Upload
ngobao
View
236
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
i
PANDUAN
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
AKADEMI KESEHATAN KARYA HUSADA YOGYAKARTA
LEMBAGA PENGABDIAN MASYARAKAT
DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
AKADEMI KESEHATAN KARYA HUSADA YOGYAKARTA
2018
ii
KATA PENGANTAR
Puji Syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, yang telah memberi taufik serta
hidayahNya sehingga buku Panduan Kegiatan Pengabdian Masyarakat Akademi
Kesehatan Karya Husada Yogyakarta (Akes KH Yogyakarta) dapat disusun dan
diselesaikan.
Buku panduan ini disusun dengan tujuan meningkatkan kualitas kegiatan
pengabdian masyarakat terutama mengenai keluaran yang dapat diukur. Buku panduan
ini diharapkan mampu mengatasi kesulitan dalam penyusunan laporan kegiatan.
Pedoman ini diharapkan dapat memudahkan para dosen tetap maupun dalam menjalankan
program Pengabdian Masyarakat sehingga atmosfir akademik semakin terwujud untuk
memberikan kehidupan ilmiah bagi para akademisi, serta mendorong untuk
mengembangkan diri menjadi sumberdaya manusia yang berkualitas dan berdaya serta
mampu saling memberdayakan untuk mencapai kesejahteraan bersamaPerlu lebih
disadari bahwa kegiatan pengabdian kepada masyarakat tidak hanya merupakan
pengabdian tanpa basis ilmiah yang jelas tetapi merupakan suatu wahana penerapan hasil
Pengabdian Masyarakat dan pendidikan kepada khalayak sasaran yang memerlukan.
Kami menyadari, bahwa buku pedoman ini masih banyak kekurangan. Oleh karena
itu, saran, kritik dan masukan yang mengarah pada perbaikan sangat kami harapkan.
Yogyakarta, November 2018
Ketua LPPM Akes KH Yogyakarta
Benny Karuniawati.,S.ST.,M.Kes
iii
DAFTAR ISI
Halaman sampul....................................................................................................... i
Kata Pengantar.......................................................................................................... ii
Daftar Isi .................................................................................................................. iii
Daftar Lampiran ....................................................................................................... iv
Pendahuluan ............................................................................................................. 1
Tujuan ...................................................................................................................... 1
Luaran Pengabdian Masyarakat ............................................................................... 2
Kriteria pengusul.......... ............................................................................................ 2
Ketentuan Penulisan................................................................................................. 3
Ketentuan Pelaksanaan............................................................................................. 3
Sumber Dana Pengabdian Masyarakat..................................................................... 4
Penilaian Proposal .................................................................................................... 4
Reviewer Dalam Pengabdian Masyarakat................................................................ 4
Pencairan Dana Pengabdian Masyarakat.................................................................. 5
Ketentuan Monitoring Dan Evaluasi Internal Pelaksanaan Pengabdian Masyarakat 5
Prosedur Monitoring Dan Evaluasi Internal Pelaksanaan Pengabdian Masyarakat 6
Artikel Pengabdian................................................................................................... 6
Sistematika usulan Pengabdian Masyarakat............................................................. 7
Laporan Hasil Pengabdian Masyarakat..................................................................... 10
Surat Pernyataan........................................................................................................ 12
iv
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 : Format Halaman Muka Proposal Pengabdian Masyarakat
Lampiran 2 : Format Pengesahan Proposal
Lampiran 3 : Format Halaman Muka Laporan Akhir Pengabdian Masyarakat
Lampiran 4 : Format Pengesahan Proposal
Lampiran 5 : Format Penilaian Proposal
Lampiran 6 : Borang Monev lapangan Pengabdian Masyarakat
Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat Akes KH Yogyakarta 1
A. PENDAHULUAN
Salah satu misi yang harus diemban oleh Lembaga Pengabdian Masyarakat dan
Pengabdian Kepada Masyarakat (LPPM) Akademi Kesehatan Karya Husada
Yogyakarta adalah melaksanakan pengabdian kepada masyarakat (PKM). Kegiatan
pengabdian kepada masyarakat yang dilaksanakan oleh LPPM Akademi Kesehatan
Karya Husada Yogyakarta terkait dengan dua hal yaitu: (1) Sebagai perwujudan peran
dan tanggung jawab lembaga perguruan tinggi dalam rangka ikut mencerdaskan
kehidupan bangsa (2) Sebagai implementasi dan desiminasi kepada masyarakat dari
berbagai temuan hasil Pengabdian Masyarakat/kajian yang dilakukan oleh perguruan
tinggi. Selain itu, kegiatan Pengabdian kepada masyarakat merupakan salah satu tugas
dan fungsi utama yang harus dijalankan oleh dosen.
