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5/28/2018 PANCREATITE AGUDA
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DISCUSSO DE CASO
INTERNATO INTERINSTITUCIONALCURSO DE MEDICINA
PALMAS
MAIO 2013
INTERNOS:
ARIANE RIBEIRO
DIEGO ALVES
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ANAMNESE(21/04/2013)
IDENTIFICAO: S. S. L. R; Feminino; 22 anos; casada;parda; natural de Aparecida do Rio Negro/TO, residente emPalmas/ TO.
QP: Desmaio h 1 hora
HDA: Paciente, lactante, refere incio de quadro lgicoabrupto de forte intensidade, localizado em faixa noabdome superior, contnuo, irradiado para baixo ventre e
dorso h 2 horas e sem melhora com uso de medicamento(no soube relatar o medicamento). Quadro evoluiu comnuseas e vmitos biliosos associado a um episdio dedesmaio aps aumento da dor. Nega febre, Nega alergia amedicaes.
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EXAME FSICO
REG; CORADA; HIDRATADA; AFEBRIL; ANICTERICO;
A.R.: MVF S/ RAA.C.: RCR C/ BNF EM 2T S/ SOPRO
ABD: GLOBOSO, RHA +, DOR PALPAO EM HD E EPIGASTRO
BLUMBERG -
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HIPTESES DIAGNSTICAS???
CONDUTA??
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CONDUTA
SOL. EXAMES HIPTESE
Raio XUSG
Laboratoriais
PancreatiteColeciste
Internao + Prescrio
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PRESCRIO
Dieta suspensa
Tramal + tilatil + buscopam + dipironaPlasil
Omeprazol
Hidratao S.F 0,9% (1500 ml)
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RESULTADOS EXAMES
SANGUE 22/04/2013
HT 39.1%
HG 13,5
LEUCO 16.000PLAQ 237.000
TGO 592
TGP 874
GGT 730
FA 201
AMILASE 1421
LIPASE 624
PCR 38
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RESULTADOS EXAMES
USG Microltiase
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RESULTADOS EXAMES
TC de abdome
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RESULTADOS EXAMES
TC de abdome Balthazar D
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EVOLUO
Refere melhora da dor, mas permanece com
distenso abdominal.Cd: melhorar a hidratao - soro balanceado (2lt)
2 D.I.H
Quadro continua o mesmo, mas refere mama direitacom hiperemia e endurecimento.
Cd: Atb; Sng; Sv; Aumento da hidratao (3LT); Parecer p/
GO
1 D.I.H
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RESULTADOS EXAMES
SANGUE 23/04/2013
HT 40.95 %
HG 13,5
LEUCO 21.200
PLAQ 336.000
TGO 145
TGP 489
GGT 506
FA 239AMILASE 1087
LIPASE 505
UREIA 33.8
CREATININA 0.7
Glicemia 86
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EVOLUO
Refere piora do quadro geral + taquicardia +
taquipneiaCd: solicitado vaga na uti
4 D.I.H
Quadro continua o mesmo.
Cd: mantida
3 D.I.H
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EVOLUO
Refere astenia moderada.
Cd: mantida, solicitado nutrio parenteral
6 D.I.H
Refere piora do quadro, astenia intensa edispneia.
Cd: transferida para enfermaria da CG
5 D.I.H
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RESULTADOS EXAMES
SANGUE 26/04/2013
HT 34.7 %
HG 11
LEUCO 15.400
PLAQ 295.000
TGO 22
TGP 129
GGT 209
FA 114AMILASE 103
LIPASE 15
UREIA 22
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EVOLUO
Refere astenia intensa, dispneia leve. Taquicardia
Cd: mantida + prescrito diazepam + o2 em cateter
8 D.I.H
Permanece c/ astenia intensa, taquicardia, nausea,dispneia leve. Refere evacuao.
