Pancreatitis akut : diagnosis dan pengelolaan

Hirlan. Bag Penyakit dalam. RSUP dr Kariadi/FK UNDIP Semarang

Pankreatitis akut pada dasarnya adalah proses inflamasi pada pancreas

yang bersifat reversible. Walaupun demikian, pankreatitis akut tetap harus

diperlakukan sebagai penyakit yang serius karena dapat mempunyai komplikasi

yang berat dan membawa kematian. Kira-kira 30% pasien pankreatitis akut yang

akan berkembang menjadi pankreatitis akut berat ( SAP = severe acute

pancreatitis ) Mendeteksi SAP secara dini sangat penting agar dapat dikelola

dengan baik sehingga diharapkan mortalitas dan morbiditasnya dapat

diturunkan.

Diagnosis

Diagnosis pankreatitis akut didasarkan pada kesepakatan sebagai berikut

: Harus didapatkan minimal 2 dari criteria sebagai berikut yakni :

1) Tanda klinik yang khas,

2) Kenaikan kadar lipase serum

3) Pada studi imaging dijumpai gambaran yang sesuai.

Keluhan yang khas untuk pankreatitis akut adalah

Nyeri hebat menetap di abdomen bagian atas, di sekitar umbilicus, atau

left upper quadrant.. Nyeri yang bersifat akut dan menetap ini sering

menjalar ke punggung dan pundak kiri. Pasien sering menghindari tidur

tertelentang. karena sakitnya., tetapi memilih pada knee chest position.

Rasa sakit dapat menjadi lebih berat bila pasien makan atau minum.

Mual dan muntah.

Keringat dingin, gelisah.

Demam

Pada pemeriksaan fisik sering dijumpai pasien yang tampak sakit berat,

hipotensi, nyeri tekan abdominal, gangguan pernafasan dan abdominal

distention.

1

Pada saat ini amylase serum merupakan bio-marker yang paling sering

digunakan untuk menegakkan diagnosis pankreatitis akut. Peningkatan kadar

amilase serum ternyata tidak spesifik . Banyak penyakit lain yang dapat

meningkatkan kadar amilase serum. Disamping itu, saat pengambilan sampel

dihitung dari mulainya penyakit sangat berpengaruh terhadap interpretasi

peningkatan amilase serum. Oleh karena itu pemeriksaan serial tidak diperlukan.

Peningkatan lipase serum lebih sensitif dan spesifik dibandingkan amilase

serum. Pemeriksaan amilase dan lipase serum bersama-sama tidak akan

meningkatkan akurasi. Peningkatan lipase lebih dari 3 – 4 kali nilai normal

dianggap diagnostik.

Pemeriksaan ultrasonografi (USG) sering dilakukan pada saat pasien masuk

rumah sakit. USG abdominal seperti ini lebih bermanfaat untuk mencari

kemungkinan kholelitiasis sebagai penyebab pankreatitis akut dari pada

menegakkan diagnosis pankreatitis akut. Untuk kepentingan diagnosis lebih

dipercaya CT scan abdominal. Indikasi pemeriksaan CT scan untuk menegakkan

diagnosis pankreatitis adalah bila secara klinik khas tetapi tidak didukng oleh

pemeriksaan laboratorium yang sesuai. Demikian pula sebaliknya bila

pemeriksaan laboratorium mendukung tetapi gejala klinik ternyata tidak khas.

Pengelolaan

Telah disepakati suatu sistem klasifikasi klinik pankreatitis akut sebagai

beriut :

Interstitial pancreatitis

Pancreatic necrosis dapat steril atau terinfeksi

Extra pancreatic fluid collection dapat berupa cairan steril maupun

terinfeksi

Pancreatic pseudocyst dapat steril atau terinfeksi menjadi abses.

