If you can't read please download the document
Upload
marck-flavius
View
10
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Pancreasul
Citation preview
este un organ retroperitoneal, situat profud in etajul superior
al abdomenlui, posterior de stomac, unde se intinde intre ansa
duodenala, dispusa circumferential in jurul extremitatii sale
drepte, si splina, in vecinatatea careia ajunge extremitatea
stanga. In pozitia sa, pancreasul raspunde fetelor anterioare ale
vertebrelor L1 si L2, aderand la peretele abdominal posterior cu
ajutorul fasciei de colaescenta retroduodenopancreatica Treitz. La
fixarea organului in aceasta pozitie mai contribuie conexiunea cu
duodenul, intermediata de canalale pancreatice excretoare,
peritoneul, vase si nervi, la care se adauga si presa
abdominala.
Regiunea pancreatica se proiecteaza la suprafata corpului superior
si inferior prin doua planuri orizontale care trec prin
extremitatea anterioara a coastelor 8 si respectiv la 3 cm deasupra
ombilicului. La dreapta, este delimitata de un plan sagital dus la
3 cm in dreapta liniei mediane a corpului, iar in partea stanga,
planul sagital corespunzator proiectiei trece la 2 cm medial de
linia medio-claviculara stanga.
Pancreasul are o directie usor ascendenta, de la dreapta spre
stanga, este alungit in sens transversal si turtit
antero-posterior. Dimensiunile sale variaza in functie de sex,
fiind mai voluminos la barbati, sau varsta, dupa 50 ani acestea
descrescand progresiv. Lungimea variaza intre 15 si 20 cm, iar
latimea maxima este la nivelul extremitatii sale drepte unde
masoara 4-5 cm. In timpul activitatii, culoarea pancreasului devine
rosie, ea fiind roz-cenusie in mod normal. Consistena relativ
ferma, dar mai ales elasticitatea sa determina ca organele
invecinate sa-si lase amprenta pe el.Pancreasul Pancreasul
Configuratia exterioara a pancreasuluiExtremitatea dreapta
raspunde epigastrului si este reprezentata de regiunea cefalica,
mai voluminoasa, sau capul pancreasului, care se continua cu
corpul, orientat oblic in sus si catre stanga, prin intermediul
colului. Corpul se prelungeste cu coada pancreasului pana in
vecinatatea pediculului splenic, nivel la care se proiecteaza in
hipocondrul stang.
Capul panreasului prezinta doua fete si o circumferinta, careia
duodenul ii imprima un sant, nivel la care pancreasul se muleaza pe
duoden, aderenta dintre cele doua organe fiind mediata prin
tracturi conjunctive, vase si nervi. Inferior, capul se prelungeste
cu procesul uncinat care se poate prelungi pana la flancul drept al
aortei. Intre acesta si restul capului se formeaza incizura
pancreasului, prin care trec vasele mezenterice superioare.
Colul pancreasului este portiunea ingustata care face legatura
intre capul si corpul pancreasului si este cuprinsa intre incizura
duodenala, cranial, si incizura vaselor mezenterice superioare,
distal.
Corpul pancreasului are forma prismatic triunghiulara si prezinta
astfel trei fete si trei margini. Pe fata anterioara proemina in
vecinatatea capului tuberozitatea omentala, despartita de
tuberculul omental al ficatului prin omentul mic, iar catre partea
stanga se distinge impresiunea gastrica ce evidentiaza raportul cu
stomacul. Fata posterioara este strabatuta de santurile arterei si
venei splenice, iar fata inferioara priveste catre organele din
etajul submezocolic. Marginile corpului, superioara, anterioara si
inferioara se formeaza prin intalnirea fetelor.
Coada pancreasului continua fara o limita neta de separare corpul
si poate avea diferite forme si dimensiuni. Structura
pancreasuluiPeriferia glandei este constituita dintr-o capsula
conjunctiva, subtire, mai putin dezvoltata, care se prelungeste in
interiorul organului printr-o retea de septe conjunctivo-vasculare,
de asemenea slab dezvoltate, organizate sub forma unei strome, care
delimiteaza incomplet lobii si lobulii pancreatici.
Aproximativ 97-99% din volumul glandei este reprezentat de acinii
pancreatici, care in ansamblu alcatuiesc pancreasul exocrin. Acinii
sunt similari cu cei din glanda parotida, au forma sferica sau
ovoidala, iar in structura lor se gasesc celule sero-zimogene.
Acestea sunt dispuse pe o membrana bazala, iar la polul lor apical
prezinta granule de zimogen. In interiorul acinilor se gasesc
celule centro-acinoase, ce constituie segmentul incipient al
canalelor intercalare, care se unesc formand canalele colectoare,
de nivel interlobular si apoi interlobar. Acestea din urma
conflueaza rezultand ductele pancreatice principal Wirsung si
accesor Santorini.
Canalul Wirsung traverseaza glanda de la coada spre cap, pastrand
distante egale intre marginile superioara si inferioara pe tot
traiectul sau, mai aproape insa de fata posterioara. La nivelul
capului, se incurbeaza catre inferior, posterior si la dreapta
pentru a se alatura ductului coledoc, impreuna cu care perforeaza
tunicile peretelui duodenului descendent, deschizandu-se in ampula
hepatopancreatica a lui Vater, ce proemina pe suprafata interioara
sub forma papilei duodenale mari. In portiunea terminala, inainte
de a se deschide in ampula, canalul pancreatic prezinta un sfincter
format din condensarea fibrelor musclare netede de la acest
nivel.
Din locul unde canalul Wirsung se incurbeaza inferior, se desprinde
canalul Santorini, care va strabate capul pancreasului,
indreptandu-se catre duoden, unde se deschide la nivelul papilei
duodenale mici, situata cu aproximativ 3 cm deasupra papilei mari.