Cd: sne + dieta enteral. Tc de abdome
7 D.I.H
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RESULTADOS EXAMES
SANGUE 27/04/2013
HT 29.8 %
HG 10.3
LEUCO 14.800
PLAQ 331.000
BILIRRUBINA DIRETA 0,20
BILIRRUBINA INDIRETA 0,20
FA 103
AMILASE 61LIPASE 19
K 3,1
ALBUMINA 2,3
PCR 239
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EVOLUO
Permanece com astenia e nausea. Mas relata
melhora da dispneia e da dor abdominal.Cd: mantida
10 D.I.H
Refere melhora significativa. Nega nausea, vomitos edor
Cd: mantida, solicitado colangiorressonancia (programaralta?)
9 D.I.H
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RESULTADOS EXAMES
SANGUE 30/04/2013
HT 34,9 %
HG 11,6
LEUCO 20.400
PLAQ 356.000
GGT 286
Ca 7,0
K 3,1
ALBUMINA 2,3PCR 92,3
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EVOLUO
Paciente sem queixas.
Cd: Prescrito dieta oral + enteral ( avaliar a retiradada sne)
12 D.I.H
Permanece sem queixas
Cd: Retirada sne. Dieta oral pastosa s/ leite
11 D.I.H
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RESULTADOS EXAMES
SANGUE 01/05/2013
HT 35,5 %
HG 11,8
LEUCO 12.000
PLAQ 367.000
GGT 286
Ca 7,7
K 2,7ALBUMINA 2,6
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RESULTADOS EXAMES
COLANGIO Ductos livres
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EVOLUO
Paciente sem queixas.
Cd: dieta oral pastosa ( alta na segunda ?)
14 D.I.H
Permanece sem queixas. Com boa aceitaao da dieta
Cd: dieta branda (alta na segunda). Suspenso hidratao.
13 D.I.H
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PANCREATITE AGUDA
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Doena inflamatria causada por auto-digesto pancretica1;
Incidncia varia de 5,4 a 79,8 por 100.000
habitantes 2; Atualmente corresponde segunda causa de
internao dentre as doenas do trato
gastrointestinal
3
;
Cerca de 8090% correspondem a formabenigna e auto-limitada da doena 1,3.
PANCREATITE AGUDA
1 - Diener JRC. Avanos no manuseio da pancreatite aguda. RBTI, out/dez 2004.2 - Toouli J. Guidelines for the management of acute pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol, 2002.
3 - Guimares MAC. Pancreatite aguda: etiologia, apresentao, clnica e tratamento. Revista do hospital universitrio PedroErnesto, UERJ. Jan/jun 2009.
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CLASSIFICAO
EDEMATOSA OU LEVE NECROSANTE OU GRAVE
8090%37 Dias
Edema pancretico
1020%36 semanas
ExtensanecroseMortalidade 1% Mortalidade 30-60%
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ETIOLOGIA
Litase biliar
lcool
Idioptica
Outras
CLNICA
Dor em barra
Nusea, vmito
Ictercia
Distenso abdominal
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Disponvel em: clinicahuoc.blogspot.com
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LABORATRIO
Leucocitose
Hiperglicemia
TGO/TGP
Amilase/lipase
IMAGEM
RX de trax e abdome
TC com contraste QUANDO?
USG abdome
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AVALIAO DE GRAVIDADE EPROGNSTICA
Score tomogrfico de Balthazar
Critrios de Ranson
Outros: APACHE II, GLASGOW
IMC, PCR
Procalcitonina, IL-6, IL-8, Fosfolipase A2,elastase leucocitria, peptdeo ativador
do tripsinognio urinrio
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Critrios de BalthazarEstadiamentotomogrfico
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CRITRIOS DE RANSON
IIdade > 55 anos
LLeucometria > 16.000/ml
TTGO > 250 UI/LGGlicemia >200 mg/dl
EExcesso de bases < -4mEq/l
SSequestro lquidos 6L
Hhematcrito queda > 10%
UrUreia elevao > 10mg/dlLLDH >350 UI/L
PPaO2 < 60 mmHg
CaClcio < 8 mg/dl
Importante Lembrar Totalmente da Grande Lista
Para Evitar Sequestro de Homens na UrCa
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TRATAMENTO PANCREATITE LEVE
Jejum
Monitorizao
Analgesia
Controle hidroeletroltico
Quando reiniciar dieta?
