Upload
dimbrut
View
177
Download
26
Embed Size (px)
DESCRIPTION
HFMEA DIMAS
Citation preview
PANDUAN
HEALTHCARE FAILURE MODE, EFFECT AND ANALYSIS (HFMEA)
ANALISA MODUS KEGAGAGALAN DAN DAMPAK (AMKD)
RSUD “KANJURUHAN” KEPANJEN
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI .............................................................................................................2PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG............................................................................
3B. TUJUAN.........................................................................................
3BAB. I. DEFINISI.................................................................................................
4BAB II. RUANG LINGKUP....................................................................................
5BAB III. LANGKAH-LANGKAH...............................................................................
1.Langkah 1. Pilih proses yang beresiko tinggi dan membentuk tim..........
62.Langkah 2. Diagram alur proses......................................................................
93.Langkah 3. Brainstorming modus kegagalan dan dampaknya.....................104.Langkah 4. Hitung skala prioritas kegagalan..............................................
115.Langkah 5. Identifikasi akar masalah modus kegagalan.........................
166.Langkah 6. Redesain proses..........................................................................
177.Langkah 7. Analisa dan uji coba proses baru............................................
188.Langkah 8. Implementasi dan monitor proses yang diredesain.................18BAB V. PENUTUP.............................................................................................................
23DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................................
24LAMPIRAN
Contoh Kasus Transfusi yang diselesaikan dengan HFMEA.......................
25
H F M E A R S U D “ K A N J U R U H A N ” K E P A N J E N | 2
PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
Tujuan “langkah menuju keselamatan rumah sakit” adalah upaya untuk menggerakkan program keselamatan pasien di RSUD “Kanjuruhan” Kepanjen. Berdasarkan langkah ke enam dari tujuh langkah tersebut yaitu rumah sakit mengembangkan kebijakan yang mencakup insiden yang terjadi dan minimum satu kali pertahun melakukan Healthcare Failure Modes and Effects Analysis (HFMEA) untuk proses resiko tinggi.
Berkaitan dengan hal tersebut di atas, maka PKPRS RSUD “Kanjuruhan” Kepanjen menyusun panduan HFMEA (Healthcare Failure Modes and Effects Analysis) sebagai alat untuk penilaian resiko pada proses yang belum dilakukan, sedang dilakukan dan proses baru dengan pendekatan proaktif.
TUJUAN
Tujuan Umum
Panduan ini sebagai dasar bagi PKPRS - RSUD “Kanjuruhan” Kepanjen untuk meningkatkan mutulayanan RS melalui kegiatan redesain proses pelayanan untuk menganalisis modus kegagalan dan dampaknya.
Tujuan Khusus
Pedoman dalam melaksanakan 5 langkah Analisis Modus Kegagalan dan Dampak
Panduan dalam menentukan proses-proses pelayanan yang mempunyai resiko tinggi terjadi error.
Panduan dalam perbaikan sisitem (re-desain proses) terhadap proses-proses pelayanan yang mempunyai resiko tinggi terjadi error.
BAB I
DEFINISI
Pada saat ini pencegahan kesalahan medis belum menjadi fokus utama untuk asuhan perawatan pasien di rumah sakit. Sebagian besar sistem pelayanan kesehatan tidak didesain untuk mencegah terjadinya error.
Definisi dari HFMEA, adalah :
Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi.
Proses proaktif dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi.
Mengantisipasi kesalahan dan meminimalkan dampak buruk.
Secara umum definisinya adalah : metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah Potensi Kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien.
BAB II
RUANG LINGKUP
Memilih proses yang beresiko tinggi dan membentuk tim
Membuat diagram proses
Bertukar pikiran tentang modus kegagalan dan menetapkan dampaknya
Memprioritaskan modus kegagalan
Identifikasi akar masalah
Redesain proses
Analisis dan uji prose baru
Implementasi dan monitor perbaikan proses
BAB III
DEFINISI
Tata laksana Analisis Modus Kegagalan & Dampak (FMEA) terdiri atas 5 tahap, yaitu :
Tahap 1, Memiilih proses yang beresiko tinggi dan Membentuk Tim
Pemilihan proses yang beresiko tinggi, meliputi :
Proses baru
Contoh : staf mengoperasikan alat / instrumen medis yang baru
Proses yang sedang berjalan
Contoh : proses pengadaan, penyimpanan dan distribusi tabung gas medis (O2, N2O).
