Palmoplantare Keratosen (PPK): erworbene und genetische Ursachen eines gar nicht so seltenen Krankheitsbildes

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  • 781 2014 Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG). Published by John Wiley & Sons Ltd. | JDDG | 1610-0379/2014/1209

    Minireview

    Interessenkonflikt Keiner.

    DOI: 10.1111/ddg.12418

    Palmoplantare Keratosen (PPK): erworbene und genetische Ursachen eines gar nicht so seltenen Krankheitsbildes Palmoplantar keratoderma (PPK): acquired and genetic causes of a not so rare disease

    Zusammenfassung Als palmoplantare Keratosen (PPK) bezeichnet man eine Gruppe von Verhornungs-strungen, die sich durch Hyperkeratosen an den Handflchen und Fusohlen als Leitsymptom auszeichnen. Palmoplantare Keratosen (PPK) knnen im Allgemeinen in sporadisch auftretende erworbene und genetisch bedingte PPK unterteilt werden. Um Patienten angemessen behandeln und vor allem beraten zu knnen, ist eine Abgrenzung zwischen genetisch bedingten und erworbenen PPK fr den behan-delnden Arzt unabdingbar. Fr die erworbenen Varianten finden sich mannigfaltige Auslser als Ursache. Auch bei den genetisch bedingten PPK kommen Mutationen in einer Reihe von mglichen Genen als Ursache infrage. Gerade in den letzten Jahren werden immer neue Gene identifiziert, die sich als Auslser verschiedener genetisch bedingter PPK herausstellen. Weil einzelne PPK in der Ausprgung ihrer Symptome und dem Umfang mglicher Begleitsymptome sehr heterogen sind und weil insbe-sondere die hereditren PPK wie viele monogene Erkrankungen eine niedrige Prvalenz aufweisen, lsst sich eine exakte Diagnose nicht immer leicht stellen und es bedarf oft der molekulargenetischen Abklrung. Kenntnisse ber die insgesamt groe, jedoch sehr heterogene Gruppe genetisch bedingter PPK sind auch wichtig, um den Prozess der palmoplantaren epidermalen Differenzierung besser auf mole-kularer Ebene zu verstehen, um so zuknftig zielgerichtete kausale Behandlungsop-tionen zu entwickeln.

    Summary Palmoplantar keratodermas (PPKs) comprise a heterogeneous group of keratinization disorders with hyperkeratotic thickening of palms and soles. Sporadic, acquired forms of PPKs and genetic, hereditary forms can be discerned. For an adequate treatment and patient counseling, the differentiation between acquired and hereditary forms is mandatory for the caring physician. Acquired forms of PPKs can be caused by various irritative-toxic or contact-allergic substances or endogeneous diseases. Notwithstan-ding, a plethora of mutations in many genes can cause hereditary PPKs. In recent years several new genes have been identified which cause PPKs. Due to this, as single

    Stina Schiller 1* , Christina Seebode 1* , Hans Christian Hennies 2 , Kathrin Giehl 3 , Steffen Emmert 1

    (1) Klinik fr Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universittsmedizin Gttingen, Gttingen (2) Zentrum fr Dermatogenetik, Sek-tion fr Humangenetik und Hautklinik der Medizinischen Universitt Innsbruck und Cologne Center for Genomics der Universitt zu Kln (3) Klinik und Poliklinik fr Dermatologie und Allergologie, Ludwig-Maximilians-Universitt Mnchen, Mnchen

    *Beide Autoren waren an der Erstellung der vorliegenden Arbeit in gleichem Mae beteiligt.

    Eingereicht: 5.5.2014Angenommen: 12.6.2014 English online version on Wiley Online Library

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    Klinische Problematik

    Die Gruppe der palmoplantaren Keratosen (PPK) erweist sich, sowohl in der Ausprgung ihrer Symptome als auch, im Falle der genetisch bedingten Palmoplantarkeratosen, in der Art der Mutationen und betroffenen Gene, als sehr heterogen. Aufgrund der Heterogenitt der PKK und der Seltenheit einzelner, insbesondere genetisch bedingter Va-rianten kann der Weg vom Auftreten der Symptome bis zur Erstellung einer exakten Diagnose und damit einer erfolg-versprechenden Therapie fr den Patienten lang und belas-tend ausfallen. Bei diesem Prozess steht, trotz des verstrk-ten Einsatzes molekulargenetischer Analysemethoden, das klinische Erscheinungsbild bei der Diagnosefi ndung im Pra-xisalltag an erster Stelle [ 1 ] . Eine bersicht ber Diagnose und Therapie von palmoplantaren Keratosen fi ndet sich in Abbildung 1 .

    Klinisches Erscheinungsbild der palmoplantaren Keratosen

    Neben einer ersten Unterteilung in erworbene [ 2 ] und ge-netisch bedingte PKK [ 3 ] lsst sich diese Gruppe von Er-krankungen weiter klassifi zieren. Anhand der klinischen Morphologie unterscheidet man sie als diffus/fl chig, fokal (herdfrmig, strir/streifenfrmig oder diskoid) oder punk-tiert mit kleinen, runden hyperkeratotischen Lsionen (Ab-bildung 2 ). Des Weiteren werden die Ausprgung/Schwere der Erkrankung, Ausbreitung auf Bereiche jenseits der Hand-fl chen und Fusohlen (Transgredienz) und das Auftreten weiterer Symptome, z. B. im Rahmen eines Syndroms, zur Erstellung einer Klassifi kation bzw. Diagnose herangezogen. Bei den genetisch bedingten PKK werden auch molekularge-netische Methoden zur Identifi kation der jeweils mutierten Gene und damit zur genauen genetischen Klassifi kation ge-nutzt. Es sind autosomal dominante, rezessive oder X-chro-mosomale Erbgnge beschrieben [ 3 ] .