Regulao cido-base
Cateter nasogstrico
Hidratao
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TRATAMENTO PANCREATITE GRAVE
Todos os anteriores
Terapia nutricional
Antibitico?
E se houver necrose infectada?Terapia Nutricional na Pancreatite Aguda. Projeto Diretrizes. Ago/2011.
Villatoro E. Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev.2006;CD002941.
Quando: leve - se no receber alimentos via oral aps 5-7 dias; grave to
logo haja estabilidade hemodinmicaVia: enteralmelhor controle glicmico, - complicaes infecciosas e no
infecciosas, < custo que a parenteral. Parenteral + glutamina - naimpossibilidade de uso da via enteral ou quando esta for insuficiente.
Posicionamento da sonda: o posicionamento jejunal o mais
recomendado, no entanto, o gstrico tambm pode ser seguro.
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PANCREATITE BILIAR
COLANGITE
COLEDOCOLITASE
LITASE BILIAR
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COMPLICAES CRNICAS
PSEUDOCISTO
ABSCESSO PANCRETICO
Complicaes: obstruo gastroduodenal, obstruo biliar,hemorragia, rotura, infeco, fstula pancretica;
Interveno: expanso; sintomas; complicaes;
Cirrgico: drenagem interna, pancreatectomia distal, drenagemexterna.;
Puno guiada;
Descompresso endoscpica ou CPRE;
Mortalidade chega a 100% sem interveno;
Tratamento: ATB + drenagem
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ARTIGOPROJETO DIRETRIZES - 2011
TERAPIA NUTRICIONAL NA PANCREATITE AGUDA
Autoria: Sociedade Brasileira de NutrioParenteral e Enteral
Sociedade Brasileira de Clnica Mdica
Associao Brasileira de Nutrologia
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TERAPIA NUTRICIONAL NA PANCREATITE AGUDA
1. A pancreatite aguda influencia o estado nutricional e metablico?
2. Quando a TN est indicada na pancreatite aguda?
3. Quais os principais objetivos da TN na pancreatite aguda?
4. Quando deve ser iniciada A TN na pancreatite aguda?
5. Que via deve ser utilizada na TN na pancreatite aguda grave?
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TERAPIA NUTRICIONAL NA PANCREATITE AGUDA
6. Na TNE, qual deve ser o posicionamento da ponta da sonda: gstrica ou Jejunal?
7. O uso de TNE adicionada com mix de Imunonutrientes (mega-3, arginina eNucleotdeos) recomendado em pancreatite aguda grave?
8. O uso de probiticos est indicado em pancreatite aguda?
9. A adio de glutamina TNP recomendada?
10.A composio da TNE na pancreatite aguda grave deve ser polimrica ou
Oligomrica?
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TERAPIA NUTRICIONAL NA PANCREATITE AGUDA
11. Como deve ser a frmula nutricional em relao ao teor de lipdeos?
12.Que tipo de lipdeo deve ser utilizado?
13. H benefcios do uso de TCM em pancreatite aguda grave?
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Referncias bibliogrficas
Guimares MAC, Maya MCA, Leal PRF, Melgao AS. Pancreatite aguda:etiologia, apresentao, clnica e tratamento. Revista do hospitaluniversitrio Pedro Ernesto, UERJ. Jan/jun 2009, ano 8.
Diener JRC, Rosa CM, Lins S. Avanos no manuseio da pancreatite aguda.RBTI, out/dez 2004, vol. 16, n 04.
Villatoro E, Bassi C, Larvin M. Antibiotic therapy for prophylaxis against
infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis. Cochrane DatabaseSyst Rev. 2006;CD002941.
Toouli J, Brooke-Smith M, Bassi C et al - Guidelines for the management ofacute pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol, 2002;17:(Suppl):S15-S39.
Gullo L, Migliori M, Olah A et al - Acute pancreatitis in five Europeancountries: etiology and mortality. Pancreas, 2002;24:223-227.
Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral, Sociedade brasileirade Clnica Mdica, Associao Brasileira de Nutrologia. Terapia Nutricionalna Pancreatite Aguda. Projeto Diretrizes. Ago/2011.
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OBRIGADO!!