Calibrul canalului accesor se diminueaza pe masura ce ajunge la
duoden, dilatandu-se insa, cand canalul prinicpal este obstruat,
pentru a asigura descarcarea sucului pancreatic in duoden.
Pancreasul endocrin este reprezentat de o multime de buchete
celulare, dispersate difuz in tesutul exocrin, denumite insule
Langerhans. Acestea constituie doar 1-3% din volumul pancreasului
si sunt mai numeroase la nivelul cozii. In medie se gasesc in jur
de 1 milion de insule Langerhans, cu limite minime si maxime de
200.000 si respectiv 2.000.000. Sunt formate din cordoane celulare
conectate intre ele prin capilare, iar catre periferie, sunt
inconjurate de o retea reticulo-capilara. Fiecare insula este
alcatuita din aproximativ 200 de celule, mai importante
deosebindu-se celulele A, secretoare de glucagon si celulele B,
secretoare insulina. Vascularizatia si inervatia
pancreasuluiVascularizatia arteriala este asigurata de trunchiul
celiac, de la care pancreasul primeste ramuri prin artera hepatica
comuna si artera splenica, si de artera mezenterica
superioara.
Arterele supraduodenale superioare corespund clasic arterelor
pancreaticoduodenale superioare si sunt ramuri ale arterei
gastroduodenale. Aceasta din urma se desprinde din artera hepatica
comuna, iar de la origine trece inapoia bulbului duodenal pentru
ca, la nivelul marginii inferioare a acestuia sau uneori pe fata
anterioara a capului pancreatic, sa emita ramurile sale terminale,
artera gastroepiploica dreapta si frecvent o artera supraduodenala
superioara. Acest ram supraduodenal superior descinde pe fata
anterioara a capului pancreasului, iar la nivelul flexurii
inferioare a duodenului trece pe sub marginea inferioara a capului
pancreasului, anastomozandu-se cu ramul anterior din artera
pancreaticoduodenala inferioara, pentru a constituit astfel arcada
pancreaticoduodenala anterioara. Din concavitatea acesteia pleaca
ramuri pancreatice, iar din convexitate, ramuri duodenale.
Arterele retroduodenale provin, de asemenea, din artera
gastroduodenala, din care se despind posterior de duodenul
superior. Dintre acestea, ramura cu calibrul mai mare va trece pe
fata posterioara a capului pancreatic, unde prezinta raporturi
stranse cu canalul coledoc. Initial se interpunde intre capul
pancreasului, situat anterior, si coledoc, situat posterior.
Ulterior, descinde pe flancul drept al coledocului, pe care il
incruciseaza mai inferior, pe fata lui posterioara,
anastomozandu-se cu ramul posterior din artera pancreaticoduodenala
inferioara, impreuna cu care alcatuieste arcada posterioara a
capului pancreasului, din care pleaca ramuri pancreatice si
duodenale.
Arterele pancreaticoduodenale inferioare se formeaza din artera
mezenterica superioara, din portiunea retropancreatica a acesteia
sau de la nivelul marginii inferioare a corpului pancreatic. Aceste
artere, in numar de doua, anterioara si posterioara, pot avea
originea separata sau, mai frecvent, pot lua nastere dintr-un
trunchi comun. Ambele participa la formarea arcadelor vasculare ale
capului pancreasului, prin anastomoza cu ramurile arteriale
precendent descrise.
Artera pancreatica dorsala se desprinde din artera splenica,
aproape de emergenta acesteia din trunchiul celiac. Decinde pe fata
posterioara a corpului pancreasului si trece posterior de vena
splenica, dand ramuri colaterale mici pentru fata posterioara a
glandei. Se termina ulterior prin doua ramuri drepte, una care
ascensioneaza catre lateral pe fata anterioara a capului
pancreasului, anastomozandu-se cu arcada anterioara sau direct cu
artera gastroduodenala, si una care trece posterior de vena
mezenterica superioara, urmand a patrunde in procesul uncinat, unde
se anastomozeaza cu arcada posterioara. De asemenea, pe langa cele
doua ramuri drepte se distinge si o ramura stanga, omologata sub
denumirea de artera pancreatica inferioara. In cazuri rare, din
artera pancreatica dorsala poate lua nastere artera colica
medie.
Artera pancreatica inferioara de la origine se orienteaza catre
marginea inferioara a corpului pancreatic, in lungul careia se
pozitioneaza posterior pana la nivelul cozii pancreasului unde se
anastomozeaza cu artera acestei portiuni. In traiectul sau, emite
numeroase ramuri destinate corpului si cozii pancreasului si se
anastomozeaza prin intermediul acestora cu alte ramuri pancreatice,
provenite in special din artera splenica. Originea arterei
pancreatice inferioare poate varia, identificandu-se cazuri in care
aceasta luase nastere independent din artera splenica, artera
hepatica comuna, direct din trunchiul celiac sau din artera
mezenterica superioara. Prin ligaturarea acestei artere se obtine
necroza unui segment din corp sau coada pancreasului.
Artera pancreatica mare se distribuie portiunii stangi a corpului
pancreasului si are calibrul mai mare comparativ cu artera
splenica, din care ia nastere la nivelul unde cele doua treimi
drepte ale pancreasului se unesc cu treimea stanga. Artera
pancreatica mare are un traiect descendent pe fata posterioara a
corpului, unde la jumatatea distantei dintre marginea superioara si
cea inferioara a pancreasului se trifurca in ramurile dreapta,
mijlocie si stanga, care se vor anastomoza cu artera pancreatica
inferioara.
Artera cozii pancreasului provine dintr-o ramura terminala a
arterei splenice, de la nivelul hilului splinei. Avand un traiect
recurent, patrunde in coada pancreasului si se indreapta catre
marginea inferioara unde se anastomozeaza cu artera pancreatica
inferioara.