Data di negara Barat menunjukkan bahwa : 85% pasien pancreatitis akut adalah

interstitial pancreatitis, sedangkan 15% sisanya merupakan necrotizing

pancreatitis. Diantara pasien necrotizing pancreatitis 33% terinfeksi

2

Organ failure pada pankreatitis akut berat meliputi : Syok, hipotensi, gagal nafas,

gagal ginjal, perdarahan saluran cerna atas dan DIC.

Kira-kira 10% pasien interstitial pancreatitis mengalami organ failure tetapi

bersifat sementara sehingga angka kematiannya sangat rendah. Sedangkan

pada necrotizing pancreatitis, 54% mengalami organ failure yang berat. Angka

kematian pasien interstitial pancreatitis sekitar 3%, sedangkan necrotizing

pancreatitis sekitar 17%. Paling tinggi angka kematian terjadi pada pankreatitis

akut berat yang mengalami organ failure multipel yakni sekitar 47%

Sangat penting untuk menemukan faktor risiko untuk mendapatkan SAP

pada setiap pasien pankreatitis saat masuk rumah sakit. Faktor risiko untuk

berlanjut menjadi pankreatitis akut berat berdasarkan dapatan klinik pada saat

masuk rumah sakit adalah sebagai berikut :

Usia diatas 55 tahun

Disertai Organ failure

Terdapat Efusi pleura dan atau infiltrat di paru pada pemeriksaan foto.

Selanjutnya faktor determinasi untuk menjadi SAP menggunakan hasil

laboratorium pada saat masuk rumah sakit sampai 48 jam pertama adalah

Skor APACHE II. Skor ini sebenarnya tidak terlalu spesifik untuk menjadi

pembeda antara necrotizing pancreatitis dan interstitial pancreatitis.

Penelitian membuktikan bahwa bila terjadi peningkatan pada 48 jam

setelah dirawat di rumah sakit mortalitasnya meningkat. Sebaliknya bila

kelenjar pankreas menurun prognosis baik

Hematokrit > 47% menunjukkan hemokonsentrasi dan ini berhubungan

dengan necrotizing pancreatitis. Dianjurkan untuk memeriksa hematokrit

segera, diulangi 12 jam dan 24 jam kemudian.

Kriteria Ranson’s. Kriteria ini baru lengkap setelah 48 jam sehingga

merupakan kendala.

CRP. Pemeriksaan CRP bermanfaat setelah 36-72 jam sejak dirawat. Bila

terjadi peningkatan > 150 mg/L pada 72 jam sejak masuk rumah sakit,

prognosis buruk.

3

Menentukan SAP dapat juga dengan pemeriksaan CT scan memakai kontras.

Sebaiknya dilakukan setelah hari ke 2 – 3 perawatan. Kriteria yang digunakan

adalah Kriteria Baltazar-Ranson sebagai berikut :

Ct scan derajat A : normal, skor 0

derajat B : pankreas membesar dapat difus atau fokal, skor 1

derajat C : abnormalitas intrinsik kelenjar pankreas yang berhubungan

dengan inflamasi jaringan lemak peripankreas, skor 2

derajat D : terdapat cairan bebas terkumpul pada 1 area., skor 3

derajat E : terdapat cairan bebas terkumpul pada > 2 area., skor 4

Luasnya nekrosis dapat ditentukan dengan pemeriksaan CT scan menggunakan

kontras. Sebagai berikut :

Skor 0 : tidak dijumpai nekrosis

Skor 2 : terdapat nekrosis 1/3 dari luas pankreas

Skor 4 : terdapat nekrosis ½ dari luas pankreas

Skor 6 : terdapat nekrosis > ½ dari luas pankreas

Gabungan antara skor CT scan dan skor nekrosis disebut sebagai CT severity

index.

