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PANCREATITE CRÔNICA – TERAPÊUTICARio de Janeiro – Junho 2011
SIMPÓSIO DA ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
PANCREATITES
Júlio Chebli
Faculdade de Medicina – Hospital Universitário
Universidade Federal de Juiz de Fora
Introdução
PANCREATITE CRÔNICA
•Doença Inflamatória crônica
•Alteração estrutural permanente
•Insuficiência exócrina e endócrina
Dor abdominal
Má-digestão
Diabetes mellitus
Pancreatite Crônica - Tratamento
Metas do Tratamento
•Aliviar a dor aguda e crônica
•Controlar o processo da doença para
prevenir surtos recorrentes
•Corrigir as consequências metabólicas
(diabetes e desnutrição)
•Tratar as complicações que surgirem
•Abordar problemas psicosociais
Braganza JM et al. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011; 377:1184-97.
Dor pancreática
Importância• Principal manifestação clínica → 90%
• ↓ qualidade de vida
• Dependência de narcóticos
• Principal causa de indicação cirúrgica
Fisiopatologia
DOR
Hipertensão intraductal
Isquemia Radicais livres
Interação neuroimune
Complicações
Fibrose pancreática
H. parenquimatosa
Agressão neural
Pseudocistos
Obstrução duodenal-biliar
Câncer pancreático
Braganza JM et al. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011; 377:1184-97.
Tratamento – Princípios Básicos
Dor Pancreática Presumida
PC de grandes ou
pequenos ductos
Excluir complicações secundárias
(pseudocistos...)Evitar narcóticos
Tratamento – Dor Pancreática
Medidas gerais
Abstinência álcool
Cessação tabagismo
Orientação dietética
• Fracionamento (↑ frequência e ↓ volume)
• ↓ ingestão de lípides
Analgesia
• Analgesia regular ataques esporádicos versus dor crônica
• Diário simples de dor – escala analógica visual de 10 cm
• 1 nível paracetamol e/ou AINH
• 2 nível opióide leve - codeína / tramadol
andidepressivo tricíclico
• Narcóticos devem ser evitados se possível
- risco de adição, gastroparesia e constipação
Tratamento – Dor Pancreática
Braganza JM et al. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011; 377:1184-97.
Enzimas pancreáticas
Doença de pequenos ductos
secreção proteases p/ dentro do duodeno
↑ CCK
Célula acinar pancreática
Tratamento – Dor Pancreática
↑ sobrevida do peptideo liberador de CCK
da mucosa duodenal
estimulação constante
Enzimas pancreáticas
Seis estudos randomizados (193 pacientes)
Dois estudos Preparações sem Proteção Entérica
Quatro estudos Preparações com Proteção Entérica
Administração
EFICAZ
INEFICAZ
•Preparações sem Proteção Entérica + Bloq. H2 ou IBP
•Refeições e ao deitar-se
•Taxa de Resposta: 70% pacientes PC pequenos ductos
25% pacientes PC grandes ductos
•Medicação por um mês
Resposta clínica Manter até 6 m sem dor
(50% recorrência de dor)
Ausência de Resposta CPRM ou US Endoscópico
(excluir lesão corrigível)
Tratamento – Dor Pancreática
Micronutrientes Fornece moléculas metil e tiol essenciais à exocitose e
protege contra ataques eletrofílicos
Eficácia independe da causa da PC, da duração da doença ou da anatomia ductal
Dose diária de antioxidantes:
- metionina – 2,8 g (até 4 g inicialmente)
- vitamina C – 720 mg
- selênio – 300 mcg
- vitamina E – 210 mg (apenas na presença de esteatorréia)
Seis estudos clínicos demonstraram redução da dor e de surtos recorrentes da pancreatite crônica por 10-12 semanas
Tratamento – Dor Pancreática
Braganza JM et al. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011; 377:1184-97.
Micronutrientes
Maior eficácia no controle da dor e na melhora da qualidade
de vida que o tratamento convencional
Tratamento por 10 semanas é recomendado antes de se
indicar procedimentos invasivos
Tratamento completo por 6 meses – após redução gradual
da dose
Taxa de falha terapêutica – 10% (não-adesão ou grandes
pseudocistos)
Tratamento – Dor Pancreática
Braganza JM et al. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011; 377:1184-97.
Interrupção vias de transmissão dor (plexo celíaco)
Bloqueio
• Bupivacaína + corticosteróide (eficácia 50% guiada por USE – 1 a 8 m)
Neurólise
• Lesão permanente
• CT / USG endoscópico – Eficácia 75% transitória (4 meses)
Esplancnectomia laparoscópica
Benefício transitório
(50% ao final de 2 anos)
Tratamento – Dor Pancreática
Baghdadi S et al. Surg Endosc 2008; 22:580-88.
Endoscópico
Obstrução do DP (estenoses/cálculos)→ hipertensão intraductal
Cálculos
• Litotripsia extracorpórea +/- esfincterectomia endoscópica
• Sucesso: 50% a 85%
• Tamanho – número – localização dos cálculos
Estenoses
Dilatação + inserção de próteses
Sucesso imediato (80% a 95%) vs. 6 meses (75%)
06 estudos (n=328) Dor 50% a 85% / seguimento 15 a 25 meses
Risco de complicações centros especializados
Tratamento – Dor Pancreática
Kowalczyk LM, Draganov PV. Curr gastroenterol Rep 2008; 11:111-18.