Arterele care patrund in interiorul glandei se vor ramifica la
nivelul septurilor conjunctico-vasculare in ramuri interlobare, din
care ulterior vor pleca ramuri intralobulare, ce vor traversa
tesutul conjunctiv dintre acini, dand nastere arteriolelor si
retelei capilare periacinare. De asemenea, din sistemul arterial
intrapancreatic, se desprind si ramuri arteriolare destinate
retelei capilare a peretelui ductelor excretorii. In insulele
Langerhans patrund cate una sau doua arteriole, din care se vor
forma capilare de calibrul mai mare decat in restul glandei,
acestea favorizand trecerea in sange a hormonilor
pancreatici.
Venele pancreasului se aduna in retele paralele si comparabile cu
cele formate de artere, avand in general aceeasi dispozitie cu cele
pe care le acompaniaza.
Venele pancreaticoduodenale sunt corespondetele arterelor
pancreaticoduodenale inferiore si supraduodenale superioare. Din
arcadele venoase ale corpului pancreasului, sangele ajunge in vena
gastroepiploica stanga, care se varsa in vena mezenterica
superioara, dupa ce primeste ca afluent vena colica dreapta. Din
arcada venoasa anterioara a capului pancreatic, sangele este drenat
in vena pancreaticoduodenala inferioara, tributara venei
mezenterice superioare, iar din arcada venoasa posterioara a
capului pancreatic, sangele va fi colectat de vena porta si artera
pancreaticoduodenala inferioara, realizandu-se astfel o legatura
coletarala intre venele porta si mezenterica superioara.
Venele pancreatice dreneaza sangele de la nivelul corpului si cozii
pancreasului in vena splenica, iar uneori pot constitui arcada
venoasa marginala superioara.
Circulatia limfatica ia nastere la nivelul septurilor
interlobulare, unde vasele se organizeaza sub forma retelei
limfatice perilobulare, din care se desprind colectoare de calibru
crescator ce vor constitui vasele aferente ale ganglionilor
pancreaticolienali, mezenterici superiori, uneori pilorici si in
final, celiaci. Intre limfaticele pancreasului si ganglionii
hepatici, gastrici stangi sau alte grupe ganglionare invecinate se
stabilesc legaturi ce determina ca regiunea pancreatica sa fie o
zona de convergenta a marilor curente limfatice, pancreasul fiind
relativ frecvent sediul metastazelor in unele afectiuni
canceroase.
Inervatia pancreasului este asigurata de plexul celiac, de la care
ajung fibre simpatice si parasimpatice prin intermediul plexurilor
periarterial splenic, hepatic, mezenteric superior. De asemenea, pe
calea trunchiului vagal ajung fibre parasimpatice pentru toate
segmentele pancreasului. Fibrele parasimpatice actioneaza asupra
acinilor glandulari si insulelor pancreatice cu un efect
excitosecretor, iar fibrele simpatice sunt responsabile cu
inervatia vasomotorie. Terminatii nervoase libere si corpusculi
Vater-Pacini se gasesc in tesutul conjunctiv al pancreasului, ceea
ce include si capsula acestuia, conferindu-i astfel atributii de
zona reflexogena. In general, afectiunile pancreasului sunt
insotite de durere severa, datorita abundentei receptorilor de la
acest nivel. Nervii splanhnici conduc sensibilitatea dureroasa
catre ganglionii simpatico-toracici laterovertebrali 6-11, de unde
prin ramuri comunicante stimulii durerosi ajung in nervii spinali
toracici, care vor face sinapsa cu cel de-al doilea neuron in
maduva spinarii. Existenta fibrelor senzitive, care urmeaza calea
nervilor frenici, explica de ce durerile pot iradia in regiunile
scapulare. Raporturile pancreasuluiSe descriu in functie de partile
sale componente. Capul pancreasuluiCapul pancreasului este cuprins
in concavitatea duodenului, de care adera diferit, prin tracturi
conjunctive solide, in functie de portiunile acestuia. La nivelul
duodenului superior, aderenta propriu-zisa lipseste, iar
circumferinta capului pancreatic se aplica direct pe acesta. La
nivelul duodenului descendent, circumferinta se ingroasa, avand
tendinta de a-l imbraca, uneori complet, determinand strangularea
si suspendarea tranzitului intestinal. Conturul capului pancreatic
se subtiaza din nou catre portiunea orizontala a duodenului,
acoperind doar fata anterioara a acestuia.
Fata anterioara a capului pancreasului, impreuna cu elementele
vasculare care o strabat, vasele epiploice drepte, inconstant
vasele pancreaticoduodenale si vasele mezenterice superioare, ce
trec peste procesul uncinat, este tapetata de peritoneul parietal
posterior si incrucisata de radacina mezocolonului transvers.
Aceasta o imparte intr-o portiune supramezocolica, corespunzatoare
vestibulului bursei omentale, si o portiune submezocolica,
corespunzatoare cavitatii peritoneale mari. De asemenea, fata
anterioara a capului pancreatic este acoperita in partea
supramezocolica de portiunea pilorica a stomacului, iar in partea
submezocolica vine in raport cu colonul transvers si ansele
intestinale.
Pe fata posterioara a capului pancreasului, orientat oblic catre
peretele postero-medial al duodenului descendent, este aplicat
canalul coledoc, prin intermediul fasciei de coalescenta
retroduodenopancreatica Treitz, acest raport explicand propagarea
inflamatiei prin contiguitate de la segmentul biliar la pancreas.