Tujuan pengelolaan Pankreatitis akut adalah : mencegah pankreatitis akut

menjadi SAP, mencegah nekrosis , mencegah infeksi dan mencegah komplikasi

kronik yakni pseudocyst dan abses

Pengelolaan meliputi :

Perawatan di intensive care unit (ICU)

Setiap pasien SAP dengan organ failure yang menetap atau pankreatitis

yang diperkirakan akan menjadi SAP harus dirawat di ICU. Termasuk

kedalam indikasi perawatan di ICU adalah bila diperlukan resusitasi

cairan secara agresif untuk mengatasi hemokonsentrasi.

4

Terapi suportif

Terapi suportif terutama bertujuan untuk mencegah hipoksemia dan

resusitasi cairan merupakan tindakan yang sangat penting untuk

mencegah pankreatitis berlanjut menjadi SAP.

Tanda vital sebaiknya dievaluasi lebih sering, misalnya setiap 4 jam.,

pada 24 jam pertama. Analgetika dari golongan narkotika kadang-kadang

diperlukan . Harus diingat obat-obat golongan narkotika sering

menimbulkan hipoksemia, sehingga pengawasan saturasi oksigen

menjadi sangat penting. Analisis gas darah harus dilakukan bila saturasi

oksigen turun menjadi < 95 % atau tanda-tanda fisik mencugakan

hipoksemia.

Hidrasi intravena harus diberikan secara agresif untuk mencegah nekrosis

pankreas lebih lanjut. Hemokonsentrasi yang tampak sebagai

peningkatan hematokrit > 47% atau hematokrit yang tidak turun menjadi <

44%. setelah perawatan 24 jam pertama berkorelasi positif dengan

necrotizing pancreatitis. Sering kali diperlukan cairan koloid untuk dapat

mencapai tujuan hidrasi yakni hemodilusi sehingga tercapai nilai

hematokrit < 44% dalam 24 jam pertama.

Terapi nutrisi.

Apabila mungkin, nutrisi enteral lebih baik bila dibandingkan dengan

nutrisi parenteral total untuk menunjang kecukupan kalori.

Pankreatitis ringan ringan pada umumnya tidak memerlukan nutrisi

penunjang. Makanan peroral dapat dimulai pada 3 – 7 hari sejak mulai

sakit. Penentuan saat mulai makan peroral ditentukan secara individual

yakni bila rasa sakit sudah berkurang, tidak lagi muntah dan keluhan-

keluhan abdominal mereda. Dimulai dengan diit terbatas untuk kemudian

dinaikkan kalorinya secara bertahap.

Pasien SAP sering memerlukan penunjang nutrisi karena makan peroral

belum dapat dilakukan untuk beberapa minggu. Keputusan sebaiknya

diambil pada hari ke 3 – 4 sejak awal penyakit.

5

Pada umumnya nutrisi enteral dianggap lebih baik dari pada nutrisi

parenteral total. Nutrisi enteral dapat diberikan melalui naso-gastrik atau

naso-jejunal. Masih menjadi kontroversi mana yang lebih baik antara

keduanya.

Terapi antibiotika

Antibiotika profilaksi pada setiap necrotizing pancreatitis saat ini menjadi

kontroversi diantara para ahli. Mereka yang setuju menganggap tidakan

itu perlu mengingat infeksi pada pankreas yang mengalami nekrosis akan

meningkatkan angka kematian sedangkan tindakan operatif untuk

mengatasi nekrosis pankreas yang mengalami infeksi juga meningkatkan

morbiditas dan mortalitas pasien pankreatitis akut. Selain iitu, 3/4 pasien

necrotizing pancreas steril akan mengalami infeksi pada minggu ke 3

perjalanan penyakitnya. Alasan bagi mereka yang tidak setuju adalah :

antibiotika profilaksi ini akan diberikan sampai berapa lama karena infeksi

dapat terjadi setiap saat, sementara itu antibiotika yang tidak tepat akan

meningkatkan resistensi kuman dan menimbulkan superinfeksi jamur.

Disamping itu banyak keraguan terhadap kemampuan banyak antibiotika

untuk melakukan penetrasi kedalam jaringan nekrosis yang terkena

infeksi.

