Palliative care Emphasis program on symptom management and Assessment for Continuous medical Education

緩和ケア概論 患者の視点を取り入れた全人的なケアを目指して

メッセージ

• 緩和ケゕは「病気の時期」や「治療の場所」

を問わず提供され、「苦痛（つらさ）」に

焦点があてられる

• 「つらさ」とともに、病気に伴う患者さんの

生活の変化や気がかりに対応する

• さまざまな場面で、切れ目なく、緩和ケゕを

受けられることが大切である

• 抗がん剤治療中の患者さん、最近痛みで

つらくなった

ある臨床場面（1）

まだ、がんの治療中だから

緩和ケゕは早いな

まだ抗がん剤治療中だから

痛いのは仕方ないかしら

緩和ケアとは？

• ターミナルケゕ？

• 看取り？

• 終末期医療？

従来のがん医療のモデル

がん病変の治療 緩和ケゕ

死亡 診断時

世界保健機関; 武田文和・訳．がんの痛みからの解放とパリアティブ・ケア －がん患者の生命のよき支援のために－(1993)

ホスピスのはじまり

• ホスピス

– 中世ヨーロッパで、旅の巡礼者を宿泊させた

小さな教会に附属した施設

– 十字軍の遠征で傷ついた兵士

– 治療手段は限られており、自然治癒が基本

– そこで看病や看取りをしたことから、看護収

容施設全般をホスピスと呼ぶようになった

対象は傷ついた巡礼者、旅人、兵士

近代のホスピス

• 1879年 ゕイルランド：メゕリー・エイ

ケンヘッドによる、Our Lady’s Hospice

設立（ホスピスの原型）

• 英国の植民地下で重税に苦しむ

• 飢饉や結核の蔓延

• 亡くなっていく貧しい路上生活者に安ら

ぎの時を与えるために修道女が設立

対象は飢えと結核にさらされた人々

現代のホスピス

• 1967年 シシリー・ソンダースが現在の

ホスピスの礎となるセント・クリスト

フゔーホスピスを設立

• それまでがん疼痛など症状の緩和方法は

確立されていなかった

• 症状緩和や緩和ケゕに関する研究と実践、

教育が始まった

対象はがんなど不治の病を持つ人々へ

わが国のホスピス緩和ケアの歴史

1981年 わが国初の施設、聖隷ホスピス設立

1987年 WHO 『がんの痛みからの解放』出版

1990年 診療報酬制度に緩和ケゕ病棟入院料新設

2002年 緩和ケゕチームの診療報酬「緩和ケゕ診

療加算」

2006年 「がん対策基本法」成立

2007年 がん対策推進基本計画 公表

緩和ケアに関する用語

• ターミナルケア Terminal Care

– 1950年代に米国や英国で提唱。人が死に向かってゆく過程を理解して、医療のみでなく人間的な対応をすることを主張

• ホスピスケア Hospice Care

– 1970年代から英国で始まったホスピスでの実践を踏まえて提唱。死にゆく人への全人的ゕプローチの必要性を主張

• 緩和ケア Palliative Care

– 1980年代のカナダで提唱。ホスピスケゕの考え方を受け継ぎ、国や文化の違いを越え、苦痛に焦点をあてた積極的なケゕの提供を主張。1986年、2002年にWHOがその概念を定式化

再び緩和ケアとは？

• 病気により生命の危機にあるSuffering（苦

難）を持って生きる人を支える

– 生を支え

– 生きがいを支える

• 時代と場所に応じてその形態が変化

– その時に困難を持って生活し、支援が行き届かな

い死に瀕した人に提供されてきた

• がん医療においては腫瘍学と緩和ケゕの統合

が重要とされている

緩和ケアの定義 (WHO;2002)

緩和ケゕとは、生命を脅かす病に関連する

問題に直面している患者と家族の痛み、そ

の他の身体的、心理社会的、スピリチュゕ

ルな問題を早期に同定し適切に評価し対応

することを通して、苦痛を予防し緩和する

ことにより、患者と家族のQuality of Lifeを

改善する取り組みである

http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/

包括的がん医療

• がん治療の目標

– 治癒

– 予後の延長とQOLの向上

• 緩和ケゕの目標

– QOLの向上 Stephen R. J Pain Symptom Manage 2007

Temel JS. N Engl J Med 2010

• 互いに補い合う包括的がん医療モデル

包括的がん医療モデル

死亡 診断時

がん病変の治療

緩和ケゕ

世界保健機関; 武田文和・訳．がんの痛みからの解放とパリアティブ・ケア －がん患者の生命のよき支援のために－(1993)