Berangkat dari dua fenomena tersebut, maka kegiatan pengabdian kepada
masyarakat harus ditempatkan pada posisi yang penting dan menjadi prioritas
sebagaimana kegiatan pembelajaran dan Pengabdian Masyarakat. Untuk memenuhi
tuntutan dan kebutuhan tersebut, LPPM Akademi Kesehatan Karya Husada Yogyakarta
menganggap perlu untuk mendorong dan memfasilitasi para dosen melakukan
pengabdian masyarakat. Untuk memperluas peluang para dosen melaksanakan
pengabdian masyarakat, LPPM Akademi Kesehatan Karya Husada Yogyakarta
menawarkan kesempatan kegiatan pengabdian masyarakat khusus bagi para dosen yang
ada di lingkungan Akademi Kesehatan Karya Husada Yogyakarta, melalui anggaran
pendanaan Internal yang dikelola LPPM. Kegiatan ini akan menjadi agenda rutin
tahunan dan perlu terus ditingkatkan baik dalam kuantitas maupun kualitasnya. Buku
panduan ini diterbitkan supaya para dosen memiliki pemahaman tentang tujuan dari
program pengabdian masyarakat, ketentuan-ketentuan yang harus dipenuhi, serta
bagaimana melaksanakannya.
B. TUJUAN
1. Memfasilitasi dan memperluas peluang dosen untuk melaksanakan kegiatan
pengabdian kepada masyarakat dalam rangka memenuhi tugas dan fungsinya dalam
bidang pengabdian kepada masyarakat.
2. Menerapkan dan menyebarluaskan hasil-hasil Pengabdian Masyarakat/kajian kepada
masyarakat sebagai bagian dari upaya untuk memberdayakan dan meningkatkan
kualitas hidup masyarakat.
Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat Akes KH Yogyakarta 2
3. Membangun kerjasama dan kemitraan dengan masyarakat sebagai perwujudan dari
pengembangan kompetensi sosial di kalangan para dosen.
C. LUARAN PENGABDIAN MASYARAKAT
Luaran wajib dari kegiatan Pengabdian Masyarakat adalah:
a. Laporan Pengabdian.
b. Satu artikel ilmiah
Luaran tambahan Pengabdian Akademi Kesehatan Karya Husada Yogyakarta, minimal
Makalah dipresentasikan dalam seminar nasional
D. KRITERIA PENGUSUL
a. Ketua pelaksana adalah staf pengajar Akes Karya Husada Yogyakarta dan tidak
sedang tugas belajar.
b. Jumlah anggota tim sebanyak 2-4 orang atau sesuai dengan jumlah yang dibutuhkan
(termasuk ketua dan anggota).
c. Kegiatan pengabdian diutamakan berupa penerapan langsung hasil-hasil Pengabdian
Masyarakat atau kegiatan yang memberikan manfaat langsung kepada masyarakat
d. Dana yang diajukan maksimum Rp.4.000.000 (Empat Juta Rupiah)
e. Proposal diajukan rangkap 2 (dua) dan paling lambat sudah diterima di Sekretariat
LPPM Akes Karya Husada Yogyakarta.
f. Melampirkan Surat Pernyataan, seperti contoh terlampir
g. Setelah kegiatan berakhir dosen diharuskan membuat laporan Akhir Kegiatan dan
Laporan Keuangan 100%, masing masing dibuat rangkap 2 berikut soft copynya dan
diserahkan ke secretariat LPPM.
h. Setiap akhir kegiatan pengabdian akan dilakukan Monev. Kegiatan monev bisa
dilakukan pada saat pelaksanaan, melalui para reviewer internal, atau bersamaan
dengan Kegiatan Seminar Hasil Pengabdian
Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat Akes KH Yogyakarta 3
E. KETENTUAN PENULISAN
1. Usulan/ Laporan diketik menggunakan huruf Times New Roman,size 12, kertas A4.,
spasi 1,5, margin 4433.