Necrotizing pancreatitis yang secara klinis dicurigai terinfeksi, sebaiknya

dilakukan aspirasi untuk pemeriksaan pengecatan gram dan kultur.

Antibiotika dapat diberikan berdasarkan pada hasil pemeriksaan tersebut.

Terapi kuratif untuk nekrosis pankreas adalah surgical debridement yang

dilakukan setelah minggu ke 2

Peran ERCP

ERCP sebagai tindakan rutin tidak dianjurkan. ERCP darurat yang

dikerjakan dalam 24 – 72 jam bermanfaat hanya pada SAP yang

disebabkan oleh obstruksi bilier, kolangitis dan gangguan pada tes fungsi

hati. Identifikasi obstruksi bilier dapat dilakukan dengan pemeriksaan

imaging disamping kimiawi. Dalam banyak penelitian disebutkan bahwa :

Peningkatan AST, ALT dan bilirubin pada pasien SAP dalam 24 – 48 jam

6

sejak masuk rumah sakit menunjukkan kemungkinan besar SAP

disebabkan oleh batu duktus kholedokhus Ultrasonografi sulit dilakukan

pada pasien SAP tetapi MRCP atau EUS dapat menunjukkan batu di

duktus kholedokhus dengan baik tetapi dengan risiko yang lebih kecil

dibandingkan ERCP. Pada pasien pankreatitis akut ringan, ERCP tidak

dianjurkan.

Ringkasan.

Walaupun pankreatitis akut sebagian besar berbentuk ringan, tetapi tetap

harus diperhatikan dengan seksama karena pankreatitis akut berat merupakan

penyakit yang mortalitasnya masih cuku tinggi hingga saat. Setelah diagnosis

dapat ditegakkan tindakan awal adalah pengawasan yang baik dan hidrasi yang

memadai. Selanjutnya dengan pengawasan yang baik menggunakan kriteria

klinik, laboratorik dan studi imaging pasien dipastikan menderita pankreatitis akut

berat atau ringan . Pankreatitis akut berat sebaiknya dirawat di ICU. Karena

semua kriteria untuk memisahkan SAP dan ringan baru lengkap setelah 48 jam,

sebaiknya hematokrit digunakan sebagai penanda perlunya hidrasi intravena

yang agresif untuk mencegah necrosis pankreas. Tindakan itu terbukti amat

bermanfaat. Trapi selanjutnya sesuia dengan komplikasi yang terjadi.

Daftar kepustakaan

7

1. bank s PA, Freeman ML, and the Practice Parameters Committee of the

American College of Gastroenterology. Practice Guidelines in acute

Pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2006;101:2379-2400

2. Lankisch PG, Mahlke R, Blum T , et al. Hemoconcentration: an early

marker of severe and/or necrotizing pancreatitis ? A critical appraisal. Am

J Gastroenterol 2001;96:2081-2085.

3. Chiang DT, Anozie A, Fleming WR and Kiroff GK. Comparative study on

acute Pancreatitis Management. Anz.J Surg 2004;74:218-221

4. Elmas N. The role of diagnostic radiology in pancreatitis. Eur.J.Radiol

2001;38:120-132.

5. Carroll JK, Herrick B, Gibson T, Lee SP. Acute pancreatitis: Diagnosis,

Prognosis and treatment. Am Fam Physic 2007 ;75

6. Flint R, Windsor J and Bonham M. Trends in the management of severe

acute pancreatitis : interventions and outcome. Anz J Surg 2004;74:335-

342

7. Tenner S. Initial management of acute pancreatitis: critical issues during

the first 72 hours. Am J Gastroenterol 2004;99:2489-2494.

8. Treacy J, William A, Bais R, Willson K, worthley C, Reece J. Et al.

Evaluation of amylase and lipase in the diagnosis of acute pancreatitis.

Anz J Surg 2001;71:577-582.

8