De asemenea, fata posterioara vine in raport cu arcadele vasculare
pancreaticoduodenale, vena cava inferioara, pediculul renal drept
si portiunea terminala a venei renale stangi. Tumorile de cap
pancreatic pot comprima vena cava inferioara, situatie care se
manifesta clinic prin edeme ale membrelor inferioare. Catre partea
stanga, se afla pilierul drept al diafragmului. Colul
pancreasuluiColul pancreasului este delimitat de superior de o
incizura in care se afla duodenul si artera hepatica, din care se
desprinde artera gastroduodenala, iar inferior de o incizura
strabatuta de vasele mezenterice superioare. De la acest nivel,
uneori se formeaza artera colica mijlocie, de care trebuie tinut
cont in interventiile pe pancreas, deoarece lezarea acesteia poate
genera necroza colonului transvers. Anterior, colul vine in raport
cu fata posterioara a stomacului, respectiv cu portiunea sa
pilorica, de care este separata prin vestibulul bursei omentale,
iar posterior se gaseste originea venei porte, al carei trunchi
ascensioneaza ulterior catre pediculul hepatic. Clinic,
compresiunea venei porte printr-o tumora pancreatica la acest nivel
poate conduce la ascita. Corpul pancreasuluiCorpul pancreasului se
proiecteaza in general pe vertebra L1.
Fata anterioara este captusita de peritoneul parietal al bursei
omentale, prin care are loc raportul cu fata posterioara a
stomacului.
Fata posterioara este invelita de fascia de coalescenta
retroduodenopancreatica Treitz, prin intermediul careia se
stabilesc raporturi de la drepta catre stanga cu aorta si originea
arterei mezenterice superioare, ambele acoperite de plexul celiac,
vena renala stanga, situata anterior de rinichiul stang, vasele
splenice care parcurg aceasta fata in santurile corespunzatoare si
grupul limfodonulilor pancreaticosplenici. Vena splenica conflueaza
cu vena mezenterica inferioara constituind un trunchi venos comun
splenomezenteric, care participa impreuna cu vena mezenterica
superioara la formarea venei porte. Fata posterioara mai vine in
raport cu pilierul stang al diafragmului si cu partea inferioara a
glandei suprarenale stangi.
Fata inferioara, acoperita de peritoneu, prezinta de la dreapta la
stanga, impresiuni lasate de flexura duodenojejunala, ansele
jejunale superioare si colonul transvers.
Marginea superioara este parcursa de traiectul sinuos al arterei
splenice, care partial trece si pe fata posterioara a pancreasului.
De asemenea, tangent la marginea superioara, ce se prelungeste si
pe fata posterioara, este trunchiul celiac, ale carui pulsatii se
pot simti prin palpare in partea inferioara a epigastrului pe linie
mediana, la indivizii slabi.
Marginea anterioara corespunde insertiei mezocolonului transvers,
iar marginea inferioara se aplica pe peretele abdominal posterior.
Coada pancreasuluiCoada pancreasului se situeaza la nivelul
vertebrei T12 si reprezinta singura componenta mobila a glandei,
fiind cuprinsa in ligamentul frenicolienal. Alaturi de vasele
splenice, ce trec pe fata anterioara, coada pancreasului poate
ajunge in contact cu partea inferioara a splinei, retrohilar sau
poate ramane la 1-3 cm distanta de splina. Fiziologia
pancreasuluiDezvoltarea mecanismelor in urma carora este rezultata
o mare cantitate de combustibil metabolic reprezinta o adaptare
importanta in evolutia organismelor complexe. Procesele implicate
in utilizarea acestui combustibil necesita un grad ridicat de
reglementare si coordonare, iar pancreasul, fiind constituit din
doua grupuri functional diferite de celule, joaca un rol vital in
initierea acestor fenomene. Cunoasterea fiziologiei pancreasului
furnizeaza cheia pentru intelegerea fiziopatologiei diferitelor
suferinte pancreatice. Pancreasul exocrinAcinii si ductele
pancreatice alcatuiesc in ansamblu o glanda digestiva fundamentala
pentru procesele de digestie si absorbtie. Produsul de secretie al
pancreasului exocrin este reprezentat de sucul pancreatic, care
ajunge de la nivelul acinilor pancreatici, prin ductele
pancreatice, in duoden, unde substantele din compozitia sa vor
participa la desfasurarea proceselor de digestie. Sucul pancreatic
este secretat discontinuu, in functie de perioadele alimentare, iar
secretia sa, initiata la 2-3 minute de la debutul digestiei,
descrie o curba ascendenta ce atinge punctul maxim dupa 2-3 ore si
ulterior o curba descendenta care ajunge la 0 in 7-8 ore. Debitul,
tipul de evolutie si concentratia enzimatica a secretiei
pancreatice exocrine sunt influentate de natura alimentatiei. De
asemenea, in stari de inanitie, carentiale si avitaminoze s-a
semnalat scaderea semnificativa a secretiei, iar cresterea sa a
fost notificata dupa supraalimentatie.
Sucul pancreatic este un lichid clar, transparent, eliberat in
cantitate de 1-2 L / 24h. Contine aproximativ 98. 6% apa si reziduu
uscat in rest, constituit din substante anorganice si
organice.
Componenta hidroelectrolitica este elaborata de celulele epiteliale
de la periferia canaliculelor scurte, apa excretandu-se pasiv cu o
intensitate influentata de trecerea activa a unor ioni, motiv
pentru care sucul pancreatic este initial hiperton in raport cu
plasma, devenind izoton pe masura ce ajunge in amula lui Vater.
Sodiul si potasiul sunt principalii cationi prezenti in sucul
pancreatic, in concentratii similare cu cele din plasma, iar
concentratiile principalilor anioni, bicarbonatul si clorul,
variaza in functie de intensitatea stimulului secretor.
Bicarbonatul imprima alcalinitatea sucului pancreatic, de pH =
8-8,5, ce contribuie la neutralizarea acidului gastric in duoden,
asigurand in acelasi timp un mediu optim pentru activarea enzimelor
pancreatice digestive.