2. Usulan/Laporan kegiatan disampul/ jilid langsung warna Biru sebanyak 1 (satu)
eksemplar untuk direview setelah direvisi pengusul mengumpulkan 2 (dua)
eksemplar termasuk asli
3. Pada bagian bawah sampul laporan ditulis : ”Dilaksanakan atas biaya dari Dana
Institusi” dengan kontrak nomor :....................
4. Halaman Pengesahan ditandatangani oleh Ketua Pelaksana, Ketua LPPM, dan
Direktur.
F. KETENTUAN PELAKSANAAN
1. Kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang dimaksud adalah pengabdian kepada
masyarakat yang dilakukan oleh dosen tetap Akademi Kesehatan Karya Husada
Yogyakarta
2. Kegiatan pengabdian kepada masyarakat dapat dilaksanakan atas dasar permintaan
dari masyarakat atau atas dasar rencana/ inisiatif sendiri
3. Dalam mengusulkan sebuah kegiatan pengabdian kepada masyarakat, pengusul
harus mendeskripsikan kegiatan dengan memasukkan semua hal yang terkait
dengan penjenisan di atas, yakni pengabdian kepada masyarakat berbentuk
penyuluhan, pendampingan, atau pelatihan (untuk layanan kepakaran)
4. Setiap kegiatan pengabdian kepada masyarakat dihitung 1 sks apabila kegiatan
pengabdian itu dilaksanakan selama 50 jam dengan rincian sebagai berikut.
a. Untuk persiapan, perizinan, dan pelaporan maksimal 12 jam
b. Untuk pelaksanaan minimal 28 jam,
1) Untuk pertemuan perencanaan kegiatan, maksimal 6 jam
2) Untuk pelaksanaan kegiatan 20 jam
3) Untuk pertemuan evaluasi pelaksanaan kegiatan, maksimal 2 jam
c. Untuk perjalanan maksimal 10 jam.
5. Kegiatan pengabdian kepada masyarakat dalam bentuk teoretik (misalnya
penyuluhan) paling sedikit diikuti oleh 20 peserta dan bukan hanya setingkat RT,
minimal setingkat pedukuhan.
Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat Akes KH Yogyakarta 4
G. SUMBER DANA PENGABDIAN MASYARAKAT
Sumber dana yang digunakan dalam melaksanakan pengabdian masyarakat adalah
sebagai berikut:
1. Sumber Dana Pribadi Dosen
Karena alasan tertentu, dosen dapat melaksanakan Pengabdian Masyarakat dengan
dana pribadi (Pengabdian Masyarakat mandiri). Dosen menanggung semua biaya
Pengabdian Masyarakat yang dilaksanakan dengan persetujuan, monitoring dan
evaluasi dari LPPM Akes Karya Husada Yogyakarta.
2. Sumber Dana Internal
Sumber dana internal berasala dari Akademi Kesehatan Karya husada Yogyakarta
dengan besaran 4juta/ judul Pengabdian Masyarakat.
3. Sumber Ekternal
Sumber dana eksternal untuk kegiatan Pengabdian Masyarakat bisa diperoleh dari
lembaga - lembaga pemerintah (lokal, nasional, maupun internasional), seperti
Kopertis, Ditlitabmas Ditjen Dikti, Kemenristek Dikti, BUMN, BUMD, Pemda
(Pemkot, Pemkab, Pemprop),perusahaan swasta, yayasan, dll.
