: • r:;.¡v Jd'\¡m:. ... , .4 f lrJ .:OclptO

;-":·· ' q.,'!~> .' lf"''.t t f'J1 t,¡fbü&~Vp~ '192'8 • J'h8 •¡." -l" •p .. 0° t '~',~tT'Iwb~1T'" I vo5u81 './ l or7(/7tG P' uUYoGlCuc.M

· ' · . •. , .H rt dh ; 17\'\i 74t'l l ]líH (sd:f,ltloyltUKYwbT Ovt VI M pe Tl 191'1.h ... .iv'i~ 9oStlll 7tUtQ8X 4 ¡Jd t DU80:=:

, , !Ir Ar! ·.~·

: ~:. • :: :'.'rn .~N¡ tl.J,.tlf il VZ 7t'\MvJ0d(b¡7mttH8nee4tR79S710w~ trShQNoZ4X IfliN/WwG 6U/MDOGeSM

• : • .., •J • t; ~· c t tjOI:• _dtr "8'0"'0 • ~6G 1WOO•Ae~H4u7SQbahJ 2nHp•VIvlWQ5doVH4G51YysKl\.1WCk0~

:.··o - - ~. :. Df"'l 'l ll" a t mt n\ llho ....- ; VC719 301ih7-f7lPI VI Uw Jm5f 3J0 z7 M¡t'I J('l¡R3fPWdXv>\ zt0~491

·:. l•il 1.- •Jirt( ;..: h - l ~ '¡ •• · • ~ J1#;1 0 309f.,httel ywstx0u&3 1Wt-.3S•hnwyRVydON h00d17M( 71Z

···1 : '.: : ·'• ';~ C."' -Cl ' 1~ 4)4t..l "v1;. ·.''!Bl0.?4 '(0 1161 d . • · · : ~ ·-t·· ., . , · ·: -'"'1ra·•utee C. ¡'l ~ IL ·'7o-...u~f' 1 .. :~; ,, ... ,~.1~.

,-•:. 1 .• , ~, ··.~ ~· .t • p' " " 'rr• · '3 !~"1•::t~ f' •7'l ' g!I J ol u,'l'~ evte f:,¡3 ,:\.·1 , .. , ~·¡ ·.¡ dl~m •\""' U f

1•1· ro r. '7: -,:.,·, '-- •n'!.· ~ ,'·"'~ ~ ' " •' f. tlh 11"' ni!.69 ;" Jh ¡:<: ,g.¡. r"B •pi0\0RtW m•bS 1"'T"" 1vo5u8ol \ l \. or1( /

" • r :-: ' J ¡ ' ,'t ::.ti,··, ._ ,~ ••.ut-,' .. \ ' 11\'p,·: ¡q\1 ; ., t.~ Qr.'

,1 \', ~~

215 S2

~-

' .

Contribuyente o Razón Social:

SSCSI71029MUSI

CERTIFICADO DE PAGO POR DERECHO DE PEAJE Usuarios Ordinarios

FEC151125BQ8 FIBRA ESTATAL CHIHUAHUA SA DE CV

R6glmen Flac:el: 803 Personas Monlea con Flnea no Lucrativo• Veral6n: s.s

SERVICIOS DE SALUD DE CHIHUAHUA

Uso del CFDI: G03 Gastos en general

FOLIO

C276196

FECHA

0610212018 08:24:38

Prod/Ser:v SAT . ;~ . Descripción .,;. .· UnlclaciSAT Importe 93161700 GA2177015656 CUAUHTEMOC 2 CUA-CHI AUTOMOVIL

93161700 GA4277600522 CUAUHTEMOC 4 CHI-CUAAUTOMOVIL

1 TOTAL

1 =AO CON 1 DOSCIENTOS CUATRO MXN 00/100

Monecle: MXN Pno llezlcano IUtodo de P ... : PUE P•to en uu MI• exhlbld6n F....,. do Pogo: 01 E-o Concld- do P-: Com.do

SelloSAT: Fecha de Tlmbn~do: 06/0212018 09:24:48 a. m.