Activitatea enzimatica a sucului pancreatic se exercita asupra
principiilor alimentare, proteine, lipide si glucide. Cantitatea de
enzime pancreatice, secretata ca raspuns unei ingestii alimentare
de dimensiunea unui pranz, este cu aproximativ 90% in exces, in
raport cu necesitatea efectuarii unei digestii normale, iar
simptome de malabsorbtie pot aparea in conditiile cand secretia
este diminuata pana la 10% sau mai putin, prin valoarea
normala.
Enzimele proteolotice sunt responsabile de hidrolizarea proteinelor
pana la stadiul terminal de oligopeptide.
Deoarece in conditii fiziologice, sucul pancreatic pur este inactiv
fata de substantele proteice, este nevoie de enterokinaza,
eliberata din mucoasa duodenala, pentru a activa tripsina, prin
degradarea tripsinogenului, care va suferi o reactie autocatalitica
favorizata de ionii de calciu. Tripsina continua procesele de
scindare a proteinelor, initiate in etajul digestiv superior in
prezenta sucului gastric, activitatea sa castigand in eficacitate
daca substantele proteice ajunse la acest nivel au fost supuse in
prealabil la actiunea pepsinei.
Tripsina, la randul sau, activeaza prin ruperea secventiala a mai
multor legaturi peptidice, chimotripsinogenul, care este
precursorul inactiv, produs de celulele pancreatice glandulare, al
chimotripsinei. Chimotripsina are proprietatea de a coagula
laptele, fiind implicata si in scindarea proteinelor alaturi de
tripsina, amestecul dintre aceste doua enzime continuand procesul
de digestie, chiar mai departe decat fiecare enzima separat, fapt
ce sugereaza diferenta dintre sediul lor de actiune.
Carboxipeptidaza provine din activarea precarboxipeptidazei, de
catre tripsina, in prezenta zincului. Aceasta scurteaza
polipeptidele cu un aminoacid.
Colagenaza este, de asemenea, activata de tripsina, si scindeaza
legaturile peptidice ale colagenului de la nivelul prolinei,
hidroxiprolinei si glicinei.
Elastaza rezulta din activarea proelastazei de catre tripsina si
enterokinaza. Aceasta enzima actioneaza in special asupra
legaturilor peptidice ale alaninei, serinei si glicinei.
Datorita faptului ca proteazele sunt secretate sub forma de
precursori inactivi, care sunt activati numai in duoden, pancreasul
este astfel protejat de autodigestie. De asemenea, tesutul
glandular pancreatic are capacitatea de a neutraliza enzimele
proprii prin intermediul unei antienzime, denumita antitripsina, ce
previne exagerarea activarii tripsinei la acest nivel. In acelasi
timp, antitripsina mentine inactivitatea altor enzime proteolice
care pot fi activate de catre tripsina. Inhibitorul de tripsina
poate fi insa depasit, in situatii patologice, cand se acumuleaza
suc pancreatic in cantitati crescute datorita leziunilor grave sau
canaliculelor panceratice obstructionate. Astfel, se activeaza
secretiile enzimatice, care vor digera pancreasul in doar cateva
ore.
Amilaza pancreatica este o enzima glicolitica, cu actiune similara
amilazei salivare, insa cu un grad mai inalt de eficacitate decat
aceasta, avand capacitatea de a digera in 30 minute cantitati de
amidon mai mari de 20.000 ori decat greutatea sa. Ionul de clor
este prezent la activarea enzimei, care, de asemenea, necesita si
un mediu optim de pH, cuprins intre 6,5 si 7,2.
Lipaza pancreatica este cea mai activa enzima lipolitica digestiva.
Activitatea sa de a separa prin hidroliza acizii grasi de glicerol
solicita prezenta ionilor de calciu si magneziu si un mediu de pH
cuprins intre 7 si 8. Sarurile biliare favorizeaza indirect
activarea lipazei, datorita proprietatii de emulsionare a
grasimilor, prin care se mareste suprafata de contact dintre
substrat si enzima. In lipsa lipazei pancreatice apare steatoreea,
grasimile trecand nedigerate in materiile fecale.
Colesterolaza, in prezenta sarurilor biliare, descompune
colesterolul alimentar esterificat in colesterol liber si acid
gras, iar lecitinaza actioneaza asupra fosfoaminolipidelor, pe care
le scindeaza in glicerofosfat de colina si acizi grasi. Reglarea
secretiei pancreasului exocrinActivitatea secretorie a pancreasului
exocrin este adaptata la cantitatea si calitatea continutului
intestinal. Secretia pancreasului exocrin este subordonata unui
complex neurohormonal, iar in desfasurarea acesteia se pot distinge
trei faze, cefalica, gastrica si intestinala.
In cursul fazei cefalice, reglarea secretiei se desfasoara
predominant pe cale nervoasa si poate incepe prin vederea, mirosul
si anticiparea alimentelor, insa principalul stimul declansator
este reprezentat de deglutitie. Fibrele parasimpatice din nervul
vag stimuleaza secretia, in timp ce fibrele simpatice din nervul
splanhnic au actiuni inhibitorii. In urma vagotomiei, secretia nu
mai are loc. Se admite ca efectul reglarii nervoase din cadrul
etapei cefalice este potentat de o componenta umorala, reprezentata
de gastrina. Stimularea secretiei de gastrina este realizata, de
asemenea, pe cale vagala, iar in urma actionarii acesteia se
activeaza secretia acida a stomacului, care odata ajunsa in duoden
va intensifica secretia de suc pancreatic concomitent cu
necesitatea bicarbonatului in vederea neutralizarii mediului
acid.
Faza gastrica debuteaza odata cu patrunderea alimentelor in stomac,
care determina distensia peretelui gastric si implicit declansarea
reflexului vago-vagal, prin intermediul caruia se stimuleaza
secretia sucului pancreatic bogat in enzime, mentinuta si
intensificata ulterior prin stimularea eliberarii de gastrina.