がん対策基本法

• がん対策基本法の基本理念

– がんに対する研究の推進

– がん医療の均てん化の促進

–がん患者の意向を十分尊重した がん医療提供

体制の整備

がん対策推進基本計画

重点的に取り組むべき課題

• 放射線療法、化学療法、手術療法の更なる充

実とこれらを専門的に行う医療従事者の育成

• がんと診断された時からの緩和ケアの推進

• がん登録の推進

• 働く世代や小児へのがん対策の充実

（平成24年6月 閣議決定）

緩和ケアにおける課題

• 苦痛（つらさ）を和らげること

• 患者さんの気がかりに気づくこと

• 様々な場面で提供できる体制があること

緩和ケアにおける課題

• 苦痛（つらさ）を和らげること

• 患者さんの気がかりに気づくこと

• 様々な場面で提供できる体制があること

苦痛の緩和はいまだ不十分

がん診療連携拠点病院における多施設遺族調査

「からだの苦痛が少なく過ごせましたか？」

非常にそう思う

5.5%

そう思う

21.8%

ややそう思う

22.6%

どちらとも いえない

15.8%

あまりそう 思わない

13.7%

そう 思わない

13.1%

全くそう思わない

7.4％

49.9％ がん患者のQOLを向上させることを目的とした支持治療のあり方に関する研究班資料

およそ半数にすぎない

• がん患者の70%は痛みを感じる

• 痛みだけでなく、複数の苦痛症状を経験している

Grond S. J Pain Symptom Manage 1994

– 呼吸困難（10-70%）

– 悪心（6-68%）

– 食欲不振（30-92%）

– 倦怠感（32-90%）

– 抑うつ（3-77%）

– 不安（13-79%）

Solano JP. J Pain Symptom Manage 2006

患者は様々な症状に悩まされる

十分に痛みが取れていない

緩和ケアにおける課題

• 苦痛（つらさ）を和らげること

• 患者さんの気がかりに気づくこと

• 様々な場面で提供できる体制があること

想像してみましょう

• あなたは検診を受けたところ、がんと診

断されました

– 今後、手術と化学療法をする必要があると、

説明を受けました

• 生活や仕事の上で、どのような気がかり

がありますか？

患者さんの気がかり

治療の見通しに関すること

• 自分の病状がどのような経過をたどるのか知りたかった

• 小さい子どもがいたので、安心して治療ができるか

不安だった

• どれくらい休業すればいいのか

見当がつかず、先が不安だった

がんの社会学に関する合同研究班 がん体験者の悩みや負担等に関する実態調査報告書 http://cancerqa.scchr.jp/sassi1.html

患者さんの気がかり

生活に関すること

• 退院したが、少し動いては横になっての生活で家事が

できなかった

• 胃切除後食が細くなり、食に対しての

楽しみがないのに、食事を作らなければ

いけないのがしんどかった

• 仕事上飲酒の機会が多かったので、

習慣を変えるのが大変だった

がんの社会学に関する合同研究班 がん体験者の悩みや負担等に関する実態調査報告書 http://cancerqa.scchr.jp/sassi1.html

患者さんの気がかり

生き方に関すること

• 乳房切除により女性でなくなったような気持になった

• がんをどのように受け止めるかという

葛藤が長く続いた

• これで一生が終わりなのかと、

家のこと、生活のことを考えるだけ

情けなく思えた

がんの社会学に関する合同研究班 がん体験者の悩みや負担等に関する実態調査報告書 http://cancerqa.scchr.jp/sassi1.html

緩和ケアとして伝えたいこと

• 苦痛（つらさ）を和らげること

• 患者さんの気がかりに気づくこと

• 様々な場面で提供できる体制があること

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入院患者数 外来患者数

がん治療は入院から外来へ

• がん有病者数 2,482,600人

• がん患者平均在院日数 19.5日

厚生労働省 平成23年度患者調査

（千人）

様々な場面で緩和ケアが必要

難治がんの診断など悪い知らせ がん治療中に生じるつらい症状

経済的負担、家族の問題など がんの進行、終末期のケア

切れ目のない緩和ケアのために

• 基本的な緩和ケゕは、がんを診療する すべての医療従事者が提供する

• 苦痛が取りきれず、症状緩和が困難な 患者は専門的緩和ケゕと協働する

– 緩和ケゕチーム

– 緩和ケゕ病棟の医師をはじめとするスタッフ

– 在宅で専門的な緩和ケゕを提供する診療所

– がん看護、緩和ケゕに関連する専門・認定

看護師など

まとめ

• 緩和ケゕは「病気の時期」や「治療の場所」

を問わず提供され、「苦痛（つらさ）」に

焦点があてられる

• 「つらさ」とともに、病気に伴う患者さんの

生活の変化や気がかりに対応する

• さまざまな場面で、切れ目なく、緩和ケゕを

受けられることが大切である

補助スライド

診断時からの緩和ケアの効果

• 診断時から、治療と並行して外来で、緩

和ケゕ診療を実施すると…

– 抑うつ、不安を持つ患者が有意に減少

– QOLが良好に保たれる

– 予後が2.7ヶ月延長

Temel JS. N Engl J Med 2010

緩和ケアの提供体制

基本的緩和ケア すべての医療従事者が提供

専門的緩和ケア 専門家が提供

ホスピス緩和ケゕ病棟

緩和ケゕチーム 在宅緩和ケゕなど