Cirúrgico
Indicações
• Intratabilidade clínica
• ↓ acentuada da qualidade de vida
• Uso continuado de narcóticos
• Procedimento ideal
• ↓ taxas de morbidade e mortalidade
• Eficaz na ↓ dor
• Preserve a função pancreática
Momento ideal ?
Tratamento – Dor Pancreática
Cirurgia versus Dilatação Endoscópica ou Stent do Ducto Pancreático
Dados comparativos limitados sugerem que cirurgia é mais efetiva e
tem efeito mais durável em controlar a dor
Cahen DL et al. N Engl J Med 2007; 356: 674-84.
Cirúrgico – Fatores a serem considerados
“Big duct disease” (DP > 7mm)
“Small duct disease”
Localização da dilatação ductal (cabeça, corpo ou cauda)
Massa pancreática
Tratamento – Dor Pancreática
Cirúrgico
“Big duct disease” (DP > 7mm)
• Descompressão sistema ductal
• Pancreaticojejunostomia longitudinal (Puestow modificado)
• Sucesso imediato (80%) vs. 2 anos (60%)
“Small duct disease”
• Ressecção pancreática
• Ressecção pancreática + descompressão ductal (Frey)
• Cirurgia de Wipple
Tratamento – Dor Pancreática
Andersen DK, Frey CF. Ann Surg 2010; 251:18-32.
Eficácia dos diversos tratamentos em pacientes com
pancreatite crônica dolorosa
Extraído da AGA 2007
Fluxograma para abordagem do paciente com pancreatite crônica dolorosa
Adaptado de Braganza JM et al. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011; 377:1184-97.
Insuficiência Exócrina e Endócrina
Organização
• Exócrina (80%) vs. endócrina (02%)
Pancreatite crônica
Destruição glandular
Insuficiência pancreática
Endócrina Exócrina
90%
DM Sind. Mal absorção
Insuficiência exócrina pancreática – “Esteatorréia”
Lipase vs amilase / protease
secreção de lipase e colipase
• secreção bicarbonato pancreático inativação da lipase
• pH intraduodenal precipitação de sais biliares micelação
• Ausência de aumento compensatório da lipase gástrica
Instalação: 12 anos ( + precoce) - Irreverssível
Diagnóstico• Análise quantitativa da gordura fecal 72h
• Análise qualitativa da gordura fecal (SUDAM III)
• Elastase fecal
• Tripsinogênio sérico
Insuficiência exócrina pancreática
Tratamento
Medidas gerais
• Abstinência alcoólica ↑ secreção de lipase gástrica
Considerações nutricionais
• Dieta hipolipídica versus dieta normolipídica
• Administração oral de vitaminas lipossoluveis, cálcio e vit. B12
• Refeições frequentes e de pequeno volume, evitando alimentos de difícil
digestão
• TCM suplementar calorias em pac. com perda de peso
reduzir esteatorréia em pac. com resposta inadequada a
suplementação enzimática
Domingues-munoz JE, Iglesias-garcia J. JOP 2010; 11:158-62.
Insuficiência exócrina pancreática
Reposição enzimática
Pac. com esteatorréia assintomática têm níveis séricos reduzidos de pré-
albumina, ferritina e vitaminas lipossoluveis que são normalizados com a
reposição enzimática
Por isso, alguns advogam tratar todos os pacientes que apresentem mal-
absorção, mesmo que sub-clínica
Reposição enzimática
• 25.000 a 40.000 UI de lipase/refeição
• 1 UI = 3 unidades USP de atividade da lipase
• Momento ideal administrar enzimas durante e imediatamente
após as refeições, incluindo os lanches
• Formulações convencionais versus formulações proteção entérica
• Microesferas (1 a 1,2 mm) permitem melhor mistura com o quimo e
apresentam melhor sincronia com o esvaziamento gástrico
• Uso de bloqueadores da secreção ácida resposta sub-ótima á
terapia enzimática
Domingues-munoz JE. Curr gastroenterol Rep 2007; 9:116-22.
Insuficiência exócrina pancreática
Reposição enzimática
Avaliação da eficácia
• Melhora de parâmetros nutricionais
- ganho de peso
- vitaminas lipossolúveis e B12
- marcadores proteicos: prealbumina e proteina ligadora do
retinol
• Melhora dos sintomas relacionados à esteatorréia
Refratariedade
- Dose inadequada
- Não aderência
- Inativação ácida
Supercrescimento bacteriano
- Giardíase
- Diagnóstico incorretoDomingues-munoz JE. Curr gastroenterol Rep 2007; 9:116-22.
Algoritmo de tratamento da síndrome de má-absorção em
portadores de pancreatite crônica
Microesferas de Pancreatina com
proteção entérica (25.000-40.000 UI de
lipase/refeição
Substituir lipídeos da dieta
por TCM
Verificar adesão ao
tratamento e aumentar dose
de enzimas em 2 a 3 X
Diag. Diferencial para mal absorção
(doença celiaca, supercrescimento
bacteriano...)
Bloqueio secreção gástrica
(IBP ou Bloq. H2)
Falha
Falha
Falha
Falha
Insuficiência Endócrina
Tratamento
Hipoglicemiantes orais
Insulina
• Geralmente necessária doses menores
• Alertar para hipoglicemia induzida pelo tratamento
Obrigado pela atenção!!