Efectul stimulator al gastrinei are loc si in conditiile
vagotomiei, dupa distensia antrala, ceea ce demonstreaza
contributia acestui hormon in reglarea secretiei.
Faza intestinala urmeaza din momentul cand se desfasoara evacuarea
gastrica, chimul gastric acid determinand la nivelul duodenului,
prin mecanism dublu, hormonal, in principal, si nervos, secundar,
stimularea secretiei de suc pancreatic. Prin derularea acestei
etape se realizeaza aproximativ 80% din raspunsul secretor
pancreatic, corespunzator gradului de aciditate si compozitiei
chimului gastric. De asemenea, faza intestinala joaca un rol
important in mentinerea descarcarii enzimatice, pe masura ce
distensia stomacului diminueaza. Cand se pierde efectul de
tamponare al alimentelor, pH-ul duodenal scade, la o valoare mai
mica decat 4 eliberandu-se secretina care va stimula productia de
suc pancreatic bogat in bicarbonat.
Asupra pancreasului exocrin cu efect stimulator actioneaza si
colecistochinina, peptidul eliberator de gastrina, bombezina,
neurotensina sau polipeptidul vasoactiv intestinal. In contradictie
cu acestea, se consemneaza substantele cu efect inhibitor, in
grupul carora se pot inscrie polipeptidul pancreatic, peptidul YY,
neuropeptidul Y sau somatostatina.
De asemenea, exista o stransa corelatie functionala intre
pancreasul exocrin si cel endocrin. Sangele ajunge in
compartimentul exocrin dupa ce in prealabil a perfuzat insulele
Langerhans, la nivelul carora se incarca cu insulina si glucagon,
care vor influenta activitatea celulelor acinare si sinteza de
enzime. Insulina stimuleaza secretia amilazei pancreatice, in timp
ce glucagonul exercita un efect inhibitor asupra raspunsului
secretor al glandei exocrine. Pancreasul - Insulina Pancreasul -
Insulina
Pancreasul endocrinPe langa activitatea exocrina, indispensabila
digestiei intestinale, pancreasul indeplineste si un important rol
endocrin, prin intermediul insulelor Langerhans, raspandite in
intreg parenchimul glandei. In zona centrala a fiecarei insule sunt
dispuse celulele secretoare de insulina, ce reprezinta intre 60 si
80% din totalul celulelor. Catre periferie, se disting celule
secretoare de glucagon, in proportie de 15-20%, celule specializate
in secretia de somatostatina, 5-10%, si celule secretoare de
polipeptid pancreatic, intre 15 si 20%.
Insulina este un polipeptid alcatuit din 51 aminoacizi, organizati
pe doua lanturi peptidice unite prin doua punti disulfidice. Este
sintetizata prin intermediul proinsulinei, la nivelul celulelor B.
Insulina este implicata in metabolismul glucidic, protidic si
lipidic si actioneaza in principal la nivelul ficatului, fibrei
musculare si testului adipos. Stimuleaza captarea glucozei de catre
celulele organismului, avand astfel efect hiperglicemiant. In
acelasi timp intensifica glicogeneza si inhiba gluconeogeneza. De
asemenea, stimuleaza lipogeneza, are efect inhibitor asupra
lipolizei si creste sinteza proteica.
Excitantul fiziologic al insulinosecretiei este reprezentat de
concentratia de glucoza din sange. Astfel, o crestere a glicemiei
stimuleaza secretia si descarcarea insulinei in sange in doua faze.
La 3-5 minute dupa instalarea hiperglicemiei se declanseaza prima
faza in care se secreta insulina in abundenta, de aproximativ 7-10
ori mai multa decat in secretia bazala. In urmatoarele 5-10 minute
se inregistreaza o scadere, initiindu-se cea de-a doua faza, mai
ampla si de lunga durata. In general, secretia de insulina este
proportionala cu glicemia, diminuandu-se imediat ce valoarea
acesteia se va normaliza. De asemenea, insulinosecretia este
reglata si prin intermediul unui mecanism secundar, neuro-reflex,
declansat de vatiatiile glicemice care stimuleaza receptorii
specializati din sistemul vascular. Astfel, ajung impulsuri la
centrii glicoreglatori din hipotalamus, de unde pornesc comenzi
spre centrii parasimtici care vor stimula secretia de
insulina.
Pe langa glucoza, acizii grasi si aminoacizii, precum arginina si
lizina detin proprietati insulinosecretoare, iar alti hormoni care
influenteaza insulinosecretia sunt adrenalina si noradrenalina, cu
efect inhibitor si secretina, colecistochinina, gastrina, cu efect
stimulator moderat.
Glucagonul este un peptid format dintr-un singur lant de 29
aminoacizi, secretat de celulele A. Reprezinta cel de-al doilea
hormon pancreatic a carui activitate intervine in echilibrul
glicemic. Spre deosebire de insulina, acesta actioneaza in sens
hiperglicemiant, cu efect de 30-50 ori mai puternic decat al
adrenalinei, stimuland glicogenoliza hepatica si gluconeogeneza. De
asemenea, relaxeaza si dilata fibra musculara neteda, precum cea a
stomacului, duodenului sau sfincterului Oddi, iar la nivelul
tesutului adipos are efect lipolitic.
Factorul principal de control si reglare a secretiei de glucagon
este reprezentat de concentratia de glucoza din sange, a carei
valoare scazuta are efect glucagonosecretor. La fel se comporta si
unii aminoacizi, precum alanina si arginina, care dupa un pranz
hiperproteic pot stimula secretia alfa-insulara de glucagon. De
asemenea, catecolaminele pot avea efect stimulator, fapt dovedit de
cresterea secretiei de glucagon de pana la 4-5 ori mai mult in
perioadele de efort fizic sau stres. Colecistochinina si gastrina
cresc, iar secretina, alaturi de insulina si hiperglicemie inhiba
eliberarea de glucagon. La fel ca in situatia insulinei, componenta
umorala este completata de cea nervoasa in mecanismul de
autoreglare. Simpaticul are cu rol stimulator, iar parasimaticul,
inhibitor, ambele tipuri de fibre vegetative fiind subordonate
centrilor glicoreglatori hipotalamici.
