Panduan ASESMEN

Panduan

Asesmen Pasien

ASESMEN PASIEN

1. TUJUAN1

pengumpulan data yang komprehensif untuk menilai kondisi dan masalah pasien

identifikasi kondisi yang mengancam nyawa

intervensi segera

tatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa dan manajemen transfer

2. PENGERTIAN

asesmen pasien: adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase pre-rumah sakit

hingga manajemen pasien di rumah sakit.2

asesmen tempat kejadian: suatu tindakan yang dilakukan oleh paramedis saat tiba di tempat

kejadian.

asesmen awal: suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang mengancam

nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga

patensi jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi.

Asesmen segera-kasus trauma: dilakukan terhadap pasien yang mengalami cedera signifikan

untuk mengidentifikasi cedera yang berpotensi mengancam nyawa. Perkirakan juga derajat

keparahan cedera, tentukan metode transfer, dan pertimbangkan Bantuan Hidup Lanjut.

Yang dimaksud dengan cedera signifikan adalah tabrakan motor; tabrakan mobil-pejalan kaki;

penetrasi pada kepala, dada, atau perut; terjatuh melebihi jarak 6 meter (dewasa) dan 3 meter

(anak).

Asesemen segera-kasus medis: dilakukan terhadap pasien yang tidak sadar, delirium, atau

disorientasi; berupa identifikasi segera kondisi yang berpotensi mengancam nyawa.

Asesmen terfokus-kasus trauma: dilakukan terhadap pasien yang tidak mengalami cedera

signifikan, dan telah dipastikan tidak memiliki cedera yang dapat mengancam nyawa.

Berfokus pada keluhan utama pasien.

Asesmen terfokus-kasus medis: dilakukan pada pasien yang sadar, memiliki orientasi baik,

dan tidak mempunyai kondisi yang mengancam nyawa. Berfokus pada keluhan utama pasien.

Asesmen secara mendetail: hanya dilakukan jika terdapat jeda waktu di tempat kejadian saat

menunggu ambulans tiba atau pada saat transfer ke rumah sakit. Pemeriksaan dilakukan dari

kepala-kaki untuk mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa yang dimiliki oleh

pasien.

Asesmen berkelanjutan: dilakukan selama transfer terhadap semua pasien, untuk

mengidentifikasi adanya perubahan pada kondisi pasien, berupa perburukan/perbaikan

kondisi.3

3. URUTAN ASESMEN PASIEN1

Urutan asesmen ini diterapkan pada seluruh pasien tanpa kecuali. Asesmen ini terbagi menjadi 5

bagian, yaitu:

a. Asesmen tempat kejadian

b. Asesmen awal

c. Asesmen segera dan terfokus

d. Asesmen secara mendetail

e. Asesmen berkelanjutan

A. ASESMEN TEMPAT KEJADIAN4

a) Amankan area

b) Gunakan alat pelindung diri

c) Kenali bahaya dan hindari cedera lebih lanjut

d) Panggil bantuan (ambulans, polisi, pemadam kebakaran)

e) Observasi posisi pasien

f) Identifikasi mekanisme cedera

g) Pertimbangkan stabilisasi leher dan tulang belakang

h) Rencanakan strategi untuk melindungi barang bukti dari tempat kejadian.

B. ASESMEN AWAL

a) Keadaan umum:

i. identifikasi keluhan utama / mekanisme cedera

ii. tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma Scale-GCS) dan orientasi

iii. temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa3

b) Jalan napas:

i. pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift pada pasien kasus medik,

dan jaw thrust pada pasien trauma).5

ii. fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera spinal

iii. identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah, perdarahan, gigi

patah/hilang, trauma wajah)

iv. gunakan oropharyngeal airway (OPA) / nasopharyngeal airway (NPA) jika

perlu.4

c) Pernapasan:4

i. lihat (look), dengar (listen), rasakan (feel); nilai ventilasi dan oksigenasi

ii. buka baju dan observasi pergerakan dinding dada; nilai kecepatan dan

kedalaman napas

iii. nilai ulang status kesadaran

iv. berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi tidak adekuat (pernapasan

< 12x/menit), berupa: oksigen tambahan, kantung pernapasan (bag-valve

mask), intubasi setelah ventilasi inisial (jika perlu). Jangan menunda defibrilasi

(jika diperlukan).

v. Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang mengancam nyawa

d) Sirkulasi:

i. Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru (RJP) jika diperlukan

1. Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis

2. Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arteri

karotis

3. Untuk pasien usia ≤ 1 tahun, nilai arteri brakialis3

ii. Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan langsung

(direct pressure) dengan kassa bersih.

iii. Palpasi arteri radialis: nilai kualitas (lemah/kuat), kecepatan denyut (lambat,

normal, cepat), teratur atau tidak.

iv. Identifikasi tanda hipoperfusi / hipoksia (capillary refill, warna kulit, nilai

ulang status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi.4

e) Identifikasi prioritas pasien: kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil, stabil.

i. Pada pasien trauma yang mempunyai mekanisme cedera signifikan, lakukan

asesmen segera-kasus trauma dan imobilisasi spinal.

ii. Pada pasien medis yang tidak sadar, lakukan asesmen segera-kasus medis4

C. ASESMEN SEGERA DAN TERFOKUS5

a) Asesmen segera: dilakukan pada pasien yang mengalami mekanisme cedera

signifikan atau pasien medis yang tidak sadar di tempat kejadian sambil

mempersiapkan transfer pasien.

i. Kasus Medis – Tidak Sadar

1. Pertahankan patensi jalan napas

2. Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan tubuh

bagian belakang

3. Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna

4. Nilai SAMPLE:

a. S = sign & symptoms - tanda dan gejala, keluhan utama

b. A = alergi

c. M = medikasi / obat-obatan

d. P = penelusuran riwayat penyakit terkait

e. L = last oral intake / menstrual period – asupan makanan

terkini / periode mestruasi terakhir

f. E = etiologi penyakit

5. Inisiasi intervensi yang sesuai

6. Transfer sesegera mungkin

7. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh

8. Lakukan asesmen berkelanjutan

ii. Trauma

1. Dilakukan pada pasien, baik sadar maupun tidak sadar, yang

mengalami mekanisme cedera signifikan untuk mengidentifikasi

cedera yang mengancam nyawa.

2. Imobilisasi spinal dengan collar-neck

3. Nilai status kesadaran dengan GCS

4. Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan

punggung belakang; menggunakan DCAP-BTLS:

a. D = deformitas

b. C = contusions – kontusio / krepitasi

c. A = abrasi

d. P = penetrasi / gerakan paradoks

e. B = burns – luka bakar

f. T = tenderness – nyeri

g. L = laserasi

h. S = swelling – bengkak

5. Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.

6. Nilai SAMPLE




b) Asesmen terfokus: dilakukan pada pasien medis yang sadar atau pasien yang tidak

mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan fokus pada keluhan utama pasien

dan pemeriksaan fisik terkait.

i. Kasus Medis

1. Asesmen berfokus pada keluhan utama

2. telusuri riwayat penyakit sekarang (onset, pemicu, kualitas, penjalaran

nyeri, derajat keparahan, durasi)

3. nilai SAMPLE

4. nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.





ii. Trauma

1. Pemeriksaan berfokus pada area/ bagian tubuh yang mengalami

cedera dengan menggunakan DCAP-BTLS

2. nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.

3. nilai SAMPLE





D. ASESMEN SECARA MENDETAIL5

Pemeriksaan dilakukan secara menyeluruh dan sistematis untuk mengidentifikasi masalah

yang tidak mengancam nyawa pada pasien tetapi dapat meningkatkan morbiditas dan

mortalitas.

a) Nilai tanda vital

b) Kepala dan wajah:

i. Inspeksi: deformitas, asimetris, perdarahan

ii. Palpasi: deformitas, nyeri, krepitasi

iii. Nilai ulang potensi sumbatan jalan napas: gigi palsu, perdarahan, gigi patah,

muntah, tidak adanya refleks batuk

iv. Mata: isokoritas dan refleks cahaya pupil, benda asing, lensa kontak

v. Hidung: deformitas, perdarahan, sekret

vi. Telinga: perdarahan, sekret, hematoma di belakang telinga (Battle’s sign)

c) Leher:

i. Nilai ulang deformitas dan nyeri, jika pasien tidak diimobilisasi

ii. Inspeksi adanya luka, distensi vena jugularis, penggunaan otot bantu napas,

perubahan suara.

iii. Palpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi trakea

d) Dada:

i. Inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada, penggunaaan otot bantu napas

ii. Palpasi adanya nyeri, luka, fraktur, krepitasi, ekspansi paru

iii. Perintahkan pasien untuk menarik napas dalam; inspeksi adanya nyeri,

kesimetrisan, keluarnya udara dari luka.