Versión: 1.1 IHlkEVnB+koa554KPQoOk1r1diel4dOoHr+~ZHSrS2Wll~jo61c7511nhcw7/mRIIQrn5lyYI!pVC9GI2ESR3

E3HoKnVpnlfJL1ncd.lO\Jfyi.JwZI6ftiWJ91'3NkloEVgmmkkVoRUAV3RJSACZp1BE2ToKSNHU•

Cadena Original del Complemento de Certlflcad6n del SAT: 111 .114 75e07db-d()()b.<427b-8973-3365e815b88112018-02-06T09:24:48IdUYxqpz6 Kzrlp TeleOIZWTue1Zyj3h21PCnyTSg8Y2hDj++Q2K1lc¡j08pzP6vHE6o8nn lfdpOUjeP5dBuFaOYY6dGBL37o86kGK4ltqjiBVTEnaqo4jlyMPT9EMpK9svwZRmpiOFKRpEU7KHI.SaXzl6cWigafaD1anlxrPxzlcUI5illq8jhEhDc:brUf1q1 azPFieYkrALDWVa81nBEERIMX/bHKUaljMS5nJKJ+VU9YakdcwFellLZll5g5Gp5QJITCgNb8tNUPuyOBfpaC5uBpP4ld+mMmxAQ03XStqqtVytelb2Go1y80 MuG70TEOfl9ifrvjxiB21 Gwyfy09w-•l00001 00000030685088111

Sello Digital del CFDt: dUVxqpz6KZil¡>TiioOIZWTueiZ)j31121PCnyTSgaV2hOj++02K1l.ql)8pzPS\'HE8oann/ldpO\JioP5dlluFIOVV8dGBL37o8ekGK4LiqjiiiVT~PTIIEMpl(llovw~KRpE U71<HlSaXzl&cWiglfaD1onlxrf'xzl.e\Ja51lLq8jhEhOc:llfUf1q11ZPFloYkrALDWVa81nBEERtMX/bHKUaljMS5nJI<j+W9VokdewFol.LZI.5g5Gp!ibJtrCgN1>81N~rp.c5uBpf>4 1d+mMmxAOOJXStqql\ly!aib2Go1yeor.luG70TEOII911r.jx.1121Gwyfy09w-•

No. Certlflc.edo SAT: 00001()()()()()03()850881

Follo Flac.el (UUID): 475e07db-dOOIH271H117S-3385el15blaf

Pégina 1 de 1

C62 $102.00 C62 $102.00

$204.00

GOBIERNO DEL ESTADO DE CHIHUAHUA

Chihuahua .... .;,.-,,, . .:: ..

' FECHA 01febrero2018

DERECHO ,011 UIO DI CAIIIIIiTIIIAI DE CUOTA .

HORA 15:20:50

CASETA

CLASE

TARIFA

SUR-NORTE

2

PESOS

TOTAL MONTO RECAUDADO $102.00

CAMBIO CLIENTE $0.00

FOLIO: GA2177015656

Exija su ticket y conservelo, es su seguro contra accidentes. No exponer al calor.

GOBIERNO DEL ESTADO DE CHIHUAHUA

Chihuahua . • ......... . DllllECHO ,011 UIO DI CARRiiTiiRAS DE CUOTA .

FECHA 01 febrero 2018 HORA 07:05:55

CASETA

CLASE

TARIFA

CUAUHTEMOCP/ SENTIDO

AUTOMOVIL CARRIL

$102.00 MONEDA

[!) DETALLES DEL PAGO: ....-..-....

NORTE-SUR

4

PESOS

Efectivo $0.00

TOTAL MONTO RECAUDADO $102.00

CAMBIO CLIENTE $0.00

FOLIO: GA4277600522

Exija su ticket y conservelo . e& su seguro c.Jntra accidentes No exponer al calor.

~ ~

GASOLINERA BOQUILLA SA DE CV

E11129 1 RFC GB0930111 V72

CARR. FEDERAL LIBRAMIENTO CHIH-DELICIAS, No. 600

COL TERRAZAS

DELICIAS, CHIHUAHUA

C.P. 33000, MÉXICO

TEUFAX:

DIRECCIÓN DE EXPEDICIÓN:

1/!!!._ASOLINERA VaoQUILLA

CARRETERA GRAN VISION No. 902 BARRIO ROCHIVO CREEL, MPIO. BOCOYNA

CREEL, CHIHUAHUA, MÉXICO, C.P. 33200

CLAVE PEMEX: 0000115249

RÉGIMEN FISCAL: 601 General de Ley Personas Morales

FACTURA No.