H. PENILAIAN PROPOSAL
1. Setiap proposal yang masuk ke panitia akan dinilai untuk menentukan kelayakan
perolehan
2. Bantuan pendanaan. Penilaian proposal pengabdian masyarakat akan dilakukan
oleh Reviewer dengan mengacu kepada LIMA criteria penilaian yaitu:
a. Permasalahan/tema yang diusung.
b. Tujuan dan manfaat kegiatan
c. Target luaran
d. Bentuk kegiatan (metode) yang akan dilakukan.
e. Rancangan dan evalusi kegiatan
I. REVIEWER BIDANG PENGABDIAN MASYARAKAT
1. Setiap satu unit kegiatan pengabdian masyarakat akan dibimbing oleh seorang
reviewer.
2. Setiap reviewer harus mematuhi kode etik ( lihat lampiran 5 Reviewer adalah orang
yang ditugaskan oleh Direktur untuk menjadi reviewer pengabdian masyarakat.
3. Reviewer minimal harus berpendidikan S2 dengan jabatan Fungsional minimal
Asisen Ahli,berpengalaman dalam melakukan Pengabdian masyarakat
Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat Akes KH Yogyakarta 5
Tugas reviewer adalah:
a. Menilai menseleksi proposal untuk menetapkan proposal yang dianggap layak
dengan mengacu pada buku Panduan Pengabdian Masyarakat untuk mendapat
bantuan dana pengabdian masyarakat.
b. Mendampingi dosen selama melakukan pengabdian masyarakat untuk
memastikan bahwa pengabdian masyarakat dilakukan secara benar sesuai dengan
jadwal dan ketentuan.
c. Mereview menilai naskah laporan hasil pengabdian masyarakat yang telah dibuat
oleh dosen.
d. Melaksanakan seminar hasil Pengabdian Masyarakat
e. Menandatangi naskah laporan pengabdian masyarakat dosen yang didampinginya.
J. PENCAIRAN DANA PENGABDIAN MASYARAKAT
1. Pengabdian Masyarakat Internal
Pencairan dana Pengabdian Masyarakat internal dilakukan melalui dua tahap sbb:
a) Tahap Pertama, setelah usulan Pengabdian Masyarakat disetujui oleh Ketua
LPPM Akes KH Yogyakarta, yaitu sebesar 70%.
b) Tahap Kedua, setelah peneliti menyerahkan laporan akhir kepada LPPM Akes
KH Yogyakarta, yaitu sebesar 30%.
2. Pengabdian Masyarakat Eksternal
Pencairan dana untuk kegiatan Pengabdian Masyarakateksternal, mekanisme dan
tahapannya mengikuti aturan yang dibuat oleh lembaga penyandang dana.
K. KETENTUAN MONITORING DAN EVALUASI INTERNAL PELAKSANAAN
PENGABDIAN MASYARAKAT
a. LPPM wajib melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan.
b. Kegiatan sebagaimana pada point a dilakukan oleh tim atau pihak yang
direkomendasikan oeh ketua LPPM.
c. Indikator monitoring dan evaluasi internal pelaksanaan Pengabdian
Masyarakatmengacu pada proposal yang diusulkan dan surat pernyataan kontrak
Pengabdian Masyarakatyang telah disepakati antara peneliti dan LPPM.
d. Tim atau pihak yang direkomendasikan wajib melaporkan hasil monev atau
perkembangan pelaksanaan kegiatan kepada ketua LPPM.
Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat Akes KH Yogyakarta 6
L. PROSEDUR MONITORING DAN EVALUASI INTERNAL PELAKSANAAN
PENGABDIAN MASYARAKAT
1. LPPM membuat tim monitoring dan evaluasi (monev) internal pelaksanaan
kegiatan Pengabdian Masyarakat.
2. LPPM memberikan surat tugas kepada tim monev yang telah ditunjuk.
3. Tim monev melaksanakan tugasnya mengacu pada subtansi.
4. Indikator monitoring dan evaluasi internal pelaksanaan Pengabdian Masyarakat
mengacu pada usulaan proposal Pengabdian Masyarakat yang diusulkan dan
surat pernyataan kontrak Pengabdian Masyarakat yang telah disepakati.