iv. Auskultasi: ronki, mengi (wheezing), penurunan suara napas pokok.

e) Abdomen:

i. Inspeksi: luka, hematoma, distensi

ii. Palpasi semua kuadran: nyeri, defans muskular

f) Pelvis dan genitourinarius:

i. Palpasi dan tekan kedua spina iliaka anterior superior (SIAS) secara

bersamaan untuk menilai adanya nyeri, instabilitas, atau krepitasi

ii. Inspeksi dan palpasi: inkontinensia, priapismus, darah di meatus uretra

iii. Palpasi denyut arteri femoralis

g) Anggota gerak:

i. Inspeksi: angulasi, penonjolan tulang abnormal (protrusion), simetris

ii. Palpasi: nyeri, krepitasi

iii. Nilai nadi distal: intensitas (kuat/lemah), teratur, kecepatan (lambat, normal,

cepat)

iv. Nilai sensasi (saraf sensorik)

v. Nilai adanya kelemahan / parese (jika tidak ada kecurigaan fraktur):

perintahkan pasien untuk meremas tangan pemeriksa

vi. Nilai pergerakan anggota gerak (jika tidak ada kecurigaan fraktur)

h) Punggung:

i. Imobilisasi jika ada kecurigaan cedera tulang belakang.

ii. Palpasi: luka, fraktur, nyeri

iii. Nilai ulang fungsi motorik dan sensorik pasien

E. ASESMEN BERKELANJUTAN5

a) Dilakukan pada semua pasien saat transfer ke rumah sakit

b) Tujuan:

i. menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin membutuhkan

intervensi tambahan

ii. mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya

iii. menilai ulang temuan klinis sebelumnya

c) Pada pasien stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit

d) Pada pasien tidak stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit

i. Nilai ulang status kesadaran

ii. Pertahankan patensi jalan napas

iii. Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan

iv. Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi

v. Pantau warna dan suhu kulit

vi. Nilai ulang dan catat tanda vital

e) Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien

f) Periksa intervensi:

i. Pastikan pemberian oksigen adekuat

ii. Manajemen perdarahan

iii. Pastikan intervensi lainnya adekuat

4. ASESMEN PEDIATRIK

Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat

mengungkapkan keluhannya secara verbal.

Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang dilindungi.

Tahapan asesmen berupa:

a) keadaan umum:

i. tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar

ii. tonus otot: normal, meningkat, menurun / flaksid

iii. respons kepada orang tua / pengasuh: gelisah, menyenangkan

b) kepala:

i. tanda trauma

ii. ubun-ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol

c) wajah:

i. pupil: ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya

ii. hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut

d) leher: kaku kuduk

e) dada:

i. stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas

ii. auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan, ronki,

mengi (wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur

f) abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma

g) anggota gerak:

i. nadi brakialis

ii. tanda trauma

iii. tonus otot, pergerakan simetris

iv. suhu dan warna kulit, capillary refill

v. nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri

h) pemeriksaan neurologis5

5. ASESMEN NEUROLOGIS

Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis.

Pemeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien

selanjutnya

Tahapan asesmen berupa:

a) Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan, usaha

napas)

b) Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil

c) Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetris

d) Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)

e) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara akurat

menggambarkan fungsi serebri.

i. Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya baik dapat

memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa,

merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan

tangisan normal.

Glasgow Coma Scale Dewasa

Mata Terbuka spontan 4

Terbuka saat dipanggil/diperintahkan 3

Terbuka terhadap rangsang nyeri 2

Tidak merespons 1

Verbal Orientasi baik 5

Disorientasi / bingung 4

Jawaban tidak sesuai 3

Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan, teriakan) 2

Tidak merespons 1

Pergerakan Mengikuti perintah 6

Melokalisasi nyeri 5

Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri 4

Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 3

Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 2

Tidak merespons 1

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3 - 15

Skor 13 – 15 = ringan Skor 9 – 12 = sedang Skor 3 – 9 = berat

Glasgow Coma Scale Anak

> usia 2 tahun < usia 2 tahun skor

Mata Terbuka spontan Terbuka spontan 4

Terbuka terhadap suara Terbuka saat dipanggil 3

Terbuka terhadap rangsang nyeri Terbuka terhadap rangsang nyeri 2

Tidak merespons Tidak merespons 1

Verbal Orientasi baik Berceloteh 5

Disorientasi / bingung Menangis, gelisah 4

Jawaban tidak sesuai Menangis terhadap rangsang nyeri 3

Suara yang tidak dapat dimengerti

(erangan, teriakan)