FOLIO FISCAL

LUGAR DE EXPEDICION

CREELC 1861 O

Oe14325e-961 e-42d7-b8c9-bc65fc3a6b19

33000

FECHA: 2018-02·01 HORA: 11 :02:21 1 R.F.C.: SSC971029MU9 l USO GFDI: P01 Por definir

CLIENTE: 23000701

SERVICIOS DE SALUD DE CHIHUAHUA

CALLE TERCERA No. 604

CENTRO

CHIHUAHUA CHIH, MEXICO, C.P. 31000

Cantidad 1 U.de M. 1 No. Id. 1 CveProdSer 1

28.0430 L TR Litro 32011 15101506 32011

Factura s/Despacho(s} : 1061267-0

Descripción 1 P. Unitario 1 Importe 1 Descuento

MAGNA $15.426374 $432.60 $0.00

Sello Digital del Emisor:

boqGh2tUxb5NdLSA2YCBKkm1vwbgd9aW5XLVZOmyuBaZxZaZISBFUYuOkNtZFXc689T5r95r0kxrtyX8vBj2dQ8ZQUF06oQNzg236YgHPxob2Xxp2bltkwvca6d5RXin2Wsjrhzh XWT6ujsY8MeahyAWbY JJ9udl4nLa4YCqt2nOrpc/luQyPg9LFQOhPmE5jpg 117b2eKanvuQuHMOgRUYfrnAoj8wiNXhbzMM/5rCBT JyAEWL03SvhuJw/NDgfS 1 bX6/19Vby8kjLod 1 b3m3KURA65CF67Lo9oJNoy8/GdTKKgr2ytPYnNJP6Han 19/eYoGaOfRCtNj4KWg8EZ1 Azz

Sello del SAT: Leyi9LvJE2Uxv9UjoRKsArWOffsD6fE 1/nn91 s0n++9VtKHLn53sOUwXEm IMPVeeK3hJAy4qnnDrvTHw9JiWPA3kSR24jDTP429pqvs8xgv3c7cCs/xGsy 1 JEZWshd4es9hnBf3Rg6 y9bl+91dXPihulzBCsHSibMb40+yDu+HgmuvTnKEK51d714tsODVRiehbEofhlh6/MhhWYK60sZWitKP7Wi02BUXIKAhUWFAELioeKaac3ztcst4433dMFNCqcdqdKo3tmoXeHjEq Oycv91x708YHxiE48jTONGwi+jGC7ZNfOPzGsaRyociQJ4WoT3ZcvunyEojdtph9FA-·

Cadena Original del Complemento de Certificación digital del SAT:

1!1 .1IOe14325e-961 e-42d7-b8c9-bc65fc3a6b1912018-02-01 T12:02:271EDI1 01 020E991boqGh2tUxb5NdLSA2YCBKkm1 vwbgd9aW5XLVZOmyuBaZxZaZISBFUYuOkNtZFXc689T 5r95r0kxrtyX8vBj2d08ZQUF06oQNzg236YgHPxob2Xxp2bltkwvca6d5RXin2WsjrhzhXWT6ujsY8MeahyAWb Y JJ9udL4nLa4 YCqt2nOrpcltuQyPg9LFOOhPmE5jpg 1 f7b2eKanvuQ uHMOgRUYfrnAoj8wiNXhbzMM/5rCBT JyAEWL03SvhuJw/NDgfS 1 bX6/19Vby8kjlod 1 b3m3KU RA65CF67Lo9oJNoy8/GdTKKgr2y1PYnNJP6Han 19/e YoGaOfRCtNj4KWg8EZ1 A· =100001 00000040542871311

Importe en letras:

(quinientos pesos 00/100 M.N.}

[!JI''' 1..-.[!] Forma de Pago: 01 Efectivo

~ ·~ ~~ ·¡- Método de Pago : PUE Pago en una sola exhibición

~~ '"~ Moneda: MXN ~ ..... -.. ~·Tipo de Comprobante : 1

~~ • w.;:l~~ RFC Proveedor de Certificación: EDI101020E99 <'wt~~ ~ ~-.... ~ IIU"rr: ~,~. D!l"· &.:.1~ I:.JIIII~