5. Setiap periode tim monev wajib melaporkan pelaksanaan monev ke ketua LPPM
M. ARTIKEL PENGABDIAN
1. Ditulis dalam bahasa Indonesia, format dua kolom ( kecuali abstrak ),
menggunakan huruf Times New Roman ukuran 12 pts, spasi ganda, dicetak pada
kertas A4 sebanyak 10 –15 halaman.
2. Sistematika artikel:
a) Judul (huruf kapital, ukuran 14 pst, maksimum 14 kata)
b) Nama penulis (masimun 2 orang, tanpa gelar akademik, di bawahnya ditulis
asal lembaga beserta alamat atau emailnya)
c) Abstrak (dalam bahasa Inggris dan Indonesia ditulis 1 spasi dan maksimum
150 kata)
d) Kata kunci (diambil dari judul atau abstrak)
e) Pendahuluan (berisi latar belakang, permasalahan, tujuan, manfaat, dan
tinjauan pustaka, tanpa sub judul)
f) Metode ( berisi langkah-langkah yang digunakan untuk menyelesaikan
permasalahan, termasuk di dalamnya bahasa yang digunakan, alat, evaluasi
yang dilakukan dan statistik untuk menganalisa data)
g) Hasil dan pembahasan (berisi hasil kegiatan yang dilakukan dan pembahasan
hasil, porsi tulisan pada bagian ini minimal 2 halaman).
h) Simpulan dan sarana (dengan sub judul Simpulan dan Saran, pada simpulan
berisi jawaban dari permasalahan yang dikemukakan, sedangkan Saran hanya
berisi yang berkaitan dengan simpulan yang didapat)
i) Daftar Pustaka ( hanya berisi yang dikutip dan digunakan dalam tulisan).
Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat Akes KH Yogyakarta 7
j) Perujukan/Pengutipan menggunakan teknik kurung (nama, tahun, dan
halaman) atau apabila ditaruh di depan menggunakan : nama (tahun dan
halaman)
k) Gambar dan foto berkaitan dengan kegiatan pengabdian dianjurkan
disertakan dalam artikel
l) Tabel gambar dan foto diberi nomor (angka araf) dan judul, serta keterangan
yang jelas. Judul tabel diletakan diatas tabel, sedangkan judul gambar
diletakan di bawah gambar. Tabel hanya mengunakan garis horisontal, tanpa
garis vertikal.
m) Daftar Pustaka ditulis berurutan berdasarkan abjat, dengan susunan : nama
penulis ( nama akhir didepan), tahun judul buku (cetak miring), kota :
penerbit contoh : Haryoto, 1996, Membuat kursi Bambu, Yogyakarta :
Kanisius
n) Daftar Pustaka yang berasal dari jurnal, internet, dan sumber lain sesuai
dengan kelaziman ilmiah yang berlaku.
N. SISTEMATIKA USULAN
1. JUDUL
Singkat dan spesifik, namun jelas menggambarkan kegiatan pengabdian kepada
masyarakat yang akan dilakukan. Judul dapat berupa hasil Pengabdian Masyarakat
sendiri atau pihak lain.
2. LEMBAR PENGESAHAN
3. ANGGOTA TIM
No Nama dan gelar Akademik Bidang keahlian Keterangan
4. MAHASISWA YANG TERLIBAT
5. ANALISIS SITUASI
Gambarkan situasi khalayak sasaran yang akan dilibatkan dalam kegiatan
pengabdian kepada masyarakat baik kondisi wilayahnya, maupun kondisi
kegiatannya (fisik, sosial, ekonomi) yang relevan dengan judul
6. RUMUSAN MASALAH
Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat Akes KH Yogyakarta 8
Rumuskan masalahnya secara konkrit dan spesifik serta mudah diukur.
7. TUJUAN KEGIATAN
Uraikan tujuannya secara spesifik yang merupakan kondisi baru yang diiharapkan
dapat dicapai setelah kegiatan pengabdian kepada masyarakat selesai, karena itu
rumusannya harus jelas dan dapat diukur
8. MANFAAT KEGIATAN
Gambarkan manfaat bagi sasaran apabila terjadi perubahan kondisi setelah kegiatan
pengabdian kepada masyarakat selesai.