    Insbesondere bei bestehender Hyperhidrose kommt es zu einer Mazeration der Keratosen, begleitet von einem typi-schen Foetor. Assoziiert treten leicht bakterielle und mykoti-sche Superinfektionen auf, die einer adquaten Behandlung, wenn ntig auch oral, bedrfen.

    Diagnostik erworbener palmoplantarer Keratosen

    Erworbene PKK weisen ein breites Spektrum im klinischen Er-scheinungsbild auf, wobei durchaus diffuse, fokale und punk-tierte Formen unterschieden werden knnen. Das histologisch aufflligste Merkmal einer erworbenen Palmoplantarkeratose stellt eine Hyperkeratose dar und kann in Verbindung mit Akanthose und/oder Parakeratose in unterschiedlichen Aus-prgungen, Hyperplasie des Stratum spinosum und granulo-sum und einer perivaskulren Infi ltration von Entzndungs-zellen auftreten. Das klinische Erscheinungsbild ist meist unspezifi sch, so dass die Hyperkeratose des Stratum corneum als sicherstes klinisches Merkmal dient. Typischerweise treten erworbene PKK meist erst spter im Leben erstmalig auf, und es fi ndet sich keine positive Familienanamnese dafr aber eventuell eine hinfhrende tiologie. Hilfreich zur Diagnose-stellung sind Fragen nach dem berufl ichen Ttigkeitsbereich, einer mglichen Besserung der Symptomatik im Urlaub und Hinweise auf Allergien oder Infektionen. Auch eine Beschrn-kung der Symptome nur auf die Fusohlen oder Handfl chen und/oder dort beschrnkt auf einzelne Areale kann ein Hin-weis auf eine erworbene PPK darstellen. Die Ursachen einer erworbenen PPK knnen vielfltig sein, beispielsweise durch Exposition gegenber bestimmten Chemikalien (z. B. Arsen, chlorierte Kohlenwasserstoffe) [ 4, 5 ] , als Nebenwirkung ein-zelner Medikamente (z. B. Beta-Glucan, Lithium, Chemothe-rapeutika) oder durch metabolische Strungen (Graviditt, Klimakterium, Hypothyreose, Myxdems) [ 2 ] . Besonders hufi g sind kontaktallergisch oder irritativ-toxisch auftreten-de erworbene PKK oder PKK im Rahmen von Neurodermitis und Psoriasis [ 6 ] .

    Diagnostik paraneoplastischer palmoplantarer Keratosen (erworben und/oder genetisch bedingt)

    Findet sich bei einer neu entstandenen PPK kein Zusam-menhang mit einer entsprechenden tiologie, muss auch an eine eventuell zugrundeliegende maligne Erkrankung gedacht werden. Da in diesen Fllen eine PPK das erste

    PPKs may be quite heterogeneous with respect to individual presentation and asso-ciated symptoms, and as single hereditary PPKs as do many monogenic diseases exhibit a very low prevalence, the making of the correct diagnosis is challenging and often requires a molecular genetic analysis. Knowledge about the not so rare in total, but quite heterogeneous group of hereditary PPKs is also important to dissect the molecular mechanism of epidermal differentiation on palms and soles, ultimately leading to causal, targeted therapies in the future.

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    783 2014 Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG). Published by John Wiley & Sons Ltd. | JDDG | 1610-0379/2014/1209

    Abbildung 1 Anamnese, Diagnose und Therapie von palmoplantaren Keratosen.

    Abbildung 2 Beispiele verschiedener Ausprgungsarten von Palmoplantarkeratosen (PPK). Fokale/filiforme PPK: stachelartige Keratosen (noch unklare tiologie, maligne Erkrankung als Ursache mglich) (a). Fokale/diskoide PPK: hyperkeratotische Papeln, in mechanisch stark beanspruchten Arealen konfluierend (punktierte PPK Typ1/Typ Buschke-Fischer-Brauer) (b). Fokale PPK, ausgeprgt in mechanisch belasteten Arealen, Nagelbeteiligung (Pachyonychia congenita) (c). Diffuse PPK: flchige gelbweili-che Keratosen (Morbus Vrner-Unna-Thost) (d); Diffuse PPK (Papillon-Lefvre Syndrom) (e).

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    784 2014 Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG). Published by John Wiley & Sons Ltd. | JDDG | 1610-0379/2014/1209

    sichtbare Symptom darstellt, kann das Wissen des Arztes um diesen Zusammenhang fr den Patienten entscheidend sein. Beispiele fr paraneoplastische Palmoplantarkerato-sen sind das Szary-, das Bazex- und das genetisch bedingte Howel-Evans-Syndrom [ 79 ] . Im Falle des Bazex- und des Szary-Syndroms fhrt eine Behandlung der zugrundelie-genden malignen Erkrankung zur Verbesserung der kutanen Symptome. Im Rahmen des Howel-Evans-Syndroms treten hufi g sophaguskarzinome auf das Wissen um diese As-soziation von Seiten des behandelnden Arztes kann zu einer schnelleren Tumordiagnose fhren.

    Diagnostik genetisch bedingter palmoplantarer Keratosen

    In Hinblick auf eine erf