Painel de Atualização sobre a Dor Infantil A Dor da Cólica · 2016. 1. 21. · Em adultos, este músculo é fonte de situações muito dolorosas. O choro e a aerofagia levariam

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A Dor da CólicaA Dor da Cólica

Painel de Atualização sobre a Dor Infantil


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Os temas deste fascículo foram desenvolvidos pelo especialista:

Dr. Silvio Luiz Zuquim

Professor Instrutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Chefe do Pronto Socorro Infantil da Santa Casa de São Paulo

A DOR DA CÓLICA

O Choro e a DorO choro pode ser traduzido como o primeiro

sinal de comunicação que se estabelece entre o recém nascido e sua mãe. Provavelmente, reflete uma necessidade não atendida que, nesta fase da vida, pode ser traduzida como dor, fome, sede, ca-lor, necessidade de atenção, entre outros motivos, além de ser considerado, também, por vários au-tores, uma manifestação normal e fisiológica dos primeiros meses de vida. Obviamente, as crianças internadas ou adoentadas vão apresentar dor e, consequentemente, chorar em decorrência desta situação patológica pela qual estão passando. No caso de crianças saudáveis, a dificuldade está em identificar a causa do choro e a possibilidade de sua relação com alguma dor.

Com o passar dos dias, a mãe, geralmente, consegue identificar a razão do choro do bebê, mas, quando ele se torna prolongado, ela procu-ra orientação médica. O choro excessivo é causa comum de consulta pediátrica e os motivos mais frequentes, nesta fase da vida, são as reações vacinais, os processos infecciosos e a cólica. O choro excessivo, sem causa aparente, que ocorre nos primeiros meses de vida, em crianças com desenvolvimento pondero estatural normal, é de-nominado Cólica do Lactente.

Cólica do Lactente – DefiniçãoClassicamente, a definição mais citada na li-

teratura sobre cólica do lactente foi a elaborada por Wessel, em 1954, e utilizada até hoje. Conhe-cida como ”a regra dos 3”, descreve este tipo de cólica como períodos de irritabilidade, agitação ou choro que duram no mínimo 3 horas por dia, ocorrendo pelo menos 3 vezes por semana, por 3 semanas. O lactente se estica, fica ruborizado e vira a cabeça para os lados. As mãos ficam cris-padas e as coxas fletem-se sobre o abdome. Esta definição se aplica a crianças saudáveis e com ganho normal de peso e estatura.

O diagnóstico de cólica geralmente é basea-do na descrição dos familiares e é poucas vezes evidenciado pelo médico. Vários autores utilizam-

se de alguns métodos, como gravação, para ten-tar comprovar esse diagnóstico. Entretanto, não se conseguiu estabelecer um conceito acústico patognomônico para se diferenciar a origem do choro, seja por cólica, fome, sono ou desconforto. Dessa forma, as características mais importantes para o diagnóstico de cólica do lactente referem-se a período prolongado de choro durante o dia, recorrência na maioria dos dias e dificuldade para consolar a criança.

Incidêcia e DuraçãoDe acordo com diversos pesquisadores, a inci-

dência da cólica varia de 3% a 60%, dependendo da população de crianças estudadas, e seria in-dependente do sexo, peso ao nascimento, classe social e tipo de aleitamento, artificial ou materno. Aparece ao redor da segunda semana de vida e prolonga-se até o final do terceiro mês. Mais fre-quentemente, ocorre no final da tarde ou início da noite.

EtiologiaA origem da cólica permanece um mistério,

com diversas teorias a respeito. Desde o posicio-namento do intestino, que se altera com o cresci-mento, até uma eventual alteração da digestão le-vando a uma produção maior de gases, distensão abdominal, cólica e dor. Todos os órgãos “ocos”, quando têm sua motilidade ou dimensão alte-radas, provocam dor. Isto acontece não só com o intestino, mas também com o rim e a vesícula biliar. O que sabemos, com certeza, é que recep-tores sensitivos, nestes órgãos, levam a sensação de desconforto para o cérebro e esta sensação se traduz por dor. Como quando referimos sentir a cabeça pesada ou mesmo quando parece que está fora do lugar, a tradução deste sentimento acaba em dor, mais intensa ou menos intensa.

No intestino ocorre mesmo, a distensão abdo-minal, a motilidade aumentada, a falta de ama-durecimento eventual dos processos digestivos, provocam desconforto que, com certeza, pode ser traduzido como dor.

As informações contidas neste material são de responsabilidade de seus autores e não refletem, necessariamente, as opiniões da Johnson & Johnson do Brasil.

Caro(a) Dr.(a),

O estudo da dor continua sendo um permanente desafio para a Medicina. Se a investigação da dor pode ser um quadro complexo de análise em pessoas adultas, imagine o grau de dificuldade nas crianças, independentemente de suas faixas etárias.