9. LUARAN YANG DIHARAPKAN
10. SASARAN STRATEGIS
Siapa atau anggota khalayak mana yang dianggap strategis untuk dilibatkan dalam
kegiatan pengabdian kepada masyarakat, dalam arti mampu, mau dan dapat
dilibatkan serta bisa menyebarluaskan hasil kegiatan kepada anggota khalayak
lainnya.
11. PEMECAHAN MASALAH
Gambarkan berbagai alternatif pemecahan masalah yang mungkin dilakukan untuk
menangani masalah yang dirumuskan. Bagaimana proses pemilihan alternatif itu
sampai dipilih sehingga menjadi alternatif terbaik, sebagai bentuk kegiatan yang
cocok untuk memecahkan masalahnya.
12. METODE KEGIATAN
Gambarkan cara kegiatan pengabdian masyarakat dilakukan dibuat secara jelas dan
terinci sehingga mampu menyelesaikan permasalahan yang telah dirumuskan.
Kegiatan yang dilaksanakan didasarkan pada hasil-hasil Pengabdian
Masyarakat/pendidikan.
a. Strategi Pelaksanaan
b. Persiapan
c. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan
13. RENCANA KEGIATAN DAN JADWAL
Apa yang akan dikerjakan, kapan dan di mana, serta harus jelas tahapan-tahapan
kegiatannya maupun jadwalnya.
14. RENCANA EVALUASI
Bagaimana dan kapan evaluasi akan dilakukan, apa saja kriteria indikator dan tolak
ukurnya.
Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat Akes KH Yogyakarta 9
15. ORGANISASI PELAKSANA
1. Ketua Pelaksana
1.1.Nama Lengkap dan Gelar :...................................................................
1.2.Pangkat/Golongan/NIP :...................................................................
1.3.Jabatan Sekarang :...................................................................
1.4.Bidang Keahlian :...................................................................
1.5.Tempat Kegiatan :...................................................................
1.6.Waktu yang disediakan
Untuk kegiatan ini :....................................................................
(dalam jam/minggu)
2. Anggota Pelaksana
2.1.Nama Lengkap dan Gelar :....................................................................
2.2.Pangkat/Golongan/NIP :....................................................................
2.3.Jabatan Sekarang :....................................................................
2.4.Bidang Keahlian :....................................................................
2.5.Tempat Kegiatan :....................................................................
2.6.Waktu yang disediakan
Untuk kegiatan ini :.....................................................................
(dalam jam/minggu)
3. Tenaga Pembantu....orang
4. Tenaga Administrasi....orang
5. Tenaga Lapangan (kalau diperlukan)
16. RENCANA BIAYA
Harus dibuat rincian yang jelas setiap pengalokasian dana dengan pos-pos sebagai
berikut:
a. Persiapan (rapat-rapat dan surat menyurat)
b. Honor/upah
c. Alat-alat
d. Bahan-bahan
e. Perjalanan
f. Laporan
Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat Akes KH Yogyakarta 10
O. LAPORAN HASIL PENGABDIAN MASYARAKAT
Setelah selesai melaksanakan kegiatan pengabdian kepada masyarakat, pengabdi wajib
membuat dan menyampaikan laporan kepada institusi. Adapun sistematika pembuatan
laporan hasil kegiatan antara lain:
1. Cover
2. Halaman pengesahan
3. Ringkasan
4. Kata pengantar
5. Daftar isi
6. Daftar tabel
7. Daftar lampiran
8. BAB I . PENDAHULUAN
a. Analisa Situasi
Menjelaskan tentang latar belakang (analisis situasi), perumusan masalah,
tujuan, dan Manfaat
b. Perumusan Masalah
9. BAB II. TUJUAN DAN MANFAAT
a. Tujuan Kegiatan
b. Manfaat Kegiatan
10. BAB III. PELAKSANAAN KEGIATAN
a. Kerangka Pemecahan Masalah
b. Khalayak Sasaran yang Strategis
c. Metode Kegiatan
11. BAB IV. HASIL KEGIATAN DAN PEMBAHASAN
Uraian masing-masing kegiatan yang dilakukan pada program permberdayaan
masyarakat. Uraian ini meliputi :
Judul Kegiatan (jelas)
Waktu & Tempat Pelaksanaan (jelas)
Peserta (Jumlah yang hadir, kualifikasinya)
Sasaran / target kegiatan
Tujuan kegiatan
Jadual kegiatan rinci
Pencapaian hasil
Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat Akes KH Yogyakarta 11
Evaluasi hasil kegiatan (uraian yang berisi situasi pelaksanaan, analisa
kelebihan, kekurangan, hambatan, peluang pengembangan, tingkat
keberhasilan program, faktor-faktor penyebabnya, pelajaran apa yang dapat