Proses klinis
Contoh : proses pengambilan darah di laboratorium
Proses non klinis
Contoh : mengkomunikasikan hasil laborat ke dokter atau identifikasi pasien yang beresiko jatuh
Identifikasi Karakteristik Penyebab
Variabel Individu :
Pasien : tingkat keparahan penyakit, keinginan pribadi pasien, proses pengobatan.
Pemberi layanan : tingkat keterampilan, cara pendekatan dalam pelaksanaan tugas
Kompleksitas :
Proses dalam layanan kedokteran sangat kompleks, terdiri puluhan langkah. Semakin banyaklangkah dalam suatu proses, semakin tinggi probabilitas terjadinya kesalahan.
Teori Donald Berwick bahwa : Bila proses terdiri dari 1 langkah, kemungkinan salah 1%.
Bila proses 25 langkah, kemungkinan salah 22%
Bila proses 100 langkah, kemungkinan salah 63%
Tidak Standar
Proses dilakukan menurut persepsi pemberi pelayanan berdasarkan kebiasaan atau prosedur yang sudah ketinggalan jaman
Diperlukan : SPO, Protokol atau Clinical Pathways untuk membatasi pengaruh dari variabel ini.
Proses tanpa jeda
Perpindahan satu langkah ke langkah lain dalam waktu berurutan tanpa jeda sehingga seringkali baru disadari terjadi penyimpangan pada langkah berikutnya. Misal : NORUM
Keterlambatan dalam satu langkah akan mengakibatkan gangguan pada seluruh proses
Kesalahan biasanya terjadi pada perpindahan langkah atau adanya langkah yang diabaikan, Kesalahan pada satu langkah akan segera diikuti oleh kesalahan berikutnya, terutama karena koreksi tidak sempat dilakukan.
Proses yang sangat tergantung pada intervensi petugas.
Ketergantungan yang tinggi akan intervensi seseorang dalam proses dapat menimbulkan variasi kesalahan. Misal : penulisan resep dengan singkatan yang tak lazim dapat menimbulkan Medication error
Sangat tergantung pada pendidikan dan pelatihan yang memadai sesuai dengan tugas dan fungsinya.
Kultur garis komando ( Hierarchical culture )
Suatu proses akan menghadapi resiko kegagalan lebih tinggi dalam unit kerja dengan budaya hirarki dibandingkan dengan unit kerja yang budayanya berorientasi tim.
Hal ini karena : Staf enggan berkomunikasi dan berkolaborasi dengan yang lain.
Perawat enggan bertanya kepada dokter atau apoteker tentang medikasi, dosis serta elemen perawatan lainnya.
Keterbatasan waktu
Proses yang memiliki keterbatasan waktu cenderung meningkatkan resiko kegagalan
C. Hal yang dipertimbangkan :
Yang paling tinggi potensi resikonya
Yang paling “saling berkaitan” dengan proses lain
H F M E A R S U D “ K A N J U R U H A N ” K E P A N J E N | 7
Ketertarikan orang untuk memperbaiki
II. Membentuk Tim
Komposisi Tim
Multidisiplin dan multipersonal Berbagai macam profesi yang terkait dilibatkan menjadi anggota tim
Beberapa karakter seperti : orang yang memiliki kewenangan memutuskan, orang yang penting untuk penerapan perubahan yang
mungkin diperlukan, pemimpin yang memiliki pengetahuan -dipercaya-dihormati, orang dengan pengetahuan yang sesuai
Jumlahnya tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4-8 orang)
Pembagian peran tim
Team Leader Pemimpin yang memiliki pengetahuan, dipercaya dan dihormati
Mempunyai kemampuan membuat keputusan
Orang yang memiliki ‘critical thinking” saat perubahan akan dilaksanakan
Fasilitator Fungsi fasilitator bisa dirangkap oleh team leader
Orang yang ditunjuk sebagai fasilitator bukan berasal dari area yang dianalisis
Memandu tim dalam proses diskusi
Memastikan bahwa anggota tim menyelesaikan setiap langkah dan mendokumentasikan hasil Mengarahkan tim fokus pada masalah yang sedang dibicarakan
Anggota Tim merasa Nyaman dengan adanya fasilitator
Expert Petugas yang menguasai dan ahli dalam bidang yang dianalisis.
Dengan keahliannya diharapkan memberikan masukan berupa perubahan proses.