Para analisar este tema, incorporando alguns enfoques diferenciados, a Johnson & Johnson apresenta o fascículo da série Painel de Atualização sobre a Dor Infantil, que apresenta o seguinte tema:

• ADORDACÓLICA

Acreditamos que este artigo deverá ser um estimulante ponto de referência para promover um melhor aprofundamento do tema entre os médicos brasileiros.


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Como a etiologia da cólica do lactente ainda não foi determinada com certeza, há muita con-trovérsia e ela é assunto de discussões até hoje. Numerosas hipóteses diagnósticas tentam expli-car a origem desta cólica e, didaticamente, pode-mos agrupá-las em Fatores Comportamentais e Fatores Orgânicos.

Fatores ComportamentaisSão muito variáveis, dependendo da popula-

ção estudada, e incluem desde uma Variação do Normal (crianças com cólica são as que normal-mente choram mais), passando pelo tempo que a mãe leva para atender o chamado do bebê, o que prolonga o choro no caso de demora, até pro-blemas no relacionamento mãe-filho-familia (cui-dado inadequado, ansiedade, depressão, insegu-rança, modificações no cotidiano decorrentes da chegada da criança).

Fatores OrgânicosIncluem Distúrbios Gastrointestinais, os mais

estudados, e, entre eles, os mais citados na li-teratura são o Refluxo Gastroesofágico, outrosDistúrbios da Motilidade Intestinal, alteração na absorção de lactose, alergias e intolerâncias ali-mentares. Mais recentemente, um neurocirurgião irlandês, aventou a hipótese de que a cólica in-fantil seria uma síndrome dolorosa, decorrente do uso intenso de um pequeno músculo que move o osso hióide (músculo digástrico), localizado abai-xo da mandíbula, que tem a função de mover o osso e a língua durante a sucção e a deglutição. Em adultos, este músculo é fonte de situações muito dolorosas. O choro e a aerofagia levariam ao desconforto abdominal, que é o que mais cha-ma a atenção numa criança com cólica.

Variação do normalA maioria dos bebês chora cerca de cem mi-

nutos por dia, ao passo que os que têm cólica podem chorar, em média, até 280 minutos.

O predomínio do choro, no final da tarde ou no inicio da noite, é constatado em todos os bebês, com ou sem cólica.

Existem, também, diferenças em relação ao tempo que as mães demoram a atender ao cho-ro dos filhos. Na Inglaterra, 44% delas aguardam aproximadamente 15 minutos e 22%, de 18 a 30 minutos. Na Dinamarca, 15% das mães aguardam 15 minutos e somente 8%, de 16 a 30 minutos. Em ambas as comunidades, observa-se o pico do choro ao anoitecer e a resolução do quadro ao redor do quarto mês, sugerindo, talvez, uma imaturidade fisiológica, independente do cuidado materno.

Nos prematuros, o pouco do choro acontece mais tarde, provavelmente relacionado ao ama-durecimento proporcional à idade gestacional. Muitos autores sugerem que as crianças com có-lica podem representar um extremo de espectro normal do choro, ou uma capacidade menor do lactente em regular a duração do choro.

Write et al avaliaram os níveis de cortisol de bebês com e sem cólicas. A média dos valores diários não foi estatisticamente diferente, mas, nas crianças com cólica, observou-se uma curva achatada de produção de cortisol, sugerindo uma eventual alteração no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, o que poderia levar a um menor tempo de sono nos bebês com cólica, mas isso não foi confirmado por outros autores. Taylor et al tam-bém estudaram o cortisol e não observaram alte-ração do eixo com relação à dor provocada pelo tipo de parto (cesárea, normal ou fórceps).

Diagnóstico da Cólica do LactenteO diagnóstico é basicamente clínico, desde

que a criança esteja se desenvolvendo normal-mente, tenha até 3 meses de idade e apresen-te os episódios paroxísticos já mencionados. Na medida em que a etiologia, provavelmente mul-tifatorial, ainda não está esclarecida, a grande dificuldade está na condução desta situação de estresse, tanto para a criança como para a mãe e todos os envolvidos no cuidado do bebê. Um recurso interessante é utilizarmos as escalas de dor (NFCS e NIPS).

Verificamos que a cólica do lactente preen che, com folga, a pontuação necessária para o diag-nóstico de dor.

Abordagem Terapêutica: Medidas Medicamentosas e Não Medicamentosas

Medidas Não Medicamentosas

De efeito subjetivo, são sempre utilizadas, passam de geração para geração, mesmo entre os médicos, e consistem de compressas quen-tes ou calor no abdome, massagens, aumento do contato com o corpo da mãe, música tranquila no ambiente, manutenção de calma na casa e uti-lização de chás ou outros produtos “naturais”, a base de camomila ou erva cidreira. Com relação a essas substancias vegetais, não existe ainda uma dose terapêutica estabelecida para seu uso. Mais importante do que isto, é o fato de que esses chás ou produtos “naturais” vêm acrescidos de saca-rose e já ficou demonstrado, em vários estudos, que a sacarose tem efeito calmante para crianças com cólica e dor, de maneira que, talvez, seja o açúcar, e não as substancias vegetais, o fator que alivia dor.