diambil dari program ini
12. BAB V. PENUTUP
Kesimpulan
Saran
13. Rincian Penggunaan Dana
Berisi ringkasan pengeluaran per kegiatan
14. Daftar Pustaka
15. Lampiran
Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat Akes KH Yogyakarta 12
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
1. Nama Lengkap :
NIDN :
Program Studi :
Status dalam Pengabdian : Ketua/Anggota
2. Nama Lengkap :
NIDN :
Program Studi :
Status dalam Pengabdian : Ketua/Anggota
3. Nama Lengkap :
NIDN :
Program Studi :
Status dalam Pengabdian : Ketua/Anggota
Menyatakan bahwa kami secara bersama-sama telah menyusun proposal
Pengabdian yang berjudul
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Dengan jumlah usulan dana sebesar Rp. _________________________________
Apabila proposal ini disetujui maka kami secara bersama-sama akan bertanggung
jawab terhadap pelaksanaan Pengabdian ini sampai tuntas sesuai dengan
persyaratan yang dituangkan dalam bentuk Surat Kontrak Perjanjian. Demikian
Surat Pernyataan ini kami buat dan ditandatangani bersama sehingga dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta,
(_______________________________)(_______________________________)
(_______________________________)(_______________________________)
Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat Akes KH Yogyakarta 13
Lampiran 1. Sampul Muka
Sampul muka warna biru muda dengan ukuran kertas A-4 seperti contoh berikut:
USULAN PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Judul Program Pengabdian
Disusun Oleh:
Nama, NIDN Ketua Tim Pengusul
Nama, NIDN Anggota Tim Pengusul
Program Studi ................
Akademi Kesehatan Karya Husada Yogyakarta
Tahun....
Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat Akes KH Yogyakarta 14
Lampiran 2. Halaman Pengesahan Usulan
Setiap usulan program harus disertai halaman pengesahan yang menunjukkan bahwa
usul yang bersangkutan telah melalui proses evaluasi seperti contoh berikut:
HALAMAN PENGESAHAN
1. Judul : .................................................................
2. Ketua Pelaksana
2.1.Nama : .................................................................
2.2.NIDN : .................................................................
2.3.Pangkat/golongan : .................................................................
2.4.Jabatan : .................................................................
2.5.Program Studi : .................................................................
2.6.Alamat : .................................................................
2.7.Telepon dan email : .................................................................
3. Personalia
4. Jangka waktu kegiatan : .................................................................
5. Bentuk kegiatan : .................................................................
6. Tempat Kegiatan : .................................................................
7. Biaya yang diperlukan : .................................................................
(kalau ada sumber dana lain sebutkan) : .....................................................
Mengetahui: Yogyakarta, .............2018
Direktur Ketua Tim Pelaksana,
Cap dan tanda tangan tanda tangan
(...................................) (...................................)
NIDN.......................... NIDN...........................
Menyetujui,
Ketua LPPM
Cap dan tanda tangan
(......................................................)
NIDN....................
Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat Akes KH Yogyakarta 15
Lampiran 3. Format Laporan Akhir (Warna Biru Muda)
LAPORAN PELAKSANAAN
KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
JUDUL PENGABDIAN
.....................................................................................................
Oleh
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
(Tulis semua nama-nama pengabdi, lengkap dengan gelar akademik)
Dibiayai dari ....................................................................
Dengan Surat Perjanjian Pelaksanaan Pengabdian
Nomor: ........................................(sesuaikan dengan Kontrak Pengabdian)
Tanggal: ...............................................................................................