Perwakilan dari disiplin ilmu terkait
Notulen
Bertanggung jawab mencatat dan membagikan notulen
Fungsi notulen bisa dirangkap oleh anggota secara bergantian. Fungsi notulis dapat menghambat kemampuannya dalam mengemukakan
pendapat, sehingga perlu bergantian. Membuat dokumentasi
Tahap 2. Membuat Alur Proses
Pilihlah salah satu diagram / Mapping Process
Mapping Process juga dikenal sebagai Flowchart, menggambarkan semua langkah dalam proses
Mapping Process membantu Tim mengidentifikasi masalah yang dapat diperbaiki
Tool ini sangat mendasar yang sebaiknya digunakan pada langkah awal karena dapat memberikanpandangan yang jelas tentang proses.
Tim sebaiknya memulai dengan Process Map level tinggi (5-12 langkah). Kemudian memilih proses yang mempunyai masalah yang paling besar.
Contoh :
Detaile
Process Map paling umum digunakan
Menambahkan pada kedalaman pada high--‐level Process Map, namun tanpa mapping yang detil
H F M E A R S U D “ K A N J U R U H A N ” K E P A N J E N | 10
Tahap 3. Brainstorm Potensial Modus Kegagalan dan Dampaknya.
Dalam tahap ke 3, proses harus menggunakan alat bantu berupa :
Failure Mode.
Jenis potensi kegagalan dalam proses untuk memenuhi persyaratan atau tujuan proses.
Berasal dari proses yang tidak sempurna.
Menyebabkan dampak.
Contoh : tidak berfungsi, fungsi menurun, fungsi menyimpang, jatuh, salah identifikasi dll.
Efek.
Akibat dari kegagalan, yang mengganggu / merugikan.
Dirasakan pasien
Contoh : keterlambatan penanganan, kematian, cacat, kerusakan jaringan, tidak dapat diperbaiki, melanggar ketentuan, kerugian finansial.
Contoh diagram 1 proses
NoSub ProsesFailure ModeEffect
1.Print Nota TunaiPrint Nota TunaiDampak pada pasien : salah
Penjualan ObatPenjualan Obatobat, salah harga, terapi irasional
SIMRS Farmasi &SIMRS Farmasi &
Dampak pada pengunjung : -
etiket obatetiket berbeda dg
Dampak pada staf : komplain
resep
pasien, sangsi atasan
Peralatan / fasilitas : -
H F M E A R S U D “ K A N J U R U H A N ” K E P A N J E N | 11
Print Nota TunaiDampak pada pasien : salah
Penjualan Obatminum obat
SIMRS Farmasi &
Dampak pada pengunjung : -
etiket buram
Dampak pada staf : komplain dari
pasien
Langkah 4. Hitung skala prioritas kegagalan.
Seberapa parah efek yang ditimbulkan.
Tingkat kefatalan dampak menggunakan alat bantu berupa tabel Severity.
Seberapa sering potensi penyebab terjadi.
Tingkat kemungkinan terjadi menggunakan alat bantu berupa tabel Occurrence.
Seberapa mudah potensi penyebab terdeteksi.
Kemampuan deteksi dari sistem yang ada menggunakan tabel Detection.
Risk Priority number (RPN)
Sering digunakan untuk mengkalkulasi kritisnya keadaan sebagai suatu a risk priority number (RPN), juga disebut Criticality Index (CI), berdasarkan derajat Severity,Probability dan Deteksi.
Risk Priority Number = severity x Occurence x Detection
Modus kegagalan dengan nilai RPN yang tinggi, otomatis menjadi perhatian untuk diatasi / menjadi PRIORITAS.
Memilih skala peringkat :
JCI tidak secara spesifik menentukan “skala” mana yang harus digunakan dalam menilai modus kegagalan.
Skala yang dipilih adalah skala 1-10 A. Severity
Yaitu efek pada pelanggan.
Nilai 10 adalah ekstrem (komplain) dan nilai 1adalah pelanggan tidak nyaman.
H F M E A R S U D “ K A N J U R U H A N ” K E P A N J E N | 12
Contoh skala 1-10
RATIDESKRIPSIDEFINISI
NG
1
Dampak minor atau tidakTidak akan disadari oleh orang yang mengalami
adadan tidak mempengaruhi proses
2
3
Dapat mempengaruhi orang yang mengalami dan
akan sedikit berpengaruh pada proses.