Merintih, mengerang 2


Pergerakan Mengikuti perintah Pergerakan normal 6

Melokalisasi nyeri Menarik diri (withdraw) terhadap sentuhan 5

Menarik diri (withdraw) dari rangsang

nyeri

Menarik diri (withdraw) dari rangsang

nyeri

4

Fleksi abnormal anggota gerak terhadap

rangsang nyeri

Fleksi abnormal anggota gerak terhadap

rangsang nyeri

3

Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap

rangsang nyeri

Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap

rangsang nyeri

2


Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3 - 15

Skor 13 – 15 = ringan Skor 9 – 12 = sedang Skor 3 – 9 = berat

6. ASESMEN STATUS NUTRISI6

Status nutrisi dinilai dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal Screening Tool

(MUST), yang betujuan untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang

mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas.

Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:

a) Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan menggunakan kurva di

bawah ini dan berikanlah skor.

Pengukuran alternatif:

i. Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan

bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel

di bawah ini.

ii. Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan

atas (LLA).

Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90o terhadap siku, dengan

lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang

bahu (akromion) dengan siku (olekranon). Tandai titik tengahnya.

Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar

lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu

menempel terlalu ketat

LLA < 23,5 cm = perkiraan IMT < 20 kg/m2

LLA > 32 cm = perkiraan IMT > 30 kg/m2

b) Langkah 2: nilai persentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan

menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah skor.

c) Langkah 3: nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan

berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami

penyakit akut dan sangat sedikit / tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan

skor 2.

d) Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3 untuk menilai

adanya risiko malnutrisi.

i. Skor 0 = risiko rendah

ii. Skor 1 = risiko sedang

iii. Skor ≥ 2 = risiko tinggi

e) Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan

berikut ini.

i. Risiko rendah

Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap

minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum

dengan usia > 75 tahun (tiap tahun).

ii. Risiko sedang

Observasi:

o Catat asupan makanan selama 3 hari

o Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit

(tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat

umum (tiap 2-3 bulan).

o Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan

peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program

pemberian nutrisi secara teratur.

iii. Risiko tinggi

Tatalaksana:

o Rujuk ke ahli gizi

o Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi

o Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: pada pasien

di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap

bulan), masyarakat umum (tiap bulan).

Untuk semua kategori:

a) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan

b) Catat kategori risiko malnutrisi

c) Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat.

7. ASESMEN RISIKO JATUH7

Faktor predisposisi untuk risiko jatuh:

Intrinsik (berhubungan dengan kondisi pasien)

Ekstrinsik (berhubungan dengan lingkungan)

Dapat diperkirakan Riwayat jatuh sebelumnya Inkontinensia Gangguan kognitif/psikologis Gangguan keseimbangan/mobilitas Usia > 65 tahun Osteoporosis Status kesehatan yang buruk

Lantai basah/silau, ruang berantakan, pencahayaan kurang, kabel longgar/lepas

Alas kaki tidak pas Dudukan toilet yang rendah Kursi atau tempat tidur beroda Rawat inap berkepanjangan Peralatan yang tidak aman Peralatan rusak Tempat tidur ditinggalkan dalam

posisi tinggi

Tidak dapat diperkirakan Kejang Aritmia jantung Stroke atau Serangan Iskemik

Sementara (Transient Ischaemic Attack-TIA)

Pingsan ‘Serangan jatuh’ (Drop Attack)

Reaksi individu terhadap obat-obatan

Etiologi jatuh:

a) Ketidaksengajaaan: 31%

b) Gangguan gaya berjalan / keseimbangan: 17%

c) Vertigo: 13%

d) Serangan jatuh (drop attack): 10%

e) Gangguan kognitif: 4%

f) Hipotensi postural: 3%

g) Gangguan visus: 3%

h) Tidak diketahui: 18%

Asesmen risiko jatuh menggunakan Morse Fall Scale (Skala Jatuh Morse) sebagai berikut.

faktor risiko skala poinskor

pasienriwayat jatuh ya 25

tidak 0diagnosis sekunder (≥ 2 diagnosis medis)

ya 15tidak 0

alat bantu Berpegangan pada perabot 30tongkat/alat penopang 15tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0

terpasang infus ya 20tidak 0

gaya berjalan terganggu 20lemah 10normal/tirah baring/imobilisasi 0

status mental sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15sadar akan kemampuan diri sendiri 0

Total

Kategori:Risiko tinggi = ≥ 45Risiko sedang = 25 – 44Risiko rendah = 0 - 24

Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat kategori risiko jatuh dua kali sehari, saat transfer

ke unit lain, dan saat terdapat perubahan kondisi pasien.

Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor < 25 dalam 2

kali pemeriksaan berturut-turut.

Pencegahan risiko jatuh:

a) Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):

i. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien

ii. Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur

tepasang dengan baik

iii. Ruangan rapi

iv. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol

panggilan, air minum, kacamata)

v. Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)

vi. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)

vii. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan

berfungsi)

viii. Pantau efek obat-obatan

ix. Sediakan dukungan emosional dan psikologis

x. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keuarga

b) Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut ini.

i. Beri tulisan di depan kamar pasien ‘Pencegahan Jatuh’

ii. Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan

tangan pasien

iii. Sandal anti-licin

iv. Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot

v. Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis

vi. Nilai kebutuhan akan:

Fisioterapi dan terapi okupasi

Alarm tempat tidur

Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)

8. ASESMEN NYERI

Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap semua pasien yang

datang ke bagian IGD, poliklinik, ataupun pasien rawat inap.8

Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale

a) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat

menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.

b) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan

dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.

i. 0 = tidak nyeri

ii. 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)

iii. 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)

iv. 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)9

c) Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka,

gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale (gambar wajah tersenyum –

cemberut – menangis)

Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan nyeri kepada

pasien

Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri:

a) lokasi nyeri

b) kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran

c) onset, durasi, dan faktor pemicu

d) riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya

e) efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari

f) obat-obatan yang dikonsumsi pasien10

Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang, asesmen dan

penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau

verbal akan rasa nyeri.

Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan

menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:

a) Lakukan asesmen nyeri yang komprensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik

pada pasien

b) Dilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana nyeri, setiap

empat jam (pada pasien yang sadar/ bangun), pasien yang menjalani prosedur

menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit.

c) Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang setiap 5

menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena

d) Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1 jam setelah

pemberian obat nyeri.

Tatalaksana nyeri:

a) Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter

b) Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada pasien yang

sadar / bangun10

c) Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥ 4. Asesmen dilakukan tiap 1 jam

setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri ≤ 3.8

d) Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak menimbulkan nyeri

e) Nilai ulang efektifitas pengobatan

f) Tatalaksana non-farmakologi:

i. Berikan heat / cold pack

ii. Lakan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien

iii. Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama / pola

teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan

iv. Distraksi / pengalih perhatian10

Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:

a) Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri

b) Menenangkan ketakutan pasien

c) Tatalaksana nyeri

d) Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum rasa

nyeri tersebut bertambah parah

9. ASESMEN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT

Merupakan asesmen yang mendasar dan penting dalam langkah perawatan pasien.

Perawat memeriksa pasien dari kepala hingga kaki dan membuat asesmen awal.

Asesmen awal merupakan pegangan bagi perawat lain dalam memantau perkembangan

pasien, menyorot masalah-masalah yang dimiliki pasien dan merencanakan strategi

keperawatan.

Contoh formulir rekam medik saat pasien masuk rumah sakit terdapat di lampiran.11

REFERENSI

1. Lucas County Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital patient assessment. Ohio:

Toledo; 2010.

2. Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy; 2009.

3. Patient assessment definitions.

4. San Mateo County EMS Agency. Patient assessment, routine medical care, primary and sec-

ondary survey; 2009.

5. Denver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012.

6. Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN. Malnutrition Universal

Screening Tool (MUST); 2010.

7. Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection. USA: Kansas.

8. Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assessment and management policy; 2006.

9. National Institute of Health Warren Grant Magnuson Clinical Center. Pain intensity instru-

ments: numeric rating scale; 2003.

10. Pain management. [diakses tanggal 23 Februari 2012]. Diunduh dari: www.hospitalsoup.com

11. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P. Nursing assessment, plan of care, and patient educa-

tion: the foundation of patient care. USA: HCPro, Inc; 2006.

http://www.hospitalsoup.com/

Documents

Panduan ASESMEN