SUBTOTAL

I.V.A. 16.00%

TOTAL

$432.60

$67.40

$500.00

Este documento es una representación impresa de un CFDI - Versión: 3.3 - Fecha: 2018-02-01 T11 :02:21 - Fecha y hora de certificación: 2018-02-01 T12:02:27 www.atio.com.mx - No de Serie del Certificado del SAT: 00001000000405428713- No de Serie del Certificado del Emisor: 00001000000402502808 - www.ed1fact.com.mx

Sistema de facturación electrónica - EdifactMx 1 ControiGas Página: 1/1

GOBIERNO DEL ESTADO DE CHIHUAHUA SECRETARIA DE SALUD

:t . - ~ : , , ., :, •' n :. :: r.a.1:11 COMISION ESTATAL PARA LA PROTECCION CONTRA RIESGOS SANITARIOS

COESPRIS -CHIH. i ,i. ' '· . ~ . •. .• : .

. . ~ . :· ~ .... :: :. . : . . . ' : .

DATO DEL ~ICUJ _ • .

MARCA~TIPO MODELO J..o/ ({l BITACORA fOIRANEA

PLACAS E é3'{'() 7 7 No. ECONOMICO b 6 <t

LUGARDE~COMI~ON~~~~~~~~-l~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ . COMIS;ON EFECTUADA '¿\/\. ~ eqc ;e/ f!. ft 1, t YQ

n DE PERsoNAs ouE viAJAN EN EL vEHicuLo _v___.:z=-~~-

FECHA HORA I<ILOMETRAJE COMBUSTIBLE SALIDA ENTRADA SAliDA ENTRADA INICIAL FINAL CARGA INICIO TERMINO

3 1-o t-J o o~t»-J~ -r · 0,.0 ¡s.· o o 73i y~ 73l5J S/ \ . .,. [~!.:> / - ........ 08SERVACIDNES ~ .

Recibo el resguardo del vehlculo antes descrito bajo responsabilidad y custodia. El uso este vehlculo es de caráter oficial y está prohibido su us~o con fines personales.

NOMBRE DEL RESPONSABLE: .,{ \\f..( edo ~ ~ ~ \

(~\_\ Fl

Vo. Bo. Encargado de Departamento _ ~ FIR

E)(TEUIOR:

UNIDAD LUCES ------DOCUMENTOS; ANTENA ------

TARJETA DE CIROJIAOON ------ ESPEJOS lATERAlES------

PLACAS _____ _ CRISTAlES _____ _

POlfZA DE SEGURO ------ COPAS ------LICENCIA _____ _

INTERIORES:

FIRMA ENTREGADO

RECURSOS MATERIALES

ACCESORIOS;

~o~s ______ _ GATO ______ _

CRUCETA _____ _

EXTINTOR _____ _

REFLEJANTES _____ _

LlANTA EXTRA-----­

COMPRESOR ------

MARCAR GOI.PES EN CARROCERIA

FIRMA DE RECIBIDO RECURSOS MATERIALES

SERVICIOS DE SALUD DE CHIHUAHUA · ·· DIRECCIÓN ADMINISTRATIVA

··:,·;: SUBDIRECCIÓN DE PROGRAMACIÓN Y PRESUPUESTO SSCH SALUD Chihuahua

INFORME DE COMISIÓN:

E~~ e~o. _d e ~ '- l ~ v IQ.) e-"' el Yvfo cJ e__ C 'fee 1 e 1-1 \lE\- e \ w\\.C.~ ~"'- +~ Tévc:>l ~ ':\ C2'v\ e~c ~e {e- S

. J e_ t~ Loe~\ \cl.ro.J e/ e é~e ¿_ 1 PE

eo~ l~D ee6fOV\ ~ jr-:> ~hC \_GYY\.~~te.. S

COMPROMISOS:

calle tercera No. 604, Col. Centro 1 C.P. 31000 Chihuahua, Chih.

Tel (614) 429-33-oo Ext. 21542

SfiP.fJD(J(JS/00

Nombre firma