4
5
Dampak moderatDapat berpengaruh pada orang yang mengalami
& menyebabkan dampak serius pada proses.
6
Cedera ringanAkan berpengaruh pada orang dan menyebabkan
dampak serius pada proses.
7
8
Cedera beratAkan mengakibatkan cedera serius pada orang &
menyebabkan dampak serius pada proses.
9
10
Bencana, cacat seumurSangat berbahaya : kegagalan akan
hidup / meninggalmenyebabkan kematian pada orang yang dilayani
& menyebabkan dampak serius pada proses.
Occurance
Contoh skala 1-10
DESKRIPSIKEMUNGKINANDEFINISI
1Sangat jarang &1 dalam 10.000Tidak ada / sedikit diketahui terjadinya,
hampir tidak ada
sangat tidak mungkin kondisi akan pernah
terjadi2
3Kemungkinan1 dalam 5.000Mungkin, tapi tidak diketahui datanya,
rendah
kondisi terjadi dalam kasus terisolasi, tetapi
kemungkinannya rendah4
5Kemungkinan1 dalam 200Didokumentasikan, tetapi jarang, kondisi
moderat
tersebut memiliki kemungkinan cukup besar
terjadi6
7Kemungkinan tinggi1 dalam 100Didokumentasikan & sering, kondisi tersebut
terjadi sangat teratur dan / selama jangka
waktu yang wajar.8
9Yakin terjadi1 dalam 20Didokumentasikan, hampir pasti, kondisi
tersebut pasti akan terjadi selama periode
panjang yang spesifik untuk langkah /
hubungan tertentu10Selalu terjadi1 dalam 10
Detection
Menggunakan skala 1-10
1
Pasti terdeteksi10 dari 10Hampir selalu terdeteksi dengan segera2
3
Kemungkinan rendah7 dari 10Mungkin terdeteksi4
5
Kemungkinan moderat5 dari 10Kemungkinan sedang terdeteksi6
7
Kemungkinan tinggi2 dari 10Tidak akan terdeteksi dengan mudah8
9
Hampir pasti tidak0 dari 10Tidak mungkin terdeteksi tanpa upaya serius
terdeteksi
10
Tidak ada upaya deteksi
Tidak ada mekanisme deteksi atau proses
baru
Prioritaskan Modus Kegagalan
Modus kegagalan harus dilakukan prioritas sesuai dengan prioritas tindakan.
H F M E A R S U D “ K A N J U R U H A N ” K E P A N J E N | 14
Jika modus kegagalan menggunakan RPN, mungkin dapat memilih “cut off point” untuk menentukan prioritas.
o Nilai dibawah cutoff point tidak memerlukan tindakan segera kecuali tersedia waktu.
o Nilai di atas cutoff point , harus dilakukan eksplorasi.
Tabel RPN dan Criticality
NoSubFailureEffectSPotential CauseODRPN
ProsesMode
1.Print NotaPrint NotaDampak pada9Petugas salah37189
TunaiTunaipasien : salah
input
PenjualanPenjualanobat, salah
ObatObatharga, terapi
SIMRSSIMRSirasional
Farmasi &Farmasi &
Dampak pada
etiket obatetiket obatpengunjung : -
Dampak pada
etiket obatstaf : komplain
buramdari pasien
Target RPN = 150
Maka :Dibawah 150 resiko diterima oleh rumah sakit.
Diatas atau sama dengan 150 maka resiko akan di kontrol atau dieleminasi dengan rencana tindak lanjut.
Langkah 5. Identifikasi akar masalah modus kegagalan.
Dalam konteks HFMEA : RCA digunakan untuk menganalisa kemungkinan salah dalam Proses dan sistem.
H F M E A R S U D “ K A N J U R U H A N ” K E P A N J E N | 16
Desainnya adalah Kegagalan dimasa datang bisa dicegah. Kalaupun tidak dapat dicegah, pasien harus di proteksi terhadap dampak kegagalan tsb atau Dampak di mitigasi. Alat bantu yang bisa digunakan untuk analisa akar penyebab :
Brainstorming.
Analisa akar penyebab : jika diinginkan ide / solusi yang tidak terbatas untuk menemukan akar masalah dari semua pihak dalam proses perbaikan.
Tujuan : untuk menghasilkan beberapa ide-ide dalam waktu minimum melalui proses kreatif dalam kelompok.
Cause & Effect Diagram.