Somatostatina este un polipeptid format din 14 aminoacizi,
sitetizat de celulele D si are o durata de viata in sangele
circulant de aproximativ doua minute. Secretia sa este stimulata
atat de principalii nutrienti administrati oral sau intravenos, cat
si de cresterea concentratiilor unor hormoni gastrointestinali,
precum secretina sau pancreozimina, descarcati sub influenta
alimentelor ingerate. In general, somatostatina are proprietati
inhibitorii, suprimand eliberarea unor hormoni precum insulina,
gastrina, secretina, peptidul vasoactiv intestinal, polipeptidul
pancreatic, glucagonul. De asemenea, are efect inhibitor si asupra
motilitatii intestinale, biliare si gastrice.
Polipeptidul pancreatic, alcatuit din 36 aminoacizi, este secretat
de catre celulele PP, intalnite preponderent la nivelul capului
pancreatic si procesului uncinat. Acesta actioneaza asupra
pancreasului exocrin, inhiband secretia de bicarbonati, atat in
conditii bazale, cat si sub actiunea secretinei. Activitatea sa
este dublata de cresterea motilitatii gastrice si intestinale.
Alimentele cu un continut crescut de proteine, stimularea
colinergica si hipoglicemia sunt potentiali stimulatori ai
secretiei de polipeptid pancreatic. De asemenea, secretina,
peptidul vasoactiv intestinal, polipeptidul inhibitor gastric si
bombezina au influente stimulatoare. Semne si simptome asociate
afectiunilor pancreaticeIn general, datorita dualitatii
pancreasului, afectiunile acestuia sunt studiate separat, insa
trebuie mentionat faptul, ca in unele situatii patologice ambele
compartimente pot fi interesate. Simptome asociate tulburarilor
pancreasului exocrinSunt reprezentate in special de manifestarile
clinice ale hipopancreatismului exocrin, care se traduce printr-un
sindrom dispeptic pancreatic revelator pentru existenta
insuficientei totale sau partiale a secretiei pancreatice.
Sindromul dispeptic pancreatic survine in afectiunile pancreatice
primitive, care pot interesa difuz sau extins pancreasul, sau in
afectiunile de insotire, precum hepatite cronice, ciroze hepatice,
colecistopatii, suferinte cronice duodenale. Semnele clinice in
fazele precoce sunt inconstante si nu foarte caracteristice.
Anorexia se constata frecvent, alaturi de simptome precum greata,
varsaturi, regurgitatii. De asemenea, tulburarea tranzitului
intestinal poate completa simptomatologia. In cazuri mai rare, s-a
constatat sialoreea, iar unii pacienti au acuzat gust metalic
continuu sau intermitent. In faze mai avansate, apar simptome
caracteristice, precum diareea si scaderea ponderala, cu
subnutritie si anemie consecutiva. Exceptional, in cursul
sindroamelor pancreatice cronice au fost notate melanodermia si,
mai frecvent, tulburari trofice ale pielii, simptome care insa trec
pe plan secundar, alaturi de pruritul si urticaria semnalate in
unele cazuri de pancreatita cronica.
In opozitie cu sindromul indus de insuficienta partiala sau totala
a pancreasului exocrin, exista si sindromul de hiperfunctie,
exprimat clinic de hiperpancreatismul exocrin, mai putin
evidentiat, insa constatat clinic, functional si provocat
experimental. Manifestarea acestuia a fost remarcata in unele
cazuri de ulcer duodenal, in fazele incipiente ale tuberculozei
pancreatice si in diareile micotice. Simptomele includ hiperorexie,
scadere ponderala mai mult sau mai putin importanta, hipoglicemie
probabil reflexa a insulinosecretiei. Simptome asociate
tulburarilor pancreasului endocrinSunt expresia tulburarilor
functiei insulare, iar cele mai importante sunt grupate in
sindroamele de hipoinsulinism, hiperinsulinism si
disinsulinism.
Hipoinsulinismul constituie sindromul diabetului pancreatic de
diferite grade, cu hiperglicemie constanta, glicozurie, tulburari
de insuficienta pancreatica externa si tulburari metabolice
generale.
Hiperinsulinismul conduce la manifestarea sindromului hipoglicemic,
exprimat clinic sub diferite aspecte, de la forme usoare, cu
tulburari discrete care dispar in general dupa ingestia unei doze
de zahar, pana la forme grave, care pot evolua pana la coma.
Tabloul clinic al sindromului hipoglicemic include senzatie de
foame imperioasa, astenie musclara si nervoasa, tulburari vizuale,
migrene, transpiratii, agitatie, vertij. In situatiile severe, apar
stari sincopale, tremor, convulsii si coma. Crizele hipoglicemice
survin in special dimineata, cand micul dejun nu a fost servit, sau
in efort fizic si intelectual.
Disinsulinismul, exprimat de o stare inconsecventa a aparatului
insular, se poate manifesta clinic prin stari alternative morbide
din sfera sindroamelor de hipoinsulinism si hiperinsulinism.
Astfel, pacientii se pot confrunta atat cu socuri hipoglicemice,
cat si cu anumite manifestari ce sugereaza epuizarea functiei
insulare. Simptome asociate pancreasului si rapoartelor cu organele
invecinateSunt expresia morfopatologiei pancreasului si a
rapoartelor sale cu diferite structuri anatomice din vecinatate,
precum ansa duodenala, coledocul, stomacul si canalul piloric,
formatiuni vasculare, ramificatii nervoase.