PROGRAM STUDI................................
AKES KARYA HUSADA YOGYAKARTA
TAHUN......................
Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat Akes KH Yogyakarta 16
Lampiran 4. Halaman Pengesahan Laporan Akhir
Setiap laporan akhir harus disertai halaman pengesahan yang menunjukkan bahwa
laporan yang bersangkutan telah melalui proses evaluasi. Seperti contoh berikut:
HALAMAN PENGESAHAN
1. Judul : ......................................................................
2. Ketua Pelaksana : ......................................................................
3. Personalia : ......................................................................
4. Jangka waktu kegiatan : ......................................................................
5. Bentuk kegiatan : ......................................................................
6. Tempat kegiatan : ......................................................................
7. Biaya yang diperlukan : ......................................................................
8. Sumber Dana :
Institusi : ......................................................................
Masyarakat : ......................................................................
Lain-lain : ......................................................................
(kalau ada sumber lain sebutkan)
Mengetahui: Yogyakarta, .............2018
Ketua LPPM Ketua Tim Pelaksana,
Cap dan tanda tangan tanda tangan
(...................................) (...................................)
NIDN.......................... NIDN...........................
Mengetahui,
Akes Karya Husada Yogyakarta
Direktur
Cap dan tanda tangan
(......................................................)
NIDN....................
Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat Akes KH Yogyakarta 17
Lampiran 5. Borang penilaian Proposal Pengabdian Masyarakat
PENILAIAN PROPOSAL PENGABMAS DOSEN
Judul Pengabdian Masyarakat
:...................................................................................................................
Tema : .............................................................................................
Perguruan Tinggi : .............................................................................................
Program Studi : .............................................................................................
Ketua Peneliti
a. Nama Lengkap : .............................................................................................
b. NIDN : .............................................................................................
c. Jabatan Fungsional : .............................................................................................
Anggota Peneliti : ................ orang
Jangka Waktu Pelaksanaan : ........... tahun
Biaya Diusulkan ke DRPM : Rp .....................
Biaya Direkomendasikan : Rp .....................
Sumber Dana :............................
No Kriteria Penilaian
Bobot
(%)
Skor Nilai
1 Analisis Situasi (Kondisi Mitra saat ini, Persoalan umum yang dihadapi mitra)
25
2 Tujuan dan Manfaat 20
3 Target Luaran (Jenis luaran dan spesifikasinya sesuai kegiatan yang diusulkan)
15
4 Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi
partisipasi mitra
20
5 Rancangan dan evalusi kegiatan 15
Jumlah 100
Keterangan: Skor: 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6
= baik, 7 = sangat baik) Nilai = bobot × skor
Komentar Penilai : ...................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
....................................................................................................
Kota, tanggal-bulan-tahun Penilai,
Tanda tangan
(Nama Lengkap)
Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat Akes KH Yogyakarta 18
Lampiran 6. Borang monitoring dan Evaluasi lapangan Pengabdian Masyarakat
BORANG MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN
PENGABDIAN MASYARAKAT
Judul Pengabdian : …………………………………..…………………...........
Ketua Pelaksana : ……………………………………………….....................
NIDN : …………………………………………………….............
Program Studi : ………………………………………………….................
Jangka Waktu Pelaksanaan : ……………………………………………………….........
Biaya yang disetujui : Rp. …………………………………..
N
o Komponen Penilaian Keterangan Bobot
Sko
r
Nila
i
1 Publikasi ilmiah jurnal
ilmiah
Draft Submitte
d
Accepted Publish
ed 20
2 Sebagai pemakalah dalam
pertemuan ilmiah
Draft Terdaftar Sudah
dilaksanakan 10
3
Peningkatan daya saing
(peningkatan kualitas,
kuantitas, serta nilai tambah
barang, jasa dan sumber
daya lainnya
Draft Terdaftar Sudah terbit
40
4
Produk/Model/Prototip/Desa
in/Karya seni/Rekayasa
Sosial
Draft Produk Penerapan
25
Yogyakarta, ……………………………………….
Penilai,
(…………………………………………………….)