Analisa akar penyebab : ketika masalah memiliki beberapa penyebab.
Tujuannya : untuk menampilkan gambaran yang jelas dari beberapa hubungan sebab akibat antara hasil dan faktor yang mempengaruhi.
Menggunakan 5 faktor yaitu = 5 M + 1 E
1 Tulang mencakup “Why” sebanyak 5 kali.
F. Langkah 6. Redesain Proses.
Hal yg perlu dilakukan adalah :
Lakukan studi literatur untuk mengumpulkan informasi dari literatur ilmiah.
Belajar dari rumah sakit lain dalam mengatasi masalah untuk problem yang sama.
H F M E A R S U D “ K A N J U R U H A N ” K E P A N J E N | 18
Berkomitmen untuk mencapai berubahan baru dalam cara pandang baru. Strategi Redesain
Desain atau desain ulang proses untuk eleminasi peluang terjadinya kegagalan (mencegah terjadinya kegagalan).
Mencegah kegagalan sampai ke pasien dg meningkatkan deteksi kegagalan.
Fokus pada mitigasi dampak kesalahan yang sampai ke pasien.
G. Langkah 7. Analisis dan Uji Coba Proses Baru. I. Panduan Analisis.
Bagaimana proses baru tersebut dapat diterapkan.
Kapan proses yg baru akan diterapkan
Siapa yang akan bertindak & bertanggung jawab.
Dimana proses baru tersebut akan diterapkan.
Panduan Pengujian.
Pengujian diatas kertas.
Simulasi
Uji coba terbatas.
Pengumpulan Data.
Tinjauan terhadap catatan hasil pengujian,
Survei sebelum dan sesudah perubahan.
Sistem pelaporan.
Pengamatan di lapangan
Diskusi kelompok terfokus (FGD).
Kehadiran pada program pendidikan.
Evaluasi kompetensi.
VIII. Langkah 8. Implementasi dan Monitor Proses yang Diredesain.
Strategi perubahan.
Buat ‘sense of urgency’
Bentuk tim pemandu.
Buat visi dan strategi
Komunikasikan visi yang berubah.
Strategi pemantauan.
H F M E A R S U D “ K A N J U R U H A N ” K E P A N J E N | 19
Dokumentasikan seluruh hasil proses yang baru, masukkan ke dalam prosedur (sehingga menjadi standar baru).
Berikan training dan sosialisasi menyeluruh.
Jaga kestabilan proses selama beberapa waktu untuk memastikan kekonsistenannya.
Contoh Tabel Implementasi dan Pemantauan :
Hasil Kegiatan
PICDateline
Tindakan yg diambil(penanggung
SODRPN
(Batas waktu)
jawab)
Obat dengan nama ygDimas, Apt15 Pebruari103390
sama namun berbeda
sediaannya , diletakkan
terpisah ( di rak yg
berbeda)
Tindakan dan pengukuran outcome
Tentukan apakah potensial penyebab modus kegagalan akan di :
Kontrol.
Eliminasi.
Terima.
Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus kegagalan yang akan dieliminasi atau dikontrol.
Identifikasi ukuran outcome yang digunakan untuk analisa dan uji re-desain proses.
Identifikasi penanggung jawab dan deadline / target waktu untuk melaksanakan tindakan tersebut.
Tentukan apakah perlu dukungan direktur atau tidak untuk menjalankan proses baru tersebut.
Lakukan pengukuran S, O dan D kembali setelah tindak lanjut dilakukan.
Hitung kembali nilai RPN baru.
Jika nilai RPN sudah mencapai target maka cari kembali nilai RPN yang masih diatas target.
H F M E A R S U D “ K A N J U R U H A N ” K E P A N J E N | 20
BAB IV
DOKUMENTASI
Dokumentasi dalam buku panduan ini adalah :
Menuliskan semua langkah dalam bentuk form yang tersedia sebagai berikut :
2
LANGKAH 3B GAMBARKAN ALUR SUB PROSES
Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih
A B C D E F
Cantumkan beberapa Sub Proses untuk setiap tahapan proses
Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan
1. __________1. __________1. __________1.___________1. ___________1. ___________2. __________2. __________2. __________2. ____________2. ___________2. ___________3. __________3. __________3. __________3.____________3. ___________3. ___________4. __________4. __________4. __________4. ____________4. ___________4. ___________5. __________5. __________5. __________5.____________5. ___________5. ___________
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis
Langkah 4. Hitung skala prioritas kegagalan dengan tabel RPN dan Criticality
No SubFailureEffectS Potential CauseO D RPNProsesMode
Dampak pada pasien :
Dampak pada pengunjung :
Dampak pada staf :
Peralatan / fasilitas : -
Dampak pada pasien :
Dampak pada pengunjung :
Dampak pada staf :
H F M E A R S U D “ K A N J U R U H A N ” K E P A N J E N | 22
Langkah 8. Tabel implementasi dan pemantauan.