In aceasta categorie se incadreaza sindromul dureros, ce constituie
un element important in semiologia clinica a pancreasului. Durerea
nu este corelata in mod deosebit cu orarul meselor, insa poate fi
declansata dupa un pranz abundent in grasimi insotit de ingestia de
bauturi alcoolice. Atinge rapid intensitatea maxima, dupa care
persista in platou timp de cateva ore sau chiar zile, sub forma
variabila de la o simpla presiune epigastrica pana la o veritabila
criza solara. Este localizata profund, deseori in epigastru, iar
iradierile catre spate si in umar sunt frecvent intalnite. De
asemenea, poate avea sediul principal in hipocondrul stang, cu
iradiere in regiunea lombara stanga, si in situatii mai rare, in
hipocondrul drept, simuland criza biliara.
Icterul aparut in afectiunile pancreatice este de tip obstructiv.
Poate fi intens, cu evolutie progresiva si acompaniat de prurit si
decolorarea fecalelor sau mai putin intens, cu evolutie regresiva,
insotind puseele dureroase.
Tulburarile de tranzit intestinal se datoreaza afectiunilor
tumorale ale pancreasului, care pot comprima caile digestive,
conducand in general la stenoza incompleta.
Ascita si edemele pot aparea consecutiv cu evolutia malignitatilor
pancreatice cu generalizare peritoneala, prin compresiunea venei
porte sau a venei cave inferioare.Patologia pancreasuluiO varietate
de forme clinice si etiologice, precum si o gama larga de
modificari morfopatologice se reunesc pentru a constitui domeniul
afectiunilor pancreatice. In cadrul acestuia se disting forme
complexe, mixte anatomopatologic si diferite etiologic, care se
remarca prin sindroame clinice similare. De asemenea, pot exista
forme clinice mai atenuate, ce evolueaza discret in absenta unui
substrat histopatologic, evidentiate doar in urma examenului
functional al pancreasului. In general, cauzele si mecanismul
patogenic al acestor varietati anatomoclinice sunt aceleasi, iar
tulburarile interpretate ca fiind pur functionale pot reprezenta in
realitate expresia unor leziuni mai dificil de evidentiat in
stadiul lor initial.
Cititi mai multe despre patologia pancreasului aici..Evaluare
DiagnosticRecunoasterea clinica a afectiunilor pancreatice
intampina dificultati, datorita simptomatologiei nespecifice a
acestora, care poate simula tabloul clinic unei alte entitati
patologice, mai ales din sfera digestiva. Acest aspect este intarit
atat de localizarea profunda abdominala a glandei, ce determina ca
palparea directa a acesteia sa reprezinte doar un privilegiu
chirurgical, cat si de situatia sa anatomica la confluenta
hepato-bilio-duodenala, ceea ce influenteaza pancreatopatiile sa
imprumute manifestari clinice caracteristice organelor vecine
respective. Astfel, s-a dezvoltat o metodologie complexa pentru
explorarea functionala si morfologica a pancreasului, cu scopul de
a furniza datele necesare diagnosticului si de a exclude, in
acelasi timp, potentialele suferinte ale organelor din vecinatate
luate in calcul inainte de definitivarea diagnosticului.
Interogatoriul reprezinta o etapa esentiala pentru detectarea
simptomelor ce permit orientarea diagnosticului, oferind, de
asemenea, si informatii despre dieta pacientului, existenta
intoxicatiei alcoolice sau utilizarea unor medicamente. In examenul
fizic se poate recurge la palpatie si auscultatie, insa simptomele
descoperite prin intermediul acestor metode nu sunt patognomonice,
amplificand doar, intr-o oarecare masura, orientarea diagnosticului
catre o afectiune pancreatica. Metodele imagistice, precum
pancreatocolangiografia retrograda endoscopica, radiografia
abdominala pe gol, tomografia computerizata, rezonanta magnetica
nucleara, ecografia sau ecografia endoscopica, sunt utile in
identificarea maselor tumorale, leziunilor, chisturilor,
calculilor, edemelor sau a altor procese patologice care pot
modifica aspectul pancreasului sau sistemului canalicular. De
asemenea, acestea pot oferi informatii valoroase despre unele
complicatii care apar la nivelul structurilor din vecinatatea
pancreasului. Sucul pancreatic poate fi recoltat prin aspiratie din
duoden sau prin cateterizarea papilei. Testele functionale, care
presupun prelevarea de suc pancreatic, a unor probe de sange, urina
sau coprologice, urmaresc sa determine daca pancreasul functioneaza
sau nu la la parametri normali. Deoarece afectiunile pancreasului
se asociaza cu diferite forme de malnutritie, solicitarea anumitor
teste, pentru determinarea albuminelor, prealbuminelor, vitaminelor
liposolubile, vitaminei B12 si antioxidantilor, precum seleniul,
zincul, glutationul si calciul, pot fi utile in evaluarea
alimentatiei pacientului. ProceduriRezectia Whipple - presupune
rezectia stomacului distal, vezicii biliare, caii biliare
principale, capului pancreatic, duodenului, jejunului proximal si
limfaticelor regionale.
Rezectia Transverso - Longmire - este o varianta a rezectie
Whipple, efectuata insa cu prezervarea pilorului.
Procedura Beger - extirparea capului pancreasului cu prezervarea
duodenului.
Procedura Frey - extirparea capului pancreasului in portiunea
anterioara, cu prezervarea unei lame posterioare de parenchim
pancreatic.
Pancreatectomie subtotala - extirparea pancreasului cu prezervarea
unei lame de tesut pancreatic la nivelul ansei duodenale.
Pancreatectomie totala - extirparea chirurgicala a
pancreasului.
Transplant de pancreas - implantarea unui pancreas sanatos
morfofunctional in locul pancreasului explantat.