Pakta & Surat Pernyataan

  • View
    264

  • Download
    9

Embed Size (px)

Transcript

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: MOH. YUNUS, ST

No. Identitas

: 747101.160675.0001Jabatan : DirekturBertindak untuk dan atas nama

: CV. MULTI DIMENSIdalam rangka pengadaan Perencanaan DAK Bidang Kesehatan pada Dinas Kesehtan dan Keluarga Berencana Kab. Bombana dengan ini menyatakan bahwa:1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme

(KKN);

2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Rumbia, 29 Maret 2015 CV. MULTI DIMENSI

MOH. YUNUS, ST

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI SELEKSI UMUM PENYEDIA JASA KONSULTANSI.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MO. YUNUS, ST Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : CV. MULTI DIMENSI

dan atas nama

Alamat : Jl. Wayong II Dalam No. 45b Kendari

Telepon / Fax : 082395909999E-mail : cv.multi_dimensikendari@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Pokja Jasa Konsultansi ULP Barang/Jasa Pemerintah Kabupaten Bombana Tahun Anggaran 2015, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan Paket Pekerjaan / Kegiatan Perencanaan DAK Bidang Kesehatan sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Rumbia, 29 Maret 2015CV. MULTI DIMENSI

( MOH. YUNUS, ST ) Direktur

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini,

N a m a :MOH. YUNUS, ST Bertindak atas nama perusahaan ;CV. MULTI DIMENSI Jabatan dalam perusahaan : Direktur

Alamat perusahaan :Jl. Bung Wayong II Dalam No. 45 B Kendari

Dengan ini menyatakan bahwa tidak keberatan dan tidak menuntut ganti rugi berupa apapun termasuk segala biaya yang timbul sehubungan keikut sertaan perusahaan kami dalam melaksanakan pelelangan ini maupun pada saat pelaksanaan fisiknya bilamana dana/anggaran tidak tersedia atau menjadi pengurangan dana yang tersedia dalam DPA Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kab. Bombana Tahun Anggaran 2015.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Rumbia, 29 Maret 2015Yang membuat pernyataan, CV. MULTI DIMENSI

( MOH. YUNUS, ST ) Direktur

SURAT PERNYATAANKami yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :MOH. YUNUS, ST Bertindak atas nama perusahaan ;CV. MULTI DIMENSI Jabatan dalam perusahaan : Direktur

Alamat perusahaan :Jl. Bung Wayong II Dalam No. 45 B Kendari

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Perusahaan kami selama melaksanakan pekerjaan memiliki kinerja yang baik dan tidak masuk dalam daftar hitam (Black List) pada instansi manapun.

2. Segala dokumen yang kami berikan dalam rangka pelaksanaan pelelangan pada Pokja Jasa Konsultansi ULP Barang/Jasa Pemerintah Kabupaten bombana Tahun Anggaran 2015 adalah benar/Asli.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Rumbia, 29 Maret 2015Yang membuat pernyataan, CV. MULTI DIMENSI

MOH. YUNUS, ST Direktur