Medidas Medicamentosas

Várias substâncias foram utilizadas para ame-nizar a cólica, como a Dicicloverina e Homatropi-na, mas foram abandonadas após apresentarem efeitos adversos graves. A Simeticona, que atua na luz intestinal diminuindo a tensão superficial das bolhas de gás e não é absorvida, possui mui-tos adeptos que partem da idéia de que a causa da cólica estaria ligada a uma maior produção de gases, uma vez que muitos bebês melhoram da dor após a eliminação destes gases.

O uso de analgésicos comuns da prática diá ria do pediatra também é uma opção muito interessante, lembrando que, entre eles, o Paracetamol é o único liberado e seguro para esta faixa etária (do nasci-mento aos 3 meses de idade).

O uso da Simeticona, adotado por muitos, tam-bém é questionado por tantos outros, mas o uso de Paracetamol, uma vez que sentimos e vemos o sofrimento do recém nascido, é inquestionável que funciona.

1. NFCS

Movimento facial 0 Ponto 1 Ponto

Fronte saliente Ausente Presente

Fenda palpebral Ausente Presente estreitada

Sulco naso-labial Ausente Presente aprofundado

Boca aberta Ausente Presente

Boca estirada: Ausente Presente

horizontal/vertical

Língua tensa Ausente Presente

Protusão da língua Ausente Presente

Tremor de queixo Ausente Presente

2. NIPS

0 Ponto 1 Ponto 2 Pontos

Expressão Relaxada Contraída - facial

Choro Ausente “Resmun- Vigoroso gos”

Respiração Relaxada Diferente - da basal

Braços Relaxados Flexãoou - Extensão

Pernas Relaxadas Flexãoou - Extensão

Estado de Dormindo Desconfor- - alerta ou Calmo tável

Define-se dor quando a pontuação é maior que 4.

Considera-se dor quando mais de três movimentos aparecem de maneira consistente.


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Paracetamol: Mecanismo de Ação

O Paracetamol tem sido usado há mais de 100 anos, e é a medicação mais prescrita por pediatras. O mecanismo de ação analgésica é multifatorial. É um potente inibidor da síntese de prostaglandinas (Cox-2b e Cox-3) e age periferi-camente, bloqueando a liberação de bradicinina gerada pelo impulso nociceptivo. Age, também, inibindo mediadores produzidos na coluna verte-bral.

Dose: Usualmente, 10mg a 15mg/Kg/dose, em até 5 doses, não excedendo 75mg/Kg/dia.

Toxicidade: Descrita nos adultos que recebe-ram doses entre 7g e 10g, de uma única vez, e em crianças que receberam dose única a partir de 150mg/Kg. Essas doses tóxicas podem variar ao redor destes valores, dependendo do estado clínico da pessoa. Interessante lembrar que a to-xicidade do Paracetamol é decorrente de subs-tâncias produzidas após sua metabolização no fígado, por enzimas do complexo citocromo P450.Crianças menores de 3 meses possuem menos enzimas e metabolizam menos o Paracetamol, em relação a crianças mais velhas e adultos. Isso explicaria a baixa ocorrência de hepatotoxicida-de induzida pelo Paracetamol em recém nascidos que apresentaram alta concentração sanguínea desse analgésico, recebida através de transferên-cia placentária.

Conclusão

A exata etiologia da cólica do lactente perma-nece desconhecida, até o momento, talvez por ser multifatorial. O tratamento, por sua vez, também busca recursos medicamentosos e não medica-mentosos, na tentativa de amenizar a dor.

O uso do Paracetamol, pelo seu compro-vado efeito analgésico e segurança, na faixa etária de 0 a 3 meses, é uma boa opção terapêutica, principalmente se nos lembrarmos dos primeiros mandamen-tos da medicina: “Primun Non Nocere” e “Sedare Dolorum, Opus Divinun Est” (“primeiro não machucar” e “sedar a dor é obra divina”).

A cólica do lactente deve ser vista como uma síndrome que esta associada a variações e a inte-rações comportamentais entre bebês, sua mãe e todos que possam interferir nesse relacionamento. As dores de causa orgânica são responsáveis por pequenas parcelas de casos de cólicas e devem ser investigadas sempre que o choro persistir, ou for se agravando, ou surgirem outros sintomas, como diarreia, vômito, sangue nas fezes etc.

Importante mencionar que, na medida em que não se sabe o que realmente origina a cólica (na verdade, chamamos de cólica, mas até pode ser que não seja!), o tratamento é sintomático e se baseia em analgésicos do tipo Paracetamol.

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Indicações: Analgésico e antitérmico. ADVERTÊNCIA: NÃO USE TYLENOL® JUNTO COM OUTROS MEDI-CAMENTOS QUE CONTENHAM PARACETAMOL, COM ÁLCOOL, OU EM CASO DE DOENÇA GRAVE DO FÍGADO. MS - 1.1236.3326

“SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.”

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Impresso e distribuido em Março de 2011.

Cód.: 21.338

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