Hasil Kegiatan
Tindakan yg diambilPICDatelineSODRPN
(penanggung jawab)(Batas waktu)
Pengorganisasian tim kerja.
Mekanisme kerja yaitu langkah-langkah dalam proses AMKD / HFMEA.
Prosedur yang dilaksanakan, mengunakan :
SPO Pelayanan / Peralatan Medis yang diperlukan.
SPO Analisis Modus Kegagalan dan Dampak (AMKD).
Surat Keputusan penetapan orang-orang yang terlibat.
Surat tugas petugas yang terlibat tim.
Laporan AMKD yang telah dibuat untuk satu analisis.
Salinan Kebijakan Direktur terkait tindak lanjut yang diusulkan oleh tim.
H F M E A R S U D “ K A N J U R U H A N ” K E P A N J E N | 23
BAB V
PENUTUP
Demikianlah panduan ini disusun sebagai pedoman dalam menjalankan layanan
pasien yang aman, khususnya dalam rangka mencegah kesalahan identifikasi pasien.
Panduan ini masih jauh dari sempurna, oleh sebab itu panduan akan ditinjau kembali setiap 2 sampai 3 tahun sesuai dengan tuntutan layanan dan standar akreditasi - baik Akreditasi Nasional 2012 maupun standar Internasional.
DAFTAR PUSTAKA
Daud A. 2008, Workshop Keselamatan Pasien dan Manajemen resiko Klinis di Rumah Sakit : Cegah Cedera Melalui Implementasi Keselamatan Pasien Dengan Redesain Proses (Analisa HFMEA), IMR, Jakarta.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit, 2012. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi, IMR, Jakarta.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2008. Panduan Nasional Keselamatan pasien RumahSakit-Edisi 2. Depkes, Jakarta.
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS), 2008. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)-Edisi 2. KKP-RS, Jakarta.
Buku FMEA, JCI Edisi Ke-3.
LANGKAH 1 & 2 Pilih Proses yang berisiko tinggi dan bentuk TIM
Pilih Proses yang akan dianalisa. Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila prosesnya kompleks.
Judul Proses :
__________________Transfusi Darah__________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Bentuk TIM
Ketua: ___Ketua Tim KPRS_________________________________________________Anggota1. _Ka Lab___________4. ____Ka Keperawatan______________
2._Ka Jangmed_____________5. ____Ka Pelayanan Medik___________
3.__Ka Bank Darah__________6. _______________________________Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ?YATIDAKApakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,
sudah diwakili didalam Tim tersebut?YATIDAKSiapa yang menjadi Notulen?______Sekretaris Tim KPRS_____________________________
Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis
Sequence: PROSES TRANSFUSI DARAH12345
Permintaan
Pengambilan
Pengiriman ke
Menerima &
Transfusi ke
Menyimpan
Darah
Sampel darah
PMI
Pasien
Darah
Sub-Proses
Sub-Proses
Sub-Proses
Sub-Proses
Sub-Proses
A
B
C
Buat form Order
serahkan formulirDarah diterima di
Cek instruksi di RM &
A Cek ID PasienA
A RuanganA
Darah
dan sample darah
form PMI,
PilihSpuitT
unggu proses diCek Blood PackCek Blood Pack
PMI
Tnd tgn drB
B Pasien
B Pasien
Antar form ke Lab CAmbil DarahBTerima darah dari
CMasukkan darah
CPersiapan transfusi
PMI
ke kulkas
Darah dibawa ke
Catatke Buku
CekID pasien
DLabel SpuitC
RSD
D
Laporan Terima
darah
Antar ke Bank
Transfusi Darah ke
EDarah / PMIDE
E
Sequence: SUB-PROSES TRANSFUSI KE PASIEN
5A
5B
5C
5D
5E
Cek
Cek Blood
Transfusi
Instruksi di
Persiapan
Cek ID